RÉGION SUPÉRIEURE OU DIAPHRAGMATIQUE

La région supérieure de l’abdomen, limite séparative des deux cavités thoracique et abdominale, répond à la face interne des côtes inférieures. Elle ne renferme qu’un seul muscle, mais un muscle très large et extrêmement important, le diaphragmé.

Diaphragme

Le diaphragme (fig. 778 et 779) est un muscle aplati et mince, séparant à la manière d’une cloison transversale la cavité thoracique de la cavité abdominale : c’est le septum transversum des anciens anatomistes. Fortement bombé en haut, il affecte dans son ensemble la forme d’une voûte ou, si Ton veut, d’une coupole, dont la base répond à la circonférence inférieure du thorax, la convexité aux viscères thoraciques, la concavité aux viscères abdominaux. La coupole diaphragmatique, disons-le tout de suite, est fort irrégulière. Tout d’abord, elle est beaucoup plus large dans le sens transversal que dans le sens antéro-postérieur. Puis, elle descend beaucoup plus bas en arrière qu’en avant : elle est donc, comme le plan de la circonférence inférieure du thorax, fortement inclinée de haut en bas et d’avant en arrière. La voûte diaphragmatique enfin, comme nous le montre la figure 778, remonte un peu plus haut à droite qu’à gauche : on admet généralement que, dans la respiration normale, elle s’élève, au moment de l’expiration, jusqu’à la sixième côte à gauche, jusqu’à la cinquième à droite ; mais elle peut, dans les expirations forcées, atteindre la cinquième côte à gauche et la quatrième à droite. Nous ajouterons que les deux points culminants de la portion droite et de la portion gauche sont réunis l’un à l’autre, sur la ligne médiane, par une surface légèrement excavée sur laquelle repose le cœur.

1° Insertions. — Charnu à sa périphérie, le diaphragme nous présente, à sa partie centrale, une lame aponévrotique, sur le pourtour de laquelle prennent naissance tous les faisceaux charnus du muscle. Il se compose donc de deux parties, morphologiquement bien distinctes, une partie aponévrotique et une partie musculeuse. Il convient de les étudier séparément, en commençant par la partie aponévrotique.

A. Partie aponévrotique, centre phrénique. — L’aponévrose centrale du diaphragme a reçu le nom de centre phrénique. C’est une lame tendineuse, très forte et très résistante, d’aspect nacré, resplendissante au point que van Helmont l’avait comparée à un miroir {miroir de van Helmont).

a. Configuration extérieure. — Elle revêt dans son ensemble (fig. 779) la forme d’un trèfle, dont le pied, dirigé en arrière, ferait défaut et même serait remplacé par une large échancrure. Nous pouvons donc lui considérer trois portions ou folioles : une foliole antérieure ou moyenne et deux folioles latérales, l’une droite, l’autre gauche. — La foliole antérieure représente la portion moyenne du centre phré-

MYOLOGIE

nique. Elle est, comme le muscle lui-même, un peu plus étendue dans le sens transversal que dans le sens antéro-postérieur. — La foliole droite et la foliole gauche ont l’une et l’autre une forme oblongue : leur grand axe se dirige obliquement en arrière et en dehors, de telle sorte que les deux folioles latérales sont d’autant plus écartées l’une de l’autre qu’on les considère sur un point plus postérieur. Sur la ligne d’union de la foliole droite avec la foliole antérieure, se trouve un large orifice (fig. 768, 14), à travers lequel passe la veine cave inférieure. Nous y reviendrons plus loin.

b. Dimensions . — Envisagées au point de vue de leurs dimensions, les trois folioles diaphragmatiques sont, comme pour leur forme, fort inégales. La foliole

Diaphragme, vu par sa face convexe.

1, cenlre phrénique, avec 1’, sa foliole gauche et 1”, sa foliole droile. — 2, pilier droit du diaphragme. — 3, pilier gauche. — 4, faisceaux charnus du diaphragme, allant s'insérer sur les côtes du coté droit. — 5, faisceaux postérieurs, allant s’insérer sur les arcades fibreuses du psoas et du carré des lombes. — (1, faisceaux allant s'insérer sur les côtes du côté gauche. — 7. couiie des faisceaux postérieurs au niveau de leur insertion sur les arcades fibreuses. — 9, section de la huitième côte. — 10, huitième cartilage costal. — 11, aorte thoracique. — 12, œsophage, érigné à gauche. — 13, pneumogastrique gauche. — 14, veine cave inférieure. — Dvii, septième vertèbre dorsale. — Liii, troisième vertèbre lombaire.

antérieure, quoique de beaucoup la plus large des trois, est toujours la plus petite. Vient ensuite la foliole gauche, et enfin la foliole droite, qui est la plus grande. Cette dernière est non seulement un peu plus large que la gauche, mais encore elle s’étend un peu plus loin en arrière.

c. Constitution anatomique . — Histologiquement, le centre phrénique présente la structure des vrais tendons : il se compose essentiellement de faisceaux tendineux, disposés en plusieurs couches. Ces faisceaux tendineux, qu’on les considère

DIAPHRAGME

sur la face convexe ou sur la face concave du centre phrénique, paraissent au premier abord se disposer d’une façon essentiellement irrégulière. On peut cependant, en examinant comparativement un certain nombre de pièces, en dégager le type général que voici (fig. 780) :

Les faisceaux tendineux forment tout d’abord deux bandelettes, très épaisses et très résistantes, que nous désignerons, en raison de leur direction, sous le nom de bandelette oblique et de bandelette arciforme. — La bandelette oblique {bandelette demi-circulaire supérieure de Bourgery) occupe la face convexe ou thoracique du centre phrénique. Elle prend naissance, en arrière, sur la partie la plus reculée de la foliole droite, par une sorte d’éventail qui mesure en général toute

Diaphragme, vu par sa face concave.

1, centre phi'énique, avec 1’, sa foliole gauche et 1”, sa foliole droite. — 2, pilier droit du diaplirpgme. — 3, pilier gauche. — 4, faisceau anastomotique, se rendant du pilier gauche au pilier droit. — 5, autre faisceau anastomotique, se rendant du pilier droit au pilier gauche. — 6, arcade fibreuse du carré des lombes. — 7, arcade fibreuse du psoas. — 8, carré des lombes. — 9, grand psoas. — 10, petit psoas. — 11, artère aorte, passant par l’orifice aortique. — 12, œsophage, débouchant par l’orifice œsophagien. — 13, pneumogastrique gauche. — 14, veine cave inférieure. — 15, 16, paroi abominale, érignée en dehors eLen haut.

la largeur de la foliole. De là, elle se porte obliquement en avant et en dedans, en condensant ses fibres, passe sur le côté postéro-interne de l’orifice de la veine cave inférieure et se perd insensiblement sur la foliole moyenne. — La bandelette arciforme {bandelette demi-circulaire inférieure de Bourgery) naît, comme la précédente, sur la partie la plus reculée de la foliole droite, par une extrémité élargie en éventail. Il convient d’ajouter qu’elle est, à ce niveau, sous-jacente à la bandelette oblique et, par conséquent, plus nettement visible sur la face abdominale du muscle que sur sa face thoracique. De sa surface d’origine, la bandelette arciforme se porte d’abord d’arrière en avant, en condensant ses fibres, passe sur le côté externe de l’orifice de la veine cave et arrive ainsi à la partie la plus antérieure de cet orifice,

AN4T0MIE HUMAINE. — T. I, 6e ÉDIT. H2

890 MYOLOGIE

S’infléchissant alors en dedans et en arrière, elle croise obliquement la ligne médiane et vient longer le bord interne de la foliole gauche. Finalement, elle s’épanouit en un large éventail, dont la base répond à l’extrémité postérieure de la foliole gauche. Gomme on le voit, notre bandelette arciforme revêt dans son ensemble la forme d’un fer à cheval, dont la concavité est tournée en arrière et dont les deux extrémités, fortement élargies, répondent chacune à la partie postérieure de la foliole latérale correspondante.

Par leurs extrémités, les deux bandelettes que nous venons de décrire donnent'

Fig. 780.

Schéma montrant la constitution du muscle diaphragme, vu par sa face supérieure.

1, centre phrénique, avec : 2, sa foliole antérieure ; 3, sa foliole droite ; 4, sa foliole gauche. — 5, bandelette demicirculaire supérieure ou oblique. — G, bandelette demi-circulaii'e inférieure ou arciforme. — 7, orifice de la veine cave inférieure. — 8, faisceaux antérieurs ou sternaux. — 9, faisceaux latéraux ou costaux. — 10, faisceaux postérieurs ou lombaires avec : fl, faisceaux allant à l’arcade du carré des lombes ; è, faisceaux allant à l’arcade du psoas ; c, faisceaux allant aux piliers du diaphragme. — 11, œsophage.

naissance à des fibres musculaires : cette disposition se voit très nettement à la partie postérieure des deux folioles droite et gauche. Elles donnent encore naissance à des libres musculaires, la bandelette oblique par son bord interne, la bandelette arciforme par le bord interne de sa moitié gauche. Sur les autres points, elles donnent insertion, comme nous le montre la figure 770, à des faisceaux tendineux, qui font suite aux fibres musculaires et qui tombent sur elles en formant un angle droit ou un angle voisin de l’angle droit.

Par conséquent, les faisceaux charnus du diaphragme s’insèrent tous sur les deux bandelettes, les uns directement, les autres par l’intermédiaire de tendons, dont la direction générale est oblique d’avant en arrière et de dehors en dedans.

DIAPHRAGME

Il esta remarquer que, sur la foliole antérieure, les tendons de droite et les tendons de gauche se rencontrent obliquement sur la ligne médiane. Il y a là une sorte de raphé, large et diffus, que viennent compliquer encore des fibres à direction postéro-antérieure, émanant des deux bandelettes. On peut suivre ces dernières libres jusqu’à la partie antérieure de la foliole.

d. Lymphatiques du centre phrénique. — Très riche en vaisseaux lymphatiques, le centre phrénique est devenu, dans ces derniers temps, un champ d’étude de prédilection pour les histologistes, qui ne sont pas encore entièrement d’accord sur le mode d’origine de ces lymphatiques et, tout particulièrement, sur leurs rapports avec la cavité péritonéale (voy. t. II, Origine des lymphatiques) .

B. Partie musculeuse. — De tout le pourtour du trèfle aponévrotique s’échappent des faisceaux charnus, qui vont, comme autant de rayons divergents, chercher insertion sur la paroi thoracique. Ces faisceaux forment un plan à peu près continu. Mais, pour la commodité de la description, il me paraît bon de les diviser (fig. 780) en trois groupes, savoir : 1® des faisceaux antérieurs ou sternaux; 2° des faisceaux latéraux ou costaux ; 3° des faisceaux postérieurs ou lombaires.

a. Faisceaux sternaux. — Les faisceaux sternaux (fig. 780, a) se détachent de la partie antérieure de la foliole moyenne. Se portant directement d’arrière en avant, ils forment deux bandelettes rectangulaires, l’une droite, l’autre gauche, qui viennent s’insérer d’autre part, après un trajet à peu près horizontal, sur la base de l’appendice xiphoïde. Ces deux bandelettes musculaires ne sont quelquefois séparées l’une de l’autre que par un espace linéaire correspondant à la ligne médiane. Mais, le plus souvent, cet espace séparatif est plus prononcé ; grâce à lui se trouve établie une communication directe entre le tissu cellulaire du médiastin et le tissu cellulaire sous-péritonéal, d’où la possibilité, pour un abcès rétro-sternal, de descendre derrière la paroi abdominale antérieure.

b. Faisceaux costaux. — Les faisceaux costaux prennent naissance sur les côtés de la foliole moyenne et sur la plus grande partie de la foliole latérale. De là, ils se portent obliquement en bas et en dehors et viennent s’insérer, d’autre part, sur la face interne et le bord supérieur des six dernières côtes, par autant de digitations qui s’entrecroisent avec les digitations correspondantes du transverse de l’abdomen. Entre les faisceaux costaux et les faisceaux sternaux existe bien souvent un petit intervalle dépourvu de fibres musculaires, une sorte d’hiatus, au niveau duquel la plèvre et le péritoine sont directement adossés. L’absence complète des faisceaux sternaux ménage enfin, quand cette disposition existe, une communication beaucoup plus large encore entre les deux cavités thoracique et abdominale.

c. Faisceaux lombaires. — Les faisceaux lombaires se détachent de la partie postérieure, fortement échancrée, de notre trèfle aponévrotique pour, de là, se porter obliquement en arrière et en bas. Quant à leur deuxième insertion, l’insertion terminale, il convient de l’examiner séparément : 1° au niveau du carré des lombes ; 2® au niveau du psoas ; 3° au niveau de la colonne vertébrale.

a) Aie niveau du carré des lombes, les faisceaux postérieurs du diaphragme viennent se jeter sur une arcade fibreuse, Y arcade du carré des lombes ou ligament cintré du diaphragme (6), qui s’étend transversalement, en avant du muscle carré, du sommet de la douzième côte à la face antérieure et au bord supérieur de l’aponévrose transverse de la deuxième vertèbre lombaire. Cette arcade fibreuse, plus ou moins nettement différenciée suivant les sujets, est formée, comme nous

MYOLOGIE

l’avons déjà vu (p. 85o), parmi système de fibres transversales, qui dépendent du ligament lonibo-costal de Henle et qui, à ce niveau, se fusionnent intimement avec le feuillet antérieur de l’aponévrose du transverse ou aponévrose du carré des lombes.

L’ensemble des fibres diaphragmatiques, qui viennent se terminer sur le ligament cintré, forment un plan musculaire relativement très mince. Les fibres les plus externes peuvent même

faire défaut, et il existe alors, entre les fibres qui s’insèrent sur le ligament cintré et celles qui s’insèrent sur la douzième côte, une sorte de fissure, ou plutôt de fenêtre, de forme triangulaire', dont la base répond à notre ligament cintré : c’est l'/imtus diaphragmatique, décrit depuis longtemps déjà par Bocrgeky, par Theile, par Henle, etc., et signalé de nouveau, dans ces derniers temps, par Reca» MiER, par Tuffier et Lejars. L’hiatus diaphragmatique est très variable suivant les sujets ; mais, quand il existe, le cul-de-sac inférieur de la plèvre est directement en rapport avec le rein. Nous y reviendrons plus loin à propos du rein (voy, t. IV).

Alt niveau du psoas, les faisceaux descendants du diaphragme se terminent sur une arcade similaire, V arcade du psoas {!), qui s’étend du corps de la deuxième vertèbre lombaire à la base de l’apophyse transverse de la première, en croisant, à la manière d’un pont, la face antérieure du muscle psoas. Elle se continue, assez souvent, à son extrémité interne, avec l’arcade du carré des lombes, ci-dessus décrite. Morphologiquement, cette arcade fibreuse peut être considérée comme formée par un certain nombre de fibres propres, à direction transversale, renforçant à ce niveau le bord supérieur de l’aponévrose qui recouvre le psoas {fascia iliaca, p. 880).

y) Au niveau de la colonne vertébrale, les fibres postérieures du diaphragme se condensent en deux gros faisceaux, que l’on désigne sous le nom de piliers du diaphragme. De ces deux piliers, l’un est situé à droite de la ligne médiane, c’est le pilier droit; l’autre est situé à gauche, c’est le pilier gauche. — Le pilier droit (fig. 782, 1), le plus volumineux des deux, se porte verticalement en has et se jette bientôt sur un tendon aplati, qui, continuant sa direction, vient se fixer ; D sur le corps des deuxième et troisième lombaires ; 2® sur le disque intervertébral qui les réunit l’un à l’autre ; 3° sur le disque intervertébral susjacent à la deuxième lombaire et sur le disque intervertébral sous-jacent à la troisième. Sur le côté externe du pilier droit, pilier principal, se voit un petit faisceau plus ou moins distinct (!’), pilier accessoire {pilier moyen de Theile), dont le tendon vient s’insérer ordinairement sur le corps de la deuxième lombaire et sur le disque intervertébral qui le sépare de la première. Entre le pilier droit et son faisceau accessoire se trouve une fente verticale, à travers laquelle passent les nerfs grand et petit splanchniques. Rouget, auquel nous devons une intéressante étude du muscle diaphragme Soc. de Biologie, 1851), a appelé l’attention

sur un faisceau, un peu trop oublié des anatomistes, qui se détache de la face inférieure du pilier droit, à la hauteur du bord supérieur de l’orifice œsophagien, et vient ensuite se perdre dans le mésentère. C’est là une disposition qu’il a rencontrée constamment et qui ne serait pas sans analogie avec ce qu’on observe sur le

Fig. 781.

L’hiatus diaphragmatique (côté droit).

1. 1, faisceaux postérieurs du diaphragme — 2, arcade du psoas. — 3. ligament cintré ou arcade du carré des lombes. — 4. psoas. — o, can é des tombes. — 6. hiatus diaphragmatique. — 7, douzième côte, entièrement cacl)ée d'une part par la plèvre, d’autre part par le ligament cintré. —8, onzième côte, en grande partie recouverte par la plèvre et par les faisceaux diaphragmatiques. — 9, cul-de-sac inférieur de la plèvre.

DIAPHRAGME

diaphragme des oiseaux. — hQ pilier gauche (fig. 782, 3;, un peu plus court que le pilier droit, descend comme lui au-devant de la colonne vertébrale et vient se fixer en bas, à l’aide d’un tendon aplati, sur le deuxième lombaire et sur les deux disques intervertébraux sus- et sous-jacents. Comme le pilier droit, il nous présente sur son côté externe un pilier accessoire {%') qui descend un peu moins bas que lui et dont, ici encore, il est séparé par les deux nerfs splanchniques. —

Les deux piliers diaphragmatiques^ nettement séparés l’un de l’autre dans toute leur hauteur, arrivent au contact à leur extrémité inférieure et entrecroisent même leurs fibres sur la ligne médiane. De plus, au cours de leur trajet, chacun d’eux envoie à l’autre un faisceau anastomotique plus ou moins important, qui se porte obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. Ces deux faisceaux anastomotiques (fig. 782, 3 et 4) s’entrecroisent naturellement sur la ligne médiane, celui qui provient du pilier gauche passant ordinairement (mais non toujours) au-devant de celui qui émane du pilier droit.

Grâce à eux, l’espace ovalaire, à grand diamètre vertical, qui sépare le pilier droit du pilier gauche, se trouve maintenant divisé en deux portions, constituant chacun un orifice : un orifice supérieur, par lequel passe l’œsophage, c’est V orifice œsophagien ; orifice inférieur, qui livre passage à l’aorte, c’est V orifice aortique.

Fig. 782.

Insertions vertébrales du diaphragme.

i, pilier droit, avec 1’, son faisceau accessoire. — 2, pilier gauche, avec 2’, son faisceau accessoire. — 3, faisceau allant du pilier gauche au pilier droit. — 4, faisceau allant du pilier droit au pilier gauche. — 5, troisième vertèbre lombaire. — 6, arcade du psoas. — 7, 7’, muscles psoas. — 8, œsophage. — 9, aorte. — 10, pneumogastrique droit. — 11, pneumogastrique gauche. — 12, grand sympathique. — 13, 13’, grand et petit splanchniques. — 14, ganglion de Wrisberg du côté droit. — 15, veine lombaire ascendante droite, formant l’origine de la grande azygos. — 15, yeine lombaire ascendante gauche, formant l'origine de la petite azygos. — 17, citerne de Pccquet. — 18, canal thoracique.

2° Orifices du diaphragme. — Outre les deux orifices œsophagien et aortique, la cloison diaphragmatique nous présente l’orifice de la veine cave inférieure et un certain nombre d’orifices moins importants qui occupent les piliers.

a. Orifice œsophagien. — L’orifice œsophagien (fig. 779, 12) est silué surlaligne médiane, ou plus exactement un peu à gauche de cette ligne, à la hauteur de la dixième dorsale. Allongé de haut en bas, il revêt dans son ensemble une forme

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elliptique: il mesure environ 30 millimètres de long sur 10 à 12 millimètres de large. Il est délimité, en haut par la partie toute supérieure des deux piliers du diaphragme, en has par les faisceaux anastomotiques que s’envoient réciproquement les deux piliers. L’anneau œsophagien est entièrement musculaire : ce n’est qu’exceptionnellement qu’il est formé, à son extrémité supérieure, par le hord postérieur du trèfle aponévrotique. 11 livre passage à l’œsophage et aux deux pneumogastriques, qui sont situés, à ce niveau, le gauche sur le côté antérieur du conduit œsophagien, le droit sur son côté postérieur (voy. Pneumogastrique) . Un tissu cellulaire dense unit solidement l’un à l’autre l’anneau et le conduit qui le traverse. Il en résulte que l’œsophage, ainsi fixé, ne peut ni remonter dans le thorax, ni descendre dans l’ahdomen. Nous devons ajouter que Rouget a décrit, comme entrant normalement dans la constitution de l’anneau œsophagien, des fibres musculaires, un peu plus pâles que le reste du muscle, lesquelles se dirigent vers l’œsophage et « s’y terminent ou décrivent le plus souvent des anses qui s’entrecroisent avec celles du côté opposé ». C'est là évidemment un rudiment du sphincter œsophagien, qui est si développé chez certains animaux, notamment chez les rongeurs.

b. Orifice aortique. — L’orifice aortique (fig. 779,11) se trouve situé au-dessous de l’orifice œsophagien. Gomme lui, il est ordinairement placé un peu à gauche de la ligne médiane. Gomme lui encore, il a la forme d’une ellipse, dont le grand axe serait dirigé obliquement de haut en bas, d’avant en arrière et un peu de gauche à droite. Il est formé : sur les côtés, par les piliers du diaphragme ; en haut, par les faisceaux anastomotiques de ces deux piliers ; en bas, par le corps de la deuxième lombaire, où viennent ordinairement se réunir les fibres tendineuses médianes du pilier droit et du pilier gauche. Gomme on le voit, il est musculaire à sa partie supérieure seulement; partout ailleurs il se trouve circonscrit par du tissu fibreux. Ainsi constitué, notre orifice aortique présente environ 35 millimètres de hauteur sur 15 millimètres de largeur. Il livre passage à l’aorte et au canal thoracique. L’aorte adhère intimement, en avant , à la partie correspondante de son orifice diaphragmatique. Sur tout le reste de son pourtour, elle ne lui est unie que par un tissu conjonctif lâche.

c. Orifice de la veine cave inférieure. — L’orifice de la veine cave inférieure (fig. 780, 7 et hg. 783, 1) est situé, comme nous l’avons vu, en plein centre phrénique, à l’union de la foliole moyenne avec la foliole droite. Un intervalle de 15 à 20 millimètres le sépare de la ligne médiane. Il a une forme irrégulièrement quadrilatère et nous présente par conséquent quatre bords, dont deux sont antérieurs et deux postérieurs : le bord anléro-externe {b) est circonscrit par la bandelette arciforme ou bandelette demi-circulaire inférieure, ci-dessus décrite, qui, sur la face inférieure du diaphragme, va de la foliole droite à la foliole moyenne; le bord postéro-interne (c) .est formé, de même, par la bandelette oblique ou bandelette demi-circulaire supérieure, qui, sur la face supérieure du

Fig. 783.

L'orificfi diaphragmatique de la veine cave, vu sur la face convexe du muscle.

1, orifice de la veine cave, avec : a, son bord anléro-interne ; b, son bord antéro-externe ; c, son bord postéro-interne ; d. son bord postéro-externe.

— 2, foliole moyenne. — 3, foliole droite. — 4, échancrure postérieure du centre phrénique. — 5, bande elle demi-circulaire supérieure ou oblique. — 0, Ijandelette demi-circulaire inféideure ou arciforme.

— 7, faisceaux charnus du diaphragme.

DIAPHRAGME

centre phrénique, unit la foliole gauche à la foliole droite; le bord antérointerne (a) est constitué par les fibres les plus internes de cette dernièrebandelette, qui s’infléchissent sur elles-mêmes pour devenir obliques en avant et en dehors, presque transversales ; le bord postéro-externe (d), enfin, est délimité par un faisceau à direction à peu près transversale, qui représente la base delà foliole droite. Notre orifice, comme on le voit, est un quadrilatère aux angles fortement arrondis. Son diamètre est de i25 à 30 millimètres. Il livre passage à la veine cave inférieure qui lui adhère, sur tout son pourtour, d'une façon intime.

d. Orifices des piliers. — Les piliers du diaphragme sont traversés en sens longitudinal par des vaisseaux et des nerfs qui, du thorax, descendent dans l’abdomen ou, vice versa, remontent de l’abdomen dans le thorax. Ce sont : 1® le grand sympathique; 2° le grand et le petit splanchnique ; 3"^ la veine lombaire ascendante, qui, arrivée dans le thorax, devient la grande a;iygos à droite et, à gauche, la petite azygos. Les rapports de ces organes avec les piliers sont assez variables. Nous indiquerons, dans le tableau suivant, la disposition qui nous paraît la plus commune :

1“ Grand sympathique

2° Grand splanchnique

3° Petit splanchnique . ......

4® Lombaire ascendante {grande et petite azygos)

[ Passe sur le côté externe du pilier correspondant, entre \ celui-ci et les fibres qui viennent s’insérer sur l’arf cade du psoas.

I Passe entre le pilier principal et le pilier accessoire.

S Passe également entre le pilier principal et le pilier I accessoire, un peu au-dessous du précédent. f Passe, tantôt avec le splanchnique, un peu au-dessous I de lui), tantôt avec le grand sympathique, beaucoup ( plus rarement par l’orifice aortique.

3® Rapports. — Placé à la limite des deux grandes cavités thoracique et abdominale, le muscle diaphragme présente naturellement des rapports très importants. Nous examinerons successivement, à ce point de vue, sa face convexe, sa face concave, ses piliers :

a. Face convexe. — La face supérieure ou convexe du diaphragme répond, par sa partie moyenne, au péricarde et au cœur. Le péricarde répond à la foliole antérieure du centre phrénique, qu’il déborde légèrement à gauche et à laquelle il adhère, à sa partie antérieure tout au moins, d’une façon intime (voy., pour plus de détails, t. II, Péricarde).

Latéralement, à droite et à gauche du péricarde, le diaphragme répond à la plèvre et, par l’intermédiaire de la plèvre, à la base des deux poumons. Nous ferons remarquer,* à ce sujet, que les poumons ne s’étendent pas jusqu’à la circonférence du diaphragme : il existe donc (fig. 784), entre cette circonférence et la limite externe de la base pulmonaire, une portion du diaphragme qui se trouve en rapport immédiat avec les côtes.

Cette portion souspulmonaire du diaphragme délimite avec la paroi costale un sillon angulaire, que l’on désigne sous le nom de sillon costo-diaphragmatique : c’est dans ce sillon costo-diaphragmatique que glisse continuellement une lame amincie de la masse pulmonaire, descendant vers le fond du sinus au moment de l’inspiration, remontant au contraire au moment de l’expiration. Il résulte, on le conçoit, de ces oscillations rythmiques du poumon dans le sinus costo-diaphragmatique que la zone du contact immédiat du diaphragme et des côtes varie, dans son étendue, à chaque instant de l’acte respiratoire (voy. encore ici, pour plus de détails, dans le t. IV, Poumons et Plèvres).

b. Face concave. — La face inférieure ou concave est recouverte, dans toute son

MYOLOGIE

étendae, par le péritoine, excepté sur deux points : 1® au niveau du bord postérieur du foie, où la séreuse se réfléchit en haut et en bas pour former le ligament coronaire; un peu adroite de la ligne médiane, sur la portion qui répond à l’insertion du ligament suspenseur du foie. Par l’intermédiaire du péritoine, notre face inférieure répond successivement, en allant de droite à gauche, à la face convexe du foie, à la grosse tubérosité de l’estomac et à la face externe de la rate. Elle est encore en rapport, h sa partie postérieure et inférieure, avec les capsules surrénales et l’extrémité supérieure des reins.

c. Piliers. — Les piliers du diaphragme sont en rapport, par leur face postérieure, avec la colonne vertébrale Leur face antérieure répond à la face postérieure de l’estomac, dont elle est séparée parla grande cavité des épiploons. Elle est plus

Fig. 784.

Rapports du diaphragme, vus sur une coupe frontale des deux cavités (lioracique et at)doininale [schématique).

1, diaphragme, avec 1', centre plirôjiique. — 2, 2’, parois thoraciques. — • a, poumon droit et poumon gauche. — 4, péricarde, avec ses deuv feuillets et sa cavité séreuse. — 5, cœur, avec : 5’, ventricule droit ; 5”, ventricule gauche. — G, foie, avec 7, vésicule hiliaiie. — 8, raie. — !t, estomac. — 10, plèvre. — 11, péritoine. — 12, veine cave inférieure. — 13, aorle.

spécialement en rapport ; L avec le pancréas et la troisième portion du duodénum, qui les croisent transversalement ; 2° avec les vaisseaux pancréatiques et les vaisseaux rénaux, qui les croisent également en allant de dedans en dehors; 3" avec les deux ganglions semi-lunaires droit et gauche, qui reposent chacun sur le pilier correspondant (voy. Grand sympathique).

4*" Innervation. — Le muscle diaphragme est innervé par les nerfs phréniques, branches du plexus cervical profond. Il reçoit en outre, àtitre de nerfs accessoires, un certain nombre de filets très grêles, issus des six derniers nerfs intercostaux. Ces filets diaphragmatiques des nerfs intercostaux, déjà signalés par Lusghka en 1853, ont été retrouvés et décrits à nouveau, en 1896, par CkykLmiJourn. deV Anal.., mars 1896 et septembre 1898;. Ils se distribuent exclusivement à la partie juxtacostale du diaphragme, la plus grande partie de ce muscle étant sous la dépendance du phrénique. Nous rappellerons à ce propos que les branches terminales du phrénique forment dans le diaphragme, de concert avec les rameaux issus des trois

DIAPHRAGME

derniers nerfs intercostaux, un plexus, sur les mailles duquel se trouvent des ganglions lui appartenant en propre (voy., dans le Système nerveux péiuphérique, l’article consacré au nerf phrénique).

Les recherches d’anatomie comparative de Cavalib (Th. de Toulouse, 1898) sur le modo d’iiinervation du diaphragme, l’ont conduit à admettre dans le développement pli ylogéni(iue de cette innervation, les trois stades suivants. Dans le premier stade, que l’on rencontre chez les vertébrés inférieurs jusqu’aux oiseaux exclusivement, le diaphragme reçoit scs muTs d’une seule source: des nerfs dorsaux (intercostaux). Dans le deuxième stade, cpie l’on trouve réalisé chez les oiseaux, l’innervation est double ; indépendamment des nerfs intercostaux (|ui fournissent des lilets au diaphragme costal, le système sympathique et, plus exactement, les ganglions dorsaux envoient des branches aux deux diaphragmes. Le troisième stade, enfin, se rencontre chez les mammifères et, notamment, chez l’hommo : rinnervatio.n par les intercostaux et par le sympathique persiste, mais très atténuée ; à ces deux sources d’innervation s'en ajoute une troisième, qui devient prépondérante : le nerf phrénique.

Le nerf phrénique, comme nous le verrons plus loin, tire son origine de la moelle cervicale {voy. Plexus cervical). Cette grande distance, t(ui sépare le diaphragme de l’origine spinale do son nerf et qui peut paraître singulière au premier abord, s’explique clairement avec les données de l’embryologie. Le diaphragme, en effet, est un muscle qui-, primitivement, était beaucoup plus l’approché de la tête qu'il ne l’est chez l’adulte et qui s’est déplacé en arrière au cours du développement. Son nerf l’a naturellement suivi et, comme conséquence, s’est peu à peu allongé au fur et à mesure que le muscle s’éloignait de son lieu d’origine.

5® Vaisseaux. — Le muscle diaphragme reçoit ses artères de sources multiples : 1° des diaphragmatiques supérieures, qui proviennent de la mammaire interne et se ramifient sur la face supérieure du muscle (voy. Mammaire interne); 2° des médiastines postérieures, branches de l’aorte thoracique, qui se distribuent en partie aux piliers, en constituant les artères diaphragmatiques postéro- supérieures ; 3° des diaphragmatiques inférieures, qui naissent de la portion toute supérieure de l’aorte abdominale et se ramifient sur la face concave du muscle (voy. Diaphragmatiques inférieures). Au niveau des insertions costales du diaphragme, les résaux vasculaires de ce muscle entrent en relation avec celui des espaces intercostaux.

6° Action. — Le diaphragme est un muscle essentiellement inspirateur. La portion du centre phrénique qui adhère au péricarde pouvant être considérée comme à peu près immobile, par suite de la continuité du péricarde avec le ligament suspenseur du cœur (voy. Aponévroses du cou), chaque faisceau du muscle représente un arc à concavité dirigée en bas, dont l’une des extrémités répond à ce point central immobile, tandis que l’autre vient s’insérer sur un point quelconque de la base du thorax. Le premier temps de la contraction a pour résultat de redresser cette courbure, de transformer le faisceau arciforme en faisceau rectiligne et, conséquemment, d’agrandir le diamètre vertical du thorax. Mais ce n’est pas tout : dans un deuxième temps, les faisceaux costaux du diaphragme, prenant toujours leur point fixe sur la région centrale sus-indiquée, agissent sur les côtes et, comme les côtes sont placées sur un plan inférieur relativement au point fixe, elles les élèvent. Or, en raison meme de leur mode d’articulation avec la colonne vertébrale (voy. Arthrologie), les arcs costaux ne peuvent s’élever, sans se porter en même temps en dehors et en avant. Le deuxième temps de la contraction du muscle a ainsi pour résultat immédiat l’agrandissement du diamètre transversal et du diamètre antéro-postérieur de la poitrine.

Le diaphragme dilate donc le thorax en agrandissant à la fois les trois principaux diamètres de cette cavité. Comme conséquence naturelle de cette dilatation du thorax, l’abdomen se trouve rétréci et les viscères abdominaux rejetés vers la paroi antérieure, qui se soulève plus ou moins.

MYOi:OGIE

Le diaphragme agit-il, pendant ses contractions, sur les différents orifices que nous avons mentionnés plus haut? — On admet généralement, et avec raison, que V orifice de la veine cave inférieure, taillé comme à l’emporte-pièce dans le centre phrénique, ne saurait être influencé par les contractions de la partie charnue. — 11 en est de même de V orifice aortique, qui est constitué dans la plus grande partie de sa circonférence par du tissu fibreux. — Quant à V orifice œsophagien, que l’on peut considérer comme formé par deux faisceaux musculaires courbes se regardant par leur concavité (fig. 780), il est forcément rétréci à chaque contraction musculaire ou, ce qui revient au même, à chaque inspiration : du même coup, se trouve comprimée la portion de rœsophage qui traverse cet orifice. C’est là une condition des plus heureuses, comme l’a fait remarquer Béiiakd, cette compression de l’œsophage ayant pour effet de s’opposer à l’évacuation, par les voies supérieures, du contenu de l’estomac, lequel se trouve comprimé, lui aussi, à chaque mouvement inspiratoire.

Variétés. — Macalister a signalé [toc. cit.) dus faisceaux musculaires qui passaient directement de la partie postérieure du diaphragme dans le psoas et dans le carré des lombes. — On voit de même, assez fréquemment, quelques faisceaux du diaphragme se continuer avec les l'aisceau.x correspondants du transverse de l'abdomen. — On voit quelquefois des faisceaux charnus à direction oblique passer, soit en avant, soit en arrière de l'aorte (Theile, Myologie, p. 193). — Le faisceau provenant de la douzième côte peut faire défaut; par contre, il existe parfois un laisceau surnuméraire prenant naissance sur la sixième côte. — Des faisceaux charnus, plus ou moins développés, peuvent apparaître dans le centre phrénique. — Chacun des piliers peut présenter de nombreuses variations, portant sur son volume et sur ses dimensions verticales . — IIexle {Maskellehre, p. 83) signale un faisceau surajouté qui se rendait des neuvième et septième côtes au sternum ; il ne me paraît être qu’un faisceau aberrant du Iransverse de l’abdomen. — Duusy {ilenle. u. Pfeufers ZeUsckvift, vol. XXXlil. p. 43) a rencontré sur un sujet, au-dessous du diaphragme, deux faisceaux surnuméraires, l’un à gauche, l’autre à droite, qui venaient se perdre sur le centre phrénique. — Sperino (1886) a rencontré de même, à la face inférieure du diaphragme, un laisceau. en partie charnu, en partie tendineux, qui se ren- <lai( de l’extrémité sternale de la foliole moyenne à la foliole gauche. — Knox a décrit [London me d. Gazette, 1842, p. 331), sous le nom de muscle liépalico-diaphragmatique, un faisceau surnuméraire, qui se détacliait de la moitié gauche du centre phréni({ue croisait rœsophage, et venait se terminer par deux languettes distinctes sur le péritoine, en avant du pilier droit et sur la face inférieure du foie au niveau du canal veineux. — Kougeï a retrouvé le faisceau liépaticodiaphragmati(jue et l’a rapproché d’un appareil musculaire spécial ({u'il a découvert, chez ([uelques oiseaux, entre le diaphragme et le foie. — Le même observateur a rencontré un faisceau musculaire qui se détachait du diaphragme, au niveau du bord supérieur de l’orihce œsophagien et, de là, descendait sur la face antérieure de restomac.

Voyez, au sujet du muscle diaphragme et de ses variations : Luschka, Die Bruslorgane des Measchen, Tübingen, 1837: — Gerharüt, Der Stand des Diaphragyna, Tühingen, 1860; — Rouget, Le diuptu'ag me chez les mammifères, les oiseaux et les reptiles, in Bull. Soc. de Biologie, t. III, 1831, p. 163 , — Ledouble, Contribution à Vhistoire des anomalies musculaires du diaphragme, in Bull. Soc. d’Anthr., 1883, p. 834 ; — Giglio-Tos, SulV omologia tra il diaframma degli anfibi e gueltodei Mammiferi, Atti délia R. Accad. delle Scienze di Torino, 1894 ; — Bertelli, Contrib. ait’ anatomia del diaframma nei carnivori, Monit. zooL, 1894 ; — Du même, Ricerclie sulla morfologia di musculo diaframma nei mammiferi, Arch. p. le Sc. mediche, 1896 ; — Cavai.ié, De Vinnervation du diaphragme, étude anatomique et physiologique, Th. Toulouse, 1898; — Heller, Beitr. z. Anat. d. Zwerclifells, dus Centrum tendineum, Zeitschr. Morphol. u. Anthrop., Bd VI,