III. — Aponévrose du bras

L’aponévrose brachiale entoure le bras à la manière d’un cylindre ou d’un manchon, dont l’extrémité supérieure répond à l’épaule, l’extrémité inférieure au coude. Nous pouvons, en conséquence, lui considérer une extrémité supérieure, une extrémité inférieure et deux surfaces, l’une extérieure, l’autre intérieure.

Extrémité supérieure. — Du côté de l’épaule, l’aponévrose brachiale se continue : en avant, avec l’aponévrose du grand pectoral ; en arrière, avec l’aponévrose sous-épineuse; en dehors, avec l’aponévrose du deltoïde; en dedans, avec l’aponévrose du creux axillaire.

2® Extrémité inférieure. — Du côté du coude, elle adhère fortement aux trois saillies osseuses de la région, l’épitrochlée, l’épicondyle, l’olécrane, et se continue plus bas, sans ligne de démarcation aucune, avec l’aponévrose antibrachiale.

3° Surface extérieure. — La surface extérieure ou cutanée répond à la peau, dont elle est séparée par les rameaux superficiels du nerf radial, par le rameau cutané du circonflexe, par le nerf brachial cutané interne et son accessoire et par deux veines superficielles , la céphalique et la basilique.

4" Surface antérieure. — La surface intérieure ou musculaire est en rapport avec les muscles, auxquels l’aponévrose brachiale fournit des gaines celluleuses peu importantes.

a. Cloisons intermusculaires. — Indépendamment de ces prolongements destinés à engainer les muscles, la surface intérieure de l’aponévrose brachiale envoie vers l’humérus deux cloisons fibreuses très résistantes, connues sous les noms de cloison intermusculaire interne et cloison intermusculaire externe.

a) La cloison intermusculaire interne (fig.

797,3) se détache du côté interne du manchon

fibreux et vient se fixer, d’autre part, sur la lèvre interne de la coulisse bicipitale, sur le, bord interne de l’humérus et sur l’épitrochlée.

La cloison intermusculaire externe (fig. 797,4) prend naissance sur le côté externe de l’aponévrose brachiale et s’attache, d’autre part, sur la lèvre externe de

Fig. 797.

L’aponévrose brachiale, vue sur une coupe transversale passant par la partie moyenne du bras.

1, humérus. — 2, aponévrose brachiale.

— 3, cloison intermusculaire interne. — 4, cloison intermusculaire externe. — 5, loge musculaire antérieure. — 6, loge musculaire postérieure. — 7, peau. — 8, tissu cellulaire sous-cutané. — 9, 9, veines superficielles. — 10, nerf brachial cutané interne. — -11, artère humérale et nerf médian. — 12, nerf cubital. — 13, humérale profonde el nerf radial.

la coulisse bicipitale, sur le côté externe de l’empreinte deltoïdienne, sur le bord externe de rhumérus et sur l’épicondyle.

b. Loges musculaires. — Il résulte d’une pareille disposition que la cavité cylindrique circonscrite par l’aponévrose brachiale (fig. 797) se trouve réellement divisée en deux portions ou loges, une loge antérieure (o) et une loge postérieure (6), lesquelles sont séparées l’une de l’autre par l’humérus et par les deux cloisons intermusculaires, que nous venons de décrire.

La loge postérieure est occupée par trois portions du triceps ; dans la loge antérieure sont contenus tous les autres muscles du bras.

Les deux loges musculaires du bras ne sont pas absolument isolées l’une de l’autre : des ouvertures ménagées dans les cloisons intermusculaires pour le passage des vaisseaux et des nerfs, établissent entre elles des communications nombreuses et suffisamment larges pour permettre aux collections liquides de passer d’une loge dans l’autre. C’est ainsi que la cloison intermusculaire interne est traversée par le nerf cubital qui, d’antérieur, devient postérieur. La cloison intermusculaire externe est traversée de même, très obliquement, par le nerf radial et l’artère humérale profonde, qui sont primitivement situés dans la loge postérieure et qui passent, un peu au-dessus de l’épicondyle, dans la loge antérieure.

5° Structure. — Envisagée au point de vue de sa structure, l’aponévrose brachiale est beaucoup plus épaisse en arrière qu’en avant. Elle est constituée en majeure partie par des fibres circulaires, légèrement obliques en bas et en dedans, auxquelles viennent s’ajouter quelques fibres longitudinales, coupant perpendiculairement les premières. Nous devons ajouter que les deux muscles larges qui s’insèrent à la coulisse bicipitale, le grand dorsal et le grand pectoral, envoient chacun une large expansion à l’aponévrose brachiale.

ARTICLE III

MUSCLES DE L’AVANï-BRAS

Les muscles de l’avant-bras se disposent tout autour des deux os de ce segment squelettique, le cubitus et le radius. Ils sont au nombre de vingt, que nous répartirons en trois régions, savoir : une région anterieure, une région externe, une région postérieure.

§ I. — Région antérieure de l’avant-bras

Cette région comprend huit muscles, disposés sur quatre plans différents :

Sur le premier plan s’étalent quatre muscles : le rond pronateur, le grand palmaire, le petit palmaire et le cubital antérieur. Réunis tous les quatre sur l’épitrochlée, où ils prennent leurs insertions supérieures, ils rayonnent en bas et en dehors pour venir se fixer, par leur extrémité inférieure : le premier sur le radius ; le second sur le deuxième métacarpien ; le troisième sur l’aponévrose palmaire; le quatrième, enfin, sur l’os pisiforme;

2° Le deuxième plan est constitué par un seul muscle, qui est le fléchisseur commun superficiel des doigts ;

RÉGION ANTÉRIEURE DE L’AVANT-BRAS

3° Le troisième plan comprend deux muscles, le fléchisseur commun profond des doigts en dedans, le fléchisseur propre du pouce en dehors ;

4° Le muscle carré pronateur , enfin, constitue à lui seul le quatrième et dernier plan de la région.

Nous résumons dans le tableau suivant la situation respective de ces différents muscles':

/ 1" Plan. Rond pronateur. — Grand palmaire. — Petit palmaire. — Cubital antérieur. 1®' Plan. \

Côté J 2® Plan Long fléchisseur commun superficiel des doigts 2® Plan, r Côté

radial, i 3® Plan. Long fléchisseur propre du pouce. — Fléchisseur commun profond d('s doigts. 3= Plan, i cubital.

' 4“ Pl.4N Carré pronateur 4® Plan. ;

1° — Rond pronateur

Le rond pronateur (fig. 798, 4), le plus superficiel et le plus externe des muscles qui constituent le premier plan, est un muscle aplati d’avant en arrière, s’étendant obliquement de Tépitrochlée au radius.

1® Insertions. — Il prend naissance, en haut, par deux faisceaux distincts, sur l’épitrochlée [faisceau épitrochléen) et sur l’apophyse coronoïde (faisceau coronoïdien) : le faisceau épitrochléen s’insère sur la face antérieure de l’épitrochlée, sur la portion inférieure du bord interne de l’humérus, ainsi que sur la cloison intermusculaire qui le sépare du muscle grand palmaire; le faisceau, coronoïdien se détache du bord interne de l’apophyse coronoïde, immédiatement en dedans du brachial antérieur.

Ces deux faisceaux d’origine du rond pronateur se portent l’un et l’autre obliquement en bas et en dehors, se fusionnent après un court trajet et se jettent finalement sur les deux faces d’un tendon aplati et très résistant, lequel vient se fixer sur la partie moyenne de la face externe du radius. Le radius présente à ce niveau, pour l’insertion du tendon, une surface rugueuse, déjà décrite en ostéologie, qui mesure de 20 à 25 millimètres de hauteur.

2® Rapports. — Envisagé au point de vue de ses rapports, le rond pronateur nous offre à considérer deux faces (Tune antérieure, l’autre postérieure) et deux l’un interne, l’autre externe). — Sa face antérieure ou superficielle répond à l’aponévrose et à la peau, dans la plus grande partie de son étendue. En dehors, cependant, elle est recouverte par le long supinateur et les deux muscles radiaux externes, dont elle est séparée par l’artère radiale et la branche antérieure du nerf radial. — Sa face postérieure ou profonde répond successivement au brachial antérieur, au fléchisseur commun superficiel des doigts, au radius. — Son bord interne est en rapport, en haut, avec le grand palmaire ; en bas, avec le fléchisseur commun superficiel des doigts. — Son bord externe forme avec le long supinateur un vaste triangle, le triangle du coude, dans lequel se trouvent contenus le biceps, le brachial antérieur, le court supinateur, le nerf radial et les vaisseaux huméraux. Le nerf médian passe entre les deux faisceaux d’origine du rond pronateur, tandis que l’artère humérale est située en dehors du muscle. Le faisceau coronoïdien sépare donc ces deux organes au niveau du coude.

3® Innervation. — Le rond pronateur est innervé par le médian. Le rameau nerveux qui lui est destiné, souvent double, se détache du médian à la région du coude et pénètre le muscle- par sa face profonde, tout près de son insertion supérieure.

xMYOLOGIE

4° Action. — Le muscle rond pronatear, comme son nom l’indique, fait tourner le radius de dehors en dedans et détermine ainsi des mouvements de

lü

Fig. 798.

Muscles de la région antérieure de l’avant-bras , couche superficielle.

1, grand palmaire. — petit palmaire-

— 3, cubital antérieur. — 4, rond pronateur-

— O, long supinateur. — 6, premier radial externe. — 7, deuxième radial externe. — 8, 8’, long abducteur du pouce. — 9, long extenseur du pouce. — 10, biceps brachial, avec : 10’, son tendon terminal; 10”, son expansion aponévrotique. — 11, brachial antérieur. — 12. triceps. — 13, épitrochlée. — 14, 14’, long fléchisseur du pouce. — 15, fléchisseur commun superficiel ou perforé. — 10, scs tendons à la face palmaire de la main. — 17, son tendon se rendant à l’index. — 18, son tendon se rendant au petit doigt.

pronation . Lorsque la pronation est effectuée, ou bien lorsque le radius est immobilisé en supination par la contraction des muscles supinateurs, le rond pronateur fléchit l’avant-bras sur le bras ; il est donc à la fois pronateur et fléchisseur.

Variétés. — Hyhtl et Schenzer ont rencontré chacun un os sésamoïde développé dans l’épaisseur du tendon huméral rond pronateur. — Quelques faisceaux du rond pronateur peuvent provenir du brachial antérieur, de l’expansion aponévrotique du biceps , de l’aponévrose intermusculaire interne. Hyhtl a même observé un faisceau d’origine remontant jusqu'à l'insertion du coraco-brachial. — L’insertion radiale peut s'abaisser et se rapprocher ainsi, de plusieurs centimètres de l’apophyse styloïde. — Le rond pronateur peut être double, et cela suivant une triple modalité : par suite d’une séparation complète des deux

faisceaux d’origine du muscle ; 2» par dédoublement de la portion coronoïdienne ; 3“ par dédoublement de la portion épitrochléenne. — L'absence du faisceau coronoïdien est fréquente. — Dans le cas où il existe une apophyse sus-épitrochléenne (Ostéologie, p. 274), les faisceaux les plus externes du rond pronateur remontent jusqu’à cette apophyse. De plus, le nerf médian et une artère, qui est tantôt riiumérale, tantôt la cubitale, passent en arrière du muscle (voy. Angéiologie). — Voy. K< ester. Vergl. — anatom. Studien über deii Musc. pronato7^ teres der Sâugethiere, Anat. Hefte, 1901.

2° — Grand palmaire

Situé en dedans du précédent, le grand palmaire (fig. 798, l) est un muscle aplati d’avant en arrière, charnu à sa partie supérieure, tendineux à sa partie inférieure, s’étendant obliquement de l’épitrochlée au deuxième métacarpien.

1° Insertions. — Ce muscle s’insère en haut : 1" sur la face antérieure de l’épitrochlée par un tendon commun aux muscles épitrochléens ; 2® sur l’aponévrose antibrachiale ; 3° sur les cloisons fibreuses qui le séparent du rond pronateur en dehors, du petit palmaire en dedans, du fléchisseur commun superficiel en arrière.

De ces divers points d’origine , les faisceaux constitutifs du grand palmaire se portent en bas et en dehors. Ils se jettent, à la partie moyenne de l’avant-bras, sur un long tendon, d’abord aplati, puis cylindrique, lequel continue le trajet du corps musculaire et vient se fixer sur la face antérieure de l’extrémité supérieure du deuxième métacarpien. •

RÉGION ANTÉRIEURE UE L’AVANT-BRAS

2° Rapports. — Au point de vue de ses rapports, nous examinerons successivement le grand palmaire à V avant-bras et au poignet :

CL) A r avant-bras, le grand palmaire répond, par sa face antérieure, a Taponévrose et à la peau. — Par sa face postérieure, il recouvre le fléchisseur commun superficiel des doigts supérieurement et, inférieurement, le fléchisseur propre du pouce. — Son bord interne est en rapport avec le petit palmaire. — Son bord externe, contigu tout d’abord avec le rond pronateur, se sépare bientôt de ce dernier muscle pour se rapprocher du long supinateur. Entre le tendon du long supinateur et celui du grand palmaire existe une gouttière longitudinale, de 10 à 15 millimètres de largeur, au fond de laquelle cheminent l’artère radiale, ses deux veines satellites et la branche antérieure du nerf radial.

P) Au poignet, le tendon du grand palmaire passe en dehors du canal radio-carpien, destiné aux fléchisseurs. Il est situé, à ce niveau, dans un conduit ostéo-fibreux spécial (fig. 799, 7), qui est constitué, en dehors et en arrière par le scaphoïde et le trapèze, en avant et en dedans par deux lames fibreuses dépendant du ligament annulaire antérieur du carpe.

Une synoviale, qui remonte parfois à 1 ou 2 centimètres au-dessous du poignet, favorise le glissement du muscle dans cette coulisse.

3° Innervation. — 11 est innervé par un rameau issu du médian. Ce rameau pénètre le muscle par sa face profonde, à 2 ou 3 centimètres au-dessous de son insertion humérale.

4® Action. — Le grand palmaire fléchit la main sur l’avant-bras et l’avant-bras sur le bras. Il tend, en outre, à porter la main dans l’abduction et la pronation.

Variétés. — On a vu le muscle grand palmaire renforcé par des faisceaux d'origine surnuméraires, provenant, suivant les cas : 1° du biceps ou du brachial antérieur; du cubitus, soit de l’apophyse coronoïde, soit de la face antérieure du corps de l'os; 3“ du radius. — Calori a décrit en 1868 [Mein. delta Accadem. di Bolofina, p. 138), sous le nom de muscle accessoire du grand palmaire, un petit muscle triangulaire, s’étendant du tiers inférieur de la base antérieure du radius au tendon du grand palmaire, lequel devenait ainsi un muscle biceps. — En bas, on a vu le grand palmaire se hxer sur le troisième et le quatrième métacarpiens, sur le trapèze et le scaphoïde (Friedlowskv), sur le ligament annulaire du scaphoïde (Fleischmann), sur le trapèze (fréquent).

3'’ — Petit palmaire

Situé sur le côté interne du grand palmaire, le petit palmaire (fig. 798, 2) est un tout petit muscle, très souvent absent, qui se rend de l’épitrochlée au ligament annulaire antérieur du carpe.

1° Insertions. — 11 s’insère, en haut : 1° sur l’épitrochlée, par un tendon commun aux muscles épitrochléens; 2° sur l’aponévrose antibrachiale ; 3*^ sur les cloisons fibreuses qui le séparent des muscles voisins, le grand palmaire en dehors, le cubital antérieur en dedans, le fléchisseur commun superficiel en arrière.

Ainsi constitué, le corps charnu, toujours très court, se porte en bas et un peu

Fig. 799.

Coulisse ostéo-fibreuse du grand palmaire, vue en coupe transversale.

1, trapèze. — 2, trapezoïde. — 3, deuxieme métacarpien. — 4, troisième métacarpien. — 5, tôte du grand os. — b, ligament annulaire antérieur du carpe, av'ec ü’, son prolongement profond. — 7, le tendon du grand palmaire dans sa coulisse ostéo-fihreuse. — 8, nerf médian. — 9, t endon du long fléchisseur du pouce.

en dehors et se jette sur un long tendon, qui descend vers la région du carpe. Là^ le tendon du petit palmaire se divise généralement en deux faisceaux (fig. 834, 14), l’un interne, l’autre externe : le faisceau interne, plus volumineux, se fixe à la face antérieure du ligament annulaire en se confondant avec l’aponévrose palmaire; le faisceau externe (14’) se confond avec l’origine des muscles de l’éminence thénar, principalement avec les faisceaux les plus élevés de l’abducteur du pouce.

2'^ Rapports. — Ce muscle, recouvert par l’aponévrose et la peau, recouvre à son tour le muscle fléchisseur superficiel des doigts. En dehors de lui, se trouve le grand palmaire ; en dedans, le cubital antérieur. En bas, au voisinage du poignet, le nerf médian longe le côté interne et postérieur de son tendon.

3° Innervation. — Il est innervé, comme le précédent, par un rameau du médian,

4° Action. — Le petit palmaire, agissant sur le ligament annulaire qui est, chez l’homme, son véritable point d’insertion inférieur, fléchit la main sur l’avant-bras. Accessoirement, il tend l’aponévrose palmaire.

Variétés. — L(3 petit palmaire est très variable comme tous les organes rudimentaires. — 11 peut être transformé en tissu iibreuv dans toute son étendue. — Son absence a été constatée une fois sur di.v sujets (M.\calistei\, Woon) dans la proporliun de 19 p. 100 (Schvvalbe et Pitzner) ; le muscle absent peut n’ètre remplacé par aucun faisceau surnuméraire, ou bien être suppléé, au point de vue ajuitomique, par qindque expansion charnue ou libreuse dos muscles voisins. — Au point de vue de sa morphologie, le petit palmaire a été vu : 1« charnu dans toute son étendue (Macalisteb) ; tendineux <m haut ('t charnu en has; 3“ charnu à sa partie moyenne, tendineux à ses d(‘ux (extrémités ; 4" digaslri(fU{‘, c'est-à-dir(' constitué par deux ventres charnus, réunis l'iin à l’autre par un tendon intermédiaire. — Des faisceaux d'origine surnuméraire ont été constat(és, p]'uv(‘iiant ; 1° d(i riiuiiK'rus ou des muscles antérieui’s du bras; 2° du cubitus ; 3« du radius; 4» (h's muscbes Aajisins (eubital ant(‘ri('ur, llécbisseur commun superficiel ou profond, grand palmaire); de l'apoïiévrose anti-bracliiale. — On peut observer ainsi, par l’addition d'un de ces faisc('aux surnuméraires au muscle normal, (h's pcdits palmaires biceps et triceps. — Le petit palmaire peut ('tre double; C(‘tte anomalie coiiqHjrte également des variantes fort nonibreuses. — Le p('tit palmaire peut se t(M-miner anormalement ; 1" sur les éminences thénar et hypothénar; 2“ sur b' caïqu' et le imHacarpe (scaphoïde, pisiforme, aponévrose interosseuse) ; 3“ sur les tendons d('s fléchisseurs des (bjigts. — Ces insertions aberrantes peuvent appartenir au tendon tout entier du muscle p('tit palmaire ; mais, h' plus souvent, elles no sont relatives- ({u'à des faisceaux de bifurcation, à d<‘s expansions fibr(M,ises ou charnues de ce dernier inusch' : dans ce deuxiénu', ordre de faits, le petit palmaire possède en réalité deux ou Jiiême trois faisceaux d(3 terminaison, d’où le petit palmaire bicaudatus eX tricaudatus da professeur Gruber. — L(^ tendon du p(ùit palmaire peut se continuer directement avec l’aponévrose palmaire sans se fix(‘r au ligament annulaire ; l'anatomie comparée nous apprend (jue l'apom-vrose palmaire doit être considérée connue l’épanouissement du tendon du petit palmaire.

4'^ — Cubital antérieur

Le cubital antérieur (fig. 798, 3) est situé en dedans du petit palmaire, à la partie la plus interne de l’avant-bras. 11 s’étend du coude à la première rangée du carpe.

1° Insertions. — Il prend naissance, en haut, par deux chefs distincts : le premier, foÀsceau épitrochléen, se détache de l’épitrochlée et des cloisons fibreuses qui le séparent du petit palmaire et du fléchisseur commun superficiel ; le second, faisceau olécranien, se fixe au bord interne de l’olécrâne et sur les deux tiers supérieurs du bord postérieur du cubitus.

Entre ces deux chefs se trouve situé le nerf cubital, couché dans le fond de la gouttière épitrochléo-olécranienne.

Les deux portions épitrochléenne et olécranienne se réunissent intimement l’un à l’autre à quelques centimètres au-dessous de leur origine et se jettent, h

REGION ANTERIEURE UE L’AVANT-BRAS

la partie inférieure de Tavant-bras, sur un fort tendon, lequel vient s’insérer à Los pisiforme.

2° Rapports. — Le cubital antérieur nous présente deux faces (l’une superficielle, l’autre profonde) et deux bords (l’un antérieur, l’autre postérieur). — Sa face superficielle ou interne est recouverte, dans toute son étendue, par l’aponévrose antibrachiale et par la peau. — Sa face profonde ou externe recouvre successivement le fléchisseur commun superficiel des doigts, le fléchisseur commun profond, le carré pronateur. Le long de cette face chemine le nerf cubital, que viennent rejoindre, à leur sortie de l’interstice des fléchisseurs, l’artère cubitale et ses deux veines satellites. — Son bord postérieur est en rapport avec le bord postérieur du cubitus sur lequel il s’insère. — Son bord antérieur répond, en haut, au petit palmaire et, plus bas, aux nerfs et aux vaisseaux cubitaux.

3° Innervation. — Le muscle cubital antérieur est innervé par le cubital. Le ou les rameaux nerveux qui lui sont destinés se détachent du tronc même du cubital, un peu au-dessous de la gouttière épitrochléo - olécranienne , et pénètrent le muscle par sa face profonde, au niveau du tiers supérieur de l’avant-bras.

4° Action. — Il fléchit la main sur l’avant-bras ■et l’incline en même temps vers le cubitus : il est donc fléchisseur et adducteur de la main.

Variétés. — Le tendon du cubital antérieur peut envoyer une expansion sur le quatrième métacarpien (Wood), sur le cinquième (fréquent), jusque sur rarticulation métacarpo-phalangienne du petit doigt (Curnow). — Une expansion fibreuse ou même un véritable faisceau charnu peut ^e détacher du cubital antétieur, pour se rendre au ligament annulaire antérieur du carpe. — On a vu le muscle •double, c'est-à-dire renforcé par un faisceau surnuméraire profond qui s’étendait de l’épitrochlée au pisiforme.

Au sujet du muscle surnuméraire épitrochléo -cubital, qui s'étend de répitrocblée à l’olécrâne, entre les deux insertions supérieures du cubital antérieur, voy. p. 916.

3" — Fléchisseur commun superficiel