ARTICULATION C O X 0-FÉ MO R A L E

ligament rond, est une bandelette fibreuse qui est située dans l’intérieur même de l’articulation et qui s’étend de la tête fémorale à l’échancrure ischio-pubienne. Sa longueur est de 30 à 35 millimètres; sa lar-

geur mesure 8 à 10 millimètres au niveau —

de son extrémité fémorale, 14 à 16 millimètres à son extrémité opposée. — Du côté du fémur (fig. 564), il s’insère dans la fossette {fovea capilis) qui se voit sur la tête de cet os. Nous ferons remarquer à ce sujet que cette insertion se fait, non pas dans toute l’étendue de la fossette en question, mais à sa partie antérieure seulement ; sa partie postérieure, moins profonde, creusée en gouttière, unie et lisse, sert de réceptacle au ligament, mais sans lui donner attache. — Dit côté de Vos coxat (fig. 565), l’insertion du ligament rond se fait de la façon suivante : ses fibres moyennes se terminent sur le ligament transverse de l’acétabulum ; ses fibres supérieures se condensent d’ordinaire en un faisceau spécial, dit faisceau pubien (fig. 565,3), qui vient se fixer sur l’extrémité antérieure de l’échancrure ischio-pubienne; ses fibres inférieures forment de même un faisceau, dit faisceau ischiaiique (fig. 565, 4), plus fort que le précédent, qui répond au bord postérieur de l’échancrure et qui se fixe sur ce

Fig. 564.

Mode d’insertion du ligament rond sur la tête fémorale.

1, tète fémorale. — 2, ligament rond, érigné en avant, pour montrer 3, la partie de la fossette sur laquelle repose le ligament sans y prendre insertion.

Fig. 565.

Le ligament rond, fortement érigné en haut, pour montrer son insertion sur l’os coxal. (Le ligament transvei'se de l’acétabulum a été enlevé.)

1, cotyle, avec : 1’ son ari'ière-fond ; 1” son bourrelet. — 2, ligament rond, avec : 3, son faisceau pubien; 4, son laisceau iscbiatique. — 5, artère acétabulaire, avec 5’, rameau du ligament rond. — 6, 6, veines provenant de l’arrière-fond.

Le même, érigné en bas, pour montrer le repli falciforme qui le relie à l’arrière-fond.

(Le ligament transverse de l’acétabulum est en place.)

1, ligament rond, avec 1’, son faisceau pubien .• 1”, son faisceau iscbiatique. — 2, arrière-lond du cotyle. — 3, repli membraneux, allant de la face interne du ligament rond au bord pubien de l’arrière-fond. — 4, culde-sac synovial.

bord, le plus souvent en dehors de la cavité cotyloïde. Nous ajouterons que la partie interne du ligament donne constamment naissance à des tractus conjonctifs, qui se dirigent vers l’arrière-fond du cotyle et s’y terminent, au voisinage de son bord antérieur ou pubien. Ces tractus conjonctifs, recouverts par la synoviale

ARTHROLOGIE

articulaire, forment parfois, comme cela se voit sur la figure 565 (o), un véritable repli membraneux, qui relie le ligament rond à l’arrière-fond

Dans les conditions normales/ lorsque les surfaces articulaires sont en présence, le ligament rond, aplati de dehors en dedans, nous offre à considérer deux faces : une face externe, concave, qui s’enroule autour de la tête du fémur ; une face interne, convexe, qui répond au coussinet cellulo-graisseux de l’arrière-fond. Dans son épaisseur, cheminent quelques artérioles et quelques veinules, destinées pour la plupart à la tête fémorale; quelques-uns de ces vaisseaux, cependant, appartiennent en propre au ligament.

Le ligament rond présente, dans son développement, des variations individuelles fort étendues. Très fort chez certains sujets-, il est, chez d’autres, extrêmement faible. Il se réduit parfois à un simple repli synovial emprisonnant quelques tractus conjonctifs et, dans certains cas, disparaît d’une façon complète (Palleta). J’en ai observé récemment (mai 1895) un exemple très net chez un adulte de trente-cinq à quarante ans. L’anomalie était bilatérale ; malgré l’absence du ligament rond, la fossette fémorale et l’arrière fond de la cavité cotyloïde étaient parfaitement marqués : ils étaient comblés par des parties molles cellulo-graisseuses, sur lesquelles s’étalait la synoviale. On sait que, parmi les anthropoïdes, le ligament rond fait défaut chez l’orang, exception d’autant plus remarquable que ce ligament est constant chez le gorille, le gibbon et le chimpanzé.

Ouand il est bien développé, sa force de résistance est considérable. Gilis, qui l’a étudié sur de nombreux sujets, est arrivé, comme moyennes, aux chiffres suivants : chez le nouveau-né, il supporte de 7 h 8 kilogrammes ; chez l’adulte, de 30 à 45 kilogrammes; enfin, si on üxe les deux fémurs entre les mors d’un étau et si l’on cherche alors à rompre les deux ligaments à la fois en agissant sur le bassin, on n’arrive à cette rupture qu’avec des tractions variant de 60 à

70 kilogrammes.

S.Y sigmficatio.n .MORiMioLOGKjuE. — Le ligament rond a été considéré pendant longtemps comme ayant pour destination de limiter certains mouvements de la cuisse : pour les uns, les mouvements d’adduction; pour d’autres, les mouvcjiients de lle.\;ion avec rotation en dehors. Dès 1844, S.vpPEv, dont l’opinion à cet égard est devenue classique, en a fait un porte-vaisseaux, je veu.x dire une sorte de gaine protectrice pour les vaisseaux qui se rendent à la tète fémorale. Welckeu, en 1875, l’a comparé à son tour à une espèce de balai chargé d’étendre la synovie sur les surfaces articulaires, par le frottement qu'il exerce contre ces dernières. Lnlin, dans ces dernières années, le ligament rond est devenu, pour Tillaux, un ligament X arrêt, s’opposant à ce que la tète fémorale vienne peser par son sommet sur le fond de la cavité cotyloïde et nous donnant l’explication de ce fait pathologique, qu'un choc porté directement sur le grand trochanter amène la fracture du col, plutôt que le défoncement de la paroi, pourtant si mince, de la cavité cotyloïde.

Que le ligament rond, quand il est bien développé, remplisse réellement ces dilférentes attributions, c’est possible, quoi(|ue discutable. Mais soutenir que c’est là sa véritable signification morphologique, soutenir qu’il a été placé dans la i>o,sition qu’il occupe par une nature sage et prévoyante pour y remplir les lonctions qu’on lui prête, n’cst-ce pas s’incliner une fois encore devant cette vieille théorie des causes finales, dont on a tant abusé en morphologie humaine et qu’il serait grand temps de reléguer dans l'oubli!

L’anatonde comparée, qu’on ne saurait jamais consulter assez quand il s’agit d’établir la signification d’une formation anatomique ([uelconque, nous apprend que. chez quelques vertébrés inférieurs, le prétendu ligament rond, au lieu de rester caché dans la cavité articulaire, sort de cette cavité et présente alors des rapports plus ou moins intimes avec un muscle à insertion pubienne qui est l’homologue de notre pecliné. C’est ainsi que, chez le cheval (Sutïux), nous voyons le ligament rond se diviser en doux faisceaux : l’un qui reste caché dans l’intérieur de l’article, l’autre qui s’extériorise ((ju’on me per-

Fig. 5G7.

Le ligament rond chez l'autruclie (d’après Soïton).

I. fémur. — 2. sa t -te. — .3, tendon homologue du ligament rond du muscle pectiné (iji

ARTICULATION COXO-FÉMORALE

mette cette expression), pour venir se terminer sur rcxtrémité pubienne de la ligne blanclie ; c’est de ce dernier faisceau que se détache le pectine. Chez le sphénodonet chez quelques oiseaux, notamment chez l'autruche (Suttun), le ligament rond se continue directement avec ce dernier muscle (fig.567), lequel s’insère ainsi sur la tete fémorale. Nous voilà donc bien fixés mainlcnant sur la signification réelle du ligament rond chez les mammifères supérieurs et chez l’homme : c’est tout simplement un reste de tendon, qui s’est séparé de son juuscle dans le cours du développement phylogénique.

Une pareille interprétation, qui fait du ligament rond un organe atrophié, un organe rudimentaire, un organe sans fonction, nous explique du môme coup les variations individuelles, si nombreuses, que nous présente ce ligament.

Moser (1892) a été amené, à la suite| de nombreuses recherches d'anatomie comparative, à considérer le ligament rond comme une portion de la capsule articulaire, qui, 'primitivement, se trouverait située en dehors de l’article (reptiles) et qui plus tard, par suite du changement d’orientation du fémur (mammifères), se serait enfoncée secondairement dans la cavité articulaire. L’étude de son développement chez l’homme nous apprendrait que, même chez ce dernier, il y a un stade où l’ébauche du ligament rond est placée en dehors de l’ébauche de l’articulation. Moser reconnaît, du reste, que par suite de sa pénétration dans l’articulation, le ligament rond a perdu toute fonction et n'est plus qu’une formation rudimentaire.

4° Synoviale — La synoviale de l’articulation de la hanche comprend deux parties : une partie, qui répond à la capsule, partie principale ou synoviale proprement dite ; une partie, plus petite, qui entoure le ligament rond et que nous désignerons sous le nom de synoviale du ligament rond.

a. Synoviale proprement dite. — La synoviale proprement dite prend naissance en haut sur le bord libre du bourrelet cotyloïdien. Elle descend ensuite sur la face externe de ce bourrelet, le revêt dans une certaine étendue (fig. o61) et se réfléchit alors sur la face interne de la capsule, qu’elle tapisse régulièrement jusqu’à son insertion fémorale. Là, elle se réfléchit de nouveau et, fuyant la capsule, elle s’étale de dehors en dedans sur le col, pour venir se terminer sur le pourtour de la couche cartilagineuse qui recouvre la tête fémorale.

Au niveau du point où elle.se réfléchit de la capsule sur le col, la synoviale de la hanche est soulevée par places, soit par des vaisseaux qui vont à la tête du fémur, soit par des faisceaux profonds de la capsule fibreuse qui, suivant un trajet récurrent, remontent le long du col pour venir se fixer sur un point plus ou moins rapproché de la surface articulaire. De là, pour la synoviale, la formation de petits replis falciformes {frenula ou retinacula capsulæ des anciens anatomistes), qui s’étendent de la partie externe de la capsule sur le col. Ces replis séreux, du reste, sont 'toujours très variables par leur nombre, leur situation, leurs dimensions, leur importance. L’un d’eux, plus développé que les autres et pour ainsi dire constant, se voit à la partie postéro-inférieure du col, disposé suivant une ligne droite qui réunirait le petit trochanter à la fossette du ligament rond (fig. 559, 4); dans son épaisseur chemine une petite artère destinée à la tête fémorale. Amantini, qui, en 1889, a décrit ce repli sous le nom très significatif de repli pectinéo-fovéal (c’est-àdire allant de la région pectinéale à la fossette de la tête fémorale ou fovea), a cru devoir le considérer comme le reliquat d’un faisceau musculaire qui s’étendrait du pubis à la tête du fémur. Il deviendrait ainsi une dépendance du ligament rond.

La capsule fibreuse, grâce à son épaisseur et à sa continuité, ne se laisse pas traverser par la synoviale et ce n’est qu’exceptionnellement que l’on rencontre, en dehors d’elle, de ces prolongements synoviaux en forme de cul-de-sac qui sont si nombreux autour du genou et du cou-de-pied. Sur un point cependant, correspondant à la partie postérieure du col, la synoviale soulève la capsule, très mince en cet endroit, et forme une sorte de bourrelet semi-annulaire qui est très visible sur une articulation injectée au suif (fig. 563, 4). Nous avons déjà vu plus haut, et

ARTHROLOGIE

S^^tk>S^S\

KM

isw^

nous le rappellerons ici en passant, qu’à la partie antérieure de l’articulation la synoviale de la hanche communique parfois avec la bourse séreuse du psoas par un orifice ovalaire, situé le long du bord interne du ligament ilio-fémoral.

b. Synoviale du ligament rond. — Cette synoviale forme au ligament rond une gaine complète. En haut, du coté de la tête fémorale, elle se termine exactement sur le pourtour de la fossette où s’insère le ligament. En bas, du côté du cotyle coxal, elle s’étale sur le coussinet adipeux qui remplit l’arrière fond et se termine sur le pourtour de cet arrière-fond, c’est-àdire sur le bord concave du croissant cartilagineux qui revêt la partie articulaire du cotyle et sur le bord interne du ligament transverse de l’acétabulum . La syno- ^ viale du ligament rond ■^h ferme, en dedans, l’échan-

j crure ischio - pubienne .

Elle forme assez souvent,

à ce niveau, un ou deux ' ® petits culs-de-sac (fig.

y ^ 566,4) qui, sardes arti- ' ® dilations bien injectées,

se montrent à l’entrée de l’échancrure, sous la ^ forme de bourgeons plus

? ou moins saillants.

5° Rapports . — L’articulation de la hanche, comme son homologue

Coupe frontale de l'articulation coxo-fémorale, passant par la fossette du ligament rond (sujet congelé, coté droit, segment postérieur de la coupe).

1, Icte fémorale. — 2, cotUe, avec 2', son arrière-fond. — 3, bourrelet cotyloïdien, avec 3’, ligament Iransverse de l’acétabulum. — 4, ligament rond.

— .5. capsule articulaire. — 6, psoas-iliaque, avec sa bourse séreuse. — 7, aponévrose fessière, avec 7’, bourse séreuse du grand fessier. — 8, moyen fessier. — 9, petit fessier. — lû, tendon du pyramidal. — 11, tendon de fobturateur interne. — 12, tendon de l'obturateur externe (12’). — 13, vaste externe.

— 14, vaste interne. — 15, pectiné.

a, vaisseaux iliaques externes. — i. artère et veine fémorales profondes. — c, vaisseaux circonflexes internes. — d, vaisseaux et nerf obturateurs.

l’articulation de l’épàule, est fortement matelassée sur tout son pourtour par des formations musculaires qui, du tronc et de la ceinture pelvienne, descendent sur le fémur.

a; En avant, Qi en allant de dehors en dedans , nous rencontrons successivement : L le tendon du droit antérieur de la cuisse, qui, en suivant un trajet vertical, vient chercher son insertion sur l’épine-iliaque antéro-inférieure; 2*^ le psoas-iliaque, qui glisse, à l’aide d’une bourse séreuse, sur la partie antérieure de la capsule articulaire, fortement amincie à son niveau, parfois même perforée ; 3° le pectiné, qui recouvre le ligament pubo-fémoral et, comme ce dernier, suit un trajet oblique en bas et en dehors. Nous rappellerons en passant que le psoas iliaque et le pectiné forment le plancher du triangle du Scarpa et que sur ce plancher cheminent de haut en bas les vaisseaux fémoraux et

ARTICULATLON C OX O -F ÉMOR A L E

le nerf crural, qui, de ce fait, présentent avec l’articulation de la hanche des rapports importants.

P) En arrière, notre articulation est recouverte par deux couches musculaires : 1° une couche profonde, formée par le pyramidal, l’obturateur interne, les deux jumeaux et le carré crural, tous muscles à direction transversale qui vont du bassin au grand trochanter (muscles pelm-trochanlériens) ; 2° une couche superficielle, constituée par la partie inférieure du grand fessier. Entre ces deux plans musculaires, dans l’espèce de gouttière que forment l’ischion et le grand trochanter, descendent verticalement le grand nerf sciatique, le petit nerf sciatique et l’artère ischiatique.

y) En bas et en dedans, la capsule articulaire, très mince à ce niveau, comme nous l’avons vu, est renforcée par le muscle obturateur externe, qui la croise obliquement de dedans en dehors et de bas en haut, pour venir s’insérer dans la cavité digitale du grand trochanter.

S) En haut et en dehors, enfin, l’articulation répond au muscle petit fessier et, sur un plan plus superficiel, au muscle moyen fessier.

6^" Artères. — Les artères de l’articulation coxo-fémorale, toujours fort nombreuses, proviennent de deux sources : de la fémorale profonde et de V ilia que interne.

a. De la fémorale profonde. — La fémorale profonde irrigue l’articulation par l’intermédiaire des deux circonflexes antérieure et postérieure . Ces deux artères, en s’anastomosant réciproquement, forment autour du col chirurgical du fémur, une sorte de cercle artériel, qui rappelle assez bien le cercle homologue, que forment autour de l’humérus les deux branches circonflexes de l’artère axillaire. De ce cercle périfémoral partent des rameaux ascendants qui se distribuent à la partie inférieure et externe de la capsule articulaire. Outre ces rameaux, qui sont toujours très variables par leur nombre, leur volume et leur direction, nous signalerons comme très fréquentes : 1'’ une branche, qui, née de

Fig. 569.

Coupe horizontale de la hanche, passant par la fossette du ligament rond (sujet congelé, côté droit, segment inférieur de la coupe).

1, tête fémorale, avec 1’, grand trochanter. — 2, coLyle, avec ; 2’, son arrière-fond; 2”, son bourrelet. — 3, capsule articulaire. — 4, ligament rond. — 5, grand fessier, avec 5’, sa bourse séreuse. — 6, moyen fessier. — 7, petit fessier. — 8, tenseur du f ascia lata. — 9, couturier. — 10, droit antérieur. — 11, psoas-iliaque, avec 11’, sa bourse séreuse. — 12, pectiné. — 13, obturateur interne, avec 13’, sa bourse séreuse.

a, artère fémorale. — b, veine fémorale. — c, nerf crural. — d, grand sciatique. — e, petit sciatique. — /', vaisseaux ischialiques. — g, nerf fémoro-cutané. — h, un ganglion superliciel de l’aine.

ARTHROLOGIE

la circonflexe antérieure, se porte vers le ligament ilio-fémoral et le perfore un peu au-dessus du milieu de son insertion fémorale (Morris) ; 2° une branche, qui, née de la circonflexe postérieure, s’engage dans l’échancrure ischio-pubienne, arrive dans l’arrière-fond de la cavité cotyloïde et se termine dans le ligament rond, dans le tissu cellulo-graisseux de l’arrière-fond et quelquefois dans la tête fémorale. Cette dernière branche provient le plus souvent de l’obturatrice (voy. plus bas).

b. De rHiaque interne. — L’iliaque interne fournit des atèrres à l’articulation de la hanche par l’intermédiaire de trois de ses branches : l’obturatrice, l’ischialique et la fessière. — V obturatrice., par sa branche de bifurcation externe, abandonne un rameau articulaire, branche acétabulaire, qui pénètre dans l’échancrure ischio-pubienne (fig. 565, 5) et, là, se divise en deux rameaux : un premier rameau, souvent double, qui se perd dans l’arrière-fond de la cavité cotyloïde ; un deuxième rameau, qui se porte, en suivant le ligament rond, jusqu’à la tête fémorale. Ce dernier rameau, ordinairement très grêle, se termine à la fossette du ligament rond (c’est le cas le plus ordinaire) ou bien pénètre dans la tête fémorale, formant ainsi, dans ce dernier cas, une voie d’apport pour le réseau artériel intraosseux. — V ischiatique de fines artérioles sur la face postérieure de l’articulation : l’une de ses branches, l’artère du carré crural, abandonne aussi quelques rameaux à la capsule, en passant entre les jumeaux et l’obturateur interne (Morris). — La fessière, enfin, par sa branche profonde, fournit quelques rameaux articulaires, qui parviennent à l’articulation en perforant la partie inférieure du muscle petit fessier.

Nerfs. — Les nerfs de l’articulation coxo-fémorale se distinguent en antérieurs et postérieurs :

a. Nerfs postérieurs. — Les nerfs postérieurs se distribuent à la face postérieure de la capsule. Ils proviennent du plexus sacré, soit directement, soit par l’intermédiaire du petit ou du grand sciatique. Nous signalerons encore, comme appartenant aux nerfs postérieurs, un petit rameau articulaire qui se détache du uerf du carré crural et qui se jette sur la partie postérieure et inférieure de la capsule.

b. Nerfs antérieurs. — Les nerfs antérieurs destinés à la face antérieure de la capsule articulaire, émanent du plexus lombaire par l’intermédiaire du crural interne et de l’obturateur. — Le crural, à sa sortie de l’abdomen, envoie un ou plusieurs rameaux à la partie antérieure et supérieure de la capsule. Outre ces rameaux, Dczéa a décrit, sous le nom de rameaux lombaires, deux petits filets indépendants qui, comme le crural, étaient inclus dans la gaine du psoas. Il est probable que ces deux filets nerveux émanaient encore du crural, mais s’en séparaient plus haut que d’habitude. — Quant à V obturateur, il envoie toujours à l’articulation des rameaux multiples : l’un de ces rameaux, déjà décrit par Morris en 1879 et signalé à nouveau par Düzéa, pénètre dans l’arrière-fond de la cavité cotyloïde, en passant à travers l’échancrure ischio-pubienne, et se distribue au ligament rond.

Au sujet des nerfs de la hanche et de leur inlluence sur la position du inernhre dans les affections inflammatoires de cette articulation, voy. Chandelux, Lyon médical, 1886, t. LI, p. 551 et Duzéa, ibid., 1886, t. LU, p. 3.5.

Bourses séreuses de la hanche. — L’articulation de la hanche nous présente autour d’elle ou dans son voisinage un grand nombre de bourses séreuses, destinées à favoriser le jeu des muscles auxquels elles sont annexées. Nous ne ferons ici (jue les énumérer ;

a) En avant, nous connaissons déjà la large bourse séreuse du psoas-iliaque, qui est située entre ce muscle et la face antérieure de la capsule et qui communique parfois avec la séreuse articulaire de la hanche.

[;) E?i arrière, nous rencontrons ; 1® la bourse de V obturateur interne , située entre ce muscle et la portion de l’os coxal ([ui avoisine la petite échancrure sciatique; 2® la bourse de Vobtin ateur