RÉGION ANTÉRO-EXTERNE DE LA CUISSE

étendues. II s’attache, tout d’abord, sur la lèvre externe de la ligne âpre, où il confond ses libres avec celles du vaste externe. Il s’insère, ensuite, sur les faces antérieure et externe du fémur dans leurs trois quarts supérieurs.

Partis de ces différents points, les faisceaux constitutifs du muscle crural se rendent à la face profonde d’une large aponévrose d’insertion qui occupe la surface antérieure du muscle.

Cette aponévrose (fig. 846, 3’) se fusionne en grande partie, par son bord interne, avec le muscle vaste interne. D’autre part, elle est reliée à la face profonde du vaste externe par de nombreux faisceaux anastomotiques, qu’il faut nécessairement sectionner pour isoler l’un de l’autre les deux corps musculaires.

2° Insertion inférieure. — Nées comme nous venons de le dire, les quatre portions du muscle quadriceps convergent en bas vers la face antérieure du genou et viennent se fixer par un tendon commun : 1° sur la base et sur les bords latéraux de la rotule, reliée elle-même par le ligament rolulien (voy. Arthuologie) à la tubérosité antérieure du tibia ; par quelques faisceaux tendineux, directement sur la tubérosité antérieure du tibia. Ces insertions tibiales directes, très nettement mises en lumière par les recherches de Lorinser {in Wien. med. Wochenschrift, XXIII, 40, p. 919), nous expliquent ce fait que, dans quelques cas de fracture de la rotule ou de soudure de la rotule avec le fémur, les contractions du quadriceps peuvent encore déterminer des mouvements d’extension de la jambe.

3° Rapports. — Il convient, à ce point de vue d’examiner successivement : 1° le droit antérieur ; S'aies deux vastes et le crural.

a. Droit antérieur . — Le droit antérieur est relativement superficiel. — Sa face antérieure, recouverte en haut par le petit fessier, par le tenseur du fascia lata, par le psoas-iliaque et par le couturier, répond, en bds, à l’aponévrose et à la peau. — Sa face postérieure ou profonde recouvre, tout d’abord, l’articulation de la hanche. Plus bas, il repose dans une large gouttière (fig. 847) que forment les deux muscles vastes et le crural.

b. Vastes et crural. — Les deux vastes et le crural, considérés dans leur ensemble, s’enroulent autour de la diaphyse fémorale (fig. 847), le vaste externe en dehors, le vaste interne en dedans, le crural au-dessous des deux vastes. — Leur face profonde recouvre cette diaphyse dans toute son étendue, à l’exception, toutefois, de l’interstice de la ligne âpre, lequel est destiné aux adducteurs et à la courte portion du biceps . — Leur face superficielle est successivement en rapport

avec plusieurs muscles, savoir : le grand fes.sier, le tenseur du fascia lata, le couturier et le droit antérieur de la cuisse. Dans l’intervalle de ces muscles, elle répond à l’aponévrose et à la peau. — En arrière et en dehors, les vastes sont en rapport avec les deux portions du biceps. — En arrière et en dedans, ils répondent aux adducteurs et forment avec eux une gouttière profonde, dans laquelle cheminent l’artère et la veine fémorales.

Fig. 847.

Le quadriceps crural vu sur une coupe transversale, passant à 18 centimètres au-dessous de l’ischion (sujet congelé).

1, ligne âpre du fémur. — 2. droit antérieur. — 3, vaste externe. — 4. crural. — 5, vaste interne. — 6, peau. - - 7, tissu cellulaire sous-cutané. — 8, aponévrose superficielle. — 9, 10, artère et veine fémorales, placées en avant de l’aponévrose intermusculaire interne.

MYOLOGIE

4° Muscle tenseur de la synoviale du genou. — Ce petit muscle, que l’on désigne encore sous le nom de sou'^-crural, a été décrit pour la première fois par Dcpré, en 1699. Situé au dessous des vastes et du crural, il est représenté par un ou deux faisceaux, qui se détachent de la face antérieure du fémur, dans son tiers inférieur et viennent se perdre, après un court trajet, sur le cul-de-sac supérieur de la synoviale du genou. Le sous-crural est quelquefois indépendant ; mais le plus souvent il est uni d’une façon plus ou moins intime avec les muscles précités, principalement avec le crural (voy., à propos de ce faisceau, Kuloewski, Arch. f. Anal, und Phys., 1869, p. 410).

5*" Innervation. — Les quatre portions constitutives du quadriceps reçoivent leurs fdets nerveux {nerfs du quadriceps) du nerf crural, l’une des deux branches terminales du plexus lombaire. Quant au muscle tenseur de la synoviale du genou, il est innervé lui aussi par le nerf crural ; le rameau qui lui est destiné provient ordinairement de la branche nerveuse qui se rend au muscle crural.

6^ Action. — Le quadriceps crural a pour principal rôle d’étendre la jambe sur la cuisse, d’où le nom que lui donnent quelques auteurs, avec beaucoup de raison du reste, de muscle extenseur de la jambe.

Accessoirement, et en raison de son insertion à l’épine iliaque, le droit antérieur fléchit la cuisse sur le bassin, ou vice versa le bassin sur la cuisse, suivant le levier osseux qui lui sert de point fixe.

Quant au faisceau sous-crural, se contractant en même temps que le triceps, il attire en haut le cul-de-sac supérieur de la synoviale du genou, sur lequel il se termine. 11 l'empêche ainsi d’être pincé, dans l’extension brusque de la jambe sur la cuisse.

Variétés. — Le droit antérieur peut reeevoir un faisceau de renforcement de l’épine iliaque antéro-supérieure. — Mac.vlisteh [loc. cit.) a vu le tendon cotyloïdien faire défaut. — J’ai vu les deux chefs d’origine ne se réunir que 4 centimètres au-dessous de la cavité cotyloïde. — Mac.a- LiSTEiî a vu le même muscle sefi.xer a l’épine iliaque aniéro-supérieure. — Le vaste externe peut être divisé en deux faisceaux distincts (Grubeh, Virchow's Arch., 1^8', Bd. LXXXll, p. 473). — De même, le vaste interne peut se dédoubler en deux lames plus ou moins distinctes. — Drach- MA\N {Nordiskt. Medic. Arkiv., vol. IV, part. I, 187:2) a observé un cas d’absence congénitale du quadriceps crural.

Le tenseur de la synoviale du yenou présente les variations les plus fantaisistes dans son volume, dans le nombre de s-s faisceaux, dans ses rapports avec les vastes ou le crural, dans son mode d’attache à la synoviale, etc. (voy. Testuï, Anom. musculaires, etc., p. 612).

§ II. - Ré GION POSTÉRO-INTEBNE

Huit muscles constituent cette importante région. Ce sont : le droit interne, le pectiné, les trois adducteurs de la cuisse, le biceps crural, le demi-tendineux et le demi-membraneux .

1° — Droit interne

Le droit interne (fig. 844, 12) est un muscle rubané et fort mince, situé à la partie interne de la cuisse : c’est lé gracilis des anatomistes anglais et allemands. 11 s’étend de la partie antérieure du bassin du côté interne de la jambe.

1° Insertions. — Il s’insère, en haut, sur les côtes de la symphyse pubienne, depuis l’angle du pubis jusqu’à la branche ascendante de l’ischion.

REGION POSTERO-INÏEKNE DE LA CUISSE

De là, ses faisceaux charnus se portent verticalement en bas et se jettent successivement, à partir du milieu de la cuisse, sur un tendon long et grêle, lequel contourne d’arrière en avant le condyle interne du fémur et vient se fixer sur la partie supérieure de la face interne du tibia, où il contribue à former la patte (fig. 851).

2° Rapports. — Aplati dans le sens transversal, le muscle droit interne nous offre à considérer une face superficielle et une face profonde. — Par sa /«ce superficielle ou interne, le muscle répond à l’aponévrose et à la peau, dans la plus grande partie de son étendue. A sa partie inférieure, cependant, il est en partie recouvert par le couturier; il est, en outre, croisé d’arrière en avant et de bas en haut par la veine saphène interne. — Par sa face profonde ou externe, il répond successivement au bord interne des adducteurs, au condyle interne du fémur et au ligament latéral interne de l’articulation du genou, sur lequel il glisse à l’aide d’une bourse séreuse qui lui est commune avec le demi-tendineux.

3° Innervation. — Le droit interne reçoit son nerf de V obturateur, branche du plexus lombaire. Ce nerf le pénètre par sa face profonde, un peu au-dessus de sa partie moyenne.

4° Action. — 11 fléchit la jambe et la porte un peu en dedans : il est, du même coup, adducteur de la cuisse, la cuisse suivant naturellement la jambe dans son mouvement de translation en dedans.

Variétés. — Ce muscle présente quelques variations de volume et d’étendue qui sont sans importance. — Quelques-uns de ses faisceaux peuvent se terminer, soit sur l’aponévrose fémorale, soit sur l’aponévrose jambière. — Bianchi {Lo Sperimentale , 1886) a vu un faisceau du droit interne se terminer, à l’aide d’un fort tendon, sur la portion du grand adducteur.

2° — Pectine

Situé à la partie supérieure et interne de la cuisse, le pectiné (fig. 845, 10 et 848, 5 et 5’) est un muscle aplati, de forme quadrilatère, s’étendant du pubis à la portion supérieure de la diaphyse fémorale.

1° Insertions. — 11 s’insère en haut : i° sur l’épine du pubis ; sur la crête pectinéale et sur le ligament de Gooper, qui la surmonte (voy. p. 862), depuis l’épine du pubis, jusqu’à l’éminence ilio-pectinée ; 3'" sur la face profonde de l’aponévrose qui le recouvre et qui se détache, en haut, du ligament de Gooper ; 4° sur la lèvre antérieure de la gouttière sous-pubienne et, par quelques fibres, sur le ligament pubo-fémoral.

L’insertion à l’épine pubienne se fait par de courtes fibres tendineuses. Sur tous les autres points, l’insertion supérieure du muscle se fait par l'implantation directe des fibres charnues.

De leur surface d’insertion pubienne, les faisceaux constitutifs du muscle pectiné se portent obliquement de haut en bas, de dedans en dehors et un peu d’avant en arrière. Ils viennent se fixer sur la ligne rugueuse qui s’étend de la ligne âpre au petit trochanter et que nous avons décrite en ostéologie sous le nom de crête dupectiné.

Au cours de son trajet descendant, le pectiné subit un léger mouvement de torsion, en vertu duquel sa face antérieure tend à devenir externe.

2'’ Rapports. — Au point de vue rapports, nous considérerons au pectiné deux

MYOLOGIE

faces (l’une antérieure, l’autre postérieure) et deux bords (l’un interne, l’autre externe). — Sa face antérieure, recouverte par une aponévrose, forme la partie interne du plancher du triangle de Scarpa (voy. plus loin). Elle est successivement en rapport : 1° avec le ligament de Gimbernat, qui repose sur elle (fig. 765, 2’) ; 2® avec la veine et les lymphatiques fémoraux, qui la croisent obliquement; 3° avec le muscle moyen adducteur, qui la recouvre en partie. — Sa face postérieure recouvre, à son tour, la partie supéro-externe de la capsule fibreuse de la hanche, le petit adducteur, l’obturateur externe, les vaisseaux et nerfs obturateurs à leur sortie du canal sous-pubien. — Son bord interne répond au moyen adducteur. — Son bord externe longe le bord interne du psoas iliaque, formant avec celui-ci une gouttière longitudinale dans laquelle chemine l’artère fémorale.

S"* Innervation. — Ce muscle est innervé par le nerf musculo-cutané interne, branche du crural. 11 reçoit, en outre, sur certains sujets et par sa face profonde, un tout petit rameau issu de l’obturateur. Dans ce dernier cas, le pectiné peut être divisé en deux corps musculaires distincts, chacun d’eux recevant un nerf spécial. Paterson a rencontré cette dernière disposition 3 fois sur 20.

4® Action. — Le pectiné est adducteur de la cuisse, à laquelle il imprime en même temps un double mouvement de flexion et de rotation en dehors.

Variétés. — Le muscle peut être double, le faisceau surnuméraire étant juxtaposé au muscle normal ou se trouvant situé en arrière. — Le pectiné envoie quel(|uefois au moyen adducteur un faisceau anastomotique, qui croise en arrièi'e l’artère fémorale et qui. dans une observation de Kôluker et Flesch [Varietalen Beobachtungen , etc., Würsbourg. 1879), recouvrait 1 artère fémorale profonde. — Dans un cas de M.xcalistkk {toc cit.). le poetiné envoyait un faisceau à l’obturateur externe. — Le même observateur l'a vu recevoir lui-même un faisceau de renforcement du muscle iliaque. — A consulter Paterson, Pectineus muscle and its nerve-supply. Journ. of Anat. and Phys., 1891, vol. XXVI, p. 43.

3 ° — Adducteurs de la cuisse

Situés en arrière et en dedans des muscles précédemment décrits, les adducteurs de la cuisse (fig. 848) constituent par leur ensemble un vaste éventail dont les divers faisceaux rayonnent de la colonne ischio-pubienne vers le bord postérieur du fémur ou ligne âpre. On rencontre généralement, chez l’homme, trois adducteurs. Ce sont, par ordre de superposition et en allant d’avant en arrière: le premier, le deuxième et le troisième; par ordre de grandeur, le moyen, le petit et le grand. Tous les trois, encore, affectant la même direction, se portent obliquement de haut en bas et de dedans en dehors.

1° Insertions. — Les trois adducteurs, avons-nous dit plus haut, s’étendent du bassin à la ligne âpre du fémur. Mais chacun d’eux nous présente, tant à son origine qu’à sa terminaison, une insertion qui lui est propre.

a. Insertions du premier adducteur. — Le premier ou moyen adducteur prend naissance, en haut, sur le corps du pubis, entre la symphyse et l’épine. Il vient se fixer, en bas, sur la portion moyenne de l’interstice de la ligne âpre, à l’aide d’une aponévrose tendineuse que traversent les vaisseaux dits perforants.

b. Insertions du deuxième adducteur. — Le deuxième ou petit adducteur, situé au-dessus et en arrière du précédent, s’insère d’une part sur la face antérieure du corps du pubis, ainsi que sur sa branche descendante, entre l’obturateur externe et le droit interne. Il vient se fixer, d’autre part, au corps du fémur par deux faisceaux : un faisceau inférieur, qui se porte sur la partie la plus élevée de l’interstice

REGION POSTERO-INÏERNE DE LA CUISSE

de la ligne âpre; un faisceau supérieur, qui se rend à la branche de bifurcation externe de cette même ligne âpre.

c. Insertions du troisième adducteur. — Le troisième ou grand adducteur se détache, en haut, de la tubérosité ischiatique, ainsi que des deux tiers inférieurs de la branche ischio-pubienne.

De là, ses faisceaux d’origine s’étalent en un vaste triangle dont le bord externe ou bord de terminaison vient se fixer : 1® sur l’interstice de la ligne âpre, dans toute son étendue ; 2° sur sa branche de bifurcation inférieure et interne ; 3® sur ce tubercule, dit tubercule du troisième adducteur, que l’on voit à la partie supérieure et interne du condyle interne.

L’insertion de ce muscle au fémur se fait à l’aide d’une aponévrose tendineuse , qui ménage de distance en distance, entre son bord terminal et la ligne âpre, une série d’orifices en forme d’arcades, destinés à livrer passage à des vaisseaux, ce sont les vaisseaux perforants, branches de l’artère et de la veine fémorale profondes.

Le plus large et le plus important de ces orifices est situé à 8 centimètres environ au-dessus du condyle interne : il est connu sous le nom d'anneau du troisième adducteur et livre passage, comme nous le verrons plus tard, à l’artère et à la veine fémorales.

2° Rapports. — Ils varient naturellement pour chacun des trois adducteurs :

a. Le premier adducteur répond , en avant : tout d’abord, à l’aponévrose et à la peau ; plus bas , dans le voisinage de ses insertions fémorales, au vaste interne et aux vaisseaux fémoraux. — En arrière , il recouvre le deuxième adducteur et le muscle obturateur externe, dont il est séparé par les branches du nerf obturateur. — Son bord interne répond, supérieurement, au droit interne et s’en écarte plus bas. — Son bord externe longe le pectiné. Le premier adducteur, par ce bord externe, constitue le bord interne d’une région chirurgicale^ importante, le triangle de Scarpa (voy. plus bas).

b. Le deuxième adducteur, recouvert en avant par le pectiné et par le premier adducteur, repose en arrière sur le grand adducteur. Son bord interne répond au