C. — Tunique celluleuse
La tunique celluleuse de l’estomac est intermédiaire à la tunique musculeuse et à la tunique muqueuse : c’est la sous-muqueuse de certains auteurs, la tunique nerveuse des anciens anatomistes.
Faiblement unie à la tunique musculeuse, elle adhère d’une façon intime à la muqueuse, dont elle ne saurait être séparée : elle se plisse et se déplisse avec elle, l’accompagnant ainsi dans tous ses déplacements.
Histologiquement, la sous-muqueuse de l’estomac appartient au tissu conjonctif lâche. Elle est formée par des faisceaux du tissu conjonctif, qui s’entrecroisent dans tous les sens et auxquels s’ajoutent de fines fibres élastiques et de petits amas de cellules adipeuses. Dans son épaisseur se trouvent de nombreux vaisseaux et un riche plexus nerveux, le plexus de Meissner. Nous les retrouverons plus loin (voy. p. 150, Vaisseaux et nerfs).
D . — Tunique muqueuse
1° Considérations générales. — La muqueuse de l’estomac ( tunique veloutée de Fallope, tunique glanduleuse de Willis), revêt sans discontinuité toute la surface intérieure de l’organe. Elle fait suite, en haut, à la muqueuse œsophagienne et se continue en bas, au niveau du pylore, avec la muqueuse de l’intestin grêle. Par sa structure, par ses fonctions, par ses maladies, la muqueuse stomacale constitue l’une des membranes les plus importantes de l’économie et son importance justifie pleinement les nombreuses recherches dont elle a été l’objet.
a. Couleur. — Sa couleur est d’un blanc mat quand l’estomac est vide, rouge ou simplement rosée quand il est distendu par les aliments. Ces deux colorations, colorations physiologiques , qui répondent, l’une à l’état de repos de l’organe, l’autre à son état d’activité, disparaissent rapidement après la mort pour faire place à une teinte plus foncée ( teinte cadavérique) , moitié rougeâtre, moitié grisâtre. On observe parfois une teinte jaune ou verdâtre : elle est due à une imbibition de la muqueuse par les principes colorants de la bile.
b. Épaisseur. — La muqueuse stomacale mesure 2 millimètres d’épaisseur environ, au voisinage du pylore. De là, elle s’amincit peu à peu en allant de bas en haut et de droite à gauche. Son épaisseur n’est plus que de 1 millimètre dans la région
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cardiaque. Elle se réduit même à 1 demi-millimètre sur certains points de la «rosse tubérosité.
c. Consistance. — A l’état sain, la muqueuse de l’estomac, sans égaler sous ce rapport les muqueuses pharyngienne et buccale, présente une certaine fermeté et une grande résistance. On peut en effet la laver, l’éponger avec un linge, promener sur elle le dos du scalpel et, cela, sans la déchirer ou même l’entamer superficiellement. Mais cette consistance s’atténue rapidement après la mort, surtout quand l’estomac renferme des liquides. La muqueuse alors se ramollit, devient pulpeuse, se laisse enlever avec la plus grande facilité et souvent même s’en va en bouillie sous l’action du moindre frottement.
Une déchéance aussi profonde et aussi rapide de la muqueuse stomacale n’est certainement pas le résultat seulement de la décomposition cadavérique. A cette décomposition cadavérique est venue se joindre vraisemblablement l’action toute spéciale du suc gastrique, et ce liquide, qui respecte les éléments histologiques de la membrane vivante, les ramollit et les liquéfie dès qu’ils sont frappés de mort : c’est une autodigestion par excellence.
Il est à remarquer que la muqueuse de l’estomac n’a pas une consistance partout uniforme et que, sous ce rapport, elle présente des caractères tout différents suivant qu’on l’examine dans la région œsophagienne ou dans la région pylorique. Dans la région œsophagienne, au niveau de la grosse tubérosité notamment, la muqueuse est plus mince, plus molle, plus vasculaire et ne s’enlève guère que par lambeaux. La muqueuse de la région pylorique, au contraire, est plus épaisse, plus ferme, plus résistante et peut, avec quelques précautions, être enlevée dans toute son étendue. Si l’on ajoute à cela que les deux régions diffèrent par leur coloration, la région pylorique étant plus blanche, et que leurs limites respectives sont parfois indiquées par une ligne circulaire très nette, on sera amené à distinguer dans la muqueuse de l’estomac deux portions, de valeur morphologique différente : l’une supérieure, en rapport avec l’orifice d’entrée des aliments ; l’autre inférieure, en rapport avec leur orifice de sortie.
Une pareille distinction, qui est plus nettement accusée encore chez certains animaux (cheval, porc, kanguroo) que chez l’homme, est le rudiment de la division en poches multiples qui caractérise l’estomac d’un grand nombre de mammifères : les rongeurs, on le sait, ont un estomac à deux poches, l’une cardiaque, l’autre pylorique; l’estomac des ruminants en a quatre, la panse, le bonnet, le feuillet et la caillette. Nous rappellerons à ce sujet que, même chez l’homme, l’estomac est parfois nettement biloculaire (voy. plus haut, p. 118).
2° Caractères macroscopiques. — - Examinée sur un estomac à l’état de vacuité ou fortement revenu sur lui-même, la muqueuse nous présente dans toute son étendue des plis onduleux qui se dirigent pour la plupart parallèlement au grand axe de l’organe, du cardia au pylore par conséquent. D’autres plis, plus petits et orientés en sens inverse, vont de la petite à la grande courbure et, en croisant les premiers sous des incidences diverses, ils décomposent la surface intérieure de l’estomac en de nombreuses dépressions ou vacuoles, toujours fort irrégulières comme les replis qui les circonscrivent (fig. 121). Ces plis sont d’autant plus prononcés que la capacité de l’estomac se trouve plus réduite. Ils s’effacent peu à peu au fur et à mesure que l’estomac est distendu par les aliments et disparaissent d’une façon complète quand celui-ci est arrivé à un état de réplétion moyenne. Il résulte de ce fait que la tunique muqueuse de l’estomac subit un retrait moindre
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que celui de la tunique musculeuse qui la double : aussi, quand l’estomac est vide,
elle est beaucoup plus grande qu’il ne faudrait pour recouvrir exactement la surface sous-jacente et, en conséquence, elle ne peut s’étaler sur elle qu’à la condition de former des plis.
, La surface libre de la muqueuse nous présente encore des sillons circulaires et tout superficiels, qui ont pour effet de diviser cette surface en une multitude de petits départements, plus ou moins irréguliers, lesquels, en raison de leur aspect plus ou moins saillant, ont reçu le nom de mamelons (fig. 122, 4). Les mamelons mesurent de 2 à 4 millimètres de diamètre. Ils présentent, du reste, les formes les plus diverses : les uns sont circulaires; les autres, oblongs ; d’autres, polygonaux, losangiques, etc. Si nous les examinons attentivement à l'aide d’une loupe, nous constatons que leur surface est criblée de trous : ces trous, que l’on désigne ordinairement sous le nom de cryptes , sont autant de petites fossettes infundibuliformes , dans le fond desquelles viennent déboucher un certain nombre de tubes glandulaires.
Les mamelons précités sont les seules saillies que possède la muqueuse stomacale. On n’y rencontre, ni papilles, ni villosités. Il convient de faire une exception, cependant, pour la portion de la muqueuse qui avoisine le pylore, et sur laquelle Henle a signalé l’existence de fines villosités, filiformes ou lamelleuses, atteignant environ Omm, 05 de hauteur.
Fig. 121.
Un segment de la muqueuse stomacale, vu par ,sa face interne.
1, plis longitudinaux. — 2, plis transversaux. — 3, sillons superficiels, délimitant les mamelons. — 4, les mamelons, percés d’une infinité de petits pertuis glandulaires.
Fig. 122.
Saillies mamelonnées et orifices de la surface interne de l’estomac, dont l’épithélium a été enlevé (d’après Sappey).
1, 1, saillies mamelonnées de grandes dimensions (de 8 à 10 millim. carrés. — 2, 2, 2, saillies de petites dimensions (de 2 à 4 millim. carrés. — 3, saillies de dimensions moyennes (4 à 5 millim. carrés). — 4, épithélium d’un orifice glandulaire. — 5, embouchure de la glande.
laires , qui, en raison de leur importance,
3° Structure microscopique. — La
muqueuse gastrique se compose de deux couches superposées : une couche superficielle , de nature épithéliale ; une couche profonde, constituant le derme ou chorion. Le chorion ( couche propre de certains auteurs) est occupé dans la plus grande partie de son étendue par des formations glanduméritent une description à part.
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A. Épithélium. — L’épithëlium gastrique est formé par une seule assise de cellules cylindriques ou cylindro-coniques, mesurant de 20 à 2o jjl de hauteur et disposées perpendiculairement à la surface de l’organe. Elles forment, à la surface interne de l’estomac, une couche continue et descendent meme dans les cryptes
muqueux jusqu’aux tubes glandulaires proprement dits. Chacune d’elles nous présente deux extrémités : une extrémité libre, coupée carrément, répondant à la cavité gastrique ; une extrémité profonde, configurée le plus souvent en forme de pointe mousse (; pied de la cellule) et implantée sur le derme sousjacent.
Morphologiquement, les cellules de revêtement de la muqueuse de l’estomac sont des cellules muqueuses. Elles ont pour fonction de sécréter du mucus, un mucus un peu spécial, le mucus gastrique, qui, en s’étalant à la surface de la muqueuse, protège cette dernière contre l’action digestive du suc gastrique.
Comme toutes les cellules muqueuses, elles se présentent sous un aspect très différent suivant qu’on les considère à l’état de repos ou à l’état d’ac-
Fig. 123.
Coupe de la paroi de l’estomac, faite perpendiculairement à la surface de l’organe (imitée de Mall).
Fig. 124.
Épithélium de la surface de l’estomac (demi-schématique) .
A, trois cellules cylindriques à l’état de repos. — B, quatre cellules (a, b , c, d ) dont 'le protoplasma est plus ou moins envahi par le mucus.
A, muqueuse, avec : a, épithélium ; b, derme ; c, couche sous-glandulaire ;
d, muscularis mucosæ, avec ses deux plans de fibres. — B, tunique sousmuqueuse. — C, tunique musculaire, avec d, couche des fibres circulaires :
e, couche des fibres longitudinales. — D, tunique séreuse, avec la couche conjonctive sous-séreuse.
1, cryptes muqueux. — 2. saillies séparant les cryptes. — 3, glandes de l’estomac. — 4, 4’, vaisseaux de la sous-muqueuse.
(On voit nettement, sur la figure B, que le mucus commence à être sécrété du côté de l’extrémité libre et s’étend ainsi graduellement vers l’extrémité opposée, en refoulant peu à peu le noyau ; dans la figure d , le noyau, fortement aplati, répond à l’extrémité profonde de la cellule.)
tivité (fig. 124). — A V état de repos , elles sont constituées dans toute leur hauteur par un protoplasma granuleux, renfermant à son centre un noyau arrondi ou ovalaire. — A l’état d’activité, leur partie interne, celle qui est placée au-dessous du noyau, élabore du mucus et la cellule nous apparaît ainsi comme composée de deux portions bien distinctes : une portion externe (portion protoplasmique) , formée comme tout à l’heure par un protoplasma granuleux, relativement sombre et renfermant le noyau ; une portion interne (portion mucipare), beaucoup plus claire, occupée
par le mucus. Ce mucus, est sécrété constamment, régulièrement. Constamment et régulièrement aussi, il est expulsé de la cellule pour tomber dans la cavité gastrique. Il ne se passe donc pas ici ce qui se passe dans les cellules mucipares ordinaires, où l’on voit le mucus gonfler peu à peu la cellule qui le produit, faire hernie à
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son extrémité libre et finalement la faire éclater pour, brusquement et en totalité, se répandre au dehors, laissant après lui une cellule vide en forme de calice. Dans la cellule muqueuse de l’estomac, l’excrétion est continue comme la production et ainsi s’explique ce fait que cette cellule, dans sa forme et dans sa structure, ne se modifie pas, reste entièrement fixe.
Les cellules de revêtement de l’estomac ne sont pas seulement des éléments sécréteurs. Elles jouissent encore de la propriété d’absorber certaines substances, alimentaires ou autres, contenues dans l’estomac (Vermaat).
Nous ajouterons, en ce qui concerne l’épithélium gastrique, qu’on rencontre à sa partie profonde, dans l’intervalle des pieds plus ou moins pointus des cellules épithéliales, des éléments cellulaires, arrondis ou ovalaires, isolés ou réunis en groupes. La signification de ces éléments n’est pas encore nettement élucidée : certains histologistes, comme Schultze et Ebstein, ont cru devoir les considérer comme des cellules jeunes, des cellules de remplacement ; pour d’autres (Stohr, Nicolas), ce seraient tout simplement des leucocytes en voie de migration.
B. Chorion. — Le chorion de la muqueuse gastrique est représenté par du tissu conjonctif lâche, renfermant des fibrilles conjonctives très minces, quelques fibres élastiques et des cellules étoilées. Ce tissu est relativement peu abondant, les formations glandulaires, comme nous l’avons déjà dit plus haut, occupant à elles seules presque toute l’épaisseur du derme. Il comble, tout d’abord, tous les intervalles compris entre les tubes glandulaires ; puis, il forme au-dessous d’eux une couche mince, mais continue, qui les isole complètement de la sous-muqueuse. On peut donc distinguer au chorion (fig. 123) deux portions : une portion interne ou inter glandulaire et une portion externe ou soies- glandulaire .
Du côté de l’épithélium, le chorion est délimité par une mince lame hyaline, qui a la signification d’une membrane basale ou vitrée. Du côté de la sous-muqueuse,
il nous présente une couche de fibres musculaires lisses, dont l’ensemble constitue la muscularis mucosæ de l’estomac. Cette musculaire muqueuse (fig. 123 ,d) a une épaisseur de 60 à 100 ji..
Elle se compose, en réalité, de deux plans de fibres : un plan externe, formé par des fibres longitudinales ; un plan interne , formé par des fibres circulaires. De la muscularis mucosæ s’échappent en haut des prolongements minces, aplatis, lamellaires ( feuillets musculaires de Renaut) , qui, après avoir traversé la couche conjonctive sous-glandulaire, s'engagent dans les intervalles des glandes et montent ainsi, verticalement ou obliquement, jusqu’au voisinage de l’épithélium. Chemin faisant, ils s’envoient mutuellement de petits feuillets anastomotiques, qui contournent les tubes glandulaires et qui, au voisi-
Fig. 125.
Formations lymphatiques diffuses de la muqueuse gastrique (d’après Garel).
1, tubes glandulaires. — 2, fin réticulum conjonctif. — 3, amas de cellules lymphatiques.
nage de leur fond, « les embrassent dans une multitude de sens » (Renaut). Arrivés dans les couches les plus superficielles du derme, les prolongements ascendants de la muscularis mucosæ se terminent, les uns au-dessous de la membrane basale les autres sur la paroi même des cryptes muqueux, où aboutissent les canaux excréteurs des glandes. Il résulte de la description qui précède que les glandes gastriques se trouvent contenues chacune dans une sorte de capsule ou de panier musculaire : nul doute que cet appareil contractile, jeté tout autour des formations glandulaires, ne joue un rôle important dans l’expulsion à la surface de la muqueuse des produits sécrétés par elles. On a décrit, sous le nom de lame de Zeissl, une mince lame hyaline épaisse de 15 à 20 p, qui séparerait la muscularis mucosæ de la tunique celluleuse et qui serait formée par du tissu conjonctif modifié : c’est la couche compacte (stratum compactum ) d’OppEL. Cette lame n’existe, ni chez le chien, ni chez l’homme.
Outre les éléments conjonctifs signalés ci-dessus, le chorion de la muqueuse gastrique renferme encore de nombreux leucocytes, tantôt à l’état d’infiltration diffuse, tantôt agminés et formant de véritables follicules clos (Garel, Stohr). — Les formations lymphatiques diffuses (points folliculaires de certains auteurs) sont constituées par un fin réticulum conjonctif (fig. J 25,2), aux limites toujours indécises, dans les mailles duquel s’amassent des cellules lymphatiques. Leur forme est très irrégulière et leurs dimensions fort variables. — Les follicules clos sont situés immédiatement au-dessus de la muscularis mucosæ , entre cette lame musculaire et les culsde-sac des glandes gastriques. Ils sont ordinairement de petite taille, avec un contour plus ou moins circulaire. Un sinus, plus ou moins nettement différencié, entoure sur la plus grande Fig. 126.
partie de son étendue Schéma indiquant, d’après les recherches de Jouvenel sur un chacun des follicules clos supplicié, la répartition des diverses catégories de glandes dans
l’estomac de l’homme.
Ge sinus déverse son con-
, 1, œsophage. — 2, cardia. — 3, grosse tubérosité. — 4, petite tubérosité.
101) Il dans le réseau lym- 5, grande courbure. — 5’, petite courbure, — 6, pylore. — 7, duodénum.
phatique de la SOUS- •— Glandes œsophagiennes. + Glandes p y toriques,
mn mi pii «p ^ Glandes cardiaques. O Glandes de Lieberkühn.
a • Glandes fundiques . Glandes de Brunner.
Il est à remarquer que
les formations lymphoïdes de la muqueuse gastrique, quelle que soit la forme qu’elles revêtent, se rencontrent de préférence dans la région pylorique.
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4° Glandes de la muqueuse gastrique. — Les glandes de la muqueuse gastrique forment une couche non interrompue, qui s’étend du cardia au pylore et qui, à elle seule, occupe les quatre cinquièmes du derme. Ces glandes sont extrêmement nombreuses : Sappey, sur un millimètre carré de la surface libre de la muqueuse, a pu compter de 100 à 150 orifices, ce qui porterait le chiffre total des glandes — la
surface de la muqueuse étant environ de 50000 millimètres carrés — à plus de cinq millions. Morphologiquement, les glandes de l’estomac, comme l’a établi depuis longtemps Bischoff (1838), sont de deux sortes : les unes, qui se trouvent situées au voisinage du pylore et qui, pour cette raison, sont appelées glandes pyloriques ; les autres, qui occupent le reste de la muqueuse et que l'on décrit ordinairement sous le nom de glandes du fond (c’est-à-dire glandes du type de celles qui occupent le grand cul-de-sac ou fundus ) ou, tout simplement, glandes fundiques. A ces deux groupes glandulaires, groupes de beaucoup les plus importants, groupes principaux , il convient de joindre, à titre de groupes accessoires , les glandes cardiaques qui se disposent au voisinage du cardia et les glandes à type intestinal, ainsi appelées parce qu’elles rappellent des formations qui se trouvent normalement dans l’intestin grêle. Le mode de répartition topographique de ces différents types glandulaires sur la muqueuse gastrique nous est nettement indiqué dans la figure 127.
A. Glandes du fond ou glandes fundiques. — Les glandes fundiques se rencontrent indistinctement dans toutes les régions de la muqueuse, la région pylorique exceptée. Ce sont les glandes à pepsine de certains auteurs. Nous verrons plus loin que cette dernière dénomination, basée sur un caractère tout physiologique, n’est pas rigoureusement exacte, les glandes pyloriques sécrétant elles aussi de la pepsine.
a. Forme et disposition générale. — Les glandes cardiaques sont des glandes en tubes ramifiés. Chacune d’elles se compose (fig. 128) d’un canal excréteur, auquel aboutissent un certain nombre de tubes sécréteurs.
a) Le canal excréteur est représenté par l’une de ces fossettes infundibuliformes que nous avons déjà signalées, à propos de l’aspect extérieur de la muqueuse gastrique, sous le nom de cryptes 'muqueux. Comme nous le démontrent nettement les coupes (fig. 123), chacune de ces fossettes a la forme d'un petit entonnoir, dont la base s’ouvre à la surface libre de la muqueuse. Les parois sont tapissées par une assise unique de cellules cylindriques, qui sont la continuation de l'épithélium de revêtement de la muqueuse elle-même.
Fig. 127.
Une glande fundique de l’estomac du chien, vue en coupe longitudinale (d’après Klein et Noble Smith).
ESTOMAC
Fig. 128.
Schéma représentant, sur une coupe longitudinale, les différents segments d’une glande fundique.
P). Les tubes sécréteurs , toujours multiples, viennent s’ouvrir à l’extrémité externe de l’infundibulum précité, qui devient ainsi leur canal excréteur commun. Ils sont en nombre variable (fig. 123, 3) : on en compte ordinairement, pour une même glande, de 2 à 6 chez le chien, de 8 à 12 chez l’homme. Si on les suit à partir de l’infundibulum, on les voit s’enfoncer dans le derme muqueux, en suivant une direction plus ou moins rectiligne, et se terminer un peu au-dessus de la muscularis mucosæ par une extrémité fermée en cul-de-sac. On peut lui distinguer trois portions (fig. 128) : 1° une portion supérieure, qui répond à son abouchement dans l’infundibulum, c’est le col ; 2° une portion moyenne, qui représente la plus grande partie du tube, c’est le corps; 3° une portion inférieure, enfin, représentée par le cul-de-sac, c’est le fond. Cette dernière portion est presque toujours légèrement renflée par rapport au calibre des autres portions du conduit. Au cours de leur trajet, les tubes sécréteurs présentent parfois des bourgeons creux plus ou moins allongés, ou même ils se divisent franchement en plusieurs branches.
b. Structure générale. — Histologiquement, chaque
tube glandulaire, qu’il soit simple ou ramifié, se compose essentiellement d’une vitrée, tapissée intérieurement par un épithélium. — La membrane vitrée est extrêmement mince, mais continue. Tout autour d’elle, et la renforçant, se disposent de nombreuses cellules plates du tissu conjonctif, que l’on voit très nettement sur les coupes transversales ou légèrement obliques (fig. 129, 2). — h' épithélium est formé par des cellules spéciales, volumineuses, remplissant presque entièrement la cavité du tube glandulaire.
Elles ménagent entre elles, à la partie moyenne du tube, un canal extrêmement étroit (fig. 127), c’est le canal sécréteur ou lumière glandulaire . Ces cellules épithéliales, constituent l’élément essentiel de la glande : ce sont les vraies cellules sécrétantes des glandes fundiques.
c. Les deux groupes de cellules sécrétantes. — Ces cellules sécrétantes sont de deux ordres : nous les distinguerons, avec Heidenhain, en cellules principales et cellules de revêtement.
a) Les cellules principales (. Hauplzellen de Heidenhain) sont des. cellules cubiques ou cylindriques courtes, dont l’une des extrémités répond à la vitrée, l’autre à la lumière glandulaire (fig. 131, 3). Leur contour est un peu net, d’où le nom de cellules adélomorphes (de ocSyi’Xoç pas
Fig. 1 29.
Coupe de la muqueuse de l’estomac du chien, au niveau de la grosse tubérosité (d'après Renàut).
1, 1, deux tubes sécréteurs coupés au voisinage de leur terminaison; ces tubes, sous l’influence du réactif employé, se sont rétractés légèrement au sein de la gaine que leur forme le tissu conjonctif. — 2, loge d’un tube sécréteur qui a disparu ; on constate que la paroi de cette loge est limitée par une rangée de cellules plates du tissu conjonctif. — 3, cellules principales ou séropeptiques reposant sur une vitrée. — 4, cellules granuleuses ou de revêtement. — 5, vaisseau sanguin coupé en travers. — 6, tissu conjonctif périglandulaire.
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Fig. 130.
Cellules principales des glandes fundiques du chat (d’après Cade).
1, ergastoplasme, occupant le fond de la cellule. — 2, noyau. — 3, granulations (grains de ségrégations de Cade).
clair et aopcpvp, forme) que lui a donné Rollet et que lui donnent encore certains histologistes. Les cellules principales forment au tube glandulaire un revêtement
à peu près continu. — Leur noyau , régulièrement arrondi, est généralement situé à Punion du tiers externe avec les deux tiers internes. — Leur protoplasma est clair, d’aspect granuleux. Si on l’examine à un fort grossissement, on constate qu’il renferme un grand nombre de vacuoles incolores, les unes petites, les autres volumineuses, de forme arrondie ou ovalaire.
Les travées protoplasmiques qui séparent ces vacuoles et les délimitent, nous présentent, à leur tour, de nombreuses granulations protéiques, que l’on désigne sous le nom de granulations de Langley.
P) Les cellules de revêtement ( Beleg zellen de Heidenhain), encore appelées cellules bordantes , sont situées au-dessous des cellules principales, entre celles-ci et la vitrée (fig. 131,4). Elles sont disséminées d’une façon très irrégulière, différant
ainsi des cellules précédentes, qui, comme nous l’avons vu, forment un revêtement continu dans toute la hauteur du tube glandulaire. — Considérées isolément, elles sont ordinairement plus volumineuses que 1^ cellules principales, se présentent sous une coloration relativement sombre et possèdent une a ffinité toute spéciale pour les colorants. Elles ont, du reste, des contours très nets, d’où le nom de cellules délomorphes (de Ôrjloç, clair et uopcp-iq, forme) sous lequel les a désignées Rollet. Leur forme est fort variable : les unes sont arrondies, les autres piriformes, d’autres figurées en croissant, etc. La plupart d’entre elles, comme si elles étaient comprimées par les cellules principales sus-jacentes, refoulent en dehors la partie correspondante de la vitrée et bossellent ainsi la paroi glandulaire. — Le noyau des cellules de revêtement est petit, arrondi, situé au centre de la cellule. — Le protoplasma est d’apparence vitreuse, coloré en brun clair, il est semé de granulations zymogènes, brillantes, arrondies, optiquement identiques à celles que l’on observe dans les cellules des croissants de Gianuzzi à zymogène des glandes mixtes de l'épiglotte ou du pharynx (Renaut). — Nous avons vu plus haut que chaque tube glandulaire comprend un col, un corps et un fond ou cul-de-sac. L’observation démontre que, chez l’homme, les cellules de revêtement sont surtout abondantes au niveau du col et dans la partie du corps qui avoisine le col : elles forment parfois, à ce niveau, un revêtement presque continu. Plus bas, elles deviennent plus rares, autrement dit elles s’espacent de
Fig. 131.
Partie profonde d'un tube sécréteur d’une glande fundique du chien (d’après Renaut).
1, membrane propre du tube sécréteur. — 2, lumière glandulaire.
3, cellules principales (leur noyau est arrondi et leur protoplasma semé de vacuoles). — 4, cellules granuleuses de revêtement.
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Fig. 132.
Portion d’une glande à pepsine de la grande courbure de l’estomac de l'homme, montrant les canalicules intracellulaires (d’après Zimmermann).
1, cellules principales. — 2, cellules bordantes pénétrées par les canalicules intracellulaires. — 5, lumière glandulaire.
Fig. 133.
Réticulum des cellules de revêtement des glandes cardiaques (d’après Golgi) : A, vu en long sur la partie inférieure d’un tube glandulaire ; B. vu sur une coupe transversale de ce même tube glandulaire.
J. lumière glandulaire. — 2, cellules principales. — 3, réticulum des cellules de revêtement. — 4, conduit allant de ce réticulum à la lumière glandulaire.
intégrante de la cellule et qui leur a fait dire que les cellules de revêtement envoyaient leur extrémité interne jusqu’à la lumière du canal central. A quoi sert ce réticulum et quels sont les produits qu’il déverse dans la cavité glandulaire ? Nous n’en savons absolument rien. Tout ce que l’on peut dire c’est que le réseau en question, très atténué sur un animal à jeun, acquiert au moment de la digestion un développement beaucoup plus considérable.
B. Glandes pyloriques. — Les glandes pyloriques, comme leur nom l’indique, occupent la petite tubérosité ou antre du pylore. Ce sont encore des glandes tubuleuses ramifiées, mais, tout en présentant dans leur constitution générale une grande analogie avec les glandes fundiques, elles diffèrent de ces dernières par des caractères morphologiques importants. Tout d’abord, les tubes sécréteurs, au lieu de suivre un trajet rectiligne, se replient et se contournent sur eux-mêmes de façon à former dans leur ensemble une sorte de glomérule. En second lieu, les cryptes ou infundibulums sont beaucoup plus larges et surtout beaucoup plus longs que ceux des glandes cardiaques : tandis que, pour ces derniers, l’infundibuium ou canal excréteur ne représente qu'une très minime partie de la longueur totale de la glande, il occupe ici, dans l’épaisseur de la muqueuse, une longueur égale ou même supérieure à celle de la masse sécrétoire.
A ces caractères différentiels portant sur la configuration extérieure de la formation glandulaire s’ajoutent des différences structurales. Les intervalles qui séparent les uns des autres les tubes glandulaires sont, pour les glandes pyloriques, plus considérables que pour les glandes fundiques. Il en résulte naturellement que le tissu conjonctif qui comble ces espaces est plus abondant. Il est fréquemment le siège
plus en plus. C’est au niveau du cul-de-sac ou fond qu’elles paraissent être le moins nombreuses.
E. Müller et Golgi ont décrit, à chaque cellule de revêtement, un réseau canaliculaire d’une extrême finesse qui, non seulement entourerait le corps cellulaire comme dans un filet, mais encore pénétrerait dans sa profondeur jusqu’au voisinage du noyau. Ce réseau (fig. 132 A et B)
aboutit à deux ou trois canalicules, qui occupent son côté interne et qui se réunissent eux-mèmes en un conduit unique, lequel passe entre les cellules principales et vient s’ouvrir dans le canal central du tube glandulaire. C’est ce conduit unique qui a été pris par certains auteurs comme une partie
d’infiltrations lymphoïdes, qui le transforment parfois en un véritable tissu réticulé.
Le revêtement épithélial du canal excréteur n’est ici, comme pour les glandes fundiques, qu’un prolongement de celui qui tapisse la surface libre de l’estomac.
Quant à celui des tubes sécréteurs, il est formé par des cellules prismatiques claires, d’aspect granuleux, avec un noyau refoulé vers la base. La plupart des histologistes considèrent ces cellules glandulaires comme ayant la même signification que les cellules principales des cellules cardiaques. Mais une pareille assimilation est contestable, du moins comme formule générale. L’épithélium sécréteur des glandes pyloriques varie beaucoup, en effet, suivant les espèces animales :
chez le lapin, le cobaye, la souris, ce sont des cellules séreuses; chez le chien, au contraire, ce sont des cellules du type mucipare et il en est de même chez l’homme, d’après Renaut.
Outre les cellules prismatiques que nous venons de décrire, les tubes sécréteurs des glandes pyloriques nous présentent encore de distance en distance des cellules globuleuses, d’aspect plus sombre, rappelant de tous points les cellules de revêtement des glandes cardiaques.
Morphologiquement, les glandes pyloriques ont été considérées par un certain nombre d’histologistes (Op-
PEL, SCHIEFFERDECKER, DeIM-
ler, etc.) comme présentant la plus grande analogie avec les glandes de Brunner que l’on rencontre dans le duodénum. C’est aller un peu trop loin. Les glandes pyloriques, sans être entièrement assimilables aux glandes duodénales, paraissent être (Prenant; un type de transition entre ces glandes duodénales et les glandes fundiques.
C. Glandes cardiaques. — Les glandes cardiaques, comme leur nom l’indique, se développent dans la région du cardia. Elles occupent, tout autour de l’orifice, une zone de 5 ou 6 millimètres de hauteur : nous avons déjà vu, à propos de l’oesophage, que cette zone remonte de 1 ou 2 millimètres dans ce dernier conduit.
Histologiquement les glandes cardiaques sont des glandes en tubes ramifiés, à lumière large : les cellules qui la circonscrivent sont des cellules cubiques claires, à noyau basal, plus ou moins aplati. A ces cellules claires s’ajoutent quelques cellules bordantes, dont le nombre augmente au fur et à mesure qu’on s’éloigne du cardia et qui établissent ainsi la transition avec les glandes fundiques.
Fig. 134.
Glandes pyloriques du porc, vues sur une coupe de la muqueuse jusqu’au stratum musculaire (d’après Haane).
a, couche superficielle de la muqueuse avec l’épithélium. — b , couche supérieure du chorion muqueux avec les glandes pyloriques. — c, stratum musculare mucosæ.
ESTOMA G
D. Glandes a type intestinal. — Outre les trois groupes glandulaires précités, on a encore décrit dans la muqueuse gastrique des glandes de Lieberkühn.
Elles sont disséminées dans la région qui précède le pylore, de préférence dans la zone intermédiaire au grand cul-de-sac et à la région du pylore (fig. 126). Jouvenel les a signalées encore : 1° le long de la petite courbure; 2° au voisinage du cardia, aussitôt après la zone de glandes spéciales à cette région; 3° sur la valvule pylorique. Les glandes de Lieberkühn de l’estomac sont exactement semblables à celles de l’intestin.
On a rencontré aussi (Socca etBENSAUDE), dans la région du pylore, des glandes de Brunner mélangées aux glandes pyloriques. Elles présentent les mêmes caractères que les glandes de Brunner du duodénum.
Signification fonctionnelle de l’épithélium des glandes gastriques. — Les cellules épithéliales des tubes sécréteurs dçs glandes gastriques, analogues en cela à toutes les cellules glandulaires se présentent sous un aspect différent suivant qu’on les considère à l’état de repos ou à l’état yd’ activité. — C’est ainsi que, dans les glandes l'undiques, les cellules principales se gonflent au commencement de chaque digestion et, d’autre part, se criblent de vacuoles exactement comme des cellules séreuses qui fonctionnent (Renaut). A la fin de la digestion, elles ont entièrement
Fig. 135.
Glandes cardiaques de l’estotnac de l’homme ; A, à l’état de repos : B, pendant la digestion (d’après Bôhm Dayidoff).
1, lumière glandulaire. — 2, cellules principales. — 3, cellules de revêtement. — i-, tissu conjonctif interglandulaire.
perdu leurs granulations. Nous reproduisons ici, d’après Langley, un tube glandulaire (fig. 136), où l’on voit les cellules principales se débarrasser peu à peu de leurs granulations dans le canal central. Ces cellules sont manifestement divisées en deux zones : une zone externe, privée de granulations; une zone interne, où se sont accumulées ces dernières, toutes. prêtes à s’échapper dans la lumière glandulaire. — A leur tour, les cellules de revêtement, en passant de l’état de repos à l’état d'activité (fig. 137. A et B), augmentent de volume et, perdant leurs contours anguleux. prennent une forme glanduleuse ou bien s’étalent en travers sur la paroi propre du tube glandulaire. Elles aussi, à la fin de chaque digestion, se sont débarrassées, en totalité ou en partie, de leur granulations. — En ce qui concerne l’épithélium sécréteur des glandes pyloriques. il subit, du fait de son fonctionnement, des modifications analogues à celles que présentent les cellules principales des glandes fundiques.
Mais ces modifications volumétriques et structurales que subissent les cellules glandulaires de l’estomac suivant les conditions physiologiques ou elles se trouvent, ne nous apprennent rien sur leur rôle intime, je veux dire sur la part qui revient à chacune d’elles dans l'élaboration des divers éléments constitutifs du suc gastrique. C’est là une question fort intéressante sans doute, mais elle est encore fort obscure, fort controversée et nous en sommes réduits à énumérer ici les principales opinions qui ont été émises, nous reconnaissant impuissants à en dégager une formule générale qui, tout en donnant satifaction à l’esprit, ne soit pas inconciliable avec les faits d’observation.
La première opinion vraiment scientifique qui ait été formulée sur le rôle respectif des deux variétés de cellules glandulo-gastriques est celle de Heidenhain (1870). Elle peut se résumer comme suit : les cellules principales sécrètent la pepsine; les cellules de revêtement élaborent l’acide, d’où le nom de cellules oxyntiques (de ô£ôç, acide), qui leur a été donné par Langley. D’après cette opinion, les glandes fundiques, qui renferment à la fois des cellules principales et des cel-
APPAREIL DE LA DIGESTION
Iules de revêtement, seraient des glandes mixtes, sécrétant à la fois la pepsine et l'acide. A leur
tour, les glandes pyloriques, dont l’épithélium est presque exclusivement constitué par des cellules principales (les cellules de revêtement y étant exceptionnelles), seraient des glandes essentiellement pepsinogènes.
En 1878, Nussbaum, en se basant surtout sur la manière dont es comportent les cellules épithéliales en présence de certains réactifs (acide osmique), attribuent aux cellules de revêtement le rôle d 'élément pepsinogène : c’est, comme on le voit, exactement l’inverse de ce qu’enseignait Heidenhain. Quant aux cellules principales, elles ne seraient, pour Nussbaum. que de simples cellules muqueuses. Avec une pareille spécialisation physiologique des deux variétés de cellules épithéliales, les glandes fundiques devraient être considérées comme étant à la fois pepsinogènes et mucipares, les glandes pyloriques comme exclusivement mucipares,
Une troisième opinion est celle qui, rejetant toute distinction entre la cellule de revêtement et la cellule principale, les Considère l’une et l’autre comme représentant un seul et même élément à des stades évolutifs différents. L’identité génétique entraînerait naturellement l'identité fonctionnelle, et, par conséquent, il n'y aurait pas lieu de rechercher quelle est la part qui revient à chacune d’elles dans la production du suc gastrique : toutes les deux seraient physiologiquement équivalentes. Mais cette théorie est établie sur des arguments si peu péremptoires que, pour les uns, ce sont les cellules de revêtement qui proviendraient des cellules principales, tandis que, pour d’autres, ce sont au contraire les cellules principales qui dériveraient des cellules de revêtement. La question appelle donc de nouvelles recherches.
En restant sur le terrain exclusif de l'analyse histologique, nous pouvons, suivant l’exemple de Renaut : 1° considérer les glandes fundiques comme des glandes mixtes, produisant à la fois de la pepsine et un liquide séreux, ce dernier sécrété par les vacuoles des cellules principales ; -° considérer les glandes pyloriques également comme des glandes mixtes, élaborant à la fois du mucus et une faible quantité de pepsine. Les premières sont des glandes sér o-pep tiques ; les secondes des glandes mucopeptiques. Nous devons nous arrêter, pour l’instant, à cette formule générale. Quant à localiser dans tel ou tel élément histologique l'origine des diverses parties constituantes du suc gastrique, toute conclusion précise à cet égard — ce qui précède nous le dit assez — serait prématurée et purement hypothétique.
Fig. 136.
Une glande fundique de l’estomac de la chauve-souris (d’après Langley).
! Te, épithélium de la surface. — n, col de la glande, avec ses cellules principales et ses cellules de revêtement. — f, fond de la glande avec ses cellules principales, présentant chacune de fines granulutions accumulées du côté de la lumière glandulaire.
§ V. — Vaisseaux et nerfs
1° Artères. — Les artères de l’estomac sont fort nombreuses et, d’autre part, proviennent des sources les plus diverses : 1° de la coronaire stomachique , branche du tronc cœliaque; 2° de la pylorique et de la gastro-épiploïque droite, branches de l’hépatique; 3° de la gastro-épiploïque gauche et des vaisseaux courts, branches de la splénique (voy*t Angéiologie).
Ces différentes branches artérielles, en s’anastomosant entre elles, forment tout autour de l’estomac un cercle complet, le grand cercle gastrique (voy. Angéiologie), qui, partant du cardia, longe d’abord la petite courbure, descend ensuite en arrière du pylore, contourne la grande courbure, et remonte le long de la grosse tubérosité jusqu’au cardia, son point de départ.
Du grand cercle gastrique partent ensuite une multitude de rameaux, qui se ramifient, les uns sur la surface antérieure de l’estomac, les autres sur sa face postérieure. Ces rameaux cheminent tout d’abord au-dessous de la tunique séreuse. Puis, ils
ESTOMAC
traversent la tunique musculeuse, à laquelle ils abandonnent un certain nombre de ramuscules, et arrivent dans la couche sous-muqueuse.
Là, ils se divisent et se subdivisent en une multitude de ramuscules, dont l’ensemble constitue le réseau sous-muqueux.
Du réseau sous-muqueux s’échappent deux ordres de ramuscules, les uns descendants, les autres ascendants. — Les ramuscules descendants, relativement peu nombreux, retournent par un trajet récurrent à la tunique musculeuse et s’y terminent. — Les ramuscules ascendants, qui sont incomparablement les plus nombreux et les plus importants, s’élèvent vers la muscularis mucosæ, la traversent et arrivent alors au-dessous des culs-de-sac glandulaires (: réseau sous- glandulaire).
Là, ils se résolvent en des capillaires très fins (7 à 10 p de diamètre), lesquels passent immédiatement dans les espaces interglandulaires et les parcourent dans toute leur étendue, en formant autour de chaque glande un riche plexus à mailles rectangulaires. Ces plexus périglandulaires, reliés aux plexus voisins par des anastomoses transversales, s’élèvent jusqu’au-dessous de l’épithélium. A ce niveau, les orifices glandulaires sont entourés chacun par un anneau vasculaire. Or, comme ces orifices sont très rapprochés les uns des autres, les anneaux vasculaires qui les entourent ( coronæ tubulorum ) arrivent au contact des anneaux voisins, se confondent partiellement avec eux et forment ainsi dans leur ensemble un riche réseau, le réseau superficiel , qui occupe toute l’étendue de la muqueuse et que l’on voit très nettement (fig.; 138) quand on
Fig. 138.
Plexus vasculaire de l’estomac, vu de face (d’après T’oldt).
Fig. 137.
Schéma représentant, sur une coupe perpendiculaire de la paroi de l’estomac, le mode de distribution des vaisseaux.
A, tunique muqueuse,. avec : a, épithélium ; b, couche glandulaire ; c, couche sous-glandulaire ; d , musculaire muqueuse. — B, tunique sous-muqueuse. — C, tunique musculeuse, avec : e, plan des fibres circulaires ; /', plan des fibres longitudinales. — D, tunique séreuse, avec le tissu conjonctif sousséreux.
1, 1’, deux rameaux artériels. — , 2, réseau sous-muqueux. — 3, réseau sous-glandulaire. — 4, réseau capillaire superficiel ( coronæ tubulorum). — 5, veines en Y. — 6, grosse veine dans le tissu cellulaire souspéritonéal.
regarde celle-ci de face.
2° Veines. — Les veines naissent du réseau capillaire superficiel, au-dessous de l’épithélium par conséquent . De là, elles descendent parallèlement aux tubes glandulaires, s’unissent les unes aux autres comme s’unissent les deux branches convergentes d’un Y (veines en Y de Renaut), et viennent former dans la tunique sous-muqueuse un riche plexus à mailles rectangulaires ou polygonales, le plexus sous-muqueux.
Les troncs collecteurs qui en partent traversent la tunique musculeuse, reçoivent de cette tunique un certain nombre d’affluents et arrivent alors au-dessous de la
ANATOMIE HUMAINE. — T. IV, 6e ÉDIT. 19
APPAREIL 1)E LA DIGESTION
séreuse, où ils forment un deuxième plexus, le plexus sous-séreux ou sous-péritonéal.
De ce plexus naissent de très nombreuses branches, les unes ascendantes, les autres descendantes : elles se dirigent vers les différents troncs artériels que nous avons signalés plus haut et, à côté d’eux, forment de grosses veines, qui suivent le même trajet et portent le même nom. C’est ainsi que nous avons : 1° une veine coronaire stomachique , longeant de bas en haut la petite courbure; 2° une veine pylorique , occupant la région du pylore; 3° deux veines gastro-épiploïques , Tune droite, l’autre gauche, cheminant en sens inverse le long de la grande courbure; 4° des veines courtes, situées sur la grosse tubérosité (voy. Angéiologie).
Quant à leur terminaison, la veine gastro-épiploïque gauche et les veines courtes se jettent dans la veine splénique; la veine gastro-épiploïque droite aboutit à la grande mésaraïque; la veine coronaire stomachique se jette directement dans le tronc de la veine porte ; la veine pylorique, enfin, se rend également à la veine porte ou bien, remontant plus haut, pénètre dans le foie et s’y ramifie, devenant dans ce cas une veine porte accessoire (voy. Foie). Au total, la circulation veineuse de l’estomac est tributaire du système de la veine porte.
D’après les recherches d’IIocHSTETTER ( Arch . f. Anal., 1887) les veines de l’estomac sont munies de valvules, qui s’opposeraient au reflux du sang vers l'organe. Ces valvules, toutefois, sont très variables dans leur nombre, dans leur disposition et même dans leur existence. L’observation démontre qu’elles sont situées de préférence au point de convergence de deux veines et, d’autre part, qu’elles sont surtout développées chez le nouveau-né. Elles s’atténuent, en effet, au fur et à mesure que le sujet avance en âge et finissent même par disparaître, soit en partie, soit en totalité : il m’est arrivé bien souvent de remplir tout le réseau veineux de l'estomac
par une seule injection poussée dans le tronc de la veine porte.
Fig. 139.
Coupe transversale de l'estomac montrant la disposition générale des lymphatiques (schématique, d’après
Nous avons dit plus haut que le territoire veineux de l'estomac était une dépendance de la veine porte. Il convient de noter, à ce sujet, qu'un certain nombre de veinules, nées du feuillet péritonéal de la face postérieure de l’estomac et fortement anastomosées avec les veines de ce dernier organe, se rendent aux veines capsulaires, quelquefois aux veines diaphragmatiques, établissant ainsi un trait d'union entre le système porte et la veine cave inférieure. Nous rappellerons encore que des anastomoses ont été signalées par certains auteurs, notamment par Schmiedel, entre les veines com tes et les veines du diaphragme, entre la veine coronaire et la veine rénale gauche, entre la veine pylorique et l'origine des azygos, entre les veines du cardia et les veines de l’œsophage thoracique, etc.
3° Lymphatiques. — Les lymphatiques de
l’estomac, décrits depuis longtemps par Teichmann et par Lovén, ont été injectés de nouveau dans ces dernières années par de nombreux anatomistes, parmi lesquels nous citerons, en France Cunéo et Delamare (1900), en Russie Stéfanis (1902), en Allemagne Most (1899),
CüNÉO.
1, ampoules initiales. — 2, troncs descendants. — 3, réseau périglandulaire. — 4, réseau sous-glandulaire. — 5, réseau sous-muqueux. — 6, collecteurs de la muqueuse. — 7, réseau intra-musculaire. — 8, réseau sous-péritonéal. — 9, bourgeons interglandulaires. — 10, cryptes muqueux. — 11, sous-muqueuse.
Stahr (1903) et Bartels (1909). Nous étudierons successivement : 1° leurs réseaux d'origine ; 2° le réseau sous-péritonéal ; 3° les troncs efférents de ce réseau souspéritonéal; 4° les territoires lymphatiques de l’estomac.
A. Réseaux d’origine. — Les lymphatiques de l’estomac proviennent à la fois de la tunique muqueuse et de la tunique musculeuse :
a. Lymphatiques de la muqueuse. — Les lymphatiques de la muqueuse naissent à la partie toute superficielle du derme muqueux « sous forme de culs-de-sac atténués en pointe ou renflés en ampoule, et à direction ascendante tout comme dans les villosités de l’intestin de l’homme et du chien » (Renaut) . Au système des culs-de-sac superficiels, fait immédiatement suite un premier plexus à mailles irrégulières, c’est le plexus superficiel ou sous-épithélial. De ce plexus sous-épithélial s’échappent une multitude de canaux verticaux, qui descendent dans les espaces interglandulaires et viennent former au-dessous des glandes, entre celles-ci et la muscularis mucosæ, un deuxième plexus, le plexus sous- glandulaire .
Au total, les lymphatiques sont représentés dans la muqueuse de l’estomac par deux réseaux, l’un sous-épithélial, l’autre sous-glandulaire, que relie l’un à l’autre un système de canaux intermédiaires cheminant parallèlement aux tubes glandulaires.
D’après Lovén, auquel nous devons une bonne description des lymphatiques de l’estomac (1873), tout cet appareil lymphatique de la muqueuse gastrique serait en relation avec un système d’espaces lymphatiques, qui se disposent en forme de gaines, soit autour des vaisseaux ( gaines péri-vasculaires ), soit autour des glandes ( gaines péri-glandulaires) . Mais ces espaces lymphatiques ne sauraient être acceptés qu’avec une extrême réserve. Nous savons, en effet, que Lovén s’est servi, dans ses recherches, d’injections de masses colorées , lesquelles ont bien pu rompre la mince paroi des capillaires lymphatiques et s’épancher alors, en dehors d’eux, dans des espaces artificiels.
Il me paraît rationnel d’admettre que, ici comme ailleurs, les lymphatiques forment un système clos de toutes parts : telle est du moins la conclusion à laquelle on arrive en employant la méthode des imprégnations argentiques (Renaut, Gunéo).
Vaisseaux lymphatiques de la muqueuse stomacale d’un homme adulte (imité d’une figure de Frly).
Le
réseau sous- glandulaire donne nais-
1, couche glandulaire. — 2, couche sous-glandulaire. — 3, musculaire muqueuse. — 4, couche sousmuqueuse. — 5, lymphatiques interglandulaires. — 6, réseau sous-glandulaire. — 7, réseau sous-muqueux, formé par des lymphatiques valvulés.
sance à des canaux, toujours très courts,
qui perforent de haut en bas la muscularis mucosæ et aboutissent à des vaisseaux lymphatiques plus volumineux et munis de valvules, situés dans la couche sousmuqueuse : leur ensemble constitue le plexus sous-muqueux ( plexus profond de Teichmann). Le plexus sous-muqueux est constitué par de larges mailles, affectant pour la plupart une disposition horizontale. Les capillaires qui le forment sont d’un volume remarquable, mal calibrés, irrégulièrement bosselés.
Les troncs et troncules qui s’échappent du réseau sous-muqueux traversent de
APPAREIL DE LA DIGESTION
dedans au dehors la tunique musculeuse, arrivent ainsi au-dessous du péritoine et là, dans la couche sous-séreuse, se mêlent aux lymphatiques issus de la tunique musculeuse pour former le réseau sous-péritonéal : nous le retouverons dans un instant.
b. Lymphatiques de la tunique musculeuse . — Les lymphatiques de la tunique musculeuse de l’estomac tirent leur origine d’un réseau à larges mailles, irrégulièrement quadrilatères, qui occupe toute son épaisseur. Comme les précédents, ils se portent en dehors vers la couche sous-séreuse et, là, se terminent dans le réseau sous-péritonéal.
B. Réseau sous-péritonéal. — Le réseau sous-péritonéal, rendez-vous commun des lymphatiques de la muqueuse, des lymphatiques de la musculeuse et des lymphatiques de la séreuse, recouvre toute la surface extérieure de l’estomac.
Les mailles qui le constituent, très serrées à la partie moyenne des deux faces de l’organe, deviennent de plus en plus larges au fur et à mesure qu’on se rapproche de ses bords.
Bartels signale, sur le trajet des lymphatiques sous-séreux, la présence de petits ganglions intercalaires , toujours très variables dans leur nombre et leur situation.
C. Troncs efférents. — Les troncs collecteurs qui émanent du réseau sous-péritonéal de l’estomac, se distinguent, d’après leur direction, en trois groupes, savoir : les collecteurs de la petite courbure, les collecteurs de la grande courbure et les collecteurs de la grosse tubérosité.
a. Collecteurs de la petite courbure. — Les troncs et troncules qui se dirigent vers la petite courbure sont ordinairement au nombre de huit ou dix. Comme leur nom l’indique, ils convergent vers la petite courbure et, là, se jettent dans des ganglions qui s’échelonnent le long de l’artère coronaire : c’est la chaîne coronaire stomachique de Cunéo et Delamare.
Ces ganglions se répartissent en trois groupes : 1° un premier groupe , de 1 à 4, situés le long de l’artère coronaire, durant le trajet de celle-ci dans le ligament gastro-pancréatique ou ligament de Huschke (voy. Péritoine) ; 2° un deuxième groupe , comprenant 4 ou 5 ganglions, qui se disposent au voisinage du cardia, ganglions gastriques supérieurs, les uns sur la face antérieure (ce sont les ganglions précardiaques), les autres sur la face postérieure (ce sont les ganglions rétro-cardiaques) ; 3° un troisième groupe, qui s’échelonnent le long de la portion descendante de l’artère cornaire depuis les ganglions du cardia, auxquels ils font suite, jusqu’à la partie moyenne de la petite courbure, ce sont les ganglions de la petite courbure proprement dits.
Les ganglions de la petite courbure s’arrêtent presque toujours au-dessus de la région du pylore. On rencontre bien parfois 1 ou 2 petits ganglions au-dessus du pylore, mais ces ganglions sus-pyloriques sont exceptionnels.
b. Collecteurs de la grande courbure. — Les collecteurs de la grande courbure sont au nombre de 15 à 20. 11 sont comme on le voit, plus nombreux que les précédents; ils sont, par contre, beaucoup plus grêles. Ils se portent obliquement vers la grande courbure de l’estomac et viennent se jeter dans des ganglions lymphatiques qui se disposent en chaîne le long de l’artère gastro-épiploïque droite {chaîne gastro-épiploïque droite de Cunéo et Delamare). Ils forment deux groupes: les uns, au nombre de 4 à 6 sont situés au-dessous de la portion pylorique de l’estomac dans l’épaisseur du grand épiploon, ce sont les ganglions sous-pyloriques; les autres, au nombre de 2 ou 3, sont placés à la face postérieure du pylore et de la tête du pancréas, ce sont les ganglions rétro-pyloriques. Ce der-
ESTOMAC
nier groupe, qui fait suite au premier, se continue d’autre part, en haut, avec la chaîne ganglionnaire, qui accompagne l’artère hépatique jusqu’au hile du foie.
c. Collecteurs de la grosse tubérosité. — Les lymphatiques collecteurs de la grosse tubérosité sont peu nombreux, 4 à 6 en général. Ils naissent, comme les précédents, sur les deux faces de la grosse tubérosité. De là, se portant transversalement de droite à gauche, ils gagnent l’épiploon gastro-splénique, arrivent au hile de la rate, passent alors dans l’épiploon pancréatico-splénique et, finalement, se terminent dans les ganglions qui se trouvent placés au voisinage de la queue du pancréas (; ganglions pancréaticospléniques). On rencontre parfois 1 ou 2 ganglions au niveau de la grosse tubérosité, mais ces ganglions sont extrêmement rares.
•5. Bupret
Lymphatiques de l’estomac avec leurs ganglions (. schématique L
A, territoire de la grande courbure {en jaune). — B, territoire de la petite courbure (en bleu). — C, territoire de la grande tubérosité (en violet).
1, œsophage. — 2, cardia. — 3, duodénum. — 4, pylore. — 5, tronc cardiaque, avec les trois branches : 6, coronaire stomachique ; 7, splénique ; 8, hépatique. — 9, gastro-épiploïque droit. — 10, gastro-épiploïque gauche. — il, ganglions de la coronaire. — 12, ganglions gastriques supérieurs. — 13, ganglions sous-pyloriques. — 14, ganglions rétro-pyioriques (vus en pointillé). — 15, ganglions pancréatico-spléniques (vus en pointillé).
D. Territoires lymphatiques DE L’ESTOMAC. Il
résulte de la description qui précède, que l’estomac nous présente trois territoires lymphatiques, répondant (fig. 141) aux trois groupes de collecteurs ci-dessus décrits :
1° un territoire de la petite courbure, délimité, sur l’une et l’autre faces de l’estomac, par une ligne courbe qui est parallèle à la petite courbure, mais qui se rapproche beaucoup plus de la grande que de la petite ; 2° un territoire de la grande courbure, représenté (toujours sur les deux faces de l’estomac) par la zone qui surmonte la grande courbure; 3° un territoire de la grosse tubérosité, qui comprend le reste des deux faces de l’estomac, c’est-à-dire la face antérieure et la face postérieure de la grosse tubérosité.
De ces trois territoires, le premier est de beaucoup le plus étendu et le plus important. Gomme le fait remarquer Cunéo, l’ensemble des conducteurs de ce premier territoire, le territoire de la petite courbure, constitue la voie lymphatique principale; les collecteurs des deux autres territoires ne représentent que des voies accessoires.
Il convient d’ajouter que, aux confins de ces divers territoires, les lymphatiques de chacun d’eux entrent toujours en relations anastomotiques avec les lymphatiques du territoire ou des territoires voisins. Les territoires en question ne sont donc jamais indépendants au sens précis du mot.
4° Nerfs. — Les nerfs de l’estomac proviennent du pneumogastrique et du grand
APPAREIL DE LA DIGESTION
Fig. 142.
Plexus nerveux de la couche circulaire de la tunique musculaire de l’estomac de la grenouille (d'après Muller).
sympathique (plexus solaire). Ils arrivent à l’estomac, soit isolément, soit en
accompagnant les vaisseaux, et forment dans les parois de l’organe deux plexus bien connus, que nous retrouverons plus tard dans toute la longueur de l’intestin grêle : 1° un plexus intra-musculaire, qui est l’homologue du plexus d’Auerbach de l’intestin grêle ; 2° un plexus sous-muqueux, qui répond de même au plexus de Meissner de l’intestin. Le premier, disons-le tout de suite, est destiné à la tunique musculeuse, le second à la muqueuse :
a. Plexus intra-musculaire , terminaisons nerveuses motrices . — Le plexus intra-musculaire est situé, comme son nom l’indique, dans l’épaisseur même de la tunique musculeuse, entre le plan des fibres longitudinales et le plan des fibres circulaires. Les nombreuses branches qui en émanent pénètrent dans les différents plans des fibres circulaires (fig. 142) et s’y divisent en des rameaux de plus en plus ténus qui, finalement, se réduisent à de simples fibres. Ces fibres, après un parcours variable, se terminent chacune par un petit renflement en bouton, qui s’applique à la surface d’une cellule musculaire (fig. 143). Outre ce renflement terminal, les fibres nerveuses nous présentent encore de distance en distance des renflements latéraux, soit sessiles, soit pédiculés, lesquels ont la même forme que les précédents et, comme eux, s’appliquent contre les fibres musculaires.
Chaque cellule se trouve ainsi en relation, par l’intermédiaire d’un renflement en bouton, avec une fibre nerveuse. C’est assez dire combien ces fibres sont nombreuses.
b. Plexus sous-muqueux , terminaisons nerveuses sensitives. — Le plexus sous-muqueux se rencontre ici, comme dans l’intestin, dans toute l’étendue de la tunique celluleuse. Il est relié au plexus intra-musculaire par de nombreuses anastomoses. Les filets efférents s’élèvent vers la muqueuse et disparaissent dans son épaisseur.
Le mode de terminaison de ces derniers filets n’est pas encore complètement élucidé. Mais la science s’est enrichie, dans ces dernières années, d’un certain nombre de faits intéressants que nous allons rapidement énumérer. En 1886, Cacciola a vu partir du réseau sous-glandulaire de très fines fibrilles, lesquelles remontaient jusqu’à la surface libre de la muqueuse, après avoir formé autour des tubes glandulaires un plexus à larges mailles. La même année, Navalichin et Kytmanoff ont vu un filament cylindraxile perforer la membrane propre d’une glande, pénétrer dans l’intérieur d’une cellule de revêtement et s’y terminer dans une de ces granulations, qui ont été décrites par Langley comme corps pepsinogènes et qui, pour Navalichin, ne
Fig. 143.
Terminaisons motrices dans la tunique musculeuse de l’estomac de la grenouille (d’après Müller).
1, fibres musculaires. — 2, une fibre nerveuse. — 3, 4, deux renflements terminaux.
Réseau nerveux autour des lobes sécrété ursdes glandes fundiques (d’après Kytmanoff).
seraient autres que des organes terminaux de fibres nerveuses. Mais, plus récemment (1896), Kytmanoff, à la suite de nouvelles recherches sur l’estomac du chat, a reconnu que les fibrilles nerveuses terminales, ne pénétraient nullement dans l’épaisseur des cellules glandulaires, mais restaient à leur surface. Capparellt, en 1890, et E. Müller, en 1892, appliquant la méthode de Golgi à l’étude des nerfs dans la muqueuse gastrique de la grenouille et du chien, ont pu suivre des fibrilles nerveuses jusque dans l’épithélium de la muqueuse : ces fibrilles s’y terminaient (fig. 145), soit en se repliant en anses, soit en formant des renflements en massue, mais dans les intervalles des cellules, jamais dans les cellules elles-mêmes. Nous signalerons enfin le travail cI’Openchowski (1889), qui a décrit, dans la région du cardia et du pylore, des groupes ganglionnaires indépendants du plexus d’Auerbach et rappelant par leur structure les ganglions du cœur.
En résumé, nous voyons que les innombrables filets qui émanent du plexus sous-muqueux forment dans l’épaisseur de la muqueuse un riche réticulum, dont les fibrilles, d’une part se disposent tout autour des tubes glandulaires, d’autre part pénètrent jusque dans la couche épithéliale et s’y terminent, dans l’intervalle des cellules, par de petits renflements en bouton.
A consulter, au sujet de l’estomac, parmi les travaux récents: Lovén, Des voies lymphatiques clela muqueuse gastique, Nord, medic. Arkiv., 1873 ; — Braune, Ueber der Beweglichkeit des Pylorus und des Duodénum, Arcli. d. Heilk., 1874; — Biedermann, Unters. Liber Magenepithel, Sitz. d. Akad. d. W iss. Wien,1875; — Garel, Rech. sur l'anal, gêner . comparée et la signification morphologique des glandes de la muqueuse intestinale et gastrique des vertébrés, Th. Lyon, 1879; — Edinger, Zur Kenntniss der Drüsenzellen des Magens besonders beim Menschen, Arcli. f. mikr. Anat., 1879 ; — Stôhr, Zur Kenntniss des feineren Baues der menschl. Magenschleimhaut , Arcli. f. mikr. Anat. 1881 : — Langley, On the histology of the mammalian gastric glands , etc., Journ. of Physiol., 1882; — Lesshaft, Ueber die Lage des Magens, etc., Virchow’ s Arcli., 1882 ; — Schiefferdecker, Beitr. zur Kenntniss der Driisen des Magens u. des Duodénum, Nadirichten d. Gôttinger Gesellsch. d. Wiss., 1884; — Trinkler, Ueber den Bau der Magenschleimhaut, Arch. f. mikr. Anat., 1886, t. XXIV ; — Navalichin et Kytmanoff, Terminaisons nerveuses dans les cellules pariétales des glandespepsinif 'ères de l'estomac, Arch. slaves de Biol., 1886 ; — Cacciola, Su'lla distribuzione dei nervi dello strato ghiandulare délia mucosa dello stomaco, Padova, 1886; — Gubaroff, Ueber den Verschluss des menschl. Magens an der Cardia. Arch. f. Anat. u. Physiol., 1886-87 : — Hochstetter, Klappen an den Magenvenen, Soc. de méd. de Vienne, 1887; — Pillet, Sur l' évolution des cellules glandulaires de l'estomac , Journ. de l’Anat., 1887 ; — Hamburger, Beitr. zur Kenntniss der Zellen in den Magendrüsen, Arch. f. mikr. Anat., 1889 ;^-Openkowski, Ueber die Innervation des Magens, Berl. klin. Woch.,1889; — Salvioli, Alcune osservazioni inlorno al modo di formazione e di accrescimento delle glandole gastriche. Atti délia R. Accad. delle Sc. di Torino, 1889-90 ; — Montané, De la dualité des éléments des glandes gastriques, Soc. de Biol., 1888 et 1889.
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Terminaisons nerveusés dans la muqueuse de l’estomac de la grenouille (d’après Capparelli).
APPAREIL DE LA DIGESTION
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ARTICLE V
INTESTIN GRÊLE
L'intestin grêle (allem. Dünndarm, angl. Sniall intestine) comprend cette portion du tube digestif qui s’étend de l’estomac au gros intestin : c’est l’organe de la chylification et de l’absorption. Il est nettement délimité (fig. 146) : en haut, par une valvule, déjà étudiée à propos de l’estomac, la valvule pylorique (p. 126) ; en bas, par une autre valvule que nous étudierons avec le cæcum, la valvule iléocæcale (p. 212). Nous envisagerons successivement dans l’intestin grêle : 1° sa conformation extérieure et ses rapports ; 2° sa conformation intérieure ; 3° sa constitution anatomique ; 4° ses vaisseaux et ses nerfs.
§1. — Conformation extérieure et rapports
L’intestin grêle est un conduit musculo-membraneux, plus ou moins aplati à l’état de vacuité, revêtant une forme assez régulièrement cylindrique quand il est
INTESTIN GRÊLE
distendu par les aliments ou par les gaz. Son développement, considéré dans la série animale, est subordonné en grande partie au genre d’alimentation : chacun sait que ce développement est relativement considérable chez les herbivores, beaucoup moindre chez les carnassiers.
L’anatomie comparée nous apporte une multitude de faits en faveur de cette concordance entre le régime alimentaire d’un animal et la longueur de son intestin. L’un des plus intéressants nous est fourni par la grenouille : à l’état de têtard, la grenouille se nourrit de substances végétales et son intestin nous présente alors neuf fois la distance qui sépare la bouche de l’anus; à l’état adulte, elle devient carnivore et, comme conséquence de ce changement de régime, la longueur de son intestin, considérablement réduite, ne mesure plus maintenant que deux fois environ la longueur du corps.
Chez l’homme, qui se nourrit à la fois de substances végétales et de substances animales, l’intestin grêle présente un développement intermédiaire entre l’intestin des carnassiers et celui des herbivores : sa longueur mesure de 6 à 8 mètres, soit 4 ou 5 fois la longueur du corps. Son diamètre est de 3 centimètres à 3 centimètres et demi à sa partie supérieure ; il diminue ensuite graduellement au fur et à mesure qu’on s’éloigne de l’estomac, de telle sorte qu’au voisinage du gros intestin il ne mesure plus que 20 ou même 15 millimètres. L’intestin grêle nous présente donc dans son ensemble une disposition infundibuliforme.
Pendant longtemps on a divisé l’intestin grêle en trois portions, qui sont, en allant de haut en bas : 1° le duodénum ; 2° le jéjunum ; 3° Y iléon. Par sa situation, par sa direction, par sa fixité et par ses rapports, le duodénum a une physionomie toute spéciale et mérite d’être conservé dans nos descriptions. Mais il n’en est pas de même des deux autres portions : aucune démarcation naturelle ne les sépare et, déplus, les limites tout arbitraires qu’on a voulu leur assigner ne sont pas les mêmes pour tous les auteurs. Pour ces deux raisons, nous n’établirons aucune division dans la portion sous-duodénale de l’intestin grêle, que nous décrirons en bloc sous le nom de jéjuno-iléon.
Le duodénum , SwosxaSaxTuXov des Grecs (de owSexoc , douze et oaxxuXov, doigt), est ainsi appelé parce que sa longueur avait été estimée, ce qui est une erreur du reste, à douze travers de doigt. — La deuxième portion de l’intestin grêle avait été appelée jéjunum, parce qu’on la trouve ordinairement vide. — Quant à la troisième portion, l’iléon, elle tire son nom des nombreuses inflexions qu’elle présente dans son trajet (de s’iAelv tourner, entortiller, décrire des circonvolutions), caractère qui lui est commun d’ailleurs avec le jéjunum.
A. — Duodénum
Le duodénum (allem. Zwôlfingerdarm, angl. Duodénum) est cette partie de l’intestin grêle qui s’étend du pylore au côté gauche de la deuxième vertèbre lombaire (fig. 146, H et fig. 150,5). Il a pour limite inférieure le point précis où le canal intestinal passe dans le mésentère et, de fixe qu’il était, devient flottant. Le duodédum pourrait, par conséquent, être défini : la portion fixe de l’intestin grêle.
1° Situation. — Le duodénum occupe la partie postérieure et supérieure de la cavité abdominale : il se développe d’ordinaire entre deux lignes horizontales qui passeraient, l’inférieure, par l’ombilic, la supérieure par l’extrémité antérieure des huitièmes côtes. A son origine, le duodénum se trouve situé sur le même plan que le pylore auquel il fait suite : il est relativement superficiel. Mais, après un trajet de quelques centimètres seulement, il se rapproche de la colonne vertébrale et
ANATOMIE HUMAINE. — T. IV, 6e ÉDIT. 20
APPAREIL DE LA DIGESTION
devient alors profond, si profond que son exploration à travers la paroi abdominale est tout à fait impossible.
2° Moyens de fixité. — 11 est maintenu en position : 1° par le péritoine, qui rattache sa portion pylorique à la face inférieure du foie et à la vésicule biliaire, et qui l’applique, dans le reste de son étendue, contre la paroi abdominale postérieure ;
Fig. 146.
Le duodénum et le pancréas, vus en place après l'ablation de la plus grande partie
de l’estomac.
A, face inférieure du foie. — B, rein droit. — C, C’, capsules surrénales. — D, rein gauche, — E, pancréas. — F, partie supérieure de l’estomac. — G, rate. — H, duodénum avec : a, sa première portion ; b , sa portion descendante ; c, sa portion horizontale ; d, sa portion ascendante. — I, jéjunum. — K, angle duodéno-jéjunal.
1, cardia. — 2, pylore. — 3, tronc cœliaque. — 4, artère coronaire stomachique. — 5, artère hépatique, dont la concavité embrasse le lobe de Spigel 6. — 7, 7’, vaisseaux spléniques. — 8. artère gastro-épiploïque gauche. — 9, artère gastro-épiploïque droite, coupée au niveau de son entrée dans la base du grand épiploon. — 10, vaisseaux mésentériques supérieurs. — 11, veine porte. — 12, canal hépatique. — 13, canal cystique. — 14, vésicule biliaire. — 15, pilier gauche du diaphragme. — 16, aorte. — 17, veine cave inférieure. — 18, artère mésentérique inférieure. — 19, 19’, vaisseaux spermatiques.
2° par le canal cholédoque et par les canaux excréteurs du pancréas, qui s’abouchent dans la portion descendante ; 3° par ses vaisseaux et ses nerfs; 4° enfin, par un faisceau musculaire spécial, qui se rend à sa portion terminale et que nous décrirons dans un instant sous le nom de muscle de Treitz.
3° Direction — Parti de l’extrémité pylorique de l’estomac, à la hauteur de la première ou de la deuxième vertèbre lombaire, le duodénum se dirige d'abord à
INTESTIN GRÊLE
droite, en haut et en arrière, jusqu’au col de la vésicule biliaire (fig. 146, H). Là, il s’infléchit brusquement en bas et descend verticalement le long du bord droit de la tête du pancréas.
Parvenu à la partie inférieure de cette tête, il se coude de nouveau pour se porter transversalement de droite à gauche. Il arrive ainsi sur le milieu de la colonne vertébrale, où il rencontre les vaisseaux mésentériques supérieurs. Il passe au-dessous d’eux et, se coudant une troisième fois, il remonte sur le côté gauche de la colonne vertébrale jusqu’au niveau de la deuxième vertèbre lombaire, où il se termine en se continuant avec le jéjuno-iléon.
La limite séparative du duodénum et du jéjuno-iléon répond à un brusque changement de direction de l’intestin : il est marqué par un dernier coude (fig, 146, K et 147, 8), auquel on donne le nom d 'angle duodéno-jéjunal.
4° Division topographique. — Le triple changement de direction que présente le duodénum nous permet de diviser cet organe en quatre portions, savoir :
a) Un q première portion (fig. 146, d), légèrement oblique en haut, en arrière et à droite, qui s’étend du pylore au col de la vésicule biliaire ;
(3) Une deuxième portion (b), verticale et descendante, qui, du col de la vésicule biliaire, s’étend jusqu’à la partie inférieure de la tête du pancréas ;
y) Une troisième portion (c), horizontale, qui fait suite à la précédente et s’arrête aux vaisseaux mésentériques supérieurs ;
8) Une quatrième portion ( d ), ascendante, qui, des vaisseaux mésentériques supérieurs, s’étend jusqu’à l’angle duodéno-jéjunal.
5° Forme et disposition générales, types divers. — L’angle duodéno jéjunal répondant le plus souvent à la deuxième vertèbre lombaire, nous voyons que le duodénum, par son extrémité terminale, se rapproche beaucoup de son extrémité initiale et que, après avoir fait un long détour, il revient pour ainsi dire à son point de départ. Il représente ainsi, dans son ensemble, les 4/5 ou les 5/6 d’un cercle : c’est un anneau ouvert, qui embrasse dans sa concavité la tête du pancréas, d’où les dénominations d 'intestin pancréatique , danse pancréatique de l’intestin grêle qu’emploient certains auteurs pour désigner le duodénum.
Il convient d’ajouter que le mode d’incurvation du duodénum présente quelques variations individuelles et qu’on peut, à ce sujet, établir un certain nombre de types. — Si la troisième portion est franchement transversale, et si les deux portions descendantes et ascendantes tombent perpendiculairement sur elle, on a le duodénum en U ; les trois dernières portions du duodénum, en effet, se disposent en U majuscule (fig. 147, A). — Sur certains sujets, la portion transversale fait défaut. On voit alors les deux portions descendante et ascendante marcher obliquement à la rencontre l’une de l’autre et se réunir en formant un angle aigu, à la manière des deux branches d’un V : c’est le duodénum en V (fig. 147, B) et, dans ce cas, le sommet du V se trouve situé, tantôt sur la ligne médiane, tantôt un peu à droite de cette ligne, immédiatement en avant de la veine cave inférieure. — Enfin, on peut voir les divers changements de direction du duodénum se faire non pas brusquement, mais graduellement et sans production de coude. Le duodénum, dans ce cas, se développe, depuis son origine jusqu’à sa terminaison, suivant une courbe régulière : c’est le duodénum s emi- annulaire (fig. 147, c).
Suivant la remarque de Jonnesco, ce dernier type est surtout fréquent chez l’enfant, tandis que le duodénum en U et le duodénum en V se rencontrent plus particulièrement chez l’adulte.
APPAREIL DE LA DIGESTION
6° Dimensions. — Le duodénum mesure en moyenne 26 centimètres de longueur, A ainsi répartis :
Pour la première portion .... 5 centimètres.
Pour la portion descendante ... 8 —
Pour la portion transversale. . . 6 —
Pour la portion ascendante ... 7 —
Son diamètre, dans l’état de moyenne distension, est de 35 à 40 millimètres, ce qui porte sa circonférence à 12 ou 13 centimètres. Il convient d’ajouter que le duodénum n’est pas régulièrement calibré : on admet généralement que sa partie la plus large répond à la partie inférieure de sa deuxième portion ou portion descendante, au point où cette portion se continue avec la portion transversale.
La capacité moyenne du duodénum est de 110 centimètres cubes et sa surface déplissée de 460 centimètres carrés (Dargejn).
7° Rapports. — Les rapports du duodénum varient naturellement suivant celle des quatre portions que l’on considère :
a. Première portion. — La première portion, encore appelée portion hépatique (fig. 146, a), est en rapport : 1° en avant, avec la face inférieure du foie et le col de la vésicule biliaire, à laquelle elle est unie par un repli du péritoine (voy. Péritoine ) ; 2° en arrière > avec le tronc de la veine porte, le canal cholédoque et l’artère gastro-épiploïque droite, qui la croise perpendiculairement ; 3° en haut , avec l’épiploon gastro-hépatique qui, à droite du pylore, se prolonge sur la petite courbure de l’estomac ; 4° en bas, avec le bord supérieur de la tête du pancréas et avec le grand épiploon, qui se prolonge, à gauche, sur la grande courbure de l’estomac.
b. Deuxième portion. — La deuxième portion (fig. 146, b) répond successivement : 1° en avant , encore à la face inférieure du foie, puis à l’extrémité droite du côlon transverse, à la partie correspondante du mésocôlon transverse, aux anses flottantes de l’intestin grêle ; 2° en arrière , à la veine cave inférieure, dont elle recouvre la moitié ou les deux tiers externes, à la partie interne de la face antérieure du rein droit, qui lui adhère parfois d’une façon intime , aux vaisseaux rénaux du côté droit, au bassinet et à la partie supérieure de du foie d’abord, puis au côlon ascendant; 4° à
Fig. 147.
Les différentes formes du duodénum :
A, duodénum en U ; B, duodénum en V : C, duodénum semi-annulaire.
1, aorte. — 2, vjïme cave inférieure. — 3, pancréas. 4, vaisseaux mésentériques supérieurs.
— 5, 5’, reins. — 6, 6’, uretères. — 7, duodénum, avec : a, sa première portion ; ô, sa portion descendante ; c , sa portion transversale : d, sa portion ascendante. — 8, angle duodéno-jéjunal.
— 9, jéjunum. — 10, antre pvlorique. — Lv, cinquième vertèbre lombaire. — Cxn, douzième côte.
l’uretère; 3° à droite , au lobe droit
INTESTIN GRÊLE
gauche, à la tête du pancréas, qui lui adhère intimement, aux canaux excréteurs de cette glande, qui la pénètrent (voy. Pancréas ), au canal cholédoque, qui s’engage également dans sa paroi (voy. Cholédoque) .
c. Troisième portion. — La troisième portion (fig. 146, c) répond ordinairement au corps de la quatrième lombaire, plus rarement à celui de la troisième ou de la cinquième. — En avant , elle est en rapport : 1° avec le péritoine pariétal, qui, en passant sur elle, l’applique contre la paroi abdominale postérieure; 2° avec la portion toute supérieure du mésentère, qui la croise obliquement de haut en bas et de gauche à droite ; 3° avec les vaisseaux mésentériques supérieurs, qui, en s’engageant dans le mésentère, la croisent au même niveau et dans le même sens; 4° enfin, avec les anses de l’intestin grêle. — Eh arrière, la troisième portion du duodénum repose successivement sur le psoas, sur la veine cave inférieure, sur l’aorte et sur les branches qu’elle fournit à ce niveau (la mésentérique inférieure et les spermatiques) . — En haut , elle répond au bord inférieur de la tête du pancréas. — En bas, elle est en rapport avec les anses grêles.
d. Quatrième portion. — La quatrième portion ou portion ascendante (fig. 146, d) longe de bas en haut le côté gauche de la colonne lombaire. — En avant, elle répond à la petite tubérosité de l’estomac, au mésocôlon transverse et aux anses grêles. — En arrière, elle repose sur le psoas et sur les vaisseaux rénaux du côté gauche, qu’elle croise perpendiculairement de bas en haut. — A droite , elle longe l’aorte et, sur un plan plus superficiel, la partie toute supérieure du mésentère. — A gauche, elle est en rapport avec le bord interne du rein gauche. Ce rapport, toutefois, n’est pas immédiat : il existe, le plus souvent , du moins chez l’adulte, entre le duodénum et le rein gauche, un espace plus ou moins large, dans lequel descend l’uretère, dans lequel aussi cheminent l’artère colique gauche supérieure et la veine mésentérique inférieure, constituant ce qu’on appelle Y arc vasculaire de Treitz. — Tout en haut , au niveau de l’angle duodéno-jéjunal , la quatrième portion du duodénum donne insertion à un petit muscle lisse, le muscle de Treitz, que nous allons maintenant décrire.
8° Muscle de Treitz ou muscle suspenseur du duodénum. — Treitz a décrit en 1873, sous le nom de muscle suspenseur du duodénum , un faisceau musculaire mince, aplati et triangulaire, qui prend naissance, en haut, sur le pilier gauche du diaphragme, ainsi que dans le tissu conjonctif qui entoure le tronc cœliaque
Fig. 148.
La quatrième portion du duodénum, vue en place.
(Le côlon a été érigné en dehors et en haut ; le jéjunum, coupé un peu au-dessous de l’angle duodéno-jéjunal, ainsi que son mésentère, est attiré fortement à droite et en haut).
1, côlon transverse, avec 2, son mésocôlon. — 3, duodénum. — 4, mésentère. — ■ 4’, sa coupe. — 5, jéjunum. — 6, fossette duodénale supérieure. — 7, fossette duodénale inférieure. — 8, artère colique gauche ascendante. — 9, veine mésentérique inférieure. — 10, veine colique gauche.
APPAREIL DE LA DIGESTION
Fig. 149.
Le muscle suspenseur du duodénum (imité de Treitz).
A, estomac érigné en haut. — B. duodénum. — C, jéjunum. — D, foie érigné en haut. — E, E, rein gauche et rein droit. — F, capsule surrénale gauche. — G, diaphragme.
1, muscle de Treitz. — 2, angle duodéno-jéjunal. — 3, tronc cœliaque. — 4. artère mésentérique supérieure. — 5, ganglions du plexus solaire. — 6, aorte abdominale. — 7, artère mésentérique inférieure. — 8, vaisseaux spermatiques.
— 9, veine cave inférieure. — 10, veine porte. — il, lobule de Spigel. — 12, vésicule biliaire avec le canal cyslique.
— 13, membrane cellulaire tendue entre le duodénum, les artères, la veine cave et le sillon transverse du foie. — 14, cardia, érigné en haut en même temps que l’estomac.
Histologiquement, il se compose exclusivement de fibres lisses, qui se continuent, sur le duodénum, avec la couche des fibres longitudinales de cet organe.
B . — Jé juno-iléon
Le jéjuno-iléon (fig. 150, 11). est cette portion de l’intestin grêle comprise entre le duodénum et le gros intestin. 11 a : 1° pour limite supérieure, l’angle duodéno-
(fig. 140, 1). De là, il se porte en bas et s’étale en une sorte d’éventail, qui vient se fixer sur l’angle duodéno-jéjunal et sur le tiers supérieur ou la moitié supérieure du bord droit de la quatrième portion du duodénum.
Au point de vue de ses rapports, le muscle de Treitz est situé un peu à gauche des vaisseaux mésentériques supérieurs ; il passe en arrière du pancréas et en avant de la veine rénale gauche.
INTESTIN GRÊLE
jéjunal, qui répond au côté gauche de la deuxième vertèbre lombaire ; 2° pour limite inférieure, la valvule iléo-cæcale, qui est située dans la fosse iliaque droite. Morphologiquement, le jéjuno-iléon se distingue du duodénum, par sa longueur qui est beaucoup plus grande, par la multiplicité de ses replis et aussi par son extrême mobilité qui lui a valu le nom de portion flottante de l'intestin grêle.
1° Situation. — Le jéjuno-iléon remplit la plus grande partie de l’abdomen inférieur, je veux dire de cette portion de la cavité abdominale qui est située au-dessous du côlon transverse et de son mésocôlon. Il occupe plus spécialement les deux régions ombilicale et hypogastrique : mais il se répand aussi dans les deux flancs droit et gauche (voy. p. 117), dans lès deux fosses iliaques et jusque dans le petit bassin.
2° Moyens de fixité. — Il est attaché à la paroi postérieure de l’abdomen par un important repli du péritoine, le mésentère (de [xé<yoç, qui est au milieu et evxepov, intestin), qui, partant de sa face postérieure, vient se fixer d’autre part sur la colonne vertébrale (voy. Péritoine).
Mais, si le repli mésentérique est suffisamment puissant pour maintenir le jéjuno-iléon dans les limites de son enceinte naturelle, il est aussi suffisamment long et suffisamment lâche pour lui permettre d’accomplir sur place toute espèce de mouvements.
Cette grande mobilité est un des traits les plus caractéristiques du jéjuno-iléon. Toujours en équilibre instable, il est pour ainsi dire flottant dans la cavité abdominale, se déplaçant à la moindre sollicitation et sous les influences les plus diverses : contraction de ses propres parois, contraction du diaphragme ou des muscles abdominaux, changements d’attitude du sujet, réplétion et déplétion alternatives des organes creux de l’abdomen, ampliation de l’utérus dans la grossesse, apparition d’une tumeur, épanchement de sérosité dans le péritoine, etc. Le jéjunoiléon devient ainsi le plus mobile de tous les viscères : c’est aussi celui qu’on rencontre le plus fréquemment dans les hernies.
3° Direction. — A partir du duodénum, le jéjuno-iléon se dirige en avant et à gauche. Puis s’infléchissant sur lui-même, il se porte de gauche à droite,' en formant avec sa portion initiale une longue courbe à concavité tournée à droite. Il continue ainsi à décrire un grand nombre de courbes semblables, passant successivement de droite à gauche et de gauche à droite et se rapprochant ainsi peu à peu de la partie inférieure de l’abdomen. Finalement, il arrive sur le côté. interne de la fosse iliaque droite. Là, il se porte obliquement de gauche à droite et un peu de bas en haut et vient s’ouvrir perpendiculairement dans le cæcum. Une formation valvulaire, que nous décrirons à propos du cæcum, la valvule iléo-cæcale, forme la limite respective des deux conduits.
Il convient d’ajouter qu’en se portant d’un côté à l’autre de l’abdomen, les anses grêles sont bien loin de suivre un trajet rectiligne et exactement transversal. Elles s’infléchissent continuellement sur elles-mêmes, devenant successivement descendantes et ascendantes, antéro-postérieures et postéro-antérieures. Il en résulte que, lorsqu’on jette les yeux sur le paquet intestinal en place, après avoir enlevé la paroi antérieure de l’abdomen et le grand épiploon (fig. 150), on aperçoit à la fois des anses qui sont horizontales, d’autres qui sont verticales, d’autres enfin, et c’est le plus grand nombre, qui suivent, entre les deux directions fondamentales précitées, toutes les directions intermédiaires.
Les mille replis que forme le jujéno-iléon pour se rendre du duodénum au gros
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intestin ont reçu le nom de circonvolutions intestinales (de circumvolvere , s’enrouler). Chacune d’elles peut être comparée à une anse ou à un demi-huit de chiffre, dont la concavité regarde le plus souvent à droite ou à gauche , plus rarement en
haut ou en bas. Du reste, en raison même de la mobilité du jéjuno-iléon, ces circonvolutions n’ont rien de fixe : elles roulent les unes sur les autres avec la plus grande facilité, changeant à la fois de forme et d’orientation.
4° Dimensions . — La
longueur de l’intestin grêle , avons - nous dit plus haut, mesure de 6 h 8 mètres. Le duodénum ayant une longueur moyenne de 26 centimètres, celle du jéjuno-iléon varie de 5m,80 à 7m,80.
Son diamètre mesure, dans sa portion initiale, de 25 à 30 millimètres ; il diminue ensuite graduellement au fur et à mesure qu’on se rapproche du gros intestin et se trouve réduit, dans sa partie terminale, à 15 ou 20 millimètres.
La masse intestinale, vue par sa face antérieure après la réseclion du grand épiploon.
(Le foie est relevé de manière à montrer sa face inférieure et l’épiploon gastrohépatique ; la flèche indique l’entrée de l’hiatus de Vinslow).
1, paroi abdominale. — 2, paroi thoracique. — 3, œsophage, avec 3’, cardia. — 4, estomac, avec 4’, pylore. — 5, duooénum. — 6, tête du pancréas. — 7, foie. — 8, vésicule biliaire. — 9, épiploon gastro-hépatique. — 10, rein droit et capsule surrénale. — 11, jéjuno-iléon. — 12, portion terminale de l’iléon — 13, cæcum, avec 13’, son appendice. — 14, côlon ascendant. — 15, côlon transverse. — 16, côlon descendant. — 17, côlon ilio-pelvien. — 18, vessie. — 19, feuillet pariétal du péritoine. — 20, rate. — 21, diaphragme. — 22, aorte thoracique.
5° Forme. — Le jéjunoiléon a une forme cylindroïdeet sacoupe, comme celle du duodénum, est à peu près circulaire. On lui considère :
a) Un bord postérieur ou bord adhérent , concave et légèrement plissé sur lui-même, sur lequel vient s’attacher le mésentère ; on l’appelle encore bord mésentérique ; qui répond aux parois
P) Un bord antérieur ou bord libre, convexe et lisse abdominales ;
y) Deux faces , également convexes, par lesquelles les circonvolutions voisines
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se correspondent; ces deux faces se distinguent, suivant l’orientation de l’anse que l’on considère, en supérieure et inférieure (quand l’anse aune direction horizontale), ou bien en face latérale gauche et face latérale droite (quand l’anse est verticale).
6° Rapports. — Considérée dans son ensemble, la masse des circonvolutions jéjuno-iléales présente les rapports suivants (fig. ISO) ;
a) En arrière , elle est en rapport avec la paroi postérieure de l’abdomen, notamment avec l’aorte, la veine cave inférieure et leurs branches de bifurcation ;
p) En avant, elle répond à la paroi antérieure de la cavité abdominale, dont elle est séparée par le grand épiploon ;
y) A droite et à gauche, elle est en rapport avec les deux portions ascendante et descendante du gros intestin, qu’elle recouvre plus ou moins, surtout à leur partie inférieure ;
S) En haut, elle répond au côlon transverse et à son mésocôlon, qui la séparent de l’abdomen supérieur et des organes qui y sont contenus, le foie, l’estomac, la rate.
g) En bas et sur la ligne médiane, les anses intestinales grêles descendent jusque dans le petit bassin et viennent s’interposer : chez l’homme, entre la vessie et le rectum; chez la femme, d’une part entre la vessie et l’utérus, d’autre part entre l’utérus et le rectum. De chaque côté de la ligne médiane, elles viennent se loger dans l’angle dièdre, ouvert en haut, que forment la fosse iliaque et la paroi abdominale antérieure et là, elles pèsent de tout leur poids, dans la station verticale, contre les orifices internes du canal inguinal et du canal crural, tendant ainsi à forcer ces orifices pour faire hernie à l’extérieur.
Diverticule de Meckel. — On rencontre parfois, sur la partie inférieure de l’iléon, un peu en amont de la valvule iléo-cæcale, un appendice en forme de cul-de-sac, qui depuis longtemps déjà a été décrit par Meckel sous le nom de cLiverticulumilei et qu’on appelle, pour cette raison, diverticule de Meckel. Morphologiquement, cette formation anormale est' un reste du canal omphalo - mésentérique qui, chez l’embryon, unit l’intestin grêle au sac vitellin (voy. Embryologie). Le canal, de même que le sac vitellin, disparaît ordinairement tout entier : c’est sa persistance partielle qui constitue l’anomalie .
a. Fréquence. — Le diverti-
cule de Meckel est relativement rare : Augier (Th. de Paris, 1888), sur 200 cadavres (137 hommes et 63 femmes) qu’il a examinés à ce sujet, b, canal vitellin, dont la partie abdominale s’est développée en un diverticule
ne l a rencontré crue 6 fois unilatéral engagé dans le cordon (fœtus) ; C, diverticule ouvert et fixé à l’om-
4 fois chez l'homme et 2 fois bilic <<i’a|>rès FoI“;D')chez la femme. Une statistique
anglaise, publiée récemment dans le Journal of Anatomy, signale 16 cas de diverticule sur 769 sujets. Une nouvelle statistique de Kelynack, publiée dans le Journal of Anatomy de 1892. porte sur 298 sujets, lesquels ont présenté 4 cas de l’anomalie en question. Ces chiffres, on le voit, sont assez concordants : ils nous apprennent que le diverticule de Meckel se montre, chez l'homme, avec une fréquence moyenne de 2 p. 100.
b. Situation. — Le point où il se détache de l’iléon est toujours situé, comme nous l’avons dit plus haut, au voisinage du cæcum. L’intervalle qui sépare ce point du détroit iléo-cæcal est en moyenne de 80 centimètres à 1 mètre : on a observé, comme chiffres extrêmes, 35 centimètres à
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3 mètres. Le diverticule de Meckel (fig. 132) s’implante presque toujours sur le bord convexe de l’intestin. On le voit parfois, cependant, se détacher de l’une de ses faces, sur un point plus ou moins voisin du bord mésentérique.
c. Dimensions. — Ses dimensions sont très variables. Sa longueur moyenne est de 5 ou 6 centimètres ; mais on en a observé de 2 centimètres seulement, comme aussi il en a été signalé qui présentaient une longueur de 23 centimètres. Quant à son calibre, il égale le plus souvent celui de
l’anse intestinale sur laquelle il est amplanté ; mais il est des cas où il est plus étroit, d’autres où il est notablement plus large.
d. Forme. — Sa forme n’est pas moins variable il est, suivant les sujets, cylindrique, conique, cylindro-conique ; d’autre part, il est tantôt rectiligne, tantôt plus ou moins recourbé en forme de crosse. En tout cas, il présente toujours une base et un sommet. — Sa base répond ordinairement à sa partie la plus large. Quelquefois, cependant, elle est plus ou moins rétrécie ou même présente une sorte de repli valvulaire. — Son sommet, terminé en culde-sac, était régulièrement arrondi en forme de coupole ou irrégulièrement convexe, quelquefois plus ou moins bosselé ; il est terminé en marteau dans un cas d'HuüsoN ( Transact . of path. Soc.. 1889), renflé en forme de gland dans un cas de Rogie (Journ. des Sc. méd. de Lille , 1892), subdivisé en cinq lobes dans un cas de Hyrtl. Sur certains sujets, il donne naissance à un prolongement plus ou moins long qui ressemble à un ligament : ce prolongement, quand il existe, est constitué, soit par les vaisseaux omphalo-mésentériques oblitérés et transformés en de petits cordons conjonctifs, soit par la partie du canal omphalo-mésentérique qui, chez l’embryon, faisait immédiatement suite à la portion de ce canal qui a persisté.
e. Structure. — En ce qui concerne sa structure, le diverticule de Meckel présente exactement les mêmes éléments fondamentaux que l’intestin lui-même. Il renferme, selon les cas, des gaz, des matières fécales plus ou moins durcies, des corps étrangers, tels que des calculs ou des paquets de vers. Le péritoine l’entoure sur tout son pourtour, revêtant comme lui la forme d’un cylindre ou d’un cône. Quelquefois, il lui forme une sorte de mésentère plus ou moins développé et connu sous le nom de mèsodiverticule : cette dernière disposition a été observée par Augier 3 fois sur 7 cas examinés : Rogie ne l’a rencontrée que 1 fois sur 6.
i. Importance en chirurgie. — Le plus souvent le diverticule de Meckel est entièrement libre, flottant comme l’intestin dans la cavité abdominale. D’autres fois, il se fixe par son sommet, soit sur la paroi abdominale (à l’ombilic ou au-dessous) soit sur l’un des viscères voisins, le mésentère, la vessie ou l’intestin lui-même. Libre ou adhérent, il peut déterminer des accidents d’étranglement interne et, cela, par des processus variables, mais aujourd’hui assez bien connus, dont l’étude appartient à la pathologie. De ce fait, le diverticule de Meckel acquiert en chirurgie une importance considérable. Suivant une statistique de Fitz-Réginald, sur 100 cas d’occlusion intestinale, il y en a 6 qui seraient dus à la présence de la formation anormale que nous venons de décrire.
Yoy. Forgue et Riche, Le diverticule de Meckel ; son rôle dans la pathoqénie et la thérapeutique, Paris, 1907.
§ Il . — Conformation intérieure
Vu intérieurement, l’intestin grêle nous présente, dans la plus grande partie de son étendue, des replis, des saillies et des orifices, qui appartiennent en propre à la muqueuse et que nous étudierons avec cette dernière membrane (voy. p. 169). En fait de détails particuliers à retenir, nous n’avons guère à signaler que la présence, sur la deuxième portion du duodénum et sur sa paroi postéro-interne, de deux saillies mamelonnées, situées l’une au-dessus de l’autre (fig. 367) : la caroncula major et la caroncula minor. Ces deux saillies sont l’une et l’autre percées à leur sommet d’un tout petit orifice : l’inférieuré, la caroncula major, est l’aboutissant commun du canal cholédoque et du canal principal du pancréas ; la supérieure, ]a caroncula minor, représente le point d’abouchement du canal accessoire du pan-
Fig. 132.
Diverticule de Meckel, vu après insufflation de l’intestin (homme de 40 ans).
l, anse intestinale grêle. — 2, son mésentère. — 3, diverticule de Meckel, situé à 43 centimètres au-dessus de la valvule iléo-cæcale.
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créas. Ces caroncules seront décrites plus loin, la première à propos du canal excréteur de la bile, la seconde à propos des canaux excréteurs pancréatiques.
§ III Constitution anatomique
Envisagé au point de vue de sa constitution anatomique, l’intestin grêle se compose de quatre couches ou tuniques, qui se superposent dans le même ordre que celles de l’estomac. Ce sont, en allant du dehors en dedans : 1° une tunique séreuse; 2° une tunique musculeuse ; 3° une tunique celluleuse ; 4° une tunique muqueuse.
A. — Tunique séreuse
La tunique séreuse de l’intestin grêle est une dépendance du péritoine. Elle présente une disposition toute différente sur le duodénum (péritoine duodénal ) et sur le jéjuno-iléon (péritoine jéjuno-ilé al).
1° Péritoine duodénal. — Sur le duodénum lui-même, la séreuse péritonéale se comporte différemment pour chacune de ses quatre portions :
a. Sur la première portion. — Sur la première portion elle-même, le revêtement péritonéal doit être examiné séparément sur le segment externe et sur le segment interne :
a) Sur le segment interne ou segment gauche de cette première portion (segment qui fait suite au pylore), le péritoine se comporte exactement comme sur l’estomac : il existe deux feuillets, qui revêtent, l’un sa face antérieure, l’autre sa face postérieure. Ces deux feuillets, arrivés au niveau du bord inférieur du duodénum^ s’adossent l’un à l’autre pour contribuer à la formation du grand épiploon. Ils s’adossent de même au niveau du bord supérieur, pour remonter vers le foie en constituant l’extrémité droite de l’épiploon gastro-hépatique. Ce repli péritonéal, qui fixe ainsi la portion initiale du duodénum à la face inférieure du foie, a reçu le nom de ligament duodéno-hépatique : il n’est autre que la partie externe de l’épiploon gastro-hépatique. En dehors de lui, et lui faisant suite, se trouve un nouveau repli qui s’étend de la vésicule biliaire au coude que forme la première portion du duodénum en se réunissant avec sa portion descendante : c’est le ligament duodéno-cystique .
P) Sur le segment externe ou segment droit de la première portion, le péritoine recouvre les trois quarts antérieurs du cylindre intestinal. Le quart postérieur seul est dépourvu de revêtement séreux et répond directement à la capsule surrénale et au rein droit.
Il résulte de la description qui précède que, au point de vue de ses rapports avec le péritoine, la première portion du duodénum comprend deux segments parfaitement distincts : 1° un segment initial ou interne, qui est revêtu par le péritoine sur tout son pourtour, ses deux bords supérieur et inférieur exceptés, et qui se trouve compris (par sa face postérieure tout au moins) dans l’arrière-cavité des épiploons; 2° un segment externe, qui n’est recouvert par le péritoine que dans ses trois quarts antérieurs et qui est situé entièrement en dehors de l’arrière-cavité des épiploons.
b. Sur la deuxième portion. — Sur la deuxième portion, la séreuse ne revêt que la moitié antérieure du duodénum. Sa moitié postérieure, extra-péritonéale, repose directement sur les organes sous-jacents : le rein droit, les vaisseaux rénaux et la veine cave inférieure. On voit assez fréquemment le péritoine, en passant du rein
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sur le duodénum, se soulever en une sorte de repli triangulaire qui s’étend du sommet du rein droit au premier coude du duodénum. Huschke a donné à ce repli le nom de ligament duo déno-rénal.
c. Sur la troisième portion. — La troisième portion, comme nous l’avons déjà dit plus haut, n’est recouverte par le péritoine que dans sa moitié antérieure. Le feuillet séreux qui l’applique ainsi contre la paroi abdominale postérieure, appartient au péritoine paiiétal. Arrivé aux limites de notre troisième portion, ce feuillet séreux se comporte comme suit (fig. 153) : 1° en haut, il passe sur la face antérieure de la tête du pancréas et, après un court trajet, s’infléchit en avant pour former le feuillet inférieur du mésocôlon transverse; 2° en bas , il descend sur la face antérieure du muscle psoas du côté droit; 3° à droite, il se continue avec le feuillet interne du mésocôlon ascendant ; 4° à gauche , enfin, il se continue, de même, avec le feuillet droit de la racine du mésentère.
d. Sur la quatrième portion. — La quatrième portion ou portion ascendante présente avec le péritoine les mêmes rapports que la portion précédente. Elle n’est revêtue par la séreuse que dans sa moitié antérieure ou ses deux tiers antérieurs. Sa partie postérieure, extra-péritonéale, s’applique directement sur le flanc gauche de la colonne vertébrale, sur la portion initiale de l’uretère gauche, sur le rein gauche et sur les vaisseaux rénaux du même côté. Le feuillet séreux qui applique ainsi la portion ascendante du duodénum contre la paroi abdominale postérieure, se continue : 1° en haut, avec le feuillet inférieur du mesocôlon transverse ; 2° en bas, avec le feuillet qui revêt le psoas du côté gauche; 3° à droite , avec le feuillet gauche de la racine du mésentère ; 4° à gauche, avec le feuillet qui tapisse le rein droit et va, un peu plus loin, former le feuillet interne du mésocôlon descendant.
2° Péritoine jéjuno-iléal. — Le péritoine revêt tout d’abord le jéjuno-iléon (; péritoine jéjuno-iléal proprement dit), puis, à l’aide d’un large repli appelé mésentère , le rattache à la paroi abdominale postérieure.
A. Péritoine jéjuno-iléal proprement dit. — Le péritoine forme au jéjuno-iléon une gaine à peu près complète. 11 revêt d’abord, dans toute leur étendue, l’une et l’autre de ses deux faces. Arrivé au bord antérieur ou convexe, le feuillet qui
Fig. 15o.
Le duodénum, vue antérieure, dans ses rapports avec le péritoine, notamment avec le mésocôlon transverse.
1, 2, 3, 4, première, deuxième, troisième et quatrième portions du duodénum. — 5, jéjono-iléon. — 6, pancréas, avec: 6’, sa tète: G”, processus uncinatus ; 6’”, encoche duodénale ; 6””, tuber omentale. -- 7, vaisseaux mésentériques. — 8, rein droit. — 9, 9’, feuillet supérieur et feuillet inférieur du mésocôlon transverse. — 10, mésentère. — 11, épiploon gaslro-hépalique. — 12, hiatus de'W'inslow, avec une sonde cannelée allant dans la grande cavité des épiploons. — 13, aorte. — 14, tronc cœliaque et ses branches. — 15, côlon ascendant.
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recouvre la face supérieure et celui qui revêt la face inférieure, s’unissent et se confondent. Au niveau du bord postérieur ou concave, ces. deux feuillets s’adossent l’un à l’autre et forment un large repli, qui vient s’attacher d’autre part sur la paroi postérieure de la cavité abdominale. Ce repli péritonéal, que nous avons déjà eu l’occasion de signaler à propos des moyens de fixité du jéjuno-iléon, porte le nom de mésentère (de piaoç, qui est au milieu et 2mpov, intestin).
B. Mésentère. — Le mésentère peut donc être défini : ce large repli péritonéal qui rattache le jéjuno-iléon à la paroi postérieure abdominale.
a. Configuration extérieure et rapports. — Envisagé dans son ensemble, le mésentère nous présente deux bords et deux faces :
a) Ses deux bords se distinguent en postérieur et antérieur. — Le bord postérieur oubord adhérent (fig. 154,1) s’attache à la paroi abdominale postérieure suivant une ligne, oblique de haut en bas et de gauche à droite, qui s’étend depuis le côté gauche de la deuxième vertèbre lombaire jusqu’au côté interne du cæcum. Il croise successivement, et sous un angle fortement aigu la troisième portion du duodénum, l’aorte et la veine cave inférieure. — Le bord antérieur ou bord libre, beaucoup plus long que le précédent, répond au bord postérieur du jéjuno-iléon, et présente exactement la même étendue que cette portion de l’intestin grêle. Il décrit naturellement les mêmes inflexions que l’intestin lui-même ; aussi est-il onduleux, plissé et même tuyauté.
P) Des deux faces du mésentère, l’une, la face gauche regarde à gauche et en bas ; l’autre, la face droite , regarde à droite et en haut.
b. Longueur. — Il est à remarquer que la longueur du repli mésentérique, c’est-à-dire la distance qui sépare son bord postérieur de son bord antérieur, est plus considérable à sa partie moyenne qu’à ses deux extrémités. Il en résulte que le jéjuno-iléon est beaucoup moins maintenu et, partant, beaucoup plus mobile dans sa portion moyenne que dans sa portion initiale et terminale.
c. Structure. — Au point de vue de sa constitution anatomique, le mésentère se compose essentiellement de deux feuillets du péritoine adossés l’un à l’autre. Entre les deux feuillets se trouvent les vaisseaux sanguins destinés au jéjuno-iléon, des vaisseaux et des ganglions lymphatiques et une couche plus ou moins développée de tissu cellulo-adipeux.
3° Fossettes duodénales. — Le péritoine qui revêt la portion ascendante du duo-
Fig. 154.
Le mésentère, vue antérieure, après ablation du jéjuno-iléon.
A, cæcum. — B, côlon ascendant. — C, côlon transverse. — D, côlon descendant. — E, côlon ilio-pelvien. — F, jéjunum.
— G, portion terminale de l’iléon. — H, saillie du duodénum. 1, bord postérieur du mésentère, — 2, coupe du mésentère. — c,mésocôlon ascendant. — 4, mésocôlon transverse,
— ô, mésocôlon descendant. — fi, mésocôlon ilio-pelvien.
— 7, uretère. — 8, artère iliaque primitive. — 9, artère sigmoïde .
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dénum et l’angle duodéno-jéjunal forme, dans la plupart des cas, un certain nombre de replis semi-lunaires, au-dessous desquels se trouvent des dépressions plus ou moins distinctes et plus ou moins profondes, que l’on désigne sous le nom de fossettes duodénales. Ces fossettes, relativement peu importantes en anatomie descriptive, acquièrent en chirurgie un intérêt tout spécial, en ce qu’elles peuvent devenir le siège de certaines hernies dites rétro-péritonéales ou duodénales.
A. Nombre, situation, forme et rapports. — Les fossettes duodénales, signalées et décrites depuis longtemps par Huschke, par Treitz, par Gruber, par W aldeyer, etc., ont été étudiées à nouveau à une époque plus récente par Treves (1885) et par
Jonnesco (1889). On distingue trois fossettes, que l’on désigne, d’après leurs rapports avec la portion ascendante du duodénum et avec l’angle duodéno-jéjunal, sous les noms de fossette duodénale inférieure , fossette duodénale supérieure . fossette duodéno-jéjunale :
a. Fossette duodénale inférieure. — La fossette duodénale inférieure, la plus fréquente des trois, existe environ dans les trois quarts des cas. Elle est située sur la partie inférieure et externe de la portion ascendante du duodénum (lig. 155,7). — Son orifice , dirigé en haut, est limité en avant par un repli falciforme, dont la concavité regarde également en haut et dont les deux extrémités ou cornes se perdent, la droite sur la face antérieure du duodénum, la gauche sur le péritoine prérénal. — Son sommet , dirigé en bas et un peu à droite, est situé sur la face antérieure du duodénum, tout près de la racine du mésentère. — La fossette duodénale inférieure est plus ou moins développée suivant les sujets : dans certains cas, elle est à peine marquée ; dans d’autres, elle atteint jusqu’à trois centimètres de profondeur.
b. Fossette duodénale supérieure . — La fossette duodénale supérieure (155, G) occupe la partie supérieure et externe de la portion ascendante du duodénum. On ne la rencontre généralement qu’une fois sur deux. Dirigée en sens inverse de la précédente, elle ressemble assez bien à une hotte renversée (Jonnesco) . — Son sommet, dirigé en haut du côté du mésocôlon transverse, répond au corps du pancréas. — Son orifice , dirigé en bas, se trouve formé, en avant par un repli semi-lunaire, dont les deux cornes reposent, comme pour la fossette duodénale inférieure, la droite sur le duodénum, la gauche sur le feuillet du péritoine qui recouvre le rein gauche.
c. Fossette duodéno-jéjunale . — La fossette duodéno-jéjunale est très rare :
Fossettes duodénales supérieure et inférieure.
(Le côlon a été érigné en dehors et en haut ; le jéjunum, coupé un peu au-dessous de l’angle duodéno-jéjunal, ainsi que son mésentère, est attiré fortement à droite et en haut).
1, côlon transvense, avec 2, son mésocôlon. — 3, duodéuum. — 4, mésentère. — 4’, sa coupe. — 5, jéjunum. — 6, fossette duodénale supérieure. — 7, fossette duodénale inférieure. — 8, artère colique gauche ascendante. — 9, veine mésentérique inférieure. — 10. veine colique gauche.
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Jonnesco ne l’a rencontrée que cinq fois sur 30 sujets, soit une proportion de 1 sur 6. Elle est située comme nous le montre nettement la figure 156, 6 sur le dos de l’angle duodéno-jéjunal. — Son orifice , circonscrit comme pour les autres fossettes par un repli semi-lunaire du péritoine, regarde en bas. — Son sommet , plus ou moins profond, répond à la deuxième vertèbre lombaire. Il se trouve limité, en haut par le pancréas, à droite par l’aorte, à gauche par le rein. — La fossette duodéno-jéjunale peut être double. J’ai observé, tout récemment, un cas de cette duplicité sur un fœtus à terme : les deux fossettes accolées l’une à l’autre, n’étaient séparées que par un simple repli péritonéal très court et fort mince.
B. Relations réciproques. — Des trois variétés de fossettes duodénales que nous venons de décrire, les deux premières peuvent se développer isolément ou coexister sur le même sujet. Quant à la fossette duodéno-jéjunale, elle est toujours seule et ne coexiste jamais, soit avec la fossette duodénale inférieure, soit avec la fossette duodénale supérieure.
C. Développement et signification anatomique. — Le mode de développement et la signification anatomique des fossettes duodénales ne sont pas encore nettement élucidés.
Treitz, pour expliquer leur formation, avait invoqué un déplacement embryonnaire du duodénum, déplacement qui s’effectuerait de gauche à droite et entraînerait le péritoine : « sur les points, dit-il, où la portion inférieure et transversale du duodénum n’est unie que lâchement avec le péritoine, ce dernier ne prend aucune part aux déplacements de l’intestin, car il n’y a de déplacé que la couche de tissu cellulaire lâche. Mais sur les points où l’intestin est uni au péritoine d’une façon intime, comme c’est le cas pour l’angle duodéno-jéjunal, ce dernier est forcé de suivre le déplacement de l’intestin et s’invagine en cornet ». Outre qu’une pareille explication ne se recommande pas par une extrême netteté, il n’est pas démontré que l’angle duodéno-jéjunal effectue le mouvement de translation qui sert de base à la théorie de Treitz. Nous savons, en effet, que cette portion du duodénum est fixée à la colonne vertébrale par un muscle suspenseur (p. 157) et que cette fixation, comme le fait remarquer Waldeyer, se fait de très bonne heure à une époque où il n’existe encore aucun vestige de repli et de fossette.
Waldeyer, ayant constaté la présence de la veine mésentérique inférieure dans le bord libre du repli qui circonscrit la fossette péritonéale, a été amené à considérer ce repli comme le résultat du soulèvement du péritoine par le vaisseau pré-
Fig. 156.
Fossette duodéno-jéjunale.
(Le côlon a été écarté en haut et en dehors par des érignes, de manière à montrer le feuillet inférieur du mésocôlon transverse. Le jéjunum, réséqué à quelques centimètres au-dessous de l’angle duodéno-jéjunal, a été attiré à droite et en avant).
1, côlon transverse, avec 2, son mésocôlon. — 3, duodénum. — 4, mésentère, avec 4’ sa coupe. — 5, jéjunum. — 6, fossette duodénojéjunale. — 7, artère mésentérique inférieure. — 8, artère colique gauche ascendante. — 9, veine mésentérique inférieure. — 10, veine colique gauche.
APPAREIL DE LA DIGESTION
cité. Cette interprétation est, au premier abord, très rationnelle et elle doit vraisemblablement convenir à un certain nombre de cas. Mais il faut bien le reconnaître, elle ne saurait convenir à tous. Car, si certaines fossettes sont vasculaires, c’est-à-dire si le repli péritonéal qui les délimite loge, au voisinage de son bord libre, la veine mésentérique inférieure ou tout autre veine, il en est d’autres qui n’ont aucun rapport avec les vaisseaux, qui sont invasculaires par conséquent. De ce nombre est la fossette duodénale inférieure, qui, dans la grande majorité des cas, se trouve située en dedans de la veine mésentérique inférieure et des artères coliques gauches. Jusqu’ici, en effet, nous ne connaissons qu’un seul cas (celui qui a été observé par Farabeuf) de fossette duodénale inférieure vasculaire.
B.— Tunique musculeuse
La tunique musculeuse de l’intestin grêle se compose de deux plans de fibres, l’un superficiel, l’autre profond. — Le plan superficiel (fig. 157, 8), relativement fort mince, comprend des fibres longitudinales, c’est-à-dire, disposées parallèlement à la longueur du canal alimentaire. — Le plan profond (fig. 157, 7)
beaucoup plus épais , est formé par des fibres circulaires, croisant perpendiculairement les fibres du plan précédent.
Ces deux ordres de fibres, fibres longitudinales et fibres circulaires, forment un plan continu dans toute la longueur de l’intestin , et aussi sur toute sa circonférence. Ce plan, toutefois, n’est pas entièrement uniforme : il est à remarquer, en effet, d’une part qu’il est un peu plus épais sur le bord libre que sur le bord mésentérique et, d’autre part, qu’il s’amincit graduellement au fur et à mesure qu’il se rapproche du cæcum. Nous rappellerons, enfin, que le plan des fibres longitudinales se trouve renforcé, au niveau de la portion ascendante du duodénum, par un petit muscle spécial qui prend naissance au voisinage du tronc cœliaque et que nous avons décrit plus haut (p. 157), le muscle de Treitz.
Histologiquement, les fibres de l’intestin grêle, qu’elles appartiennent au plan superficiel ou au plan profond, sont toutes des fibres lisses.
Fig. 157.
Coupe longitudinale de l’intestin grêle de l’homme, pour montrer les différentes couches de sa paroi.
1, villosité intestinale. — 2, valvule connivente. — 3, follicule clos de la muqueuse. — 4, glande de Lieberkühn. — 5, musculaire de la muqueuse. — 6. tunique celluleuse. — 7, couche des fibres musculaires. — 8, couche des fibres longitudinales. — 9, couche conjonctive sous-séreuse.
G.— Tunique celluleuse
La tunique celluleuse (fig. 157, 6), encore appelée sous-muqueuse, fait suite à la
INTESTIN GRÊLE
tunique celluleuse de l’estomac, avec laquelle, elle présente les plus grandes analogies. Elle en diffère, cependant, en ce que sa résistance est plus considérable et que son adhérence à la tunique musculeuse est plus intime. Du reste, elle a la même destination et la même structure que la sous-muqueuse gastrique. Gomme cette dernière, elle est essentiellement constituée par des faisceaux du tissu conjonctif, qui s’entrecroisent dans tous les sens et auxquels vient se joindre un certain nombre de fibres élastiques. Elle renferme, en outre, dans son épaisseur un grand nombre de vaisseaux et de nerfs, qui se rendetit à la muqueuse et que nous décrirons plus loin (voy. Vaisseaux et nerfs)..
