NOUVEAU-NÉ ADULTE

Matière organique 15,59 p. 100 3,60 p. 100

Phosphate de chaux 75,23 — ' 96 00

Carbonate de chaux 7,18 — ! ’

Phosphate de magnésie 1,72 — 1.05

Phosphate de fer 0,63 — » —

Sels solubles 0,35 — » —

JJ. Structure. — Envisagé au point de vue histologique, l’émail se compose d’une masse d’éléments allongés, appelés prismes de V émail, que recouvre extérieurement une membrane cuticulaire.

a. Prismes de V émail. — Les prismes de l’émail ou fibres de l’émail sont de petites colonnes, juxtaposées par leurs faces et adhérant intimement les unes aux

autres sans interposition d’une substance quelconque. Ils s’élèvent perpendiculairement sur la surface externe de l’ivoire et s’étendent de là sans interruption jusqu’à la surface extérieure de l’émail ou, plus exactement, jusqu’à la membrane cuticulaire. Ceux qui répondent à la partie moyenne de la couronne (fi g. 38, a) sont verticaux; les autres s’inclinent peu à peu en dehors, de façon à devenir presque horizontaux au niveau du collet. Ils ont donc la même direction générale que les tubes de l’ivoire. Leur longueur, quelque point de la couronne que l’on considère, est toujours représentée par l’épaisseur même de l’émail : elle est maxima pour les fibres centrales, pour celles notamment qui répondent aux cuspides des molaires ; elle est minima pour celles qui répondent au collet, descendant à U au niveau de la circonférence ou bord terminal de l’émail.

Les prismes de l’émail, bien que disposés suivant une direction radiaire, ne sont pas exactement rectilignes. On les voit assez souvent, après s’être séparés de l’ivoire, décrire des courbes plus ou moins marquées et devenir, suivant les cas (fig. 49), onduleux, contournés en S italique ou même plus ou moins spiroïdes.

Considérés à l’état d’isolement, les prismes de l’émail, comme leur nom l’indique, ont une forme prismatique : chacun d’eux revêt la forme d’un prisme à six pans, mesurant de 3 à 5 ^ de largeur. Vus en longueur (fig. 50,A), ils rappellent en petit

Les prismes de l’émail : A, vus longitudinalement ; B, vus en eoupe transversale (Klein).

BOUCHE ET SES DEPENDANCES

les colonnes prismatiques bien connues des formations basaltiques. Vus en coupe transversale (fig. 50, B), ils figurent une élégante mosaïque, où toutes les pièces sont de forme hexaédrique et régulièrement juxtaposées les unes aux autres.

Les prismes de l’émail présentent dans toute leur longueur (fig, 50, A) des stries transversales de couleur foncée, allant régulièrement d’un bord à l’autre et séparées par des espaces clairs de 3 ou 4 ^ de hauteur. La signification de ces stries n’est pas encore nettement élucidée : tandis que les uns l’expliquent par la présence, dans l’émail, de deux substances différentes et alternant régulièrement, d’autres croient devoir les considérer comme le résultat d’un simple effet d’optique, les prismes de l’émail étant mal calibrés et reflétant irrégulièrement la lumière. On a signalé, dans les zones externes et les zones moyennes de l’émail, la présence, entre les prismes, de lacunes plus ou moins considérables, affectant la forme de fentes ou de vacuoles. Ces lacunes doivent être considérées comme pathologiques, du moins chez l’homme.

b. Membrane cuticulaire. — L’émail, formation protectrice pour l’ivoire, est protégé lui-même par une membrane cuticulaire qui s’étale sur toute sa surface extérieure (fig. 49, e et 51, a). Elle a été découverte par Nasmyth en 1839, d’où le nom de membrane de Nas mylh que lui donnent encore la plupart des auteurs.

C’est une simple pellicule, amorphe, transparente, continue, adhérant, intimement aux prismes de l’émail.

Son épaisseur est en moyenne de 1 p. Sa résistance est vraiment remarquable : elle ne s’altère nullement dans l’eau bouillante; elle est inattaquable par les acides; les alcalis la gonflent , mais sans la désagréger.

Morphologiquement, Tomes, dont l’opinion sur ce point est partagée par Magitot, considère la cuticule de l’émail comme l’homologue, chez l’homme, du cément coronaire des ruminants ; ce serait donc un cément coronaire, mais un cément coronaire qui ne se serait pas développé, un cément coronaire rudimentaire.

Ei'g. 51.

Membrane de Nasmyth, devenue libre par la destruction partielle de l’émail au-dessous d’elle (Tomes).

a, membrane de Nasmyth, avec a' , extrémité détachée de cette membrane. — b, dentine. — d, masse occupant une cavité de l’émail. — e, émail.

4° Cément. — - Le cément (fig. 38, c) revêt et protège la racine comme l’émail revêt et protège la couronne. C’est une substance dure, opaque, de coloration jaunâtre, présentant les plus grandes analogies avec le tissu osseux.

A. Disposition et rapports. — Il commence, en bas, au niveau du sommet de la racine, où il présente son maximum de développement : il peut mesurer, à ce niveau, jusqu’à 3 et 4 millimètres d’épaisseur. De là, il se porte en haut, en s’atténuant graduellement et vient se terminer à la hauteur du collet, par un bord très mince qui empiète un peu sur le bord terminal de l’émail. L’étui radiculaire se moule exactement, par sa face interne, sur la portion radiculaire de la dentine. Sa face externe répond au ligament alvéolo-dentaire, dont les faisceaux fibreux, comme nous l’avons déjà vu (p. 36), la pénètrent plus ou moins profondément en devenant des fibres de Sharpey.

B. Composition chimique. — Au point de vue chimique, le cément renferme, d’a-

APPAREIL DE LA DIGESTION

près les analyses de Bibra, 29,42 de substances organiques, contre 70,58 de substances inorganiques. Ces substances sont les suivantes :

Phosphate de chaux et fluorure de calcium 48,73

Carbonate de chaux 7,22

Phosphate de magnésie 0,99

Sels solubles. 0,82

Cartilage 31,31

Graisse . . 0,93

La composition chimique du cément est, comme on le voit, presque identique à celle de l’os.

C. Structure. — Histologiquement (fig. 52), le cément nous présente, comme le tissu osseux, une substance fondamentale , des ostéoplastes et des canalicules osseux.

a. Substance fondamentale. — La substance fondamentale est homogène ou

finement granuleuse. Sur les points où le cément présente une certaine épaisseur, elle se dispose sous forme de lamelles concentriques tout comme dans le tissu compacte des os. Sur les points où la couche cémentaire est plus mince, au voisinage du collet par exemple , cette disposition lamellaire a disparu : tout au plus y rencontre-t-on quelques stries plus ou moins nettes et plus ou moins étendues. Les canaux de Havers font défaut chez l’homme, excepté au sommet des.

racines, où le cément présente son maximum d’épaisseur; mais ils existent en grand nombre dans le cément des ruminants et des pachydermes.

b. Ostéoplastes . — Les ostéoplastes se rencontrent dans le cément comme dans le tissu osseux ordinaire, mais avec des caractères spéciaux. Tout d'abord, ils sont plus volumineux : leur diamètre moyen serait, d’après Magitot, de 30 à 60 jj. dans leur plus grande longueur . Puis, ils se disposent sans ordre et sans orientation déterminée. Ce n’est que sur les points où se trouvent les canaux de Havers, qu’on les voit revêtir une forme régulière et, d’autre part, s’ordonner parallèlement au contour des lamelles osseuses.

c. Canalicules osseux. — Les canalicules osseux sont tout aussi irréguliers que les ostéoplastes dont ils dérivent. Tantôt ils sont très nombreux et dirigés dans tous les sens. Tantôt ils se portent tous du même côté, ressemblant alors, comme le dit Tomes, à une touffe de mousse. Enfin, pour certains ostéoplastes, ils sont à la fois très rares et très courts ; pour d’autres même, ils font complètement défaut.

Quoi qu’il en soit de leur nombre et de leur direction, les canalicules cémentaires présentent ici la même structure générale que dans le tissu osseux ordinaire.

Fig. 52.

Coupe de la racine d’une dent, montrant à la fois l’ivoire, le cément et le périoste (d’après

Rose).

1, cellules épithéliales contenues dans le périoste (restes de la gaine épithéliale de Hertwig). — 2, ostéoblastes. — 3, lacunes de cément. — 4, couche granuleuse de l’ivoire. — 3, ivoire.

Artères et nerfs des dents (demi-schématique).

1, molaires. — 2, prémolaires. — 3, canines. — 4, incisives. — 5, artère maxillaire interne. — 6, artère sous-orbitaire

— 7, artèi’es dentaires postérieures. -- 8, artère dentaire antérieure. — 9, artère dentaire intérieure avec : 9’ artère incisive. — 9”, artère mentonnière. — 10, ganglion de Gasser. — 11, nerf maxillaire supérieur, avec il’, nerf sous-orbitaire.

— 12, nerfs dentaires postérieurs. — 13, nerf dentaire antérieur. — 14, nerf dentaire inférieur, avec : 14’, nerf incisif : 14”, nerf mentonnier. — i">, carotide externe. — 16, carotide interne. — 17, carolide primitive.

la sous-orbitaire. — La dentaire inférieure, on le sait(voy. cette artère), s’engage dans le canal dentaire et le parcourt de haut en bas et d’arrière en avant jusqu’au trou mentonnier, où elle se partage en deux branches : une branche mentonnière . qui s’échappe par ce trou pour se distribuer à la face ; une branche incisive , qui continue son trajet intra-osseux jusqu’à la ligne médiane en passant au-dessous de

ANATOMIE HUMAINE. T. IV, 6e ÉDIT. §

BOUCHE ET SES DÉPENDANCES

Ceux qui arrivent à la face externe du cément s’ouvrent dans les espaces conjonctifs alvéolo-dentaires. Ceux qui arrivent à la face interne entrent en relation, au niveau de la couche granuleuse, soit directement, soit par l’intermédiaire des espaces lacunaires de cette couche, avec les canalicules de l’ivoire.

1° Artères. — Les artères des dents (fig. 53) proviennent de plusieurs sources : 1° pour la mâchoire inférieure, de la dentaire inférieure , branche delà maxillaire interne (voy. cette artère)1; 2° pour la mâchoire supérieure, de Y alvéolaire et de

APPAREIL DE LA DIGESTION

la canine et des incisives. — Y! alvéolaire, branche de la maxillaire interne, fournit deux ou trois rameaux qui, sous le nom d’artères dentaires postérieures, pénètrent dans les trous dentaires postérieurs et vont se distribuer aux molaires et aux prémolaires. — La sous-orbitaire , autre branche de la maxillaire interne, émet un rameau descendant, Y artère dentaire antérieure , laquelle s’engage dans le canal de même nom (voy. Ostéologie) et se rend aux deux incisives et à la canine.

Les artères précitées, en passant devant les racines des dents, abandonnent à chacune d’elles un rameau, descendant pour les dents d’en haut, ascendant pour les dents d’en bas, que l’on désigne sous le nom d'artère pulpeuse. Chaque dent reçoit donc autant d’artères pulpeuses qu’elle possède de racines. Ces artères pulpeuses s’engagent ensuite dans le canal de la racine et gagnent ainsi la pulpe dentaire, où elles se résolvent en un riche réseau capillaire. On peut suivre les mailles de ce réseau jusqu’au dessous de la couche odontoblastique. L’ivoire est complètement invasculaire.

On rencontre ordinairement à la base de la pulpe deux ou trois artérioles et autant de veinules qui, assez fréquemment, affectent après un certain trajet une disposition en anse ou en crosse, de la convexité de laquelle s’échappent les vaisseaux qui se ramifient au sein du tissu (Magitot).

2° Veines. — Les veines, issues du réseau capillaire de la pulpe, suivent, mais en sens inverse, le même trajet que les artères. Elles s’échappent des dents au niveau du sommet des racines et viennent se jeter : pour la mâchoire inférieure, dans la veine dentaire inférieure ; pour la mâchoire supérieure, dans les veines alvéolaire et sous-orbitaire.

3° Lymphatiques. — On a admis pendant longtemps, sur la foi de recherches toujours négatives, que les dents ne possédaient pas de canaux lymphatiques vrais. Korner (1907), en plaçant des particules colorées sur la pulpe dentaire de jeunes animaux, avait bien vu ces particules se porter peu à peu jusque dans les ganglions sous-maxillaires. Mais ce fait, tout en établissant l’existence, dans la pulpe dentaire, de courants lymphatiques se dirigeant vers les ganglions, ne démontrait nullement que ces courants se faisaient dans des canaux lymphatiques vrais. Une pareille démonstration ne pouvait être donnée que par des injections. Or ces injections, qui jusqu’ici avaient échoué, ont parfaitement réussi, en 1907, entre les mains de Schweitzer. Cet auteur a nettement constaté l’existence, dans la pulpe dentaire, de canaux lymphatiques vrais et voici le trajet qu'il leur assigne.

De la pulpe de la couronne, les lymphatiques dentaires descendent dans les racines et s'échappent de la cavité pulpaire au niveau du sommet de ces racines.

Leur trajet ultérieur doit être examiné séparément pour les dents de la mâchoire supérieure et pour celles de la mâchoire inférieure. — Pour la mâchoire supérieure, les lymphatiques dentaires, au sortir des racines, cheminent quelque temps dans l’épaisseur du maxillaire supérieur, puis sortent de l’os par le trou sous-orbitaire et par un certain nombre d autres orifices plus petits. Ils arrivent ainsi dans le tissu cellulaire sous-cutané et, se portant alors en bas et en arrière, ils viennent se terminer, en partie dans les ganglions sous-maxillaires, en partie dans les ganglions cervicaux profonds. — Pour la mâchoire inférieure , en quittant les racines dentaires, les lymphatiques tombent dans le canal dentaire inférieur, qu’ils parcourent de bas en haut. Finalement, ils se rendent, comme les lymphatiques des gencives correspondantes, les uns aux ganglions sous-maxillaires, les autres aux ganglions cervicaux profonds.

BOUCHE ET SES DÉPENDANCES

4° Nerfs. — Les dents, on le sait, ont une sensibilité exquise : sensibilité à la douleur, sensibilité à la pression, sensibilité à la chaleur, etc. Elles nous présentent, en conséquence, des nerfs fort nombreux.

a. Provenance. — Ces nerfs (fig. 53) proviennent du trijumeau, qui donne d’ailleurs la sensibilité à toutes les régions de la face :

a) Par sa branche moyenne, le maxillaire supérieur , il émet les rameaux dentaires potérieurs et le rameau dentaire antérieur , qui se distribuent à toutes les dents de la mâchoire supérieure.

P) Par sa branche inférieure, le maxillaire inférieur , il fournit le nerf dentaire inférieur, qui, avec l’artère homonyme, s’engage dans le canal dentaire pour venir innerver les dents de la mâchoire inférieure (voy. t. Il, Système nerveux périphérique).

b. Mode de division. — Ces diverses branches nerveuses, destinées aux dents, se divisent en autant de rameaux qu’il y a de racines et se portent vers la pulpe, en suivant comme les vaisseaux, le canal creusé au centre de la racine.

c. Mode de terminaison. — Arrivés dans la pulpe, les rameaux nerveux se divisent et s’anastomosent de façon à former un plexus très serré, dont les mailles occupent la région toute superficielle de la masse pulpaire. De ce plexus s’échappent ensuite en sens radiaire de nombreuses fibrilles, de 2 à 3 jr de largeur, qui se dirigent vers l’ivoire. Leur mode de terminaison n’est pas encore bien élucidé. Robin et Magitot avaient cru, tout d’abord, qu’elles ne sortaient pas de l’espace occupé parla pulpe, et qu’elles se terminaient à la surface de cette dernière, soit par des extrémités coniques, soit par de petits renflements en bouton. Mais, à la suite de recherches plus récentes qu’il a entreprises et poursuivies de concert avec Legros, Magitot a émis l’opinion que les fibrilles en question pénétraient jusque dans les tubes de dentine, ce qui nous expliquerait la sensibilité particulière dont jouit l’ivoire. Nous devons ajouter, toutefois, que Renaut dans son travail sur les phanères (Ann. de dermat. et de syphil., 1880-1881) a contesté la nature nerveuse des éléments qui, dans les premiers stades du développement, se rendent aux cellules épithéliales de l’ivoire. La question, on le voit, n’est pas encore définitivement tranchée et appelle de nouvelles recherches.

F. — Développement des dents

Les dents, avons-nous dit plus haut, sont des dérivés de la muqueuse buccale. Nous verrons plus tard (voy. Embryologie) les phases diverses que suivent les éléments histologiques de la muqueuse pour constituer les parties essentielles de la dent. Nous ne devons nous occuper ici que de l’éruption dentaire et des lois qui président à ce phénomène.

1° Première dentition. — Chez le fœtus à terme, toutes les dents sont encore emprisonnées dans leurs alvéoles, au-dessous de la muqueuse. On a bien vu des enfants apporter en naissant une ou plusieurs dents, mais ces faits sont tout à fait exceptionnels. Peu après la naissance, du sixième au septième mois, les dents, se développant en dehors, soulèvent la muqueuse, l’usent peu à peu au point de contact, la traversent et s’élèvent progressivement sur le bord alvéolaire. Quant à la muqueuse, elle descend peu à peu le long de la couronne et s’arrête sur le collet avec lequel elle contracte une étroite union.

Cette éruption des dents n’a pas lieu simultanément. Elle est successive et l’ordre suivant lequel elle s’effectue est assujetti à des lois qui sont à peu près constantes :

APPAREIL DE LA DIGESTION

1° les dents homonymes apparaissent par paire sur chaque mâchoire, l’une à droite, l’autre à gauche ; 2° les dents de la mâchoire inférieure précèdent dans leur apparition les dents correspondantes de la mâchoire supérieure, mais celles-ci les suivent de très près ; 3° on voit apparaître successivement sur le rebord alvéolaire les incisives moyennes, puis les incisives latérales, les premières molaires, les canines et, enfin, les deuxièmes molaires.

Les époques diverses auxquelles les premières dents font leur apparition se trouvent indiquées dans le tableau synoptique suivant :

Du 6e au 8e mois Incisives moyennes inférieures .

Du 7° au 10e mois Incisives moyennes supérieures .

Du 8° au 16e mois Incisives latérales inférieures.

Du 10e au 18e mois Incisives latérales supérieures.

Du 22e au 24° mois Premières molaires inférieures.

Du 24e au 260 mois Premières molaires supérieures.

Du 2S® au 30° mois : Canines inférieures.

Du 30e au 34e mois Canines supérieures.

^ i Deuxièmes molaires inférieures.

Du 2° au 6 mois ) Deuxièmes molaires supérieures.

A l’âge de deux ans et demi ou trois ans, l’enfant est donc pourvu des vingt dents, qui constituent la première dentition. Ces dents, dents primitives , dents temporaires, dents de lait, se distinguent des dents de la deuxième dentition ou dents permanentes par leur petitesse d’abord et puis par leur coloration, qui est

d’un blanc bleuâtre. Les incisives et les canines ont à peu près le même aspect que leurs homologues de la deuxième dentition. Quant aux molaires, qui leur font suite, elles sont toujours multicuspidées et à racines multiples : elles présentent par conséquent tous les attributs, non pas des prémolaires, mais des grosses molaires.

Le travail d’éruption une fols terminé, les racines des dents temporaires continuent à s’accroître au sein de l’alvéole et n’atteignent guère leur complet développement que vers la fin de la cinquième année. A ce moment, les dents de la deuxième dentition, qui sont placées au-dessous d’elles et qui jusque-là se sont contentées d’évoluer sur place, suffisamment développées maintenant, vont commencer le mouvement de translation qui doit les conduire, elles aussi, sur le rebord alvéolaire. Elles se portent donc du côté de la muqueuse et rencontrent bientôt sur leur

Schéma montrant les dents temporaires et les dents permanentes chez nn enfant de cinq ans [côté droit).

(Les dents temporaires sont teintées en bleu ; les dents de remplacement en rose ; la lre et la 2e grosses molaires sont en blanc).

1, les cinq dents temporaires droites de la mâchoire supérieure. — 2, les cinq dents temporaires droites de la mâchoire inférieure. — 3, 3’ incisives médianes de remplacement. — 4, 4’, incisives latérales de remplacement. — 5, 5’ canines de remplacement. — 6, 6’, les quatre prémolaires de remplacement. — 7, 7’, première grosse molaire. — 8, la deuxième grosse molaire inférieure dans son alvéole (en haut, la deuxième grosse molaire n’est pas encore formée). — 9, canal dentaire inférieur. — 10, orifice de ce canal.

BOUCHE ET SES DEPENDANCES

chemin les dents de la première dentition. A ce contact, qui est comme le signal de leur déchéance, les dents de lait, dont le rôle est maintenant fini, vont rapidement s’atrophier. Un travail de résorption, encore mal défini, détruit peu à peu les alvéoles et leurs racines. La dent se trouve alors réduite à sa couronne et n’a d’autre moyen de fixité que son adhérence à Panneau gingival qui lui a livré passage. Elle devient vacillante et finit par tomber, débarrassée le plus souvent de son dernier lien par la simple pression de la langue ou des lèvres.

La chute des dents temporaires s’effectue suivant le même ordre que leur apparition sur le rebord alvéolaire. Les premières venues disparaissent les premières. C’est ainsi que les incisives moyennes tombent de sept ans à sept ans et demi ; puis, les incisives latérales, dans le cours de la huitième année ; les premières molaires, de dix ans à dix ans et demi ; et enfin, les deuxièmes molaires et les canines, de la dixième à la douzième année.

Plusieurs hypothèses ont été émises pour expliquer ce phénomène de résorption qui détruit les racines des dents temporaires et détermine leur chute.

Les uns font intervenir la compression elle-même qu’exerce la dent de remplacement sur la dent temporaire qui lui barre le chemin, compression entraînant, pour cette dernière, une atrophie que l’on pourrait appeler mécanique. Cette théorie mécanique a pour elle ce fait bien connu que, lorsqu’une dent de remplacement est déviée, la dent de lait qu’elle est destinée à remplacer persiste à l’état de dent surnuméraire. Mais elle n’est pas conciliable avec cet autre fait, observé quelquefois, qu’une dent de lait perd ses racines et tombe, alors même qu’il n’existe au-dessous d'elle aucune dent de remplacement.

D’autres auteurs rattachent l’atrophie de la racine à un arrêt de la circulation sanguine. Mais ce n’est là que reculer la question : l’hypothèse ci-dessus ne nous explique nullement, en effet, par quel mécanisme se sont rétrécies et oblitérées les artères nourricières des dents temporaires.

Tomes admet un organe absorbant, auquel il donne le nom de fongus, qui apparaît dans les alvéoles tout autour des racines et résorbe peu à peu ces dernières, grâce à certaines cellules géantes, dites ostéoclastiques, qui revêtent sa surface. Mais encore ici nous ne savons quelle est la provenance de ce fongus et nous ne savons pas davantage quel est son mode d’action sur la destruction progressive des racines des dents temporaires.

Plus récemment, Redier (en 1883) et Albarran (en 1887) ont considéré cette destruction comme la conséquence d’une ostéite raréfiante. « Le processus, dit Redier, qui accompagne la chute des dents temporaires par résorption de leurs racines est analogue au processus de l’ostéite simple, qui se traduit constamment par des phénomènes alternatifs de résorption et de production osseuse avec prédominance définitive de l’un ou de l’autre. Ce processus a pour point de départ l'irritation physiologique, déterminée par l’éruption, l’évolution et le développement du germe ossifié de la dent permanente. Le périoste de la dent caduque et les éléments conjonctifs de la cloison folliculaire, deviennent le siège d’une prolifération très active, aboutissant à la formation d’un tissu semblable à la moelle embryonnaire (papille absorbante, corps fongiforme). Ce nouveau tissu sera agent de formation suivant le degré de l’irritation ; mais quand les choses se passent d’une façon normale, il y a évidemment prédominance du processus destructif. La cloison alvéolaire est d’abord atteinte, puis le cément de la racine de la dent caduque, enfin l’ivoire, même l’émail. »

2° Deuxième dentition. — La deuxième dentition comprend trente-deux dents. De ces trente-deux dents, les vingt premières, en procédant d’avant en arrière, prennent la place des vingt dents de lait : on les désigne, pour cette raison, sous le nom de dents de remplacement. Les douze dernières ou grosses molaires sont des dents nouvelles, qui n’ont pas leurs représentants dans la première dentition et qui apparaissent sur la partie la plus reculée des maxillaires, dans un espace jusque-là inoccupé.

Les premières dents permanentes qui se montrent sur le rebord alvéolaire sont les premières grosses molaires : leur éruption s’effectue ordinairement de six à sept ans, d’où le nom de dent de sept ans qu’on donne vulgairement à la première grosse molaire. Viennent ensuite les vingt dents de remplacement, dans le même ordre que les dents de lait, et, enfin, les secondes et les troisièmes grosses molaires.

APPAREIL DE LA DIGESTION

La chronologie de L éruption des dents permanentes est résumée dans le tableau synoptique suivant :

De 5 à 7 ans Les quatre premières molaires.

De 6 à 8 ans Les quatre incisives moyennes

De 8 à 9 ans Les quatre incisives latérales.

De 10 à 12 ans Les quatre canines.

De 11 à 12 ans Les quatre secondes prémolaires.

De 12 à 14 ans Les quatre deuxièmes molaires.

De 19 à 30 ans Les quatre troisièmes molaires.

Nous remarquons, dans ce tableau, l’apparition tardive de la dent de sagesse qui, sur bien des sujets, ne se montre sur le rebord alvéolaire que vers la trentième année. Dans bien des cas encore, elle ne se montre pas du tout et reste, durant

D toute la vie, emprisonnée

dans son alvéole.

3° Usure et chute des dents. — Lesdents s’usent peu à peu sous l’influence des frottements incessants que subit leur surface triturante au moment de la mastication.

Cette usure porte naturellement surle bord libre de la dent. Elle fait disparaître, tout d’abord, les trois dentelures que nous avons signalées sur le bord tranchant des jeunes incisives. Elle 3 émousse ensuite le tranchant lui-même des incisives, la pointe des canines et les cuspides des petites et des grosses molaires.

Au début, l’émail seul est entamé. Mais, pius tardées progrès de l’usure ont mis à nu l’ivoire luimême, et la surface masticatrice de la dent se trouve alors constituée par deux zones bien distinctes : une zone centrale, de coloration jaunâtre, répondant à l’ivoire; une zone périphérique, blanche et brillante, formée par l’émail et disposée tout autour de la précédente à la manière d’une couronne.

En même temps que la couronne de la dent perd extérieurement des portions de son émail et de son ivoire, son canal central se rétrécit peu à peu par l’apposition

Les deux mâchoires d'un enfant de sept ans et demi, évidées pour montrer l’état de la deuxième dentition.

(Les dents temporaires sont teintées en bleu ; les dents de remplacement sont teintées en rose.)

Sur ce sujettes quatre incisives médianes temporaires ont disparu et fait'place aux dents permanentes. A droite et en haut, l’incisive latérale de la première dentition est tombée ; on voit la dent de remplacement qui commence a saillir hors de l’alvéole. En bas. la dent primitive existe encore. 11 en est de même des deux canines et des quatre prémolaires de ce côté. L’éruption des premières grosses molaires est accomplie. Les secondes sont toujours emprisonnées dans l’alvéole.

A, maxillaire supérieur, avec A’, son apophyse pyramidale. — B, maxillaire inférieur. — C, palatin. — D, os propres du nez.

1, 1, incisives de remplacement moyennes. — 2, 2, premières grosses molaires (dents de sept ans). — 3,3, canines de remplacement. — 4, canal dentaire inférieur.

BOUCHE ET SES DEPENDANCES

,incessante^sur ses parois de nouvelles couches d’ivoire. La pulpe, à son tour, perd ses vaisseaux et ses nerfs et dégénère peu à peu en une simple formation conjonctive. Ainsi privées de l’apport de leur liquide nourricier, les dents deviennent de véritables corps étrangers : à ce titre, elles dépérissent, s’ébranlent et tombent. Leurs alvéoles se résorbent ensuite et, sur le rebord du maxillaire ainsi modifié, s’étale la muqueuse des gencives, lisse, unie et continue comme dans la période fœtale

La chute des dents permanentes, en dehors de toute atteinte pathologique, n’est assujettie à aucune règle fixe. L’époque à laquelle elle se produit varie beaucoup suivant les individus : a côté de jeunes sujets, qui sont édentés d’une façon plus ou moins complète, se voient des vieillards de soixante-dix et même de quatre-vingts ans qui sont encore en possession de toutes leurs dents. Elle varie aussi certainement suivant les races et, à ce sujet, les anthropologistes s’accordent à admettre que les blancs perdent leurs dents plus tôt que les nègres.

A consulter, au sujet des dents, parmi les publications récentes : von Ebner, Strittige Fragen über den Bau des Zahnschmelzes . Sitz. d. k. Akad. d. Wiss., Wien, \ 890; — Hedufs, Sur le point de départ de l'unité et de la diversité dans quelques systèmes dentaires des mammifères, C. R. Acad, des Sc., Paris, 1891 ; — Troitzky, De la deuxième dentition et de V apparition des premières grosses molaires, etc., Paris, 1890; — Collaud, Etude sur le ligament alvéolo-dentaire, Journ intern. d’Anat. et de Phys., 1890; — l)i bois. Instructions et questionnaire pour l'étude du système dentaire chez les différents peuples, Odontologie. Paris, 1890. — Zuckerkandl, Ueber das epitheliale Rudiment eines vierten Mahlzahns beim Menschen, Sitzungsb. d. k. Akad. d. Wiss., Wien, 1891 ; — du même. Anatomie der Mundfiôhle mit Berücksichtigung der Zàhne, Wien, 1891; — Beltramt, De l'articulation alvéolo-dentaire chez l'homme, Th. Paris, 1895.

Launois et Bkanca, Etude sur la troisième dentition chez l'homme, Journ. de l’Anat., 1896; — Kôrner, Ueb. die Bezieh. der Erkr. d. Zàhne , e c., Berlin, 1897 ; — Ollendorff, Ueb. d. Zuzammenhang d. Schwellungen der regionàren Lymphdrüsen, Üeutsch. Monatschr. f. Zahnenh., 1898 ; — Smith, Concerning Nasmyth's membrane, Brit. Journ. of dental Scienc., 1900; — Thompson, The phylogeny ofthe ffth tubercle of the lower second molar o.f man, Dental Kosmos,1901 ; — Rudas, Inter globularfelden u. Kôrnerschicht, Zahnenh., 1901 ; — Lefkowski, Die Verteilung der Gefàsse in der Zàhnen d. Menschen, Anat. Hefte. Bd. XV 11, 1901 ; — Adloff, Zur Frage nach der Entstehung der heutigen Sàugetierzahnformen , Zeitschr. Morphol. u. Anthrop., 190.' ; — Andresen, Beitr. zur Hist. des Schmilzes, neutschn. Monatschr; — Siffre, La migration physiologique des dents, Rev. Odont., 1902; — Coyne et Cavalié, Sur la structure de la pulpe dentaire, Kev. trim. suisse d’Odontol , 1905; — Ebner, Ueb. d. histolog. Verànderungen des Zahnschmelzes, etc., Arch. mikr. Anat., Bd. 67, 1905 ; — Fasoli. Sulla struttura délia clentura, Stomatologia, 1905 ; — Fleischmann, Ueb. Bau u. inhalt der Dentinkanàlchen, Arch. mikr. Anat., 1905 ; — j^mreker, Ueb. d. Form. d. Schmelz prismen menschl. Zàhne u. d Kittsubstanz d Schmelzes, Arch. mikr. Anat., Bd. 66, 1905; — Terra, Beitr. zu einer Odontographie der Menschenrassen, Berlin, 1905.

Adloff, Einige Besonderheiten d. menschl Gebisses, etc , Zeitschr. Morphol. u. Anthrop., 1906 , — Clerc, Tératogénie générale des anomalies dentaires, Kev. Odont., 1906; — Günther, Die Zàhne des Menschen, Bonn, 1906; — Schweitzer, Ueb. d. Lymphge fasse des Zahnfleisches u. der Zàhne beim Memchen u. bei Sàugetieren, Arch. mikr. Anat, Bd 62, 1906; — Evanoelista. Sulla terminazione dei canali dentinali nel cemento dentario, Bull. Soc. Natural.. Napoli, 1907 ; — Fischer, Ueb. fein. Anatomie d. Wurzelkanâle menschl Zàhne, Deutsch. Monatsschr., Zahnh., 1907 ; — Masitr. Beitr. z. Histol. u. Entwick d. Schmelzpulpa, Anat Hefte, 1907 ; — Siffre, Rapport de l'os et de la dent, Mém. Soc. d’Anthrop., 1907 : — Studnika, Die radialen Fibrillensystem bei d. Dentinbildung u im entwick. Dentin der Sàugetiere , Anat. Anz. Bd XXX, 1907; — Adloff, Das Gebiss d. Menschen u. d. Anthrop omorpha, Berlin, 1908; — Choquet, Etude comparât, des dents humaines . dans les différentes races, Paris, 1908.

8 III. - A MYGDALES

Les amygdales (de àfjmySàAY), amande, parce qu’on les a comparées au point de vue de leur forme à une amande), encore appelées tonsilles, sont des organes lymphoïdes annexés à la muqueuse de l’isthme du gosier. On les désigne quelquefois sous le nom d 'amygdales palatines ou gutturales , pour les distinguer d’une autre amygdale, V amygdale pharyngée, qui occupe la partie supérieure du

APPAREIL DE LA DIGESTION

pharynx et que nous étudierons plus loin à propos de ce dernier organe. Les amygdales existent chez le plus grand nombre des mammifères, mais avec une configuration générale et des dimensions qui sont fort variables : très développées en général chez les solipèdes et les ruminants, elles sont très réduites chez le lapin, plus réduites encore chez le cobaye et la souris.

1° Situation. — Au nombre de deux, l’une droite, l'autre gauche, les amygdales (fig. 56, 1) sont situées sur la paroi latérale du pharynx, immédiatement en arrière

de l’isthme du gosier. Plus explicitement, elles occupent l’excavation, ci-dessus décrite sous le nom de fosse amygda- Lienne, qui résulte, à droite et à gauche, de l’écartement du pilier antérieur et du pilier postérieur du voile du palais.

2° Forme et dimensions. —

L’amygdale a la forme d’un ovoïde aplati ou, si l’on veut, d’une grosse amande, qui serait appliquée par l’une de ses faces contre le fond de l’excavation précitée , et dont le grand axe serait légèrement oblique de haut en bas et d’avant en arrière.

Ses dimensions, en dehors de toute influence pahologique, varient beaucoup suivant les sujets : entre l’amygdale rudimentaire, simple plaque à peine saillante sur la paroi pharyngienne, et ces amygdales volumineuses qui débordent les piliers et s’avancent plus ou moins du côté du plan médian, se trouvent tous les autres intermédiaires.

A l’état de développement ordinaire, l’amygdale mesure de 20 à 25 millimètres de hauteur, sur 15 millimètres de largeur et 10 millimètres d’épaisseur.

3° Rapports. — On considère à l’amygdale, comme à une amande : 1° deux faces. l’une interne, l’autre externe; 2° deux bords; 3° deux extrémités :

a. Face interne. — La face interne, libre, tantôt plane, tantôt convexe, est recouverte dans toute son étendue par la muqueuse pharyngienne. Elle nous présente un grand nombre d’orifices qui, suivant les cas, sont arrondis, ovalaires, triangulaires, en forme de simples fentes. Ces orifices, tout aussi variables par leurs dimensions que par leur forme, nous conduisent dans des cavités anfractueuses, les cryptes am y gdaliens, qui s’avancent plus ou moins dans l’épaisseur de la masse glandulaire : on en rencontre souvent qui s’étendent jusqu’au centre et même jusqu’au voisinage de la face externe. Dans ces anfractuosités en cul-de-sac s’amassent

Fig. 56.

L’amygdale droite, vue en place.

(La tête a été sciée sur la ligne médiane, segment droit de la coupe).

1, amygdale. — 2, voile du palais, avec : 3, son pilier antérieur; 4, son pilier postérieur. — 5, fossette sus-amygdalienne. — 6, base de la langue, avec ses formations adénoïdes. — 7, fosses nasales. — 8, pharynx nasal. — 9, trompe d’Eustache. — 10, fossette de Rosenmüller. —11, amygdale pharyngienne et, en arrière d’elle, la poche pharyngienne. — 12, occipital. — 13, colonne vertébrale.

BOUCHE ET SES DÉPENDANCES

des mucosités, se concrétant parfois en des grumeaux blanchâtres, d’une consistance dure, d’une odeur plus ou moins fétide.

b. Face externe. — La face externe de l’amygdale s’applique directement contre un petit muscle de la langue, l’amygdalo-glosse. Par l’intermédiaire de ce muscle elle répond à la tunique fibreuse du pharynx, que doublent en dehors les faisceaux du constricteur supérieur.

Au delà du constricteur moyen, se trouve l 'espace maxillo- pharyngien, espèce d’angle dièdre à sommet antérieur (fig. 65), dans lequel cheminent de haut en bas les organes les plus importants : la carotide interne, la jugulaire interne, le pneumogastrique, etc. (voy. Pharynx ).

Les rapports respectifs de ces trois organes nous sont déjà connus. Quant à leurs rapports avec l’amygdale, les seuls qui nous intéressent pour l’instant, ils sont, à mon avis, beaucoup moins immédiats qu’on ne l’écrit d’ordinaire. Si nous faisons passer par le milieu de l’amygdale un axe transversal (fig. 57, xx), cet axe, après avoir traversé la paroi du pharynx, rencontre la partie tout antérieure de l’espace maxillo-pharyngien , représenté à ce niveau par une couche cellulograisseuse d’une très faible épaisseur. Il rencontre ensuite le ptérygoïdien interne et, enfin, la branche du maxillaire à l’union de ses trois quarts antérieurs avec son quart postérieur. En arrière de cet axe se trouve une bonne moitié du ptérygoïdien interne, puis les muscles styliens, et ce

n’est que au delà de ces derniers muscles que se voit le paquet vasculaire , la carotide étant en dedans et la jugulaire en dehors.

La carotide interne se trouve donc située, non pas directement en dehors de l’amygdale, mais bien en dehors et en arrière. Si je m’en rapporte à mes observations faites sur des coupes de sujets congelés, un intervalle de 20 à 25 millimètres sépare ordinairement le vaisseau de la glande. Rieffel, de son côté, à la suite de recherches sur 16 sujets, est arrivé à cette conclusion que la carotide externe, même quand elle avait une courbure, reste à 17 millimètres environ en arrière et en dehors du bord postérieur de l’amygdale. La carotide interne ne présente donc avec la face externe de l’amygdale que des rapports relativement très éloignés et il est impossible (à moins d’anomalie, l’une des deux carotides pouvant, dans certains cas, arriver au contact du pharynx juste au niveau de l’amygdale) de léser ce vaisseau dans l’opération de l’amygdalotomie. L’hémorragie qui a été constatée

Fig. 57.

Rapports de la face externe de l’amygdale.

(Même préparation que dans la figure 56 ; l’amygdale a été enlevée et la paroi latérale du pharynx fortement érignée en avant).

1, ligne pointillée indiquant le contour de l’amygdale. — 2, paroi latérale du pharynx, incisée et érignée. — 3, glande sous-maxillaire. — 4, stylo-hyoïdien. — 5, digastrique. — 6, ptérigoïdien interne. — 7, carotide primitive. — 8, carotide interne. — 9, carotide externe. — 10, thyroïdienne supérieure. — 11, linguale. — 12, faciale. — 12, pharyngienne. — 14. grand hypoglosse.

(Pour les autres indications, voir la figure 56).

APPAREIL DE LA DIGESTION

quelquefois à la suite de cette opération, provenait vraisemblablement , non pas des carotides, mais plutôt d’une artère tonsillaire plus développée que d’habitude, ou bien encore de la faciale, que j’ai vue, dans bien des cas, envoyer une boucle

jusque sur l’extrémité inférieure de l’amygdale.

c. Bords. — Des deux bords de l'amygdale, l’un est antérieur, l’autre postérieur. — Le premier , ordinairement mal délimité, est en rapport avec le pilier antérieur du voile du palais, qui le recouvre. La muqueuse qui revêt

ce pilier antérieur se prolonge parfois en arrière et en bas en une sorte de repli triangulaire ( plica triangularis de His), qui recouvre dans une étendue plus ou moins grande la partie correspondante de l’amygdale. — Le second , beaucoup plus net, répond au pilier postérieur.

d. Extrémités. — Des deux extrémités de l’amygdale, l’inférieure regarde la base de la langue, dont elle est séparée par un intervalle de 5 ou 6 millimètres.

Cet intervalle est rempli de glanamygdale aux glandes folliculeuses

Fig. 58.

Coupe horizontale du cou passant par le milieu de l'amygdale (côté gauche, segment inférieur de la coupe).

1, amygdale. — 2, glosso-staphylin. — 3, pharyngo-staphylin. — 4, paroi latérale du pharynx. — 5, ptérygoïdien interne. — 6, maxillaire inférieur. — 7, espace maxillo-pharyngien. — 8, masséter. — 9, apophyse styloïde, avecses trois muscles styliens. - — 10, carotide interne. — 11, jugulaire interne. — 12, pneumogastrique. — 13, grand sympathique. — 14, carotide externe. — 15, artère occipitale.

— 16, parotide. — 17, sterno-cléido-mastoïdien. — 18, digastrique,

— xx , axe transversal passant par le milieu de„ l'amygdale.

des folliculeuses, qui relient manifestement de la langue ( amygdale linguale). L’extrémité supérieure répond à l’angle d’écartement des deux piliers du voile du palais. Mais elle ne remonte pas jusqu’au sommet de cet angle : il existe là, entre l’amygdale et la portion initiale des deux piliers, une petite dépression de forme triangulaire, que l’on désigne sous le nom de fossette sus- amygdalienne ou sus-tonsillaire.

Cette fossette, tout aussi variable dans ses dimensions que l’amygdale ellemême, répond, d’après His, à la deuxième fente branchiale dd l’embryon.

Elle est le siège de prédilection des fistules, dites branchiales.

Fig. 59.

Coupe transversale de l’amygdale (schématique).

1, plis. — 2. diverticulums ou cryptes, séparant les plis.

— 3, capsule fibreuse. — 4, cloisons conjonctives issues de la capsule et s’élevant verticalement dans le milieu des plis.

— 5, 5’, deux lobes de l’amygdale. — 6 et 7, épithélium et derme de la muqueuse bucco-pharyngienne, se continuant sur l’amygdale avec 6’ et 7’ l’épithélium et la couche propre de cet organe. — 8, tissu conjonctif sous-muqueux. — 9, glande acineuse s’ouvrant à la surface de la muqueuse. — 9’, 9”, autres glandes s’ouvrant, la première à la sui’face de l’amygdale, la seconde dans le fond d’un diverticulum.

versale perpendiculaire à sa surface des cryptes amygdaliens

signalés ci-dessus,

4° Constitution anatomique. — Si l’on pratique, sur l’amygdale d’un homme adulte de 20 à 30 ans, une coupe transon constate tout d’abord (fig. 59) l’existence qui, sous la forme de diverticulums

BOUCHE ET SES DÉPENDANCES

ou de fentes, partent de la face interne de l’organe et, de là, s’étendent plus ou moins loin du côté de sa face externe : ces diverticulums sont étroits, irréguliers, se terminant toujours par une ou plusieurs extrémités fermées en cul-de-sac. Nous constatons ensuite que l’amygdale est délimitée, du côté du pharynx, par une lame fibreuse, plus ou moins épaisse, mais continue, que l’on désigne ordinairement, mais fort improprement du reste, sous le nom de capsule de l'amygdale.

A. Division en lobes. — Par sa face externe et au niveau de son pourtour, la capsule amygdalienne se confond peu à peu avec le tissu cellulaire sous-muqueux, dont elle n’est qu'une dépendance. Par sa face interne, elle envoie dans l’épaisseur de l’organe un système de cloisons verticales (fig. 59 et 60,4), qui se dirigent vers sa surface, en cheminant constamment entre deux diverticulums et à égale distance de chacun d’eux. Ces cloisons conjonctives ont pour résultat de diviser l’amygdale en un certain nombre de segments, qui constituent les lobes.

B. Limites et description des lobes. — Les lobes, comme nous le montre nettement les figures 59 et 60, sont exactement délimités, adroite et à gauche, par deux des cloisons verticales précitées qui, de ce fait, méritent le nom de cloisons interlobaires. Us s’étendent, en profondeur, depuis la face libre de l’amygdale jusqu’à la capsule fibreuse et chacun d’eux possède, à sa partie moyenne, un diverticulum ayant la même direction que les cloisons interlobaires. Du reste, tous les lobes amygdaliens ont la même valeur morphologique : chaque lobe est une amygdale en miniature et il suffit d’en étudier un seul pour avoir, sur la constitution anatomique de l’organe tout entier, une notion nette et précise.

Un lobule amygdalien (5 de la figure précédente), vu à l’état d’isolement et à un grossissement considérable (schématique).

1, limites superficielles du lobule. — 2, diverticulum central ou crypte amygdalien. — 3, capsule fibreuse. — 4, 4, deux cloisons interlobaires, formant les limites latérales du lobule. — 5, couche épithéliale. — 6, couche propre, avec : 6’, follicules clos; 6”, tissu réticulé interfolliculaire. — 7, glande acineuse, s’ouvrant dans le fond du diverticulum. — 8, 8, tissu réticulé des deux lobes voisins.

C. Structure du lobe amygdalien. — Nous venons de voir que les lobules amygdaliens se composent chacun d’un diverticule central, qui s’ouvre à la surface de l’organe par son extrémité interne et qui est circonscrit, sur les côtés et au niveau de son extrémité externe, par une paroi, partout identique à elle-même, allant du diverticulum aux cloisons interlobaires. Chaque lobe, au point de vue anatomique, se réduit donc à la membrane, disposée en forme d’U, qui sert de parois à son diverticulum central. Cette membrane, disons-le tout de suite, n’est qu’une muqueuse modifiée et nous pouvons, par conséquent, lui considérer deux couches : une couche

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superficielle ou épithéliale et une couche profonde, que nous désignerons, pour ne rien préjuger de sa nature, sous le nom de couche sous-épithéliale.

a. Couche épithéliale. — La couche épithéliale ne diffère pas de la couche épithéliale de la muqueuse bucco-pharyngienne : c’est un épithélium pavimenteux stratifié. Nous y rencontrons successivement (fig. 60, S), en allant de la surface vers la profondeur, des cellules aplaties, des cellules rondes ou polyédriques et des cellules cylindriques.

b. Couche sous-épithéliale . — La couche sous-épithéliale ( tunique propre de

Stohr), qui représente histologiquement le derme de la muqueuse bucco-pharyngienne (mais un derme profondément modifié, comme nous allons le voir), possède, comme ce dernier, de nombreuses papilles, qui, très développées à la surface de l’organe, s'atténuent graduellement au fur et à mesure qu on descend dans le diverticulum . Histologiquement, elle se compose d’un tissu réticulé , contenant de petites formations sphériques, que l’on désigne sous le nom de gravis ou de follicules.

a) Le tissu réticulé est constitué par de fines trabécules conjonctives, qui, naissant des cloisons interlobaires, se dirigent un peu dans tous les sens et s’anastomosent les unes avec les autres, de façon à former dans leur ensemble un vaste réticulum, dans les mailles duquel se trouvent des cellules lymphatiques. Les mailles de ce réticulum présentent, en moyenne, de 8 à 10 p. de diamètre et chacune d’elles renferme ordinairement deux ou trois cellules.

[3) Les grains ou follicules de l’amygdale (fig. 61,6') sont situés, un peu au-dessous de l’épithélium, en plein tissu réticulé, dont ils se distinguent, tout d’abord, par leur forme arrondie ou légèrement ovalaire, puis par leur couleur plus sombre. Ils se disposent d’ordinaire en une rangée unique, qui fait tout le tour du diverticulum et qui, par conséquent, a dans son ensemble la forme d’un U : ils mesurent, pour la plupart, de 300 à 400 a. et l’intervalle qui les sépare les uns des autres représente ordinairement la moitié ou le quart de leur diamètre. — Les grains amygdaliens sont, comme le tissu qui les entoure, des formations lymphoïdes. Chacun d’eux a la valeur d’un follicule clos et en présente tous les caractères histologiques (voy. Follicules clos de l’intestin) : il se compose essentiellement d’un réticulum conjonctif, dont les trabécules sont d’une extrême délicatesse et dont les mailles, relativement larges et lâches, sont remplies par des cellules lymphatiques. L’épithélium amygdalien est, dans la plupart des cas, plus ou moins infiltré de leucocytes (fig. 62) : ce sont des cellules lymphatiques migratrices qui, de l’épaisseur du tissu réticulé sous-jacent, seportent vers la surface libre de la muqueuse. — Aux

Fig. 61.

Trois follicules clos de l'amygdale, pris sur un sujet de 20 ans (d'après Retterer).

C. C, C, follicules clos. — il, il, il, lissu réliculéinterfolliculaire, formé par un fin réticulum emprisonnant dans ses mailles des cellules lymphatiques. — V, V. vaisseaux.

BOUCHE ET SES DÉPENDANCES

fibrilles conjonctives et aux éléments cellulaires que nous venons de décrire s’ajoutent, dans le tissu sous-épithélial, de nombreux vaisseaux sanguins. Ces vaisseaux proviennent de ceux, plus volumineux, qui occupent les cloisons interlobaires. De là, ils s’irradient dans tous les sens, en suivant constamment les trabécules conjonctives, lesquelles leur servent ainsi de soutien. Disposés irrégulièrement et sans ordre dans le tissu réticulé, ils affectent dans les follicules une disposition nettement radiaire, je veux dire que, dans chaque follicule, ils vont tous de la périphérie au centre à la manière d’un rayon.

D. Glandes en grappe annexées a l’amygdale. — Audessous de l’amygdale et sur son pourtour, dans le tissu sous-muqueux , se trouvent constamment un certain nombre de glandes en grappe, qui rappellent exactement, par leur structure et par leur signification, les glandes de même nature que l’on rencontre à la base de la langue.

Ce sont des glandes muqueuses. Leurs canaux excréteurs viennent s’ouvrir, les uns à la surface même de l’amygdale, les autres (fig. 60, 7) dans l’un quelconque de ses diverticulums.

E. Résumé. — Au total, chaque lobe amygdalien se compose d’un diverticule central ou crypte, dont la paroi, incomparablement plus épaisse que la lumière du canal qu’elle circonscrit, nous présente deux couches : 1° une couche superficielle, épithéliale, formée par un épithélium pavimenteux stratifié, continuation de l’épithélium de revêtement de la muqueuse bucco-pharyngienne ; 2° une couche profonde (tunique propre de Stôhr), formée par du tissu réticulé et des follicules clos. Par extension, l’amygdale tout entière, qui n’est qu’un composé de lobes morphologiquement équivalents, peut être considérée au point de vue anatomique comme une portion de la muqueuse bucco-pharyngienne, qui se serait plissée sur elle-même (d’où la formation des diverticulums séparant les uns des autres les différents plis) et dont la couche profonde du derme se serait transformée, suivant une modalité indiquée ci-dessus, en un véritable organe lymphoïde.

5° Signification morphologique . — Morphologiquement, les follicules amygdaliens et, par extension, l’amygdale tout entière, doivent être considérés comme des éléments glandulaires, privés de canaux excréteurs. Ce sont des glandes closes, des glandes à sécrétion interne, dont le produit constamment élaboré par des cellules lymphatiques est déversé dans le sang. Son rôle dans l’organisme nous est encore complètement inconnu.

Hystogenése de l’amygdale. — Si les histologistes sont assez d’accord aujourd’hui sur la constitution histologique de l’amygdale de l’adulte, il n’en est pas de même au sujet de l’origine embryonnaire de ses éléments constituants. Cette question est encore fort contï*oversée et nous

Fig. 62.

Coupe perpendiculaire d’une amygdale palatine de l’homme, montrant les rapports du tissu réticulé avec la couche épithéliale (d’après Rieux).

On voit dans les différentes couches de l’épithélium une foule de cellules migratrices (leucocytes) provenant du tissu réticulé sous-jacent.

APPAREIL DE LA DIGESTION

nous trouvons en présence de trois théories principales que nous désignerons sous les noms, très significatifs, de théorie de l’origine mésodermique, théorie de V origine ectodermique ou épithéliale, théorie mixte :

a. Théorie de l’origine mésodermique. — D'après celte théorie, tous les éléments constitutifs du tissu réticulé et des follicules amygdaliens proviennent du mésoderme. Un pareille interprétation, émise autrefois par Kôlliker, par Schmidt et par la plupart des histologistes, a été reprise dans ces derniers temps par le professeur Stôhr, qui, en la rajeunissant et en la complétant, l'a

pour ainsi dire faite sienne. Pour lui, les cellules lymphatiques (globules blancs ou leucocytes) sortent des vaisseaux par diapédèse et, arrivés dans leur nouvel habitat, opèrent tout autour d'eux, dans les éléments conjonctifs du derme muqueux, des remaniements qui aboutissent à la fois à la formation du tissu réticulé et des follicules. Mais, ce n'est pas tout. Les cellules lymphatiques , tant dans les follicules que dans les mailles du réticulum ambiant, se multiplient sans cesse et

Fig. 63.

Coupe d’un follicule lingual de l’homme adulte (d’après Stôhr).

1, tissu adénoïde de la tunique propre. — 2. épithélium, libre de leucocytes dans la partie gauche de la’ figure, envahi à droite par les leucocytes en voie d’émigration. — a, 3, cavité intraepithéliales remplies par les leucocytes. — 4, leucocytes en train de sortir. — 5, leucocytes déjà sortis. — 6, restes d’épithélium.

rieur : elles se dirigent vers l’épithélium, s'y ouvrent des voies artificielles, arrivent dans les cryptes, puis se déversent dans la cavité buccale, où ils se mêlent à la salive pour constituer les corpuscules muqueux. Le tissu réticulé et les follicules amygdaliens seraient ainsi des centres germinatifs pour les leucocytes, lesquels tombent ensuite dans la cavité bucco-pharyngienne après effraction de la. couche épithéliale. Renaut ( Traité d’Histol. pratique, t. II, p. 487) partage l’opinion de Stôhr et, à propos du tissu réticulé qui infiltre la muqueuse bucco-pharyngienne chez le cobaye et la souris, il écrit que, à la surface de cette muqueuse, « la lymphe sourd incessamment par une multitude de voies poreuses, qu’elle creuse continuellement dans l’épithélium de revêtement, afin de faire issue et de s’échapper au dehors, probablement pour se mêler aux aliments et exercer sur eux les actions variées dont les cellules lymphatiques sont capables ».

b. Théorie de l’origine à la fois mésodermique et ectodermique. — En 1885 et 1886, Retterer, à la suite de nombreuses recherches sur le développement des amygdales chez les mammifères.

et chez l’homme est arrivé à cette conclusion que les éléments cellulaires des follicules amygdaliens proviennent, non pas du mésoderme comme on l’avait admis jusqu'alors, mais bien de l’ectoderme. Au 3e mois de la vie embryonnaire, la muqueuse bucco-pharyngieriVie, sur le point qu'occupera plus tard l’amygdale, envoie dans le tissu mésodermique sous-jacent un certain nombre de prolongements creux (futurs diverticulums ou cryptes), qui, au 4e mois, émettent eux-mêmes des bourgeons pleins fig. 64), constitués exclusivement par des cellules, épithéliales. « Tout autour de ces bourgeons, le tissu mésodermique prolifère et produit des amas de cellules conjonctives. Ceux-ci pénètrent entre les bourgeons épithéliaux, les entourent et les séparent de l'invagination primitive. Une fois isolés, les amas épithéliaux se transforment en cellules, arrondies (leucocytes ou éléments propres), dans l’intervalle desquelles s’insinuent les prolongements fibrillaires des cellules mésodermiques ». (Retterer). Comme on le voit, le follicule clos serait d’origine à la fois ectodermique et mésodermique : d’origine ectodermique par ses cellules lymphatiques ; d’origine mésodermique par son réticulum conjonctif.

c. Théorie de l’origine exclusivement ectodermique. — Douze ans plus tard, en 1894, Rf.tterer

Fig. 64.

Section normale de la fosse amygdalienne sur un fœtus humain de 21 centimètres (d’après Tour-

NEUX).

fosse amygdalienne. — épithéliaux pleins. —

2, diverticules. — 3, bourgeons k fibres musculaires striées.

BOUCHE ET SES DÉPENDANCES

communique à la Société de Biologie les résultats de nouvelles recherches, desquelles il résulte, pour lui, que le réticulum du follicule clos est lui-même d'origine ectodermique, les librilles qui le constituent se développant dans le protoplasmà des cellules épithéliales et aux dépens de ce protoplasma. Le follicule clos dériverait donc tout entier de l’épithélium de l’invagination et, par conséquent, de l’ectoderme.

Involution de l’amygdale. — Les follicules clos de l’amygdale nous présentent ainsi, de l'embryon à l’adulte, deux stades distincts : un premier stade, stacle épithélial, durant lequel il est constitué exclusivement par un amas de cellules épithéliales provenant de l’épithélium bucco-pharyngien ; un deuxième stade, stade réticulé , dans lequel se développe, entre les cellules précitées et aux dépens du protoplasma de ces cellules, un fin réticulum conjonctif. Et l’amygdale ne s’arrête pas là dans son évolution : au fur et à mesure que le sujet avance en âge, les fibrilles du réticulum intrafolliculaire s’épaississent, les trabécules deviennent des travées, les mailles qu’elles circonscrivent s’amoindrissent, en même temps que s’atténuent et disparaissent les cellules lymphatiques. Finalement, le follicule devient une sorte de formation fibreuse dans laquelle les éléments cellulaires sont extrêmement rares : c’est le stade fibreux de Retterer et, comme on le voit, c’est un stade qui correspond à une déchéance tant anatomique que fonctionnelle de l’organe, c’est un stade régressif,

6° Vaisseaux et nerfs. — Portion différenciée de la muqueuse bucco-pharyngienne, l’amygdale n’a pour ainsi dire pas de circulation et d’innervation qui lui appartiennent en propre. Ses vaisseaux et ses nerfs se confondent en grande partie avec ceux du pharynx.

a. Artères. — Les artères de l’amygdale, presque toujours multiples, proviennent, selon les cas, de la linguale, de la pharyngienne inférieure et des deux palatines supérieure et inférieure . Mais, quelle que soit leur provenance, elles abordent toujours l’organe par sa face profonde, au niveau de la capsule fibreuse. De là, elles s’élèvent verticalement dans les cloisons interlobaires, jetant à droite et à gauche de très nombreuses collatérales, lesquelles pénètrent dans la couche sous-épithéliale et s’y résolvent en d’élégants réseaux capillaires, à la fois dans les follicules et dans le tissu interfolliculaire. Nous avons déjà dit plus haut que ces réseaux étaient irréguliers dans le tissu réticulé proprement dit, nettement radiaires dans les follicules.

b. Veines. — Les veines, issues de ces réseaux, se portent en dehors et forment sur la face externe de l’amygdale un petit plexus veineux, le plexus tonsillaire . Il est une dépendance du plexus pharyngien.

c. Lymphatiques. — Les lymphatiques, signalés déjà par Billroth, en 1858, ont -été particulièrement bien étudiés, en 1863, par Schmidt et, en 1888, par Retterer. Schmidt a décrit dans le tissu interfolliculaire un fin réseau lymphatique, dont les radicules s’ouvraient directement dans le réticulum des follicules. Leur origine se faisait donc en plein follicule par des orifices s’ouvrant dans les espaces intercellulaires. Retterer, en utilisant les injections interstitielles de nitrate d’argent et de gélatine, a retrouvé le réseau interfolliculaire décrit par Schmidt, mais il l’a vu se prolonger jusque dans l’épaisseur du follicule. D’autre part, il n’a rencontré aucune trace de stomate et il conclut que, ici comme ailleurs, les racines lymphatiques constituent un système parfaitement clos. Retterer a constaté, en outre, que tous les canaux lymphatiques, quel que soit leur diamètre, sont délimités par une couche continue de cellules endothéliales caractéristiques.

Les lymphatiques efférents des réseaux intra- et interfolliculaires se dirigent vers les cloisons interlobaires, puis, le long de ces cloisons, descendent vers la face externe de l’amygdale.

De là, au nombre de 3 à 5, quelquefois moins, quelquefois plus, ils se portent en dehors, traversent successivement l’aponévrose pharyngienne et le constricteur supérieur et, finalement, viennent se terminer dans les ganglions cervicaux profonds, de préférence dans ceux qui longent le bord inférieur du digastrique. Ces ganglions

APPAREIL DE LA DIGESTION

répondent à l’angle du maxillaire inférieur. C’est là, on le sait, que l’on trouve des ganglions engorgés dans les lésions, inflammatoires ou autres, de l’amygdale.

d. Nerfs. — Les nerfs de l’amygdale émanent d’un petit plexus {plexus tonsillaire ), qui est situé sur la face externe et à la constitution duquel participent à la fois le lingual et le glosso-pharyngien. Pappenheim apu les suivrejusque dans l’épaisseur de la muqueuse. Leur mode de terminaison n’est pas encore bien connu.

Voyez au sujet des amygdales : Stôhf, Ueber Mandeln uncl Balgdriisen , Virchow’s Arch., 1884, p. 211 ; — Drews, Zellvermekrung in der Tornilla palatina beim Erwachsenen, Arch. f. mi'kr. Anat., 1884, p. 338 ; — Retterer, Dispositions et connexions du réseau lymphatique dans les amygdales , G. R. Soc. de Biologie, 1886 ; — Du même, Sur le développement des tonsilles chez les mammifères, G. R. Acad, des Sc.. 1883 ; — Du même, Origine et développement des amygdales, Journ. de l’Anat., 1888 ; — Du même, Du tissu angiothélial des amygdales et des plaques de Peyer, Mém. Soc. de Biol., 1892 ; — Zawarykin, Ueber das Epithel der Tonsillen, Anat. Anzeiger, 1889, p. 467 ; — Stôhr, Ueber Mandeln und deren Entwickelung, Anat. Anzeiger, 1891, p. 345; — Rieffel, Les rapports de V amygdale avec les vaisseaux carotidiens, Paris, 1892 ; — Retterer, Epithélium et tissu réticulé { sabot et amygdales ), Journ. de l'Anat., 1897 ; — Pluuer, Ueber die Bedeutung der Mandeln im Organismus, Monatsschr. f. Ohrenh., 1898; — Labbé (M.) et Léri-Surugue, Structure et physiologie de V amygdale palatine. Presse méd. 1900 : — Kernot, Note anat.-istologiche sulla tonsilla, Napoli 1904 ; — Zurria, Sulla presenza di ghiantole mucose pluri cellulari intraepitheliali nella tonsilla faringea di gatto, Anat. Anz. Bd. XXVD, 1905; — Alagna, Osservazioni sulla struttura délia tonsilla palatina, Anat. Anz. Bd. XXXIII, 1908; — Hett, Seccombe and Butterfield, The anatomy of the palatine tonsils , Journ. of Anat. a. Physiol., vol. V, 1909 ; — Levinstein, Ueb. fossulœ tonsillares, noduli lymphatici u. Tonsillen, Arch. f. Laryngol. u. Rhinol., 1909 ; — Retterer, Amygdales et follicules clos du tube digestif, Journ. de l’Anat., 1909 ; — Robertson, Anat. and Physiol. of the tonsil, Journ. Americ. med. Assoc., 1909.