MlSCI.KS l.ARGES

Nous désignons sous ce nom de muscles larges trois vastes lames musculaires, qui occupent à la fois la partie antérieure et la partie latérale de la paroi abdominale. Ces trois muscles, aplatis et fort larges, en partie charnus, en partie aponévrotiques, se superposent régulièrement de dehors en dedans. Ce sont, en allant de la surface cutanée à la surface péritonéale : le grand oblique, le petit oblique et le transcerse.

— GrAxND oblique de i/abdomen

Le muscle grand oblique (fig. 743,4), ainsi appelé à cause de la direction oblique de ses fibres, est un muscle large, irrégulièrement quadrilatère, situé à la partie antéro-latérale de l’abdomen. C’est le plus superficiel de tous les muscles larges. Il

RÉGION ANTÉRO-LATÉRALE DE L’ABDOMEN

s’étend, en hauteur, depuis la sixième côte jusqu’au pubis; en largeur, depuis le grand dorsal jusqu’à la ligne médiane antérieure ou ligne blanche.

l"" Insertions d’origine. — Le grand oblique (fig. 747, 1) prend naissance, en haut, sur la face externe et sur le bord inférieur des sept ou huit dernières côtes, par autant de digitations, en partie charnues, en partie tendineuses, dont la largeur va en augmentant depuis la sixième côte jusqu’à la huitième, puis diminue graduellement de la huitième à la douzième.

Ces digitations, dans leur ensemble, représentent une sorte de ligne dentelée qui se dirige obliquement de haut en bas et d’avant en arrière. Elles s’entrecroisent régulièrement, à la manière des deux doigts des mains (d’où leur nom de digitations), les cinq ou six supérieures avec les digitations correspondantes du grand dentelé, les deux ou trois inférieures avec les digitales costales du grand dorsal.

De sa ligne d’insertion costale , le grand oblique s’épanouit en un immense éventail, qui se porte à la fois en bas, en avant et en dedans : ses faisceaux supérieurs ou antérieurs sont à peu près horizontaux ; ses faiceaux inférieurs ou postérieurs suivent une direction verticale; ses faisceaux moyens, intermédiaires aux faisceaux horizontaux et aux faisceaux verticaux, une direction plus ou moins oblique.

2° Insertions terminales, aponévrose du grand oblique. — Le mode de terminaison des faisceaux constitutifs du grand oblique est fort complexe. Tout d’abord, les faisceaux les plus inférieurs, ceux qui proviennent des deux dernières côtes, descendent vers la crête iliaque et s’y insèrent, sur la lèvre externe de cette crête, soit directement, soit à l’aide de libres tendineuses extrêmement courtes. Tous les autres faisceaux du muscle, c’est-à-dire ceux qui tirent leur origine des sixième, septième, huitième, neuvième et dixième côtes, se jettent sur le bord externe d’une large lame fibreuse, que l’on appelle improprement aponévrose du grand oblique. Cette aponévrose d'insertion, véritable tendon terminal du muscle, affecte dans son ensemble la forme d’un quadrilatère, qui serait plus large en bas qu’en haut et dont le bord externe, celui précisément qui se continue avec le corps musculaire, serait fortement courbe à concavité dirigée en dehors et en haut. Continuant la direction des faisceaux charnus, l’aponévrose du grand oblique se porte comme eux en bas, en avant et en dedans et vient successivement se fixer sur les points suivants : l*' sur la crête iliaque ; 2® sur le bord antérieur de Vos coxal ; 3° sur le pubis ; 4® sur la ligne blanche. Examinons séparément ces différents points :

A. Insertion sur la crête iliaque. ■ — Les faisceaux les plus postérieurs de l’aponévrose du grand oblique, ceux qui font suite aux fibres charnues insérées sur la

Fig. 747.

Insertions d’origine du grand obli(|ue de l’abdomen.

C“, C** C^, C**., C”, C'o, C", C-, lt!S huit ilernicrcs côtes.

1, muscle grand oblique. — 2, digitations du grand dentelé. — 3, digitations du grand doi-sal.

On voit très nettement : 1° que les digitations supérieures du grand oblique s’entrecroisent avec celles du grand dentelé ; 2“ que ses digitations inféi’ieures s’entrecroisent, île meme, avec celles du grand dorsal.

MYOLOGIE

dixième côte, continuent l’insertion des fibres, situées en arrière d’eux, qui proviennent des deux dernières côtes ; ils s’insèrent donc, comme ces dernières, sur la lèvre externe de la crête iliaque et sur l’épine iliaque antéro-supérieure.

B. Insertion au niveau du bord antérieur de l’os coxal. — Les faisceaux qui viennent après (fig. 748,1) répondent au bord antérieur de l’os coxal et s’y inséreraient certainement si ce bord était libre. Mais il est occupé par un certain nombre de formations (fig. 748), qui vont du bassin à la cuisse ou, de la cuisse, remontent

Fig. 748.

Insertions ilio-pubiennes de l’aponévrose du grand oblique.

1, ai’cade crurale, avec : a, sa portion externe ; b, sa portion moyenne ; c, sa portion interne ou j.*imbernatique. — 2, insertions pubiennes. — 3, orifice externe du canal inguinal, avec ;4, son pilier interne: 5, son pilier externe ; 6, son pilier postérieur ou ligament de Colles (du côté opposé). — 7, 7’, cordon spermatique. — 8, pectiué, avec 8’, son aponévrose. — 9, psoas-iliaque, avec 9’. son aponévrose ou fascia-iliaca. — 10, lü’, artère et veine témorales. — 11, nerf crural. — 12, épine iliaque antéro-supérieure. — 13, épine du pubis. — 14, ganglion de Cloquet. — 13, couturier.

vers le bassin ; c’est d’abord le psoas-iliaque revêtu de son aponévrose (fascia iliaca), qui occupe tout l’intervalle compris entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’éminence ilio-pectinée ; puis, c’est l’artère fémorale, la veine de même nom et les lymphatiques de la cuisse, qui s’avancent, du côté de l’épine du pubis, jusqu’à ^ centimètres de cette épine; vient enfin le muscle pectiné, recouvert lui aussi de son aponévrose (aponévrose du pectine)^ qui s’étend jusqu’à l’épine ; il est à remarquer toutefois, que le pectiné n’occupe que la partie antérieure du bord coxal, celle qui est située en avant de la, crête pectinéale.

Il résulte de tout cela que, du bord antérieur de l’os coxal, il ne reste plus de

RÉGION ANÏÉRO-LATÉRALE DE L’ARDOMEN

libre que le bord supérieur de la crête pectinéale depuis l’épine du pubis jusqu’au paquet des lymphatiques de la cuisse. C’est sur cette partie, et sur cette partie seulement, que vont s’insérer les faisceaux de l’aponévrose du grand oblique.

Si maintenant nous revenons sur nos pas et si nous reprenons ces faisceaux aponévrotiques au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure, nous les voyons se diriger obliquement en bas et en dedans. Ils croisent tout d’abord le psoas iliaque, revêtu du fascia iliaca, et adhèrent intimement à cette aponévrose. Puis, au delà du psoas, ils passent comme un pont au-dessus de l’artère, de la veine et des lymphatiques fémoraux. Après avoir ainsi franchi le paquet vasculaire ou, plus exactement, un peu avant de quitter ce paquet, les faisceaux fibreux, jusque-là rectilignes, se réfléchissent en arrière et en haut (fig. 749), en même, temps qu’ils s’élargissent en éventail, et viennent se fixer sur la partie interne de la crête pectinéale dans une étendue de 20 à 22 millimètres; cette partie réfléchie, à direction horizontale et même ascendante, de forme triangulaire à bord externe, a reçu le nom, fort impropre du reste, de ligament de Gimhernat. Gomme on le voit par notre description, ce n’est pas un ligament au sens précis du mot, ce n’est même pas une formation fibreuse spéciale et indépendante : ce n’est qu’une portion, la portion pectinéale, la portion gimbernatique si l’on veut, de l’aponévrose d’insertion du grand oblique. Nous y reviendrons naturellement plus loin à propos des aponévroses de l’abdomen.

Ainsi, l’aponévrose du grand oblique, dans sa partie correspondant au bord antérieur de l’os coxal, forme une sorte de bandelette, fortement tendue, s’étendant de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’épine du pubis et recouvrant à la manière d’un pont (ou d’un arc) toutes les formations qui, à ce niveau, passent de la cavité abdominale à la cuisse; c’est V arcade crurale, Varcus cruralis des anatomistes allemands. Elle répond exactement au pli de l’aine (voy. p. 859).

C. Insertion sur le pubis. — Les faisceaux aponévrotiques qui viennent immédiatement après ceux insérés à la crête pectinéale (fig. 748, 2), se fixent sur cette partie du pubis comprise entre l’épine et la symphyse. Ici encore l’insertion à l’os nous présente une disposition spéciale nécessitée par le passage du cordon spermatique. Les fibres de l’aponévrose du grand oblique qui répondent à cette région se groupent en trois faisceaux, dont deux superficiels et un profond :

a. Faisceaux superficiels : pilier interne et pilier externe du canal inguinal, fibres arciformes. — Les deux faisceaux superficiels se distinguent (fig. 748), d’après leur situation, en interne et externe :

a) Le faisceau externe (5), large de 4 à 6 millimètres, obliquement dirigé de haut en bas et d’arrière en avant, vient s’insérer sur l’épine du pubis parla plus grande partie de ses fibres.' Les autres, continuant leur trajet descendant, s’épanouissent en un petit éventail, qui s’étale sur le tendon d’origine du moyen adducteur et se confond plus ou moins avec lui. On peut, dans la plupart des cas, suivre ces dernières fibres jusqu’à la symphyse, où elles s’entrecroisent avec celles du côté opposé.

P) Le faisceau interne (4), un peu plus large que l’externe, comme lui oblique en bas et en dedans, se dirige vers la symphyse pubienne et s’y termine en s’entrecroisant d’une façon très régulière avec le faisceau homologue venu du côté opposé.

Les deux faisceaux interne et externe, en s’écartant l’un de l’autre, ménagent entre eux un espace triangulaire à base inférieure : c’est l’orifice externe d’un canal, le canal inguinal, par lequel s’échappe le cordon (voy. Canal inguinal, p. 868) ; de ce fait, le faisceau externe et le faisceau interne que nous venons de décrire deviennent le pilier externe et le pilier interne du canal inguinal, dénominations qui

MYOLOGIE

sont universellement adoptées. Gomme nous le montre la figure 748, les deux piliers interne et externe sont reliés l’un à l’autre à leur partie supérieure par des fibres à direction transversale, que l’on désigne indistinctement sous les noms divers

Fig. 74!J.

La partie interne de l'arcade crurale érignée en haut pour montrer la partie réllécliie de cette

arcade ou ligament de Gimbernat.

1, 1. arcade crurale. — 2, sa portion rcfiécliie ou ligament de Gimbernat. — 3, pectiné, avec 3 , son aponévrose. - 4, ligament de Cooper. — 5, psoas-iliaque, avec : .5’, son aponévrose; 5”, partie de celte aponévrose fermant en dehors l’anneau crural et constituant la bandelette ilio-pecliné . — 6, moyen adducteur. — 7, artère fémorale. — 8, veines fémorales. — 9, ganglion de Cioquet. — 10, nerf crural, séparé de l’artère par la bandelette ilio-pectinée.

1 1 , anneau inguinal externe, avec H', le cordon spermatique. — 12, épine du pubis. — 13, ligament de Colles.

de fih7'es intercohimnaires , de fibres en sautoir, de fibres arciformes . Ces fibres ont pour effet, tout d’abord, de maintenir le pilier interne et le pilier externe dans leurs rapports réciproques, puis d’arrondir sur ce point l’orifice que circonscrivent les deux piliers et qui, sans elles, se terminerait en haut en une longue pointe.

Il convient d'ajouter que les libres arciformes n’e.vistcnt pas seulement à la partie supérieure de l’oriüce externe du canal inguinal. On les rencontre encore en arrière de l’orilice jusqu’à l'épine iliaque antéro-supérieure, formant là une sorte de système spécial, qui renforce l’aponévrose du grand oblique dans toute sa partie inférieure. La signification de ces fibres arciformes, dont quelques-unes peuvent être suivies jusqu'à la ligne médiane, n’est pas encore nettement élucidée. On peut affirmer, cependant, qu’un certain nombre d’entre elles sont manifestement la continuation des fibres du grand oblique lui-mème qui, au niveau de l’arcade crurale, se redressent pour se diriger par un trajet obliquement ascendant vers la ligne médiane.

b. Faisceau profond: pilier postérieur du canal inguinal ou ligament de Colles. — Le faisceau profond (fig. 748, 6 et 749, 13) constitue encore un pilier du canal inguinal, le pilier postérieur : c’est le ligament de Colles de quelques auteurs. Il est situé, à son origine, en arrière du pilier interne, qui le recouvre entièrement. De là, il se porte obliquement en bas et en dedans, atteint la ligne médiane, la croise et vient se terminer, du côté opposé à son origine, sur la lèvre antérieure du bord supérieur du pubis et sur la partie interne de la crête pectinéale. Les deux ligaments de Colles, le droit et le gauche, s’entrecroisent donc sur la ligne

RÉGION ANTÉRO-LATÉRALE DE L’ABDOMEN

médiane en avant des muscles grands droits pour venir se fixer, celui de droite sur le pubis gauche et, vice versa, celui de gauche sur le pubis droit.

c. Résumé de l’insertion pubienne. — Au total, les fibres de l’aponévrose du grand oblique qui descendent vers la région pubienne se condensent en trois faisceaux distincts, qui contribuent à former l’orifice externe du canal inguinal et que l’on appelle, pour cette raison, les piliers du canal inguinal : 1° un pilier externe, qui s’insère principalement sur l’épine du pubis; 2° un pilier interne, qui se termine à la partie antérieure de la symphyse; 3° un pilier postérieur ou ligament de Colles, qui se rend, après entrecroisement sur la ligne médiane, au pubis du côté opposé. Voyons maintenant comment se comportent les faisceaux supérieurs de notre aponévrose du grand oblique.

D. Insertion sur la ligne blanche. — Tous les faisceaux de l’aponévrose du grand oblique qui sont situés au-dessus de ceux insérés sur les pubis, passent en avant du grand droit et atteignent la ligne médiane sur le côté interne de ce muscle. Ils s’y terminent en s’entrecroisant avec ceux du côté opposé et en contribuant à former, de concert avec les aponévroses des autres muscles larges, ce raphé extrêmement résistant qui s’étend de la symphyse pubienne à l’appendice xiphoïde et que l’on désigne sous le nom de ligne blanche (voy. plus loin, p. 875).

3° Rapports. — Le grand oblique est recourbé sur lui-même à la manière d’une large gouttière, se moulant exactement sur la paroi antéro-latérale du thorax et de l’abdomen. — Par sa face superficielle, il est recouvert par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l’aponévrose superficielle, à laquelle il adhère d’une façon assez intime. — Par sa face profonde, il recouvre successivement, en allant de dedans en dehors, le grand droit et le pyramidal de l’abdomen, le petit oblique, les sept ou huit dernières côtes avec leurs cartilages, les muscles intercostaux correspondants. — Nous avons déjà vu plus haut à propos du grand dorsal, et nous ne ferons que le rappeler ici, que le bord antérieur de ce muscle était séparé du bord postérieur du grand oblique par un espace triangulaire, à base inférieure, appelé triangle de Petit (voy. p. 798).

4"^ Innervation. — Le muscle grand oblique est innervé par les nerfs intercostaux inférieurs et par les deux nerfs grand abdomino-génital Qi petit abdominogénital, branches du plexus lombaire.

5° Action. — Le grand oblique prend généralement son point fixe sur le bassin. Dans ce cas, ses contractions : 1° abaissent les côtes (muscle expirateur) ; 2® fléchissent le thorax sur le bassin ; 3® compriment les viscères abdominaux, contenant et contenu, dans les conditions énumérées plus haut à propos du grand droit.

Si le grand oblique se contracte d’un seul côté, il imprime en outre au thorax un léger mouvement de rotation, qui a pour effet de porter sa face antérieure du côté opposé.

Le grand oblique prend-il son point fixe sur le thorax, il agit alors sur le bassin, qu’il soulève et fléchit vers les côtes. S’il se contracte d’un côté seulement, il imprime à la colonne lombaire un mouvement de rotation, qui a pour résultat de porter la face antérieure du bassin vers le muscle qui se contracte.

Variétés. — Le nombre de ses faisceaux d’origine peut varier de six à neuf (Macalister). — Deux faisceaux peuvent partir d’une même côte (Theile).— Flesch [Varietàlen Beobaclitungen, qïc., 1879) a vu la digitation appartenant à da neuvième côte donner naissance à un faisceau de fibres charnues qui, passant par-dessus la côte, venait se porter à la face profonde de la peau de cette région. Dans un cas de Budge, ce même faisceau de la neuvième côte se continuait

ANATOMIE humaine. — T. I, 6® ÉDIT.

directement avec la digitation correspondante du grand dentelé. — Voyez, au sujet du grand oblique, Seydel, Ueber die Zwischensehnen u.den metameren Aufbaa des Musc, obiiquus ihoracoabdominalis externus der 'Sdugethieren, Morph. Jahrb., 1892; Bardebn, Variations in tke internai Architecture of the M. obiiquus abdominis externus, Anat. Anz., 1903.

T — Petit oblique de l'abdomen

Le muscle petit oblique ou oblique externe (fig. 751, 4) est situé immédialemeut au-dessous du précédent. Gomme lui, il est aplati et fort large, mais dirigé en sens

contraire : il s’étend de la région lomboiliaque aux dernières côtes , à la ligne blanche et au pubis.

Fig. 730.

Insertions postérieures du petit oblique, du transverse et du petit dentelé pos-

1° Insertions d’origine. — Il prend naissance, en bas, sur les points suivants : 1° sur le tiers externe (quelquefois la moitié externe) de l’arcade crurale; 2® sur l’épine iliaque antéro-supérieure et sur l’interstice de la crête iliaque, dans ses deux tiers ou ses trois quarts antérieurs ; au delà, par un faisceau dont le développement est fort variable, sur une aponévrose, V aponévrose postérieure du petit oblique , qui se fusionne avec l’aponévrose du grand dorsal (lig. 750, 4’) et qui relie le muscle aux apophyses épineuses de la première vertèbre sacrée et de la dernière lombaire. Le muscle a donc, par ce dernier faisceau, une insertion épineuse, et cette insertion, comme on le voit, se fait à l’aide de longues fibres tendineuses, à direction oblique, qui se fusionnent avec l’aponévrose lombaire. Les insertions à l’arcade crurale et à la crête iliaque se font, en partie par des fibres charnues, en partie par de courtes fibres tendineuses.

téro-inl'éfieur.

i, petit dentelé postéro-inférieur, avec ; 1’, fusion de son tendon avec l’aponévrose du grand dorsal.

— 2, espace de Grinfeltt recouvert j)ar l’aponévrose postérieure du transverse. — .3. fusion de l’aponévrose du transverse avec l’aponévrose du grand dorsal. — 4, petit oblique, avec 4’, fusion de son aponévrose postérieure avec l’aponévrose du grand dorsal.

— O, grand oblique. — 6, grand dorsal, en place.

— 6’, Ü”. le même et son aponévrose, sectionnés et érignés en dedans. — 7, a|)onévrose lombaire. — 8, grand fessier, avec 8’. son insertion à l’aponévrose lombaire. — 9, moyen fessier. — 10, trapèze.

2° Insertion terminale, aponévrose du petit oblique. — De cette ligne d’insertion inférieure, fort étendue comme on le voit, les faisceaux constitutifs du petit oblique, affectant une disposition divergente, s’étalent en un vaste éventail, dont le bord évasé, constituant la ligne d’insertion terminale du muscle, s’étend de la douzième côte à l’appendice xiphoïde et de celui-ci au pubis. 11 convient d’examiner séparément les faisceaux postérieurs , les faisceaux antérieurs et les faisceaux moyens : a. Faisceaux postérieurs. — Les faisceaux les plus postérieurs (fig. 750, 4)^ ceux qui proviennent de l’aponévrose lombaire et de la partie moyenne de la crête iliaque, se portent vers le thorax, en suivant un trajet plus ou moins oblique en haut et en avant. Ils viennent se terminer sur le bord inférieur et sur le sommet des trois ou quatre derniers cartilages costaux, en se continuant, dans l’intervalle

REGION ANTÉRO-LATÉRALE DE L’ABDOMEN

7 Cv

de ces cartilages, avec les muscles intercostaux internes. Les intercostaux internes, disons-le en passant, représentent au thorax la lame musculaire indivise qui, à l’abdomen, constitue le petit oblique.

b. Faisceaux antérieurs. — Les faisceaux les plus antérieurs (fig. Toi) se dirigent obliquement en bas et en dedans et viennent^se terminer (en se fusionnant plus ou moins avec les faisceaux correspondants du muscle transverse pour former le tendon conjoint, voy. p. (S54) sur le bord supérieur du pubis, sur l’épine pubienne et sur la crête pectinéale : cette insertion pubienne se fait, soit directement, soit par des fibres tendineuses ordinairement très courtes. Quelques fibres du petit oblique, directement appliquées sur le cordon spermatique, viennent le plus souvent renforcer le muscle crémaster (voy. Appareil uro -génital).

Mais il serait inexact de dire qu’elles forment en entier le crémaster, comme l’enseignait G loquet : ce muscle est, avant tout, constitué par deux faisceaux qui descendent, l’un de l’arcade crurale, l’autre de l’épine du pubis.

c. Faisceaux moyens . — Tous les faisceaux moyens du petit oblique, je veux dire les faisceaux compris entre ceux à insertion costale et ceux à insertion pubienne (fig. 751), viennent se terminer sur le bord externe d’une large aponévrose d’insertion qui porte le nom aponévrose antérieure du petit oblique (par opposition à son aponévrose postérieure) ou tout simplement aponévrose du petit oblique. Cette aponévrose, continuant la direction des faisceaux charnus auxquels elle fait suite, se porte vers le bord externe du muscle grand droit, l’atteint et, là, se comporte différemment, suivant qu’on l’examine en haut ou en bas. — En haut (fig. 756, A), dans les trois quarts supérieurs du muscle grand droit, l’aponévrose du petit oblique, jusque-là indivise, se partage en deux feuillets : 1° un feuillet antérieur qui, passant en avant du muscle grand droit , se fusionne avec l’aponévrose du grand oblique et, comme cette dernière, va se terminer à la ligne blanche; 2“ un feuillet postérieur, qui passe en arrière du muscle grand droit, s’y fusionne de même avec l’aponévrose du transverse et, comme le feuillet précédent, se rend à la ligne blanche. — En bas (fig. 757, B), dans le quart inférieur du muscle grand droit, l’aponévrose du petit oblique ne se dédouble pas et, tout entière, passe en avant de ce dernier muscle pour gagner la ligne blanche.

E. BoUL€K

Fig. 751.

Muscle petit oblique de l’abdomen, vue antéro-Iatérale.

1, muscle grand droit, dont la gaine a été coupée sur les côtés. — 1’, ses faisceaux d’insertion aux cinquième, sixième et septième côtes. — 1”, coupe du feuillet antérieur de sa gaine. — 2, muscle pyramidal. — 3, coupe du muscle grand oblique. — 4, muscie petit oblique. — 5, grand dentelé. — G, intercostaux externes. — 7, intercostaux internes. — 8, muscle couturier. — 9, ombilic. — 10, aponévrose du grand oblique sectionnée et érignée en bas, pour laisser voir le cordon inguinal. — Cvi, sixième côte.

3° Rapports. — Recouvert en avant par le grand oblique et en arrière par le grand dorsal, le petit oblique recouvre à son tour le transverse. Il forme, avec ce

MYOLOGIE

dernier muscle, le fond du triangle de Petit (p. 798) et se met en rapport, à ce niveau, avec l’aponévrose superficielle, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau.

3" Innervation. — Il est innervé, comme le grand oblique, par les nerfs intercostaux inférieurs et par les deux branches abdoniino-génitales du plexus lombaire.

4° Action. — L’action du petit oblique diffère peu de celle du grand oblique : le petit oblique, en effet, abaisse les côtes, fléchit le thorax, comprime les viscères abdominaux. Quand il se contracte d’un seul côté, il imprime, en outre, au thorax un mouvement de rotation qui le porte du côté du muscle qui se contracte. Au point de vue des mouvements de rotation, le petit oblique est donc antagoniste du grand oblique du même côté, congénère du grand oblique du côté opposé.

Gomme le grand oblique, le petit oblique peut prendré son point d’insertion fixe sur le thorax et, dans ce cas, il élève et fléchit le bassin.

Variétés. — Des intersections aponévrotiques existent parfois dans la portion supérieure du muscle, en regard des dixième, onzième et douzième côtes. — En haut, sur les côtes, le muscle peut présenter une ou deux digitations en plus ou en moins. — En bas, les faisceaux insérés sur l’arcade crurale peuvent faire défaut (Grcber, in Bull. Ac. Sc. de Saint-Pétersbourg , 1872). — Dans un cas observé par M.icalister {toc. cit.) le petit oblique, plus développé que d’ordinaire, était traversé par le cordon spermatique.

Quelques faisceaux surnuméraires ont été décrits entre le grand et le petit oblique; tels sont : 1° le droit latéral de Kelsch, partant de l’une des trois dernières côtes et venant s’insérer sur le milieu de la crête iliaque; 2<> un faisceau observé par Gunz et par Gruber [Bull. Acad, des Sc. de Sanit-Pétersbourg, 1873, et Virchow's Arc/i., t. LXV), allant du cartilage de la onzième côte à la gaine du grand droit (Gruber).

3° — Tbansverse de l’abdomen

Le muscle transverse (fig. 753, 1), ainsi appelé en raison de la direction transversale de ses faisceaux, se trouve situé audessous du petit oblique. Charnu à sa partie moyenne, tendineux à ses deux extrémités, il représente une vaste lame quadrilatère qui s’étend, à la manière d’une large ceinture, de la colonne vertébrale à la ligne blanche : c’est un demi - cylindre creux, dont la concavité, dirigée en dedans, embrasse les viscères abdominaux.

1° Insertions d’origine. — Ce muscle prend naissance (fig. 752) : 1° sur la face interne de la portion cartilagineuse des six dernières côtes, par autant de digitations qui s’entrecroisent avec les digitations correspondantes du diaphragme ; 2° sur la lèvre interne de la crête iliaque, dans ses trois quarts antérieurs, à l’aide de fibres tendineuses extrêmement courtes; 3® sur le tiers externe de l’arcade crurale, par des fibres charnues qui se juxtaposent immédiatement à celle du petit oblique ; 4° sur

1, Lransverse. — 2, ligne d’inserl ion costale (faisceaux suspenseurs). — 3, ligne d'insertion iliaque (faisceaux inlcrieurs), avec ; 3’ insertion sur la crête iliaque ; 3’, insertion à l’arcade crurale. — 4, insertion à l’aponévrose postéi'ieurc Oaisceaux moyens), — 5, aponévrose antérieure, avec 5’, lune semi-lunaire de Spigei.. — ü, aponévrose postérieure. — 7, ligament ilio-lombaire. — 8, arcade crurale.

Fig. 732.

Scliéma représentant l’insertion d’origine du transverse de l’abdomen.

RÉGION ANTÉRO-LATÉRALE DE L’ABDOMEN

la colonne lombaire et, tout particulièrement, sur les apophyses transverses, par l’intermédiaire d’une large aponévrose d’insertion, qui est V aponévrose postérieure du transverse et que nous décrirons dans le paragraphe suivant.

Si Ton veut bien jeter les yeux sur la figure 752 où j’ai représenté schématiquement les insertions d’origine du muscle transverse, on constate : 1^ que la ligne d’insertion costale se dirige obliquement d’avant en arrière et de haut en bas; 2° que la ligne d’insertion iliaque est également oblique, mais en sens inverse, c’est-à-dire d’avant en arrière et de bas en haut; 3° que la ligne d’insertion aponévrotique revêt la forme d’une courbe à convexité postérieure. Il en résulte que le corps charnu du transverse se termine, en arrière, par une sorte de pointe mousse et que, dans son ensemble, ce corps charnu a la forme d’un triangle à base antérieure.

2° Insertions terminales, aponévrose antérieure du transverse. — Des trois zones d’insertions costale, lombaire et iliaque, tous les faisceaux constitutifs du muscle transverse se porte d’arrière en avant vers le bord externe du grand droit et se jettent, un peu avant d’atteindre ce bord, sur une large aponévrose, V aponévrose antérieure du transverse, laquelle, comme celle des deux muscles précédemment décrits, vient se fixer à la ligne blanche.

Gomme nous le montre la figure 753, le bord externe de cette aponévrose est représenté par une ligne assez régulièrement courbe, à concavité dirigée en dedans : c’est à cette ligne courbe, limite séparative du corps musculaire et de son aponévrose antérieure, qu’on donne le nom de ligne semi-lunaire de Spigel.

Pour gagner la ligne blanche , l’aponévrose

du transverse passe en arrière du grand droit dans ses trois quarts supérieurs (quelquefois dans ses quatre cinquièmes supérieurs), en avant de ce muscle dans son quart inférieur.

Il en résulte que cette aponévrose est en réalité divisée en deux portions, très différentes l’une de l’autre par leurs dimensions et leur situation : une partie supérieure, qui représente les trois quarts supérieurs de l’aponévrose et qui est rétro-musculaire (par rapport au grand droit) ; une portion inférieure, beaucoup plus petite, qui est prémusculaire .

La partie supérieure se termine en bas à 10 ou 12 centimètres au-dessus du pubis par un bord transversal, qui est courbe à concavité dirigée en bas : c’est le repli semi-lunaire de Douglas ou, plus simplement, le repli de Douglas, ou bien encore farcat/e de Douglas. On le voit très nettement (fig. 762,2)

Fig. 7o3.

Muscles de rabdomen, vus par leur face antérieure, couche profonde, muscle transverse.

1, muscle transverse, avec 1', son aponévrose formant le feuillet postérieur de la gaine du grand droit dans ses quatre cinquièmes supérieurs. — - 2, muscle grand droit, sectionné en travers. — 2’, feuillet antérieur de sa gaine, se continuant, dans le cinquième inférieur, avec l aponévrose du transverse. — 8, ombilic. — 4, arcade de Fallope. — c, couturier. — Cv, cinquième cote.

MYOLOGIE

quand on regarde la paroi antérieure de l’abdomen par sa face postérieure, après avoir enlevé le péritoine.

Nous avons vu tout à l’heure que l’aponévrose du transverse venait se fixer à la ligne blanche. Il convient d’ajouter que sa partie tout inférieure, celle qui correspond aux faisceaux musculaires partis de l’arcade crurale, vient prendre insertion sur le pubis depuis la symphyse jusqu’à la crête pectinéale. Ces faisceaux à insertion pubienne de l’aponévrose du transverse se fusionnent avec les faisceaux pubiens de l’aponévrose du petit oblique : il en résulte une lame unique, croisant obliquement la face antérieure du muscle pyramidal et du muscle grand droit (fig. 763, 7, 7’), à laquelle les anatomistes anglais donnent le nom de tendon conjoint, dénomination qui tend à s’introduire de plus en plus dans la nomenclature française. Le tendon conjoint, comme on le voit, n’est autre que le tendon commun aux faisceaux inférieurs des deux muscles petit oblique et transverse.

3° Rapports. — Au point de vue de ses rapports, le transverse de l’abdomen nous offre à considérer deux faces, l’une externe, l’autre interne. — Sa face externe, convexe, est recouverte par les deux muscles grand oblique et petit oblique. — Sa face interne, concave, répond au péritoine qui s’étale sur elle, et, par l’intermédiaire du péritoine, aux viscères abdominaux. Ajoutons qu’elle est séparée du péritoine par le fascia transversalis d’abord (voy. plus loin), puis par le tissu cellulaire sous-péritonéal.

4o Innervation. — 11 est innervé, comme les deux obliques : 1° par des rameaux provenant des intercostaux ; 2° par des rameaux issus à\\ grand abdomino-génital et du petit abdomino-génital, branches du plexus lombaire.

5° Action. — Par ses faisceaux insérés aux côtes, le transverse rapproche cellesci du plan médian et concourt ainsi au rétrécissement du thorax et à l’expiration. Mais ce n’est là qu’un rôle accessoire. Sa fonction principale est d’agir sur les viscères abdominaux, qu’il comprime contre la colonne vertébrale, à la manière d’une sangle. 11 prend ainsi, on le conçoit, une large part aux divers actes du vomissement, de la miction, de la défécation, de raccouchement.

Variétés. — L’insertion à la septième côte fait fréquemment défaut. — Morgenresser a observé une digitation surnuméraire pour la sixième côte. — Les faisceaux inférieurs peuvent, dans des cas de développement exagéré du muscle, former la paroi postérieure du canal inguinal et être traversés par le cordon spermatique (Guthkie, M.xcalister, Gruber). — Mac.-\ lister a constaté l’absence du transverse. — Le même anatomiste a rencontré, sur deux sujets, la fusion du petit oblique et du transverse. — Une intersection tendineuse, située dans l’épaisseur du muscle transverse, a été observée par Schwegl. — Au sujet de la ligne semi-lunaire de Spigel, voy. Terrier et Lecène, Rev. de chir., 1907.

§ 111 . — Aponévroses des muscles de la région antéro-latérale

DE l’abdomen

Les muscles que nous venons de décrire comme constituant les parois antérolatérales de l’abdomen possèdent deux sortes d’aponévroses : des aponévroses d' enveloppe et des aponévroses d'insertion fp. 710). C’est ainsi que chacun des trois muscles larges nous présente, sur l’une et l’autre de ses faces, une lame fibreuse ou tout au moins conjonctive, qui l’engaine et l’isole des muscles voisins; mais ces aponévroses d’enveloppe, sauf celle qui revêt la face profonde du transverse et que nous décrirons plus loin sous le nom de fascia transversalis, sont extrêmement minces, d’une dissection difficile et à peu près sans importance.

APONEVROSES DE L’ABDOMEN

Les aponévroses d’insertion, au contraire, sont des membranes très fortes et très résistantes, qui continuent le corps musculaire jusqu’à ses insertions et qui, de ce fait, font partie, intégrante du muscle lui-même. Ce sont elles que l’on a principalement en vue toutes les fois qu’il est question des aponévroses abdominales : elles ont, en chirurgie et en médecine opératoire, une importance considérable. Nous examinerons successivement les aponév)roses abdominales postérieures et les aponévroses abdominales antérieures . Nous étudierons ensuite un certain nombre de formations ou de régions qui se rattachent d’une façon plus ou moins directe à ces aponévroses.

A. — Aponévroses abdominales postérieures

Les aponévroses abdominales postérieures , comme nous l’avons vu en étudiant les insertions d’origine des muscles larges, sont au nombre de deux : Vaponévrose postérieure du petit oblique et V aponévrose postérieure du trans-

it Aponévrose postérieure du petit oblique. — L’aponévrose postérieure du petit oblique, qui répond aux faisceaux les plus reculés du muscle, à ceux qui s’insèrent sur la douzième côte, se porte en arrière et en bas et ne tarde pas à se réunir avec celle du grand dorsal, qui la recouvre (fig. 750, 4’). Quoique intimement fusionnée avec cette dernière aponévrose, on peut parfois la suivre, en se guidant surtout sur la direction de ses fibres, jusqu’aux apophyses épineuses de la dernière vertèbre lombaire et de la première sacrée.

2° Aponévrose postérieure du transverse. — L’aponévrose postérieure du transverse continue jusqu’à la colonne vertébrale les faisceaux moyens de ce muscle. Une et indivise à son origine sur le muscle, elle se partage, en atteignant le bord externe du carré des lombes, en deux lames, l’une qui passe en avant du carré, l’autre qui passe en arrière.

Cette dernière lame, à son tour, en atteignant le bord externe des muscles spinaux, jette un feuillet en arrière de ces muscles. L’aponévrose postérieure du transverse se divise donc, en définitif, en trois feuil-

Aponévrose postérieure du muscle Lrans verse.

Lt, Lu, Lui, Lv, première, lieuxième, troisième, quatrième et cinquième vertèbres lombaires.

1, 1’, onzième et douzième côtes. — 2, crête iliaque. — 3, ligament ilio-lombaire. — 4, muscle ti’ansverse de l’abdomen. — 5, son aponévrose postérieure, avec 5’ son feuillet moyen, allant s’insérer sur le sommet des apophyses transverses des vertèbres lombaires. — 6, aponévrose du grand dorsal érigné en dehors, à laquelle s’est intimement uni en 7, le feuillet superficiel de l’aponévrose du transverse. — 8, 8’, deux faisceaux fibreux constituant dans leur ensemble le ligament lombo-costal de Heni.e. — 9, 9, autres faisceaux fibreux partant du sommet des apophyses transverses et allant renforcer l'aponévrose du transverse. — 10, muscles intertransversaires internes. — 11, muscles in ter transversaires externes.

MYOLOGIE

lets, que l’on distingue, d’après leur situation, en antérieur, moyèn postérieur ;

a. Feuillet antérieur. — Le feuillet antérieur (fig. 755,4’) n’est autre que Wiponévrose du carre des lombes de certains auteurs. Elle s’étale de dehors en dedans sur la face antérieure de ce muscle et vient se fixer, en dedans, sur la base des apophyses transverses des vertèbres lombaires. L’aponévrose du carré est ordinairement mince et peu résistante. Elle est renforcée à sa partie supérieure par un système de fibres à direction transversale, qui s’étendent du sommet de la douzième côte (quelquefois aussi de la partie moyenne de la onzième) à la face antérieure et au bord supérieur de l’apophyse transverse de la deuxième lombaire : c’est une dépendance du ligament lombo-costal de Henle, que nous décrirons dans un instant. L’ensemble de ces fibres transversales, ainsi fusionnées avec les fibres de

Coupe horizontale de la colonne vertébrale au niveau de la deuxième vertèbre lombaire.

1, grand oblique de l’abdomen. — 2, petit oblique. — 3, transverse. — 4, aponévrose de ce dernier muscle, se divisant en trois feuillets : 4’, feuillet antérieur ; 4”, feuillet moyen; /<”’ feuillet postérieur. — 5, loge du carré des lombes. — 0, loge des muscles spinaux. — 7, muscle grand dorsal. — 8, aponévrose du petit oblique. — 9, peau. — 10, tissu cellulaire sous-cutané. — 11. aponévrose superficielle. — 12, coupe du psoas. — 13, rein. — 14, pilier droit du diaphragme. — 15, aorte. — 16, veine cave inférieure. — 17, péritoine. '

faponévrose du carré, constitue une sorte d’arcade, que l’on appelle indistinctement arcade du carré des lombes ou ligament cintré du diaphragme : c’est sur cette arcade, rappelons-le en passant, que viennent s’insérer les faisceaux correspondants du muscle diaphragme.

b. Feuillet moyen. — Le feuillet moyen (fig. 754, 5’ et 755, 4”), le plus important des trois, constitue à proprement parler l’aponévrose d’insertion postérieure du muscle transverse. Elle fait suite aux faisceaux charnus de ce muscle et vient se terminer sur le sommet des apophyses transverses des vertèbres lombaires. Elle occupe, en hauteur, tout l’espace compris entre la douzième côte et la crête iliaque, continuée en dedans par le ligament ilio-lombaire. Sa largeur, mesurée du bord postérieur du muscle aux apophyses transverses est de 10 ou il centimètres. Relativement mince en bas, le feuillet moyen de l’aponévrose du transverse s’épaissit peu à peu, au fur et à mesure qu’il se rapproche des côtes.

Au point de vue de sa constitution anatomique, il est essentiellement formé par des fibres transversales : franchement transversales pour sa partie inférieure, légèrement obliques en haut et en dedans (parallèles à la douzième côte) pour sa partie supérieure. Tout en haut, dans l’angle formé par la dernière côte et la colonne lombaire, il est renforcé par le ligament lombo-costal de Henle (fig. 754, 8 et 8’), sorte d’expansion fibreuse, à la fois très épaisse et très résistante, qui s’étend du sommet des apophyses transverses des deux premières lombaires au bord inférieur

APONEVROSES DE L’ABDOMEN

de la douzième côte et quelquefois même à la onzième (quand la douzième est courte).

Au-dessous du ligament lombo-costal,, des expansions analogues, mais beaucoup moins importantes, souvent même peu visibles, s’échappent du sommet des apophyses transverses des trois dernières lombaires pour s’irradier sur la face postérieure de notre aponévrose et renforcer ainsi sa partie interne ou juxta-lombaire. J’ai vu, sur plusieurs sujets, l’extrémité externe des apophyses transverses laisser échapper de véritables rubans fibreux, qui se dirigeaient obliquement en bas et en dehors parallèlement à la douzième côte ; ces faisceaux aponévrotiques, quand ils existent, ne sont vraisemblablement que les reliquats fibreux des côtes lombaires.

c. Feuillet postérieur. — Le feuillet postérieur (fig. 78o, 4”’j se détache, avonsnous dit plus haut, au niveau du bord externe des muscles spinaux. De là, il se porte en arrière et en dedans et se fusionne immédiatement après avec l’aponévrose du grand dorsal : il contribue ainsi à former, avec quelques autres aponévroses moins importantes, notamment avec celles du petit oblique et du petit dentelé inférieur, Vapo7iévrose lombaire. Nous avons déjà décrit cette aponévrose à propos des.muscles postérieurs du tronc (fig. 804). Nous n’y reviendrons pas ici.'

d. Loges musculaires de la région lombaire. — En s’écartant les uns des autres, les trois feuillets précités de l’aponévrose postérieure du transverse circonscrivent, de concert avec les parties correspondantes de la colonne vertébrale, deux loges ostéo-fibreuses importantes (fig. 785) ; une loge antérieure (5), située entre le feuillet antérieur et le feuillet moyen ; une loge postérieure (6), comprise entre le feuillet moyen et le feuillet postérieur. La première de ces loges est occupée par le muscle carré des lombes. Dans la seconde prennent place les trois muscles des gouttières vertébrales : le long dorsal et le sacro-lombaire, sur un plan superficiel; le .transversaire épineux, sur un plan profond.

La description, qui précède, de l'aponévrose abdominale postérieure est ce qu’on pourrait appeler la descrip'don classique, du moins en France : c’est celle qu’on trouve dans Crüveilhier. Sappey, Richet, Paület, Tillacx, etc. On la trouve encore dans certains auteurs étrangers, notamment dans le Traité d'anatomie appliquée de Cunningham, dont la deuxième édition est de 1896 et dans le Traité d’anatomie de l'homme de Romiti, paru en 1897. La plupart des anatomistes étrangers, au nombre desquels je citerai Meckel (1815), Henle (2« éd., 1871), Hvril (12® éd., 1872), Quain (9® éd., 1882).. Gegenb.aür (3® éd.. 1889), etc., pour ne parler que des plus connus, tout en reproduisant des coupes analogues à celle représentée dans la ligure 755, l’interprètent d’une façon toute différente. Pour eux. l’aponévrose postérieure du transverse ne se divise pas en feuillets multiples et, tout entière, se porte sur le sommet des apophyses transverses des vertèbres lombaires ; le muscle transverse s’insérerait donc exclusivement sur les apophyses transverses. Quant aux deux autres lames, que nous avons décrites ci-dessus sous les noms de feuillet antérieur et de feuillet postérieur de l’aponévrose du transverse, elles seraient indépendantes de ce dernier muscle ; la prendère serait une simple aponévrose d’enveloppe, revêtant la face antérieure du carré des lombes ; la seconde serait constituée par l’aponévrose du grand dorsal, à laquelle viendraient se joindre les tendons postérieurs du petit oblique et du petit dentelé inférieur. C’est cette description, déjà fort ancienne, qu'a reproduite M. Barbé. (1897) dans sa thèse inaugurale, sans savoir vraisemblablement — puisqu’il n'en fait aucune mention — qu’elle était classique en Angleterre et en Allemagne. Mais les anatomistes précités ajoutent que, sur les points (au niveau du bord externe du carré des lombes d’abord, puis au niveau du bord externe des muscles spiuaux) où elles entrent on contact avec l’aponévrose postérieure du transverse, les deux lames fibreuses en question se fusionnent intimement, se confondent, se suturent (on a employé tour à tour ces différentes expressions) avec cette dernière aponévrose. C’est, comme on le voit, non pas une disposition nouvelle, mais la même disposition, interprétée d’une façon differente.

B. — Aponévroses abdo3iinales antérieures

On désigne sous ce nom les trois aponévroses d’insertion antérieures du grand oblique, du petit oblique et du transverse. Ces trois lames aponévrotiques, superposées d’avant en arrière comme les muscles dont elles dérivent et qu’elles conti-

MYOLOGIE

nuent, ont été déjà décrites dans le paragraphe précédent à propos des insertions terminales du grand oblique fp. 845), du petit oblique (p. 850) et du transverse (p. 853). Nous n’y reviendrons pas ici et nous contenterons de rappeler la manière dont elles se comportent par rapport au muscle grand droit (voy. fig. 756 et 757) : a) \J aponévrose du grand, ohlique, la plus superficielle des trois, passe en avant du muscle grand droit, qu’elle recouvre dans toute sa hauteur depuis le pubis jusqu’à l’appendice xiphoïde.

U aponévrose du. petit oblique se divise, en atteignant le bord externe du muscle

grand droit, en deux feuillets :

un feuillet antérieur, qui passe en avant du muscle, en se fusionnant avec l’aponévrose du grand oblique ; 2° un feuillet postérieur, qui passe en arrière du muscle, mais dans ses trois quarts supérieurs seulement. Dans son quart inférieur, l’aponévrose du petit oblique ne se dédouble pas et passe tout entière en avant du grand droit, en se fusionnant toujours avec l’aponévrose du grand oblique.

Rappelons, en passant, que les faisceaux les plus inférieurs de l’aponévrose du petit oblique, de même que les faisceaux les plus inférieurs de l’aponévrose du transverse se fusionnent ensemble pour former le tendon conjoint (fig.

763,7,7'), lequel se termine non pas sur la ligne blanche, mais sur le pubis, depuis la symphyse jusqu’à la crête pectinéale.

y) V aponévrose du transverse passe en arrière du muscle grand droit dans ses trois quarts supérieurs, en se fusionnant avec le feuillet postérieur de l’aponévrose du petit oblique. Dans son quart inférieur, elle passe en avant du muscle grand droit et s’y fusionne avec les deux aponévroses du petit et du grand oblique.

Du reste, les trois aponévroses (on pourrait presque dire quatre, puisque celle du petit oblique se dédouble), arrivées sur le côté interne du grand droit, s’entrecroisent sur la ligne médiane avec les aponévroses homonymes du côté opposé, pour former un long raphé, appelé ligne blanche (voy. plus loin, p. 875). En pas-: sant ainsi,' les unes en avant, les autres en arrière du grand droit de l’abdomen,

Coupes transversales du tronc pour montrer les aponévroses de l’abdomen.

A. Coupe passant un peu au-dessus de l’omuilig. — 1. muscle };rand droit. — 2, grand oblique, avec 2’, son aponévrose. — petit oblique, avec 3’, son aponévrose. — 4, transverse, avec 4’, son aponévrose. — • 5 et o’, feuillet antérieur et feuillet postérieur de la gaine du grand droit. — 6, l'ascia transversalis. — T, péritoine. — S, aponévrose postérieure de l’abdomen, avec : 8’, son feuillet antérieur ; 8”, son feuiliet moyen; 8’”, son feuillet postérieur. — 9, carré des lombes. — 10, masse sacrolombaire. — 11, grand dorsal. — 12, tlècbe pénétrant dans le triangle de Petit. — 13, psoas. — 14, colonne vertébrale.

B, Coupe passant a 8 centimètres au-dessus du pubis. — 1. muscle grand droit. — 2, 3, 4, muscles grand oblique, petit oblique et trausverse, avec 2’, 3’, 4’, leurs aponévroses. — 5, feuillet antérieur de la gaine du grand droit. — 0, fascia transversalis. — 7, péritoine.

(AP, flècbes pénétrant d'avant en arrière pour montrer les ditférents plans qui constituent la paroi de l’abdomen sur la ligne blanclie, sur la paroi an téro -latérale et au niveau des gouttières vertébrales.)

APONÉVROSES DE L’ABDOMEN

les aponévroses abdominales antérieures forment à ce muscle une sorte d’enveloppe fibreuse, connue sous le nom de gaine du grand droit. Nous la décrirons tout à l’heure. Il nous faut, auparavant, étudier quelques dépendances de V aponévrose du grand oblique et, aussi, le fascia transversalis qui prend une part importante à la constitution de cette gaine.

C. — Régions et formations diverses dépendant des aponévroses

ARDOMINALES

Nous étudierons sous ce titre un certain nombre de régions ou de formations qui se rattachent d’une façon plus ou moins directe aux aponévroses des muscles de l’abdomen, tout particulièrement aux aponévroses antérieures. Telles sont : Varcade crurale, le ligament de Gimbernat, le ligament de Cooper, la bandelette iliopectinée, Vanneau crural, le fascia transversalis, le fascia propria, le canal inguinal et les fossettes inguinales, la gaine du grand droit, la ligne blanche, Vombilic. De chacune d’elles nous ne donnerons qu’une description sommaire, renvoyant le lecteur pour de plus amples détails, surtout en ce qui concerne les applications médico-chirurgicales, aux traités d’anatomie topographique.

1° Arcade crurale. — L’arcade crurale ou fémorale, que l’on appelle encore, improprement (nous verrons tout à l’heure pourquoi) ligament de Fallope, ligament de Poupart, est une bandelette fibreuse, très forte, très résistante, qui s’étend de l’épine iliaque antérieure et supérieure à l’épine du pubis. Elle répond à la ligne de jonction de l’abdomen avec la cuisse, à ce sillon extérieur appelé pli de Vaine. Comme nous le montre la figure 758, elle n’est pas exactement rectiligne, mais légèrement contournée en S italique (co). Sa longueur, mesurée en ligne droite à l’aide du ruban métrique ou du compas-glissière, est de 10 à 12 centimètres chez l’homme, de 11 à 13 centimètres chez la femme.

Envisagée au point de vue de ses insertions, l’arcade crurale se fixe, en arrière, sur le côté externe de l’épine iliaque antéro-supérieure, où elle se confond avec la portion correspondante de l’aponévrose du grand oblique. En dedans, elle s’insère sur l’épine du pubis et, là encore, elle se continue, sans ligne de démarcation, avec le faisceau de l’aponévrose du grand oblique que nous avons déjà décrit sous le nom de pilier externe de l’anneau inguinal.

Si, maintenant, nous la suivons d’une extrémité à l’autre, en allant de dehors en dedans, nous la voyons, tout d’abord, reposer sur le muscle psoas ou, plus exactement, sur l’aponévrose d’enveloppe de ce muscle, le fascia iliaca : elle adhère fortement à cette aponévrose et forme avec elle une sorte de raphé qui ferme la cavité abdominale sur ce point. Puis, nous la voyons, se séparant du fascia iliaca, passer comme un pont au-devant des vaisseaux fémoraux. Nous la voyons enfin, en dedans des vaisseaux,^ reposer de nouveau sur un muscle, le muscle pectiné, mais cette fois sans lui adhérer : il suffit, en effet, de saisir l’arcade avec des pinces et de la soulever (fig. 759), pour constater qu’elle ne présente avec le muscle sousjacent, que de simples rapports de contiguïté.

Cette simple excursion le long de l’arcade crurale nous permet de la diviser en trois portions (fig. 758) : 1® une portion externe {a), longue de 55 millimètres en viron, qui repose sur le fascia iliaca et lui adhère intimement ; 2® une deuxième portion (b), longue de 35 à 40 millimètres, entièrement libre, qui répond aux vaisseaux fémoraux ou, si l’on veut, à l’anneau crural ; 3° une troisième portion (c).

MYOLOGIE

longue de ^20 millimètres, qui s’étend de l’anneau crural à l’épine du pubis et qui repose sur le pectiné. Cette dernière portion répond à la ligne suivant laquelle se réfléchit l’aponévrose du grand oblique (voy. p. 647) pour aller s’insérer sur la crête pectinéale, et, comme cette portion réfléchie de l’aponévrose constitue le ligament de Gimbernat, on peut dire aussi et avec autant de raison qu’elle répond au ligament de Gimbernat : c’est \di portion gimbernatique de notre arcade crurale. L’arcade, sur ce point, est arrondie et mousse : elle répond, en effet, à une gout-

Fig. 758.

Arcade crurale, vue antérieure.

1, arcade crurale, avec : fl, sa porlioii externe; 6, sa portion moyenne; c, sa portion interne ou giml>ernaLique. — 2, insertions pubiennes. — il, orifice externe du canal inguinal, avec ; ■+, son pilier interne; 5, son pilier externe; ti, son pilier postérieur ou ligament de Colles (du côté opposé). — 7, 7, cordon spermatique. — 8, fiectiné, avec 8, son aponévrose. — 1). psoas-iliaque, avec fi', son aponévrose ou fascia iliaca. — 10, lO’, artère et veine fémorales. — 11, nerf crural. — 12, épine iliaque antéro-supérieure. — 13, épine du pubis. — 14, ganglion de Cloipiet. — 1.3, couturier.

tière qui est immédiatement au-dessus d’elle et dans laquelle cheminent de dehors en dedans les éléments constitutifs du cordon spermatique.

La signification morphologique de l’arcade crurale a soulevé de nombreuses controverses et l’accord n’est pas encore complet parmi les anatomistes : pour les uns, l’arcade crurale serait une formation fibreuse spéciale, un vrai ligament, unissant l’épine iliaque antéro-supérieure au pubis {ligament de Fallope,^ ligament de Poupart) ; pour d’autres (Tillaux, Nicaise), elle ne serait au contraire qu’une portion de l’aponévrose du grand oblique ; d’autres, enfin, adoptant une opinion mixte, considèrent l’arcade crurale comme constituée à la fois par deux ordres

APONEVROSES DE L’ABDOMEN

de fibres, par des fibres de l’aponévrose du grand oblique d’abord, puis par des fibres propres, les fibres üio-pubiennes de Thompson (fig. 762, 9) qui, sur un plan plus postérieur, vont de l’épine du pubis à la crête iliaque. De ces trois opinions, la seconde, celle qui fait de l’arcade crurale une simple dépendance de l’aponévrose du grand oblique, me paraît être celle qui est le plus conforme à la disposition anatomique : les fibres ilio-pubienncs, en effet, malgré leur relation intime avec l’arcade crurale, appartiennent, non à cette arcade, mais au fascia transversalis (voy. plus loin).

L’arcade crurale n’est donc pas une formation spéciale et voilà pourquoi nous avons dit plus haut, que les dénominations de ligament de Fallope, de ligament de Poupart étaient impropres : elles sont non seulement impropres, mais encore elles consacrent une erreur. L’arcade crurale est constituée dans toute son étendue par l’aponévrose d’insertions antérieures du grand oblique : dans ses deux premières portions, celles qui répondent au psoas et à l’anneau crural, elle n’est autre que le bord inférieur de cette aponévrose; dans sa troisième portion, ou portion gimbernatique, elle est représentée, non plus par le bord inférieur de l’aponévrose du grand oblique (comme on l’écrit généralement), mais bien par le pli, saillant en avant, que forme à ce niveau l’aponévrose en se réfléchissant en arrière et en haut pour devenir ligament de Gimbernat, Voyons maintenant ce ligament.

2° Ligament de Gimbernat. — On désigne sous ce nom une lame fibreuse (fig. 7o9, 2) remplissant exactement l’angle aigu que forme la portion interne de l’arcade crurale avec la crête pectinéale. Encore ici le mot de ligament appliqué à cette lame fibreuse consacre une erreur. Le pseudo-ligament de Gimbernat, en effet, n’est autre que la portion réfléchie de l’aponévrose du grand oblique (voy. p. 647), qui, de verticale, est devenue horizontale ou même légèrement ascendante, pour aller chercher insertion sur la crête pectinéale : c’est, pour employer une expression fort juste de Nigaise, le faisceau pectinéal du grand oblique.

Ainsi entendu, le ligament de Gimbernat (nous conserverons cette dénomination, faute d’en avoir une meilleure et aussi parce que, consacrée par l’usage, elle se trouve partout), le ligament de Gimbernat, dis-je, revêt la forme d’un triangle, à base dirigée en dehors. Nous pouvons donc lui considérer : 1” un sommet ; 2*^ deux faces, l’une supérieure, l’autre inférieure; 3° trois bords^ que l’on distingue en antérieur, postérieur et externe. — Son sommet, constituant la partie la plus interne du ligament, répond à l’épine du pubis, autrement dit à l’angle d’union de l’arcade crurale avec la crête pectinéale. — Sa face supérieure ou abdominale regarde l’abdomen. Sur elle s’étale, comme pour renforcer le ligament, un prolongement du fascia transversalis et un certain nombre de fibres provenant du ligament de Colles (voy. p. 848). Elle répond aux viscères abominaux. — Sa face inférieure ou crurale regarde la cuisse. Elle repose sur la face antérieure du muscle pectiné, à laquelle elle est unie seulement par une couche de tissu cellulaire lâche, facile à enlever. — Son bord postérieur répond à l’arcade crurale, dont le ligament de Gimbernat (on ne saurait trop le répéter) n’est que la continuation. — Son bord postérieur s’étend depuis l’épine du pubis jusqu’à 15 ou 18 millimètres en dehors de cette épine. 11 se fixe à la fois sur la crête pectinéale et sur l’aponévrose du pectiné. — Son bord externe {base du ligament), libre, tranchant, affecte la forme d’un croissant dont la concavité est dirigée en dehors. Il forme le côté interne de l’anneau crural : à ce

MYOLOGIE

titre, il répond aux vaisseaux fémoraux et plus spécialement aux vaisseaux lymphatiques. Nous verrons plus loin qu’un ganglion, le ganglion de Cloquet, est à cheval sur ce bord.

Le ligament de Gimbernat, comme l’aponévrose du grand oblique, dont il n’est qu’une dépendance, est formé par une série de petites bandelettes tendineuses juxtaposées parleurs bords. Il est très dense, très résistant. Il nous présente par-

Fig. 759.

La partie interne de l’arcade crurale, érignée en haut pour montrer la partie réfléchie de cette

arcade ou ligament de Gimbernat.

1, 1, arcade crurale. — 2, sa portion réfléchie ou ligament de Gimbernat. — 3, pectiné, avec : 3’, son aponévi-ose, — • ■*, ligament de Cooper. — 5, psoas-iliaque, avec : 5’, son aponévrose; 5 ”, partie de son aponévrose fermant en dehors 1 anneau crural et constituant la bandelette iiio-pectinée . — 6, moyen adducteur. — 7, artère fémorale. — 8, veine fémorale. — 9, ganglion de Gloquet. — 10, nerf crural, séparé de l’artère par la bandelette ilio-pectinée. — 11, anneau inguinal externe, avec 11’, cordon spermatique. — 12, épine du pubis. — 13, ligament de Colles.

fois, principalement au voisinage de son bord externe, quelques éraillures à travers lesquelles peut s’échapper l’intestin pour former hernie.

3^ Ligament de Cooper. — Le bord supérieur de la crête pectinéale est recouvert par une sorte de cordon fibreux, très épais, très dense, très résistant, qui lui adhère d’une façon intime et qui s’étend depuis l’épine du pubis jusqu’à l’éminence ilio-pectinée (fig. 760, 5) : c’est le ligament pubien de Cooper ou, tout simplement, le ligament de Cooper. La signification morphologique de cette formation fibreuse, couchée sur l’arête tranchante de la crête pectinéale, ne me paraît pas encore très nettement élucidée. On trouve écrit un peu partout que le ligament de Cooper est le résultat de la coalescence sur un même point d’un certain nombre de lames fibreuses, telles que l’aponévrose du pectiné, le ligament de Gimbernat, le ligament de Colles, le fascia transversalis, qui toutes viennent chercher insertion sur la crête pectinéale. Mais, à eux seuls, les faisceaux fibreux de ces différentes aponévroses ne constituent pas tout le ligament de Cooper. Ce ligament possède encore

APONÉVROSES DE L’ABDOMEN

d’autres éléments, dont les principaux me paraissent provenir des bords latéraux de V adminiculum lineæ albæ (voy. p. 876).

4° Bandelette ilio-pectinée. — L’arcade crurale et le fascia iliaca sont intimement fusionnés à leur partie externe, depuis l’épine iliaque antéro-supérieure jusqu’à 4 ou 5 millimètres en dedans de cette épine. Là, les deux aponévroses se séparent en formant un angle aigu ouvert en dedans : l’arcade crurale, continuant son trajet primitif, se porte vers l’épine du pubis ; le fascia iliaca, obliquant en arrière et dedans, se dirige vers l’éminence ilio-pectinée et contracte avec cette saillie osseuse des adhérences intimes : c’est à cette portion du fascia iliaca, (fig. 761,6’), ainsi devenue libre et s’étendant obliquement de l’arcade crurale à l’éminence ilio-pectinée, qu’on a donné le nom de bandelette ilio-pectinée. Comme

Le ligament de Cooper, vu par sa face postérieure.

1, sym))l)jse pubienne. — 2, épine du pubis. — 3, adminiculum lineæ albæ. — 4, grand droit, recouvert par le fascia transversalis. — 5, ligament de Cooper. — 6, ligament de Henle. — 6’, ligament de Hesselbacb. — 7, ligament de Gimbei’nat. — 8, fibres ilio-pubiennes. — 9, pectine, recouvert de son aponévrose. — 10, fascia iliaca, avec 10’, bandelette ilio-pectinée. — 11. anneau crural. — 12, muscle psoa§- iliaque. — 13, nerf crural. — 14, gouttière sous-pubienne. — 15, orifice interne du canal inguinal.

on le voit, cette bandelette n’est pas une formation fibreuse spéciale : elle n’est autre qu’une portion du fascia iliaca, la portion du fascia iliaca qui regarde le bord externe du ligament de Gimbernat. Elle est oblique de dehors en dedans et d’avant en arrière. Son côté interne est en rapport avec l’artère crurale, qui repose sur elle. Son côté externe répond au muscle psoas-iliaque et au nerf crural.

5° Anneau crural. — L’anneau crural est ce large orifice ffig. 761,2) qui fait communiquer la cavité abdominale avec la partie antéro-supérieure de la cuisse, plus explicitement avec le triangle de Scarpa 11 livre passage aux faisceaux fémoraux qui, au-dessus de lui, prennent le nom de vaisseaux iliaques externes.

Irrégulièrement quadrilatère, cet anneau est constitué : L en avant {bord antérieur), par l’arcade crurale qui, à ce niveau, n’est autre què le bord inférieur de l’aponévrose d’insertion du grand oblique; 2° en arrière (bord postérieur), par la partie externe du ligament de Cooper, qui repose sur la crête pectinéale et sur le pectiné ; ¥ en dehors (bord externe), par la bandelette ilio-pectinée, qui recouvre le psoas-iliaque; 5° en dedans (bord interne), parle bord concave du ligament de Gimbernat. De ces quatre bords, le bord antérieur est le plus étendu ; il mesure,

MYOLOGIE

en mo}^enne, 35 millimètres. Les deux bords externe et interne, fortement obliques, surtout l’externe, se dirigent réciproquement l’un vers l'autre, de telle sorte que, arrivés à l’os coxal, ils ne sont plus séparés que par un tout petit intervalle, qui est le bord postérieur de l'anneau. Ce bord postérieur est donc très court, tellement court que certains auteurs, le considérant comme l’angle de réunion du bord externe avec le bord interne, en font abstraction et, de ce fait, décrivent l’anneau crural comme ayant une forme triangulaire, à base antérieure et à

sommet postérieur.

Par l’anneau crural (fig.

759j passent l’artère fémorale, la veine homonyme et les lymphatiques fémoraux profonds. — V artère (7) occupe la partie externe de l’anneau. Elle se trouve directement appliquée contre la bandelette ilio- pectinée , qui la sépare du nerf crural et des faisceaux charnus du psoas-iliaque. — La veine (8) est située immédiatement en dedans de l’artère . — Elntre la veine et le ligament de Gimbernat existe un espace assez étendu : il est occupé par des troncs lymphatiques qui remontent de la cuisse au bassin. On y rencontre aussi un ganglion lymphatique, le ganglion de Cloquet (9), qui est comme <à cheval sur le bord tranchant du ligament de Gimbernat, le débordant à la fois en haut et en bas. Ce ganglion, qui appartient à l’abdomen par sa partie supérieure et à la cuisse par sa partie inférieure, a une certaine importance en chirurgie : il peut, en effet, s’enflammer et, parfois alors, en imposer pour une hernie crurale étranglée.

6*^ Fascia transversalis. — Le muscle Iransverse de l’abdomen est recouvert, sur sa face externe ou superficielle, par une mince lame aponévrotique, qui le sépare du petit oblique. 11 nous présente également, sur sa face interne ou profonde, une deuxième aponévrose d’enveloppe, qui recouvre cette face dans toute son étendue et l’isole ainsi des organes plus profondément situés : c’est à cette dernière aponévrose qu’on donne, depuis Cooper, le nom de fascia transversalis. Le fascia transversalis peut donc être défini : l’aponévrose d’enveloppe profonde du muscle transverse, autrement dit l’aponévrose qui recouvre sa face profonde ou abdominale.

A. Dimensions et limites. — Le fascia transversalis présente naturellement la même étendue que le muscle transverse lui-même, mais il diffère beaucoup d’aspect suivant les points où on le considère : fort mince et simplement celluleux dans sa

Fig. 761.

L'anneau crural, vue antérieure, après ablation de son contenu.

(La partie interne fie 1 arcade crurale est érignée en haut cl en dedans pour laisser voir le ligament de Gimbernat.)

t, aponévrose du grand oblique — 2. anneau crural. — arcade cru, rate. — 4, ligament de Gimbernat. — o, psoas iliaque. — G. fascia iliaca. avec G’, bandelette ilio-pectince. — 7. |)ecliné, avec 7’, son aponévrose.

— 8, ligament de Cooper. — G, moyen adducteur. — 10. épine pubienne.

— Il, anneau inguinal externe (voy.. pour les détails relatifs a ranneau, la figure 712). — 12, nerf crural.

APONEVROSES DE L’ABDOMEN

portion sus-ombilicale, il s’épaissit au-dessous de l’ombilic et revêt, dans le voisinage du pubis et de l’arcade crurale, tous les caractères anatomiques des aponévroses vraies. En haut, le fascia transversalis se prolonge jusqu’au diaphragme. Sur les côtés, on peut le suivre de même jusqu’au bord postérieur du ti-ansverse. En dedans, il va jusqu’à la ligne médiane et s’y fusionne avec celui du côté opposé. En bas, il se termine dans l’espèce d’angle dièdre que forment, en se réunissant l’une à l’autre, la paroi abdominale antérieure et la fosse iliaque interne. La portion juxta-médiane et la portion ilio-pubienne ou crurale du fascia transversalis méritent de nous arrêter un instant.

B. Portion juxta-médiane. — A droite et à gauche de la ligne médiane, le fascia transversalis recouvre la face postérieure de la gaine du muscle grand droit de l’abdomen, depuis son extrémité supérieure jusqu’à l’arcade de Douglas (p. 853j. Au-dessous de cette arcade, elle recouvre le muscle grand droit lui-même (fig. 769) et vient s’insérer, en bas, sur la lèvre interne du bord supérieur du pubis. Dans l’intervalle compris entre le pubis et l’arcade de Douglas, le fascia transversalis forme, à lui tout seul, la paroi postérieure de la gaine du muscle droit (voy. Gaine du muscle grand droit, p. 873).

C. Portion crurale, septum crural. — En bas et en dehors, dans l’intervalle compris entre la crête iliaque et l’épine du puhis, le fascia transversalis se termine, avons-nous dit plus haut, dans l’espace angulaire que délimitent, d’une part la paroi abdominale antérieure, d’autre part les organes contenus dans la fosse iliaque interne.

Si nous suivons cet espace en allant de dehors en dedans, nous voyons tout d’abord notre fascia transversalis se fixer sur la lèvre interne de la crête iliaque et sur le côté interne de l’épine iliaque antéro-supérieure.

Plus loin, entre cette épine et l’anneau crural, il s’insère sur le fascia iliaca, immédiatement en arrière de la ligne d’union de ce fascia iliaca avec l’arcade crurale. Au niveau de l’orifice interne de l’anneau inguinal, il s’y engage et descend jusqu’au fond des bourses, en formant au testicule et au cordon une enveloppe en forme de doigt de gant.

Plus loin encore, au niveau de l’anneau crural, le fascia transversalis s’accole, tout d’abord (fig. 764), au bord postérieur de l’arcade fémorale, qui est déjà recourbée en arrière, et il forme avec elle cette gouttière, à concavité supérieure, dans laquelle chemine le cordon spermatique. Puis, continuant son trajet descendant, il rencontre les deux vaisseaux fémoraux : il se fixe sur leur pourtour, en contractant avec eux, avec la veine tout particulièrement, des adhérences intimes. Sur le côté interne de la veine fémorale, le fascia transversalis, en quittant l’arcade crurale, rencontre l’espace libre, signalé plus haut (p 864), qui est réservé aux lymphatiques : il le ferme et vient s’insérer, tout en bas, sur la crête pectinéale. C’est à cette portion du fascia transversalis fermant, à la manière d’un diaphragme, tout ce qui reste inoccupé de l’anneau crural, qu'on donne le nom de septum crural. Le septum crural est naturellement traversé, sur des points divers, par les troncs lymphatiques qui du triangle de Scarpa passent dans le bassin. Il est traversé également, à sa partie la plus interne, par le ganglion de Gloquet qui, ainsi que nous l’avons vu (p. 865), appartient à la fois à l’abdomen et à la région crurale.

En dedans de l’anneau crural, le fascia transversalis rencontre la face supérieure du ligament de Gimbernat. Il s’étale sur cette face et vient se fixer, comme le septum

ANA.TOMIE HUMAINE. — T. I. 2‘> ÉDir.

MYOLOGIE

Fig. 762.

Paroi antéro-latérale de l’abdomen, vue par sa face postérieure ou péritonéale.

(Le péritoine pariétal et tout le tissu cellulaire sous-péritonéal a été enlevé.)

i, feuillet postérieur de la gaine du muscle grand droit. — 2. arcade de Douglas. — 3, 3, fascia transversalis, incisé et relevé en 3’, pour laisser vo r le muscle grand droit placé au-dessous de lui. — 4, ligne l)lauche. — 5, adminiculum lineæ albæ. — 6. symphyse pubienne. — 7, épine du pubis. — 8, ligament de Cooper. — 9, bandelette ilio-pubienne. — 10, ligament de Henle. — 11, ligament de Hesselbach. — 12, muscle psoas-iliaque, avec 12’, fascia iliaca, — 13, artère iliaque externe. — 14. veine iliaque externe. — 15, vaisseaux épigastriques. — 16, ganglion du Cloquet, couché sur le côté iute ne du ligament de Gimbernat. — 17, canal déférent. — 18, nerf crural. — 19, grand oblique. — 20, petit oblique. — 21, transverse. — 22, os coxal, coupé en travers.

grand droit et l’orifice interne dn canal inguinal. Elles présentent dans leur développement des variations individuelles très étendues. Tantôt elles forment une nappe continue, tantôt elles se disposent en deux lames plus ou moins distinctes, l’une, interne, que l’on désigne sous le nom de ligament de Henle, l’autre, externe, qui est le ligament de Hesselbach.

y) Le ligament de Henle {faix inguinalis des anatomistes allemands), situé

crural, sur la crête pectinéale ou, si l’on préfère, sur le ligament de Cooper, qui recouvre cette crête dans toute son étendue.

Enfin, en dedans de l’épine pubienne, la portion gimbernatique du fascia Lransversalis se fusionne avec sa portion juxla-médiane, je veux dire avec cette portion qui revêt la face postérieure du muscle grand droit.

D. Fibres de renforcement du fascia transversalis. — Dans sa portion crurale, le fascia transversalis acquiert une épaisseur et une résistance toutes particulières. C’est qu’il est renforcé à ce niveau par de nombreuses fibres, dont les unes sont verticales les autres transversales :

a. Fibres de renforcement verticales, ligaments de Henle et ligaments de Hesselbach. — Ces fibres occupent tout l’intervalle compris entre le bord externe du

APONÉVROSES DE L’ABDOMEN

imrilédiatement en dedans du muscle grand droit (fig. 762, 10), revêt la forme d’un petit triangle à base inférieure. Son bord interne, oblique en bas et en dedans, répond au bord externe du grand droit; il est toujours plus ou moins confondu, à ce niveau, avec la gaine de ce muscle. Son bord externe, oblique en bas et en dehors, est concave, tranchant, falciforme. Son bord inférieur ou base répond au ligament de Cooper, avec lequel il se fusionne. De ses deux faces, la postérieure est recouverte par le tissu cellulaire sous-péritonéal ; l’antérieure répond au tendon conjoint (p. 854) et lui adhère intimement. Le ligament de Henle est loin d’être constant et, certainement, on a dû prendre pour lui, dans bien des cas, ce qui n’était en réalité que le tendon conjoint.

fi) Le ligament de Hesselbach {ligamentum inlerfoveolare des anatomistes allemands, ainsi appelé, de intei\ entre, et foveola, fossette, parce qu’il se trouve situé entre les deux fossettes inguinales) est une lame fibreuse, à direction verticale, que l’on rencontre entre l’orifice interne du canal inguinal et l’artère épigastrique (fig. 762, 11). Triangulaire comme le ligament de Henle, il se fixe en bas, par sa base, sur la partie correspondante de l’arcade crurale. Son sommet, dirigé en haut, se perd insensiblement sur le fascia transversalis ; il remonte parfois jusqu’à l’angle externe de l’arcade de Douglas, d’où le nom de pilier externe de Varcade de Douglas^ que lui donnent certains auteurs.

Entre le ligament de Henle et le ligament de Hesselbach, immédiatement en dedans de l’artère épigastrique, se trouve une dépression plus ou moins accusée, suivant les cas : c’est la fossette inguinale moyenne^ sur laquelle nous aurons à revenir (voy. p. 872) à propos de la paroi postérieure du canal inguinal.

b. Fibres de renforcement transversales, bandelettes ilio-7>ubienne. — On désigne sous ce nom, depuis Thompson, un petit paquet de fibres transversales (fig. 762, 9) qui vont de l’épine du pubis à l’épine iliaque antéro-supérieure. Ces fibres ilio-pubiennes prennent naissance, à leur extrémité interne, sur l’épine du pubis et, en dehors de l’épine, sur la crête pectinéale. Je les ai vues plusieurs fois tirer leur principale origine du bord latéral de l’adminiculum lineæ albæ. De l’épine pubienne les fibres constitu.tives de notre bandelette se portent obliquement en dehors et en haut, passent tout d’abord au-dessus des vaisseaux fémoraux, croisent ensuite le psoas-iliaque ou plus exactement le fascia iliaca qui le recouvre et, finalement, arrivent à l’épine iliaque antéro-supérieure. Là, elles s’étalent en un petit éventail, dont les faisceaux divergents viennent se fixer, en partie sur l’épine elle-même, en partie sur la lèvre interne de la crête iliaque. Comme on le voit, la bandelette ilio-pubienne suit assez exactement, mais sur un plan un peu postérieur, le même trajet que l’arcade crurale. Au niveau de l’anneau crural, les deux formations fibreuses arrivent au contact (fig. 764) et se fusionnent par leurs bords correspondants.

7° Couche celluleuse sous-péritonéale, fascia propria. — Entre le fascia transversalis et le péritoine, s’étend une nappe de tissu cellulaire, le tissu cellulaire souspéritonéal. Cette nappe celluleuse est très variable en épaisseur suivant les sujets et aussi suivant les régions que l’on considère : à peine marquée dans la partie supérieure de la paroi abdominale, elle s’épaissit considérablement dans la partie inférieure, notamment dans la région ilio-pubienne. D’autre part, elle s’y divise en deux couches ; une couche interne, qui est en rapport avec le péritoine et qui reste celluleuse ; une couche externe., qui répond au fascia transversalis et qui affecte la forme d’une véritable membrane, quelquefois très forte et très résistante.

MYOLOGIE

C’est à celle nouvelle membrane fibreuse résultant de la condensation, sur certains points, de la couche externe du tissu cellulaire sous-péritonéal qu’on donne, depuis CooPER, le nom de fascia propria.

8^ Canal inguinal. — La paroi abdominale antérieure est traversée, à sa partie inféro-interne, par le cordon spermatique chez riiomme, par le ligament rond chez la femme. On désigne sous le nom de canal inguinal l’espace qu’occupent ces organes dans leur traversée pariétale. Cet espace, disons-le tout de suite, n’est pas délimité par des parois propres, nettement différenciées et continues les unes aux autres. Le cordon spermatique et le ligament rond, pour s’échapper au dehors, se fraient un passage à travers les différents plans de la paroi abdominale, comme le ferait un nerf ou un vaisseau. Le canal inguinal n’est donc pas un canal au sens propre du mot. C’est un simple trajet, et l’on comprend que certains auteurs aient cherché à substituer à cette dénomination impropre celle, beaucoup plus juste, de trajet inguinal.

A. Situation, direction et dimensions. — Le canal inguinal est situé immédiatement au-dessus de l’arcade crurale. Il s’étend, en longueur, depuis le milieu de l’arcade jusqu’à l’épine du pubis. Il remonte, en hauteur, jusqu’à 20 ou 25 millimètres au-dessus de l’arcade.

Envisagé au point de vue de sa direction, le canal inguinal est oblique, comme l’arcade sur laquelle il repose, de dehors en dedans, de haut en bas et d’arrière en avant.

Sa longueur, chez l’homme adulte, varie de 4 à 5 centimètres ; chez la femme, il présente 4 ou 5 millimètres de plus que chez rhoinme. Sa largeur varie naturellement suivant les dimensions, éminemment variables, du contenu ; large quand le cordon est volumineux, il est relativement étroit quand le cordon est petit. En tout cas, il est toujours plus large chez l’homme que chez la femme.

B. Parois. — Comme nous l’avons déjà fait remarquer plus haut, le canal inguinal n’a pas de parois véritables et il faut entendre ici par ce mot de parois les divers plans, soit musculaires, soit apoiiévrotiques, qui sont en rapport avec le cordon spermatique, s’il s’agit de l’homme, avec le ligament rond, s’il s’agit de la femme. Cette réserve faite, nous décrirons à notre canal quatre parois, q\xc nous désignerons (fig. 764 et 765) en antérieure, postérieure, inférieure et supérieure :

a. Paroi antérieure. — La paroi antérieure est constituée par l’aponévrose d’insertion du grand oblique, souvent aussi par les faisceaux les plus inférieurs du petit oblique, qui s’insinuent entre la face antérieure du cordon et cette dernière aponévrose.

b. Paroi postérieure. — La paroi postérieure est formée par divers éléments. Si nous la suivons de dehors en dedans (fig. 763), nous constatons qu’elle est constituée successivement : 1“ tout en dehors, entre l'oriüce interne du canal inguinal et les vaisseaux épigastriques, par le fascia transversalis, que renforce à ce niveau le ligament de Hesselbach ; 2*^ plus loin, en dedans des vaisseaux épigastriques, par le fascia transversalis tout seul ; 3° plus loin encore, par le fascia transversalis, que renforcent à la fois le ligament de Henle, le tendon conjoint et le ligament de Colles. Notre paroi postérieure nous présente donc trois zones, d’épaisseur bien différente : une zone externe, toute petite, qui horde en dedans l’orifice interne du canal et qui est relativement résistante ; une zone interne, beaucoup plus étendue et surtout beaucoup plus résistante, qui occupe toute la largeur du tendon conjoint ; une zone moyenne, enfin, qui se trouve placée entre les deux précédentes et qui est toujours fort mince, réduite qu’elle est au simple fascia transversalis. C’est au

APONEVROSES DE L’ABDOMEN

niveau de cette dernière zone, véritable point faible de la paroi postérieure du canal, que se font les hernies inguinales dites directes.

c. Paroi inférieure. — La paroi inférieure, comme nous le montre la figure 764, est représentée par une sorte de gouttière, dont la concavité est dirigée en haut. Cette gouttière appartient manifestement, dans sa partie antérieure, à l’aponévrose d’insertion du grand oblique, laquelle s’est recourbée en dedans et en haut; dans sa partie postérieure, elle est formée par le fascia transversal is et

Fig. 708.

Le canal inguinal chez l’homme, ouvert en avant pour montrer sa paroi postérieure (T çt J).

1, lambeau cutané. — 2, aponévrose du grand oblique, incisée et érignée en bas, avec : 2', pilier interne de; l’orifice externe du canal inguinal ; 2”, pilier externe; 2”’, piber postérieur ou ligament de Colles. — 3, fibres ilio-pubieunes .

— 4, petit oblique, incisé transversalement et érigné en haut. — 5, 5’. crémaster. — 6, Iransveise. — 7, 7’, tendon conjoint. — 8, ligament de Cooper. — y, cordon, érigné en haut, pour laisser voir 10, orifice interne du canal ingoinal.

— 11, vaisseaux épigastriques, abandonnant en dedans les vaisseaux sous-pubiens — 12, ligament de Hesselbacli.

13, fascia transversalis, repiésenlant le point faible de la paroi postérieure du canal inguinal. — 14, pli de l'aine. — 16, poils du pubis. — 17, ligament suspenseur de la verge. '

notamment par le paquet de fibres transversales qui, sous le nom de bandelette, iliopubienne (p. 867), renforce à ce niveau le fascia transversalis. Au total, la gouttière fibreuse sur laquelle repose le cordon résulte de l’union, au-dessous de lui, de l’aponévrose du grand oblique qui forme la paroi antérieure du canal inguinal, avec le fascia transversalis (bandelette ilio pubienne), qui constitue sa paroi postérieure.

d. Paroi supérieure. — La paroi supérieure, enfin, est formée par le boi d inférieur des deux muscles petit oblique et transverse. Il est à remarquer que ce.s faisceaux charnus des muscles petit oblique et transverse n’existent ordinairement que dans la portion externe du canal. Dans la portion interne, ils ont disparu pour se jeter sur le tendon conjoint, et à ce niveau, la paroi supérieure du canal, par; suite

SIO

MYOLOGIE

du rapprochementdes deux parois antérieure et postérieure, est devenue un simple l3ord, exclusivement aponévrotique.

C. Orifices. — Le canal inguinal présente naturellement deux orifices, que l’on désigne ordinairement sous le nom d’anneaux, les anneaux du canal inguinal. De ces deux orifices l’un est superficiel et répond à la peau, c’est V orifice cutané ou anneau externe; l’autre est profond et répond au péritoine, c'est V orifice périto-

Coupe sagittale du canal inguinal passant par la veine fémorale.

f Siijelcongelé ;côledroit, segment externe de la coupe)

1, cordon spermatique. — 2, veine fémorale. — O, fascia transversalis. — 4, transverse. — 5, petit oblique. — 6, aponévrose du grand oblique. — 7, fascia superficialis. — 8, aponévrose fémorale (fascia cribriformis). — 9. peau. — 10, tissu cellulaire souscutané. — 11, péritoine. — 12, tissu cellulaire souspéritonéal. — l.I, ligament de Cooper, matelassant la crête pecliuéale. — 14, pectiné, recouvert de son aponévrose. — 15, branche horizontale du pubis. — 16, pli de l’aine.

Fig. 7.65.

Coupe sagittale du canal inguinal passant par le ligament de Gimbernat.

(Sujet congelé : côté droit, segment externe de la coupe.)

1, pubis, avec : 1, crête pectinéale recouverte par le ligament de Cooper. — 2, aponévrose du grand oblique, avec : 2', sa portion réfléchie formant le ligament de Gimbernat.

— 3, pectiné avec son aponévrose. — 4, petit oblique. — 5, transverse. — 0, fascia transversalis. — 7, feuillet pariétal du péritoine. — 8, tissu cellulaire sous-péritonéal. — 9, cordon spermatique. — 10, obturateur externe. — 11, obturateur interne. — 12, vaisseaux et nerfs obturateurs. — 13, vessie. — 14, peau. — 15, tissu cellulaire sous-cutané.

— 16, pli de l’aine.

néal ou anneau interne. Constatons, avant d’aller plus loin, combien les expressions de interne et externe appliquées aux orifices inguinaux sont défectueuses, l’orifice cutané, que l’on désigne sous le nom d'externe, étant beaucoup plus rapproché de la ligne médiane que l’orifice péritonéal ou orifice interne. Nous conserverons néanmoins ces dénominations consacrées par l’usage.

a. Anneau inguinal externe. — L’anneau inguinal externe (fig. 766, 1) est situé sur le pubis, immédiatement en dedans de l’épine, à 25 millimètres environ de la ligne médiane. Nous savons déjà, pour l’avoir vu à propos du grand oblique (voy. p. 848), qu’il répond aux insertions pubiennes de ce muscle et qu’il résulte de l’écartement à ce niveau des deux faisceaux tendineux, dits pilier interne et pilier externe, que relient l’un à l’autre à leur partie supérieure les fibres arciformes. 11 est formé : i° en dehors, par le pilier externe, qui va s’insérer à la fois sur l’épine pubienne et au-devant du corps du pubis ; 2° en dedans, par le pilier interne, qui va s’attacher à la symphyse ; 3° en haut, par les premières fibres arciformes, qui vont d’un pilier à l’autre ; 4® en bas, parle pilier postérieur ou ligament de Colles, venu du grand oblique du côté opposé.

APONÉVROSES DE L’ABDOMEN

Ainsi constitué. Panneau externe du canal inguinal revêt la forme d’un ovale, dont le grand diamètre serait obliquement dirigé de haut en bas et de dehors en dedans, et dont la grosse extrémité serait située en haut. Ses dimensions, très variables en dehors de tout état pathologique, sont en moyenne chez l’homme ; pour le grand diamètre (longueur), 25 à 28 millimètres ; pour le petit diamètre (largeur), de 10 à 12 millimètres. Chez la femme, ces chiffres sont un peu infé-

rieurs : 20 à 22 millimètres pour la longueur; 8 à 10 millimètres pour la largeur.

Il existe parfois, audessus de Panneau inguinal externe, un ou deux orifices plus petits [anneaux accessoires)^ arrondis , ovalaires ou losangiques , à travers lesquels s’échappent des vaisseaux, des filets nerveux ou de simples paquets adipeux. Ces anneaux accessoires peuvent, à l’état pathologique, livrer passage à des hernies épiploïques ou même à des anses intestinales.

b. Anneau inguinalinterne. — L’anneau inguinal interne (fig. 760 et

Fig. 766.

Anneau inguinal externe du côté droit, vue antérieure.

(Le cordon inguinal a été sectionné et enlevé, pour bien laisser voir les différentes formations fibreuses qui forment Tanneau.)

XX, ligne médiane. — 1, anneau inguinal, avec : 2, son pilier externe; 3. son pilier interne; 4, son pilier postérieur ou ligament de Colles. — fi, fibres arcilormes ou intercolummaires. — 6, arcade crurale, érignée en haut. — 7. ligament de Gimbernat. — 8, ganglion de Cloquet, occupant le côté interne de l’anneau crural. — 9, pectiné, avec son aponévrose. — lu, moyen adducteur. —

11, coi'don inguinal, sectionné un peu au-dessous de sa sortie de l’anneau. —

12, ligament suspenseur de la verge. — 13, épine du pubis. — 14, 14, muscles grands droits de l’abdomen, vus par transparence.

767), répond à la partie moyenne de l’arcade crurale. Il est situé à 15 ou 18 millimètres au-dessus de cette arcade, à 50 millimètres en dehors et au-dessus de l’épine pubienne, à 70 millimètres de la ligne blanche. Cet orifice a bien plutôt la forme d’une fente verticale que celle d’un anneau. Son grand diamètre, dirigé de haut en has, mesure de 10 à 15 millimètres. Le fascia transversalis s’y engage avec les divers éléments du cordon, et forme sur le côté interne, en se réfléchissant de dedans en dehors, un repli semi-lunaire ou falciforme (fig. 767), dont le bord concave, dirigé en dehors, constitue le bord interne de l’anneau lui-même. Sur l’orifice interne du canal inguinal s’étale le feuillet pariétal du péritoine, présentant à ce niveau une légère dépression en forme de fossette. Nous allons la retrouver tout à l’heure.

Le canal inguinal, comme nous l’avons déjà vu plus haut, est parcouru par le ligament rond chez la femme, par le cordon spermatique chez l’homme. Ces deux formations seront étudiées plus tard à propus des organes génito-urinaires. Nous nous contenterons de rappeler ici que le cordon renferme les éléments suivants : 1“ le canal déférent, avec Vartére différentielle qui l'accompagne ; 2“ deux groupes veineux, l'un antérieur, l’autre postérieur ; 3» Vartère spermatique. située dans le groupe veineux antérieur ; 4“ dés lymphatiques, issus du testicule et de l’épicli-

MYOLOGIE

üyme ; 5<> l’artèro funiculaire ; G» des fibres nerveuses sympathiques, formant des plexus autour des trois artères précité''S. Tous ces éléments, réunis entre eux par du tissu conjonclif, sont enveloppés dans une gaine commune de nature fibreuse. Sur la surface extérieure de cette gaine fibreuse cheminent trois filets nerveux, dits génitaux, provenant du grand abdomino-génital, du petit abdomino-génital et du génito-crural.

9" Fossettes inguinales. — Lorsqu’on regarde par sa face postérieure ou face péritonéale la portion de la paroi abdominale qui s’étend de la symphyse pubienne à l’orifice inguinal interne (fig. 767), on constate l’existence, sur cette face, de trois

cordons ascendants, qui cheminent au-dessous du péritoine, en soulevant plus ou moins celte séreuse. Ce sont, en allant de dedans en dehors :

1° Vouraque (1), cordon fibreux provenant de l’oblitération de l’allantoïde et s’étendant verticalement, le long de la ligne médiane, de l’ombilic au sommet de la vessie ; 2*^ le cordon fibreux {%) résultant de l’oblitération de l’artère ombilicale ; il part également de l’ombilic et se trouve juxtaposé à l’ouraque, à son origine ; il s’en écarte ensuite, dans son trajet descendant pour se porter sur les côtés de la vessie; 3° V artère ^épigastrique (4), qui se détache de l’iliaque externe au moment où ce vaisseau va traverser l’anneau crural et, de là, se dirige obliquement en haut et en dedans pour gagner la face postérieure du grand droit.

Chacun de ces trois cordons soulève le péritoine, qui forme ainsi à leur niveau trois replis plus ou moins saillants. Dans l’intervalle de ces replis, et délimitées par eux, se trouvent naturellement des dépressions ou fossettes. C’est à ces dépressions qu’on a donné le nom de fossettes inguinales. On en compte trois, qui sont, en allant de dedans en dehors : 1® la fossette inguinale interne (c), située entre l’ouraque et le cordon de l’artère ombilicale ; 2° la fossette inguinale moyenne (b), située entre ce dernier cordon et l’artère épigastrique; 3° la fossette inguinale externe (a), située en dehors de l’épigastrique; cette dernière répond exactement à l’orifice interne du canal inguinal.

Fig. 767.

La paroi abdominale antérieure, vue par sa face péritonéale : fossettes inguinaîes.

X, ombilic. — B, vessie.

I, ouraque. — 'i, 2, cordon de l'arlère ombilicale oblitérée. — 3, cordon de la veine ombilicale oblitérée (ligament falcifornie). — 4, artère épigastrique. — 5, canal déférent. — 6, artère spermatique. — 7, face postérieure du grand droit de l’abdomen, recouvert par le péritoine.

a, fossette inguinale externe. — b, fossette inguinale moyenne. — c, fossette inguinale interne ou vésico-pubienue.

APONEVROSES DE L’ABDOMEN

La connaissance de ces différentes régions trouve en chirurgie des applications importantes : c'est, en effet, par l’une de ces trois fossettes, points faibles de la paroi abdominale, que s’échappe l’intestin ou l’épiploon pour constituer les hernies dites inguinales . On voit immédiatement qu’on peut diviser ces hernies en trois grandes variétés, selon la fossette qui leur donne passage : la hernie inguinale interne, la hernie inguinale moyenne, la hernie inguinale externe, qui s’engagent chacune dans la fosse du meme nom.

10® Gaine du muscle grand droit. — La gaine du muscle grand droit de l’abdomen, que nous n’avons fait qu’indiquer en décrivant ce muscle, est formée dans la plus grande partie de son étendue, comme nous l’avons déjà vu (p. 858), par les aponévroses d’insertion antérieures des muscles larges de l’abdomen.

A. Constitution anatomique de la gaine. — Allongée de bas en haut, aplatie d’avant en arrière, elle a exactement la meme configuration que le muscle qu’elle renferme et, par conséquent, nous offre à considérer une paroi antérieure, une paroi postérieure et deux bords, l’un interne, l'autre externe.

a. Paroi antérieure. — La paroi antérieure est constituée par l’aponévrose du grand oblique, doublée sur sa face profonde du feuillet antérieur de l’aponévrose du petit oblique. Dans son quart inférieur, cette paroi antérieure, déjà très épaisse et très résistante, se trouve renforcée encore par le feuillet postérieur de l’aponévrose du petit oblique et par l’aponévrose du transverse qui, à ce niveau, abandonnent la face postérieure du muscle grand droit pour passer en avant de lui (voy. p. 858) : autrement dit, dans son quart inférieur la paroi antérieure de la gaine du droit est constituée par les trois aponévroses des muscles larges.

b. Paroi postérieure. — La paroi postérieure est formée par le feuillet postérieur de l’aponévrose du petit oblique et par l’aponévrose du transverse, intimement unis l’un à l’autre. Toutefois cette paroi, ainsi constituée, n’existe que dans les trois quarts supérieurs du muscle grand droit ; car, dans son quart inférieur, les deux aponévroses du petit oblique et du transverse, comme nous l’avons dit tout à l’heure, passent tout entières en avant du muscle. Malgré ce changement de direction des lames aponévrotiques précitées, la gaine musculaire n’est nullement ouverte à sa partie postérieure et inférieure, comme l’enseignent à tort certains auteurs. Les aponévroses du petit oblique et du transverse, une fois passées sur la face antérieure du grand droit, sont remplacées, sur la face postérieure de ce muscle, par une nouvelle lame fibreuse, le fascia transver salis, lequel, comme nous l’avons déjà vu (p. 864), n’est autre chose que l’aponévrose d’enveloppe postérieure du muscle transverse. Cette lame fibreuse (fig. 769, 4) descend jusqu’au pubis et complète ainsi, à sa partie postérieure et inférieure, la gaine du droit. Il n’est donc pas exact de dire que le muscle droit, dans son quart inférieur, entre immédiatement

• Fig. 768.

Coupe transversale des muscles grand droit et pyramidal, un peu au-dessus du pubis.

1, grand droit de l’abdomen. — 1, pyramidal. — 3, 4, 5, aponévroses des muscles grand oblique, petit oblique et transverse. — ü, gaine du grand droit. — 7, aponévrose très mince séparant le pyramidal du grand droit. — 8, peau. — 9, tissu cellulaire sous-cutané. — 10, fascia transvcrsalis. — 11, péritoine. — 12, ligne blanche.

MYOLOGIE

en rapport avec les anses intestinales: il en est séparé, comme on vient de le voir, par le fascia tr a7isver salis . Cette absence de gaine fibreuse à la partie postérieure et inférieure du muscle grand droit a donné lieu à des interprétations nombreuses.

L’opinion la plus acceptable me paraît être celle de Gegenbaur, qui rattache cette disposition anatomique à la présence de la vessie : la vessie, pendant la période fœtale, est située immédiatement en arrière du muscle grand droit et c’est elle qui, en s’appliquant directement contre le muscle, depuis le pubis jusqu’à l’arcade de Douglas, empêcherait l’aponévrose de se développer sur ce point.

c. Bord externe. — Le bord externe de la gaine du droit est constitué : 1° en haut, par l’angle de bifurcation de l’aponévrose du petit oblique (fig. 770); 2® en bas, dans le quart inférieur ou, ce qui revient au même, au-dessous de l’arcade de Douglas (p. (853, par l’angle dièdre que forment, en s’écartant l’un de l’autre, le fascia transversalis et l’aponévrose d’insertion du muscle transverse.

d. Bord interyie. — il répond à la ligne blanche : il n’est autre que l’angle dièdre formé par la rencontre des deux parois antéi-ieure et postérieure de la gaine.

B. Atmosphèue celluleuse du muscle. — Le muscle grand droit baigne au sein d’une atmosphère celluleuse, qui l’entoure de toutes parts et qui, de ce fait, le sépare de sa gaine. Ouoique partout continue à ellemême, cette atmosphère celluleuse forme deux couches assez distinctes, l’une qui répond à la face postérieure du muscle, l’autre qui s’étale sur sa face antérieure. Gomme, au niveau des intersections aponévrotiques du droit, la paroi antérieure de la gaine adhère inti- , niement à ces intersections, tandis que la paroi postérieure ne présente avec elles aucune adhérence, il en résulte, et ce détail est utile à connaître en clinique :

que la couche celluleuse prémusculaire est divisée, par suite des adhérences précitées, en une série de trois ou quatre étages superposés et plus ou moins isolés les uns des autres (fig. 769); 2° que la couche celluleuse rétro-musculaire , au contraire, s’étend sans interruption depuis l’appendice xiphoïde et les côtes • jusqu’au pubis.

C. Espace sus-pubien. — Le muscle grand droit et sa gaine sont très rapprochés l’un de l’autre, ce qui revient à dire que les deux couches celluleuses préet rétro-musculaires sont très minces.

A la partie postérieure et inférieure, cependant, la couche rétro-musculaire acquiert une épaisseur relativement considérable et voici comment. Un peu audessus du pubis, le muscle grand droit et le fascia transversalis, jusque-là. très rapprochés, s’écartent progressivement l’un de l’autre pour venir se terminer, le premier au-devant du pubis, l’autre sur la lèvre postérieure de son bord supérieur. Par suite de cet écartement, il se développe, entre la lame musculaire et la lame fibreuse, un espace triangulaire ou en forme de V renversé (/y), dont la base répond

Fig. 7G9.

Coupe verticale et antéropostérieure de la pai oi abdominale antérieure, pratiquée un peu en dehors de la ligne blanche.

1. muscle droit antérieur de l’ahdomeu. — 2, feuillet antérieur de sa gaine. — 3, feuillet postérieur de sa gaine. — 4, 4, fascia transversalis. — 4’, fascia onibilico-pré vésical (voy.

Vessie). — 3, repli de Douglas. — 0, espace sus-pubien de Leusser. — 7, espace prévésical. — 8, 8’, j)éritoine. — Cvi, sixième cartilage costal.

— V, vessie, avec V’ son ligament antérieur. — S, symphyse pubienne.

APONÉVROSES DE L’ABDOMEN

au rebord pubien et a naturellement la même épaisseur que ce rebord (fig. 769, 6) : c’est V espace sus-pubien ou camim supra-pubicum de Leusser. Il est comblé par du tissu cellulaire plus ou moins riche en graisse , et cette nappe cellulograisseuse n’est, comme on le voit, qu’une dépendance de ^ ^

la couche rétro-musculaire indiquée plus haut : c’est la partie tout inférieure ou sus-pubienne de cette couche.

Nous ajouterons, comme détail utile en pathologie de la région, qu’il existe deux cavités sus-pubiennes, l’une à droite, l’autre à gauche : elles sont séparées l’une de ^ l’autre, sur la ligne médiane, par l’adhérence du fascia

transversalis à la ligne blanche.

La gaine

D. Communications extérieures de la gaine. fibreuse du muscle droit, parfaitement close de toutes parts, ne communique avec les régions du voisinage que par les orifices, toujours très petits du reste, qui livrent passage à des vaisseaux ou à des nerfs. Parmi ces orifices, nous citerons : 1® en haut, celui par lequel la branche abdominale de la mammaire interne arrive à la face postérieure du muscle grand droit; 2® en bas et sur les côtés, les deux orifices qui livrent passage à l’artère épigastrique et à son rameau sus-pubien ; 3° en avant, les nombreux orifices par lesquels les rameaux nerveux perforants internes et perforants externes (voy. Névrologie) arrivent aux téguments.

11° Ligne blanche. — On donne ce nom de ligne blanche à une lame fibreuse, ou plus exactement tendineuse, qui occupe, sur la ligne médiane, l’espace compris entre les muscles grands droits. En haut, elle fait suite à l’appendice xiphoïde du sternum et se termine, en bas, sur le bord supérieur de la symphyse pubienne.

A. Dimensions. — Elle mesure, en moyenne, 35 centimètres de hauteur. Son épaisseur, représentée par son diamètre antéro-postérieur, est de 2 ou 3 millimètres. Sa largeur varie beaucoup suivant les points où on la considère : si nous la suivons de haut en bas, nous la voyons s’élargir progressivement jusqu’à l’ombilic; puis, à un ou deux travers le doigt au-dessous de l’ombilic, se rétrécir plus ou moins brusquement et devenir pour ainsi dire linéaire, disposition qu’elle conservera désormais jusqu’à la symphyse pubienne.

B. Division. — La ligne blanche se compose donc de deux parties bien différentes d’aspect : une partie supérieure , représentant environ les deux tiers de sa longueur, qui est membraneuse, rubanée; une portion inférieure, longue de 12 à 14 centimètres, qui n’est pour ainsi dire qu’un simple interstice presque linéaire. Dans sa portion rubanée, la ligne blanche mesure successivement, comme largeur, 5 ou 6 millimètres en haut, 10 à 12 millimètres à sa partie moyenne et 20 à 22 milli-

Fig. 770.

Ligne blanche, vue par sa face antérieure.

1, portion rubanée de la ligne blanche. — 2, sa portion linéaire.

— 3, ombilic. — 4, appendice xiphoïde. — 5, symphyse pubienne. — G, grand droit (sa partie interne seulement), ai^ec : 6’, son tendon inférieur ; 6”, G”, G", ses intersections aponévrotiques.

— 7, .7’, petits orifices elliptiques.

MYOLOGIE

mètres au niveau de l’ombilic. Dans sa portion linéaire, cette largeur se réduit h 12 ou 3 millimètres.

C. Constitution an\tomique. — Envisagée au point de vue de sa structure et de sa signification anatomique, la ligne blanche abdominale est essentiellement un raphé tendineux, formé par l’entrecroisement, sur la ligne médiane, des différentes lames aponévrotiques qui représentent les tendons d’insertion des trois muscles grand oblique , petit oblique et transverse.

a. Faisceaux de renforcement supérieur. — Elle est renforcée, à son extrémité sternale, par un certain nombre de faisceaux verticaux, qui descendent de la face antérieure de l’appendice xiphoïde.

b. Faisceaux de renforcement inférieurs , adminiculum lineæ albæ. — Elle est renforcée, de même, à son extrémité inférieure, en avant et en arrière des grands droits, par des faisceaux à insertion pubienne. — En avant des grands droits, c’est un petit faisceau fibreux, de forme triangulaire, qui s’attache en bas, par sa base, au-devant de la symphyse et qui se fusionne bientôt avec le hord antérieur de ligne blanche. — En arriè7X des gra^ids droits, les faisceaux de renforcement sont beaucoup plus importants. Ils forment par leur ensemble une lame triangulaire,

ordinairement très forte et très résistante (fig. 771), que Breschet avait appelée ligament sus-pubien et qu’on désigne le plus souvent aujourd’hui sous le nom éC adminiculum lineæ albæ ou pied postérieur de la ligne blanche. Sa base, dirigée en bas, s’insère sur la lèvre postérieure du bord supérieur du pubis ; elle envoie, dans la plupart des cas, un prolongement plus ou moins important sur le ligament de Cooper, et même sur la face postérieure de la branche horizontale du pubis jusqu’à l’orifice interne du canal sous-pubien. Son sommet, effilé en pointe, vient se confondre après un trajet plus ou moins long, avec le bord postérieur de la ligne blanche. L’adminiculum lineæ albæ nous présente, à sa partie tout inférieure et sur la ligne médiane, une petite fossette ou même un véritable trou (fig. 771), dans lequel s’engagent un peloton adipeux et, avec le peloton adipeux, un ou plusieurs rameaux des vaisseaux épigastriques.

L’adminiculimi lineæ albæ et la symphyse pubienne, vue postérieure Jd’après Fakabeuf).

(Du cùlé gauche, il ii’y a que les arlèros; du cùl.é droil, les veiucs soûl, conservées avec les arlères, mais les arcades veineuses sont coupées Juste sur la ligne médiane)-

1, muscles grands droits. — 2, transversc de l’abdomen. — 3, adminiculuni lineæ albæ. — 4, symphyse puhienne. — .5, vessie érignée en arrière. — ü, artère épigastrique, avec 7, son rameau sus-pubieu. — 8, aricre obturatrice, avec 9, son rameau rétro-pubien. — 10, anastomose enlrc l'épigaslrique et l’obluratrice. — 11, veines vésicales anlérieures. — li, lambeau aponévrotique, érigné en dedans pour laisser voir 13, la veine honteuse droile.

B. Rapports. — En rapport, en avant, avec la peau et le tissu cellulaire sous-

APONEVROSES DE L’ABDOxMEN

cutané, la ligne blanche répond, en arrière, au feuillet pariétal du péritoine, dont elle est séparée, au-dessous de l’ombilic et sur la ligne médiane, par l’ouraque. L’entrecroisement des faisceaux fibreux qui. constituent la ligne blanche ménagent de loin en loin, dans la portion rubanée, un certain nombre d’oriüces, elliptiques ou losangiques, très visibles surtout sur la face péritonéale ; ils sont remplis par des pelotons graisseux, sortes de traits d’union entre le tissu cellulaire sous-péritonéal et le tissu cellulaire sous-cutané. Ils peuvent, à l’état pathologique, livrer passage à des hernies, soit épiploïques, soit intestinales.

12° Ombilic. — L’ombilic, vulgairement appelé nombril, est l’orifice que traversent, durant la vie intra-utérine, les deux artères ombilicale et la veine de même nom, constituant à elles trois le trait d’union vasculaire qui relie la mère au fœtus. Après la naissance, survient successivement l’oblitération de ces vaisseaux, l’arrêt de la circulation fœto-placentaire, la chute du cordon et la transformation de l’anneau ombilical en une simple cicatrice, laquelle s’enfonce peu à peu dans une dépression des téguments en forme de cupule. La description détaillée de l’ombilic, ainsi que l’étude des processus qui le transforment si profondément dans les premiers mois qui suivent la naissance, appartiennent à l’embryologie et à l’anatomie topographique. Nous nous contenterons d’indiquer ici sa situation et sa conformation extérieure.

A. Situation. — L’ombilic occupe la partie moyenne de la ligne blanche; mais il n’est pas exact de dire avec Chaussier qu’il se trouve situé exactement au milieu de l’axe longitudinal du corps.

Cette situation, du reste, varie suivant les individus et surtout suivant les âges.

Fig. 772.

L’ombilic, vu de face (T. et ,1.)

1, paroi aiilcricurc de l’abdonien. — 2, ombilic avec : 3, bourrelet ombilical ; 4, sillon ombilical : o, cicatrice ombilicale ; 0, mamelon.

Chez le nouveau-né, l’anneau ombilical est manifestement placé au-dessous du milieu du corps,

autrement dit la portion sus-ombilicale du corps est plus grande que la portion sous-ombilicale.

Chez l’enfant de 2 à 3 ans, les deux points ombilic et milieu du corps sont assez exactement placés au même niveau.

Puis, à partir de cet âge, l’ombilic remonte peu à peu au-dessus du milieu du corps : c’est ainsi que, chez l’enfant de 14 ans, le segment sous-ombilical du corps l’emporte sur le segment sus-ombilical de 31 millimètres d’après les recherches de Dafener (1897), de 28 millimètres d’après les mensurations de Godin (1903); chez l’adulte, cette prédominance du segment sous-ombilical sur le susombilical est encore plus accusée, l’ombilic se trouvant situé d’ordinaire à 2 centimètres au-dessus du plan transversal passant par le milieu du corps, ce qui.

MYOLOGIE

pour un sujet de porte à 4 centimètres la différence qui existe entre les deux

segments.

B. Conformation EXTÉRIEURE. — Vu par sa face antérieure, l’ombilic de l’adulte nous présente tout d’abord une dépression ciipuli forme , que circonscrit une espèce de bourrelet cutané, le bourrelet ombilical. Du tond de la cupule surgit une petite éminence irrégulière, le mamelon. Cette éminence est séparée du bourrelet par un sillon circonférentiel, le sillon ombilical; elle présente sur son sommet la cicatrice ombilicale,

a. Bourrelet ombilical. — Le bourrelet ombilical est formé par la peau, doublée du tissu cellulaire sous-cutané. En dehors, il se continue, sans ligne de démarcation aucune, avec les téguments voisins. En dedans, il s’affaisse brusquement et est plus ou moins taillé à pic pour constituer les parois de la cupule. Sa forme, très variable, change suivant les âges, le sexe, les individus : il est, suivant les cas, circulaire, elliptique, semi-circulaire, c’est-à-dire interrompu sur un point, affectant dans ce dernier cas la forme d’une virgule (bourrelet en virgule) ou d’un C majuscule (bourrelet en C). Sa hauteur varie aussi, on le conçoit, suivant l’embonpoint des sujets. On le voit parfois former comme une sorte de prépuce au mamelon ombilical.

b. Sillon ombilical. — Le sillon ombilical mesure, en moyenne, de 10 à 15 millimètres de circonférence. Comme le bourrelet qui le circonscrit, il est circulaire

ou elliptique. D’autre part, il n’est pas toujours complet (notamment dans les bourrelets en virgule et en C) et, dans ce cas, il ne représente que les trois quarts ou même la moitié de la circonférence. O est à peine besoin d’ajouter que, sur les points où le sillon fait défaut, le bourrelet se continue directement avec le mamelon.

c. Mamelon. — Le mamelon ombilical, que circonscrit le sillon précédent est, d’ordinaire, peu élevé et de forme fort irréo-ulière . Il se trouve situé dans le

fond de la dépression ombilicale et il est presque toujours nécessaire, pour le voir et se rendre exactement compte de sa forme et de ses dimensions, d’écarter préalablement le bourrelet qui l’entoure et le recouvre plus ou moins.

d. Cicatrice ombilicale. — La cicatrice ombilicale surmonte le mamelon. Elle est dure, de coloration blanchâtre, longue de 8 à 10 millimètres. Sa forme est assez variable : Gatteau (Th. Paris, 1876), sur 16 sujets, l’a vue linéaire sur 2, demicirculaire sur 3, irrégulièrement étoilée sur 8. La forme étoilée paraît donc être la plus fréquente : l’étoile a, selon les cas, trois, quatre ou cinq rayons.

C. Constitution anatomique. — L’ombilic comprend cinq couches, qui se superposent comme suit en allant des parties superficielles vers les parties profondes :

1^" La peau ;

2® Le tissu cellulaire sous-cutané ;

3'^ Une couche aponévrotique , qui n’est autre que la ligne blanche et qui est percée d’un trou, constituant Vanneau ombilical ;

Fig. 772 bis.

L’ombilic, vu sur une coupe horizontale de la paroi abdominale (T. et J.).

1, bourrelet ombilical. — 2, mamelon ombilical, surmonté de la cicatrice ombilicale. — 3. sillon ombilical.

— 4, pourtour de l’ombilic. — 5, tissu cellulo-adipeux sous-cutané. — 0, grand droit, avec (i’, le feuillet antérieur de sa gaine, G” le feuillet postérieur. — 7. ouraque

— 8 et 9, les deux artères ombilicales. — 10, péritoine. — 11, tissu cellulaire sous-péritonéal.

RÉGION LOMBO-ILIAQUE

4® Le tissu cellulaire sous-péritonéal^ où se trouvent l’extrémité supérieure de l’ouraque, les deux cordons fibreux résultant de l’oblitération des artères ombilicales, le ligament rond du foie résultant de l’oblitération de la veine ombilicale, le tout recouvert par un feuillet fibreux plus ou moins développé, le fascia umbilicalis ;

5° Enfin, le péritoine pariétal.

Nous nous contentons de signaler ici ces différents plans, renvoyant pour plus de détails aux Traités d’anatomie topographique.

Muscles surnuméraires tenseurs des aponévroses de l’abdomen. — Je désigne sous ce nom toutu une série de faisceaux surnuméraires, fort variables dans leur situation et leur développement, dont l’une des extrémités vient toujours s’attacher aux aponévroses de l’abdomen. — Guuheu a décrit {Bull. Acad, des Sc. de Saint-Pétersbourg , 1873, et Virchouys Archiv, t. LXIX, LXXVll et LXXX) sous le nom de muscle tenseur du feuillet postérieur de la gaine du droit (sept observations), un petit faisceau musculaire, rubané, situé en arrière du muscle droit, qui s’étend de l’épine du pubis au repli de Douglas. — Macalister [Medical Press, 1886, p. ^4) a donné le nom de muscle pubio -péritonéal à un petit faisceau qui naissait de la crête pectinéale, en arrière du ligament de Gimbernat, et venait ensuite se terminer sur le fascia transversalis, au voisinage de l’ombilic. Lüsghka [Reichert und Du Bois-Reymond’ s Arch., 1878) a signalé, sous le nom de muscle pubio-transversalis, un faisceau qui s’étendait, en arrière du muscle transverse, de la blanche horizontale du pubis au voisinage de l’anneau inguinal interne. — Gruber a décrit [Bull. Acad, des Sc. de Saint-Pétersbourg, 1873) un petit faisceau surnuméraire, qu’il a appelé muscle tenseur de l'arcade crurale et qui se rendait de la branche horizontale du pubis à l’arcade crurale, à l’union de son tiers externe et de son tiers moyen. — Le même anatomiste a encore signalé [ibid., 1873), sous le nom de muscle tenseur du feuillet postérieur de la gaine du droit et du fascia transversalis, un faisceau musculaire fort singulier qui, prenant naissance en bas sur le fascia transversalis, dans le voisinage de l’anneau inguinal interne, se terminait en haut, en partie sur le repli de Douglas, en partie sur le fascia transversalis.

Voyez, au sujet des muscles et aponévroses de l’abdomen, parmi les travaux récents ; Poncet, Bech. anat. sur les aponévroses abdominales, Paris, 1877 ; — Solger, Ueber die Bedeutung der Linea semi-circularis Douglasii, Morph. Jahrb., 1886 ; — Sachs, Die Fasaa umbilicalis, Arch. f. path. Anat., 1887 ; — Charpy, La gaine des muscles droits, Rey. de Chirurgie, 1888; — Klatsch, JJeb. den Arcus cruralis, Anat. Anz., 1888 ; — Nigaise, Des insertions de V aponévrose du grand oblique, Journ. de l’Anat., 1890 ; — Douglas, The Anat. of the transversalis muscle. Journ. of Anat., 1890; — Swijasheninow, Zur topogr. Anat. des Leistenschenkelbogens, Arch. f. Anat., 1892 ; — Barré, De la paroi abdominale postérieure et de ses aponévroses en particulier , Th. Montpellier, 1896 ; — Blaise, Le canal inguinal chez l’adulte, Th. Paris, 1897; — Dall’acqua, Morfologia delle aponevrosi addominali dell'uomo, Policlinico. vol, VIII. 1901.

ARTICLE II