C. — Ligaments sacro-sciatiques

Les ligaments sacro-sciatiques sont de larges lames fibreuses situées sur les parties postéro-latérales de l’excavation pelvienne. Au nombre de quatre, deux à droite, deux à gauche, ils se distinguent, d’apres leur étendue, en grand ligament sacro-sciatique et petit ligament sacro-sciatique.

1° Grand ligament sacro-sciatique. — Le grand ligament sacro-sciatique

ARTICULATIONS DU BASSIN

(fig. .^345 et 556) est encore appelé, fort improprement du reste, comme nous allons le voir en étudiant ses insertions, le ligamentum sacro-iuberosum.

Il prend naissance en haut : 1® sur les deux épines iliaques postérieures, au niveau desquelles il se confond plus ou moins avec le faisceau superficiel du ligament sacro-iliaque postérieur;, 2° sur la partie la plus reculée de la fosse iliaque externe : 3° sur le ‘bord correspondant de la colonne sacro-coccygienne, depuis la troisième vertèbre sacrée jusqu’à la partie moyenne du coccyx.

De cette longue ligne d’insertion, qui mesure de 8 à 10 centimètres, quelquefois plus, le grand ligament sacrosciatique se porte obliquement en bas, en avant et dehors, en se rétrécissant graduellement. Tl arrive ainsi à la hauteur de la petite échancrure sciatique, où sa largeur, n’est plus que de 10 à 12 millimètres. S’élargissant alors de nouveau et continuant son trajet, il gagne la tubérosité ischiatique et s’y termine comme suit : la plus grande partie de ses fibres se fixent à la partie postéro-interne de cette ^saillie osseuse, immédiatement au-dessus des tendons réunis du biceps et du demi - tendineux . Un certain nombre d’entre elles, cependant, celles qui sont les plus superficielles , se continuent manifestement avec les tendons précités , principalement avec celui du biceps. D’autres enfin, celles qui répondent au bord interne du ligament, se réfléchissent en avant et en haut, pour venir s’insérer sur le bord interne de la branche ascendante de l’ischion . Ces dernières fibres (fig. 536,6’) forment par leur ensemble une sorte de repli falciforme {repli falciforme du grand ligament sacro-sciatique), c|ui se confond avec l’aponévrose du muscle obturateur interne.

Ainsi constitué, le grand ligament sacro-sciatique, large à ses deux extrémités, rétréci à sa partie moyenne, peut être considéré comme formé de deux portions, l’une et l’autre aplaties et triangulaires, qui se seraient réunies par leur sommet tronqué. De ces deux portions, l’interne ou sacro-coccijgienne est beaucoup plus large et, en meme temps, beaucoup plus mince; de plus, elle est plus ou moins adhérente aux organes sus- ou sous-jacents. La 'portion externe ou ischiatique est

Fig. 556.

Le grand et le petit ligament sacro-sciatiques, vue postérieure.

A, os coxal, avec : A’, ilion ; A”, pubis; A’”, ischion. — B, B', quatrième et cinquième lombaires. — C, sacrum. — D, coccyx.

1, ligament intertransversaire. — 2, capsule de l’arthrodie sacro-vertébrale. — 3, ligament surépineux. -- 4, ligament ilio-lombaire. — 5, ligament sacro-iliaque postérieur, avec : a, son faisceau supérieur; b, sou deuxième faisceau, appelé ligament vague ou ligament axile ; c, son troisième faisceau ou ligament de Zaglas ; d, son faisceau inférieur ou ligament sacro-épineux de Bicuat. — 6, grand ligament sacro-sciatique, avec tf, son faisceau récurrent. — 7, petit ligament sacro-sciatique. — -8, grande échancrure sciatique. — 9, petite échancrure sciatique. — 10, trou obturateur. — 11, insertion supérieure du biceps crural. — 12, ligament arqué (arcuatum) de la symphyse pubienne. — 13, ligament intercoccygien. — 14, ligaments sacro-coccygiens postérieurs (voir pour plus de détails, relativement à ces derniers ligaments, la ligure 455 de la page 452i.

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beaucoup moins étendue, mais aussi beaucoup plus épaisse ; elle est partout lisse et unie et ne présente, avec les organes voisins, que de simples rapports de contiguïté. 0 Liant à la portion rétrécie ou isthme, elle est toujours plus rapprochée de l’extrémité ischiatique du ligament que de son extrémité sacro-coccygienne : elle est ordinairement située à l’union de son tiers externe avec les deux tiers internes.

Le grand ligament sacro-sciatique présente les rapports suivants. — Sa face antérieure répond au petit ligament sacro-sciatique dans la plus grande partie de son étendue. Sur les autres points, elle entre en rapport avec le contenu de l’excavation pelvienne, plus particulièrement avec le muscle obturateur interne , dont il est séparé par un couche de tissu cellulaire plus ou moins riche- en. graisse. — Sa/*ace postérieure est recouverte par le muscle grand fessier, qui prend sur elle, entre l’isthme du ligament et le sacro-coccyx, de nombreuses insertions. — Son bord externe donne naissance à une lame aponévrotique, qui s’étale en dehors sur le muscle pyramidal. — Son bord interne, libre et fortementtendu, constitue la limite latérale du périnée postérieur.

Envisagé au point de vue de sa constitution anatomique, le grand ligament sacrosciatique se compose de faisceaux fibreux, très forts, très résistants, qui tous se portent obliquement, comme le ligament lui-même, de haut en bas et de dedans en dehors. Toutefois, ces faisceaux ne sont pas parallèles les uns aux autres. Tout d'abord, comme nous le montre nettement la forme même du ligament, ils sont divergents, en allant de la partie la plus étroite du ligament vers fune ou l’autre de ses extrémités. De plus, la plupart d’entre eux s’entrecroisent en X, au niveau de cette même partie étroite, de telle sorte que les faisceaux qui prennent insertion sur la partie la plus externe de l’ischion se dirigent vers le bord interne du ligament, tandis que ceux qui se détachent de la partie interne de l’ischion viennent se placer sur le bord externe. Autrement dit, les faisceaux fibreux qui sont externes au-dessous de l’isthme sont internes au-dessus, et vice-versa.

Le grand ligament sacro-sciatique présente assez souvent, dans sa portion interne, un ou plusieurs orifices, de forme elliptique, par lesquels passent des vaisseaux. Nous ajouterons qu’il est encore traversé, au voisinage de son bord interne, par un filet nerveux fort grêle, qui provient du nerf coccygien.

2^ Petit ligament sacro-sciatique. — Le petit ligament sacro-sciatique (fig. 545 et 556j, moins étendu que le précédent, en avant duquel il est situé, revêt la forme d’une lame triangulaire, dont la base est dirigée en dedans, le sommet en dehors et un peu en bas : c’est \e liga^nejitum sacro-spinosum de certains auteurs, Henle entre autres. Il s’insère, par sa base, sur le bord correspondant du sacrum et du coccyx, dans une étendue de 30 à 35 millimètres. De là, ses fibres se portent en convergeant vers l’épine sciatique et se fixent sur cette saillie osseuse, à la fois sur son sommet et sur ses deux bords.

Au point de vue de ses rapports, le petit ligament sacro-sciatique nous offre à considérer, comme le grand, une' face antérieure, une face postérieure et deux bords, l’un supérieur, l’autre inférieur. — Sa face antérieure ou pelmenne répond au muscle ischio-coccygien, avec lequel il est plus ou moins confondu. — Sa face postérieure est recouverte en grande partie par le grand ligament sacro-sciatique, qui lui adhère intimement. Ce n'est que dans son tiers externe, au moment d’atteindre l’os coxal, que le petit ligament sacro-sciatique se dégage du grand et devient alors entièrement libre : sa face postérieure est en rapport, sur ce point.

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avec les vaisseaux honteux internes qui le croisent de haut en bas. — Son bord supérieur se continue avec une lame celluleuse qui, en se séparant du ligament, disparaît au-dessous du nerf sciatique et du pyramidal {lame sacro-sciatique do Morestin). — Son bord inférieur, très court, à pen près horizontal, se dégage du bord externe du grand ligament sacro-sciatique, avec lequel il forme un angle de 45 à 50 degrés.

Envisagé au point de vue structural, le petit ligament sacro-sciatique se compose essentiellement de faisceaux fibreux, auxquels vient se mêler une quantité plus ou moins considérable de fibres musculaires. Ces fibres musculaires sont une dépendance du muscle ischio-coccygien.

3° Les ligaments sacro-sciatiques, considérés comme parties constituantes de la paroi pelvienne. — De même que nous avons vu le ligament ilio-lombaire compléter en arrière les parois du grand bassin, de même les ligaments sacro-sciatiques prennent une part importante à la constitution de la paroi postérieure du petit bassin.

Gomme nous le montre nettement la figure 556, ils comblent en grande partie, à droite et à gauche, la vaste échancrure qui, sur le squelette, sépare le bord postérieur de l’os coxal de la colonne sacro-coccygienne. Par eux, cette échancrure se trouve maintenant transformée en deux orifices : l’un supérieur, beaucoup plus grand, qui correspond à la grande échancrure sciatique ; l’autre inférieur, beaucoup plus petit, qui répond à la petite échancrure sciatique.

Ces deux orifices établissent une large communication entre la cavité pelvienne et la région fessière et il importe d’ores et déjà, pour bien comprendre plus tard la description des muscles, des vaisseaux et des nerfs de la région, de bien se fixer sur leur mode de constitution. — orifice supérieur (fig. 556,8), irrégulièrement quadrilatère, est formé : en haut et en dehors, par la grande échancrure sciatique ; en dedans, par le bord externe du grand ligament sacro-sciatique ; en bas, par le bord supérieur du petit ligament sacro-sciatique. Il est traversé par le muscle pyramidal, par les vaisseaux et nerf fessiers supérieurs, par les nerfs grand et petit sciatiques, par les vaisseaux ischiatiques et par les vaisseaux honteux internes. — U orifice inférieur (fig. 556,9), de forme triangulaire ou ovalaire, est formé : en dehors, par la petite échancrure sciatique; en bas et en dedans, par le grand ligament sacro-sciatique ; en haut, par le bord inférieur du petit ligament sacro-sciatique. 11 livre passage au muscle obturateur interne et aux vaisseaux honteux internes qui, après être sortis du bassin par la grande échancrure sciatique, y rentrent par la petite.

Signification morphologique. — Chez un grand nombre de vertébrés inférieurs, notamment chez les amphibiens urodèles et chez les anoures, la longue portion du biceps crural s'insère constamment sur la région postérieure de l’ilion. Il en est de même chez les crocodiliens et même chez les oiseaux. Chez les mammifères, le muscle en question a pris sur l’ischion une insertion dite secondaire ou consécutive : dès lors, sa partie supérieure, celle qui se trouve comprise entre l’ischion et l’ilion, subit la dégénérescence fibreuse et se trouve représentée aujourd’hui par les faisceaux supérieurs du grand ligament sacro-sciaticj[ue.

Mais, en devenant ischiatigue chez les mammifères, la longue portion du biceps se complique par l'absorption plus ou moins complète d’un élément nouveau, je veux dire qu’il vient s’ajouter à sa masse un faisceau provenant des premières vertèbres caudales. Ce faisceau caudal, destiné à porter la queue alternativement à droite et à gauche [agitator caudæ), n’existe plus naturellement chez les anthropoïdes supérieurs et chez l’homme, lesquels sont privés de queue. Que s’est-il donc passé au cours du développement phylogénique? Il paraît rationnel d’admettre que la portion inférieure ou sous-ischiatique de Vagitator caudæ s’est incorporée au biceps, tandis que sa partie supérieure ou sus-ischiatique s’est transformée en faisceaux fibreux : or ces faisceaux fibreux ne sont autres que les faisceaux inférieurs de notre grand ligament sacrosciatique.

Au total, le grand ligament sacro-sciatique n’est que le représentant atrophié, le représentant

ANATOMIE HUMAINE. — T. I, 6= fioiT. 75

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fibreux, de la portion toute supérieure du biceps crural, de cette portion du muscle qui se trouve comprise entre l’ischion et la colonne ilio-sacro-coccygienne. Nous rappellerons à ce sujet que l’on voit très nettementencore, comme nous l’avons déjà fait remarquer plus haut (p. 591 et lig. 556, 11). les faisceaux tendineux du biceps se continuer directement, en arrière de l'ischion, avec les origines du grand ligament sacro-sciatique: et nous rappellerons aussi que l'on peut voir, à l'état anormal, des faisceaux musculaires, appartenant au biceps, dépasser l’ischion pour s’insérer sur le ligament ou même remonter jusqu’au coccyx. J’en ai observé un cas très net chez un nègre.

Quant au petit ligament sacro-sciatique, il me paraît être le reliquat fibreux de la partie supérieure du muscle sacro-coccygien. Ce muscle, comme nous le verrons plus tard (voy. t. IV, Muscles du périnée], est le représentant atrophié d’un muscle »iui est très développé chez les animaux, le muscle abducteur de la queue. Or, tandis que sa portion inférieure conserve encore les caractères histologiques des formations musculaires, parce qu’elle s’insère sur une partie restée mobile, le coccyx, sa portion supérieure, insérée sur des vertèbres désormais immobiles, s’est transformée peu à peu en une simple lame fibreuse.

1). — Memurane obturatrice

Le trou obturaleur ou sous-pubien est situé sur la paroi antérieure du bassin, de chaque côté de la symphyse pubienne. Gomme nous l’avons déjà vu en ostéologie (313), il est triangulaire ou ovalaire, à grand axe obliquement dirigé de haut en bas et d’avant en arrière. Il mesure, en moyenne, 3 ou G centimètres de hauteur sur 4 centimètres de largeur. On peut le considérer comme constitué par

deux demi - circonférences, l’une interne, l’autre externe, lesquelles forment à la partie supérieure du trou, en s’écartant réciproquement l’une de l’autre, une gouttière oblique, la gouttière souspubienne. I.e trou sous-pubien, sur le sujet revêtu de ses parties molles, sert de cadre à deux formations fibreuses, qui sont : i° la membrane obturatrice proprement dite; la bandelette souspubienne.

1° Membrane obturatrice proprement dite. — La membrane obturatrice comble la plus grande partie du trou obturateur : elle ne respecte que sa partie supérieure, celle qui répond à la gouttière sous-pubienne. Elle s insère en dehors sur la demi-circonférence externe du trou sous -pubien, c’est-à-dire sur le corps de l’ischion, sur le tubercule ischiopubien externe et un peu au-dessus de ce tubercule dans une étendue de l centimètre environ. De là, les faisceaux qui la constituent se portent vers la demi-circonférence interne et s’y terminent comme suit : le faisceau le plus élevé, qui est en même temps le plus résistant et le plus fortement tendu.

Fig. 557.

Membrane obturatrice, vue par sa face antérieure ou exopel vienne.

1, pubis, avec 1’, son épine. — 2, ischion. — 3, ilion. — 4, cavilc colyloïde, avec 4’. bourrelet cotyloïdien. — o, capsule de la hanche, réséquée au niveau du bourrelet. — 6, membrane obturatrice, avec ()’, un faisceau accessoire. ■ — .7, bandelette sous-pubienne. — 8, canal sous-pubien. — 9, trous occupés par des pelotons adipeux. — 10, trou ischio-pubien.

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se fixe à la lèvre poste'rieure de la gouttière sous-pubienne; le faisceau qui vient ensuite s’attache sur la face antérieure du corps du pubis ; les autres gagnent la branche ischio-puhienne et s’y insèrent, non pas sur le bord externe de cette branche, mais sur sa face postérieure ou endo-pelvienne, à 5 ou 6 millimètres en dedans du bord précité.

Le mode d’insertion de la membrane obturatrice est variable. Tantôt elle prend contact avec l’os par un bord continu ; c’est là la disposition que l’on rencontre presque toujours au niveau de la demi-circonférence externe. Tantôt, au contraire, comme cela se voit nettement sur la figure 557, l’insertion se fait par un bord irrégulier et plus ou moins festonné, qui ménage ainsi, entre ses festons et l’os, une série d’orifices à travers lesquels le tissu cellulo-adipeux, qui s’étale sur la face exo-pelvienne de la membrane obturatrice , communique avec celui qui revêt sa face endopelvienne.

La membrane obturatrice est constituée par des faisceaux nacrés, de force et de directions diverses, s’entrecroisant ordinairement sous des angles très aigus. La plupart des auteurs répètent, après Sappey, que les faisceaux supérieurs sont parallèles à la branche horizontale du pubis, les faisceaux inférieurs et internes

parallèles à la branche ischio- . , .

^ . . üque. — 5.5, grande et petite échancrures sciatiques. — 6, membrane

pubienne. J’ai toujours ren- obturatrice. — 7, canal sous-pubien. — s. trous occupés par des pelotons , ,. . . adipeux. — 9, grand ligament sacro-sciatique, coupé un peu au-dessus

contré une disposition absolu- de son insertion à l'iscbion, avec 9, son repli falciforme.

ment inverse et je crois pouvoir établir, comme formule générale, que les faisceaux constitutifs de la membrane obturatrice tombent perpendiculairement ou à peu près perpendiculairement sur la portion du rebord osseux où ils s’insèrent.

Envisagée au point de vue de ses rapports, la membrane obturatrice répond, par sa face endo-pelvienne, au muscle obturateur interne, qui la recouvre dans toute son étendue et qui prend sur elle une grande partie de ses insertions. Sa face exo-pelvienne est en rapport avec le muscle obturateur externe, qui la recouvre de même dans toute son étendue, mais sans prendre d’insertions sur elle : une nappe cellulo-adipeuse, toujours très développée en bas et en arrière, sépare constamment le muscle de la membrane obturatrice.

2® Bandelette sous-pubienne. — La membrane obturatrice est renforcée, sur sa face exo-pelvienne, par une lame fibreuse, très variable dans son développement, mais à peu près constante, que nous désignerons sous le nom de bandelette sous-

Membrane obturatrice, vue par sa face postérieure ou endopelvienne.

1, pubis, avec 1’, sou épine. — 2, iscliion. — 3. ilion. — 4. épine scia-

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pubienne. Vinson, en 1844, lui avait donné le nom de petit ligament antérieur du, trou obturateur; Fischer, en 1856, celui de membrane obturatrice externe, par opposition à la membrane obturatrice ci-dessus décrite, qui, pour lui, était la membrane obturatrice interne. Mais la lame fibreuse en question n’est rien moins qu’un ligament et, d’autre part, ses dimensions me paraissent beaucoup trop réduites pour justifier la dénomination, proposée par Fischer, de membrane obturatrice interne. Voilà pourquoi, aux deux dénominations précitées, j’ai substitué celle de bandelette sous-pubienne , qui, tout en indiquant la forme et la situation de la lame fibreuse en question, ne préjuge rien de sa signification morphologique.

La bandelette sous-pubienne (fig. 557, T) prend naissance, en dehors, sur le ligament transverse de l’acétabulum (voy. p. 600) et sur la saillie osseuse qui limite en haut l’écbancrure ischio-pubienne. De là, elle se porte en dedans, en suivant à peu près la même direction que la branche horizontale du pubis, et vient se terminer, tantôt sur le corps du pubis un peu au-dessous de l’épine, tantôt sur la membrane obturatrice, assez souvent (comme dans la figure 557) à la fois sur la membrane obturatrice et sur le pubis.

Ainsi entendue, la bandelette sous-pubienne, quand elle est bien développée, nous, présente deux faces, que nous distinguerons en supérieure et inférieure, et deux bords, l’un antérieur, l’autre postérieur. — La face supérieure, lisse et unie, regarde la face inférieure de la branche horizontale du pubis, autrement dit la gouttière sous-pubienne. — La face inférieure, beaucoup plus irrégulière, répond au muscle obturateur externe et donne insertion, dans presque toute son étendue, aux faisceaux correspondants de ce muscle. — Le bord antérieur, fortement tendu, légèrement concave en haut, forme, à sa partie interne, le rebord inférieur de l’orifice antérieur du canal sous-pubien. — Le bord inférieur, plus mince que le précédent, répond à la membrane obturatrice et présente avec elle, dans la plupart des cas, mais non dans tous, les rapports suivants : à son extrémité externe ou cotyloïdienne, il est naturellement séparé de la membrane précitée par toute la distance (8 à 10 millimètres) qui sépare le rebord cotyloïdien du tubercule ischiopubien externe; puis, elle s’en rapproche graduellement, l’atteint et s’unit à elle; cette union se poursuit jusqu’au rebord pubien du trou obturateur. Il résulte d’une pareille disposition que la face supérieure de notre bandelette sous-pubienne forme avec la membrane obturatrice un angle dièdre dont l’ouverture regarde en haut et en avant. C’est cet angle dièdre, disons-le en passant, qui, quand il existe sur une certaine longueur, constitue la paroi inférieure du canal sous-pubien, canal sous-pubien dont la paroi supérieure n’est autre que la gouttière souspubienne ci-dessus décrite.

C’est vraisemblablement à cette union plus ou moins étendue du bord postérieur de la bandelette sous-pubienne avec la membrane obturatrice que nous devons cette description, donnée par quelques auteurs, que la membrane obturatrice se dédouble à sa partie supérieure pour venir s’insérer à la fois, par son feuillet postérieur sur la lèvre postérieure de la gouttière sous-pubienne, par son feuillet antérieur sur la lèvre antérieure de cette même gouttière. 11 y a dans cette description une double erreur, une erreur d’interprétation et une erreur de fait : une erreur d’interprétation, parce que la bandelette sous-pubienne, que l’on trouve parfois complètement isolée, n’est nullement une dépendance de la membrane obturatrice; une erreur de fait, parce que cette même bandelette souspubi enne, ne s’insère pas sur la lèvre antérieure de la gouttière sous-pubienne,

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mais, comme nous l’avons vu plus haut, sur le rebord cotyloïdien et le ligament transverse de l’acétabulum.

Canal sous-pubien. — La gouttière sous-pubicnne d’une part, la membrane obturatrice et la bandelette sous-pubienne d’autre part, l'orment un canal ostéo-libreux;, de même direction (pie la gouttière, qui fait communiquer le bassin avec la région antéro-intcrne de la cuisse. G est le canal sous-pubien. Sa longueur est de 20 à 2.5 millimètres.

11 nous offre à considérer ; 1“ deux orifices, l'un postérieur, l’autre antérieur; 2“ deux parois, l’une supérieure, l’autre inférieure. — Son orifice postérieur ou pelvien revêt une forme ovalaire, dont le grand axe est parallèle à la branche horizontale du pubis, la grosse extrémité tournée en dehors et en arrière. Il juesure, en juoyenne, 15 millimètres de longueur sur 10 millimètres de hauteur. 11 est formé, en haut, par le rebord postérieur de la gouttière souspubienne, en bas par une arcade fibreuse, sur laquelle viennent s'insérer les faisceaux correspondants du muscle obturateur interne. — Son orifice antérieur ou fémoral est, comme le précédent, de forme ovalaire à grand axe transversal. Son grand diamètre est de 15 à 18 millimètres ; son petit diamètre, de 0 à 8 millimètres. Formé en haut par le rebord antérieur de la gouttière sous-pubienne, il est délimité en bas par le bord libre de la bandelette sous-pubienne, renforcé par le muscle obturateur externe. — Sa joaroi supérieure n’est autre que la gouttièn; sous-pubienne. — Sa paroi inférieure, très mal délimitée et très incomplète, n’existe pour ainsi dire que dans la partie antérieure du canal, sur le point où la bandelette sous-pubienne s’unit à la membrane obturatrice, et elle est formée, comme nous l’avons vu, par l’angle dièdre résultant de l’union réciproque de ces deux formations fibreuses. Dans su partie postérieure, le canal souspubien n’a pas de paroi inférieure ; il y a là, entre la bandelette sous-pubienne et la membrane obturatrice, un large intervalle, à travers lequel le contenu du canal est en communication directe avec la nappe cellulo-graisseuse qui s’étale à la face profonde de l’obturateur externe. Il convient de faire rem arcfuer que, aux parties fibreuses que nous venons d’indiquer, s’ajoutent, pour former le plancher du canal sous-pubien : 1° en arrière de la membrane obturatrice, le bord supérieur du muscle obturateur interne; 2° en avant de la bandelette sous-pubienne, le bord supérieur de l’obturaleur externe.

Le canal sous-pubien livre passage au nerf obturateur, à l’artère obturatrice et à la veine de même nom. Ces trois organes se superposent dans l’ordre suivant : en allant de haut en bas, on rencontre d’abord le nerf, puis Vartère, et enfin la veine. Beaucoup trop petits pour remplir à eux seuls le canal sous-puoien, ils baignent dans une atmosphère cellulo-adipeuse, toujours très développée, qui se continue d’une part avec le tissu cellulaire sous-péritonéal, d’autre part avec le tissu cellulaire de la cuisse (voyez, pour plus de détails, les traités d’anatomie topographique).

A consulter au sujet de la membrane obturatrice : Winson, De la hernie sous-pubienne, Th. de Paris, 1844 ; — R. Fischer, Beitrâge zur Lehre über der Hernia obturatoria, Luzern, 1856 ; — PiMBET, De la Hernie obturatrice, Th. de Paris, 1882 ; — Pic(^ué et Poirier, Étude de la hernie obturatrice, Rev. de Chirurgie, 1891 ; — Gasteli.xni, Contrib. alla conoscenza délia meinbrana obturatrice del bacino delVuomo, Rie. Labor. Anat., Roma, 1908.

§ II. — Articulation coxo-fémorale

L’articulation coxo-fémorale, encore appelée articulation de la hanche (allem. Hüftgelenk, angl. Ilip-joint), réunit le membre inférieur proprement dit à la ceinture pelvienne, le fémur à l’os coxal. Elle constitue le type le plus parfait des énarthroses.

Surfaces articulaires. — L’articulation de la hanche a pour surfaces articulaires : d’une part, une surface sphérique et convexe, la tête du fémur; d’autre part, une surface également sphérique, mais concave, la cavité cotyloïde de l’os coxal (fig. 568, i et 2).

a. Tête du fémur. — La tête du fémur, arrondie et lisse, représente environ les deux tiers d’une sphère, dont le rayon serait de 25 millimètres chez l’homme, de 20 millimètres seulement chez la femme. Elle regarde obliquement en haut, en dedans et un peu en avant. A l’union de son tiers inférieur avec ses deux tiers supérieurs, un peu au-dessous de son centre de surface par conséquent, la tête fémorale nous présente une petite dépression rugueuse, parfois arrondie, mais le plus souvent triangulaire ou ovalaire à grand axe antéro-postérieur : c’est la fossette de la

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tête (fovea capitis des anatomistes allemands), dans laquelle nous verrons s’insérer un ligament intra-articulaire, le ligament rond. Dans le fond de cette fossette s’ouvrent ordinairement un certain nombre de petits orifices, destinés à livrer passage à des vaisseaux, principalement à des veines.

La tête fémorale est supportée en dehors par une portion osseuse rétrécie, que l’on désignp sous le nom de col anatomique ou tout simplement de col. La limite respective de la tête et du col est représentée, non pas par une ligne exactement circulaire, mais par deux lignes courbes, à concavité externe : l’une supérieure,

plus petite : l’autre inférieure, beaucoup plus grande. Ces deux lignes se réunissent l'une à l’autre, d’une part à la partie antéro-supérieure de la tête, d’autre part à la partie moyenne de sa face postérieure. Sur ce dernier point, les deux lignes forment un angle très accusé, qui s’avance plus ou moins loin sur le col. Quant au col lui-même, il revêt la forme d’un cylindroïde aplati d’avant en arrière et nous présente par conséquent : L une face antérieure, à peu près plane; 2^ une face postérieure, convexe de haut en bas. concave au contraire dans le sens transversal; 3° un bord supérieur, très court et presque horizontal; 4° un hord inférieur, heaucoup plus long, obliquement dirigé en has et en dehors.

A la partie exlerne du col se dresse une saillie volumineuse, le grand trochanter. A sa partie inférieure et postérieure se voit une deuxième saillie, heaucoup plus petite, \c petit trochanter o\i trochanlin. Ces deux saillies sont réunies l’une à l’autre, en arrière, par une crête toujours très accusée, la crête intertrochantêrienne . En avant, nous voyons partir, de même, du hord antérieur du grand trochanter, une ligne rugueuse, qui se dirige obliquement vers le petit trochanter et se termine à l centimètre environ en avant de cette dernière tubérosité : c’est la ligne oblique du fémur {crête intertrochantêrienne antérieure de quelques auteurs). Cette ligne oblique nous présente assez souvent, à l’une et à l’autre de ses deux extrémités, un tubercule plus ou moins accusé : c’est le tubercule prétrochantérien pour l'extrémité supérieure, le tubercule prélrochantinien pour l’extrémité inférieure.

A l’état frais, la tête fémorale est recouverte dans toute son étendue, la moitié antérieure de la fossette du ligament rond exceptée, par une couche de cartilage hyalin, dont l’épaisseur diminue du centre à la périphérie. Il est à remarquer que cette couche cartilagineuse est plus développée sur la partie supérieure de la tête que sur sa partie inférieure. C'est au-dessus de l’insertion du ligament rond qu’elle présente son maximum d’épaisseur : elle mesure, sur ce point, 2 millimètres et demi et même 3 millimètres.

Fig. 559.

La tête fémorale (côté droit), avec sa collerette capsulaire et le repli pectiiiéofovéal d'AMAXTiNi.

1, tète fémorale. — 2, capsule articulaire, érignée en bas. — 3, frenula capsulæ. — 4, repli peetméofovéal (TAmantim, soulevé par une sonde cannelée. — 5, paquet adipeux, dans lequel se voit le tronc de deux petites artères qui cheminent dans le repli. — 0, ligament rond. — 7, tendon du muscle psoasiliaque.

ARTICULATION COXO-FEMORALE

b. Cavité cotyloïde. — La cavité cotyloïde, que l’on désigne encore sous le nom de cotyle ou (Cacétabulicm, représente environ la moitié d’une sphère creuse. Elle est circonscrite, sur son pourtour, par un rebord circulaire plus ou moins aminci, appelé sourcil cotyloïdien. Le sourcil cotytoïdien, assez irrégulier du reste, nous présente trois échancrures, qui répondent toutes, les trois aux lignes de soudure des trois pièces primitives de l’os coxal (fig. p. 320). l’ilion, l’ischion et le pubis. Ce sont : en avant, V échancrure illio-pubienne', 2° en

arrière et en bas, V échancrure ülio-ischiatique ; 3® en bas et en avant, Véchancrure ischio-pubienne . De ces trois échancrures, les deux premières sont à peine marquées; l’échancrure ischio-pubienne, au contraire, est très large et très profonde sur tous les sujets.

La surface intérieure du cotyle coxal comprend deux portions d’aspect bien différent : une première portion, lisse et articulaire ; une deuxième portion, plus ou moins rugueuse et ne prenant qu’une part indirecte à l’articulation. — Ldi portion non articulaire, plus profondément située que la portion articulaire, creusée pour ainsi dire dans cette dernière, a reçu, de ce fait, le nom dé arrière- fond de la cavité cotyloïde ifovea acetabuli). Commençant à la partie centrale du cotyle, elle se dirige ensuite en bas et en avant. Elle revêt dans son ensemble la forme d’un quadrilatère, de 3o millimètres de côté environ : l’un de ses bords, l’inférieur, est situé au niveau de l’échancrure ischio-pubienne, dont il forme pour ainsi dire le fond; les trois autres répondent à la portion articulaire du cotyle. — La portion .articulaire entoure la précédente à la manière d’un fer à cheval ou d’un croissant : ses deux extrémités ou cornes aboutissent l’une et l’autre aux extrémités correspondantes de l’échancrure ischio-pubienne.

A l’état frais, le croissant articulaire de la cavité cotyloïde est seul revêtu d’une couche de cartilage, dont l’épaisseur, contrairement à ce qui a lieu sur la tête fémorale, va en augmentant du centre à la périphérie (fig. 568, 2). Quanta l’arrièrefond, il est tapissé, comme toutes les surfaces osseuses non articulaires, par une lame de périoste, sur laquelle s’étale un paquet cellulo-adipeux de coloration jaunâtre ou rougeâtre.

2^ Bourrelet cotyloïdien. — Sur le pourtour de la cavité cotyloïde vient se placer, à la manière d’an anneau ou d’un cadre, un cordon fibro-cartilagineux, qui a pour effet d’agrandir cette cavité et qui, à ce titre, devient une des parties essentielles de l’articulation. Cet anneau fibreux, appelé bourrelet cotyloïdien (fig. 560, 5), présente, dans sa forme et dans sa disposition, les plus grandes analogies avec le bourrelet glénoïdien que nous avons déjà décrit à propos de l’articulation de l’épaule. Gomme ce dernier, il est prismatique et triangulaire (fig. 561), et nous présente par conséquent trois faces; une face adhérente ou base, qui répond au pourtour de la cavité cotyloïde et se fusionne avec elle; une face externe, convexe, qui répond en partie au ligament capsulaire, en partie à la synoviale; une face interne, concave, lisse et unie, qui répond à la tête fémorale. Cette dernière face s’incline graduellement vers la surface interne de la cavité cotyloïdienne et se continue avec elle sur tout son pourtour. La limite séparative du cotyle coxal et de son bourrelet est marquée, sur certains points, par un sillon étroit et peu profond ; sur d’autres, elle est indiquée par une simple ligne, laquelle résulte de la différence d’aspect des deux formations en présence, le cartilage cotyloïdien étant partout uniforme, le bourrelet au contraire étant manifestement strié dans le sens de sa longueur.

ARTHROLOGIE

Au niveau des trois e'chancrures ci-dessus de'crites sur le sourcil cotyloïdien, le bourrelet fibro-cartilagineux se comporte de la façon suivante : il descend jusqu’au fond des deux échancrures ilio-pubienne et ilio-ischiatique : il les fait disparaître en les comblant. Au niveau de l’échancrure ischio-pubienne, au contraire, il passe à la manière d’un pont d'une extrémité à l’autre de cette échancrure et la transforme ainsi en un orifice, moitié osseux, moitié fibreux {orifice ischio-picbien) , qui fait communiquer la cavité cotyloïde avec l’extérieur ; cette portion libre du

bourrelet, jetée au-dessus de l’échancrure ischio - pubienne (fig. 560, 0% a reçu le nom de ligament transverse de V acélabiilum. Ainsi formé, l’orifice ischio -pubien est occupé en grande partie par une masse cellulo-graisseuse, qui sert de trait d’union entre le tissu cellulaire péri-cotyloïdien et le paquet graisseux de l’arrière-fond. 11 livre passage, en outre, à un certain nombre de vaisseaux (une ou deux artérioles et deux ou trois veinules) , destinés au ligament rond etàl’oscoxal.

Le bourrelet cotyloïdien mesure, en moyenne, 5 ou 6 millimètres de hauteur; mais il s’en faut de beaucoup que cette hauteur soit la même sur tous les points.

L’observation démoiltre qu’elle est plus considérable sur la partie postérieure et supérieure du cotyle, plus faible sur sa partie antérieure et inférieure; elle atteint son maximum à l’ex-

Fig. 560.

La cavité cotyloïde (côté droit), avec son bourrelet et sa collerette capsulaire.

1, pubis. — 2, iscliion. — 3, épine sciatique. — 4, cavité cotyloïde, avec 4’, son ai'rière-fond. — 5. bourrelet cotyloïdien, avec 5', ligament Lransverse de racétabulum. — G, ligament rond. — 7, capsule de rarliculalion de la hanche, coupée en travers. — 8, 8’, tendon direct et tendon réfléclii du droit antérieur.

trémité postérieure de l’orifice ischio-pubien , oîi elle mesure de iO à 12 millimètres .

Quel que soit son développement, le bourrelet cotyloïdien agrandit de toute sa hauteur la surface intérieure du cotyle coxal, qui représente alors un peu plus des deux tiers d’une sphère. A ce sujet, il est important de faire remarquer que sa face interne ou concave continue la courbe de la cavité cotyloïde, en se développant à peu près autour du même centre. Il en résulte ; que sa circonférence interne ou adhérente est plus grande que sa circonférence externe ou libre; 2° que cette dernière étrangle la tête fémorale et l’empêche de sortir de la cavité cotyloïde, alors même que tous les autres moyens d’union entre les deux os ont été supprimés. Nous voyons, en conséquence, que le bourrelet cotyloïdien, tout en restant l’homo-