DE LA MUQUEUSE OESOPHA- GIENNE A LA MUQUEUSE
gastrique. — Si nous
examinons une coupe longitudinale passant par le cardia et intéressant à la fois la
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fin de l’œsophage et le commencement de l’estomac, nous constatons tout d’abord que la muqueuse, relativement lisse et unie au-dessus du cardia, forme, immédiatement au-dessous de cet orifice, des plis transversaux, plus ou moins développés en hauteur ou en épaisseur, mais toujours nettement visibles. A cette modification dans 1 aspect extérieur de la muqueuse, s’ajoutent quelques modifications structurales, dont les principales portent sur Y épithélium et sur les glandes.
L’ épithélium œsophagien conserve jusqu’au voisinage du cardia les caractères qu’il présente dans les autres parties de l’œsophage.
Immédiatement au-dessus de la ligne d’union gastroœsophagienne, il diminue graduellement d’épaisseur aux dépens de ses couches profondes : il arrive ainsi, comme nous le montrent nettement les deux figures 102 et 103 (l’une chez le chien, l’autre chez l’homme) à former un revêtement très mince. Puis, brusquement, il est remplacé par un épithélium cylindrique (fig.
102,2 et fig. 103,5) disposé en une seule couche : c’est l’épithélium gastrique. La ligne de démarcation entre l’œsophage et l’estomac est donc très nettement indiquée sur le revêtement épithélial : c’est le point de contact entre la dernière cellule pavimenteuse et la première cellule cylindrique.
Quant aux glandes œsophagiennes, elles deviennent, au voisinage du cardia, plus nombreuses, plus volumineuses, plus serrées : au niveau même du cardia, elles arrivent à se toucher. Leurs culs-de-sac sont entièrement dépourvus de croissants de Gianuzzi : ce sont des glandes exclusivement muqueuses. D’autre part, leurs canaux excréteurs, au lieu de se rendre verticalement et par le chemin le plus court à la surface de la muqueuse, se portent obliquement en haut et en dedans. Cette disposition provient de ce que les dernières glandes œsophagiennes sont placées un peu au-dessous de la ligne d’union gastro-œsophagienne; de là, la nécessité, pour leurs canaux excréteurs qui doivent s’ouvrir dans l’œsophage (fig. 102, 7), de suivre un trajet oblique et rétrograde. Au-dessous de ces dernières glandes œsophagiennes, les formations glandulaires changent complètement d’aspect et de signification : elle deviennent plus superficielles et franchement tubuleuses (4,4) ; ce sont les glandes séro-peptiques de l’estomac, que nous étudierons plus loin à propos de ce dernier organe.
Coupe longitudinale du cardia, sur un supplicié (d’après Tourneux).
1, épithélium pavimenteux stratifié de l’œsophage. — 2, épithélium prismatique de l’estomac. — 3, chorion. — 4, musculaire muqueuse. — 5, transition du cardia. — 6, glandes du cardia.
§ IY. — Vaisseaux et nerfs
1° Artères. — Les artères de l’œsophage proviennent de plusieurs sources. — Au cou ( artères œsophagiennes supérieures), elles sont fournies par la thyroïdienne
ANATOMIE HUMAINE. — T. IV, 6a ÉDIT. 15
APPAREIL DE LA DIGESTION
inférieure, branche de la sous-clavière. — Au thorax (artères œsophagiennes moyennes), elles tirent leur origine : 1° directement de l’aorte thoracique; 2° desartères bronchiques; 3° des artères intercostales. — Dans l’abdomen (artères œsophagiennes inférieures ), elles naissent, en partie des diaphragmatiques inférieures, branches de l’aorte abdominale, en partie de la coronaire stomachique, branche du tronc cœliaque.
Ces différentes artères sont, en général, peu volumineuses. Elles pénètrent dans les parois de l’œsophage et forment des réseaux plus ou moins distincts dans la couche musculaire, dans la couche sous-muqueuse, dans la muscularis mucosæ et dans le derme de la muqueuse.
De ces derniers réseaux naissent des capillaires, qui se portent dans l’épaisseur des papilles et sur les glandes.
2° Veines. — Les veines, issues des réseaux capillaires précités, forment dans la sous-muqueuse un riche plexus à mailles longitudinales. C’est 1 e plexus veineux sous-muqueux. Ce plexus, bien qu’occupant toute la hauteur de l’œsophage, est plus spécialement développé à sa partie inférieure.
Les branches efférentes du plexus sous-muqueux traversent la couche musculaire, se grossissent des veines que leur envoie cette dernière couche et viennent former à la surface extérieure de l’œsophage un deuxième plexus, le plexus veineux périœsophagien. Finalement, elles déversent leur contenu, suivant le niveau qu’elles occupent : 1° au cou, dans les veines thyroïdiennes inférieures ; 2° au thorax, dans les azygos et dans les diaphragmatiques ; 3° à l’abdomen, dans la coronaire stomachique.
D’après Dussausay (Th. de Paris, 1877), le sang veineux des deux tiers inférieurs de l’œsophage aboutirait à la veine coronaire stomachique et, de là, à la veineporte. Contrairement à cette assertion, les recherches de Duret (Arch. génér. de mêd., 1878), confirmées sur ce point par celles d’un de mes élèves, M. Mariau (Th. de Lyon, 1893), ont établi que, seules, les veines du tiers inférieur de l’œsophage se rendent à la veine coronaire stomachique ; les autres, comme cela a été dit plus haut, se jettent dans les troncs veineux du thorax ou du cou.
3° Lymphatiques. — Décrits depuis longtemps déjà par Sappey, les lymphatiques de l’œsophage ont été étudiés à nouveau, en 1903, par Sakata.
À . Réseaux d’origine. — Ici, comme dans le pharynx, nous avons deux réseaux d’origine : un réseau muqueux, d’une extrême richesse, qui se continue en haut avec celui du pharynx; un réseau musculaire , que Sakata, le premier, a réussi à injecter chez l’homme.
B. Lymphatiques efférents. — Les troncs et troncules qui naissent de ces deux réseaux se portent à la surface libre de l’œsophage et, là se terminent de la façon suivante :
a) Pour la portion cervicale de l’œsophage, en partie dans les ganglions sousjacents au sterno-cléido-mastoïdien, en partie dans les ganglions qui s’échelonnent le long des nerfs récurrents (chaînes récurrentielles) ;
P) Pour la portion intra-thoracique , dans les ganglions qui se disposent tout autour de l’œsosophage et qui, pour cette raison, sont dits ganglions périœsophagiens : ils font partie du groupe des ganglions médiastinaux postérieurs. Rappelons, à ce sujet, que la plupart de ces ganglions se trouvent placés sur la face antérieure du conduit; un tout petit nombre seulement se disposent sur les côtés où à la partie postérieure ;
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ii 5
Y) Pour la portion abdominale , aux ganglions qui avoisinent le cardia (g an glions gastriques supérieurs).
4° Nerfs. — Les filets nerveux destinés à l’œsophage proviennent à la fois du pneumogastrique et du grand sympathique (voy. ces nerfs).
Ils forment tout d’abord, entre les deux plans de la tunique musculeuse, un riche plexus, qui présente les plus grandes analogies avec le plexus myentérique d’Auerbach. Le plexus œsophagien diffère de ce dernier, cependant, en ce que ses mailles sont pins larges et ses cellules plus nombreuses. Il en diffère encore, comme le fait remarquer Ranvier, en ce qu’il renferme de nombreuses fibres à myéline, le plexus d’Auerbach étant presque exclusivement constitué par des fibres de Remak.
Il est à remarquer que ces fibres à myéline, au cours de leur trajet, se bifurquent très fréquemment au niveau des étranglements annulaires. Très fréquemment aussi, on voit une fibre amyélinique, issue d’une cellule ganglionnaire, se porter vers une fibre
à myéline et s’unir à elle au niveau d’un de ses étranglements annulaires (tubes en T). Finalement, les fibres nerveuses se dépouillent de leur gaine myélinique et aboutissent, ici comme dans les autres formations musculaires, à des éminences terminales : plaques motrices pour les fibres striées ; taches motrices pour les fibres lisses. Un fait digne de remarque, c’est que ces éminences terminales sont extrêmement multipliées : « je ne connais aucun musclé, dit Ranvier, à l’exception des cœurs lymphatiques des reptiles, où les éminences terminales montrent aussi nombreuses
Fig. 404.
Plexus nerveux de l’œsophage du lapin, manifesté par la méthode de l’or (d’après Ranvier).
n, n, fibres nerveuses afférentes. — g , ganglions nerveux. — t, tube nerveux à myéline longeant un ganglion sans v pénétrer. — a, arborisation terminale.
Arborisations terminales de l’œsophage du lapin (d’après • Ranvier.
se
que dans le muscle œsophagien ».
Le savant histologiste du Collège de France ajoute, à ce sujet « qu’il serait bien possible qu’un même faisceau primitif présentât plusieurs éminences terminales, ce qui aurait un grand intérêt au point de vue de l’innervation
1, nerf entouré de sa gaine de Henle. — 2, bifurcation de ce nerf. 3, 3, arborisations terminales.
APPAREIL DE LA DIGESTION
de l’œsophage. On conçoit, en effet, que deux tubes nerveux, provenant l’un du pneumogastrique droit, l’autre du pneumogastrique gauche, puissent donner des terminaisons à un même faisceau musculaire, et c’est ainsi que s’établirait la
synergie des deux nerfs ».
Un second plexus, formé de fibres pâles, avec de petits ganglions , se retrouve dans la couche sous -muqueuse. Ces ganglions , comme ceux du plexus de Meissner, contiennent des cellules multipolaires, dont les prolongements, après s’être ramifiés plusieurs fois, passent dans la muqueuse. Ils se terminent, pour la plupart, sur les fibres musculaires lisses de la muscularis mucosæ et sur les éléments glandulaires.
Retzius et Smirnow ont pu suivre quelques fibres nerveuses jusque dans la couche épithéliale (fig. 106) : elles s’y terminent, entre les cellules, par des arborisations de fibrilles extrêmement fines et plus ou moins variqueuses.
A consulter, au sujet de l’œsoplmge : Gillette, Description et structure de la tunique musculaire de l’œsophage etc., Journ. de l'Anatomie, 1872 ; — Mouton, Du calibre de l'œsophage et du cathétérisme œsophagien, Th. Paris, 1874 ; — Cunningham, Broncho and pleuro-œsophageal muscles Journ. of. Anat. and. Physiol., 1876, t. X ; — Neumann, Flimmerepithel im Œsophagus menschlicher Embryonen , Arch. f. mikr. Anat , 1876 ; — Klein, Ciliated epithelium of the œsophagus, Quat. Journ. of. micr. Sc., 1880 ; — Ranvier, Appareils nerveux terminaux des muscles de la vie organique, Paris, 1880 ; — Laimer, Beitr. zur. Anat. des Œsophagus, Wien. med. Jahrb., 1883 ; — Morossow, Anatomie des Œsophagus, etc., Thèse de Saint-Pétersbourg, 1887 ; — Flesch, Ueber Beziehungen zwischen Lymphf ollikeln und secernierenden Drüsen im Œsophagus, Anat. Anzeiger, 1888 : — Straiil, Beitrage zur Kentnniss des Baues des Œsophagus u. der Haut. Arch. f. Anat. u. Phys., 1889 : — Rubellis, Ueber den Œsophagus des Menschen u. verschiedener Ilausthiere Berne, 1889 ; — Klaus. Der kindlich Œsophagus, In. Diss. München, 1890 ; — Mayer (S), Die membrana péri-œsophagealis, Anat. Anzeiger, 1892 ; — Ramon y Cajal, C. R. Soc. de Biologie, 1893; — Smirnow, Ueber die Nervenendigungen im Œsophagus des Frosches, lntern, Monatschr., 1893 ; — Potarka, Sur l'œsophagotomie intra-thoracique par le médiastin postérieur, La Roumanie médicale. 1891; — Juvara, Sur un muscle diaphragmatico-œsophagien. Bull. Soc. anat., 1894 ; — Glinsky, Ueber die Tonsilla œsophagea, Zeitschr. f. wiss. Zool.. 1894 ; — du même, Zur vergl., Hislol. d. Speiserôhre. In. Diss., Charkow, 1893 ; — Dobrowolsky, Lymphknôtchen in der Schleimhaut der Speiserôhre, des Magens. etc., Beitr. z. pathol. Anat, 1894; — Schaffer, Ueber die Drüsen d. mensclil. Œsophagus, Verh. d. anat. Ges., 1897 : — au même, Epithel u. Drüsen der Speiserôhre . Wien. Klin. Woch., 1898 ; — Mehnert, Ueber formvariationen d. Speiserôhre des Menschen, Verh. anat. Ges., 1898; — Birminghan, A study of the arrangement of the muscular fibres at the upper end of the œsophagus, Journ. of. Anat.. Vol. 33, 1898 ; — Coffey, The structure of the mucous membrane of Œsophagus, B rit. med. Journ., 1900; — Mancuso, Studio sulle glandole esofagee, Gazz. d. Ospedali, 1900 ; — Koslowsky, Zur frage über die Nerven der Speiserôhre bei den Saügetieren, Dissert, Saint-Pétersbourg, 1900 ; — de Witt, Arrangement and terminations of Nerves in the œsophagus of mammalia , Journ. comparât. Neurology, 1900 ; — Hewlet, The super ficial glands of the Œsophagus, Journ. ol. experim. Medic., 1901 ; — Glinsky, Les glandes à pepsine dans la partie supérieure de l' (Œsophage, Bull, intern. de l’Acad. de Cracovie,
1903 ; — Sakata, Ueb. die Lymphgefasse des Œsophagus , etc. Mitt. a. d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir., 1903. — Béguin, La muqueuse œsophagienne et ses glandes chez les reptiles, Anat. Anz. Bd. XXIV, 1904 ; — Rückert, Ueb die oberen Cardialdrüsen des Œsophagus , Virchow’s Arch. Bd, 175,
1904 ; — Haane, Ueb. d. Drüsen des Œsophagus u. d. übergangsgebie*es zw . Pharynx u. Œsophagus, Arch. wiss. u. prakt. Thierh., 1905 ; — Helm, Vergl. anat. u. histol. Untersuch. üb. d. Œsophagus der Hausâugetiere Dissert., Veter.-Mitt., Zurich, 1907 ; — Joris, Revêtement corné de Vépi-
Terminaisons nerveuses sensitives dans l’épithélium de l’oesophage de la grenouille (méthode de Golgi, d’après Smirnow).
a, cellules cylindriques ciliées, vues sur une coupe verticale de la muqueuse. — b , cellules caliciformes, dont deux présentent à leur extrémité interne un bourgeon de mucus.
ESTOMAC
thélium œsophagien , Bibliogr. anat., t. XIV, 1905 ; — Ggetsch, The structure of the mammal Olüsophagus, Americ. Journ. of. Anat., vol. X, 1910.
ARTICLE IV
ESTOMAC
Portion dilatée de l’intestin inférieur de l’embryon, l’estomac (allem. Magen, angl. Stomach ) est cette vaste poche, intermédiaire à l’œsophage et à l’intestin grêle, dans laquelle s’amassent les aliments, pour y subir les modifications biologiques importantes qui ont pour résultat de les transformer en chyme. La poche stomacale devient ainsi l’une des parties les plus importantes du tube digestif.
Après quelques considérations générales sur la situation, la forme , la direction et les dimensions de l’estomac, nous étudierons successivement, dans cet organe : 1° sa surface extérieure et ses rapports ; 2° sa surface intérieure et ses deux orifices; 3° sa constitution anatomique ; 4° ses vaisseaux et ses nerfs .
§ ï. — Considérations générales
1° Situation. — L’estomac est situé dans la partie supérieure de la cavité abdominale, au-dessus du foie et du diaphragme qui le recouvrent dans la plus grande partie de son étendue, au-dessus du côlon transverse et de son méso-côlon qui lui servent pour ainsi dire de lit. Il occupe à la fois une grande partie de l’épigastre et presque tout l’bypochondre gauche.
Ces deux derniers termes d ’ épigastre et à’hypochondre gauche, que nous employons pour la première fois, se rapportent à une division ancienne de la cavité abdominale que nous devons immédiatement faire connaître. Quoique abandonnée depuis longtemps en anatomie topographique, cette division n'en est pas moins utile en ce sens qu elle définit géométriquement une série de terni» s usuels, qu’il sera bien difficile de faire disparaître du langage, soit anatomique soit clinique. — Traçons sur la face antérieure de l’abdomen (fig. 107) deux horizontales, lune AA passant immédiatement audessous des fausses côtes {ligne sous-costale j, 1 autre BB, tangente au point le plus élevé des deux crêtes iliaques [ligne sus-iliaque) . Nous partageons ainsi la cavité abdominale en trois zones superposées : une zone supérieure ou zone épigastriques située au-dessus de la ligne AA ; une zone inférieure ou zone hypogastrique, situee au-dessous de la ligne BB ; une zone moyenne ou zone ombilicale., comprise entre les deux zones précédentes, par conséquent entre la ligne sous- costale et la ligne sus-iliaque. —
Abaissons maintenant par les points o et o\ représentant le milieu des arcades fémorales, les deux verticales xx et xx : nous subdivisons ainsi chacune des zones précitées en trois régions secondaires, l’une médiane et les deux autres latérales — 11 existe, au total, en correspondance avec l'abdomen, neuf régions distinctes, dont chacune a reçu un nom spécial. C'est ainsi que, dans la zone épigastrique, la région du milieu (a) porte le nom d' épigastre ; les deux régions latérales [a’ et a”), 1<js noms d hypochondre droit et d 'hypochondre gauche. De même dans la zone ombilicale, nous avons au milieu 1 ombilic (b) et, sur les côtés, le flanc droit {b) et le flanc gauche (b"). Enfin, la zone hypogastrique nous présente à son tour : sur le milieu, Y hypogastre (c) : de chaque côté, la fosse iliaque droite (c) et la fosse iliaque gauche (c”).
Fig. iu7.
Topographie de l'abdomen.
a, épigastre ; a' et a”, hypochondres droit et gauche. — b, ombilic; b1 et b" flancs droit et gauche. — c, hypogastre; c et c” fosses iliaques droite et gauche.
APPAREIL DE LA DIGESTION-
2° Moyens de fixité. — L’estomac est maintenu en position :
a) En haut, par sa continuité avec l’œsophage, auquel il fait suite et qui, luimême, est solidement fixé à Panneau diaphragmatique qui lui livre passage ;
P) En bas , par sa continuité avec le duodénum, qui le continue et que le péritoine, comme nous le verrons plus loin (voy. Duodénum), maintient appliqué contre la colonne vertébrale;
7) A sa partie moyenne et interne , par le tronc cœliaque et principalement par l’une de ses branches, l’artère coronaire stomachique, qui relie la petite courbure à l’aorte ;
8) Par différents replis péritonéaux qui, sous les noms d'épiploon gastro-hépatique, d'épiploon gastroplénique, de ligament g astro -phrénique (voy. Péritoine), unissent la petite courbure et la grosse tubérosité au foie, à la rate et au diaphragme.
Grâce à ces nombreux moyens de fixité, l’estomac, quoique très mobile sur place, est l'un des viscères abdominaux qui sont le moins sujets aux déplacements.
3° Forme. — L’estomac (fig. 109) a une forme bien connue : c’est une cornemuse ou, si l’on veut, une sorte de cône un peu aplati d’avant en arrière, dont la base serait arrondie et dont l’axe, au lieu d’être rectiligne, décrirait une courbe à concavité dirigée en haut et à droite.
On observe parfois, à la partie moyenne de l’estomac, ou plus exactement, un peu au-dessous de sa partie moyenne une dépression circulaire plus ou moins profonde, se traduisant sur la surface intérieure de l’organe par un repli saillant également circulaire. Une pareille disposition, on le conçoit, a pour effet de diviser l’estomac en deux poches, l’une supérieure ou cardiaque,
l’autre inférieure ou pylorique. L’estomac, dans ce cas (fig. 108), est dit biloculaire. J’ai observé très nettement cette biioculation de l’estpmac sur trois sujets, un homme et deux femmes, que j’avais congelés et débités ensuite en coupes successives. Sur l’un de ces sujets, le repli séparatif des deux poches cardiaque et pylorique mesurait par places jusqu’à 4 centimètres de hauteur.
La disposition biloculaire de l’estomac a donné lieu à des interprétations différentes. Certains auteurs ont accusé le corset. Il est de fait que l’usage d’un corset démesurément serré comprime l’estomac et peut, quand la constriction dépasse certaines limites, le diviser en deux poches superposées. Tous les médecins qui s’occupent spécialement de la pathologie de l’estomac en ont rapporté des exemples. Mais, dans ces cas, le sillon séparatif est toujours fort large et la saillie qu’il détermine à l'intérieur de l’organe est une saillie arrondie et également fort large, plutôt qu’un véritable repli de la paroi stomacale. Il s’agit là bien évidemment d’une p oche Ssu pé r i eurê u' carch kqü e. ’ — *6° *p oche i ïTféri e u re° ou iylo- déformation acquise, d’une déformation qui Tique. — 7, canal de communication entre les deux poches. n’a rien de Commun avec la véritable bÜOCU-
lation, laquelle est congénitale. Du reste, cette biioculation, comme nous l'avons dit plus haut, s’observe chez l’homme, dans des cas par conséquent où l’action du corset ne saurait être mise en cause.
D’autres auteurs, Sappey entre autres, considèrent la biioculation comme le résultat d’une contraction énergique et toute fortuite des fibres circulaires correspondant à la partie rétrécie. Je ne veux pas nier le fait, ces contractions partielles ayant été observées, paraît-il, sur des animaux vivants au cours de certaines vivisections. Mais une pareille interprétation, si elle peut être invoquée dans certains cas, n’est certainement pas applicable à tous, à ceux notamment où le sillon circulaire en question est permanent, je veux dire persiste après la mort de l’organe et ne s’efface même pas par l’insufflation. Pour ces derniers faits, il faut demander l’explication à l’anatomie comparée, et je n’hésite pas, pour ma part, à considérer la biioculation congénitale de l’estomac
Fig. 108.
Estomac biloculaire (homme de 67 ans)
chez l'homme, comme la reproduction incomplète et anormale d’une disposition qui existe normalement et à un état de développement plus parfait chez certains mammifères, notamment chez, les rongeurs.
4° Direction. — Les anatomistes ne sont pas entièrement d’accord sur la direction qu’il convient d’assigner à l’estomac. Pour Cruveilhier, il est obliquement dirigé de
Fig. 109.
L’estomac, vu en place après l’ablation du foie et de la masse intestinale.
A, diaphragme. — B, B’, paroi thoraco-abdominale. — C, rein droit, avec c, son uretère. — D, capsule surréna droite. — E, rein gauche, avec e, son uretère. — F, rate. — G, G’, aponévroses des muscles transverses. — H, H , carré des lombes. — I, F, grand et petit psoas. — K, œsophage. — L, estomac. — M, duodénum : le trajet rétrostomacal de sa portion ascendante et l’angle duodéno-jéjunal sont marqués en pointillé, ainsi que l’origine du jéjunum N.
1, cardia. — 2, grande courbure de l’estomac. — 3, petite courbure. — 4, grosse tubérosité. — 5, petite tubérosité. — 6, pylore. — 7, nerf pneumogastrique droit, allant se ramifier sur la face postérieure de l’estomac. —
8, nerf pneumogastrique gauche, dont les rameaux ont été coupés à leur arrivée sur la face antérieure de l’estomac. —
9, aorte thoracique. — 9’, aorte abdominale. — 10, artères diaphragmatiques inférieures. — 11, tronc cœliaque, avec : 12, artère hépatique ; 13, artère gastro-épiploïque droite. — 14, artère coronaire. — 15, artère splénique. — 16, 16’, artère et veine mésentériques supérieures. — 17, artère mésentérique inférieure. — 18, artères spermatiques, droite et gauche. — 19, vésicule biliaire. — 20, canal cystique. — 21, canal hépatique. — 22, veine cave inférieure. — 23, veine porte. — 24, grand sympathique.
haut en bas, de gauche à droite et un peu d’avant en arrière. Sappeï, tout en admettant cette double obliquité, ajoute qu’elle est peu prononcée et, pour lui, la direction prédominante de l’estomac est à la fois horizontale et transversale. De son côté, Luschka s’est efforcé d’établir depuis déjà longtemps que l’estomac a une forme sensiblement verticale et sa description, sur ce point, a été adoptée successivement par Betz, par Henle, par Lesshaft et, en France, par Tillaux.
APPAREIL DE LA DIGESTION
Mes recherches personnelles sur ce point important de topographie abdominale sont entièrement confirmatives de celles de Luschka et, à mon tour, je crois devoir me ranger à son opinion. Dans les nombreuses autopsies que j’ai pratiquées à cet effet sur des sujets des deux sexes et de tout âge, j’ai presque toujours rencontré l’estomac dans une position voisine de la verticale. De plus, sur les nombreuses coupes de sujets congelés que j’ai examinées pendant l’hiver 1890-1891, coupes transversales, coupes sagittales et coupes frontales, j’ai toujours vu l’orifice duodénal de l’estomac ne s’écarter de la ligne médiane que de quelques centimètres ou même occuper cette ligne.
Le cône que présente l’estomac est donc orienté de telle façon que son axe est à peu près vertical , sa base située en haut et un peu à gauche, son sommet dirigé en bas et un peu à droite.
5° Dimensions. — Considéré dans la série animale, l'estomac nous présente des dimensions fort variables, subordonnées en grande partie au genre d’alimentation. Il atteint son maximum de développement chez les herbivores. Il se trouve au contraire, fortement réduit chez les carnassiers.
L’homme, qui a une alimentation à la fois animale et végétale, possède un estomac qui tient pour ainsi dire le milieu entre ces deux extrêmes. — A l’état de réplétion moyenne, il mesure 25 centimètres dans sa plus grande longueur. Sa largeur, mesurée du bord droit au bord gauche, est de 12 centimètres. Son épaisseur, mesurée d’une face à l’autre, est de 8 centimètres. — Quand l’estomac passe de l’état de demi-réplétion à l’état de vacuité, ces trois diamètres diminuent naturellement : le premier descend à 18 et le second à 7 ; quant au troisième, il se réduit à 0, les deux parois antérieure et postérieure s’appliquant immédiatement l’une contre l’autre.
La capacité de l’estomac varie ordinairement de 1 000 à 1 500 centimètres cubes, chez l’adulte : soit une capacité moyenne de 1 300 centimètres cubes. Pour cette capacité moyenne de 1 300 centimètres cubes, la surface de la muqueuse stomacale serait, d’après les recherches récentes de Dargein, de 600 à 800 centimètres carrés. Ce ne sont là, bien entendu, que des dimensions moyennes, susceptibles de varier beaucoup, suivant les habitudes alimentaires du sujet : l’estomac se réduisant sur les personnes qui mangent peu; se dilatant, au contraire, dans des proportions souvent considérables chez les gros mangeurs, chez ceux notamment qui ne font qu’un seul repas, mais un repas très copieux, dans les vingt-quatre heures.
Le volume de l’estomac se modifie aussi sous l’influence de certains états pathologiques, les rétrécissements par exemple, soit de l’œsophage, 'soit du pylore. Dans le premier cas, la poche stomacale ne recevant que peu ou point de nourriture, s’atrophie progressivement et se réduit parfois à des dimensions qui ne dépassent pas celles du duodénum. Dans le second cas, recevant toujours la même quantité d’aliments et ne pouvant que difficilement s’en débarrasser à travers un pylore plus ou moins rétréci, elle se dilate et arrive peu à peu à cet état de distension énorme, dans lequel elle occupe le tiers, la moitié ou même les deux tiers de la cavité abdominale.
§ JJ.— Surface extérieure, rapports
L’estomac, avons-nous dit plus haut, a la forme d’une cornemuse. On peut, par conséquent, lui considérer deux faces , deux&ords, deux extrémités ci, enfin, deux renflements connus sous le nom de tubérosités .
ESTOMAC
1° Faces. — Les deux faces de l’estomac se distinguent, d’après leur situation, en antérieure et postérieure :
a. Face antérieure. — La face antérieure, convexe, regarde en avant et en haut, d’où le nom de face supérieure que lui donnent certains auteurs. Elle est en rapport (fig. 110, A) : \° en haut et à gauche, avec le diaphragme, qui la sépare du thorax, tout particulièrement des cinquième, sixième, septième, et huitième côtes gauches et des espaces intercostaux correspondants ; l’estomac est séparé des côtes précitées par les digitations, régulièrement entrecroisées, des deux muscles diaphragme et transverse de l’abdomen; 2° en haut et à droite, avec la face antérieure du foie, laquelle s’étale sur elle dans une étendue qui varie naturellement suivant les sujets et, chez le même sujet, suivant les conditions de vacuité ou de plénitude dans lesquelles se trouve l’estomac; 3° à sa partie inférieure, avec la partie supérieure de la paroi antérieure de l’abdomen qui, à ce niveau, prend le nom d 'épigastre. L’épigastre, avons-nous besoin de le rappeler, se soulève plus ou moins lorsque l’estomac est distendu, se déprime au contraire ( creux de V estomac) quand il est vide.
Ce dernier rapport, le plus important de tous au point de vue pratique, à cause de l’opération de la gastrotomie, est établi comme suit par L. Labbé : la grande courbure ne remontant jamais au delà d’une ligne horizontale passant par le bord inférieur du cartilage de la neuvième côte, l’estomac vient prendre contact avec la paroi abdominale antérieure suivant une petite région triangulaire, triangle de Labbé (fig. 110), qui se trouve délimitée en bas par la ligne horizontale précitée, à gauche par le rebord des fausses côtes gauches, à droite par le bord antérieur du foie, qui est obliquement ascendant et qui rejoint le bord précédent au niveau du point où le cartilage de la neuvième côte gauche s’unit au cartilage de la huitième.
Une pareille formule, aussi nette et aussi précise, est exacte pour un certain nombre de cas. Mais, il faut bien le reconnaître, elle ne Saurait convenir à tous. Il existe un grand nombre de sujets chez lesquels l’estomac, quand il est complètement vide, se dissimule tout entier au-dessous du foie et ne prend contact, par aucun de ses points, avec la paroi antérieure de l’abdomen. Sur ces sujets, on le conçoit, l’espace triangulaire précité est occupé, non plus par la face antérieure de l’estomac, mais par une portion du canal intestinal, qui est ordinairement le côlon transverse. L’opérateur, dans ce cas, devra tout d’abord récliner l’intestin en bas, puis reconnaître le foie et aller chercher l’estomac au-dessous de ce dernier organe.
b. Face postérieure. — La face postérieure de l’estomac regarde en arrière et
— T. IV, 6e ÉDIT. 16
vn
VE
Rapports du foie et de l’estomac avec le rebord costal.
A, estomac (en rouge). — B, foie (en bleu). — Cv, Cvi, Cvii, Cviii, Cix, cinquième, sixième, septième, huitième et neuvième côtes, — L2, deuxième vertèbre lombaire.
APPAREIL UE LA DIGESTION
en bas: c’est la face inférieure de quelques auteurs. Elle est en rapport avec l’arrière-cavité des épiploons et, par l’intermédiaire de cette arrière-cavité, avec les formations suivantes qui, toutes, sont plus ou moins appliquées contre la paroi abdominale postérieure : 1° en bas, le long de la grande courbure, avec le côlon transverse et son mésocôlon, qui séparent l’estomac des circonvolutions de
Fig. lit.
L’abdomen supérieur, vue antérieure : le foie a été érigné en haut : l’estomac a été en grande partie réséqué pour laisser voir les organes qui sont en rapport avec sa face postérieure.
A, face inférieure du foie. — B, rein droit. — C, C\ capsules surrénales. — D, rein gauche. — E, pancréas. — F, partie supérieure de l’estomac. — G, rate. — H, duodénum, avec : a. sa première portion ; b , sa portion descendante; c, sa portion horizontale ; d, sa portion ascendante. — I, jéjunum. — K, angle duodéno-jéjunal.
1, cardia. — 2, pylore. — 3, tronc cœliaque. — 4, artère coronaire stomachique. — 5, artère hépatique, dont la concavité embrasse le lobe de Spigel, 6. — 7, 7’, vaisseaux spléniques. — §, artère gastro-épiploïque gauche. — 9, artère gastro-épiploïque droite, coupée au niveau de son entrée dans la base du grand épiploon. — lü, vaisseaux mésentériques supérieurs. — 11, veine porte. — 12, canal hépatique. — 13, canal cystique. — 14, vésicule biliaire. — 11, pilier gauche du diaphragme. — IG, aorte. — 17, veine cave inférieure. — 18, artère mésentérique inférieure. — 19, 19', vaisseaux spermatiques.
l’intestin grêle; 2° à droite, au-dessous et en dedans du pylore, avec les deux dernières portions du duodénum ou tout au moins avec la dernière ; 3° à sa partie moyenne et suivant une zone transversale qui occupe presque toute la largeur de l’organe, avec le pancréas, avec les vaisseaux spléniques et avec les vaisseaux mésentériques supérieurs; 4° en haut, au-dessus du pancréas, avec la rate, le rein, la capsule surrénale et le diaphragme. Comme nous le montre la figure 112, B, la zone qui est en rapport avec le diaphragme revêt la forme d’un quadrilatère irré-
gulier, limité en haut par le cardia et la grosse tubérosité, en bas par la glande surrénale, en dedans par la petite courbure, en dehors parla rate.
2° Bords. — Des deux bords de l’estomac, l’un regarde à droite, l’autre à gauche. On les désigne, en conséquence, (fig. 109), sous les noms de bord droit et de bord gauche. Le bord droit est encore appelé petite courbure , le bord gauche grande courbure.
a. Bord droit. — Le bord droit ou petite courbure s’étend du cardia au pylore. Il suit un trajet légèrement oblique de haut en bas et de gauche à droite, décrivant dans son ensemble une courbe à concavité dirigée à droite. Considéré au point de vue de sa situation et de ses rapports, le bord droit est placé sur la ligne médiane ou un peu à gauche de cette ligne, plus rarement à droite. Il répond successivement : 1° à la partie toute supérieure de l’aorte abdominale; 2° au tronc cœliaque, qui en
Fig. 112.
Schéma représentant, sous forme de zones colorées, les différents rapports de l’estomac :
A, face antérieure; B, face postérieure.
xx, ligne médiane. — 1, œsophage. — 2, duodénum. — 3, zone en rapport avec le foie. — 4, zone en rapport avec la paroi abdominale antérieure. — 5, 5, zones en rapport avec le diaphragme. — 6, zone en rapport avec la rate. — 7, zone en rapport avec la capsule surrénale droite. — 8. zone en rapport avec le pancréas. — 9, zone en rapport avec le rein droit. — 10, zone en rapport avec la quatrième portion du duodénum, avec le côlon transverse et son mésocôloîi.
émane; 3° au lobe de Spigel et au plexus solaire. C’est le long de la petite courbure que s’attache l’épiploon gastro-hépatique et que cheminent, en allant du cardia au pylore, l’artère et la veine coronaires stomachiques.
b. Bord gauche. — Le bord gauche ou grande courbure est fortement convexe, obliquement dirigé de haut en bas et de gauche à droite. Il répond au côlon transverse dans une grande partie de son étendue, d’où le nom de bord colique que lui avait donné Chaussier. Il répond aussi, à sa partie la plus externe, au bord antérieur de la rate. La grande courbure de l’estomac est parcourue en sens inverse par les deux artères gastro-épiploïques : la droite, branche de l’hépatique, allant de droite à gauche; la gauche, branche de la splénique, allant de gauche à droite. Ces deux artères sont accompagnées chacune d’une veine, qui porte le même nom et présente le même trajet (voy. Angéiologie). La grande courbure donne insertion à l’épiploon gastro-colique ou grand épiploon.
3° Extrémités. — L’estomac nous présente à ses deux extrémités deux orifices
APPAREIL DE LA DIGESTION
qui le mettent en communication (fig. 106), en haut avec l’œsophage ( orifice d'entrée), en bas avec le duodénum {orifice de sortie) .
a. Orifice œsophagien. — L’orifice œsophagien, improprement appelé cardia (mot grec qui signifie cœur), est situé à l’extrémité supérieure de la petite courbure.
Il répond, en arrière, au côté gauche de la onzième vertèbre dorsale, quelquefois
Fig. 113.
Coupe horizontale du tronc, passant par la partie moyenne du corps de la onzième dorsale (cadavre congelé, segment inférieur de la coupe vu d’en haut).
Dxi, corps de la onzième dorsale. — Dx, apophyse épineuse de la dixième dorsale. — C6, C", C8, C°, C10, sixième, septième, huitième, neuvième et dixième côtes.
1, appendice xiphoïde, coupé à 2 millimètres de sa pointe. — 2, muscle grand droit de l’abdomen. — 3, muscle grand oblique. — 4, muscle grand dentelé. — 5, muscle grand dorsal. — 6, masse sacro-lombaire. — 7, diaphragme, avec 7’ et 7”, ses piliers droit et gauche. — 8, 8’, poumons droit et gauche. — 9, cœur. — 10, péricarde, avec 10’, son adossement à la plèvre gauche. — U, 11’. plèvres droite et gauche. — 12, foie. — 13, son ligament suspenseur. — 14, œsophage, coupé un peu au-dessus du cardia. — 15, estomac, coupé au niveau de sa grosse tubérosité. — 16, rate. — 17, péritoine. — 18, aorte descendante. — 19, petite azygos. — 20, grande azygos. — 21, une veine intercostale. — 22, veine cave inférieure. — 23, veines hépatiques. — 24, 24’, grand sympathique droit et gauche. — 25, pneumogastrique droit. — 26, pneumogastrique gauche. — 27, nerf phrénique. — 28, nerf intercostal. — 29, canal thoracique. — 30, plexus veineux intra-rachidien. — 31, plexus veineux extra-rachidien. — 32, moelle épinière.
de la dixième, mais ce rapport n’est pas immédiat. Un intervalle de 2o millimètres (fig. 113) sépare le cardia de la vertèbre précitée et, dans cet espace, se trouve l’aorte.
En avant, le cardia est situé en regard du point où le septième cartilage costal gauche vient s’articuler avec le sternum.
Extérieurement, le cardia n’est indiqué à l’œil (fig. 109,1), que par la différence de calibre qui distingue le conduit œsophagien de la poche stomacale. Il répond exactement à l’angle, ouvert en haut, que forme le flanc gauche de l’œsophage avec la tubérosité de l’estomac.
b. Orifice duodénal. — L’orifice duodénal, plus connu sous le nom de pylore
ESTOMAC
(de wAwp'dç qui signifie portier , le pylore étant considéré comme le portier qui ferme ou ouvre l’entrée du canal intestinal), occupe l’extrémité inférieure de la petite courbure. Il est marqué à l’extérieur (fig. 109,6) par un léger rétrécissement qui le sépare du duodénum ; mais il se distingue surtout de ce dernier, à la palpation, en ce que la paroi qui le constitue est beaucoup plus épaisse et plus consistante.
Il est en rapport : 1° en avant, avec la face inférieure du foie qui le sépare de la paroi abdominale, plus rarement avec la paroi abdominale elle-même; 2° en arrière, avec la veine porte et l’artère hépatique; 3° en haut, avec le petit épiploon; 4° en bas, avec la tête du pancréas.
Nous ferons remarquer, en terminant, que le pylore n’est pas complètement fixe et* que sa situation, par conséquent, varie suivant la quantité de matières que renferme l’estomac : à l’état de vacuité de l’estomac, il est situé sur la ligne médiane, à la hauteur de la douzième vertèbre dorsale ou de la première lombaire, en regardde l’extrémité antérieure de la huitième côte ; lorsque au contraire l’estomac est distendu par les aliments, le pylore est ordinairement situé à droite de la ligne médiane, à 3 ou 4 centimètres de cette ligne. Dans les cas de distension considérable, le déplacement pourrait atteindre jusqu’à 7 centimètres, d’après Braune.
4° Tubérosités. — Des deux tubérosités de l’estomac (fig. 109), l’une est située à gauche, c’est la grosse tubérosité ; l’autre répond à son extrémité droite, c’est la petite tubérosité :
a. . Grosse tubérosité. — La grosse tubérosité (fundus ventriculi des anatomistes anglais et allemands), située à gauche du cardia, occupe la plus grande partie de l’hypocondre gauche : c’est une sorte de demi-sphère (fig. 109,4), appliquée contre la base du cône qui représente l’estomac. — • Sa partie supérieure s’abrite sous la coupole diaphragmatique, qu’elle refoule jusqu’à la cinquième côte, quelquefois même plus haut : en tout cas, la grosse tubérosité remonte toujours au-dessus d’un plan horizontal passant par la pointe du cœur (voy. fig. 110). Elle entre aussi en relation presque immédiate (le diaphragme étant fort mince à ce niveau) avec la face postérieure de ce dernier organe et aussi avec la base du poumon gauche. Ce rapport, qui nous est parfaitement indiqué sur une coupe horizontale passant par le cardia (fig. 113), nous explique l’influence perturbatrice que peut avoir un estomac anormalement dilaté sur la respiration et sur le fonctionnement du cœur. — Sa partie inférieure repose sur l’extrémité gauche du côlon transverse. — Sa partie antérieure répond à la face interne des côtes gauches, soit directement, soit par l’intermédiaire du diaphragme. — Sa partie postérieure est en rapport avec les vaisseaux spléniques, la queue du pancréas, la capsule surrénale gauche. — Sa partie externe , enfin, répond à la rate, à laquelle elle est unie par un repli du péritoine, l’épiploon gastro-splénique.
b. Petite tubérosité. — La petite tubérosité (109,5) est ce renflement, plus ou moins arrondi, que l’on voit à l’extrémité droite de la grande courbure, immédiatement en dedans du pylore. Gomme ce dernier orifice, dont elle partage à peu près les rapports, la petite tubérosité répond, en arrière, au corps du pancréas et à la quatrième portion du duodénum ; en avant, à la face inférieure du foie et, sur certains sujets, à la paroi antérieure de l’abdomen. Ce renflement présente dans ses dimensions des variations individuelles considérables : à peine appréciable chez les uns, il acquiert chez d’autres un développement remarquable. Il n’est même pas rare de rencontrer, avec l’ampoule ordinaire, une ou deux ampoules surajoutées, celles-ci se détachant franchement de la face antérieure de l’esto-
APPAREIL DE LA DIGESTION
mac et se portant en avant et en haut. La petite tubérosité, qu’elle soit unique ou multiple, uni- ou pluri-ampullaire, répond toujours, du côté de la surface intérieure de l’estomac, à une excavation ou poche que l’on désigne, depuis Wills, sous le nom d 'antre du pylore.
g III. — Surface intérieure, orifices
Vu intérieurement, l’estomac nous présente la même configuration et les mêmes régions que lorsqu’on le considère par sa surface extérieure. Ses parois, cependant, au lieu d’être lisses et unies, sont extrêmement irrégulières; elles sont sillonnées, notamment, par une multitude de plis ou rides, qui sont formés par la muqueuse et que nous décrirons plus loin à propos de cette membrane. Nous
retrouvons naturellement sur la surface intérieure de l’estomac, aux extrémités de la petite courbure, les deux orifices œsophagien et duodénal, que nous n’avons fait que signaler en décrivant la surface extérieure et que nous devons étudier maintenant au point de vue de leur forme et de leur mode de constitution anatomique.
1° Orifice œsophagien ou cardia. — L’orifice œsophagien ou cardia n’est pas horizontal, mais incliné de haut en bas et de gauche à droite : autrement dit, il regarde en bas et à gauche. Du reste, il est dépourvu à la fois de valvule et de sphincter et par cela même facilement dilatable.
Il est circonscrit par un bord inégalement frangé, d’où partent de nombreux plis rayonnés (ad stellæ similitudinem, Haller), qui s’effacent pendant le passage du bol alimentaire.
Le cardia sépare l’œsophage de l’estomac. La limite respective des deux organes
est indiquée, au point de vue macroscopique, par la différence de coloration de leur paroi interne, cette coloration étant d’un blanc mat à la partie inférieure de l’œsophage, d’un blanc cendré ou d’un blanc rosé à l’entrée de l’estomac.
2° Orifice duodénal ou pylore, valvule pylorique. — Le pylore se présente à l’œil sous un tout autre aspect. Tout d’abord, il a une orientation différente : tandis que le cardia regarde en bas et à gauche, le pylore regarde obliquement en haut, en arrière et à droite. Puis, il possède deux éléments qui font complètement défaut au cardia : un sphincter et une valvule. Si l’on examine sur une coupe transversale de la région pylorique (fig. 116) la couche des fibres circulaires de l’estomac.
Le passage gastro-duodénal, vu après incision de sa paroi antérieure.
1, région pylorique de l’estomac, avec ses replis muqueux. — 2, duodénum. — 3, pylore, avec sa valvule. — 4, coupe du sphincter pylorique.
Fig. 114.
Le cardia, vu sur une coupe sagittale passant par la grosse tubérosité de l'estomac.
1, diaphragme. — 2, 2, foie. — 3, estomac.
4, cardia.
ESTOMAC
on voit cette couche s’épaissir progressivement en se rapprochant du pylore et présenter, au niveau même de l’orifice, une épaisseur de 3 ou 4 millimètres ; puis, cesser brusquement, de façon à se terminer du côté du duodénum par une surface plane et comme taillée à pic. Cet anneau musculaire, disposé tout autour de l’orifice duodénal, n’est autre que 1 q sphincter pylorique, et il résulte, comme on le voit, d’un épaississement local de la couche des fibres circulaires de l’estomac.
De son côté, la muqueuse, doublée de sa couche conjonctive, tapisse régulièrement les deux faces du sphincter, en débordant un peu cependant, comme le montre la figure ci-dessous, la circonférence interne de cet anneau musculaire. Le sphincter, ainsi revêtu d’une couche conjonctive et d’une couche muqueuse, constitue ce qu’on appelle improprement la valvule pylorique. Ce petit appareil, en effet, n’a nullement pour destination, comme les valvules du cœur, de régler la circulation des aliments dans le conduit gastro-duodénal : chacun sait que la valvule pylorique, quel que soit son développement n’empêche pas les matières contenues dans le duodénum, la bile par exemple, de refluer vers l’estomac.
Quoi qu’il en soit de sa signification fonctionnelle, la valvule pylorique diffère beaucoup, morphologiquement, suivant qu’on l’examine par sa face gastrique ou par sa face duodénale. Vue du côté de l’estomac (fig. 116), elle n’est pour ainsi dire pas apparente : la région pylorique (antre du pylore), en effet, est représentée par une* excavation qui se rétrécit progressivement, à la manière d’un entonnoir, et qui se termine par un orifice arrondi ou ovalaire, de 12 à 15 millimètres de diamètre. Si nous l’examinons, au contraire, par sa face opposée, nous la voyons se dresser, au fond du cylindre duodénal, sous la forme d’une cloison circulaire plane et verticale, percée d’un trou à son centre et rappelant assez bien, par conséquent, l’un de ces diaphragmes de nos instrument d’optique auxquels on l’a si souvent comparée.
Les recherches de Dwight (1897) et celles plus récentes de Berry et Crawford (1900) établissent que, dans la grande majorité des cas, le pylore a une forme ovalaire (70 p. 100 d’après Berry et Crawford). Plus rarement (30 p. 100), il nous apparaît comme circulaire et encore le cercle n’est-il jamais parfaitement régulier. Dans les cas de pylore ovalaire, la direction du grand axe est très variable : il est vertical, horizontal ou oblique. Mais la forme la plus commune est celle où le grand axe est obliquement dirigé de haut en bas et d’avant en arrière. En ce qui concerne les dimensions de l’orifice pylorique, elles sont, on le conçoit, très difficiles à établir, l’orifice variant suivant une foule de circonstances et notamment suivant le mode de durcissement et de préparation auquel on a eu recours pour l’ètudier : Dwight, cependant, croit devoir indiquer comme dimensions moyennes 14 X 11 millimètres ; Berry et Crawford donnent des chiffres un peu plus forts 18 X 14 millimètres.
Coupe schématique du pylore.
A, antre pylorique. — B, duodénum. — C, étranglement externe répondant au pylore.
1, tunique séreuse. — 2, couche des fibres longitudinales de l’estomac, se continuant avec les fibres longitudinales du duodénum. — 3, couche des fibres musculaires circulaires, dont l’épaississement, en 3’, constitue la valvule pyloriqne. — 4, tunique celluleuse. — 5, tunique muqueuse, se réfléchissant en 5’, 5’ pour tapisser l’épaississement précité des fibres circulaires. — 6, orifice pylorique.
IY. — Constitution anatomique
Envisagé au point de vue de sa constitution anatomique, l’estomac se compose de quatre couches ou tuniques qui se superposent dans l’ordre suivant, en procé-
APPAREIL DE LA DIGESTION
dant de dehors en dedans : 1° une tunique séreuse; 2° une tunique musculeuse ; 3° une tunique celluleuse ; 4° une tunique muqueuse .
A. — Tunique séreuse
La tunique séreuse est une dépendance du péritoine qui, comme nous le verrons dans nos descriptions ultérieures, jette une gaine plus ou moins complète sur la plupart des viscères pelviens et abdominaux.
1° Disposition générale du péritoine gastrique. — En ce qui concerne l’estomac, le péritoine lui fournit deux feuillets (fig. 117) qui s’étalent, l’un sur sa face antérieure, l’autre sur sa face postérieure. Ces deux feuillets revêtent, sans discontinuité et dans toute leur étendue, les faces de l’estomac sur lesquelles ils reposent.
a) Au niveau du cardia , le feuillet péritonéal qui revêt la face antérieure de l’estomac passe directement sur la face antérieure de l’œsophage, qu’il accompagne jusqu’au diaphragme. Au contraire, le feuillet qui revêt la face postérieure, au lieu de remonter sur la face postérieure du conduit œsophagien, s’infléchit en bas pour tapisser la paroi abdominale postérieure et devenir ainsi péritoine pariétal.
p) Au niveau du pylore, le feuillet péritonéal antérieur passe directement sur la face postérieure du duodénum. Quant au feuillet postérieur, il passe aussi sur la face postérieure du duodénum, mais, après un très court trajet sur cette face duodénale, il se réfléchit en arrière et en dedans, pour devenir feuillet pariétal et former la paroi postérieure de l’arrièrecavité des épiploons.
y) Sur tous les autres points de ce qu’on pourrait appeler la ligne circonférentielle de l’organe, je veux dire, au niveau de la petite courbure, au niveau de la grande courbure et au niveau de la partie supéroexterne de la grosse tubérosité, les deux feuillets péritonéaux antérieur et postérieur s’adossent l’un à l’autre et forment ainsi des lames membraneuses qui, fuyant l’estomac, vont se fixer d’autre part sur les viscères voisins. Ces replis péritonéaux, sortes de ligaments qui unissent la circonférence de l’estomac à d’autres viscères, sont désignés sous le nom d 'épiploons.
2° Épiploons. — On distingue trois épiploons : l’épiploon gastro-hépatique, l’épiploon gastro-splénique et l’épiploon gastro-colique.
a) L’ épiploon gastro-hépatique ou petit épiploon s’étend de la petite courbure de l’estomac à la face inférieure du foie.
P) U épiploon gastro-splénique unit la grosse tubérosité de l’estomac au hile de la rate. Il est continué au-dessus de la rate par le ligament phrèno- gastrique, qui,
Fig. 117.
Mode d’étalement du péritoine sur les deux faces de l’estomac, vu sur une coupe sagittale, segment droit de la coupe (demi-schématique) .
i, diaphragme. — 2, aorte. — 3, œsophage. — 4, estomac, avec : 5, feuillet péritonéal de sa face postérieure . — 7, origine du grand épiploon. — 8, pylore.— 9, colonne vertébrale. — 10, 10, cavité péritonéale (en bleu).
ESTOMAC
comme son nom l’indique s’étend de la grosse tubérosité de l’estomac à la coupole diaphragmatique.
y) V épiploon gastro-colique , le plus étendu des trois, a reçu, de ce fait, le nom de grand épiploon. Il prend naissance au niveau de la grande courbure de l’estomac. De là, il descend tout d’abord vers le pubis, entre la paroi antérieure de l’abdomen et la masse flottante de l’intestin grêle. Puis, s’infléchissant brusquement sur luimême, il se porte en arrière et en haut et vient se fixer, comme son nom l’indique, sur la partie antérieure du côlon transverse.
Nous nous contentons de signaler ici les trois épiploons. Nous les retrouverons à propos de la description générale du péritoine et les étudierons alors en détail (voy. Péritoine, liv. X, ch. v).
3° Couche celluleuse sous-péritonéale. — Le péritoine gastrique est uni à la tunique musculeuse par une couche de tissu cellulaire, au sein de laquelle cheminent les vaisseaux et les nerfs destinés aux parois de l’estomac. Cette couche celluleuse sous-péritonéale, très mince sur les deux faces antérieure et postérieure, prend un développement relativement considérable au niveau des bords. Il résulte d’une pareille disposition que la séreuse, dont l’adhérence est intime au niveau des faces de l’estomac, adhère beaucoup moins au voisinage de la grande et de la petite courbure. Il existe là, au départ des épiploons, limité d’une part par les deux feuillets épiploïques, d’autre part par le bord correspondant de l’estomac, un espace de forme triangulaire, qui est entièrement comblé par les gros vaisseaux et le tissu cellulaire qui les accompagne.
B. — Tunique musculeuse
La tunique musculeuse de l’estomac présente 4 millimètres d’épaisseur au voisinage du pylore, 1 millimètre et demi au niveau de la grande courbure, un tiers ou un quart de millimètre seulement sur le point culminant de la grosse tubérosité. Les fibres qui la constituent se disposent sur trois plans : un plan superficiel , un plan moyen et un plan profond. Elles affectent du reste, dans chacun de ces plans, une direction spéciale : c’est ainsi que le plan superficiel est formé par des fibres longitudinales, le plan moyen par des fibres circulaires, le plan profond par des fibres obliques. Toutes ces fibres sont des fibres lisses.
Fig. 118.
Schéma représentant les trois couches de la tunique musculaire de l’estomao.
Couche externe ou longitudinale (en noir). — Couche moyenne ou circulaire (en bleu). — Couche profonde ou oblique (en rouge).
(Les fibres longitudinales de la petite courbure (A), continues avec les fibres longitudinales de l’œsophage et du duodénum, constituent un faisceau connu sous le nom de cravate de Suisse).
1° Plan superficiel. — Le plan musculaire superficiel est formé par des fibres longitudinales, dirigées parallèlement à l’axe de l’estomac. Il est la continuation du plan homonyme du muscle œsophagien. Les fibres longitudinales de l’œsophage, arrivées au cardia, s’épanouissent très régulièrement pour
T. IV, 6e ÉDIT. 17
APPAREIL DE LA DJGESTION
recouvrir l’estomac surtout son pourtour: celles qui répondent au côté droit du cardia se portent sur la petite courbure, en formant tout le long de ce bord une bande musculaire particulièrement développée, que l’on désigne sous le nom de cravate de Suisse (fig. 118, A) ; celles qui sont situées à gauche, descendent sur la grosse tubérosité et gagnent ensuite la grande courbure : les antérieures et les postérieures s’étalent régulièrement sur les deux faces antérieure et postérieure de l’organe. Toutes ces fibres, quelle que soit la région qu’elles occupent, se dirigent, en convergeant, vers le pylore et là, se continuent avec les fibres longitudinales de l’intestin grêle.
Envisagées dans leur ensemble, les fibres longitudinales de l’estomac forment à cet organe une enveloppe continue, mais non uniforme. Relativement épaisse au niveau du cardia et au niveau du pylore, elle va en s’amincissant au fur et à mesure qu’on s’éloigne de ces deux points. D’autre part, l’examen des coupes transversales nous apprend que le plan formé par les fibres longitudinales est toujours plus développé au niveau des bords qu’au niveau des faces. Il en résulte que c’est à la partie moyenne des deux faces antérieure et postérieure que le plan en question est le plus mince.
Outre les fibres longitudinales que nous venons de décrire et qui se continuent, en haut avec celles de l’œsophage, en bas avec celles de l'intestin, Luschka et Lesshaft ont décrit dans le plan musculaire superficiel de l’estomac d’autres fibres longitudinales, qui appartiennent en propre à cet organe et qu’il désigne sous le nom de fibres longitudinales indépendantes. Ces fibres, que l’on rencontre indistinctement sur la face antérieure et sur la face postérieure, prennent naissance au niveau du pylore. De là, elles se portent en haut et à droite en suivant une direction parallèle au grand axe de l’estomac et, arrivées sur la grosse tubérosité, disparaissent peu à peu entre les faisceaux de la couche moyenne.
2° Plan moyen. — Le plan moyen du muscle gastrique est constitué par des fibres circulaires, je veux dire par des fibres qui coupent perpendiculairement l’axe de
à io
Fig. 119.
Coupe longitudinale du pylore chez un supplicié (d'après Tourneux).
1, muqueuse de l’estomac englobant les glandes pyloriques. — 2, muqueuse du duodénum avec ses saillies villeuses, ses follicules clos et ses glandes de Lieberkühn. — 3, follicules clos de la muqueuse gastrique. — 4, musculaire muqueuse. 5, couche sous-muqueuse — 6, glandes de Briinner. — 7, couche musculaire circulaire. — 8, sphincter pylorique soulevant la muqueuse (valvule pyloriquej. — 9, couche musculaire longitudinale. — 10, péritoine.
l’estomac et les fibres longitudinales ci-dessus décrites. Elles forment, dans leur ensemble, une série d’anneaux, qui sétendent sans interruption depuis le cardia jusqu’au pylore.
Au niveau du cardia, les fibres circulaires de l’estomac se continuent avec les fibres circulaires de l’œsophage. Au niveau du pylore, elles deviennent à la fois plus nombreuses et plus serrées : elles forment là, à la limite respective de l’estomac et du duodénum, une sorte d’anneau.ou de bourrelet circulaire, très visible sur la figure 119 (8), que nous avons déjà décrit plus haut sous le nom de sphincter pylorique. Au delà du sphincter, elles se continuent avec les fibres circulaires de l’intestin grêle.
Le plan des fibres circulaires est, des trois plans de fibres musculaires de l’estomac, le plus régulier et le plus important. Son épaisseur est de 1 millimètre environ au niveau de la grosse tubérosité, de 1 millimètre ou 2 à la partie moyenne de l’estomac, de 2 ou 3 millimètres dans la portion pylorique. Le sphincter pylorique lui-même mesure ordinairement de 3 ou 4 millimètres d’épaisseur. 11 pourrait, d’après Cruveilhier, atteindre jusqu’à 6 et 8 millimètres en dehors de toute lésion organique.
3° Plan profond. — Le plan profond de la tunique musculeuse de l’estomac est constitué par des fibres dites paraboliques ou en anse. Pour les mettre en évidence et en prendre une notion exacte, le meilleur procédé consiste à retourner l’estomac sur lui-même et à enlever la muqueuse.
On constate alors (fig. 120, 6) que chacune d’elles représente une anse, dont la partie moyenne se trouve située à gauche du cardia et dont les deux branches s’étalent sur les deux faces de l’estomac, l’une sur sa face antérieure, l’autre sur sa face postérieure. — Les fibres les plus internes, celles qui sont situées immédiatement à gauche du cardia, se portent obliquement en bas et à droite, en marchant parallèlement à la petite courbure et à 15 ou 20 millimètres d’elle. Elles forment, dans leur ensemble, une sorte de ruban, parfois très développé, qui s’étend jusqu’au voisinage du pylore. On remarquera (fig. 120) que ce ruban musculaire
croise à angle droit la direction des
Fig. 120.
Fibres musculaires de l’estomac : les deux couches circulaire et elliptique, vues sur un estomac qui a été retourné et dont la muqueuse a été enlevée.
fibres qui constituent le plan moyen. —
Les fibres qui viennent ensuite reposent, par leur partie moyenne, sur la portion de la grosse tubérosité qui avoisine le cardia. De là, elles se portent verticalement en bas. Puis, obliquant à droite, elles se dirigent vers la
grande courbure et se mettent ainsi en parallélisme avec les fibres circulaires du plan précédent. — Les fibres les plus externes, enfin, répondent à la partie la plus saillante de la grosse tubérosité : elles s’entrecroisent à angle très aigu avec les fibres circulaires correspondantes, en formant des cercles concentriques et de plus en plus étroits qui ont pour centre commun le sommet de cette tubérosité (Sappey).
i, œsophage avec ses fibres circulaires. — 2, cardia. — 3, estomac (grosse tubérosité). — 4, pylore. — 5, première portion du duodénum, avec ses fibres circulaires. — 6, couche des fibres circulaires. — 7, couche des fibres elliptiques.
APPAREIL DE LA DIGESTION
Gomme on le voit, par notre description et par la figure 120, les fibres en anse ne forment pas à l’estomac, comme les deux autres ordres de fibres, une enveloppe complète. Elles font défaut, en effet, sur plusieurs régions, notamment sur la petite courbure, dans la moitié droite de la grande courbure et dans la plus grande partie de la région prépylorique.
La question de l’origine des fibres en anse est encore controversée. Un grand nombre d’anatomistes, au nombre desquels je citerai Gillenskoeld, Sappey, Lesshaft, etc., les rattachent à la couche profonde du muscle œsophagien, dont elles ne seraient que la continuation, au même titre que les fibres circulaires du plan moyen. Une pareille interprétation me paraît peu conciliable avec ce double fait, que les fibres en anse sont plus profondément situées que les fibres circulaires et, d’autre part, suivent presque sur tous les points une direction différente, les croisant tantôt à angle aigu tantôt à angle droit. Il me paraît beaucoup plus rationnel de les considérer, avecLuscHKA, comme des formations surajoutées et propres à l’estomac.
