ARTICLE II PHARYNX

Le pharynx (allem. Schlundkopf, angl. Pharynx), deuxième portion du tube digestif, est un conduit musculo-membraneux , à direction verticale, situé en arrière des fosses nasales et de la bouche et aboutissant en bas, d’une part au larynx et à la trachée, d’autre part à l’œsophage. Conduit mixte au point de vue physiologique, il livre passage à la fois, mais jamais simultanément, au bol alimentaire et à l’air de la respiration : au bol alimentaire, qui de la cavité buccale se projette dans l’œsophage ; à l’air de la respiration, qui des fosses nasales descend vers le larynx (inspiration) ou du larynx remonte vers les fosses nasales (expiration).

La voie digestive et la voie aérienne se rencontrent l’une et l’autre dans cette portion du pharynx qui répond à la bouche et, comme le conduit œsophagien est placé en arrière du conduit laryngo-tranchéal, elles s’entrecroisent en X dans le plan antéro-postérieur, la voie digestive passant en arrière de la voie aérienne, et vice versa.

Après quelques considérations sur la situation, les limites, la division et les dimensions du pharynx, nous étudierons successivement, dans cet organe : 1° sa forme et ses rapports; 2° sa constitution anatomique ; 3° ses vaisseaux et ses nerfs.

§ I. — Considérations générales

1° Situation. — Le pharynx, organe impair et parfaitement symétrique, est situé en avant de la colonne cervicale, en arrière des fosses nasales, de la bouche

PHARYNX

et du larynx, immédiatement au-dessous de l’apophyse basilaire de l’occipital, entre les deux branches du maxillaire inférieur, que doublent en dedans les mus-

Fig. 65.

Le pharynx, vu par sa face postérieure.

A, gouttière basilaire. — B, condyles de l’occipital. — C, face postéro-interne du rocher, avec C , le vestibule.

» V’ .con<Jui t auditif externe. — E, arcade zygomatique. — F, condyles du maxillaire inférieur. — G, angle de la mâchoire. H, extrémité de la grande corne de l’os hyoïde. — I, corne supérieure du cartilage thyroïde.

1, aponévrose pharyngienne. — 2, constricteur supérieur du pharynx. — 3, constricteur moyen. — 4, constricteur intérieur. — 5, œsophage. — 6, apophyse styloïde, avec le bouquet de Riolan formé par : a , le muscle stylo-pharyngien; o, le muscle stvlo-glosse ; c, le muscle stylo-hyoïdien; d, le ligament stylo-maxillaire. — 7, ventre postérieur du digastrique. 8, muscle ptérigoïdien interne. — 9, muscle ptérygoïdien externe. — 10, ligament sphéno-maxillaire. — Il, espace maxillo pharyngien. — 12, muscle pétro-pharyngien (anormal), dont les fibres se continuent en bas avec le constricteur intérieur. — 13, artère carotide primitive. — 14, artère carotide interne. — 15, artère carotide externe.

16, artère temporale superficielle. — 17, artère maxillaire interne. — 18, artère pharygienne inférieure. — 19, artere méningée postérieure. — 20, artère thyroïdienne supérieure. — 21, artère occipitale. — 22, artère auriculaire postérieure. — 23, plexus veineux pharyngien. — 24, veine jugulaire interne. — 25, grand sympathique. — 26^ glossopnaryngien. 27, pneumo-gastrique, avec : 27’, son rameau laryngé supérieur; 27”, son rameau pharyngien. — 28, grand hypoglosse. 29, spinal. — 30, glande sous maxillaire. — 31, corps thyroïde. — 32, trachée-artère.

clés ptérygoïdiens internes. Il occupe la partie profonde du cou et constitue, à lui tout seul, la région pharyngienne de l’anatomie topographique.

2° Limites. — Le pharynx s’étend, en hauteur, de la base du crâne au corps de la sixième ou de la septième vertèbre cervicale (voy. plus bas, p. 80). Nous devons faire remarquer, toutefois, que sa limite inférieure n’est pas fixe. Le pharynx, en effet, se raccourcissant de bas en haut dans la déglutition et dans la modulation des sons, son extrémité inférieure s’élève plus ou moins le long de la colonne vertébrale : il peut remonter ainsi jusqu’à la partie moyenne de la cinquième vertèbre cervicale.

3° Division. — Suivi de haut en bas, le pharynx répond successivement aux fosses nasales, à la bouche, au larynx. De là sa division en trois portions, savoir : 1° une portion supérieure ou nasale , qui s’étend de l’extrémité supérieure de l’organe au voile du palais et que l’on désigne encore, en raison de ses relations, sous le nom d’arrière-cavité des fosses nasales, c’est le rhino-pharynx des pathologistes ; 2° une portion moyenne ou buccale , qui est limitée, en haut par le voile du palais, en bas par un plan horizontal passant par l’os hyoïde; 3° enfin, une portion inférieure ou laryngienne , qui fait suite à la précédente et s’étend jusqu’à l’extrémité supérieure de l’œsophage :

4° Dimensions. — Envisagé au point de vue de ses dimensions, le pharynx nous offre à considérer une longueur ou hauteur et deux diamètres, l’un transversal, l’autre antéro-postérieur.

a) La longueur totale du pharynx, mesurée à l’état de repos de cet organe, est en moyenne de 13 ou 14 centimètres, dont 4 et demi pour la portion nasale, 4 pour la portion buccale et o pour la portion laryngienne. Au moment de la déglutition, quand l’extrémité inférieure du pharynx s’élève à la rencontre du bol alimentaire, il ne mesure plus que 10 ou 11 centimètres de hauteur : il a donc perdu 3 ou 4 centimètres, soit le quart de sa hauteur totale.

P) Le diamètre transverse est de 4 centimètres au niveau de la portion nasale. Il atteint 5 centimètres à la partie moyenne de la portion buccale et descend graduellement, dans la portion laryngienne, à 3 centimètres, 2 centimètres et demi et même 2 centimètres.

y) Le diamètre antéro-postérieur est de 2 centimètres pour la portion nasale. Il s’élève à 4 centimètres au niveau de la portion buccale et redescend de nouveau à 2 centimètres au niveau de la portion laryngienne.

5° Forme générale. — On a l'habitude de considérer le pharynx comme ayant une disposition infundibuliforme. Si nous comparons entre eux les chiffres précités, nous voyons que cette assimilation du pharynx à un entonnoir n’est exacte que pour ses deux portions inférieures. Le conduit, dans son ensemble, revêt plutôt une forme urcéolée : autrement dit, relativement étroit à sa partie supérieure, il s’élargit dans tous les sens à sa partie moyenne et se rétrécit de nouveau à sa partie inférieure.

§ II. — Mode de conformation et rapports

Le pharynx, nous venons de le voir, est un conduit cylindroïde, aplati d'avant en arrière, plus large à sa partie moyenne qu’à ses- deux extrémités. Il apparaît, sur les coupes transversales du cou et à quelque hauteur que soient faites ces coupes (fig. 66), sous la forme d’une ellipse à grand axe transversal. Nous lui

PHARYNX

considérerons : 1° une surface extérieure (< exopharynx ) ; 2° une surface intérieure (i endopharynx ) ; 3° deux extrémités , l’une supérieure, l’autre inférieure.

1° Surface extérieure ou exopharynx. — La surface extérieure du pharynx est recouverte, en arrière et sur les côtés, par une couche de tissu cellulaire qui, à la fois, Punit aux organes voisins et l’en sépare. Nous la désignerons sous le nom de couche celluleuse péripliaryngienne . C’est Y aponévrose péripharyngienne de certains auteurs, ou encore Y aponévrose externe du pharynx, ou encore la gaine

lamelleuse ou gaine viscérale du pharynx. Tous ces termes sont synonymes. Ainsi revêtu de sa couche celluleuse, de son adventice pourrions-nous dire, le pharynx nous présente des rapports importants, que nous examinerons successivement : 1° en arrière (rapports postérieurs) ; 2° en avant (: rapports antérieurs) ; 3° sur les côtés (: rapports latéraux).

A. Rapports postérieurs. — En arrière, le pharynx répond tout d’abord à la surface basilaire de l’occipital, puis à la colonne cervicale, dont il est séparé par les muscles prévertébraux et par l’aponévrose de même nom. Une nappe de tissu

'Coupe horizontale de la tête passant, en avant par la commissure des lèvres, en arrière à 5 millimètres au-dessous de l’articulation de l’axis avec les masses latérales de l’atlas (sujet congelé, segment inférieur de la coupe, vu d'en haut).

1, orbiculaire des lèvres. — 2, buccinateur. — 3, masséter. — 4, brandie montante du maxillaire inférieur, sectionnée au niveau de l’entrée du canal dentaire. — 5, ptérygoïdien interne. — 6, parotide. — 7, sterno-cléidomastoïdien. — 8, ventre postérieur du digastrique. — 9, apophyse styloïde. — 10, stylo-glosse. — 11, stylo-hyoïdien. — 12, stylo-pharyngien. — 13, muscles prévertébraux. — 14, glosso-staphylin. — 15, pharvngo-staphylin. — 16, constricteur du pharynx. — 17, corps de l’axis. — 18, langue, dont le dos a été abrasé par la scie. — 19, bord supérieur de l’épiglotte. — 20, repli glosso-épigloltique médian. — 21, ouverture du larynx. — 22, sommet des cartilages aryténoïdes. — 23, amygdale. — 24, vaisseaux et nerfs dentaires inférieurs. — 25, nerf mylo-hyoïdien. — 26, artère carotide interne. — 27, veine jugulaire interne. — 28, artère carotide externe du côté droit, passant dans le tissu parotidien (à gauche, l’artère est encore située en dehors de la glande). — 29, veine maxillaire interne. — 30, artère occipitale. — 31 et 32, artère et veines vertébrales. — 33, grand sympathique. — 34, et 34’, artère et veine faciales. — 35, boule graisseuse de Bichat. — IX, glosso-pharyngien, avec IX’, son rameau pharyngien. — X, pneumogastrique. — XII, grand hypoglosse.

Fig. 66.

a E.Boulenaz.

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cellulaire lâche, le tissu cellulaire rétro-pharyngien , l’unit à cette dernière aponévrose, tout en lui permettant de glisser facilement sur elle. Nous reviendrons tout à l’heure sur la couche celluleuse rétro-pharyngienne.

B. Rapports latéraux. — - Sur les côtés, le pharynx nous présente des rapports à la fois plus nombreux et plus importants, que nous étudierons successivement pour le tiers inférieur de l’organe, pour son tiers moyen , pour son tiers supérieur :

a. Tiers inférieur . — Dans son tiers inférieur, tout d’abord, le pharynx est en rapport latéralement : 1° avec la carotide primitive, qui est immédiatement appliquée contre lui ; 2° avec la veine jugulaire interne, qui longe le côté externe de l’artère;

3° avec le pneumogastrique, qui descend en arrière des deux vaisseaux, entre l’artère et la veine ; 4° avec les lobes thyroïdiens, dont la partie postérieure, située en avant du paquet vasculonerveux précité, repose directement sur la paroi pharyngienne.

b. Tiers moyen. — Plus haut, dans son tiers moyen, la paroi latérale du pharynx répond successivement, en allant de dedans en dehors : 1° à la carotide externe et à quelques-unes de ses branches collatérales, la thyroïdienne supérieure, la linguale et la pharyngienne inférieure ; 2° à la carotide interne qui, à ce niveau, est placée en dehors de l’externe; 3° à la jugulaire interne qui, comme précédemment, longe le côté externe de l’artère et qui nous présente sur son pourtour, principalement sur sa face antérieure et sur sa face externe, un grand nombre de ganglions lymphatiques (chaîne jugulaire).

c. Tiers supérieur. — Plus haut encore, dans son tiers supérieur, le pharynx est séparé de la branche du maxillaire et du muscle ptérygoïdien interne par un espace angulaire à sommet antérieur, que nous avons déjà signalé (p. 65) à propos de l’amygdale, sous le nom d'espace maxillo-pharyngien.

Cet espace maxillo-pharyngien est traversé en sens sagittal par une lame aponévrotique qui, partant de la fosse ptérygoïde (fig. 67), entre les insertions du ptérygoïdien interne et celles du péristaphylin externe, vient se fixer, en arrière, sur l’aponévrose prévertébrale : c’est Y aponévrose latérale du pharynx , ainsi appelée parce qu’elle longe la paroi latérale du pharynx nasal dans toute son étendue. Cette aponévrose, qui n’est qu’une dépendance ou, si l’on veut, qu’une condensa-

Fig. 67.

L’aponévrose latérale du pharynx, vue sur une coupe horizontale de l’organe passant par son tiers supérieur, segment inférieur de la coupe vu d’en haut (demi-schématique).

1, pharynx nasal (sa paroi latérale gauche a été fortement érignée en dedans pour agrandir et bien montrer les espaces latéro-pharyngien et rétro-pharyngien). — 2, constricteur supérieur. — 3, péristaphylin interne. — 4, péristaphylin externe. — 5, muscles prévertébraux, avec 5’, leur aponévrose (aponévrose prévertébrale). — 6, aponévrose latérale du pharynx. — 7, ganglion supérieur du sympathique. — 8, ganglion lymphatique rétro-pharyngien. — 9, ptérygoïdien interne. — 10, ptérygoïdien externe. — 11, espace maxillo-pharyngien. — i2, carotide interne. — 13, jugulaire interne. — 14, portion basilaire de l'occipital. — 15, apophyse ptérygoïde.

PHARYNX

tion de la couche celluleuse péripharyngienne, remonte en haut jusqu’à la base du crâne, où elle prend de solides insertions. En bas, elle va en s’amincissant et se continue, au-dessous du pharynx inférieur, avec ces cloisons verticales et antéropostérieures qui vont des bords de l’œsophage à l’aponévrose prévertébrale et que Charpy a décrites sous le nom de cloisons sagittales de l’œsophage (voy. Œsophage ).

L’aponévrose latérale du pharynx, comme nous le montre la figure 68, divise notre espace maxillo-pharyngien en deux espaces secondaires (Escat) : l’un interne ou pharyngien, qui renferme l’appareil pharyngien proprement dit, y compris la trompe d’Eustache et les deux muscles péristaphylins ; l’autre externe ou maxillaire, qui renferme, avec l’appareil masticateur, les nerfs c

crâniens, les gros vaisseaux du cou et les ganglions lymphatiques qui les accompagnent.

Mais ce n’est pas tout. Une nouvelle lame fibreuse, celleci disposée transversalement, tendue entre le bord du pharynx et l’apophyse styloïde ( aponévrose stylo-pharyngienne, aileron du pharynx de Jonnesco), subdivise l’espace maxillaire en deux portions ou loges (fig. 68,9 et 9') :

l’une antérieure, que nous appellerons préstylienne, l’autre postérieure ou rétro -stylienne. — La loge préstylienne nous présente baignant dans une masse graisseuse molle et franchement jaunâtre, les deux muscles ptérygoïdiens interne et externe, l’artère maxillaire interne, le nerf auriculo-temporal, le nerf dentaire inférieur, le nerf lingual et, tout en haut, sur le côté interne de ces deux derniers nerfs, le ganglion otique. — La loge rêtro-stylienne, à son tour, renferme la carotide interne, la jugulaire et les quatre nerfs pneumogastrique, spinal, glosso-pharyngien et grand hypoglosse. Tous ces organes, vaisseaux ou nerfs, sont unis les uns aux autres par un tissu conjonctif plus ou moins dense.

Nous avons parlé plus haut, en étudiant les rapports postérieurs du pharynx, de Y espace' rétropharyngien. Cet espace, que nous n’avons fait que signaler et sur lequel il convient de revenir maintenant que nous connaissons l’aponévrose latérale du pharynx, se trouve placé, comme son nom l indique, entre la paroi postérieure du pharynx et l’aponévrose prévertébrale. On le voit très nettement quand, sur une coupe horizontale du cou passant par le pharynx buccal, on érigne fortement en avant le pharynx et le larynx (fig. 69) ou bien encore quand on l’a injecté avec une masse solidifiable. On constate alors qu’il est nettement délimité : 1° en avant, par la

Fig. 68.

Les loges péiipharyngiennes, vues sur une coupe horizontale du cou (schématique).

a, colonne vertébi’ale. — b, branche du maxillaire inférieur. — c, apophyse ptérvgoïde. — d, apophyse styloïde, avec ses trois muscles (stylo-hyoïdien, stylo-pharyngien et stylo-glosse).

I, pharynx, avec 1’, aponévrose péripharvngienne. — 2, amygdale. — 3, aponévrose parotidienne superficielle. — 4, 4, aponévrose parotidienne profonde. — 5, aponévrose prévertébrale. — (3, aponévrose stylopharyngienne ou aileron du pharynx. — 7, cloison sagittale allant de l’aponévrose pharyngienne à l’aponévrose prévertébi-ale. — 8, loge parotidienne ou espace glandulaire. — 9, 9’, loge préstylienne et loge rétro-stvlienne, constituant, à elles deux, l’espace sous-glandulaire. — 10, espace rétro-pharyngien. — 11, masséter. — 12, ptérygoïdien interne. — 13, sterno-cléido-mastoïdien. — 14, ventre postérieur du digastrique. — lo, scalène antérieur. — 16, peau et tissu cellulaire sous-cutané.

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paroi postérieure du pharynx, revêtue de sa couche -celluleuse (voy. plus haut) ; 2° en arrière, par l’aponévrose prévertébrale et, en arrière d’elle, par les muscles prévertébraux et les corps des vertèbres cervicales ; 3° sur les côtés, par deux cloisons disposées en sens sagittal, qui, du bord du pharynx, se rendent à l’aponévrose prévertébrale et qui ne sont autres que les aponévroses latérales ci-dessus décrites. Il est à peine besoin de rappeler quelles sont une dépendance de la couche celluleuse péripharyngienne ou adventice du pharynx.

Ainsi délimité, l’espace rétro-pharyngien s’étend, en haut, jusqu’à la base du crâne. En bas,

il se continue, sans ligne de démarcation aucune. avec un espace similaire placé en arrière de l’œsophage, Y espace rétro-œsophagien. Nous devons ajouter que, tout en haut, en regard de la surface basilaire et de l’arc antérieur de l’atlas, l’espace rétro-pharyngien se trouve divisé, par suite d’adhérence entre la paroi pharyngienne et les pièces squelettiques précitées en deux moitiés, l’une droite, l'autre gauche. Ce cloisonnement médian, toutefois, n’occupe que la portion sus-atloïdienne de l’espace. Au-dessous de l’atlas on n’en trouve plus aucune trace : il n’y a plus alors qu’un seul espace impair et médian.

L’espace réiro-pharyngien est comblé, comme tous les espaces analogues, par un tissu cellulaire extrêmement lâche, qui facilite le glissement du pharynx sur l’aponévrose prévertébrale dans ses mouvements d’ascension et dé descente. Il renferme encore, à sa partie supérieure, les trois organes suivants (fig. 67). qui présentent naturellement avec la paroi postérieure du pharynx des rapports intimes : 1° la portion terminale de la trompe cl’Eustache, que nous retrouverons plus loin, à propos de la surface intérieure du pharynx ; 2° le ganglion cervical supérieur du grand sympathique, immédiatement adjacent à l'aponévrose latérale du pharynx, sur le point où celle-ci vient s’attachera l’aponévrose prévertébrale : 3° un ou deux ganglions lymphatiques, les ganglions rétro-pharyngiens (fig. 71,12), situés en dedans du ganglion nerveux, sur l’aponévrose prévertébrale, qui le sépare du muscle droit antérieur de la tête.

C. Rapports antérieurs. — En avant, la paroi antérieure du pharynx n'est pas libre comme sa paroi postérieure et ses parois latérales. Elle se confond avec la partie la plus reculée des fosses nasales, de la bouche et du larynx. Nous allons revenir sur ces connexions, en étudiant la surface intérieure de l’organe.

2° Surface intérieure ou endopharynx. — La surface intérieure du pharynx est

revêtue dans toute son étendue par une muqueuse. Cette membrane est rosée, irrégulière, recouverte de petites saillies arrondies et plus ou moins confluentes, dues au soulèvement de la muqueuse par des glandules sous-jacentes.

a. Paroi postérieure. — La paroi postérieure de cette surface, que l’on aperçoit en partie à travers l’isthme du gosier, est plane, verticale, moins plissée et, par conséquent plus régulière que les parois voisines.

b. Parois latérales. — Les parois latérales nous présentent, à leur partie supérieure, l’orifice interne de la trompe d’Eustache.

Cet orifice a été déjà décrit en détail à propos de l’oreille moyenne (voy. t. III). Nous rappellerons ici seulement : 1° qu’il a le plus souvent une forme triangulaire; 2° qu’il est limité à sa partie antérieure par un repli muqueux, le pli salpingopalatin, en avant duquel se voit la gouttière naso-pharyngienne, limite respective du pharynx et des fosses nasales ; 3° qu’il est limité en arrière par un nouveau repli muqueux, le bourrelet de la trompe , auquel fait suite 1 g pli salpingo-pharyngien et en arrière duquel se trouve une dépression plus ou moins profonde, la fossette de Rosenmüller .

Fig. 69.

Læspace rétro-pharyngien, vu sur une coupe horizontale du cou passant par le tiers inférieur du larynx (uouveau-né, segment inférieur de la coupe).

Le pharynx (avec toutes les formations placées en avant de lui) ont été fortement érignées en avant pour bien montrer l’espace celluleux qui sépare sa paroi postérieure de l’aponévrose prévertébrale.

PHARYNX

Au-dessous de l’orifice -de la trompe, nous rencontrons tout d’abord Y excavation amygdalienne, avec les deux piliers du voile du palais qui la délimitent et l’amygdale qui la comble (voy. Amyg- ^

dates) ; puis, un peu au-dessous de l’amygdale, deux saillies arrondies et mousses, qui répondent, la supérieure aux grandes cornes de l’os hyoïde, l’inférieure aux grandes cornes du cartilage thyroïde c. Paroi antérieure. — antérieure du pharynx répond à des formations anatomiques qui n’appartiennent pas en propre à cet organe. Elle se confond en effet, comme nous l’avons dit plus haut, avec la partie postérieure des fosses nasales, de la bouche et du larynx. En la parcourant de haut en bas, après avoir incisé verticalement et sur la ligne médiane la paroi postérieure (fig. 70), nous apercevons successivement : 1° les deux orifices postérieurs des fosses nasales ou choanes, orifices ovalaires à grand axe vertical, séparés l’un de l’autre par une mince cloison médiane, le vomer ; 2° la face postérieure du voile du palais, disposée en plan incliné, avec son prolongement médian, la luette ; 3° l’isthme du gosier, entièrement comblé par la portion verticale de la face dorsale de la langue; 4° la face postérieure de l’épiglotte, avec les deux replis aryténo-épiglottiques qui lui font suite; 5° l’orifice supérieur du larynx et, de chaque côté de cet orifice, deux gouttières verticales plus larges en haut qu’en bas, les gouttières pharyngolaryngèes (fig. 70, 0), le long desquelles s’écoulent plus spécialement, dans l’acte de la déglutition, les parties liquides ou semi-liquides du bol alimentaire; 6° enfin, la face postérieure du larynx (voy. Larynx ), qui nous conduit jusqu’à

Fig. 70.

Paroi antérieure du pharynx.

(Le pharynx a été divisé en arrière sur la ligne médiane et sa paroi postérieure rejetée en dehors; sa muqueuse et celle [du voile du palais ont été réséquées à droite pour mettre à nu la couche musculaire, qui est vue par sa face profonde).

A, apophyse basilaire. — B, ouverture postérieure des fosses nasales. — C, cartilage de la trompe. — D, portion verticale de la langue. — É, ouverture du larynx. — F, glotte respiratoire ou inter-aryténoïdienne — G, bord supérieur de l’épiglotte. — H, œsophage. — I, trachée-artère. — K, corps thyroïde. — L, pilier antérieur du voile du palais. — M, pilier postérieur. — N, amygdale. — O, gouttières pharyngo-laryngées, situées à droite et à gauche du larynx. — P, fossette de Rosenmüller. — Q, orifice de la trompe. — R, bord postérieur du cartilage thyroïde.

1, aponévrose du pharynx. — 2, constricteur supérieur. — 3, palato-staphylin ou azygos de la luette. — 4, péristaphvlin interne. — 5, pharyngo-staphylin, avec 6, son faisceau accessoire interne et 7, son faisceau accessoire externe. — 8, fibres provenant de la partie médiane du voile du palais et se perdant dans le pharyngostaphylin. — 9, fibi’es internes de ce muscle, s’entrecroisant en arrière avec les fibres du côté gauche. — 10, fibres externes, s’insérant sur le bord postérieur du cartilage thyroïde. — 11, fibres antérieures du stylo-pharyngien, s’attachant au prolongement latéral de l’épiglotte et du bord supérieur du cartilage thyroïde.

'entrée de l’œsophage.

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3° Extrémité supérieure. — L’extrémité supérieure, encore appelée voûte du pharynx , répond à l’apophyse basilaire de l’occipital. Comme la surface osseuse contre laquelle elle est appliquée, elle s’incline en bas et en arrière et se continue insensiblement sur la paroi postérieure.

4° Extrémité inférieure. — L’extrémité inférieure du pharynx n’est autre que l’orifice elliptique par lequel l’entonnoir pharyngien se continue avec l’oesophage. Aucune ligne de démarcation bien nette, soit à l’extérieur, soit à l’intérieur, ne sépare les deux organes.

Leur limite respective, limite pour ainsi dire conventionnelle, est établie par un plan horizontal, qui serait tangent au bord inférieur du cartilage cricoïde. Ce plan, on le sait, rencontre, en arrière, le corps de la sixième ou de la septième cervicale (voy. Larynx).

La distance qui sépare l’extrémité inférieure du pharynx des arcades dentaires est de 15 centimètres, d’après les mensurations de Mouton. En opérant sur des coupes sagittales de sujets congelés, j’ai trouvé moi-même 12 et 14 centimètres sur deux sujets féminins, 15 et 16 centimètres sur deux sujets masculins : soit, en moyenne, 13 centimètres chez la femme et 15 centimètres et demi chez l’homme.

§ III. — Constitution anatomique

Le pharynx, abstraction faite de la gaine celluleuse qui l’entoure mais ne lui appartient pas en propre, se compose essentiellement de trois couches ou tuniques, qui sont en allant de dehors en dedans : 1° une tunique externe ou musculaire ; 2° une tunique moyenne , de nature fibreuse ; 3° une tunique interne ou muqueuse . Nous examinerons successivement chacune de ces trois tuniques, en commençant par la tunique fibreuse qui sert pour ainsi dire de substratum aux deux autres.

A. — Tunique fibreuse

Intermédiaire à la tunique musculeuse et à la tunique muqueuse, la tunique fibreuse du pharynx constitue comme la charpente de l’organe. C’est l 'aponévrose du pharynx de la plupart des auteurs, Y aponévrose céphalo-pharyngienne de Luschka, la membrane phar y ngo-b asilaire de Gegenbaur, Y aponévrose interne du pharynx de Jonnesco.

1° Forme et rapports. — La tunique fibreuse du pharynx s’étend sans interruption de l’extrémité supérieure de cet organe à son extrémité inférieure. Mais elle n’occupe qu’une partie de son pourtour : sa paroi postérieure et ses parois latérales. Elle fait défaut sur sa paroi antérieure, nous verrons pourquoi tout à l’heure. Elle revêt donc dans son ensemble la forme d’un demi-cylindre ou, si l’on veut, d’une simple gouttière à direction verticale et à concavité tournée en avant. Ainsi entendue, la tunique fibreuse du pharynx nous offre à considérer : 1° deux extrémités, T une supérieure, l’autre inférieure; 2° deux bords antérieurs, l’un droit, l’autre gauche; 3° deux surfaces, l'une intérieure, l’autre extérieure.

A. Extrémité supérieure — L’extrémité supérieure répond à la base du crâne et s’y fixe solidement, sur les points que nous allons indiquer, en se fusionnant avec le périoste :

a) Sur le milieu, tout d’abord, la tunique fibreuse du pharynx s’insère sur la

PHARYNX

surface basilaire, un peu en avant du trou occipital, tout particulièrement sur un tubercule osseux médian, qui prend pour cette raison le nom de tubercule pharyngien. A ce niveau, la lame fibreuse en question se trouve renforcée par un fort faisceau, impair et médian (fig cule pharyngien et sur le tubercule antérieur de l’atlas et qui, d’autre part, vient se fixer sur la paroi postérieure du pharynx : c’est le ligament médian postérieur du pharynx ( ligament occipito-atloïdo-pharyngien de Jonnesco).

p) Sur les côtés , la tunique fibreuse du pharynx s’insère successivement, en allant d’arrière en avant : lu sur la face inférieure du rocher, depuis le côté antéro-interne du trou carotidien jusqu’au sommet de l’os; 2° sur la lame fibro-cartilagineuse qui ferme le trou déchiré antérieur; 3° sur la partie postéro-externe de la base de l’apophyse ptérygoïde.

Ici encore la lame fibreuse est renforcée par un faisceau aplati, à direction oblique (fig.

71,5), qui prend naissance en haut, à la fois sur le rocher et sur la portion la plus reculée de la trompe cartilagineuse :

c’est le ligament latéral du pharynx ou, en tenant compte de ses insertions, le ligament-pètro-salpingo-pharyngien d’Esc at.

B. Extrémité inférieure. — L’extrémité inférieure de la tunique fibreuse du pharynx s’amincit peu à peu et finit par dégénérer en une simple couche celluleuse, laquelle se continue avec la tunique moyenne ou tunique celluleuse de l’œsophage.

C. Bords antérieurs. — Les bords antérieurs de notre gouttière aponévrotique se distinguent en droit et gauche. Ils sont fort irréguliers. Ils ont naturellement la même hauteur que le pharynx lui-même; naturellement, aussi, ils s’étendent depuis la base du crâne jusqu’à l’œsophage. Dans ce long trajet, ils s’attachent, à droite et à gauche, sur les parties osseuses, fibreuses ou cartilagineuses, qu ils rencontrent et qui sont susceptibles de devenir pour l’aponévrose pharyngienne un support suffisamment solide. C’est ainsi que nous les voyons se fixer successivement, en allant de haut en bas : 1° au bord postérieur de l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde; 2° au cordon fibreux qui, sous le nom de ligament ptér y gomaxillaire (voy. Articulation temp oro-maxillaire), unit le crochet de l’apophyse ptérygoïde à l’extrémité postérieure du bord alvéolaire du maxillaire inférieur; 3° à la partie postérieure de la ligne mylo-hyoïdienne ; 4° au ligament stylo-hyoï-

ANATOMIE HUMAINE. — T. IV, 6e ÉDIT.

71, 4), qui prend naissance à la fois sur le tuber-

Fig. 71.

Le pharynx, vue postérieure, avec son aponévrose latérale.

I. la moilié gauche du pharynx, vue par sa face postérieure. — 2, constricteurs supérieurs droit "et gauche. — 3, tunique fibreuse, avec : 4, son ligament moyen ; 5, son ligament latéral. — 6, trompe d’Kustache.

— 7, aponévrose latérale du pharynx, fortement érignée en dehors (on voit nettement qu’elle envoie un prolongement entre les deux muscles péristaphylin internes, 8, et péristaphylin externe, 9. — 10, ptérygoïdien interne. — 11, ptérygoïdien externe. — 12, ganglions rétro-pharyngiens.

— 13, carotide interne dans son canal pétrcux. — 14, portion basilaire de l’occipital. — 15, lame quadrilatère du sphénoïde. — 16, branche montante du maxillaire inférieur.

APPAREIL DE LA DIGESTION

dien ; 5° aux petites et aux grandes cornes de Los hyoïde; 6° au ligament thyrohyoïdien latéral; 7° au bord postérieur du cartilage thyroïde; 8° enfin à la partie postérieure du cartilage cricoïde.

D. Surfaces. — Les deux surfaces de la tunique fibreuse du pharynx se distinguent en intérieure et extérieure :

a) La surface intérieure, concave, répond à la muqueuse, qui la recouvre dans toute son étendue, de l’extrémité supérieure à l’extrémité inférieure et d’un bord à l’autre.

P) La surface extérieure, convexe, sert de substratum à la couche des fibres musculaires, qui leur sont unies par du tissu conjonctif lâche et prennent même sur elle, comme nous allons le voir, un certain nombre de leurs insertions. Remarquons en passant, sauf à y revenir plus loin, que la surface extérieure de la tunique fibreuse du pharynx n’est pas partout recouverte parla tunique musculeuse. Cette dernière tunique, en effet, ne remonte pas jusqu’à la base du crâne (fig. 71), mais s’arrête à 12 ou 15 millimètres au-dessous. Il en résulte, on le conçoit, que, immédiatement au-dessous de la base du crâne et sur une hauteur de 12 à 15 millimètres, la tunique fibreuse est à nu, recouverte seulement par la couche celluleuse péri-pharyngienne. Il en résulte aussi que, à ce niveau, la paroi pharyngienne n’est, en réalité, constituée que par deux tuniques : la tunique muqueuse et la tunique fibreuse.

2° Structure. — La tunique fibreuse du pharynx mérite véritablement ce nom à sa partie supérieure, où elle est à la fois très épaisse et très résistante sur une hauteur de 35 à 40 millimètres. Au-dessous, elle s’amincit peu à peu et descend, à la partie inférieure du pharynx, aux proportions modestes d’une simple toile celluleuse. Histologiquement, la tunique fibreuse se compose de faisceaux du tissu conjonctif, de directions diverses et diversement entrecroisés. Aux faisceaux conjonctifs s’ajoute une proportion considérable d’éléments élastiques.

B. — Tunique musculeuse : muscles nu pharynx

La tunique musculeuse ou tunique externe se différencie en un certain nombre deformations musculaires, qui constituent les muscles du pharynx. Ces muscles, pairs et symétriquement disposés, sont au nombre de dix, cinq de chaque côté. Au point de vue de leur fonction, comme au point de vue'de leur forme, ils se répartissent en deux groupes. Les uns, larges et minces, formés par des fibres transversales ou obliques, sont principalement destinés à rétrécir le pharynx : ce sont les muscles constricteurs. Les autres, étroits et allongés, caractérisés par la direction longitudinale de leurs fibres, ont pour effet de l’élever et par suite de le raccourcir : ce sont les muscles élévateurs.

1° Muscles constricteurs. — Les muscles constricteurs sont au nombre de trois, que l’on désigne en supérieur, moyen et inférieur. Ils se disposent suivant des plans différents et s’imbriquent de bas en haut à la manière des tuiles d’un toit, mais en sens inverse. L’inférieur est le plus superficiel : il recouvre en partie le moyen, qui est placé en avant de lui. Le moyen, à son tour, recouvre en partie le supérieur, qui est le plus profond des trois.

A. Forme et insertions. — La forme et les insertions des constricteurs varient pour chacun d’eux. Il y a donc lieu de les considérer isolément :

PHARYNX

1° Constricteur supérieur. — Le constricteur supérieur (fig. 65, 2 , de forme quadrilatère, occupe le tiers supérieur du pharynx.

Il prend naissance, en dehors : 1° sur la partie inférieure du bord postérieur de l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde et sur le crochet qui la termine; 2° sur un raphé fibreux, improprement appelé tigament ptéry go-maxillaire, qui, du crochet ptérygoïdien, s’étend à l’extrémité postérieure du bord alvéolaire du maxillaire inférieur et qui donne insertion, d’autre part, aux faisceaux moyens du buccinateur; 3° sur la partie postérieure de la ligne mylo-hyoïdienne.

Parties de ces différents points, les fibres constitutives du constricteur supérieur, grossies de quelques faisceaux venus de la langue (voy. t. III, Pharyngo-glosse), se dirigent horizontalement en dedans et arrivent à la ligne médiane, où elles se terminent : les unes, en s’insérant sur la tunique fibreuse du pharynx et en formant ce qu’on est convenu d'appeler le raphé pharyngien ; les autres, en s’entrecroisant avec leurs homologues du côté opposé.

Comme nous le montrent nettement les deux figures 65 et 71, le bord supérieur du muscle ne remonte pas jusqu’au crâne : il est séparé (fig. 65, 1) par un intervalle de 12 à 15 millimètres de hauteur, intervalle au niveau duquel se voit directement la tunique fibreuse.

2° Constricteur moyen. — Le constricteur moyen (fig. 65,3) revêt la forme d’un large triangle, dont le sommet tronqué répond à l’os hyoïde et dont la base longe le raphé pharyngien .

Il s’insère , par son sommet, sur le bord supérieur de la grande corne de l’hyoïde.

De là, il se porte en arrière et en dedans, en s’irradiant à la manière d’un éventail : ses faisceaux supérieurs, obliquement ascendants, remontent jusqu’au voisinage de l’apophyse basilaire ; ses faisceaux moyens suivent un trajet horizontal; ses faisceaux inférieurs, un trajet obliquement descendant.

Mais, quelle que soit leur direction, ces faisceaux arrivent, tous à la ligne médiane et s’y terminent comme ceux du 'constricteur supérieur, soit en se fixant sur le raphé, soit en s’entrecroisant avec leurs homologues du côté opposé.

3° Constricteur inférieur. — Le constricteur inférieur (fig. 65, 4), de forme trapézoïde, occupe la partie inférieure du pharynx.

Il prend naissance, en avant : 1° sur le bord supérieur et le bord postérieur du cartilage thyroïde; 2° sur la ligne oblique de ce même cartilage et sur la petite surface quadrilatère qui est située en arrière de cette ligne ; 3° sur la face latérale du cartilage cricoïde.

De cette longue ligne d’insertion, les fibres constitutives du constricteur inférieur

Fig. 72

Les muscles du pharynx, vus latéralement ( côté droit).

(La branche montante du maxillaire inférieur a été réséquée au niveau de son union avec le corps de Los. La couche superficielle des muscles de la région a été également enlevée).

A, arcade zygomatique. — B, cavité glénoïde du temporal. — C, apophyse mastoïde. — D, conduitauditif externe. — E, tubérosité du maxillaire supérieur. — F, apophyse ptérygoïde. — G, apophyse styloïde. — H, maxillaire supérieur. — I, os hyoïde. — K, cartilage thyroïde. — L, œsophage. — M, trachée-artère.

1, constricteur supérieur du pharynx. — 2, constricteur moyen. — 3, constricteur inférieur. — 4, aponévrose pharyngienne. — 5, stylopharyngien. — 6, stylo-hvoïdien profond (anormal) et ligament stylo-hyoïdien. — 7, stylo-glosse. — 8, hyo-glosse. — 9, mylo-hyoïdien. — 10,-péristaphylin externe. — 11, péristaphylin interne. — 12, buccinateur. — 13, aponévrose buccinatopharyngienne. — 14, crico-thyroïdien.

APPAREIL DE LA DIGESTION

se dirigent toutes vers la face postérieure du pharynx, en suivant, les supérieures un trajet obliquement ascendant, les inférieures un trajet horizontal.

4 § Elles se terminent de la même façon que celle des

deux autres constricteurs : les unes se fixent au raphé ; les autres passent du côté opposé, en s’entrecroisant avec leurs homologues.

B. Disposition générale. — Les trois constricteurs, on le voit, recouvrent régulièment lès faces latérales et postérieure du pharynx et, réunis à ceux du côté opposé, forment une large gouttière musculaire doublant extérieurement la gouttière fibreuse. Cette gouttière musculaire s’insère en avant sur cette même ligne, irrégulièrement brisée, qui donne attache à la tunique fibreuse et qui s’étend depuis la base du crâne jusqu’à la partie inférieure du larynx. En raison même de la multiplicité de ses origines, les anciens anatomistes, à la suite de Santorini, décrivaient dans la couche musculaire du pharynx un grand nombre de faisceaux, qu’ils désignaient, d’après leurs insertions, sous les noms de ptéry go-pliaryngien , buecinato -pharyngien , mylopharyngien, hyo-pharyngien, thyro-pharyngien, etc. Un pareil morcellement des constricteurs, outre qu’il complique inutilement la nomenclature, n’est nullement justifié par la dissection, chacun de ces trois muscles constituant une lame parfaitement indivise.

Fig. 73.

Insertion hyoïdienne du constricteur moyen du pharynx.

(L’hyo-glosse, qui masque eu grande partie cette insertion, a été réséqué).

1, constricteur supérieur, dont les fibres les plus inférieures et les plus profondes (pnaryngo-glosselse continuent , en avant, avec celles du génio-glosse. — 2, constricteur moyen, s’attachant au bord supérieur de la grande corne de l’os hyoïde et à la petite corne. — 3, constricteur inférieur. — 4, stylo-pharvngien. — 5, muscle stylo-hyoïdien profond (anormal), situé derrière le ligament stylohyoïdien. — 6, génio-hyoïdien.

7, grande corne de l’os hyoïde. — 7’ sa petite corne. — 8, membrane thyrohyoïdienne. —9, cartilage thyroïde.

C. Rapports. — Les rapports des muscles constricteurs sont les mêmes que ceux que nous avons décrits ci-dessus pour la surface

extérieure du pharynx (p. 75). Il est tout à fait inutile d’y revenir.

D. Action. — Quant à leur action, elle se dégage nettement de la disposition même de leurs fibres. Chacune de ces fibres forme avec son homologue du côté opposé une longue courbe à concavité antérieure, qui est fixe à ses deux extrémités, mobile sur tous ses autres points. Or, comme la contraction a pour effet d’atténuer cette courbe en portant en avant sa partie moyenne et en dedans ses parties latérales, il en résulte que, lorsque les trois constricteurs se contractent, la paroi postérieure du pharynx se porte vers sa paroi antérieure (fig. 74) en même temps que les deux parois latérales se rapprochent l’une de l’autre. Le calibre du pharynx est donc rétréci dans ses deux diamètres antéro-postérieur et transversal.

Ce rôle de constricteur est commun aux trois

Fig. 74.

Schéma représentant une coupe transversale du pharynx avant et après la contraction des constricteurs .

1, point fixe des muscles. — 2. 2’, muqueuse. — 3, 3’, aponévrose. — 4, 4’, muscles constricteurs.

(Les traits noirs indiquent la position qu’occupe le pharynx au repos ; les traits rouges, celle qu'il occupe après la contraction de ses muscles constricteurs).

PHARYNX

muscles et il est le seul que puisse remplir le constricteur supérieur, uniquement constitué par des fibres transversales.

Les deux autres constricteurs ont, en outre, pour fonction de rétrécir le pharynx dans le sens de sa longueur et, cela, en raison de la direction obliquement ascendante de quelques-unes de leurs fibres. Chacune de ces fibres, en effet, possède deux extrémités : une extrémité fixe, qui est située sur le raphé; une extrémité mobile, qui répond à l’os hyoïde ou au larynx. Or, comme l’extrémité mobile est située au-dessous de l’extrémité fixe, il s’ensuit que, lorsque les constricteurs moyens et inférieurs se contractent, l’os hyoïde et le larynx se portent en haut, entraînant avec eux dans leur mouvement d’ascension la partie inférieure du pharynx, qui leur est intimement unie.

2° Muscles élévateurs. — Les muscles élévateurs sont au nombre de deux : le pharyngo-staphylin et le stylo-pharyngien.

1° Pharyngo-staphylin. — Le pharyngo-staphylin, qui fait également partie du voile du palais, a été déjà décrit, à propos de ce dernier organe (voy. p. 28). Le lecteur voudra bien s’y reporter.

2° Stylo-pharyngien. — Le stylo-pharyngien (fig. 72, 5), muscle long et grêle, étroit et arrondi à sa partie supérieure, large et mince à sa partie inférieure, prend naissance sur le côté interne de la base de l’apophyse styloïde.

De là, il se porte obliquement en bas et en dedans et arrive bientôt sur la paroi externe du pharynx. Il glisse quelque temps contre le constricteur supérieur, s’engage ensuite entre le constricteur supérieur et le constricteur moyen et se termine au-dessous de ce dernier muscle en formant un large éventail : ses faisceaux postérieurs se fixent à la tunique fibreuse du pharynx ; ses faisceaux antérieurs (fig. 78, 4) s’insèrent, en partie sur le bord externe de l’épiglotte, en partie sur le bord postérieur du cartilage thyroïde.

Le muscle stylo-pharyngien fait partie du bouquet de Riolan , avec le styloglosse et le stylo-hyoïdien, qui sont placés en avant de lui. En arrière, il est en rapport avec la carotide interne, la jugulaire interne et le glosso-pharyngien.

Envisagé au point de vue de ses fonctions, le muscle stylo-pharyngien est élévateur du pharynx et du larynx.

G. — Tunique muqueuse

La muqueuse du pharynx revêt sans interruption toute la face intérieure de cet organe. Elle se continue, sans ligne de démarcation bien nette, avec la muqueuse des cavités voisines : en haut, avec la muqueuse des fosses nasales et celle de la trompe d’Eustache ; à sa partie moyenne, avec la muqueuse buccale; en bas, avec les deux muqueuses laryngienne et œsophagienne. Nous décrirons successivement: 1° son aspect extérieur; 2° sa structure ; 3° ses glandes.

1° Aspect extérieur. — La muqueuse pharyngienne diffère d’aspect suivant la région où on l’examine :

a) Dans sa portion laryngienne , elle nous présente une coloration rosée ou même franchement rougeâtre. Elle est remarquablement épaisse et, d’autre part, adhère intimement à la couche sous-jacente. Sa surface est très irrégulière. A sa partie toute supérieure notamment, au niveau de la voûte, elle nous présente des plis, orientés dans diverses directions, que séparent des dépressions plus ou moins profondes et que recouvre d’ordinaire un mucus visqueux et très adhérent. Nous revien-

APPAREIL DE LA DIGESTION

drons plus loin sur ces plis, à propos de l’amygdale et de la poche pharyngées.

P) Dans sa portion buccale , la muqueuse du pharynx est plus mince, plus régulière, d’une coloration plus pale, doublée sur sa face extérieure d’une couche de tissu cellulaire lâche, qui ne l’unit que faiblement aux parties sous-jacentes.

y ) Dans sa portion laryngienne , elle présente, dans sa moitié postérieure, les mêmes caractères que dans sa portion nasale. Mais, dans sa moitié antérieure, au niveau du larynx, elle se plisse dans divers sens à la manière d’une membrane qui serait beaucoup plus large que le plan sur lequel elle repose et qui n’adhérerait à ce plan que par un tissu cellulaire extrêmement lâche (Sappey).

2° Structure. — Envisagée au point de vue de sa structure, la muqueuse du pharynx, comme toutes les muqueuses, se compose de deux couches : une couche superficielle ou épithéliale et une couche profonde ou chorion.

a. Épithélium. — L’épithélium varie suivant les régions que l’on examine. A la partie antérieure et supérieure du pharynx nasal, notamment à la voûte, sur tout le pourtour des orifices postérieurs des fosses nasales, autour de l’amygdale et sur la face supérieure du voile du palais, il rappelle celui de la muqueuse pituitaire : c’est un épitélium cylindrique stratifié à cils vibratiles. Partout ailleurs, c’est-à-dire sur la face postérieure du pharynx nasal et sur toute, l’étendue des deux portions buccale et laryngée, l’épithélium présente exactement les mêmes caractères que sur la muqueuse buccale : c’est un épithélium pavimenteux stratifié du type malpighien .

b. Chorion. — Le chorion ou derme est à peu près constitué comme celui de la

muqueuse buccale. Il présente à sa surface lisse de très nombreuses papilles, simples ou composées.

Histologiquement, il a pour éléments essentiels des faisceaux du tissu conjontif et des fibres élastiques : ces fibres élastiques, plus nombreuses et plus fortes que dans la muqueuse buccale, forment dans les couches profondes du derme des sortes de membranes élastiques très serrées (Kolliker).

Aux éléments conjonctifs et élastiques s’ajoutent, dans le derme de la muqueuse pharyngienne, de nombreux follicules clos. Ces follicules, qu’entourent toujours des nappes plus ou moins étendues de tissu réticulé ou adénoïde, se rencontrent dans toute l’étendue du pharynx nasal. On les rencontre aussi dans les deux autres portions du pharynx : mais ils y sont moins nombreux et se cantonnent de préférence au voisinage des amygdales palatines. Le tissu adénoïde est, en général, disséminé en îlots de forme et de dimensions variables. Il est un point, cependant, où il se condense d’une façon toute particulière : c’est à la partie antérieure de la voûte. Il se différencie là en une sorte d’organe, que l’on désigne sous le nom d 'amygdale pharyngée. Nous l’étudierons tout à l’heure. Nous devons auparavant, décrire les glandes pharyngiennes.

Coupe longitudinale de la paroi postérieure du pharynx, faite en regard de i’épiglotle (d’après Tourneux).

1, épithélium pavimenteux. — 2, chorion de la muqueuse, infiltré de cellules lymphoïdes et renfermant à gauche un follicule clos. — 3, couche élastique. — 4, fibres musculaires striées coupées en travers. — 5, fibres musculaires striées intéressées suivant leur longueur.

3° Glandes pharyngiennes. — La muqueuse pharyngienne renferme dans toute

PHARYNX

sa hauteur un grand nombre de glandes en grappe, de petites dimensions, de forme sphérique ou lenticulaire, ce sont les glandes pharyngiennes. Les unes, superficielles, occupent l’épaisseur même du derme. Les autres, profondes et ordinairement plus volumineuses, sont situées au-dessous du derme, dans la couche sous-muqueuse.

Les glandes pharyngiennes, par leur forme, par leur structure et par leur signification morphologique, rappellent les glandes labiales : ce sont en général des glandes mixtes, possédant à la fois des éléments muqueux et des éléments séreux. De distance en distance, on en rencontre quelque-unes qui sont exclusivement séreuses.

Leurs canaux excréteurs s’ouvrent pour la plupart à la surface libre de la muqueuse. Quelques-uns, seulement, débouchent dans les diverticulums de l’amygdale pharyngée.

TV. — Annexes de la muqueuse de la voûte

Sous ce titre d’annexes nous décrirons trois formations spéciales, qui se développent dans l’épaisseur de la muqueuse de la voûte du pharynx et qui ont acquis dans ces derniers temps une importance considérable. Ce sont : \°V amygdale pharyngée ; 2° la bourse pharyngée ; 3° V hypophyse pharyngée .

1° Amygdale pharyngée. — Signalée depuis longtemps par Santorini (1773), par Tourtual (1846), par Arnold (1847) et par Lacauchie (1833), l’amygdale pharyngée ou pharyngienne a été pour la première fois bien décrite par Kôlliker (1863) et, après Kôlliker, par Luschka (1868) dans un a

article publié dans les Archives allemandes de Max Schultze et reproduit en France dans le Journal de V Anatomie de Ch. Robin. De nos jours, l’amygdale pharyngée a été de nouveau bien étudiée par Trautmann, (1886), par Mégevand (Th. de Genève,

1887) et par Escat (Th.

de Paris, 1894).

a. Situation. — L’a mygdale pharyngée (fig.

76, 2) occupe la région médiane de la voûte du pharynx. Elle est située entre les deux orifices de la trompe d’Eustache, en arrière des choanes, en avant d’une ligne transversale passant par le tubercule pharyngien

Fig. 76.

Amygdale pharyngée chez le nouveau-né (enfant de 12 jours).

1, paroi postérieure du pharynx. — 2, amygdale pharyngée. — 3, fente médiane. — 4, recessus pharyngien (future bourse pharyngée). — 5, trompe d'Eustache. — 6, choanes. — 7, ligne de section du voile du palais. — 8, voûte palatine. — 9, gencives supérieures.

APPAREIL DE LA DIGESTION

(voy. Ostéologie). Si l’on veut bien se rappeler : 1° qu’il existe au niveau du pavillon de la trompe une nouvelle amygdale, dite amygdale tubaire ou amygdale de Gerlaeh (voy. Trompe d’ Eustache) ; 2° que cette amygdale tubaire est reliée, d’une part à l’amygdale pharyngée, d’autre part à l’amygdale palatine, par deux traînées, l’une ascendante, l’autre descendante, de tissu adénoïde et de follicules clos; 3° que l’amygdale palatine à son tour se prolonge, par une nouvelle traînée de follicules clos, jusqu’à la base de la langue, on en conclura qu’il existe, dans chaque moitié du pharynx, une traînée non interrompue de formations lymphoïdes, affectant la forme d’un demi-cercle et allant de l’amygdale pharyngée à la base de la langue, en passant successivement par l’amygdale tubaire, par le pilier postérieur du voile du palais et par l’amygdale palatine. Et si, maintenant, on réunit le demi-cercle droit au demi-cercle gauche, on aura un cercle complet, que nous désignerons, avec M. Waldeyek, sous le nom de grand cercle lymphatique du pharynx.

b. Conformation extérieure. — L’amygdale pharyngée, à l’état de développement complet (fig. 76, 2), revêt l’aspect d’une saillie irrégulièrement quadrangu-

Fig. 77.

Divers types d'amygdale pharyngienne chez le nouveau-né : A, en forme d'éventail ; B, en forme de circonvolutions ; C, plis amygdaliens, recouverts de peties saillies hémisphériques.

Même préparation et même orientation que dans la figure 76.

laire, plus longue que large, mesurant en moyenne 25 millimètres de longueur, sur 20 millimètres de largeur et 6 millimètres d’épaisseur.

Elle nous présente ordinairement, en son milieu, une fente antéro-postérieure [fente médiane ), qui est plus marquée en arrière qiden avant et qui se termine ordinairement à sa partie postérieure par une petite fossette, laquelle n’est autre que la bourse pharyngée (voy. plus bas).

De chaque côté de cette fente, et formant l’amygdale, se trouvent des plis, toujours très variables dans leur nombre, dans leur forme et dans leur orientation : tantôt (et c’est là la disposition qui me paraît la plus commune), les plis amygdaliens affectent une disposition arquée, ceux de droite et ceux de gauche se regardant réciproquement par leur concavité (fig. 76, 2;; tantôt, comme nous le montre la figure 77, A, ils partent d’un point commun qui répond à la partie la plus postérieure de l’organe et de là, comme d’un centre commun, rayonnent en avant et en dehors, formant dans leur ensemble une sorte de demi-éventail ; dans certains cas, enfin (fig. 77, B), les plis, fortement flexueux, orientés dans les directions les plus diverses, anastomosés les uns avec les autres, forment un complexus essentiellement irrégulier rappelant jusqu’à un certain point un bloc de circonvolutions cérébrales. J’ai vu plusieurs fois ces plis amygdaliens surmontés

PHARYNX

(fig. 77, G) par une série de petites saillies hémisphériques, qui ne sont vraisemblablement que des follicules.

Quoi qu’il en soit de ces variétés, l’amygdale pharyngée est toujours réductible

à ces deux éléments : des plis et des sillons séparant ces plis. Parmi les sillons, il y en a un généralement, comme nous l’avons déjà dit, qui occupe la ligne médiane et qui divise l’organe en deux moitiés plus ou moins symétriques.

c. Évolution. — L’amygdale pharyngée fait son apparition de bonne heure. Déjà, chez l’embryon de 9 centimètres, on observe, à la partie postérieure de la surface qui sera plus tard la voûte du pharynx, une dépression médiane en forme de fente, limitée latéralement par deux plis muqueux à direction sagittale.

Ces plis, au fur et à mesure que le sujet se développe, s’allongent et se multiplient. L’amygdale est très visible chez un foetus de 7 ou 8 mois. Chez le nouveau-né, l’amygdale pharyngée occupe d’ordinaire la moitié postérieure de la voûte du pharynx. Dans la première année qui suit la naissance, l’organe augmente à la fois en longueur et en largeur ; d’autre part, il se rapproche peu à peu des choanes et finit par les atteindre. L’amygdale progresse encore, mais beaucoup plus lentement, jusqu’à 12 ou 14 ans, époque où elle atteint son plus grand développement.

Passé cet âge, elle entre en régression : les plis diminuent de longueur, en même temps qu’ils s’affaissent; la région occupée par eux s’aplanit peu à peu, de telle sorte qu’à l’âge de °20 à 25 ans, il ne reste plus de la formation amygdalien ne que la partie la plus postérieure de sa fente médiane, laquelle n’est autre que la bourse pharyngée de l’adulte.

d. Structure. — L’amygdale pharyngée est constituée sur le même type que l’amygdale palatine et ce que nous avons dit de cette dernière nous permettra ici d’être court.

Coupe vertico-transversale de l’amygdale pharyngée (sujet de 24 ans, d’après Megevand).

1, épithélium de la muqueuse tapissant le tissu adénoïde. — 2, tissu adénoïde.

— 3, sillon central ou médian, formé ici par une mince couche de tissu lymphoïde et formant une cavité. — 4, fond ou paroi supérieure du sillon médian.

— 5. sillons latéraux. — 6, vaisseaux sanguins. — 7, follicules clos. — 8, couche glandulaire. — 9, conduit excréteur des glandes acineuses. — 10, fibres musculaires. — 11, tissu conjonctif sous-adénoïdien. — 12, travées du tissu conjonctif pénétrant dans le tissu lymphoïde.

Fig. 78.

Coupe transversale de la muqueuse du pharynx, au niveau de l’amygdale pharyngée (d’après Tourneux).

1, épithélium prismatique, cilié ou pavimenteux stratifié suivant le;s endroits. — 2, chorion de la muqueuse, infiltré de cellules lymphoïdes. — 3, follicules clos. — 4, crypte de l’amygdale.. — 5, couche élastique. — 6, glandes pharyngiennes.

APPAREIL DE LA DIGESTION

Si on pratique sur le milieu de l’amygdale une coupe vertico-transversale (fig. 79), on constate qu’elle est formée par un système de plis verticaux, que séparent les uns des autres des diverticulums ou cryptes plus ou moins profonds. Plis et diverticulums ont exactement la même valeur morphologique que les formations de même nom de l’amygdale palatine.

Ils ont aussi la même structure : ils se composent d’une couche propre et d'un épithélium. — La couche propre est un tissu réticulé, renfermant des follicules clos. — Quant à Y épithélium, il est différent suivant les points où on l’examine : à la surface des plis, il offre le plus souvent le type malpighien; dans les anfractuosités, au contraire, il est du type cylindrique et cilié, exactement à la façon de celui des

fosses nasales (Renaut).

Gitelli (1905), chez un enfant, a rencontré dans l’amygdale pharyngée un corpuscule de la forme et de la grosseur d’un pois, présentant tous les caractères des ganglions lymphatiques.

2° Bourse pharyngée. — A la

partie moyenne de la voûte du pharynx, sur la ligne médiane et à mi-chemin entre l’arc antérieur de l’atlas et l’orifice postérieur des fosses nasales, on observe assez fréquemment une espèce d’invagination de la muqueuse :

c’est le récessus médian du pharynx ou bourse pharyngée de Lüschka ( poche pharyngienne de certains auteurs).

a. Forme. — La bourse pharyngée est très variable. Elle revêt, suivant les cas, la forme d’une simple dépression linéaire, d’une fossette en entonnoir, d’une véritable poche plus ou moins profonde et ne communiquant avec le cavum pharyngien que par un tout petit orifice arrondi ou elliptique.

b. Situation. — Sa situation varie un peu suivant les âges.

Chez l’embryon, alors que l’amygdale n’a pas encore fait son apparition, elle est située à la partie la plus reculée de la région qui deviendra plus tard la voûte du chez l’enfant, alors que l’amyg-

Fig. 80.

Bourse pharyngée chez l’adulte (femme de 45 ans).

(Le maxillaire inférieur a été désarticulé ; le voile du palais a été enlevé et la tête fortement renversée en arrière, de façon à avoir sous les yeux la paroi postéro-supérieure du pharynx).

1, cloison des fosses nasales. — 2, choanes. — 3, voûte du pharynx, avec 3’, plis de la muqueuse. — 4, bourse pharyngée. — 5, ouvex*ture de la trompe. — 6, voûte palatine. — 7, lèvre supérieure. — 8, arcades dentaires. — 9, coupe horizontale des joues.

pharynx. Chez le fœtus, chez le nouveau-né et dale est en voie d’évolution, elle occupe l’extrémité postérieure du sillon médian

PHARYNX

que nous présente ce dernier organe. Enfin, chez l’adulte et chez le vieillard, quand lamygdale n’existe plus, la bourse pharyngée se trouve située, comme nous l’avons dit plus haut, sur le milieu de la voûte, à égale distance de l’arc antérieur de l’atlas et du septum des fosses nasales.

c. Profondeur. — Sa profondeur est, elle aussi, fort variable. Le plus souvent elle s’arrête au tissu conjonctif ou au fibro-cartilage sous-jacent à la muqueuse, et elle présente alors, suivant l’épaisseur du tissu adénoïdien, de 1 à 4 millimètres dé profondeur. Dans certains cas, cependant (Tourtual, Luschka, Zaiin, Mégevand, en ont rapporté des exemples), on la voit descendre jusqu’à l’os et y laisser même une empreinte plus ou moins marquée.

d. Structure. — Les parois de la bourse de Luschka nous présentent la même structure fondamentale que les parois d’un diverticulum amygdalien : nous rencontrons à sa surface un épithélium cylindrique cilié et, au-dessous de l’épithélium, une quantité plus ou moins considérable de follicules clos, faisant saillie à l’intérieur. La cavité elle-même est remplie par un mucus de coloration jaunâtre.

e. Glandes. — D’après Ganghofner, la couche des glandes muqueuses fait défaut au niveau du fond de la bourse. En revanche, il en existe tout autour d'elle une riche couronne, dont les orifices se voient, soit dans la cavité de la bourse elle-même, soit au voisinage de son ouverture.

Le diverticulum pharyngien que nous venons de signaler a été entrevu dès 1842 par Ma ver (de Bonn). Mais il a été bien décrit pour la première fois, en 1868, par Luschka, d’où le nom de bourse de Luschka , sous lequel le désignent la plupart des auteurs. « On trouve bien souvent, dit Luschka, pour ne pas dire toujours, à la limite du tissu adénoïde du pharynx, un orifice de dimension plus grande que ceux des glandes ordinaires et d’une tout autre signification. Tantôt arrondi et du diamètre d’une tête d’épingle, tantôt plus grand et limité en haut seulement par un rebord saillant, cet orifice donne accès dans un cul-de-sac d’un centimètre et demi de longueur au maximum et large au plus de 6 millimètres. 11 remonte à l’apophyse basilaire de l’occipital, pour finir en se rétrécissant quelquefois en pointe dans le tissu fibreux de la région. »

Une pareille disposition, restée longtemps à l’état de simple curiosité anatomique, a acquis dans ces dernières années une importance considérable, en raison de la pathologie spéciale que lui a attribuée Tornwai.dt (de Dantzig). Au cours d’une pharyngite chronique, le diverticulum en question s’engorge, ses parois se gonflent et s’épaississent, sa cavité se remplit et se dilate. Il forme ainsi sur la paroi pharyngienne une saillie plus ou moins considérable et peut même, par suite de l’oblitération de son orifice, se transformer en un véritable kyste : telle est, au point de vue anatomique, ce qu’on appelle la maladie de Tornwaldt.

La bourse pharyngée à l’état de développement complet, telle que l’a décrite Luschka, est tout à fait exceptionnelle chez l’adulte. A son lieu et place, on ne rencontre, le plus souvent, qu’une petite dépression en cæcum ou en entonnoir, occupant ordinairement la partie la plus postérieure d’un sillon médian, d’où le nom de recessus médian du pharynx, qui a été employé par Ganghofner et Schwabach, de préférence à celui de bourse pharyngée. Enfin, même ce recessus médian fait complètement défaut sur un grand nombre de sujets.

La bourse pharyngée n’est donc pas constante chez l’adulte et, quand elle existe, elle revêt les aspects les plus divers. Mais ce n’est pas là, selon moi, une raison suffisante pour la rejeter et la rayer définitivement de nos descriptions anatomiques. Tout récemment, en effet, Kilian l’a rencontrée chez de tout jeunes embryons et a pu la suivre pas à pas dans ses diverses phases évolutives. C’est donc bien une formation spéciale, digne d’être étudiée et décrite.

Fig. 81.

Coupe sagittale, chez un nouveau-né, de la voûte du pharynx et de la portion de la base du crâne correspondante (d’après Kilian).

1, apophyse basilaire. — 2, corps du sphénoïde. — x, suture sphéno-oecipitale. — 4, suture du sphénoïde antérieur et du sphénoïde postérieur (suture intersphénoïdale i. — 5, paroi du pharynx. — 6, recessus pharyngien. — 7, amygdale pharyngienne. 8, hypophyse.

(On voit très nettement sur cette coupe, que le recessus pharyngien, au lieu d’être situé au-dessous de la selle turcique (au niveau du canal, maintenant disparu, qui donne passage au pédicule hypophysaire, répond à l'apophyse basilaire, c’est-à-dire à un point beaucoup plus postérieur).

APPAREIL DE LA DIGESTION

Mais si la bourse pharyngée existe avec une signification propre, cette signification ne nous est pas encore bien connue. — On a émis l’opinion qu’elle n’était qu’une simple dépression de la muqueuse dans le tissu adénoïde sous-jacent et qu’il fallait, de ce fait, la considérer comme l’équivalent, plus ou moins modifié, d'un de ces cryptes qui se voient à la surface de l’amygdale pharyngée. Mais une pareille interprétation n’est pas conciliable avec ce double fait, que la bourse pharyngée existe chez l’embryon bien avant l’amygdale et qu’elle persiste chez l’adulte, alors même que l’amygdale a entièrement disparu. — Luschka avait cru devoir considérer la bourse pharyngée comme le reliquat du canal embryonnaire ( canal cranio-pharyngien oupharyngohypophysaire) par lequel émigre l’évagination de la muqueuse buccale qui deviendra plus tard l’hypophyse cérébrale (voy. Hypophyse). Mais il est nettement établi aujourd’hui par les recherches de Suchannek, de Schwabach, de Kilian, etc., que le canal pharyngo-hypophysaire se trouve placé bien en avant de la bourse de Luschka, et comme nous le montre nettement la figure 81, se dirige vers le corps du sphénoïde et le traverse, tandis que la bourse pharyngée répond à l’apophyse basilaire de l’occipital. Les deux formations sont donc entièrement distinctes. — Une autre opinion, très suggestive au premier abord, mais encore tout hypothétique, repose sur ce fait, énoncé par Froriep, que la corde dorsale émet parfois un prolongement antérieur qui s’avance jusqu’à la muqueuse pharyngienne et contracte avec elle une solide adhérence : c’est au niveau de cette adhérence et grâce à elle que se produirait plus tard, lors de l’incurvation céphalique de l’embryon, la dépression de la muqueuse qui constitue la bourse de Luschka.

3° Hypophyse pharyngée. — L’hypophyse pharyngée est un petit corps épithélial, de dimensions variables, mais constant, qui se développe dans l’épaisseur de la muqueuse pharyngée immédiatement en arrière du bec du vomer. C’est, au même titre que l’hypophyse cérébrale, une glande à sécrétion interne : nous la décrirons dans notre livre XI, consacré aux glandes à sécrétion interne ou glandes endocrines.

§ Y. — Vaisseaux et nerfs du pharynx

1° Artères. — Le pharynx reçoit la plus grande partie de ses artères de la plia ryngienne inférieure , branche de la carotide externe (voy. Angéiologie). A cette artère principale, qui couvre de ses ramifications les parois postérieure et latérales du pharynx, viennent s’ajouter à titre de branches accessoires : 1° la ptérygo-palatine, branche de la maxillaire interne (pharyngienne supérieure de quelques auteurs), qui se ramifie dans la muqueuse de la voûte; 2° quelques divisions de la palatine inférieure et de la thyroïdienne supérieure , qui proviennent, la première de l’artère faciale, la seconde de la carotide externe. Quelle que soit leur origine, les artères pharyngiennes se distribuent aux muscles, à la muqueuse et aux glandes.

2° Veines. — Les veines du pharynx proviennent principalement de la muqueuse et des glandes sous-jacentes. Elles forment au-dessous de la muqueuse un premier plexus, le plexus sous-mùqueux ou plexus profond, qui a été bien étudié en 1887 par Bimar etLAPEYRE et qui est particulièrement bien développé sur la partie inférieure de la paroi postérieure du pharynx. Ce plexus profond, qui se continue en bas avec le plexus sous-muqueux de l’œsophage, communique en haut avec les origines des veines vidiennes, ptérygo-palatines et méningées.

Les branches qui en partent traversent la couche musculaire et viennent former, à la surface extérieure du pharynx, un deuxième plexus, à mailles larges et irrégulières, que j’ai vu dans certains cas acquérir un développement remarquable. Sur une coupe transversale d’un sujet congelé, que j’ai actuellement sous les yeux, le pharynx, sectionné à sa partie moyenne, présente sur sa paroi postérieure neuf veines, à direction verticale ou plus ou moins oblique, qui mesurent chacune de °2 à 4 millimètres de diamètre. On peut donner à ce deuxième plexus, par opposition au premier, le nom de plexus superficiel.

Ses branches efférentes, dites veines pharyngiennes , se portent en avant et en

PHARYNX

dehors, passent en avant des carotides et se jettent, à des hauteurs différentes, dans la jugulaire interne.

3° Lymphatiques. — Les lymphatiques du pharynx ont été récemment étudiés par Most (1901), à qui nous empruntons la plus grande partie de la description suivante :

A. Réseaux d’origine. — - Ces lymphatiques, envisagés sur la paroi même du pharynx, se disposent en deux réseaux, l’un musculaire et l’autre muqueux : a) Le réseau musculaire , depuis longtemps déjà injecté par Sappey (bœuf, cheval) occupe, comme son nom l’indique, la couche musculaire. 11 est encore mal connu.

p) Le réseau muqueux, de beaucoup le plus important, s’étale dans les couches les plus superficielles du derme. On l’observe sur toute l’étendue de la muqueuse ; mais il est particulièrement développé dans les régions où se trouvent des formations amygdaliennes. Il entre en relation avec les différents réseaux du voisinage, notamment (fig. 82) :

1° en avant avec les réseaux des fosses nasales, de la bouche et du larynx; 2° sur les côtés, avec le réseau de la trompe d’Eustache ; 3° en bas, avec le réseau de l’œsophage.

B. Lymphatiques efférents. — Les troncs et troncules qui proviennent des deux réseaux précités, s’échappent du pharynx sur trois points :

1° en arrière et en haut, ce sont les lymphatiques postérieurs ; 2° sur les côtés, ce sont les lymphatiques latéraux; 3° en avant et en bas, ce sont les lymphatiques antérieurs et inférieurs.

a. Lymphatiques postérieurs. —

Les lymphatiques postérieurs, issus des réseaux du pharynx nasal, traversent la paroi pharyngienne (fig. 83), soit sur la ligne médiane (ou à son voisinage), soit au niveau du point où la paroi postérieure se continue avec la paroi latérale. Les premiers, arrivés dans l’espace rétropharyngien, obliquent en dehors et viennent se terminer en partie dans l'un ou l’autre des deux ganglions rétro-pharyngiens (t. Il, p. 406), en partie (en croisant le paquet vasculo-nerveux du cou) dans les ganglions supérieurs de la chaîne jugulaire interne . Les autres, ceux qui sortent du pharynx sur son côté postéroexterne, s’en vont directement à ces même ganglions de la chaîne jugulaire.

Fig. 82.

Lymphatiques du pharynx, vue postérieure, après incision médiane du conduit pharyngo-œsophagien (d’après Most).

(Le conduit pharyngo-œsophagien a été incisé sur la ligne médiane et ses deux moitiés ont été, la gauche surtout, fortement érignées en dehors).

Cette préparation nous montre nettement le riche réseau muqueux du voile du palais, du pharynx et de l’œsophage. Elle nous montre aussi les collecteurs supérieurs du pharynx, perforant le condui t sur la ligne médiane pour venir se terminer, en partie dans les ganglions rétro-pharyngiens (représentés à droite), en partie dans les ganglions jugulaires internes.

APPAREIL DE LA DIGESTION

b. Lymphatiques latéraux. — Les lymphatiques latéraux, se confondant avec ceux de l’amygdale, se rendent aux ganglions cervicaux profonds, en particulier à

ceux qui se disposent

le long du bord inférieur du digastrique.

c. Lymphatiques antérieurs et inférieurs .

— Les lymphatiques antérieurs et inférieurs tirent leur origine de la partie inférieure du pharynx .

Obliquement dirigés en dehors et en avant, ils gagnent les gouttièreslaryngo-pharyngées ( sinus piri formes) , traversent la membrane thyro-hyoïdienne au voisinage de l’artère laryngée supérieure et, se mêlant aux lymphatiques correspondants du larynx, viennent se jeter dans les ganglions supérieurs et moyens de la chaîne jugulaire interne.

Fig. 83.

Les lymphatiques du pharynx avec leurs ganglions régionnaires.

1, pharynx, vue postérieure. — 2, œsophage. — 3, ganglions rétro-pharyngiens. — 4, 4, ganglions de la chaîne .jugulaire. — 5, 5, 5, lymphatiques postérieurs, se rendant en partie aux ganglions rétro-pharyngiens, en partie aux ganglions de la chaîne jugulaire. — 6, lymphatiques latéraux et lymphatiques amygdaliens se rendant aux ganglions de la chaîne jugulaire. — 7, lymphatiques antérieurs et inférieurs, se jetant également dans les ganglions jugulaires. — 8, carotide interne, avec 8’, caro ide externe. — 9, jugulaire interne. — 10, pneumogastrique. — 11, grand sympathique. — 12, larynx. — 13, corps thyroïde.

G. Résumé. — Au total, les efférents lymphatiques du pharynx se rendent, en partie aux ganglions rétro-pharyngiens, en partie aux ganglions cervicaux profonds et en particulier, aux ganglions supérieurs et moyens de la chaîne jugulaire interne.

4° Nerfs. — Abstraction faite du nerf pharyngien de Bock, que le ganglion sphéno-palatin envoie à la muqueuse qui avoisine l orifice de la trompe, et de quelques fins rameaux que le laryngé externe et le récurrent envoient à la partie inférieure du pharynx, les nerfs destinés à cet organe proviennent du plexus pharyngien, plexus que nous avons déjà décrit sur la face latérale du pharynx (voy. Névrologie, t. III) et à la constitution duquel concourent à la fois le glosso-pharyngien, le pneumo-spinal et le grand sympathique. Les rameaux efférents de ce plexus se distribuent aux muscles, à la muqueuse, aux glandes et aux vaisseaux.

L’analyse physiologique (voy. les Traités de physiologie), suppléant ici à l’insuffisance du scalpel, nous apprend : 1° que la sensibilité appartient principalement au pneumogastrique , accessoirement au glosso-pharyngien, qui innerve la muqueuse au voisinage du pilier postérieur, et au trijumeau, qui envoie quelques fibres (par le nerf pharyngien de Bock) sur le pourtour de l’orifice interne de la trompe ; 2° que

OESOPHAGE

les phénomènes vasculaires et sécrétoires sont sous la dépendance du ganglion cervical supérieur du grand sympathique ; 3° que les muscles, enfin, sont innervés, en partie, par le glosso-phryngien, en partie par la branche antérieure du spinal , laquelle, on le sait, se fusionne au-dessous du crâne avec le pneumogastrique : le glosso-pharyngien tient sous sa dépendance le pharyngo-staphylin et la partie antérieure du constricteur supérieur ; le spinal innerve tous les autres constricteurs. Il convient d’ajouter que le muscle stylo-pharyngien reçoit du glossopharyngien un rameau qui lui est spécialement destiné.

Le mode de terminaison des filets nerveux dans les différents éléments constitutifs du pharynx ne nous est pas encore connu.

Voyez au sujet du pharynx, parmi les publications récentes : Luschka, Der Schlundkopf des Menschen, Tübingen, 1868 ; — Gamghofner, Ueber Aden-Geschwülste ein Nasenrachenraum, Prag. med. Woch., 1877 ; — du même, Ueber die Tonsilla u. Bursa pharyngea, Stiz. d. Akad. d, Wissench., 1873; — Anderson, The Morphology of the longue and pharynx , Journ. of Anat. and Phys., 1881, t. XV ; — Ruckert , Der Pharynx als Sprach und Schluckapparat, München, 1882; — Bickel, Ueber die Ausdehnung und den Zusammenhang des lymphatischen Gewebes in der Rachengegend, Wirchow’s Arch., 1884 ; — Tornwaldt, Ueber die Bedeutung der Bursa pharyngea , etc., Wiesbaden, 1885 ; — Albrecht, Ueber die morphologisclie Bedeutung der Pharynxdivertikel, Berl. klin. Woch., 1885 ; — Waldeyer, Beitr. zur norm. u. vergl. Anatomie des Pharynx, etc., Sitz. d. Berl. Akad., 1886; — Bimar et Lapeyre, Rech. sur les veines du pharynx, C. R. Acad, des Sc., 1887; — Schwabach, Ueber Bursa pharyngea, Arch. f. mikr. Anat., 1887 ; — Mégevand, Contrib. à V étude anat. -pathologique des maladies de lavoûle du pharynx, Th. Genève, 1887 ; — du même, Zur Entwickelung der Rachentonsille , ibid., 1888: — Bloch, Ueber die Bursa pharyngea, Berl. klin. Woch., 1888; — Kilian, Ueber die Bursa und Tonsilla pharyngea, Morph. Jahrb., 1888 ; — Suchannek, Beitz. zur norm. u. path. Anatomie des Rachenwôlbes, Ziegler u. Nauwerk, Beitr. z. pathol. Anat., III, 1888; — du même, Anat. Beitrdge zur Frage über die sogen. Bursa pharyngea, Zeitschr. f. Ohrenheilk., 1889 ; — Kostanecki, Zur Kenntniss der Pharynxdivertikel des Menchen, etc., Wirchow’s Arch., 1890; — Poelchen, Zur Anat. des Nasenrachenraums, Wirchow’s Arch., 1890; — Tissier, Etude sur la bourse pharyngée, etc., Annales des maladies de l’oreille, 1886; — Gellé, Un cas type de bourse de Luschka, ibid., 1889; — Potiquet, La bourse pharyngienne ou de Luschka, Revue de laryngologie, 1889 ; — Fischer, Ueb. die angeborenen Formfehler des Rachens, In. Diss., Wüzburg, 1892 ; — Mauclaire, Notes anat. et pathol. sur le pharynx. Bull, de la Soc. anat., Paris, 1892; — Escat, Evolution et transformations anatomiques de la cavité naso-pharyngienne. Th. Paris, 1894; — du même, L’aponévrose de la cavité naso-p /laryngienne et de l’espace rétro-pharyngé , Arch. méd. Toulouse, 18ü5 ; — Valenti, Sopra la piegea faringea, Monit. zool.,

1898 ; — Wex, Beitr. zur norm. u. pathol. Histologie der Rac lient onsillen, Zeitschr. f. Obrenh.,

1899 ; — Trolard, Région pharyngée de la base du crâne, Journ. de T Anat., 1899; — Most, Ueb. den Lymphyassapparat und Nase und Rachen, Arch. f. anat., u. Physiol., 1901 ; — Chauveau, Le pharynx, anat. et physiol. Paris, 1902; — Alegna, La tonsilla faringea studiata in alcuni mammiferi, Arch. Biol., 1902 ; — Dieulafe, Les artères du pharynx, Bibliogr. Anat., t. XVI, 1907 ; — Meyer, Ueb. die Bildung d. Recessus pharyngeus médius, etc. Anat. Anz. Bd XXXV11, 1910 ; — Linck, Ueb. die Genesed. Bursa pharyngea embryonalis , Zeitschr. f. Ohrenh. Bd 62, 1910. — Voy. aussi, au sujet du pharynx, la bibliographie de Y Hypophyse pharyngée (Livre XI, Glandes a sécrétion interne).

ARTICLE III

OESOPHAGE

L’œsophage (de oiçw, je porte et cpaveïv, manger; allem. Speiserôhre, angl. Œsophagus) est un conduit musculo-membraneux, à direction longitudinale, destiné à transmettre les aliments, du pharynx auquel il fait suite, à l’estomac qui le continue. C’est dans le conduit œsophagien, on le sait, que s’effectue le troisième temps de la déglutition.

§ I. — Considérations générales

1° Limites. — L’œsophage a des limites assez précises :

a) En haut , il commence au niveau d’un plan horizontal, rasant le bord inférieur

APPAREIL DE LA DIGESTION

du cartilage cricoïde. Ce plan, le sujet étant debout et la tête en position normale,

répond, chez Phomme, au corps de la sixième ou de la septième cervicale (voy. Larynx). Si la tête est dans l’extension, il passe par la portion inférieure du corps de la cinquième cervicale ; si, au contraire, la tête est dans la flexion, il rencontre la partie inférieure de la septième cervicale. Chez la femme, l’œsophage remonte ordinairement un peu plus haut que chez l’homme.

j3) En bas, le conduit œsophagien a pour limite l’orifice circulaire, appelé cardia , par lequel il s’ouvre dans l’estomac. Le cardia est situé en regard du flanc gauche de la dixième ou de la onzième dorsale. Projeté en avant sur le plastron sterno-costal, il répond ordinairement au point (ou un peu en dehors de ce point) où le septième cartilage costal gauche vient s’articuler avec le sternum.

IN

L’œsophage et l’estomac en place, pour montrer leur direction et leurs rapports avec le rachis et l’aorte.

2° Situation et direction. — Ainsi délimité, le conduit œsophagien occupe tout d’abord la partie inférieure du cou.

Puis, il descend dans le thorax, le parcourt dans toute son étendue et arrive sur le diaphragme. Il traverse ce muscle au niveau de l’anneau dit œsophagien (voy. Diaphragme ), débouche dans l’abdomen et se jette presque immédiatement après dans l’estomac, à la hauteur de la dixième ou de la onzième vertèbre dorsale.

On peut donc, au point de vue topographique, lui distinguer quatre portions : 1° une portion supérieure ou cervicale , qui s’étend du cartilage cricoïde à un plan horizontal mené par la fourchette sternale ; 2° une portion moyenne ou thoracique, qui, de ce même plan, s’étend jusqu’au diaphragme; 3° une portion diaphragmatique, qui répond à l’anneau œsophagien du diaphragme ; 4° une portion inférieure ou abdominale, comprise entre le diaphragme et l’estomac.

3e Direction. — Dans son long trajet descendant, l’œsophage répond dans toute son étendue à la colonne vertébrale. Il en suit régulièrement toutes les inflexions et je ne puis accepter cette opinion, émise par un grand nombre d’anatomistes, que l’œsophage a une direction presque rectiligne. Pour se convaincre du contraire, il suffit de jeter les yeux sur une coupe vertico-médiane d’un sujet congelé : on y voit très nettement le conduit œsophagien descendre parallèlement à la colonne cervico-dorsale et

a. larynx. — 6, courbure latérale supérieure de l'œsophage (la concavité regarde à droite). — b' courbure latérale inférieure du même canal (la concavité regarde à gauche), — c, estomac, avec : 1, cardia ; 2, pylore; 3, sa grande courbure; 4, sa petite courbure ; 5, sa grosse tubérosité ; 6, sa petite tubérosité — d, duodénum. — e, aorte, avec: e\ sa crosse ; e”, sa bifurcation au niveau de la quatrième lombaire.

Cvii, septième vertèbre cervicale. — D', Dxii, première et douzième vertèbres dorsales. — Li, L'ri, première et cinquième vertèbres lombaires.

OESOPHAGE

décrire, comme cette dernière, une longue courbe a concavité antérieure. Est-ce à dire que l'œsophage soit directement appliqué contre les corps vertébraux? Non, il s’en écarte progressivement à partir de la quatrième ou de la cinquième dorsale, mais cet écartement est toujours minime : il ne dépasse pas 10 ou 12 millimètres.

L’œsophage présente encore des inflexions dans le sens transversal. A son origine, il est situé sur la ligne médiane ; mais, en quittant le pharynx, il se porte à gauche (fig. 84) et descend ainsi jusqu’à la troisième vertèbre dorsale. Là, il s’infléchit à droite pour faire place à l’aorte qui, comme on le sait, gagne le côté gauche de la colonne vertébrale. Puis, il se porte de nouveau à gauche et conserve cette situation jusqu’à son entrée dans l’estomac. Il résulte de ces diverses inflexions que l’œsophage, envisagé dans son ensemble, nous présente deux courbures latérales : une courbure supérieure, à concavité dirigée à droite ; une courbure inférieure , à concavité dirigée à gauche.

Nous devons ajouter, et tous les chirurgiens sont d’accord sur ce point, que les différentes inflexions que nous venons de décrire dans le trajet de l’œsophage, tant les inflexions latérales que les inflexions antéro-postérieures, sont toujours assez peu prononcées pour ne pas gêner l’introduction d’un cathéter ou d’une sonde en gomme élastique.

4° Moyens de fixité. — L’œsophage est maintenu en position :

a) En haut , par sa continuité avec le pharynx et par les connexions intimes de sa tunique musculeuse avec la face postérieure du cartilage cricoïde ;

p) En bas , par sa continuité avec l’estomac et aussi par un certain nombre de replis péritonéaux, qui unissent sa portion abdominale au foie et au diaphragme (voy. plus loin) ;

y) Dans toute sa hauteur , par des faisceaux du tissu conjonctif, qui le relient à tous les organes voisins, et aussi par un certain nombre de faisceaux musculaires, qui, partant de sa surface extérieure, viennent se fixer, d’autre part, sur la trachée, sur les bronches, sur l’aorte, sur l’anneau œsophagien du diaphragme, etc. {voy. | II).

Malgré ces divers moyens de fixité, l’œsophage, organe mou et très extensible, -se laisse facilement déplacer, soit dans le sens vertical, soit dans le sens latéral.

5° Longueur. — L’œsophage mesure, en moyenne, 25 centimètres de longueur. Ces 25 centimètres se répartissent ainsi entre les différents segments du conduit : 5 centimètres pour la portion cervicale; 16 centimètres pour la portion thoracique ; 1 centimètre à 1 centimètre 1/2 pour la portion diaphragmatique; 2 centimètres 1/2 à 3 centimètres pour la portion abdominale.

6° Forme et calibre. — La forme et le calibre de l’œsophage, varient naturellement suivant qu’on considère le conduit à Y état de vacuité ou à Y état de distension :

A. A l’état de vacuité. — A l’état de vacuité, ce qui est la condition ordinaire, le conduit œsophagien est plus ou moins aplati d’avant en arrière (fig. 86) et, suivant que les deux parois opposées sont plus ou moins rapprochées l’une de l’autre, la lumière du conduit nous apparaît, sur des coupes transversales, sous la forme d’une ellipse, sous la forme d’un ovale, sous la forme d’une simple fente, à direction transversale. La largeur de cette fente, mesurée sur des coupes transversales de sujets congelés, varie suivant les niveaux de 5 à 12 millimètres. Il est à remarquer que cet aplatissement antéro-postérieur de l’œsophage est plus marqué à sa partie supérieure qu’à sa partie inférieure. Au voisinage du diaphragme, en effet, le conduit se rapproche beaucoup plus de la forme cylindrique et sa lumière,

ANATOMIE HUMAINE. — T. IV, 6e ÉDIT. 13

APPAREIL DE LA DIGESTION

grâce aux plis longitudinaux de la muqueuse,, prend parfois sur les coupes un aspect plus ou moins étoilé.

B. A l’état de distension.

RÉTR . CRICOÏDIEN

Segment

crico-aortique

Rétr. AORTICO- BRONCHIQUE

Segment bronchodiaphragmatique ,

Rétr.

DIAPHRAGMATIQUE

Segment sousdiapbragmatique.

Fig. 85.

L’œsophage distendu par une injection au suif (vue antérieure).

A l’état de distension (insufflation, injection d’eau ou de liquides solidifiables tels que le plâtre, le suif), l’œsophage se présente encore (lig. 85) sous l’aspect d’un cylindre, mais d’un cylindre très mal calibré.

a. Aplatissement général. — Il est d’abord, comme à l’état de vacuité, très nettement aplati d’avant en arrière. Cet aplatissement nous paraît présenter son maximum au niveau de la zone suivant laquelle l’œsophage se trouve en rapport avec la face postérieure du cœur. De plus, il nous présente un certain nombre de points qui sont très nettement rétrécis : ce sont les rétrécissements normaux de l’œsophage.

b. Rétrécissements. — Les rétrécissements de l’œsophage, spécialement étudiés par Mouton (Th. de Paris, 1894), par MoROsow(Th. de Saint-Pétersbourg, 1887).

par Mehnert ( Verh . d. anat. Gesellsch., 1898), offrent une très grande variabilité de siège et de dimensions. De l’examen d’un très grand nombre d’œsophages que nous avons injectés, mon préparateur M. Pellanda et moi, soit en place, soit après extraction de la cavité thoracique, il me paraît résulter que l’on doit admettre, le long du conduit œsophagien, trois rétrécissements ou détroits, savoir (fig. 85) : un rétrécissement supérieur ou cricoïdien, un rétrécissement moyen ou aortico-bronchique, un rétrécissement inférieur ou diaphragmatique. — Le rétrécissement cricoïdien se trouve situé, comme son nom l’indique, à l'origine même de l’œsophage, immédiatement audessous du cricoïde. Il s’étend sur une

longueur de 12 à 15 millimètres. La lar

1, œsophage avec ses différents segments. — 2, larynx. — 3, trachée et bronches, représentées en pointillés. — 4, aorte thoracique. — 5, diaphragme. — G, estomac. — 7, cardia. — 8, rétrécissement assez fréquent, siégeant au niveau de la fourchette sternale. — 9, autre rétrécissement (non constant) l'épondant au cœur.

geur de l’œsophage, à son niveau, mesure de 14 à 16 millimètres. Le détroit cricoïdien est le plus constant de tous les rétrécissements; il est aussi le plus petit. — Le rétrécissement aortico-bronchique est situé en pleine cavité thoracique. Il répond, comme l’indique nettement son nom, au point de contact de l’aorte et de la bronche gauche avec le flanc gauche de

OESOPHAGE

l’œsophage. Ce rétrécissement, plus spécialement marqué sur la moitié gauche du conduit, s’étend sur une hauteur de 4 ou 5 centimètres. Les dimensions transversales de l’œsophage varient, à son niveau, de 15 à 17 millimètres. — Le rétrécissement diaphragmatique se trouve situé au point de passage de l’œsophage à travers la cloison diaphragmatique. Sa longueur, très variable, peut atteindre de 10 à 20 millimètres. Les dimensions transversales de l’œsophage, au niveau du rétrécissement, oscillent entre 16 et 19 millimètres.

c. Segments dilatés. — - Ces trois détroits divisent le conduit œsophagien en trois segments dilatés, que nous désignerons comme suit, en allant de haut en bas : 1° le segment crico-aortique, compris entre le détroit cricoïdien et la partie initiale du détroit aortico-bronchique ; 2° le segment broncho-diaphragmatique, qui s’étend de la partie inférieure du détroit aortico-bronchique au commencement du détroit diaphragmatique ; 3° le segment sous-diaphragmatique, qui répond à la portion abdominale du conduit et qui se trouve naturellement compris entre le détroit diaphragmatique et le cardia. De ces trois segments, les deux premiers sont plus ou moins fusiformes : ce sont les fuseaux crico-aortique et broncho-diaphragmatique. Le troisième revêt la forme d’un entonnoir dont la base, dirigée en bas, répond à l’estomac : nous l’appellerons entonnoir précardiaque . Au niveau des portions renflées de l’œsophage, les dimensions transversales du conduit oscillent ordinairement entre 19 et 22 millimètres.

A côté des rétrécissements sus-indiqués, que l’on trouve assez régulièrement sur tous les œsophages, il en existe un certain nombre d’autres, ceux-là moins constants. — On en rencontre un (1 fois sur 4 sujets), à mi-distance entre le cricoïde et la crosse aortique; il répond à peu près à la fourchette sternale et on pourrait peut-être lui donner le nom de rétrécissement sternal. Quand il existe, notre fuseau crico-aortique se trouve divisé par lui en deux segments distincts. — Un autre rétrécissement peut se rencontrer (fig. 85, 9) au point de contact de l’œsophage et de la face postérieure du cœur ( rétrécissement cardiaque) . Il est très nettement visible sur les coupes sagittales de sujets congelés. Lui aussi, quand il existe, divise le segment bronchodiaphragmatique en deux segments plus ou moins distincts. — D’autre part, au lieu d’un rétrécissement unique aortico-bronchique (ce qui me paraît être la disposition la plus commune), on peut avoir sur le même point deux rétrécissements superposés, répondant isolément, l'un à l’aorte, l’autre à la bronche gauche.

d. Signification morphologique. — La présence, sur l’œsophage, de parties rétrécies alternant avec des parties dilatées a été très diversement interprétée par les auteurs.

Pour Mouton, il faudrait voir dans cette disposition la trace de soudures entre la portion ectodermique et la portion entodermique de l’œsophage : une pareille explication me paraît difficilement soutenable.

Pour Morosow, et cette explication est certainement la plus raisonnable, les rétrécissements que l’on observe de loin en loin sur l’œsophage sont le résultat d’une compression exercée sur l’œsophage par les formations voisines : c’est ainsi que Je rétrécissement diaphragmatique est le résultat de la compression exercée sur la partie correspondante de l’œsophage par l’anneau musculaire qu’il traverse, que le rétrécissement aortico-bronchique traduit la compression de l’œsophage par l’aorte et par la bronche gauche, etc. Cette influence morphogénique, toutefois, ust fort ancienne et, depuis longtemps déjà, fixée par l’hérédité : les rétrécissements en question, en effet, se rencontrent chez le nouveau-né et même chez le fœtus tout aussi bien que chez l’adulte.

Enfin, dans une communication récente faite à. la Société anatomique allemande (1898), Mehnert croit devoir considérer les rétrécissements œsophagiens comme le reflet extérieur de la constitution métamérique de cet organe. Mehnert décrit, à

APPAREIL DE LA DIGESTION

ce titre, 12 segments œsophagiens, délimités par 13 rétrécissements, vascularisés par 12 artères et répondant aux 12 vertèbres dorsales. Quelque suggestive que soit une pareille interprétation, nous ne pouvons lui accorder pour le moment, en l’absence de recherches de contrôle, que la valeur qu’on accorde aux hypothèses.