DU COTÉ DORSAL DU CÔTÉ PELVIKN DIIT'ÉRENCK EN FAVEUR . DU CÔTÉ DORSAL

Dislaiice iiilerauriculaire, dans le 1|3 supérieur de la facelle. . 108'“"', 7 108'“"’, :2 0'“"’,5

— dans le 1/3 moyen de la facette. . . 100 ,4 95 ,1 5 ,3

— dans le 1,3 inférieur de la facelle. . 9i2 ,0 91 ,8 0 ,8

Comme on le voit par ces chiffres, le rebord dorsal de la facette auriculaire surplombe (je dois ajouter da7is la plupart des cas, car j’ai observé quelques exceptions) le point correspondant du rebord pelvien ; et cette disposition est plus particulièrement accusée dans le tiers moyen de la facette. Par conséquent, même dans le plan dorso-pelvien, le saerwn est taillé de façon à représenter un coin à base dorsale.

Nous concluons donc, de la double Série des faits exposés ci-dessus, examens de coupes congelées et mensurations directes sur des. os isolés, que le sacrutn pénètre dans les deux os coxaux à la manière d’un véritable coin et, de ce fait, qu’il résiste nettement aux pressions venues d’en haut comme le fait une clef de voûte.

2° Moyens d’union. — Les deux pièces squelettiques qui forment l’articulation sacro-iliaque sont maintenues en présence^ tout d’abord, par une capsule fibreuse, en forme de manchon, qui s’insère d’une part sur le pourtour de la facette auriculaire de l’os coxal, d’autre part sur le pourtour de la facette auriculaire du sacrum. Cette capsule fibreuse, qui est naturellement fort courte comme dans toutes les articulations peu mobiles, est renforcée en avant et en arrière par de nombreux faisceaux fibreux, dont nous ferons deux ligaments : l’un, disposé sur la face antéro-inférieure de l’article, c’est le ligament sacroi-liaque antérieur ; V 'àwivQ, situé sur sa face postéro-supérieure, c’est le ligament sacro-iliaque postérieur . A ces deux ligaments sacro-iliaques antérieur et postérieur, que l’on pourrait appeler intrinsèques, il convient de joindre, à titre de ligament extrinsèque, une formation fibreuse qui s’étend de l’os iliaque à la partie inférieure de la colonne lombaire : c’est le ligament ilio-lomhaire . Nous décrirons successivement chacun de ces trois ligaments :

A. Ligament saguo-iliaque antérieur. — Le ligament sacro-iliaque antérieur (fig. o45, 7), très large, mais en même temps très mince, est représenté par un ensemble de faisceaux rayonnés, qui s’étendent du sacrum à l’os coxal. Ces faisceaux, dont l’importance va en diminuant de haut en bas, s’insèrent, à leur extrémité interne, sur la base du sacrum et sur la face antérieure de cet os, en dehors des deux premiers trous sacrés.

De là, ils se portent en dehors, les uns transversalement, les autres en suivant un trajet plus ou moins oblique, et viennent se fixer sur les parties avoisinantes de l’os coxal, notamment dans la fosse iliaque interne, sur la partie postérieure de la ligne innominée et, au-dessous de cette ligne, sur la région osseuse qui surmonte la grande échancrure sciatique.

Le ligament sacro-iliaque antérieur, avons-nous dit plus haut, est très mince et, sur certains points, il est pour ainsi dire représenté par le périoste passant d’un os à l’autre. De ce fait, il est faible et peu résistant : aussi, se laisse-t-il facilement

AN.VTOMIE humaine. — T. I, 6o ÉDIT.

AKTHKOLOGIE

décoller, distendre ou même déchirer quand on écarte l’os coxal du sacrum après la symphyséotomie.

B. Ligament sacro-iliaque postérieur. — Le ligament sacro-iliaque postérieur (fig. 547, 5) comprend une multitude de faisceaux, de directions diverses, qui s’étagent sur le plan dorsal de l’article et qui, tous, ont pour caractère commun de se rendre de l’os iliaque au sacrum. Ces faisceaux iiio-sacrés, disons-le tout de suite, forment un tout continu et toute division pratiquée dans ce bloc compacte

est bien plutôt indiquée pour la commodité de la description que légitimée par la disposition anatomique elle-même. Cette réserve faite, nous distinguerons, dans les faisceaux constitutifs du ligament sacro-iliaque postérieur, un plan superficiel et un plan profond.

a. Plan superficiel. — Le plan superficiel, situé immédiatement au-dessous des muscles spinaux, est représenté par des faisceaux, inégaux en force et en longueur, les uns dirigés transversalement, les autres obliques ou même verticaux, qui s’insèrent, d’une part sur la partie la plus reculée de la crête iliaque ainsi que sur les épines iliaques postérieures, d’autre part sur les tubercules qui sont situés en dehors des trous sacrés postérieurs ou dans leur voisinage.

Ces tubercules, on le sait, représentent morphologiquement les apophyses transverses des vertèbres sacrées et nous rappellerons ici en quelques mots quel est leur mode de constitution . Chaque apophyse transverse (cela se voit très nettement sur des sacrums de jeunes sujets) se partage, peu après son origine, en deux parties ou demi-transverses, l’une ascendante, l’autre descendante : la partie ou demi-transverse ascendante vient se réunir, en dehors du trou sacré, avec la partie ou deinitransverse descendante de l’apophyse transverse située au-dessus, pour former l’un des tubercules précités; de même, la partie ou demi-transverse descendante se réunit avec la partie ou demi-transverse ascendante de l’apophyse transverse située au-dessous, pour former le tubercule suivant. Chaque tubercule est donc le résultat de la réunion o\x conjugaison de deux demi-transverses, d’où le nom de

Fig. 54o.

Articulations du bassin, vue anterieure.

A, os coxal, avec : A’, ilion ; A”, isciiion. — B, B’, (juaU’icmc et ciiKiuième verlèbres lombaires. — C, sacrum. — I), coccyx. — 1, disque iiilerverlébral uiiissanl la quatrième lombaire à la cinquième. — 2, disque intervertébral unissant la cinquième lombaire à la base du sacrum. — .3, ligament vertébral commun antérieur, avec 3'. sa portion sacrée. — 4, ligament intertransversaire, avec 4’, petite languette libreuse allant du disque intervertébral à la partie supérieure de ra])Oi)lijse transverse. — 5, ligament sacro-vertébral. — G, ligament ilio-lombaire, avec 6’, son faisceau descendant. — 7, ligament sacro-iliaque antérieur. — 8, grand ligament sacro-sciatique, avec 8’, son faisceau récurrent sectionné en même temps que la branche ascendante de l'ischion. — h, petit ligament sacro-sciatique. — 10, grande échancrure sciatique. — 11, jietite échancrure sciati(|ue. — 12, ligaments sacro-coccygiens antérieurs (voy. hg. 45(>, p. 452).

ARTICULATIONS UU BASSIN

tubercule conjugué que lui donnent aujourd’hui, fort justement du reste, certains anatomistes et accoucheurs, Farabeuf et Pinard entre autres. Nous rappellerons encore, comme détails utiles dans l’espèce (fig. o46) : 1° que la partie ascendante de la première transverse, désignée ordinairement sous le nom à' apophyse transverse du sacrum, est située sur la base du sacrum, immédiatement au-dessus de l’extrémité supérieure de la facette auriculaire ; 2° que le premier tubercule conjugué, qui est situé en dehors du premier trou sacré postérieur, répond à la concavité de la facette auriculaire; 3° que le deuxième tubercule conjugué, qui est situé en dehors du deuxième trou sacré, est placé en regard de l’extrémité inférieure de la facette auriculaire;

-4® que le troisième tubercule conjugué, qui répond au troisième trou sacré, est situé bien au-dessous de la facette auriculaire, etc.

Ceci étant bien compris, revenons à notre ligament, dont la description sera maintenant d’une facilité extrême . Avec Farabeuf, qui a étudié minutieusement les relations articulaires du sacrum et de Los coxal, nous distinguerons à ce ligament quatre faisceaux, qui se superposent dans le sens vertical (fig. 547). — Le premier {a), en allant de haut en bas, va de la crête iliaque à l’apophyse transverse du sacrum. Il est situé immédiatement au-dessous du ligament ilio-lombaire, auquel il fait suite. — Le second (b) descend du sommet et du pourtour de la pyramide iliaque sur le premier tubercule conjugué ; la direction fort variable de ses fibres a valu à ce faisceau le nom de vaque. On le désigne encore quelquefois sous le nom de ligament axile, parce qu’il est traversé, pour certains auteurs (Farabeuf), par l’axe transversal fictif autour duquel le sacrum exécute ses mouvements de bascule ou de nutation (voy. plus loin). — Le troisième (e), appelé quelquefois ligament de Zaglas, est un faisceau gros et court, qui s’étend de l’épine iliaque postéro-supérieure au deuxième tubercule conjugué. — Le quatrième (d), enfin, est représenté par une sorte de bandelette, à direction verticale, qui s’insère, en haut sur l’épine iliaque postéro-supérieure et sur l’échancrure située au-dessous, en bas sur le troisième tubercule conjugué, assez souvent sur le troisième et sur le quatrième : c’est le ligament sacroépineux de Bighaï. Très fort et très résistant, ce cordon fibreux mesure en moyenne 4 ou 5 centimètres de longueur sur 8 à 10 millimètres de largeur. Il se continue, en dedans avec l’aponévrose qui recouvre les muscles spinaux, en dehors avec les faisceaux correspondants du grand ligament sacro-sciatique.

Gomme on le voit, les différents faisceaux qui constituent le plan superficiel du

(Les lignes pointillées indiquent les limites respectives des différentes pièces sacrées).

1, facette auriculaire. — 2, crête sacrée. — .3, première vertèbre sacrée. — 4, 4’, 4”, première, deuxième et troisième tubei’cules conjugués. — 5, o’, 3”, premier, deuxième et troisième trous sacrés postérieurs.

La croix (-+-) en rouge indique le point par où passe l’axe de rotation du sacrum dans les mouvements de nutation et de contrc-nulation. — La flèche ab indique le sens dans lequel se déplace la base du sacrum dans les mouvements de nutation ; la flèche cd, le sens dans lequel se meut le sacrum dans la contre-nutation. — î/î/, plan du détroit supérieur du bassin. — xx, ligne-charnière suivant laquelle le sacrum et Los coxal s’écartent l’un de l’autre après la symphyséotomie.

ARÏHKOLOGIE

ligament sacro-iliaque postérieur s’insèrent, en dedans, sur des apophyses transverses : ce sont, par conséquent, des faisceaux ilio-transversaires.

b. Plan profond. — Le plan profond, placé en avant et au-dessous du précédent se compose de nombreux trousseaux fibreux, dont l’ensemble remplit l’excavation profonde et anfractueuse qui se trouve située immédiatement en arrière de l’articulation. Ces faisceaux, remarquables à la fois par leur brièveté et leur résistance, s’insèrent, en dehors, à toute l’étendue de la tubérosité iliaque. Delà, ils se portent

en dedans en suivant un trajet transversal et légèrement oblique et viennent se fixer sur la partie correspondante du sacrum, en particulier dans cette fosse rugueuse qui se trouve située en dehors et en avant du premier tubercule conjugué. C’est à l’ensemble de ces faisceaux, très visibles sur les coupes transversales de l’article (bg. 546, 5’), que la plupart des anatomistes ont donné le nom de ligament interosseux, dénomination qui me paraît devoir être abandonnée pour les deux raisons suivantes. Tout d’abord, le ligament en question est placé manifestement en dehors de l’articulation : sa situation ne justifie donc pas le nom sous lequel on le désigne. Et puis, quand il s’agit d’amphiarthrose, le terme de liganient interosseux éveille naturellement l’idée d’un fibro-cartilage interarticulaire , qui , comme dans les articulations vertébrales, unit l’une à l’autre les deux pièces osseuses mises en présence ; or, ce n’est pas le cas pour les faisceaux sacroiliaques en question.

En se superposant et s’entrecroisant un peu dans tous les sens, les faisceaux fibreux qui constituent le ligament sacro-iliaque postérieur, tant son plan superficiel, que son plan profond, ménagent entre eux de nombreux interstices, que remplissent des pelotons adipeux et dans lesquels cheminent quelques artérioles et des veines parfois très volumineuses.

C. Ligament ilio-lomeaiue. — Le ligament ilio-lombaire (fig. 545, 6 et 647, 4) est encore un ligament ilio-transversaire, continuant en haut la série des vaisseaux

Articulations du bassin, vue postérieure.

A, os coxal, avec : A’, ilion; A”, pubis; A"', iscliion. — B, 1!', (|ua- Uicme et cinquième lombaires. — C, sacrum. — 1), coccyx. — 1, ligament intertransversaire. — -1, capsule de l'artbrodie sacro-vertébraie. — 3, ligament surépineux. — 4, ligament ilio-lombaire. — 5, ligament sacro-ilia(iue postérieur, avec : a, son faisceau supérieur; b, son deuxième faisceau appelé lif/ament veu/ue ou Ihjament axile; c, son troisième faisceau ou liç/ament de Zagias ; d. son faisceau inférieur ou lif/ament sacroéiniieux de Bichat. — G, grand ligament sacro-sciatique, avec G’, sou faisceau récurrent. — 7, jietil ligament sacro-sciati(|ue. — 8, grande échancrure sciatiijue. — 9, petite échancrure sciatique. — 10, trou obturateur. — il, insertion supérieure du biceps crural. — 12, ligament arqué (arcuatum) de la symphyse pubienne. — 13, ligament intercocevgien. — 14. ligaments sacro-coccygiens postérieurs (voir pour plus de détails, relativement à ces derniers ligaments, la ligure 45.") de la page 452 j.

ARTICULATIONS DU BASSIN

ilio-transversaires du sacrum. Il s’insère, en dedans sur le sommet et sur le bord inférieur de l’apophyse transverse de la cinquième vertèbre lombaire et, de là, rayonne en dehors vers l’os iliaque. — Les fibres les plus élevées, celles qui proviennent du sommet de l’apophyse transverse se condensent en un gros cordon, qui, après un trajet légèrement ascendant, vient s’attacher sur la crête iliaque à l’union de son tiers postérieur avec ses deux tiers antérieurs. — Les autres, celles qui émanent du bord inférieur de l’apophyse, se portent obliquement en bas et en dehors, formant tantôt un plan continu, tantôt une série de faisceaux aplatis plus ou moins distincts. Finalement, elles viennent se fixer à la partie postéro-supérieure de la tubérosité iliaque.

Outre les fibres transversales et les fibres obliques que nous venons de décrire, le ligament ilio-lombaire nous présente encore, sur la plupart des sujets, des fibres dites descendantes. Ces fibres (fig. 5i5, 6’) se détachent, en haut, de la partie antérieure de l’apophyse transverse de la première lombaire. De là, elles se portent en bas et en dehors, en croisant la face antérieure de l’articulation sacro-iliaque, et viennent se terminer, par une extrémité plus ou moins élargie, au voisinage de la partie postérieure de la ligne innominée.

Le ligament ilio-lombaire, on le voit, comble l’espace angulaire qui, sur le squelette, sépare la colonne lombaire de la crête iliaque : il complète ainsi, à sa partie postéro-supérieure, la paroi du grand bassin.

3® Synoviale. — L’articulation sacro-iliaque, en dépit des assertions de certains auteurs, possède une véritable synoviale ; mais cette synoviale est bien peu étendue. Elle revêt, ici comme ailleurs, la face interne de la capsule articulaire et, de ce fait, ses dimensions transversales se trouvent pour ainsi dire réduites à celles de l’interligne articulaire. Elle envoie vers la cavité de l’article un certain nombre de replis ou franges, destinés à combler les vides qui séparent çà et là, au voisinage de leur pourtour, les deux surfaces cartilagineuses.

4° Rapports. — L’articulation sacro-iliaque est recouverte, sur sa face dorsale, par la masse sacro-lombaire. — Sa face pelvienne répond au psoas-iliaque, aux vaisseaux iliaques externes et internes, au muscle pyramidal du bassin, aux deux plexus lombaire et sacré. — Son extrémité supérieure est en rapport avec le muscle carré des lombes. — Son extrémité inférieure répond à la partie la plus élevée de la grande échancrure sciatique et, là, présente des rapports plus ou moins intimes avec le paquet vasculo-nerveux (vaisseaux et nerf fessiers supérieurs), qui, à travers cette échancrure, passe du bassin dans la région fessière.

5" Artères. — Les artères destinées à l’articulation sacro-iliaque proviennent : 1° pour sa partie antérieure et supérieure, de Tilio-lombaire ; pour sa partie antérieure et inférieure, de la sacrée latérale ; 3*^ pour sa partie inférieure, de la fessière; 4° pour sa partie postérieure, des rameaux qui émergent des deux ou trois premiers trous sacrés postérieurs.

6° Nerfs. ^ — Les nerfs émanent des branches postérieures des deux premiers nerfs sacrés, du fessier supérieur au moment où il sort du bassin par la grande échancrure sciatique, du plexus sacré lui-même et peut-être aussi (d’après Hilton) du nerf obturateur, branche du plexus lombaire.

Mouvements, nutation et contre-nutation. — Dans les conditions anatomo-pliysiidogiques ordinaires, je veux dire sur un bassin normal où les deux os coxaux sont unis l’un à l’autre par une symphyse pubienne parfaitement intacte, Tarticulation sacro-iliaque jouit d’une mobilité fort peu étendue, à peine appréciable. Les seuls mouvements qu'elle présente sont des mouvements dits de nutation et de contre-nutation. Us consistent en un mouvement de bascule du sacrum autour d’un

ARTHROLOGIE

axe transversal, mouvement de bascule en vertu duquel les deux extrémités supérieure et intérieure de cet os se déplacent en sens inverse : la base du sacrum se porte en bas et en avant, tandis que sa pointe se porte en haut et en arrière, c’est la nutation (fi g, 548) ; vice versa, la base du sacrum s’élève et se porte en arrière, tandis que sa pointe s’abaisse et se porte en avant, c’est la contre-nutation.

Dans ces mouvements, les facettes auriculaires du sacrum, creusées chacune en une gouttière arquee, roulent sur les facettes auriculaires de l’os coxal, représentant chacune un bourrelet pareillement arqué : elles roulent de haut en bas dans la nutation, de bas en haut dans la contrenutation. L’axe transversal autour duquel s’accomplissent ces deux mouvements de sens contraire est placé, non pas dans l’articulation ellemême, mais un peu en arrière d'elle. Il passe, d’une part par la tubérosité iliaque, d'autre part par le premier tubercule conjugué par le point marqué -)- dans la figure 546. Il est compris dans l’épaisseur de ce faisceau fibreux que nous avons décrit plus haut sous le nom de ligament vague et c’est pour cela, rappelons-le en passant, que ce ligament vague est encore appelé ligament axile, c'est-à-dire ligament par lequel passe Vaxe de rotation des mouvements de nutation et de contre-nutation.

Jusqu’ici nous avons supposé que, seul, le sacrum entrait en mouvement, les os coxaux restant immobiles. Mais nous pouvons observer le cas contraire : les deux os coxaux, solidarisés par la symphyse pubienne, se déplaçant sur un sacrum immobile. Ce déplacement se fait, du reste, dans les deux sens, de bas en haut ou de haut en bas ; le premier est l’équivalent de la nutation ; le second, l’équivalent de la contre-nutation. Quant au mécanisjue, il est toujours le même, avec cette différence que le sacrum est ma’intcnant immobile et que c'est le bourrelet iliaque qui roule sur la gouttière sacrée.

Comme exemple de nutation, nous citerons le portefaix en position debout ayant sur ses épaules un fardeau pesant. Ce fardeau, par l’intermédiaire de la colenne vertébrale, pèse de tout son poids sur la base du sacrum et, de ce fait, celle-ci s'incline en bas. Pour avoir un exemple de contre-nutation, nous pouvons nous figurer un sujet reposant par les reins sur une barre transversale. Dans cette position, le poids de la tête et du tronc, d’une part, agissant sur la base du sacrum toujours par l’intermédiaire de la colonne vertébrale, portent cette base en arrière ; d’autre part, le poids des membres inférieurs, agissant sur les os coxaux par l’intermédiaire des ligaments de Bertin (voy. Articulation coxo- fémorale). sollicitent ces os coxaux à se déplacer en avant: c’est, comme on le voit, une contre-nutation typique, résultant du déplacement simultané et en sens inverse des deux os qui, de chaque côté, constituent l’articulation du sacro-iliaque.

Les mouvements de nutation et de contre-nutation intéressent surtout les accoucheurs. Ces mouvements, en effet, qu’ils soient produits par le déplacement du sacrum sur les os coxaux ou par le déplacement des os coxaux sur le sacrum, sont susceptibles de modifier les diamètres antéro-postérieurs de l’excavation pelvienne : c’est ainsi que la nutation, en rapprochant le promontoire de la symphyse pubienne, tandis ([ue la pointe du coccyx s’en écarte, diminue le diamètre antéro-postérieur «lu détroit supérieur et, en même temps, agrandit le diamètre homonyme du détroit inférieur. C’est naturellement l’inverse dans la contre-nutation. Toutefois, comme nous l’avons dit plus haut, les modifications apportées par la nutation et la contre-nutation aux dimensions du bassin sont habituellement très faibles, l’excursion des deux os fun sur l’autre étant très limitée : on admet d’ordinaire que, dans la nutation, la base du sacrum se porte à 2 millimètres en avant de la position qu’elle occupe à l’état de repos, tandis que sa pointe, dont le bras de levier est beaucoup plus considérable, se déplace de 4 ou 5 millimètres. Nous verrons plus loin, à propos de la symphyse pubienne (p. 589), que, chez la femme enceinte et plus particulièrement chez la parturiente, ces modifications sont beaucoup plus prononcées.

Déplacement du sacrum dans le mouvement de rotation.

1, sacrum. — 2, coccy.x. — 3. cinquième lombaire. — 4, pubis. — O, point par où passe l'axe de rotation (la ligne rouge indique la situation nouvelle que prend le sacro-coccyx après la nutation). — ab et no’, diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur avant et après la nutation. — cd et cd' . diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur avant et après la nutation.

B. — Symphyse pubienne

Les deux os coxaux s’articulent entre eux, sur la ligne médiane, par la partie la plus élevée de leur bord inférieur ou, ce qui revient au même, par la partie interne du corps du pubis. Cette articulation, dite articulation interpubienne om symphyse

ARTICULAT[ONS DU BASSIN

pubienne (angl. Symphysis pubis de Ouain, allem. Schambeinsynchondrose de Henle), appartient selon les cas, comme nous le verrons plus loin, au groupe des amphiarthroses ou à celui des diarthro-amphiarthroses.

Surfaces articulaires. — Chaque pubis nous présente, à sa partie interne, une facette elliptique ou ovalaire, dont le grand axe se dirige obliquement en bas et en arrière. Cette facette, plane ou légèrement excavée, circonscrite parfois par un rebord plus ou moins saillant, mesure en moyenne 30 à 35 millimètres de longueur sur 10 à 12 millimètres de largeur. Au point de vue de son orientation, elle n’est pas exactement parallèle au plan médian, mais elle regarde à la fois en dedans et un peu en avant. Il en résulte que les deux facettes pubiennes, lorsque les os sont en place, se trouvent plus rapprochées par leur bord postérieur que par leur bord antérieur; autrement dit, l’intervalle qui les sépare a la forme d’un coin à base antérieure.

Examinées sur le squelette, les facettes pubiennes sont rugueuses , parsemées d’aspérités fort irrégulières. Sur certains sujets, elles sont parcourues d’arrière en avant par six ou sept crêtes rectilignes, parallèles les unes aux autres et séparées par des sillons de même direction. J’ai constaté que cette disposition ne se rencontrait guère que sur des os coxaux dont la crête iliaque était encore entièrement indépendante ou incomplètement soudée :

elle appartient donc à des sujets âgés de moins de vingt-cinq ans et disparaît chez l’adulte. Assez souvent, dans le tiers des cas environ (12 fois pour 38, d’après mes recherches), la facette articulaire du pubis est longée en avant par un sillon rugueux (üg. 549, 2), ordinairement plus accusée à ses deux extrémités qu’à sa partie moyenne : c’est dans ce sillon, sillon vrésymphysien, que vient s’insérer le ligament antérieur de l’articulation.

A l’état frais, les facettes que nous venons de décrire sont recouvertes par une couche de cartilage hyalin, dont l’épaisseur, très variable suivant les âges, atteint chez l’adulte 1 ou 2 millimètres, quelquefois plus.

2^ Moyens d’union. — Les deux pubis sont réunis l’un à l’autre : 1° par un fibrocartilage interarticulaire, appelé ligament interosseux ; 2® par des ligaments périphériques.

A. Ligament interosseux. — Le fibro-cartilage interosseux remplit exactement l’intervalle qui sépare les deux pubis. 11 a, par conséquent, la forme d’un coin, dont la base est tournée du côté du périnée, le sommet du côté de l’excavation pelvienne. Vu sur des coupes horizontales de l’articulation (fig. 551, Ij, il revêt l’aspect d’un triangle à base antérieure. Sa longueur ou hauteur est naturellement la même que celle des surfaces articulaires, soit 30 à 35 millimètres. Sa largeur, mesurée au niveau de sa base, est, en moyenne, de 3 centimètres.

Latéralement, le fibro-cartilage interosseux répond aux facettes articulaires du

Fig-. 54*J.

Facette pubienne, vue de face (femme adulte, côté droit).

1, facette pubienne. — 2, sillon présymphysien. — 3, épine du pubis, — 4 et 4’, branche horizontale et branche descendante du pubis. — 6, trou obturateur ou iscliiopubien. — 6, canal sous-pubien.

ARÏilROLOGIE

pubis, qu’il recouvre entièrement et auxquelles il adhère d’une façon intime : il devient ainsi l’un des principaux moyens d’union des deux pièces osseuses. Par tous les autres points de sa surface, il entre en rapport avec les ligaments périphériques et se continue avec eux sans ligne de démarcation bien nette.

Gomme les disques intervertébraux, avec lesquels il présente la plus grande analogie, le disque interpubien se compose de deux portions d’aspect différent : une portion périphérique, très dure, très dense, très résistante; wïïq portion centrale, plus molle, plus friable, creusée le plus souvent à son centre d’une cavité irrégulière. Rien n’est plus variable, toutefois, que les dimensions de cette cavité centrale : tantôt elle est minuscule, présentant à peine quelques millimètres de diamètre ; tantôt, au contraire, elle occupe toute la hauteur du fibro-cartilage et la

plus grande partie de son diamètre antéro-postérieur. Entre ces deux dispositions extrêmes se

déroulent tous les degrés de développement intermédiaires.

Quelles que soient ses dimensions, la cavité interpubienne se présente sous la forme d’une simple fente à bords irréguliers, toujours plus rapprochée de la partie postérieure du fibro-cartilage que de sa partie antérieure. Cette fente, du reste, est orientée en sens sagittal ; elle est verticale et médiane sur les coupes frontales de l’articulation (fig. 5o0,2), antéro-postérieure sur les coupes horizontales (fig. 551,2). La cavité elle-même devient ainsi une cavité étroite, anfractueuse, à parois latérales adossées l’une à l’autre, une cavité pour ainsi dire virtuelle. Si nous l’ouvrons pour juger de l’aspect de ses parois, nous constatons que celles-ci sont partout inégales, rugueuses, hérissées çà et là de prolongements villiformes. Il y a loin de cette surface essentiellement irrégulière à la surface lisse et unie des cartilages diarthrodiaux.

Le fibro-cartilage interpuhien présente quelques différences sexuelles : il est tout d’abord moins haut chez la femme que chez l’homme. Par contre, il est beaucoup plus large. Quant à la cavité centrale, elle serait plus fréquente chez la femme que chez l’homme et, d’autre part, elle aurait des dimensions plus considérables. Il convient d’ajouter que, de l'avis de tous les accoucheurs, cette cavité s’agrandit pendant la grossesse, en même temps que le fibro-cartilage lui-même subit dan& sa nature des modifications profondes, sur lesquelles nous aurons à revenir (voy. plus loin, p. o89j.

On a discuté longtemps sur la signification morphologique de l’articulation interpubienne et sur la place qu’il convient de lui assigner dans la nomenclature. Ce

Fig. oaO.

La symphyse pubienne, chez la femme, vue sur une coupe frontale (sujet congelé, segment postérieur de la coupe).

1, ligament iiilerpubien, avec ; «, sa portion cartilagineuse; b, sa porhuii fibro-carlilagineuse, — 2, cavité articulaire (elle parait double sur cette coupe, mais la duplicité n’est qu'apparente ; les deux cavités supérieure et inférieure se fusionnent entre elles un peu eu arrière du plan de la coupe). — .1, ligament supérieur. — 4, ligament inférieur ou triangulaire.

ARTICULATIONS DU BASSIN

que nous venons de dire du fibro-cartilage nous permet, ce me semble, de résoudre facilement la question. Ce fibro-cartilage, nous l’avons vu, présente dans sa conformation intérieure des variations individuelles fort étendues : de ce fait, la nature de l’articulation est, elle aussi, très variable. Dans les cas où il n’existe aucune trace de cavité centrale, l’articulation est une amphiarthrose, une amphiarthrose type et le terme de symphyse pubienne, dont on se sert pour la désigner, est parfaitement justifiée. L’apparition d'une cavité au centre du bloc fibro-cartilagineux marque un progrès, un premier pas vers un degré de développement supérieur, un acheminement vers ce groupe, hiérarchiquement plus élevé, qui constitue les diarthroses. L’articulation interpubienne, avec sa cavité centrale, n’est déjà plus une amphiarthrose, mais elle n’est pas encore une diarthrose : c’est une articulation intermédiaire, ayant à la fois les caractères de l’une et de l’autre, c’est une diarthro-amphiarthrose (p. 433).

Il est à peine besoin de faire remarquer que l’intervalle qui sépare notre diarthro-amphiarthrose de la diarthrose vraie est d’autant plus faible que la cavité centrale en question est plus développée. Lorsque cette cavité occupe toute la hauteur du fibro-cartilage, lorsqu’elle en occupe en même temps toute l’épaisseur, je veux dire qu’elle s’étend de la partie antérieure à la partie postérieure de l’article, lorsqu’elle vient prendre contact avec les ligaments périphériques et que ceux-ci se recouvrent à son niveau d’une couche endothéliale, véritable synoviale à l’état rudimentaire, l’articulation, dans ce cas, est bien près de ressembler à une diarthrose et la plupart des auteurs, soit accoucheurs, soit anatomistes, n’hésitent pas à employer le mot à' arthrodies pour désigner certaines formes d’articulations interpubiennes. Je crois devoir ajouter, cependant, que ce type arthrodial, si je m’en rapporte à mes propres recherches, est relativement rare et ne présente probablement jamais l’ensemble des caractères morphologiques qui constituent les diarthroses parfaites.

B. Ligaments périphériques. — Au nombre de quatre, les ligaments périphériques de la symphyse pubienne se distinguent, d’après leur situation, en antérieur, postérieur, supérieur et inférieur. Ces quatre ligaments, confondus au niveau de leurs bords, forment par leur ensemble une sorte de capsule fibreuse, qui entoure l’articulation à la manière d’un manchon transversal, inséré à droite et à gauche sur le pourtour des facettes articulaires.

a. Ligament antérieur. — Le ligament antérieur ou mieux antéro-inférieur (fig. 352, 3), très épais et très résistant, occupe la face antéro-inférieure de la symphyse pubienne dans toute son étendue; il mesure 5 ou 6 millimètres d’épaisseur en moyenne, quelquefois plus. 11 est formé par une multitude de faisceaux fibreux de valeur et de direction fort diverses.

Kig. 351.

La symphyse pubienne chez la femme, vue sur une coupe horizontale (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).

1, ligament interpubien, avec : a, sa portion cartilagineuse ; ô, sa portion fibro-cartilagineuse. — 2, cavité articulaire. — 3, ligament postérieur. — 4, ligament antérieur. — 5, muscles adducteurs de la cuisse.

ARTIIROLOGIE

Les faisceaux superficiels, tout cf abord, nous présentent les fibres Icndineuses des nombreux muscles qui prennent inserüon sur le corps du pubis : pyramidal, grand droit de l’abdomen, grand oblique de l’abdomen (par le pilier interne du canal inguinal), droit interne et adducteurs de la cuisse. Ces faisceaux tendineux, auxquels se joignent quelques fibres ascendantes venues des corps caverneux et du muscle ischio-caverneux, sont les uns verticaux, les autres transversaux ou plus ou moins obliques. En s’entrecroisant les uns avec les autres sous les angles les plus divers, ils forment au-devant de la symphyse un feutrage très serré que l’on voit très nettement sur les coupes horizontales de la région (fig. 551 , 4).

Plus I profondément, nous rencontrons des fibres propres, à direction transversale, qui vont d’un pubis à l’autre.

Ces fibres se confondent, sur les cotés avec le périoste, à leur partie moyen n e avec le fibro cartilage interosseux.

b. Ligament postérieur. — Le ligament postérieur ou mieux postéro-supérieur (fig. 510.4) s’étale, comme son nom l’indique, sur lafaceendopelvienne de l’articulation. In h ni ment plus

opine du i)iil)is. — 3. liçanieiit anlérieiu', avec 3’. faisceaux d iiisci tiou nuiscidaiie millCe que le preCedeill, a direcliou verlicalc. — G, liganieul inférieur ou triangulaire. — 7, muscle -i , . ^ ^ 'noi

grand droit. — 8, muscle [)yramidal. — 9, adminiculum lineæ allia-. R CSt pOUl dlUSl üliC

formé par le périoste pelvien passant d’un pubis à l’antre. Cetlelame périostique est pourtant renforcée, au niveau de l’mterligne articulaire, par quelques faisceaux transversaux, qui s’insèrent, à droite et à gauche, sur le rebord postérieur de la facette articulaire correspondante. Le ligament postérieur nous présente en outre, à sa partie inférieure, un certain nombre de faisceaux obliques qui s’entrecroisent réciproquement sur la ligne médiane : ces derniers faisceaux, qui sont représentés sur la figure 555, proviennent du ligament inférieur. Nous rappellerons, en passant, que les rebords postérieurs des facettes pubiennes sont habituellement saillants et, dans ce cas, forment avec le fibro-cartilage qui les unit un bourrelet médian plus ou moins développé, qu’il est possible de sentir, chez la femme, par le toucher vaginal.

c. Ligament supérieur. — Le ligamenl supérieur (fig. 55)2,5) est représenté par une bandelette fibreuse de coloration jaunâtre, qui s’étend horizontalement d’uiii pubis à l’autre en passant au-dessus de l’interligne articulaire. Inrérieuremenl. U se confond avec la partie la plus élevée du fibro-cartilage interosseux. Supérieurement, il se continue, sur la ligne médiane, avec la ligne blanche abdominale.

d. Ligament inférieur. — Le ligament inférieur (tig. 5512 et 553, 6g encore appelé ligamenl sous-pubien , ligament triangulaire , ligament arqué, arcuatum, est constitué par une lame fibreuse très résistante, haute de 10 à 12 millimètres à s.i partie moj'enne, située immédiatement au-dessous de la symphyse, qu’elle pro-

ARTICULATIONS DU BASSIN

longe en bas et en arrière. Il revêt, dans son ensemble, la forme d’an croissant à concavité postéro-inférieure. Ses deux extrémités s’implantent, à droite et à gauche, sur la partie interne de la branche descendante du pubis. Son bord supérieur, convexe, dirigé du côté de Tarticulation, adhère intimement au fibro-cartilage interosseux. Son bord inférieur, concave, en adoucissant l’angle de réunion des deux pubis, forme, entre ces deux os, une arcade régulièrement courbe tournée du côté des ischions : c’est V arcade pubienne des accoucheurs, autour de laquelle se défléchit la tête du fœtus lors de son dégagement à l’anneau vulvaire, il est à remarquer que cette arcade est plus évasée chez la femme que chez l’homme : la corde qui la sous-tend mesure 30 à 35 millimètres chez la première, 20 a 25 millimètres chez le second.

3® Rapports. — Les

rapports de la symphyse pubienne, peu intéressants en eux-mêmes, acquièrent chez la femme une importance pratique considérable en raison des opérations que l’on peut être appelé à pratiquer sur elle, notamment l’opération de la symphyséotomie. Nous les examinerons successivement en avant ^ en arrière, en haut et en bas :

a) En avant, la symphyse pubienne, revêtue par son ligament antérieur, dont l’épaisseur peut atteindre jusqu’à iO millimètres, répond : 1® tout d’abord, au coude que font les corps caverneux du clitoris; 2° au ligament suspenseur de cet organe (voy. t. IV) ; 3° à un paquet veineux, plus ou moins important, qui s’échappe de la partie postérieure du clitoris pour gagner les veines -honteuses ou le réseau veineux du bulbe. Sur ces différents organes se dispose ensuite l’épaisse couche cellulograisseuse du mont de Vénus et, sur celle-ci, la peau et la commissure supérieure de la vulve. Ces rapports se rapportent à la femme. Chez l’homme, nous rencontrons les organes homologues : les corps caverneux du pénis avec leur ligament suspenseur, la veine dorsale profonde, les veines caverneuses postérieures, la couche cellulo-adipeuse du pénil et, enfin, la peau.

En arrière, la symphyse est en rapport avec la vessie, dont elle est séparée par une couche de tissu cellulaire (le tissu cellulaire prévésical), au sein duquel cheminent veiTicalemcnt les veines vésicales antérieures, ordinairement très volumineuses (voy. Vessie). Cette couche celluleuse est interrompue à sa partie inférieure par les ligaments antérieurs de la vessie ou ligaments pubo -vésicaux (fig. 549, 10;, que traversent de haut en bas les veines précitées. Sur la paroi pelvienne elle- même, nous rencontrons un nouveau groupe de vaisseaux, artériels et veineux, spécialement destinés à la symphyse. Nous les décrirons dans un instant ;

Symphyse pubienne, vue poslérieure ou endopeivienne.

1, pubi<5, avec : 1’ sa brandie borizonlale ; l”, sa brandie descendante. — 2, épine du pubis. — 4-, ligament jiostérieur (partie bombée de la symphyse). — O, ligament supérieur. — 6, ligament inférieur ou triangidaire. — 7, muscle grand droit. — 0, adminiculum liiicæ albæ. — 10, ligaments pubo-vésicaux

ARTimOLOGIE

qu’il Dous suffise d’indiquer ici qu’ils sont tous de petit calibre et, de ce fait, absolument insignifiants au point de vue opératoire.

y) En haut, la symphyse pubienne répond ; 1° sur la lèvre antérieure, aux tendons inférieurs du pyramidal et du grand droit inférieur de l’abdomen, qui, comme nous l’avons dit plus haut, viennent s’insérer au-devant du pubis; 2° sur sa lèvre postérieure, à une petite lamelle fibreuse de forme triangulaire qui s’insère sur cette lèvre par sa base, tandis que son sommet, dirigé en haut, vient se perdre sur la ligne blanche, c’est V adminiculum lineæ albæ ou contrefort inférieur de la ligne blanche ^fig. 553, 9). Entre les deux muscles précités, d’une part, et l’adminiculum, d’autre part, se trouve un espace triangulaire, le camim suprapubicum de Leusser (voy. Myologie) : il est comblé par un paquet cellulo-adipeux.

ô) En bas, la partie inférieure de la symphyse, représentée par le bord tranchant de rarcLiatum, se continue avec l’aponévrose périnéale moyenne ou ligament de Carcassonne. Un peu au-dessous de ce bord et sur la ligne médiane se trouve l’urèthre, traversant de haut en bas cette aponévrose périnéale moyenne pour passer du bassin dans le périnée.

4° Artères.

Les artères de la symphyse pubienne proviennent des sources les

plus diverses. ■ — Tout d’abord, à la partie supérieure de l’articulation, nous trouvons le rameau, sus-pubien de l’épigastrique, qui chemine transversalement à 1 ou 2 millimètres au-dessus du pubis et qui, en s’anastomosant sur la ligne médiane avec le rameau homonyme du côté opposé, constitue une première arcade, V arcade sus-pubienne . Cette arcade, tantôt simple, tantôt double , est toujours de petit calibre, « grosse comme une aiguille de couturière J) (Farabeuf;. Le symphyséotomiste n’aura pas à s’en préoccuper. — La face postérieure de la symphyse est irriguée parle rameau rétro-pubien de l’ohturatrice. Cette artère, née de l’obturatrice au moment où elle

Fig. 534.

Vaisseaux de la face pelvienne de la symphyse (d’après F.yrabeuf).

va s’engager dans le canal sous-

pubien, se résout en une foule de ramuscules divergents qui se dirigent vers la symphyse (fig. 554, 9) . Le plus grand nombre d’entre eux se distribuent au pubis et au périoste pelvien . Les autres, au nombre de 8 ou 10, vont jusqu’à la ligne médiane et s’y anastomosent avec les ramuscules similaires du côté opposé, constituant ainsi autant d’arcades transversales, les arcades rétro-

(Dii côlc gauche, il n’y a que les artères ; du côté droit, les veines sont conservées avec les artères, niais les arcades veineuses sont coupées juste sur la ligne médiane.)

1. muscles grands droits. — 2, transverse de l’abdomen. — 3, adminicum lineæ albæ. — 4, sympliyse pubienne. — 5. vessie érignée en arrière. — 6. artère épigastrique, avec 7, son rameau sous-pubien. — 8, artère obturatrice, avec 9, son rameau rétro-pubien. — lO, anastomose entre l’épigastrique et l'obturatrice. — 11, veines vésicales antérieures. — 12. lambeau aponévrotique, érigné en dedans pour laisser voir 13, la veine honteuse interne droite

ARTICULATIONS DU BASSIN

pubiennes. Ces arcades sont beaucoup pins petites que l’arcade sus- pubienne, audessous de laquelle elles sont placées : comme cette dernière, elles sont entièrement négligeables au point de vue opératoire. — A la face antérieure de la symphyse pubienne, nous rencontrons de nombreuses artérioles fournies par la honteuse externe supérieure et par la circonflexe postérieure. Elles se distribuent aux divers éléments du ligament interne. — Enfin, à la partie inférieure ou prépérinéale, l’artère honteuse interne, en passant du bassin dans le périnée, envoie un petit rameau ascendant au ligament arqué.

5° Nerfs. — Les nerfs de la symphyse pubienne sont peu connus. Ils émanent vraisemblablement, en partie du honteux interne (branche du plexus sacré), en partie des ahdomino-génitaux, branches du plexus lombaire.

Des modifications structurales et mécaniques que présentent les articulations du bassin pendant la grossesse et au moment de l’accouchement. — Depuis longtemps déjà l’on a signalé les modifications morphologiques que subissent, chez les animaux, les articulations du bassin durant la gestation. Chez la femelle du cobaye, notamment, les ligaments interpubiens se ramollissent, se relâchent et se laissent distendre au point que les deux pubis, qui en dehors de la gestation sont étroitement unis, se trouvent séparés, au moment de la parturition, par un intervalle de 25 millimètres. Barlow a constaté le même fait chez la vache, non plus sur les pubis qui, chez elle, sont synostosés, mais sur les articulations sacro-iliaques ; ici encore, le fîbro-cartilage interosseux augmente d’épaisseur, tandis que les ligaments périphériques, y compris les grands ligaments sacro-sciatiques, deviennent plus mous, plus souples, plus lâches. lien j ésuite une mobilité plus grande des deux os, une nutation plus étendue du sacrum et, comme conséquence, un agrandissement proportionnel du canal génital.

Des phénomènes analogues s’observent aussi dans l’espèce humaine. Durant la grossesse et probablement par suite des congestions presque continuelles dont le bassin est alors le siège, les parties molles des articulations interpubiennes et sacro-iliaques se gonflent, se ramollissent, deviennent beaucoup plus extensibles et, de ce fait, permettent aux pièces squelettiques en présence des déplacements à la fois plus faciles et plus étendus. La plupart des accoucheurs, tant anciens que modernes, parlent de pubis écartés que d’ hahitude, de pubis qui sont mobiles. de pubis qui chevauchent Vun sur Vautre, etc. Boyer, dans un cas, a noté un intervalle de 12 millimètres entre les deux surfaces osseuses de l’articulation sacro-iliaque. Boivix, de son côté, nous apprend qu’elle a rencontré parfois un intervalle de 25, millimètres entre les deux pubis et nous rappellerons, à ce sujet, les recherches de Giraud et d’ANSiAUX (cités par Jacquëmier et par Düncan), tendant à établir que ce relâchement des ligaments pelviens, qui survient au cours de la grossesse, serait plus accusé chez les femmes à bassin rétréci que chez celles à bassin normal.

Mais cette mobilité des articulations du bassin ne se constate pas seulement à l’autopsie, sur des femmes qui ont succombé pendant la grossesse ou peu de temps après l’accouchement. On peut la constater aussi sur le vivant a l’aide d’un procédé des plus simples que nous devons à Budin. La femme étant debout, on introduit l'index dans le vagin et on vient appliquer la pulpe de ce doigt exactement sur le bord inférieur de la symphyse. Si, dans ces conditions, on fait piétiner la femme sur place, on sent très nettement, au fur et 'à mesure que se succèdent les pas. l’un des deux pubis descendre, en refoulant le doigt, tandis que l’autre s’élève, puis ce dernier descendre à son tour tandis que le premier s’élève, et ainsi de suite.

Les modifications structurales que subissent, du fait de la grossessg, les ligaments pelviens ont pour résultat (et c’est en cela qu’elles ont un intérêt tout spécial pour l’accoucheur) d’agrandir l’excavation pelvienne et de favoriser ainsi la descente du fœtus à la vulve. Cette ampliation du bassin relève des trois facteurs suivants: 1® V extensibilité plus grande des ligaments, permettant aux pièces osseuses en présence de s’écarter Tune de l’autre ; 2° V action excentrique exercée par le globe utérin sur les parois pelviennes, lesquelles, moins bien retenues, se laissent écarter de Taxe de l’excavation ; 3® la mobilité plus grande des articulations sacro-iliaques, permettant une nutation plus étendue du sacrum et déterminant, comme conséquence, une augmentation proportionnelle des dimensions antéro-postérieures du détroit inférieur.

Le symphyséotorniste, en sectionnant les ligaments interpubiens dans les cas d’étroitesse du bassin, en les supprimant pour ainsi dire en tant que ligaments, ne fait que continuer, en l’exagérant, le travail commencé par la nature elle-même, 11 cherche et obtient les mêmes résultats par le même mécanisme, et Djncan a pu dire avec beaucoup de raison que la nature, en modifiant les ligaments interpubiens dans le sens indiqué plus haut, ébauche pour ainsi dire à l'avance l’opération de la symphyséotomie.

Nous n’avons pas, dans un traité d’anatomie descriptive, à nous occuper de la symphyséotomie : nous renvoyons, pour cela, aux traités d’obstétrique et aux mémoires spéciaux. Qu'il nous suffise d’indiquer ici que, la section de la symphyse pubienne une fois faite, les os coxaux.

ARTHROLOGIE

beaucoup plus mobiles maintenant, s'écartent du sacrum par suite d'un mouvement de charnière qui se passe à la partie postérieure de l’articulation sacro-iliaque, suivant une ligne oblique (xx de la ligure 546) affleurant les deux extrémités supérieure et inférieure de la facette auriculaire. Dans ce mouvement, qui a naturellement pour conséquence un éciirtement des deux pubis, les ligaments postérieurs de rarticuiation sacro-iliaque se relâchent ; les ligaments antérieurs, au contraire, se tendent, se décollent au niveau de leur insertion iliaque (hg. 555) et parfois se

dtichirent . Far.^beuf a établi , par de nombreuses recherches, qu’après la symphyséotomie les deux pubis peuvent être portés, sans grand danger pour les articulations sacro-iliaques, chacun à 3 centimètres et demi de la ligne médiane : soit, en supposant un déplacement égal des deux côtés, un écartement interpubien de 7 centimètres. Avec un pareil écartement, qu'il no serait pas prudent de dépasser, le diamètre antéro-postérieur s’est accru, par le seul fait de la prépulsion des pubis, de 10 à 12 millimètres. C’est peu sans doute, mais ce n'est pas tout :

comme le fait remarquer Fara- BEur, la tête fœtale ne s’arrête pas à la ligne transversale qui va d’un pubis à l’autre; elle s'enclave dans l’espace interpubien et s’y avance sur une étendue d’autant plus considérable que l'écartement devient plus grand.

Le bénéfice pratique de l’opération s’accroît donc d’un nouvel élément -.l’épaisseur du segment, de tête engagé dans l’espace interpubien. Ce dernier élément étant de 20 millimètres environ (Farabecf), l'accroissement réel de diamètre antéro-postérieur est donc de 10'"'“ 20 soit 30

A consulter, au sujet des articulations du bassin, parmi les travaux nmdernes : Zaglas. Observ. on t/ie symphysis pubis, Monthly Journ. of med. Science, 1851 ; — Giraud et Ansiaux. cités par Jacquemier, Man. des accouchements, t. Il, 1840; — Aeby, Die Symphysis ossiuin pubis des Menschen, nebsl Beilray zur Lehre vom hyalinen Knorpel und seiner Verknôcheruny, Basel, 1848 ; — Luschka, Allât, des menschl. Beckens. Tübingen. 1864 ; — Balanüin, Tageblatt d. deutsch. Naturf.- Ver., in Rostock. 1871 ; — Duncan, Conlrib. to the Mechanism of natural andmorbid Bar.urition, trad. franç., par Budin, 1876 ; — Budin, Note sur un nouveau moyen qui permet de constater l'existence de mouvements au niveau de la symphyse pubienne pendant la grossesse. Progrès mé-dical, 1875; — Meyer. Der Mechanismus der Symphysis sac ro-iliaca, Arch. f. Anat u. IMiysiol., 1878 ; — Klein, Zur Mechanik des lliosacralgelenkes, Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gynâk.. 1891 ; — Gotchaux, De la symphyséotomie, Th. de Paris, 1892; — Pinard, Sur l'anatomie et la physiologie des articulations sacro-’iliaques avant et après la symphyséotomie, Ann. de Gynéc et d’Obstétrique. 1894; — Farabeuf, Dystocie du détroit supérieur, mécanisme, diagnostic, traitement, symphyséotomie, Gaz. hebdom.de méd. et de chirurg., 1894 ; — Lop, La Symphyséotomie, Gaz. des hôpitaux, 1895; — \h¥.\}LkvE, La nutat 'ion du sacrum, C. R. Assoc. des Anat., 160; — Castellani, Contrib. alla conoscenza délia membrana otturatrice del bacino delVuomo, Rie. labor. anat., Roma, 19U8.

Écartement symétrique des deux pubis après la symphyséotomie (d’après F.\u.\uf:üI').

('omme on le voit par cette figure, le bénéfice total est composé <le ileux éléments : n. l augmentation de la distance sacro-pul)ienne. qui croit très vite, mais s'arrête l)ientot; b. l’épaisseur du segment de la tète enclave, teinté gris, qui, ffabonl mince, augmente à la tin considérablement. C'est l'enclavement de la tête qui donne, le plus : un écartement de 7 centimètres agrandit le d'amètre anléro- ]ioslérieur de l’ouverture otl'erte à la tête <le plus de au™»! : soit imn® du t'ait du iieplacement pubien et 2û>>'m du fait de renciavement de la tête fœtale.