A P P A R E IL 1)E: L A ; DI G ESPION
c. Appareil contractile de là villosité. — Lacauciiie, en 1841, Gruby et Pelafqnd^ en 1843, avaient constaté que les villosités intestinales étaient douées de certain^ mouvements leur appartenant en propre. Quelques années plus tard, en 1851, Brücke découvrit dans leur stroma la présence de fibres musculaires lisses, qui depuis portent son nom : ce sont les faisceaux musculaires de Brücke ou, plu^ simplement, les muscles de Brücke. ils constituent, dans leur ensemble, les muscles des villosités.
Pour chaque villosité, les faisceaux musculaires se séparent, en bas, de la muscularis mucosæ, dont ils île sont qu’une dépendance. Puis, ils se portent de bas en haut le long des parois du chylifère central (fig. 171) et, arrivés au sommet de la villosité, ils se résolvent en uqe série de petites trabécules divergentes et plus ou moins anastomosées, qui viennent se fixer à la surface de la villosité, immédiatement au-dessous de la ligne épithéliale, probablement sur la membrane limitante.
Kültchitzky a fait remarquer que les# fibres constitutives du muscle de la villosité ne sont pas rectilignes, mais plus ou moins courtes, à convexité tour^ née du côté du chylifère central (fig. 171).
Au cours de leur trajet, ces libres longitudinales émettent latéralement un certain nombre de fins prolongements, qui, s’infléchissant en dehors, traversent le stroma de la villosité et, comme les fibres dont elles émanent, viennent s’insérer à leur surface.
L’insertion des fibres musculaires à la limitante se fait par l’intermédiaire de petits élargissements en forme d’entonnoir renversé (fig. 169,1), que IIeidenhain a cru devoir considérer comme de nature tendineuse. Pour Renaut, ce ne. serait nullement du tissu tendineux et pas davantage des fibres élastiques, mais bien une substance fondamentale particulière, prolongement de celle qui constitue le ciment interstitiel des travées intermusculaires.
Quoi qu’il en soit, la villosité possède un appareil musculaire qui s’étend sur toute sa hauteur et dont les fibres sont en partie longitudinales, en partie transversales. On conçoit sans peine que la contraction de ces différentes fibres diminue à la fois et la longueur et la largeur de la villosité, autrement dit la réduise dans toutes ses dimensions. On conçoit aussi : 1° qu’au moment du raccourcissement de la villosité, lê chylifère central évacue son contenu dans le réseau lymphatique sous-jacent; 2° qu’au moment du retour de la villosité à ses dimensions initiales, le chylifère, complètement vide, attire dans sa cavité le contenu de la villosité, facilitant ainsi, par action secondaire, la pénétration dans cette même villosité de nouvelles particules du chyle intestinal, f. Nerfs de la villosité. — Ils seront étudiés plus tard (voy. p. 199).
Signification physiologique. — Les villosités, on le sait, sont les organes de l’absorption intestinale : c'est à leur niveau que les produits de la digestion destinés à être absorbés passent de la cavité entérique dans les vaisseaux, soit sanguins, soit lymphatiques. Ces substances absorbables, et absorbées sont de trois ordres : 1° les matières hydroçarbonées, transformées en sucre par l’action dé la salive et du suc pancréatique ; 2° les matières albuminoïdes, que l'action du suc gastrique et du suc pancréatique ont transformées en peptqnes ; 3° les . graisses, qui ont et é èrnul-
Fig.*171.
Appareil musculaire de la villosité intestinale du chien (d’après Kultschitzky).
Le stroma dè-la villosilé est en jaune ; l'épithélium, en rose. Au centre de la villosité, entre les faisceaux musculaires axiaux, se voit le lymphatique central.
INTESTIN GRÊLE
sionnées par les sucs digestifs et, en particulier, par l'action de la bile et du suc pancréatique. Toutes ces substances; dans l acté de l’absorption, doivent traverser successivement le plateau cuticulaire qui recouvre sur son extrémité interne les cellules de la villosité, les cellules ellesmêmes, puis le tissu conjonctif qui, dans la villosité proprement dite, se trouve compris entiv l’extrémité basale de la cellule et le vaisseau absorbant.
Comment s’effectue ce passage ? Pour les sucres et les peptones, qui sont solubles, il ne prér sente aucune difficulté. Pour les graisses, qui, elles, ne sont pas solubles et sont à l’état de simple
émulsion, la question est plus délicate. On a admis pendant longtemps que les gouttelettes graisseuses s’engageaient à la suite les unes des 9 ' autres dans les prétendus canalicules du plateau
cuticulaire et arrivaient ainsi, par capillarité, dans le protoplasma de la cellule épithéliale : mais nous avons vu que ces canalicules n’existaient pas. Certains auteurs ont fait intervenir les -ç globules blancs migrateurs qui , passant entre
les cellules de la villosité, iraient jusque dans la cavité intestinale, chercher les globules graisseux, les phagocyteraient et les transporteraient ensuite aux vaisseaux absorbants ; mais cette explication, qui attribue aux globules blancs un rôle aussi important, qui fait d’eux des convoyeurs essentiellement actifs et presque intelligents, ne repose sur aucun fait précis. L’opinion la plus généralement admise aujourd’hui (Krehl, Ewald, Nicolas) est que la graisse intestinale, au moment de son absorption, se transforme en savon, c’est-à-dire en un corps soluble, et, en cet état, passe dans le protoplasma cellulaire d’abord, dans le vaisseau ensuite. L’absorption intestinale se réduit donc pour les graisses, comme pour les peptones et les sucres, à un phénomène d’osmose.
Fig. 173.
Coupe perpendiculaire de l’épithélium intestinal d’un jeune chat de six jours (d’après Vernoni).
Coupe longitudinale d’une villosité de l’intestin grêle au moment de l’absorption (d’après Mingazzixi).
I, cellules épithéliales de la villosité, avec 2, leurs noyaux. — 3, zone obscure ou sus-nucléaire. — 4. zone claire ou infra-nucléaire. — 5, substances absorbées occupant la zone infra-nucléaire. — 6, membrane basale ou vitrée. — 7, stroma de la villosité, avec son lymphatique central. — 8, muscle de la villosité. — 9, 9’, corpuscules lymphatiques situés, les uns dans la zone infranucléaire, les autres dans la zone sus-nucléaire.
On voit nettement : 1° que dans la région de la pointe les cellules épithéliales, l'absorption étant terminée, sont basses et en contact avec la membrane basale ; ,20 que un peu au-dessous de la pointe, l’acte de l’absorption est à son maximum et que la partie infra-nucléaire de la cellule est occupée par les produits absorbés et sur le point d’être excrétés dans les vaisseaux ; 3<> que, au-dessous, le processus va s’atténuant jusqu’à la base de la villosité.
1. cellules épithéliales, avec, 2, leur plateau cilié. — 3, leur noyau — 4, granulations graisseuses occupant la fosse susnucléaire. — 4’, granulations similaires placées dans la zone susnucléaire. — 5, chorion muqueux.
L’épithélium intestinal, toutefois, n’est pas une simple membrane osmotique, neutre et indifférente comme le serait un dialyseur. Les observations nous apprennent, en effet, que les substances absorbées ne sont pas les mêmes dans le milieu extérieur, où elles sont prises, et dans le milieu intérieur, où elles sont transportées. C’est ainsi
que les graisses, transformées en savon pour leur absorption, se retrouvent, une fois absorbées, à l’état de graisses neutres, soit dans le protoplasma cellulaire, soit dans les mailles conjonctives de la villosité. C'est ainsi que les peptones se retrouvent, à leur tour, soit dans la cellule, soit dans les vaisseaux à l’état de substances albumineuses. et, encore, coqvient-il d’ajouter que cette albumine du sang diffère sur certains points de l’albumine de la digestion. Le dialyseur intestinal, comme on le voit, ne se contente pas de laisser passer les substances à absorber : il les transforme chimiquement et, aussi sans doute.
APPAREIL DE LA DIGESTION
biologiquement, puisque, dans les faits sus-indiqués, il a, d’une pari , ramené les graisses saponifiées à l'état de graisses neutres et, d’autre part, reconstitué l’albumine aux dépens des peptones.
La cellule épithéliale de l’intestin acquiert de ce fait une importance considérable. Comme le fait remarquer très judicieusement PreNvnt, elle se comporte comme un véritable élément glandulaire et, alors, l’absorption n’est qu’un cas particulier de la sécrétion. Il ne diffère, en effet, des sécrétions ordinaires que parce que la cellule épithéliale, « au lieu de prendre au milieu intérieur les matériaux de sécrétion pour les rejeter élaborés dans le milieu extérieur, emprunte à ce dernier, c’est-à-dire au tube intestinal, les matières alimentaires qui seront soumises à son activité glandulaire et excrète dans le milieu intérieur, dans la lymphe et dans le sang, les produits de cette activité : c’est une cellule glandulaire à sécrétion interne ».
3° Glandes de la muqueuse intestinale. — Les glandes de la muqueuse intestinale sont de deux ordres : les glandes de Brunner et les glandes de Lieberkühn .
A. Glandes de Brunner. — Les glandes de Brunner, encore appelées glandes duodénales (nous verrons tout à l'heure pourquoi), ont été découvertes en 1670 par Wepfer. Mais c’est Brunner, de Heidelberg, qui, le premier, en 1687 et en 1715, nous en a donné une bonne description.
a. Répartition topogaphique. — Les glandes de Brunner ne se rencontrent que dans le duodénum. Elles sont très abondantes et très serrées dans la partie supérieure de ce segment de l’intestin grêle, au point d’y former pour ainsi dire une couche continue jusqu’à l’ampoule de Yater. A partir de l’ampoule de Yater, elles diminuent à la fois en nombre et en volume et finissent par disparaître entièrement au voisinage de l’angle duodéno-jéjunal .
b. Dimensions. — Leurs dimensions sont très variables et on peut, avec Brunner lui-même, les diviser à ce sujet en grandes , moyennes et petites. Les grandes mesurent de 3 millimètres à 3mu,,5 de diamètre ; elles se rencontrent exclusivement dans la première portion du duodénum. Les moyennes, de 1 millimètre de diamètre en moyenne, ont le volume d’un grain de millet. Les plus petites ne présentent que 2 ou 3 dixièmes de millimètre-; elles sont, par conséquent, à peine visibles à l’œil nu.
c. Situation. — Renaut, à qui nous devons une bonne description des glandes de Brunner, les divise, d’après leur situation, en deux groupes : 1° un groupe interne , situé en dedans de la muscularis mucosæ, en pleine muqueuse par conséquent ; 2° un groupe externe , situé au-dessous de la muscularis mucosæ, dans l’épaisseur même de la sous-muqueuse. Les glandes de Brunner diffèrent ainsi topographiquement des glandes de Lieberkiihn qui, comme nous le verrons tout à l’heure se trouvent situées entre la muscularis mucosæ et la surface libre de l’intestin.
d. Forme. — On a décrit pendant longtemps les glandes de Brunner comme des glandes en grappe ou acineuses. Cette opinion est généralement abandonnée aujourd’hui et, pour la plupart des histologistes (Schlemmer, IIeindenhain, Renaut, Kuczinski), on doit les considérer comme des glandes tubuleuses ramifiées ou conglomérées. Elles présentent, du reste, la plus grande analogie avec les glandes pyloriques de l’estomac, au point que Schiefferdecker a cru pouvoir réunir glandes pyloriques et glandes de Brunner en un seul et même groupe, les glandes de la zone du pylore.
Les glandes de Brunner se composent donc d’une série plus ou moins nombreuse de tubes sécréteurs , soit simples, soit ramifiés, aboutissant à un canal collecteur commun, qui devient le canal excréteur.
INTESTIN GRÊLE
Ces tubes sécréteurs, quels que soient leur nombre et leur longueur ne sont
ni réguliers, ni rectilignes : ils sont plus ou moins boursouflés, revêtant alors un aspect ovoïde, ellipsoïde, piriforme ; d’autre part, ils s’infléchissent plus ou moins sur eux-mêmes, comme pour se loger dans l’espace relativement restreint qui leur est réservé. Ils se terminent tous, du côté distal, par une extrémité fermée en cul-de-sac.
Quant au canal excréteur , il s’élève verticalement vers la surface libre de la muqueuse et vient s’ouvrir, tantôt dans le fond d’un espace intervilleux, tantôt et plus fréquemment dans une glande de Lieberkühn. Le canal excréteur du
Une glande de Brunner (d'après Peisek).
groupe externe est naturellement plus long que celui du groupe interne : il traverse successivement la museularis mucosæ et le chorion muqueux proprement dit. 11
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n’est pas rare de le voir, à la sortie de la museularis mucosæ, recevoir, à titre d’affluents, un certain nombre de tubes sécréteurs provenant du groupe interne.
c. Structure. — Envisagées au point de vue structural, les glandes de Brunner nous offrent à considérer : 1° leurs tubes sécréteurs ; 2° leur canal excréteur .
a) Les tubes sécréteurs sont essentiellement constitués par un eparoi propre revêtue intérieurement par un épithélium. — La paroi propre , très mince mais très résistante, est de nature conjonctive. Elle est délimitée, du côté de l’épithélium, par une mince bordure hyaline, ayant la signification d’une membrane basale ou vitrée. — h épithélium est représenté par une seule rangée de cellules prismatiques, plus hautes que larges, assez claires, à noyau très rapproché de l’extrémité basale. Ce sont des cellules mucipares. Il est à remarquer, cependant, que, dans certaines espèces animales, le lapin par exemple, les tubes excréteurs des glandes de Brunner ont un caractère mixte, les uns étant muqueux, les autres séreux. Tout récemment, Oppel (1910) a signalé chez l’homme, à côté des glandes franchement muqueuses, une deuxième espèce de cellules inconnues jusqu’à présent. Ce sont des cellules de grandes dimensions (fig. 175 bis), se disposant en plus ou moins grand
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Fig. 175.
Glandes de Brunner du duodénum du cobaye (d’après Kuczynski).
1, tubulure des glandes de Brunner, faiblement colorée. — 2, tubulure des glandes de Brunner, fortement colorée. — 3. glandes de Lieberkühn, avec 3’, cellules caliciformes. — 4, une glande de Brunner, avec son canal excréteur s’ouvrant dans une glande de Lieberkühn. — 5, muscularis mucosæ
APPAREIL DE LA DIGESTION
nombre entre les cellules ordinaires et caractérisées par ce fait que leur protoplasma est rempli de petits grains arrondis, se colorant en rose par l’éosine. Elles présentent les plus grandes analogies avec les cellules de Paneth, que nous décrirons plus loin dans les glandes de Lieberkühn. Elles en diffèrent, cependant, en
ce que, tandis que les cellules de Paneth ne se voient que dans le fond des glandes de Lieberkühn, elles se rencontrent à la fois, pour les glandes de Brunner, dans le tube sécréteur et dans le canal excréteur. Les cellules d'Oppel sont nettement distinctes des cellules muqueuses : ce sont des cellules glandulaires d’une nature toute particulière, élaborant une substance spéciale (vraisemblablement un ferment) qui est encore à déterminer.
(3) Le canal excréteur, comme le tube sécréteur auquel il fait suite, nous présente une paroi propre et un épithélium. Cet épithélium est formé par des cellules analogues à celles des tubes sousjacents, mais pourtant un peu plus petites : ce sont encore des cellules muqueuses, auxquelles viennent se joindre, comme nous l’avons déjà dit, quelques cellules à grains d’ÜPPEL. On y rencontre çà et là, un certain nombre de cellules caliciformes.
Fig. 175 bis.
Cellules épithéliales des glandes duodénales de l’homme (d’après Oppel) .
1, muscularis mucosæ. — 2, cellules ordinaires mucipares, avec leur noyau. — 3, cellule spéciale, remplie de grains que l’éosine colore en rose. — 3’, une deuxième cellule, dont le noyau n’est pas visible parce qu’il est placé en dehors de la coupe.
B. Glandes de Lieberkühn. — Découvertes par Malpighi, en 1688, les glandes de Lieberkühn ont été signalées à nouveau par Brunner, en 1715, et par Galeati, en 1731. Lieberkühn ne les a décrites que trente ans plus tard, en 1760. C’est donc bien à tort, comme le fait remarquer Sappey, que la découverte des glandes tubuleuses de l’intestin lui a été attribuée.
a. Répartition topographique et situation. — Les glandes de Lieberkühn se rencontrent dans toute la longueur de l’intestin grêle, depuis le pylore jusqu’à la valvule iléo-cæcale. Nous verrons plus loin qu’elles se prolongent, au delà du jéjuno-iléon, jusque sur la muqueuse du gros intestin. Elles sont situées dans le chorion muqueux, entre la muscularis mucosæ et la surface libre de la muqueuse. Elles diffèrent ainsi des glandes de Brunner, qui, en partie tout au moins, traversent la muscularis mucosæ pour descendre dans la couche sous-muqueuse.
b. Dimensions. — La longueur des glandes de Lieberkühn est sensiblement égale à l’épaisseur de la muqueuse intestinale, soit 0mm;3o0 à 0mm,450. Leur largeur est, en moyenne, de 0mm,060 à 0mm,080. D’après Sappey, elles seraient plus développées chez l’enfant que chez l’adulte.
c. Forme. — Les glandes de Lieberkühn appartiennent à la classe des glandes tubuleuses. Chacune d’elles (fig. 176, 2) ressemble assez exactement à un tube, rectiligne ou légèrement flexueux. De ses deux extrémités, l’externe a la forme d’un cul-de-sac plus ou moins renflé; elle repose sur la muscularis mucosæ; il n’est pas rare, surtout chez les animaux, de la voir divisée en deux ou trois culs-de-sac (glande bifide, trifide). Quant à son extrémité interne, elle est marquée par un petit orifice circulaire, de 50 à 60 p. de diamètre, qui se trouve d'ordinaire dans l’intervalle des villosités. On voit parfois les glandes de Lieberkühn s’ouvrir sur
INTESTIN GRÊLE
les parties latérales de ces villosités. D’autres fois, comme l’a constaté Spee, leur orifice, tout en étant placé dans l’espace intervilleux, se prolonge sur le flanc de la villosité voisine en une gouttière plus ou moins étendue. Au niveau des follicules clos, les glandes de Lieberkühn se disposent tout autour de ces follicules, formant à chacun d’eux comme une sorte de couronne.
d. Nombre. — Les glandes de Lieberkühn sont extrêmement nombreuses. On en compte généralement de 5 à 6 dans l’espace qui sépare deux villosités voisines. Les espaces intervilleux en sont pour ainsi dire criblés et l’on comprend parfaitement l’expression de tunique cribri forme dont se servait Galeati pour désigner la muqueuse intestinale.
e. Structure. — Envisagées au point de vue structural, les glandes de Lieberkühn se composent d’une paroi propre et d’un épithélium :
a) La paroi propre est formée par une mince vitrée, qui se continue en haut au niveau de l’orifice de la glande, avec la limitante de la muqueuse. Elle adhère intimement, dans toute la hauteur du tube glandulaire, au tissu conjonctif du voisinage.
P) L’ épithélium est constitué par une seule rangée de cellules, formant à la paroi propre un revêtement continu. Ces cellules sont de trois ordres : cellules cylindriques, cellules caliciformes, cellules à grains de Paneth. — Les cellules cylindriques font suite aux cellules, de même forme, qui recouvrent les villosités et les espaces intervilleux. Elles diffèrent, cependant, de ces dernières, par les caractères suivants : elles sont, tout d’abord, beaucoup moins hautes, leur largeur égalant presque leur longueur; de plus, leur plateau est moins nettement strié, parfois même dépourvu de stries; enfin, leur protoplasma, au lieu d’être strié dans le sens de la longueur, revêt plus ou moins l’aspect d’une substance spongieuse. — Les cellules caliciformes s’intercalent de loin en loin entre les cellules précédentes. Elles sont très volumineuses (fig. 176 et 177), mais ne diffèrent pas, quant à leurs caractères histologiques, des cellules homonymes que l’on observe sur les villosités. — Les cellules à grains de Paneth ou cellules de Paneth, ainsi appelées du nom de l’histologiste qui les a découvertes, en 1877, sont situées tout au fond des glandes de Lieberkühn. On en compte d’ordinaire trois ou quatre pour chaque glande ; mais on peut n’en rencontrer qu’une seule, comme aussi on peut en observer cinq ou six ou même un plus grand nombre. Ce sont (fig. 177), comme les cellules précédentes, des cellules cylindriques, présen-
— T. IV, 6e ÉDIT.
Fig. 176.
Les glandes de Lieberkühn, vues sur une coupe verticale de la muqueuse du jéjunum du chat (d’après Szymonowicz).
1, cellules caliciformes. — 2, glandes de Lieberkühn, coupées dans le sens de leur longueur. — 3, glandes coupées obliquement. — 4, fond des glandes de Lieberkühn. — 5, muscularis mucosæ.
tant ce caractère distinctif que leur protoplasma renferme dans sa partie interne, entre le noyau et la lumière glandulaire , un certain nombre de corpuscules ou
grains. Le nombre de ces grains, du reste, est fort variable : rares dans certaines cellules, ils remplissent littéralement, chez d’autres, non seulement la partie interne, mais encore la partie externe du corps cellulaire, au point de masquer entièrement le noyau. Les grains des cellules de Paneth, insolubles dans l’eau, colorés en brun acajou (et non en noir) par l’acide osmique, peu solubles dans l’éther, ne sont ni des globules de graisse, ni des particules de mucus. C’est un produit encore mal connu de l’activité cellulaire, et la cellule de Paneth acquiert ainsi la signification d’une cellule cylindrique ordinaire, qui s’est différenciée en vue d’une fonction spéciale : la sécrétion des grains précités. Nicolas, auquel nous devons une étude approfondie des cellules de Paneth, émet l’opinion que ces cellules, une fois distendues au maximum par les grains qu’elles ont sécrétés, éclatent brusquement, versent ainsi leur contenu dans la lumière glandulaire et reviennent alors sur elles-mêmes pour former des éléments fort étroits et fortement colorés, qu’il désigne sous le nom de cellules intercalaires. Ces cellules intercalaires se reconstituent ensuite peu à peu dans leur état primitif, pour sécréter de nouveaux grains et, de nouveau, les expulser au dehors.
Les cellules de Paneth ne se rencontrent d'ordinaire, chez les mammifères comme chez l'homme, que dans la partie inférieure de la glande de Lieberkühn, autrement dit dans le cul-de-sac terminal ou dans son voisinage. En se basant sur ce fait, Stôhr estime qu'il faut considérer ce culde-sac comme étant de nature glandulaire et ne voir dans le long conduit qui lui fait suite qu’un canal excréteur. La glande de Lieberkühn aurait alors, elle aussi, comme la glande de Brunner, deux portions distinctes : une portion distale, préposée à la sécrétion ; une portion proximale, chargée de transporter dans la cavité entérique les produits sécrétés.
4° Formations lymphoïdes de l intestin grêle. — Les formations lymphoïdes de l’intestin grêle, abstraction faite des infiltrations lymphatiques que présentent le chorion muqueux et le stroma des villosités, sont représentées par des follicules clos. Les follicules se présentent sous deux aspects : ils sont isolés ( follicules solitaires ) ou bien disposés par groupes plus ou moins considérables ( follicules agminés ou plaques de Peyer).
A. Follicules solitaires ou follicules clos proprement dits. — Les follicules solitaires de l’intestin grêle paraissent avoir été signalés pour la première fois par Pechlin, en 1662. Leur existence a été nettement constatée quelques années plus tard, à la fois chez les mammifères et chez l’homme, par Wepfer, en 1679, et par Peyer, en 1682.
a. Répartition topographique. — Les follicules clos sont uniformément répandus
Fig. 177.
Coupe longitudinale d'une glande de Lieberkühn de la souris (d’après Paneth).
On voit, sur les deux parois droite et gauche du tube glandulaire, un certain nombre de cellules caliciformes ; tout au fond du tube se trouvent quatre cellules de Paneth avec leurs granulations caractéristiques ; un certain nombre de ces granulations ont passé dans la lumière glandulaire.
INTESTIN GRÊLE
sur toute la longueur de l’intestin grêle. Ils occupent, de préférence, le bord libre ou la portion des deux faces latérales qui avoisine ce bord libre. Ils se présentent à l’œil (fig. 178, 3) sous la forme de petits corpuscules blanchâtres, faisant saillie à la surface de la muqueuse. Leur diamètre varie de un quart de millimètre a un millimètre. Primitivement, je veux dire dans les premiers stades de leur développement, ils se cantonnent dans l’épaisseur même de la muqueuse, confinant d’une part à l’épithélium, d’autre part à la muscularis mucosæ. Mais, plus tard, au fur et à mesure qu’ils se développent et augmentent de volume, ils traversent cette dernière membrane, pour envahir la sous-muqueuse et se prolonger parfois (fig. 157, 5) jusqu’à la musculeuse.
b. Nombre. — Leur nombre est très variable suivant les suiets : sur certains, ils sont tellement nombreux et tellement serrés que la muqueuse en est pour ainsi dire criblée.
Sur d’autres, au contraire, ils sont très clairsemés et disséminés de loin en loin de la façon la plus irrégulière.
c. Forme. — A leur stade de complet développement, les follicules clos affectent pour la plupart la forme d’une gourde (fig. 180, 4), dont la petite extrémité soulève la muqueuse et dont la grosse extrémité répond à la tunique celluleuse. On donne le nom de tête à la partie du follicule qui fait saillie dans le tube intestinal, la seule du reste qui soit visible à la surface de la muqueuse. La partie la plus volumineuse du follicule, celle qui est placée audessous de la tête et que l’on ne peut apercevoir que sur des coupes , a reçu le nom de corps. On désigne quelquefois sous le nom impropre de col la partie du follicule qui unit le corps à la tête. Mais il n’existe entre la tête et le corps aucune espèce d’étranglement, comme le laisserait supposer la dénomination précitée : la tête et le corps du follicule se continuent réciproquement, sans ligne de démarcation aucune, et toute limite séparative entre ces deux parties est purement conventionnelle.
d. Rapports avec la muqueuse. — La tête du follicule, avons-nous dit plus haut, fait saillie à la surface libre de l’intestin. Tout autour d’elle, la muqueuse se comporte, suivant les cas, de deux façons différentes : tantôt, elle s’étale en un plan parfaitement horizontal, continuant la circonférence delà tête; tantôt, elle se soulève en une sorte de bourrelet annulaire, qui s’avance sur le follicule comme le fait le prépuce sur le gland. Dans ce dernier cas (fig. 180), la tête du follicule se trouve située au fond d’une sorte de cupule, appelée calice folliculaire . L’ouverture de ces calices est circulaire et leur diamètre varie naturellement avec le degré de développement du bourrelet muqueux qui entoure le follicule.
En ce qui concerne les rapports des villosités intestinales avec le follicule clos, on observe les deux modalités suivantes : tantôt, les villosités recouvrent le follicule, disposition que l’on n’observe que lorsque le follicule est de petites dimensions ; tantôt, et le plus fréquemment, elles disparaissent de la surface et s’ordonnent tout autour de sa base en lui formant une sorte de couronne.
Fig. 178.
Un segment d’intestin grêle étalé, pour montrer la disposition des plaques de Peyer et des follicules clos.
1 , plaque de Peyer. — 2, son bourrelet. — 3, follicules solitaires. — 4, 4, valvules conniventes.
APPAREIL DE LA DIGESTION
e. Structure. — Les follicules clos de l’intestin grêle ont la même signification et la même structure que les follicules des ganglions lymphatiques (voy. t. H,
p. 375). Comme ces derniers, ils se composent essentiellement d’un fin réticulum conjonctif, sur les travées duquel s’étalent des cellules fixes et dont les mailles sont remplies par des cellules lymphatiques jeunes.
a) Au niveau de la tête , le follicule répond à l’épithélium intestinal, dont il n’est séparé que par une mince membrane basale : à ce niveau, les cellules épithéliales sont toutes des cellules cylindriques à plateau strié ; les cellules caliciformes y font complètement défaut. Dans leur intervalle ou même dans leur épaisseur, se voient toujours de nombreux éléments lymphatiques, lesquels ont émigré du follicule sous-jacent : ils sont, suivant les cas, irrégulièrement disséminés ou bien réunis en groupes plus ou moins considérables dans les cavités qu’ils se sont creusées eux-mêmes, les thèques intra-épithéliales de Renaut. Il existe même, à la surface de l’épithélium (fig. 179, 2), une série de trous de diamètre variable, à contours arrondis ou légèrement polygonaux. Ces trous, qui ont été soigneusement décrits par Renaut, sont les orifices par lesquels les thèques sous-jacentes communiquent
avec la cavité intestinale et par lesquels s’échappent les cellules lymphatiques, primitivement contenues dans les thèques.
p) Au niveau du corps, le follicule lymphatique est entouré (fig. 183) par un sinus, le sinus du follicule, ayant encore la même structure que celui que nous avons déjà décrit autour des follicules des ganglions lymphatiques.
C’est une cavité anfractueuse et richement cloisonnée, revêtue sur l’une ou l’autre de ses parois, ainsi que sur les travées intermédiaires, par un endothélium caractéristique (cellules plates découpées en feuilles de chêne ou en jeu de patience). Il est à remarquer, toutefois, que le sinus du follicule clos n’entoure pas le corps du follicule dans toute son étendue : il occupe surtout, comme nous le montre la figure 183, sa portion basale et, de là, remonte plus ou moins haut sur les flancs. Par sa partie supérieure, le sinus folliculaire reçoit des
Fig. 179.
Union du sommet et des parties latérales de la tête d’un follicule clos de l’intestin du lapin (imprégnation de l’épithélium par le nitrate d’argent ; coupe tangentielle à la surface, d’après Renaut).
1, épithélium non modifié et formant un revêtement continu. — 2, 2, 2, trous formés par les cellules migratrices. — 3, imprégnations des plateaux des cellules épithéliales, occupant les intervalles des trous et rappelant la disposition des travées épiploïques.
Artères de la muqueuse de l’intestin grêle, vues sur une coupe verticale {schématique).
1, sous-muqueuse . — 2, muscularis mucosæ. — 3, chorion muqueux. — 4, un follicule clos. — 5, villosités intestinales. — 6, 6, 6, rameaux artériels de la muqueuse, passant de la sous-muqueuse dans la muqueuse.
INTESTIN GRELE
lymphatiques des villosités, qui constituent ses vaisseaux afférents. De sa partie la plus profonde, s’échappent d’autres vaisseaux, dits efférents, qui aboutissent aux canaux collecteurs de l’intestin. Ici, comme dans les ganglions lymphatiques, les vaisseaux vecteurs de la lymphe ne pénètrent jamais dans le follicule luimême : ils entrent en relation seulement avec le sinus.
f. Vaisseaux sanguins. — Les vaisseaux sanguins présentent, dans le follicule clos intestinal, la même disposition générale que dans les follicules ganglionnaires. Chaque follicule (fig. 180) est entouré par un réseau capillaire, dont les canaux mesurent en moyenne de 6 g à 8 [j. de diamètre. De ce réseau périfolliculaire partent une multitude de vaisseaux, qui se dirigent vers le centre, en suivant une direction franchement radiaire. Arrivés au centre du follicule, ces vaisseaux rayonnés se recourbent en arc, pour retourner par un trajet semblable, mais en sens inverse, vers le réseau périfolliculaire. Sur certains follicules clos, les vaisseaux sanguins s’arrêtent un peu en deçà du centre, auquel cas la partie centrale du ganglion est complètement invasculaire. Envisagés au point de vue de leurs relations, les réseaux sanguins périfolliculaires sont en communication (fig. 180) avec les troncules artériels et veineux qui, de la sous-muqueuse, s’élèvent vers les villosités ou, vice versa, descendent des villosités dans la sous-muqueuse*.
B. Follicules agminés ou plaques de Peyer. — C’est en 1682 que Peyer nous donna la première description macroscopique des plaques qui portent son nom et dont il avait constaté l’existence à la fois chez l’homme et chez un certain nombre de mammifères. Mais ce n’est qu’à une époque relativement récente et grâce aux travaux de Billroth, de Heidenhain, de Teichmann, de His, etc., que nous avons été réellement fixés sur leur nature et leur signification.
a. Répartition topographique.— Les plaques de Peyer ont pour siège de prédilection la deuxième moitié du jéjuno -iléon.
Elles sont extrêmement rares dans la première moitié de cet organe et tout à fait exceptionnelles dans le duodénum. Comme les follicules solitaires, elles occupent le bord libre de l’intestin et la portion des deux faces latérales qui avoisinent ce bord. On n’en rencontre jamais le long du bord mésentérique.
b. Nombre et dimensions. — Le nombre des plaques de Peyer varie d’ordinaire
Fig. 181.
Plaque de Peyer appartenant à la variété dite plissée, vue par sa face libre ou superficielle (d’après Sappey).
1, plaque de Pever. — 2, replis formés par la muqueuse. — 3, sillons séparant ces plis. — i, fossettes situées entre ces plis. — 5, valvules conniventes — 6, follicules clos situés dans l’intervalle des valvules. — 7, autres follicules plus petits. — 8, autres follicules situés sur les valvules conniventes.
La même, vue par sa face profonde après ablation d’une partie de la paroi intestinale (d’après Sappey).
1, tunique séreuse. — 2, 2, coupe quadrilatère, pratiquée sur cette tunique et sur la tunique musculaire, pour découvrir la tunique celluleuse et les follicules clos agminés logés dans son épaisseur. — 3, tunique celluleuse. — 4.
follicules clos agminés. — 5, base des valvules conniventes.
APPAREIL DE LA DIGESTION
de vingt-cinq à trente. Mais ce n’est là qu’un chiffre moyen. Il peut ne pas être atteint ou être de beaucoup dépassé : certains sujets présentent de dix à quinze plaques seulement ; chez d’autres, on peut en compter soixante, quatre-vingts, cent et même davantage. Leurs dimensions ne sont pas moins variables : les plaques les plus petites mesurent a peine 15 à 18 millimètres de diamètre; les plus grandes, que l’on rencontre toujours vers la fin du jéjuno-iléon, ont une longueur de 10 à 12 centimètres. Exceptionnellement, on observe des plaques de Peyer beaucoup plus développées, dont la longueur peut atteindre 20 à 25 centimètres et jusqu’à 33 centimètres (Bôhm).
c. Forme. — Leur forme est, jusqu’à un certain point, subordonnée à leurs dimensions. Les plus petites, en effet, sont plus ou moins arrondies. Les autres sont ovalaires ou elliptiques et elles sont orientées d’une façon telle que leur grand diamètre se dirige toujours dans le sens de la longueur de l’intestin. Vues par leur surface libre, elles se présentent sous deux aspects principaux : la muqueuse qui les revêt, ou bien est lisse et unie, ou bien forme des plis plus ou moins nombreux. De là, la distinction des plaques de Peyer en deux types : les plaques lisses et les plaques plissées.
Sur les plaques lisses, la muqueuse se trouve placée sur le même plan que les parties environnantes et, d’autre part, elle est mince et assez régulièrement unie. A son niveau, il n’existe aucune trace de valvules conniventes et, quant aux villosités, elles sont à la fois beaucoup moins nombreuses et moins développées que sur les autres points de la muqueuse intestinale.
Sur les plaques plissées, encore appelées plaques gaufrées (fig. 181), la muqueuse se distingue par les trois caractères suivants : 1° elle est plus épaisse que sur les plaques lisses; 2° elle est surélevée, je veux dire qu’elle est légèrement en saillie, par rapport au plan de. la muqueuse qui entoure la plaque; 3° elle forme une multitude de plis, soit rectilignes, soit flexueux, qui, en s’anastomosant les uns avec les autres sous les incidences les plus variables, déterminent à la surface de la plaque un système de dépressions ou fossettes, tout aussi irrégulières que les saillies qui les circonscrivent. La plaque plissée, avec ses plis flexueux et capricieusement contournés sur eux-mêmes, rappelle assez bien, dans certains cas, l’aspect des circonvolutions intestinales, telles qu’elles nous apparaissent après ouverture de la cavité abdominale.
d. Structure et signification anatomique. — Les plaques de Peyer sont essentiellement formées par un certain nombre de follicules clos (fig. 182), juxtaposés les uns aux autres suivant un même plan horizontal, mais jamais superposés.
Fig. 183.
Coupe transversale d’une portion d'une plaque de Peyer, montrant d’une part les follicules clos, d’autre part, la distribution des vaisseaux lymphatiques dans la muqueuse et la sous-muqueuse (d’après Klein).
a, villosités avec le chylifère central. — b , glandes de Lieberkühn. — c, région de la muscularis mucosæ. — /', follicule clos. — g, réseau lymphatique entourant le follicule clos. — l, sous-muqueuse, avec le réseau lymphatique sous-muqueux. — k, tronc lymphatique.
Tassés les uns contre les autres., ils s’aplatissent par pression réciproque ; ils s’agrandissent d’autant dans le sens longitudinal et revêtent, de ce fait, une forme allongée et plus ou moins qonoïde. D’autre part, ils se fusionnent plus ou moins entre eux à leurs points de contact, autrement dit ils s’envoient mutuellement par leurs faces latérales des sortes de ponts anastomotiques, auxquels Renaut a donné le nom d’ailes du follicule.
Le nombre des follicules clos qui entrent dans la constitution d’une plaque de Peyer varie naturellement avec les dimensions de cette dernière : les plus petites n’en renferment que 5 ou 6 ; on en compte, pour les plus grandes, de 60 à 100. Quels que soient leur forme et leur nombre, les follicules agminés des plaques de Peyer ont tous la même signification morphologique que les follicules clos solitaires. Ils ont aussi la même structure et le même mode circulatoire (fig. 186), et il me paraît inutile de revenir ici sur ce sujet.
IY. — Vaisseaux et nerfs de l’intestin grêle
1° Artères. — L’intestin nombreuses. Nous les étudierons successivement sur le duodénum et sur le jéjuno-iléon.
A. Artères du duodénum.
— Les artères du duodénum (fig. 184) proviennent de deux sources : de la gastro-épiploïque droite et de la mésentérique supérieure :
a. Branches fournies par la gastro-épiploïque droite.
— La gastro - épiploïque droite (fig. 173, 5), branche de l’hépatique, jette d’abord quelques rameaux sur la portion initiale du duodénum. Puis, elle fournit une branche plus volumineuse, 1 ’ artère paner éatico-duodénale supérieure (6), qui descend sur le côté interne de la deuxième portion du duodénum jusqu’à, sa por-
grêle, organe très vasculaire, reçoit des artères fort
Fig. 184.
Circulation artérielle du duodénum.
A, rachis. — B, B’, reins. — C, C’, capsules surrénales. — D, duodénum, dont l’extrémité supérieure a été réclinée à droite de manière à montrer sa face postérieure. — E, pylore. — F, jéjunum, récliné à gauche.
1, aorte. — 2, artères diaphragmatiques inférieures. — 3, tronc cæliaque. — 4, artère hépatique, avec 4', l’artère pylorique. — 5, artère gastro-épiploïque droite. — 6, artère pancréatico-duodénale supérieure. — 7, artère pancréaticoduodénale inférieure, avec 7’, artère pancréatique inférieure. — 8, artère mésentérique supérieure. — 9, arcade pancréatico-duodénale antérieure. — 10, 10, artère pancréatico-duodénale postérieure, coupée près de ses origines pour ne pas surcharger la figure. — 11, rameaux pancréatiques de l’arcade pancréatico-duodénale antérieure, coupés à un centimètre de leur origine. — 12, vaisseaux rénaux droits. — 13, vaisseaux spermatiques. — 14, artère mésentérique inférieure. — 15, vaisseaux iliaques primitifs. — 6, artère sacrée moyenne. — 17, veine cave inférieure.
APPAREIL DE LA DIGESTION
tion transversale, où elle s'anastomose avec une branche de la mésentérique supérieure.
b. Branches fournies par la mésentérique supérieure . — La mésentérique supérieure (fig. 18V, 8), branche de l’aorte, après avoir fourni un certain nombre de rameaux à la quatrième portion ou portion ascendante du duodénum, émet une artère pancréatico-duodénale inférieure , laquelle se porte de gauche à droite en longeant la portion transversale du duodénum, arrive bientôt à la portion descendante, y rencontre l’artère pancréatico-duodénale supérieure et s’anastomose avec elle par inosculation.
c. Arc pancreatico-duodénal. — De cette anastomose réciproque des deux artères pancréatico-duodénales résulte la formation d’un arc artériel, l 'arc pancrèatico-duodénal (fig. 184, 9), qui chemine, parallèlement à la courbure du duodénum, sur la tête du pancréas. Très fréquemment, les deux artères pancréaticoduodénales supérieure et inférieure émettent, peu après leur origine, chacune une branche collatérale ou parfois même une branche de bifurcation qui se porte en arrière de la tête du pancréas; ces deux branches, en s’anastomosant à plein canal, comme les troncs dont elles émanent, forment en arrière du pancréas un deuxième arc, arc paner èatico-duodènal postérieur, analogue au précédent.
d. Ses rameaux efférents . — Quoi qu’il en soit, l’arc pancréatico duodénal, qu’il soit simple ou double, fournit par sa convexité de nombreux rameaux à la tête du pancréas (voy. Pancréas). Par sa convexité, il émet également un grand nombre
de rameaux et de ramuscules, qui se portent, les uns sur la face antérieure du duodénum, les autres sur sa face postérieure.
B. Artères du jéjuno-iiæon.
— Les artères du jéjuno-iléon proviennent de la convexité de la mésentérique supérieure.
Ces artères (voy. Angéiologie) nous sont déjà connues dans leur origine et dans la plus grande partie de leur trajet.
Elles cheminent entre les deux feuillets du mésentère et forment, au voisinage du bord adhérant de l'intestin, trois ou quatre séries d’arcades anastomotiques (fig. l8o), qui ont évidemment pour effet d’assurer la nutrition de l’organe auquel elles sont destinées. Finalement, nous voyons se détacher des dernières arcades une multitude d artérioles qui viennent se ramifier sur les deux faces de l’intestin.
Sur chacune de ces deux faces, les artères diminuent de calibre au fur et à mesure qu’elles se ramifient ou, ce qui revient au même, au fur et à mesure qu’elles s’éloignent du bord mésentérique. Elles s’anastomosent assez fréquemment entre elles au cours de leur trajet. De plus, au niveau du bord libre de l’in-
Une anse d’intestin grêle, pour montrer le mode de distribution des artères intestinales.
1, 1, deux branches artérielles, s’anastomosant en anse en 1’. — 2, 2, 2, rameaux naissant de la convexité de cette anse pour former un système d’anses plus petites. — 3, 3, 3, branches terminales.
INTESTIN GRÊLE
JL)r
testin, le réseau de l’une des faces entre en relation avec le réseau de la face opposée, grâce à des rameaux anastomotiques plus ou moins volumineux.
C. Mode de terminaison des artères de l’intestin grêle. — Les artères intestinales, quelle que soit leur provenance, cheminent tout d’abord entre la tunique séreuse et la tunique musculeuse. Puis, elles traversent cette dernière pour arriver dans la couche sous-muqueuse.
a. Rameaux pour la tunique musculeuse. — En traversant la couche des fibres musculaires, les artères intestinales lui abandonnent de nombreux rameaux. Ces rameaux se résolvent bientôt en des réseaux capillaires à mailles rectangulaires, dont le grand axe est parallèle à la direction des fibres, longitudinal pour les fibres longitudinales, transversal pour les fibres circulaires.
b. Réseau sous-muqueux. — Arrivées dans la tunique sous-muqueuse, les artères se divisent et s’anastomosent de façon à former dans leur ensemble un réseau à mailles quadrilatères, le réseau sous-muqueux. Les branches efférentes du réseau sous-muqueux se dirigent obliquement vers la muqueuse et, en atteignant cette dernière, souvent même avant de l’atteindre, s’épanouissent chacune en un bouquet de fines artérioles à direction ascendante. Ce sont là les branches propres de la muqueuse. Vues de face, elles nous apparaissent comme une série de rayons naissant d’un centre commun ( étoiles de Relier).
c. Réseau muqueux. — Après avoir fourni quelques fins rameaux à lamuscularis mucosæ, les artères delà muqueuse s’élèvent verticalement dans l’épaisseur du chorion muqueux jusqu’à la surface libre.
Elles se distribuent aux glandes, aux villosités, aux follicules clos, aux plaques de Peyer.
cl) Les artérioles destinées aux glandes cheminent de bas en haut dans l’intervalle de celles-ci , s’envoient mutuellement des anastomoses transversales ou obliques et, finalement, forment autour des tubes glandulaires un réseau capillaire analogue à celui que l’on rencontre autour des glandes de l’estomac.
p). Les artères des villosités ont été décrites plus haut, à propos de ces formations (voy. p. 179).
y) Les follicules clos reçoivent un certain nombre d’artères, qui, arrivées sur leur surface extérieure, s’y ramifient et s’y anastomosent de façon à former un riche réseau, le réseau péri- folliculaire .
De ce réseau (fig. 186) partent de nombreux ramuscules, très fins, très délicats,
qui se portent comme des rayons {en rayons de roues , Renaut) vers le centre du follicule et, là, se terminent par des anses à concavité externe.
8) Au niveau des plaques de Payer (fig. 180), les artères pénètrent dans les cloisons qui séparent les follicules et viennent former autour de chacun d’eux un réseau
Fig. 186.
Coupe horizontale de trois follicules de Peyer du lapin (d’après Frey).
1, 1, 1, réseau capillaire de l’intérieur des follicules. — 2, 2, 2, gros vaisseaux disposés en cercle autour des follicules.
APPAREIL DE LA DIGESTION
abondant, à mailles polygonales ou arrondies, d’où partent, comme précédemment, des capillaires qui se dirigent à la manière de rayons vers le centre du follicule.
2° Veines. — Les veines de l’intestin grêle se constituent toujours à la base de la villosité et non a son sommet, comme l’admettent la plupart des auteurs (Heller). Elles descendent ensuite, avec les veines issues des glandes et des follicules clos, dans la couche sous-muqueuse, où elles forment un premier réseau, le réseau sousmuqueux , correspondant à celui des artères.
Les veinules issues de ce réseau sous-muqueux traversent de dedans en dehors la tunique musculeuse et arrivent alors, avec les veines qui émanent en propre
Fig. 187.
Mode de ramification des veines intestinales ( injection à la masse de Teichmann).
A, une anse d’intestin grêle, vue par sa face supérieure. — B, la même, vue par son bord libre, pour montrer les anastomoses que contractent entre elles, au niveau de ce bord libre, les veines de la face supérieure avec celles de la face inférieure.
de cette dernière tunique, dans la couche sous-péritonéale. Elles y forment un deuxième réseau, le réseau sous-péritonéal, très riche et très élégant quand il est bien injecté, disposé à peu près suivant le même type que le réseau artériel. Gomme on le voit sur les deux figures ci-dessus (fig. 187, A et 3), les branches veineuses sous-péritonéales cheminent constamment sur l’une et l’autre faces de l’intestin, du bord libre vers le bord adhérent.
Arrivées au niveau du bord adhérent, les veines intestinales pénètrent alors dans l’épaisseur du mésentère, où elles constituent par leur réunion la grande veine mésaraïque ou mésentérique supérieure , l’une des principales branches de la veine porte (voy. Angéiologie).
Les lignes qui précèdent se rapportent surtout au jéjuno-iléon. En ce qui concerne le duodénum, les veinules se condensent au voisinage de son bord concave en deux arcades, arcades veineuses paner éatico-duodénales, qui présentent exactement le même trajet que les arcades artérielles correspondantes. De ces deux
INTESTIN GRELE
arcades, l’une est antérieure, l’autre est postérieure et chacune d’elles, comme l’indique suffisamment son nom, reçoit à la fois des affluents duodénaux et des affluents pancréatiques. L’une et l’autre, à chaque extrémité du duodénum, se fusionnent en un tronc commun, lequel vient se jeter: 1° a droite {veine paner éatico -duo dénale droite), soit dans la mésentérique supérieure, soit directement dans la veine porte ; 2° à gauch c (veine pancréatico-duodénale gauche ), soit dans la mésentérique inférieure, soit dans la veine splénique.
3° Lymphatiques. — L’appareil lymphatique de l’intestin grêle est extrêmement riche. Les vaisseaux qui les constituent présentent ici un intérêt tout spécial en ce qu’ils charrient, non seulement la lymphe, mais le chyle. Ce sont les chylifères des physiologistes.
A. Origine. — Les vaisseaux lymphatiques de l’intestin grêle ont pour principale origine le lymphatique central des villosités (voy. Villosités, p. 179). Ces lymphatiques centraux, cheminant de haut en bas suivant l’axe des villosités, arrivent à la base de celles-ci et, là, dans les couches superficielles du chorion, forment un premier réseau extrêmement riche, le réseau muqueux superficiel. De ce réseau, superficiel partent des vaisseaux, qui traversent verticalement ou obliquement le chorion muqueux, arrivent dans la sous-muqueuse et y forment un deuxième réseau que nous appellerons , en raison de sa situation, réseaux muqueux profond ou réseau sous- muqueux.
Sur les points où se trouvent des follicules clos ou des plaques de Peyer, ces formations lymphoïdes se trouvent situées entre les deux réseaux précités et, de ce fait, sont traversées ou longées latéralement par les vaisseaux rectilignes qui unissent les deux réseaux.
Gomme on le voit sur la figure ci-dessous (fîg. 189), les deux réseaux muqueux sont formés par de gros capillaires, de calibre fort irrégulier, alternativement renflés et rétrécis, possédant de nombreux diverticules latéraux et, surtout', largement anastomosés entre eux. Il est à remarquer que la lymphe qu’ils reçoivent provient à la fois, et de la cavité intestinale par le lymphatique central des villosités et des follicules clos (véritables ganglions de la muqueuse) par les canaux efférents de ces follicules.
Du réseau sous-muqueux partent deux ordres de vaisseaux : 1° des vaisseaux qui vont rejoindre un troisième réseau, situé entre les deux couches de la tunique musculeuse : c’est le réseau intra-musculaire , dont les mailles irrégulières s’enchevêtrent plus ou moins (fig. 188, l) avec celles du plexus nerveux myentérique ; 2° des vaisseaux qui traversent de part en part la tunique musculeuse, pour se
Fig. 188.
Le plexus nerveux et le réseau lymphalique dans la tunique musculaire de l inlestin (d’après Auerbach).
n, plexus nerveux. — l, réseau lymphatique (coloré en jaune).
APPAREIL DE LA DIGESTION
rendre à un dernier réseau situé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, le réseau sous-séreux. Les efférents du réseau musculaire (: réseau myentérique de certains auteurs) se jettent, eux aussi, dans le réseau sous-séreux, lequel résume, de ce fait, toute la circulation lymphatique des parois intestinales.
Les lymphatiques sous-séreux se condensent vers le bord mésentérique de l’intestin et, de là, se jettent dans le mésentère, où ils constituent les vaisseaux lactés ou chyilifères.
Dans les parois intestinales, les lymphatiques sont réduits encore à l’état de
simples capillaires. Au sortir de l’intestin, ce sont de vrais canaux lymphatiques, doublés d’une paroi spéciale et munis de valvules.
Fig. 189.
Coupe transversale de la muqueuse intestinale au niveau d’une plaque de Peyer, montrant le mode de distribution des vaisseaux lymphatiques (d’après Teichmann).
1, villosités intestinales, chacune avec son lymphatique central. — 2. réseau muqueux superficiel, répondant à la muscularis mucos*. — 3, plaque de Peyer, avec ses follicules clos (teintés en jaune) que longent latéralement les lymphatiques efférents du réseau superficiel. — 4, sous-muqueuse, avec le réseau lymphatique sous-muqueux. — 5, couche des fibres circulaires. — 6, couche des fibres longitudinales. — 7, tronc lymphatique, allant du réseau sous-muqueux au réseau sous-séreux.
B. Mode de terminaison. — Envisagés maintenant au point de vue de leur terminaison, les lymphatiques de l’intestin grêle se comportent de la façon suivante :
a. Pour le duodénum. — Les lymphatiques du duodénum se dirigent vers le bord concave de l’anse duodénale et, là, par suite de la présence de la tête du pancréas, se répartissent en deux groupes : les uns, restant en avant du pancréas, les autres gagnant la face postérieure de l’organe : les premiers lymphatiques prépancréatiques , se jettent dans les ganglions qui accompagnent l’arc artériel pancréatico-duodénal antérieur ; les autres, lymphatiques rétro -pancréatiques aboutissent de même à un certain nombre de ganglions qui se disposent le long de l’arc pancréaticoduodénal postérieur. A leur tour, ces ganglions paner éatico-duodénaux antérieurs et postérieurs émettent de nombreux canaux efférents qui viennent se jeter, en partie dans les ganglions situés au-dessous du
foie, en partie dans les ganglions qui entourent l’artère mésentérique supérieure, au moment où elle s’engage audessous de la troisième portion du duodénum.
b. Pour le jéjuno-iléon. — Les lymphatiques du jéju no-iléon, en quittant le bord libre de l’intestin s’engagent dans l’épaisseur du mésentère. Après avoir traversé les différents groupes de ganglions mésentériques (voy. t. II, p. 400), ils aboutissent, comme nous l’avons vu en angéiologie, aux groupes ganglionnaires préaortiques d’abord, puis à la citerne de Pecquet.
INTESTIN GRÊLE
4° Nerfs. — Les nerfs de l’intestin grêle émanent du plexus solaire (voy. t. III), à la constitution duquel concourent à la fois le grand sympathique et le pneumogastrique. Ces nerfs, extrêmement nombreux, se portent vers le bord mésentérique de l’intestin, en suivant, les uns le trajet des artères, les autres les intervalles compris entre les vaisseaux. Arrivés sur l’intestin, ils le pénètrent, pour former, dans l’épaisseur de sa paroi, deux plexus fondamentaux : l’un, relativement superficiel, c’estl q plexus d' Auerbacli ; l’autre, plus profond, c’estle plexus de Meissner.
A. Plexus d’Auerbach. — Le plexus d’Auerbach, encore appelé plexus my entérique, se trouve situé entre les deux couches de la tunique musculeuse. Il est constitué (fig. 190) par des filets nerveux légèrement aplatis et largement anastomosés les uns avec les autres, de façon à former dans leur ensemble un réseau à mailles irrégulièrement quadrilatères, qui, comme nous l’avons déjà vu plus haut, s’enchevêtrent avec celles du réseau lymphatique.
Aux points nodaux du plexus se voient des amas plus ou moins considérables de cellules nerveuses, formant de véritables ganglions périphériques; les ganglions du plexus d’Auerbach.
Le plexus d’Auerbach présente à peu de chose près la même constitution fondamentale que le plexus de Meissner, que nous étudierons tout à l’heure.
Des travées du plexus s’échappent des fibres et des fibrilles extrêmement ténues, qui pénètrent dans l’épaisseur forment un deuxième plexus, le plexus intra-musculaire. émanent de ce dernier plexus se terminent sur les éléments musculaires par des taches motrices
Fig. 190.
Plexus myentérique ou plexus d’Auerbach de l'intestin grêle d’un enfanLnouveau-né (d’après- Klein) .
Les petits cercles et ovales indiquent les cellules ganglionnaires.
des deux couches musculaires, où elles- Les fines fibrilles qui
B. Plexus de Meissner. — Le plexus de Meissner est placé dans la sous-muqueuse. Il est relié au plexus d’x\uerbach par de nombreux rameaux, à direction verticale, qui vont de l’un à l’autre plexus en traversant la couche interne de la tunique musculeuse . Le plexus de Meissner est formé, comme le précédent, par un fin réseau, aux points nodaux duquel se trouve des ganglions microscopiques, les ganglions du plexus de Meissner. Le plexus de Meissner diffère du plexus d’Auerbach en ce que ses mailles sont plus étroites et beaucoup plus irrégulières. Il présente, du reste, la même structure fondamentale.
Cette structure a été particulièrement bien étudiée, dans ces derniers temps, par Cajal, auquel nous empruntons la plupart des-
Plexus de Meissner de l'intestin grêle du cobaye (d’après Tourneux et Hermann).
Les tractus nerveux, avec leurs renflements ganglionnaires, délimitent des mailles irrégulières au pourtour des vaisseaux sanguins.
APPAREIL DE LA DIGESTION
détails qui suivent. Le plexus de Meissner nous offre à considérer : 1° ses travées ;
2° ses ganglions; 3° ses rameaux terminaux.
a. Travées du plexus. — Les travées du plexus se composent d’un nombre variable de fibres nerveuses, nettement isolées, d’épaisseur variable, dépourvues de myéline et unies les unes aux autres par un ciment que n’imprègnent pas les solutions argentiques. Aux points nodaux du plexus, les fibres nerveuses, tout en s’entrecroisant et en passant d’une travée dans une autre, conservent toujours leur indépendance absolue. Un certain nombre d’entre elles se divisent en deux branches, qui, au delà de l’entrecroisement, s’engagent dans des faisceaux distincts.
b. Ganglions. — Les ganglions du plexus de Meissner, qui occupent les points nodaux, comprennent les trois ordres d’éléments
Les ont
pour la plupart une forme étoilée et sont par conséquent multipolaires. Le nombre de leurs prolongements varie de deux à huit. Ces prolongements paraissent avoir la même signification morphologique :
il est absolument impossible, en effet, de les distinguer, comme cela est facile pour d’autres cellules, en prolongements cylindraxiles et prolongements protoplasmiques. Chacun d’eux,' à une distance variable de la cellule dont il émane, se divise en deux ou trois branches, qui passent dans les travées-du plexus. — Les fibres de passage (fig. 192,4) ne font que traverser les ganglions, comme leur nom l’indique : elles leur sont amenées par une travée du plexus et, au delà du ganglion.
Fig. 192.
Ganglion de Meissner du cobaye : un point nodal, dans lequel les cellules nerveuses ne sont pas imprégnées (d’après Cajal).
1, 1, 1, 1, quatre travées du plexus. — 2, grosse fibre bifurquée. — 3. fibre moins grosse, également bifurquée. — 4, fibre de passage, émettant deux collatérales. — o, 5, extrémité libre de ces deux collatérales. — 6, autre fibre de passage, donnant une collatérale, laquelle se divise plus loin en trois fibrilles.
suivants
des cellules nerveuses, des fibres de passage et des collatérales. -
cellules nerveuses (fig. 193
Cellules ganglionnaires du plexus de Meissner du cobaye (d’après1 Cajal).
(On n’a pas représenté les ganglions eux-mêmes.)
1, 2. 3, cellules multipolaires imprégnées isolément; on peut suivre à grande distance quelques-unes de leurs expansions. — 4, 5, cellules imprégnées en même temps que quelques follicules du plexus de Meissner. — 6, 7, fibres ramifiées. — 8, expansion cellulaire donnant nàissance à un faisceau de fibres parallèles.
INTESTIN GRELE
passent dans une autre travée. Il n’est pas rare de voir quelques-unes de ces fibres se bifurquer au moment d’atteindre le ganglion et former ainsi deux, branches qui se rendent chacune à un ganglion spécial. — Les collatérales (fig. 192,6) sont des fibres extrêmement fines, à varicosités très abondantes, qui, au lieu de traverser le ganglion comme les fibres de passage, s’y résolvent en un riche plexus, dont les mailles enlacent les cellules nerveuses. Elles se terminent sur le corps cellulaire par des extrémités libres plus ou moins renflées. L’origine de ces collatérales n’est pas encore bien élucidée : Cajal, pour certaines d’entre elles, affirme résolument que ce sont des collatérales des fibres de passage ci-dessus décrites, collatérales nées à angle droit ou a angle aigu, au nombre de deux et même trois pour chaque fibre.
c. Rameaux terminaux. — Les filets efférents du plexus de Meissner pénètrent dans la muqueuse de l’intestin grêle, où ils se terminent : 1° dans la muscularis mucosæ ; 4 2° sur les glandes; 3° dans les villosités.
a) Les filets destinés à la muscularis mucosæ se terminent sur les faisceaux de la musculaire muqueuse par des extrémités libres.
(3) Les filets glandulaires forment tout autour des glandes deBrunner et des glandes Lieberkühn un plexus à mailles très serrées, auquel sont annexées quelques cellules nerveuses.
Y) Les filets des villosités (fig. 194) cheminent de bas en haut dans l’épaisseur de la villosité, en se ramifiant et en s’anastomosant les uns avec les autres, de façon à former un riche réseau, dont les mailles sont d’autant plus serrées qu’on se rapproche davantage du sommet de la villosité. Ici même nous trouvons, annexées à ce plexus, de nombreuses cellules, fusiformes, triangulaires ou étoilées. Les fibrilles terminales du plexus de la villosité se terminent sur les vaisseaux ( fibres vaso-motrices), sur les faisceaux musculaires de la villosité (fibres motrices ), au-dessous de l’épithélium (fibres sensitives).
Consultez au sujet de l’intestin grêle, parmi les travaux récents : Gerlach, Ueber den Auerbadïschen Plexus myentericus, Trav. de l’Inst. physiol. de Leipzig, 1813 ; — Heller, Ueber die Btutgefàsse des Dünndarms, ibid. , 1873 ; — Renaut, Note sur la structure des glandes à mucus du duodénum, Progr. méd., 1879 ; — Henning, Ueber die vergleich. Messung der Darmlange, Centr. f. d. med. Wissenchs., 1881 ; — Drasch, Beitrâge zur Kenntniss des feineren Bauer des Dünndarms , insbesondere über die Nerven desselben, Sitz. d. k. Akad. d. Wiss., 1881 ; — Tarenetsky Beitrag z. Anat. des Darmkanals, Mém. de l’Acad. imp. de Saint-Pétersbourg, 1882 ; — Baginsky, Zur Anat. der Darmkanals des menschl. Kindes, Arch. f. Anat. u. Phys., 1882; — Thanhoffer, Neuer Nervenendapparat in Dünndarm, Centr. f. d. med. Wiss., 1883 ; — Treves, The anatomy of the intestinal canal and peritoneum in man , Hunterian Lectures, London, 1883 ; — Kultschitzky. Beitrag. z. Frage über die Verbreitung der glatten Muskulatur u. der Dünndarmschleimhaut, Arch. f. mikr. Anat., 1887 ; — Davidoff, Unters. über die Beziehungen des Darmepithels zum lymphoiden Gewebe, ibid., 1887 ; — Schiefferdecker, Beitrâge zur Topographie des Damnes, Arch. f. Anat. u. Physiol., 1887 ; — Paneth, Ueber die secernirenden Zellen des Dünndarmepithels
Nerfs de la muqueuse intestinale du cohaye (d’après Cajal).
1, 2, 3, cellules triangulaires ou étoilées des interstices glandulaires. — 4, cellule fusiforme interglandulaire, avec ses expansions ascendantes et descendantes. — , 5, cellule fusiforme de la partie moyenne de la villosité. — 6, cellule triangulaire de la partie supérieure de la villosité. — 7, plexus de Meissner. — 8, épithélium de la villosit^.
APPAREIL DE LA DIGESTION
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GROS INTESTIN
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ARTICLE VI
GROS INTESTIN
Le gros intestin (allem. Dickdarm; angl., Large intestine) est le segment terminal du tube digestif. En haut, il fait suite à l’intestin grêle, dont il est séparé par une valvule, la valvule iléo-eæcale. En bas, il s’ouvre dans le milieu extérieur par un orifice, muni d’un sphincter, T orifice anal.
Envisagé au point de vue topographique (fig. 150, p. 160), le gros intestin occupe à son origine la fosse iliaque droite. De là, il se porte verticalement en haut dans le flanc droit. Arrivé au-dessous du foie, il se recourbe à angle droit ( coude droit ou hépatique ) et se porte transversalement de droite à gauche jusqu’à la rate. Là, il se recourbe de nouveau ( coude gauche ou splénique) pour devenir descendant et gagner la fosse iliaque gauche, qu’il parcourt obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. Finalement, il s’engage dans le petit bassin, longe la face antérieure du sacrum et se termine au périnée par l’orifice anal. Tour à tour ascendant, transversal et descendant, le gros intestin décrit dans son ensemble un cercle à peu près complet, dans lequel se trouve inscrite et comme encadrée la masse flottante de l’intestin grêle.
Legros intestin se divise en trois parties : 1° une portion initiale, très courte, en forme de cul-de-sac, le cæcum; 2° une portion moyenne, remarquable par sa longueur et la multiplicité de ses courbures, le côlon ; 3° une portion terminale, presque droite, le rectum.
Nous décrirons tout d’abord le gros intestin en général. Nous étudierons ensuite, dans trois paragraphes distincts, chacun de ses trois segments.
§ ï. — Le gros intestin en général
1° Dimensions. — Le gros intestin mesure 1 m,40 à lm,70 de longueur. Son diamètre est de 7 centimètres, en moyepne, dans sa portion initiale ; il diminue
APPAREIL DE LA DIGESTION
peu a
peu au fur et à mesure qu’on s en éloigne et ne mesure plus, dans sa
portion terminale, que 25 à 35 millimètres . Le gros intestin , dans son ensemble, nous présente donc, comme l’intestin grêle auquel il fait suite, une disposition plus ou moins infundibuliforme.
2° Conformation extérieure. — Quoique son calibre diminue légèrement en allant de son extrémité supérieure à son extrémité inférieure, le gros intestin, comme l’intestin grêle, peut être considéré comme ayant la forme d’un conduit cylindroïde. Comparé à ce dernier, il s’en distingue par sa longueur qui est beaucoup moindre, par son calibre qui est plus considérable, par sa situation qui est plus régulière et pins fixe. Il s’en distingue aussi par la présence de bandes musculaires, à direction longitudinale, qui se voient très nettement (fig. 195) sur sa surface extérieure.
a. Mandes longitudinales. — Ces bandes longitudinales, larges de 8 à 12 millimètres, se poursuivent sans interruption depuis l’origine du gros intestin jusqu’au voisinage de sa terminaison. Elles sont au nombre de trois et se distinguent, d’après leur situation, en antérieure, poster o-xnterne et postéro-externe. Elles sont lisses et unies.
b. Bosselures et sillons. — Entre les bandes longitudinales, la paroi intestinale se soulève en de nombreuses bosselures, plus ou moins irrégulières, séparées les unes des autres par des sillons anguleux à direction transversale (fig. 196, 4). La formation de ces bosselures, caractéristiques du gros intestin , semble être la conséquence de l’inégalité de longueur, qui existe entre les bandes musculeuses précitées et le conduit intestinal lui-même : en effet, les bandes musculaires étant beaucoup plus cour- ,n„ tes que le conduit, celui-ci est naturellement
Un segment du grqs intestin pour obligé, pour se maintenir dans les limites de ces montrer sa configuration extérieure dernières, de se replier sur lui-même, de se fronet intérieure ( demi-schématique }.
1, 2, 3, les trois bandes musculaires. — 4, bosselures de la surface extérieure, séparées par des sillons anguleux. — 5, 5, 5, les dépressions de la surface intérieure, séparées par des crêtes semi-lunaires ou plis falciformes.
Fig; 195.
Le gros intestin, vu en place après ablation de Tiixtestin grêle.
A, cæcum. — B, côlon ascendant. — C, côlon transverse. -r- D, côlon descendant. — E, côlon ilio-pelvien. — E, jéjunum. — G, portion terminale de l'iléon. — H, saillie du duodénum.
1, bord postérieur du mésentère — 2, coupe du mésentère. — 3, mésocôlon ascendant. — 4, mésocôlon transverse.
— 5, mésocôlon descendant. — 6, mésocôlon ilio-pelvien.
— 7, uretère. — 8, artère iliaque primitive. — 9, artère sigmoïde.
GROS INTESTIN
cer, de sè bosseler. Une pareille explication est d'autant plus acceptable que lorsqu’on sectionne de distance en distance les bandes longitudinales, on voit les bos* selures disparaître et, du même coup, le tube intestinal s’allonger et revêtir une forme plus régulièrement cylindrique. Quant à l’origine des bosselures au cours du développement phylogénique, Gegenbaur croit devoir la rattacher à la nature même des matières qui circulent dans le gros intestin : « On comprend, dit-il, que les masses de matières fécales, plus solides, plus résistantes, s’accumulant dans le cæcum et dans le côlon, ont dû agir mécaniquement sur ses parois et déterminer la formation de dilatations, de bosselures ; elles ont provoqué en même temps un écartement des faisceaux musculaires longitudinaux et leur groupement en bandelettes. » Il convient d’ajouter que ces transformations morphologiques de l’m+ testin terminal ne s’opèrent plus aujourd’hui au cours du développement ontôgér nique. Le gros intestin du foetus, en effet, est déjà bosselé et possède ses fibres longitudinales groupées en bandelettes distinctes, alors même qu’il n’a jamais contenu de matières fécales durcies. La disposition en question est donc fixée depuis longtemps à l’état de caractère typique et héréditaire.
: c. Appendices épiploïques. — Le long des bandelettes précitées, sur les points où ces bandelettes s’unissent ave& les bosselures, le péritoine se soulève en forme de prolongements plus ou moins considérables, cylindroïdes ou aplatis,, simples ou ramifiés, à bords plus ou moins frangés, qui flottent librement dans la cavité abdominale (fig. 197,6). Ces prolongements péritonéaux, remplis de graisse, sont connus sous le nom appendices épiploïques. Les appendices épiploïques manquent chez le fœtus et chez l’enfant. Ils font leur apparition à l’âge adulte et, comme leur formation résulte de l’accumulation de la graisse au-dessous du péritoine, leur développement est toujours en rapport avec le Chez les sujets obèses, ils atteignent parfois (fig. 197) des dimensions remarquables.
c.ûEur
Fig. 197.
Appendices épiploïques, vus sur la partie moyenne du côlon transverse (femme de 60 ans).
1, côlon transverse, avec : 2, ses bosselures ; 3. ses sillons, rr- 4, bande musculaire inférieure. — 5, grand épiploon, érigné en haut. — 6, 6, 6, appendices épiploïques (la graisse est teintée en jaune).
degré d’embonpoint que présente, le sujet.
3° Conformation intérieure. — Vu intérieurement, le gros intestin nous présente une configuration exactement inverse de celle que nous venons de voir sur sa surface extérieure. Les trois bandes musculaires ont la même longueur, la même largeur et la même position ; mais, au lieu d’être en creux comme tout à l’heure, elles se traduisent maintenant sur la paroi par des saillies longitudinales, rubanées, lisses et minces. Aux trois séries de bosselures correspondent trois séries de dépressions, les ampoules du gros intestin. Aux sillons anguleux qui, dans une même sérié, séparaient les bosselures les unes des autres, répondent des plis falciformes qui délimitent en haut et en bas les différentes ampoules.
APPAREIL DE LA DIGESTION
Ces plis, plis du gros intestin (fig. 196), vont d’une bande musculaire à l’autre. Ils ont une direction transversale par rapport à l’axe de l’intestin et il est à remarquer que ceux d’une série quelconque alternent ordinairement avec ceux des deux autres séries. Chacun d’eux, pris à part, nous présente : 1° un bord adhérent, relativement épais, qui répond à la paroi et qui est par conséquent convexe ; 2° un bord libre, mince et tranchant, qui regarde la cavité ; 3° une face supérieure, qui est tournée du côté de l’extrémité supérieure du gros intestin ; 4° une face inférieure, qui regarde l’anus ; o° deux extrémités, enfin, qui sont plus ou moins effilées et qui répondent aux bandelettes musculaires.
Les plis falciformes du gros intestin mesurent, en moyenne, de 6 à 8 millimètres de hauteur. Histologiquement, ils sont formés par les trois tuniques internes de l’intestin, infléchies et adossées à elles-mêmes.
4° Constitution anatomique. — Envisagé au point de vue de sa constitution anatomique, le gros intestin se compose de quatre tuniques concentriques, qui se superposent dans le même ordre que celles de l’intestin grêle. Ce sont, en allant de dehors en dedans : 1° une tunique séreuse; 2° une tunique musculeuse ; 3° une tunique celluleuse ; 4° une tunique muqueuse.
A. Tunique séreuse. — La tunique séreuse, épaisse de l dixième de millimètre environ est une dépendance du péritoine. Le péritoine se comporte d’une façon différente sur le cæcum, le côlon et le rectum. Nous l’étudierons séparément sur chacun de ces segments du gros intestin. Le feuillet séreux est uni à la tunique musculeuse par une mince couche de tissu conjonctif, le tissu conjonctif sous-péritonéal.
B. Tunique musculeuse. — La tunique musculeuse du gros intestin comprend, comme celle de l’intestin grêle, deux ordres de fibres, qui sont réciproquement perpendiculaires : des fibres superficielles ou longitudinales et des fibres profondes ou circulaires.
a) Les fibres longitudinales se disposent, comme l’indique leur nom, parallèlement au grand axe de l’intestin. Mais, au lieu de former un plan continu comme sur l’intestin grêle, elles se groupent en trois faisceaux, aplatis et rubanés, qui ne sont autres que les trois bandes musculaires, mentionnées plus haut à propos de la conformation extérieure et intérieure du gros intestin. Ces trois bandelettes prennent naissance à la base de l’appendice cæcal (voy. Cæcum) et s’étendent de là jusqu’au rectum. Nous aurons à y revenir plus loin, à propos de chacun des segments du gros intestin.
P) Les fibres circulaires se disposent de la même façon que sur l’intestin grêle : elles forment un plan continu, qui, d’une part, embrasse toute la circonférence de l'intestin et, d’autre part, s’étend sur toute sa longueur. Ce plan est excessivement mince, beaucoup plus mince que celui des fibres longitudinales, et les fibres qui le constituent sont extrêmement pâles.
C. Tunique celluleuse. — La tunique celluleuse du gros intestin, encore appelée sous-muqueuse, présente la même disposition et la même structure que celle de l’intestin grêle (p. 168). Il est inutile d’y revenir ici.
D. Tunique muqueuse. — La muqueuse du gros intestin revêt une coloration blanc cendré. Elle est à la fois plus épaisse et plus résistante que celle de l’intestin grêle. Comme cette dernière, elle forme, à l’état de vacuité de l’intestin, un certain nombre de plis irréguliers, les uns longitudinaux, les autres transversaux, qui s’effacent par la distension du conduit. Elle nous offre à considérer une surface externe, une surface interne et sa structure :
GROS INTESTIN
a. Surface externe. — La surface externe ou adhérente répond à la tunique celluleuse, à laquelle elle est unie par les vaisseaux et les nerfs que lui envoie cette dernière.
b. Surface interne. — La surface interne ou libre est assez régulièrement lisse et unie. Elle ne présente aucune trace des valvules conniventes et des villosités, qui sont si multipliées dans le jéjuno-iléon. Les plaques de Peyer ont également disparu. Par contre, les follicules clos persistent; ils sont même plus nombreux que dans la muqueuse du grêle. Cette surface interne, examinée à la loupe, nous apparaît comme criblée de petits orifices arrondis, qui ne sont ici, comme sur la surface interne de l’estomac et de l’intestin grêle, que des orifices glandulaires.
c. Structure. — Envisagée au point de la structure, la muqueuse du gros intestin nous présente, comme, celle de l’intestin grêle, un épithélium , un chorion et des glandes :
a) Yj épithélium (fig. 198,1) présente exactement les mêmes caractères que sur la muqueuse de l’intestin grêle. Il est formé par une seule rangée de cellules cylindriques à plateau strié, mélangées de cellules caliciformes. Ces cellules épithéliales nous présentent ici encore, dans leur intervalle ou même dans leur intérieur, de nombreux leucocytes qui, du chorion, émigrent vers la cavité intestinale. j ,
P). Le chorion muqueux (fig. 198, 4) est constitué par une trame conjonctive, dans l’épaisseur de laquelle se voient des infiltrations lymphoïdqs plus ou moins développées: c’est un véritable tissu, réticulé. Outre ces infiltrations irrégulières de cellules lymphatiques, la muqueuse du gros intestin nous présente encore des follicules clos. Ils se distingent de ceux de l’intestin grêle en ce qu’ils sont à la fois plus nombreux et plus volumineux : au niveau de l’appendice iléo-cæcal (voy. p. 220), ils forment pour ainsi dire une nappe continue. Leurs dimensions varient ordinairement de lmm,5 à 3mm. Tout autour d’eux, la muqueuse se relève en une sorte de bourrelet qui s’étale sur leur partie saillante comme le prépuce sur le gland : il en résulte que chaque follicule (fig. 199) se dissimule plus ou moins dans le fond d’une fossette ( calice du follicule ), qui s’ouvre à la surface de la muqueuse 'par un orifice arrondi defimm,15 à 0mm,25 de diamètre. La partie la plus profonde du chorion muqueux est occupée par une muscularis mucosæ , qui fait suite à celle de l’intestin grêle et qui, comme cette dernière, nous présente deux plans de fibres : un plan externe, formé par des fibres longitudinales; un plan interne, formé par des fibres circulaires.
Fig. 198.
Coupe longïlud inale de la muqueuse du côlon de l’homme (d’après Bôhm et Da.vidoff).
1, épithélium de la muqueuse. — 2, glandes de Lieberkühn. — 3, cellules caliciformes. — 4, couche propre du chorion muqueux, avec 4’, son prolongement dans les espaces interglandulaires. — 5, muscularis mucosæ.
APPAREIL DE LA DIGESTION
y) Les glandes du gros intestin (fig. 198, 2) sont fort nombreuses, tellement nombreuses qu’elles forment, à elles seules, une sorte de couche glandulaire, le stratum glandulosum de certains anatomistes. Elles sont séparées les unes des autres par d’étroits espaces, dans lesquels cheininent en sens vertical, parallèlement à elles par conséquent, des vaisseaux, des trabécules conjonctives et des prolongements de la muscularis mucosæ. Ces glandes sont des glandes tubuleuses, analogues aux glandes de Lieberkühn de l’intestin grêle (p. 184). Elles diffèrent de ces dernières,
cependant/en ce qu’elles ont des
SpiSII
dimensions plus considérables :
elles mesurent, en moyenne, 0mm,40 à 0mui,50 de longueur, sur 0mm,10 à 0mm,15 de largeur.
Elles en différeraient encore, d’après Safpey, en ce qu’elles seraient morphologiquement plus complexes : la moitié d’entre elles au moins présenteraient, à leur extrémité profonde, une bifidité plus ou moins prononcée; quelques-unes seraient même trifideS.
Histologiquement, les glandes tubuleuses du gros intestin se composent, comme celles de l’intestin grêle, d’une membrane propre et d’un épithélium. L’épithélium est représenté ici par des cellules cylindriques à plateau strié mélangées à de très nombreuses cellules caliciformes : c’est, comme on le voit, un simple prolongement de l’épithélium de la muqueuse elle-même. Il n’existe, dans le fond du tube glandulaire, aucune trace des cellules à grains de Paneth (voy. p. 185). Les glandes tubuleuses du gros intestin ne sécrètent donc aucune substance spéciale, et leur rôle se borne vraisemblablement à produire du mucus.
Fig-. 199.
Un lollicule clos du gros intestin de l'hoimlie (d’après Bohm ei Dayidoff).
1, épithélium du gros intestin, recouvrant la partie saillante du follicule. — 2, follicule clos (partie périphérique), avec 3, sa partie centrale ou centre germinatif. — 4. couche sous-muqueuse, -“-r 5, une glande tubuleuse, s’ouvrant sur le bord du follicule.
5° Vaisseaux et nerfs. — Envisagés au point de vue de leur disposition générale, les vaisseaux et les nerfs du gros intestin rappellent assez exactement ceux de l’intestin grêle.
A. Artères. — Les artères proviennent, presque en totalité, des deux mésentériques supérieure et inférieure, branches de l’aorte. Un tout petit nombre de branches seulement, destinées au rectum, émanent de Vhypogastrique par les deux hémorrhoïdales moyenne et inférieure.
Issues des arcades que forment les branches des deux mésentériques, les artères destinées au gros intestin abordent celui-ci par son bord postérieur et, se répandant ensuite sur ses deux faces, elles s’y divisent et s’y subdivisent, en formant au-dessous du péritoine un riche réseaux, dont les rameaux deviennent de plus en plus fins au fur et à mesure qu’on se rapproche du bord antérieur. Au niveau de ce bord antérieur, le réseau de l’une des deux faces de l’intestin entre en relation avec celui de la face opposée, soit par la continuité même des dernières mailles des deux réseaux, soit par des rameaux anastomotiques d’un plus fort calibre.
Du réseau sous-péritonéal partent ensuite deux sortes de rameaux, les uns
GROS INTESTIN
Fig. 200.
Vaisseaux sanguins du gros intestin, vus sur une coupe verticale (d’après Kôlliker).
a , artère parlant de la sous-muqueuse. — 6, réseau capillaire, dont les mailles entourent les orifices glandulaires. — c, veine provenant du réseau capillaire superficiel.
externes, les autres internes : les rameaux externes, extrêmement grêles, se distribuent au péritoine ; les rameaux internes , plus importants, traversent la tunique musculeuse, à laquelle ils abandonnent un certain nombre d’artérioles, arrivent dans la tunique celluleuse, y forment un nouveau réseau et finalement se perdent dans la tunique muqueuse, suivant une modalité qui rappelle exactement celle que nous avons indiquée pour la muqueuse de l'intestin grêle.
B. Veines. — Les veines du gros intestin tirent leur origine, comme celles du grêle, de la tunique muqueuse et de la tunique musculeuse. Elles se réunissent, audessous du péritoine, en un riche réseau dont les mailles irrégulières recouvrent les deux faces de l’intestin. Les rameaux qui en partent, suivant un trajet inverse à celui des artères correspondantes, se portent vers le bord postérieur de l’organe pour, de là, gagner l’une ou l’autre des deux veines mésentériques (voy. plus loin chacun des segments du gros intestin).
C. Lymphatiques. — Les lymphatiques du gros intestin prennent naissance dans la muqueuse, où ils forment un premier réseau, à larges mai lle's\ situé au-dessous de la couche glandulaire-, c’est le réseau muqueux.
A ce réseau muqueux aboutissent des canaux descendants, qui cheminent entre les tubes glandulaires et dont quelques-uns remontent jusqu’au voisinage de T épithélium, où ils se terminent par un cul-de-sac fermé. Frey ,a, décrit, sur la muqueuse du gros intestin du lapin et dans son premier quart, des saillies papillaires (fig. 201) assez larges, serrées les unes contre les autres, présentant beaucoup d’analogie avec les villosités de l’intestin grêle; : or, chacune de ces papilles nous présente, à son centre, un ou plusieurs canaux lymphatiques terminés en cul-de-sac et tout à fait semblables a ceux des villosités. .)
Les lymphatiques efférents du réseau muqueux se jettent dans un deuxième réseau, placé dans la tunique celluleuse, le réseau sous-muqueux. Ce réseau sous-muqueux, qui présente la même disposition générale que le réseau homonyme de l intestin grêle, reçoit encore les lymphatiques des follicules clos.
Les efférents du réseau sous-muqueux se comportent ici comme sur l’intestin grêle (voy. Intestin grêle , p. 195). Ils traversent de dedans en dehors la tunique musculeuse et viennent se jeter dans un riche plexus placé immédiatement au-dessous du péritoine, le plexus sous-séreux ou sous-péritonéal.
Outre les deux réseaux muqueux et sous-muqueux, qui résument la circulation
Fig. 201.
Coupe verticale d une papille du côlon chez le lapin (d’après Frey).
a , petits troncs artériels du tissu sousmuqueüx. — b, tronc veineux. — c, réseau capillaire. — d , branche veineuse descendante. — e, vaisseaux lymphatiques à direction horizontale, engainant une artère. — f, canaux lymphatiques situés dans l’axe de la papille. — g , extrémité fermée en cul-de-sac.
APPAREIL DE LA DIGESTION
lymphatique, non de la paroi intestinale, mais de la muqueuse seulement, le gros intestin, comme l’intestin grêle, possède un troisième réseau qui occupe la tunique musculeuse e4, de ce fait, prend le nom de réseau inlra-musculaire . Il est d’une injection difficile. Les troncs et troncules qui en naissent, aboutissent comme ceux du réseau muqueux, au réseau sous-séreux.
A leur tour, les efférents du réseau sous-séreux se dirigent vers le bord adhérent de l’intestin et là, se jettent dans les ganglions qui s’échelonnent le long de ce bord (voy., pour la disposition et le nombre de ces ganglions, chacun des trois segments du gros intestin). Finalement, ils aboutissent, comme ceux des anses grêles, à la citerne de Pecquet.
D. Neufs. — L’innervation du gros intestin est sous la dépendance des trois plexus solaire, lombo-aortique et hypogastrique. Les innombrables filets intestinaux qui émanent de ces plexus renferment à la fois des fibres du grand sympathique et des fibres du système cérébro-spinal. Ils se rendent aux différents segments du gros intestin, soit isolément, soit en suivant le trajet des vaisseaux, et s'y terminent, comme sur l’intestin grêle, en formant deux plexus : l’un, situé clans la tunique musculeuse, le plexus myentérique ou plexus d’Auerbach; l’autre, situé dans la sous-muqueuse, le plexus de Meissner (voy. Intestin grêle , p. 196).
§ IL — Cæcum
Le cæcum (de cæcus , aveugle, parce qu’il se termine en bas en forme de cul-desac) est la portion initiale du gros intestin, celle dans laquelle s’abouche l’intestin grêle. Cet abouchement réciproque des deux intestins ne se fait pas bout à bout comme celui du duodénum et du jujéno-iléon. L’intestin grêle s’ouvre presque à angle droit sur la paroi latérale gauche du gros intestin, et cet orifice, considérablement rétréci par la valvule iléo-cæcale, est justement la limite supérieure du cæcum. Nous pouvons donc définir le cæcum : toute la portion du gros intestin qui se trouve située au-dessous d’un plan transversal, passant immédiatement audessus de la valvule iléo-cæcale.
Le cæcum existe chez la plupartdes Anthropoïdes avec la même disposition ou. tout au moips, avec une disposition analogue à celle qu’il présente chez l’homme. 11 existe aussi, au-dessous des anthropoïdes, chez les Ruminants et les Pachydermes, ainsi que chez la plupart des Rongeurs, des Cétacés herbivores et des Marsupiaux. Son développement, toutefois, est extrêmement variable : très long dans certaines espèces (le cheval par exemple), il est chez d’autres (notamment chez le chien et le chat) considérablement réduit. On n’en trouve aucune trace chez les Chauves-Souris, la plupart des Insectivores, les Carnivores plantigrades, les Dauphins, etc., (Milne-Ei>w\iu)s). — Les Oiseaux nous présentent pour la plupart^une paire de cæcums, mais leur développement est encore très variable : très développés chez les palmipèdes omnivores (canards), ils sont rudimentaires chez les palmipèdes piscivores (pingouin, pélican). On trouve trois cæcums chez quelques échassiers, la bécasse et le râle blanc par exemple. Chez d’autres, au contraire, le cæcum manque complètement. — Dans les trois dernières classes de Mammifères, (es Reptiles, les Batraciens et les Boissons, le cæcum fait presque toujours défaut et, dans ce cas, l’intestin grêle se continue directement avec lé gros intestin. Tout au plus rencontre-t-on dans quelques espèces, comme vestiges de cette formation, une dilatation latérale toujours fort réduite.
1° Forme, direction et dimensions. — Ainsi entendu, le cæcum (fig. 202) revêt la forme d’une ampoule ou cul de-sac, qui se continue en haut avec le côlon et qui se termine en bas par une extrémité fermée et plus ou moins régulièrement arrondie. Cette extrémité inférieure ou fond ( fundus de quelques anatomistes)
CÆCUM
donne naissance à un prolongement cylindrique (fig. 204,5), que l’on appelle indifféremment appendice cæcal ou appendice vermiculaire du cæcum.
Le cæcum, dans la plupart des cas, se dirige obliquement de bas en haut, de gauche à droite et d’avant en arrière.
Sa longueur, très variable suivant les sujets, mesure, en moyenne, de 4 à 8 centimètres. Son diamètre varie de 5 à 7 centimètres. Sa capacité moyenne est de 200 à 300 centimètres cubes. Tarenetzky (1881) conclut de nombreuses mensurations pratiquées sur des sujets de diffé- ^
rents âges, que la longueur du cæcum augmente avec l’âge de l’individu. Cette formule est vraie en général, mais elle souffre beaucoup d’exceptions. Il n’est pas rare, en effet, de rencontrer chez les jeunes enfants, comme l’ont démontré les recherches de Legueu (1892), des cæcums qui mesurent 6 à 8 centimètres et même plus.
2° Situation et moyens de fixité. — Le
cæcum est fixé dans la fosse iliaque droite, qu’il remplit presque entièrement. Il est maintenu en position par deux replis du péritoine, que nous désignerons, avec Tuffier sous les noms de ligament supérieur et ligament inférieur.
a) Le ligament supérieur ( ligamentum cæci de Huschke) s’insère, en haut, sur la paroi abdominale postérieure immédiatement au-dessous du rein, quelquefois même sur l’extrémité inférieure de cet organe. De là, il se porte en bas et en avant et vient se terminer sur la paroi externe du côlon ascendant à son union avec le cæcum. Dirigé de haut en bas, ce ligament supporte le poids du cæcum dans la station verticale et l’empêche ainsi de descendre dans le bassin.
p) Le ligament inférieur , moins important, n’est autre que l’insertion de la partie inférieure du mésentère à la fosse iliaque. Il retient le cæcum en dedans et limite son mouvement de bascule en haut.
Malgré la présence de ces ligaments, le cæcum se meut sur place avec la plus grande facilité. Il est, en effet, comme nous le verrons plus tard, entouré par le péritoine sur tout son pourtour et, en raison de cette disposition, ballotte librement dans la fosse iliaque droite.
Fig. 202.
Le cæcum, vu par sa face antérieure.
1, cæcum. — 2, appendice caecal. — 3, côlon a -tendant. — 4, bandelette longitudinale antérieure du gros intestin. — 5, portion terminale de l’iléon. — 6, mésentère. — 7, cavité du petit bassin. — 8, vaisseaux iliaques externes. — 9, fosse iliaque interne du côté droit.
3° Rapports. — Le cæcum, avons-nous dit plus haut, a la forme d’une ampoule à direction plus ou moins verticale. Nous pouvons donc lui considérer : 1° quatre faces, que nous distinguerons en antérieure , postérieure, interne zi externe-, 2° deux extrémités, l’une supérieure , l’autre inférieure .
a. Face antérieure . — Par sa face antérieure, le cæcum répond à la paroi antérieure, de l’abdomen. Il lui est contigu, quand il est distendu par des matières fécales ou par des gaz. Il en est séparé, à l’état de vacuité, par les anses de l’intestin grêle.
b. Face postérieure. — La face postérieure repose sur l’aponévrose lombo-iliaque, qui la sépare du muscle psoas-iliaque (fig. 203). Nous avons déjà vu, à propos
ANATOMIE HUMAINE. — T. IV, 6e ÉDIT. 27
210 APPAREIL DE LA DIGESTION
de cette aponévrose (t. I, Myologie), qu’elle était doublée sur l’une et l’autre de ses faces par une couche celluleuse plus ou moins chargée de graisse. Le cæcum est donc séparé de la masse musculaire sous-jacente par les trois plans suivants (non compris le péritoine) : 1° une couche celluleuse superficielle; 2° une aponévrose, l’aponévrose lombo-iliaque; 3° une couche celluleuse profonde.
c. Face externe. — Par sa face externe, le cæcum répond encore au muscle iliaque et à la partie antérieure de la crête iliaque, qu’il croise obliquernent.
d. Face interne. — Par sa face interne, il longe le côté antéro-interne du psoas,
qui le sépare de l’excavation pelvienne. Il répond, à ce niveau, aux dernières circonvolutions du jéjuno-iléon, avec lequel il se continue. Gomme nous l’avons déjà vu plus haut, le segment terminal du jéjuno-iléon se dirige obliquement de gauche à droite et un peu de bas en haut : il rencontre le cæcum sous un angle, angle iléo-cæcal, qui le plus souvent est obtus en haut, aigu en bas. Une dépression circulaire, généralement bien marquée, indique extérieurement la limite respective des deux intestins.
e. Extrémité supérieure. — A son extrémité supérieure, le cæcum se continue avec le côlon ascendant sans ligne de démarcation, soit extérieure, soit intérieure.
f. Extrémité inférieure. — L’extrémité inférieure du cæcum, encore appelée extrémité libre, répond' à l’angle dièdre que forment, en se réunissant l’une à l’autre, la paroi abdominale antérieure et la fosse iliaque interne : c’est là ce qu’on pourrait appeler la position ordinaire du cæcum. Mais cette disposition anatomique est loin d’être constante et l’on observe encore, dans des cas, plus rares il est vrai, d’autres positions que nou* appellerons la position haute ou élevée et la position basse : dans la position haute, le cæcum est situé à 6 ou 8 centimètres au-dessus de l’arcade fémorale; dans la position basse, îl s’incline en dedans et en bas et descend jusque dans l’excavation
pelvienne. L’observation démontre que la position dite élevée est à peu près constante chez le foetus et chez l’enfant, tandis que la position basse se rencontre de préférence chez les adultes et surtout chez les vieillards. C’est qu’en effet le cæcum, au point de vue topographique, n’est pas entièrement fixe, mais descend peu à peu au cours du développement ontogénique, au fur et à mesure que le sujet avance en âge. Ce mouvement de descente, qui coïncide presque toujours avec un certain allongement de l’organe, s’effectue vraisemblablement sous l’influence des matières fécaloïdes qui, en s’accumulant et en séjournant dans l’ampoule cæcale, rendent celle-ci plus pesante et l’entraînent naturellement vers le bas.
12 li 10
Le cæcum, vu sur une coupe verticale de la fosse iliaque pratiquée suivant la direction du psoas [schématique) .
1, os coxal. — 3, muscle psoas. — 4, fascia iliaca. — 5, couche cellulo- graisseuse profonde, située audessous du fascia iliaca. — 6, couche cellulo-graisseuse superficielle ou sous-péritonéale. — 7, 7, péritoine. — 8, cæcum. — 9, fascia transversales. — 10, muscle trans verse. — 11, petit oblique. — 12, grand oblique. — 13, aponévrose superficielle del’abdomen. — jjl4, tissu cellulaire sous-cutané. — 15, peau. — 22, arcade fémorale. — 23, petit trochanter.
Les deux flèches indiquent le trajet que suivent les collections purulentes : on voit nettement qu elles s’arrêtent au pli de l’aine quand elles sont superficielles (couche 6), qu’elles descendent jusqu’au petit trochanter quand elles sont profondes (couche 5).
CÆCUM
4° Conformation extérieure. — Vue extérieurement, l’ampoule cæcale nous présente d’abord les trois bandelettes musculaires ci-dessus mentionnées (p. 202), qui s’étendent sur presque toute la longueur du gros intestin.
Ces trois bandelettes prennent naissance, non pas sur le point le plus déclive du cæcum, mais sur le point où s’implante l’appendice (fig. 204, 205). De là, elles s’écartent réciproquement les unes des autres, pour gagner chacune sa région respective : l’une, la postéro-interne (7), rectiligne dès son origine, s’élève verticalement en haut et passe immédiatement en arrière du point d’abouchement de l’intestin grêle dans le gros intestin; les deux autres, Y antérieure (6) et la postéro-externe (8), obligées de contourner le fond du cæcum, décrivent à leur origine une courbe à concavité supérieure, puis se dirigent verticalement en haut, en suivant, la première le côté antérieur du cæcum, la seconde son côté postéro-externe.
Tout le long de ces bandes musculaires, la paroi du cæcum est déprimée, formant à leur niveau comme une espèce de gouttière.
Entre elles, se voit la triple série de bosselures et de sillons transversaux qui caractérisent les différents segments du gros intestin et que nous avons décrits plus haut (p. 202) à propos de la conformation extérieure du gros intestin en général.
5° Conformation intérieure. — Vu en dedans (fig. 205), le cæcum nous présente une configuration dont les détails sont exactement inverses de ceux que nous offre sa surface extérieure.
C’est ainsi que les trois bandes musculaires, au lieu de former des gouttières, se traduisent à l’œil par des saillies rubanées, lisses et unies. Aux bosselures de la surface externe, répondent des cavités arrondies en forme d’ampoules. Enfin, aux sillons transversaux qui séparent les saillies, répondent des crêtes semi-lunaires ou falciformes qui séparent les ampoules (fig. 205). Fig. 205.
Cavité du cæcum.
(On a réséqué la moitié antéro-externe de l’intestin pour montrer l’abouchement de l’iléon dans le gros intestin.)
1, valve supérieure de la valvule iléo-eæcale. — 2, sa valve inférieure. — 3, son orifice. — 4, frein postéro-externe. — 5, frein antéro-interne. — 6, appendice cæcal, récliné en bas. — 7, orifice de l’appendice, situé au confluent des trois bandelettes. — 8, bandelette longitudinale antérieure. — 9, relief formé parla bandelette postéro-interne. — 10, relief formé par la bandelette postéro-externe. — 11, 11’, replis falciformes du côlon. — 12, 12, cavités répondant aux bosselures de la surface extérieure. — 13, portion terminale de l’iléon.
Fig. 204.
Le cæcum, vu par son côté interne, pour montrer l’origine des trois bandelettes musculaires du gros intestin.
1, côlon ascendant. — 2, cæcum. — 3, iléon. —
4, valvule iléo-cæcale, vue du côté de l’iléon. —
5, appendice cæcal. — 6, bandelette antérieure. — 7, 7’, bandelette postéro-interne. — 8, bandelette postéro-externe.
La surface intérieure du cæcum nous présente, en outre : 1° sur sa paroi gauche et un peu en arrière, la valvule iléo-cæcale; 2° au-dessous de la valvule iléo-cæcale, entre elle et le fond du cæcum, un orifice arrondi, qui conduit dans Y appendice cæcal. Voyons tout d’abord la valvule iléo-cæcale.
6° Valvule iléo-cæcale. — La valvule iléo-cæcale, encore appelée valvule de Bauhin ou barrière des apothicaires , paraît avoir été découverte par Varole en 1573. BAUHmne la mentionne que six ans plus tard en 1579 et c’est à tort, par conséquent, qu’on lui a donné son nom. Du reste, ni Varole, ni Bauhin n’ont décrit cette valvule : tous les deux se sont contentés de la signaler. La première description exacte et quelque peu détaillée de la valvule iléo-cæcale nous est donnée par Morgagni en 1719. Quelques années plus tard, Winslow, en 1732, et Albinus, en 1754, nous font connaître sa structure avec une précision et une richesse de détails auxquels on n’a rien ajouté de nos jours.
a. Aspect extérieur . — La valvule iléo-cæcale nous apparaît sous un aspect bien différent, suivant qu’on l’examine du côté de l’iléon (côté interne) ou du côté du cæcum (côté externe) :
a) Vue du côté de Viléon (fig. 204,4), c’est une espèce de cavité cunéiforme qui se dirige de gauche à droite, se rétrécit de plus en plus comme le fait un coin et, finalement, se termine par une simple fente horizontale.
(3) Vue du côte du cæcum (fig. 205), c’est une saillie oblongue, allongée d’avant en arrière, ayant encore la forme d’un coin, d’un coin dont la base répond à la terminaison de l’intestin grêle et dont le sommet ou bord tranchant regarde l’axe du cæcum. Cette saillie se compose de deux membranes ou valves superposées : une valve supérieure, plus courte, s’inclinant de dedans en dehors et de haut en bas ; une valve inférieure , plus longue, inclinée au contraire de dedans en dehors et de bas en haut. Toutes les deux, du reste, revêtent une forme identique : elles sont semi-lunaires, avec un bord convexe fixé à la paroi de l’organe et un bord concave qui regarde sa cavité. — A leur extrémité antérieure et à leur extrémité postérieure, les deux valves précitées s’unissent l’une à l’autre pour former ce qu'on appelle les commissures de la valvule. Ces commissures donnent naissance à deux brides membraneuses (4 et 5), qui continuent la direction des valves elles-mêmes et se perdent insensiblement sur les parois du cæcum : on les désigne, depuis Morgagni, sous le nom de freins ou rênes de la valvule iléo-cæcale. Il est à remarquer que la bride postérieure est un peu plus longue que l’antérieure. — Les deux valves de la valvule de Bauhin, séparées l’une de l’autre au niveau de leur bord adhérent par toute la hauteur du jéjuno-iléon, s’inclinent graduellement l’une vers l’autre et arrivent au contact au niveau de leur bord libre. Comme les lèvres, qui ferment à sa partie antérieure la cavité buccale, elles interceptent entre elles un orifice en forme de fente, que nous appellerons l 'orifice iléo-cæcal : naturellement, cet orifice est linéaire et virtuel quand les deux valves sont rapprochées et au contact ; il devient réel lorsque les deux valves, au moment du passage des matières alimentaires, se séparent Tune de l’autre, et il affecte alors (fig. 205, 3) la forme d’une boutonnière dont les deux bords auraient été écartés.
b. Constitution anatomique. — Envisagée maintenant au point de vue de sa constitution anatomique, le valvule iléo-cæcale est le résultat d’une sorte d’invagination de l’intestin grêle dans le cæcum. Chacune des valves en effet, comme nous le montre nettement la figure schématique ci-dessous (fig. 206), se compose de deux lames superposées et intimement unies : une lame centrale (par rapport à
CÆCUM
l’orifice valvulaire), qui est une dépendance de l’intestin grêle ; une lame périphérique, qui appartient au cæcum. — Il est à remarquer, toutefois, que chacune 4es deux lames précitées ne représente pas toute la paroi de l’intestin, mais une partie seulement de cette paroi, c’est-à-dire la tunique muqueuse, la tunique celluleuse et les fibres circulaires de la tunique musculeuse. La tunique séreuse et les fibres longitudinales de la tunique musculeuse ne prennent aucune part, comme l’ont démontré depuis longtemps Winslow et Albinus, à la constitution de la valvule iléo-cæcale : les fibres longitudinales de l’iléon, arrivées sur le pourtour de la valvule, au lieu de descendre dans la lame centrale comme le font les fibres circulaires, se réfléchissent à angle droit pour se continuer avec les fibres longitudinales du gros intestin; quanjt au péritoine, il passe directement lui aussi de la paroi de l’iléon sur la paroi du cæcum. — Il résulte d’une pareille disposition que, si l’on incise, tout autour du point d’abouchement de l’iléon dans le cæcum, le péritoine et les fibres longitudinales et si l’on exerce ensuite des mouvements de traction sur l’iléon, on voit les deux lames de chaque valve se séparer peu à peu l’une de l’autre, l’intestin grêle s’allonger et, du même coup, la valvule s’effacer graduellement et finir par disparaître. A son lieu et place, il n’existe plus maintenant qu’un orifice circulaire.
c. Fonction. — La valvule que nous venons de décrire a pour usage de régler le cours des substances solides, liquides et gazeuses dans la traversée iléo-cæcale. Dans les conditions physiologiques ordinaires, son action est soumise à deux influences antagonistes : l’influence des fibres musculaires de l’intestin grêle et celle des fibres musculaires du gros intestin.
Lorsque les fibres musculaires du jéjuno-iléon entrent en contraction, les matières résiduales de la digestion sont chassées du côté du gros intestin. Arrivées à la valvule iléo-cæcale, elles écartent l’une de l’autre la valve supérieure et la valve inférieure et passent librement dans le cæcum.
Lorsque, au contraire, ce sont les fibres du cæcum et du côlon ascendant qui se contractent, les matières fécales, comprimées de toutes parts par cette contraction, refoulent à leur tour les deux valves iléo-cæcales, la supérieure de haut en bas. l’inférieure de bas en haut. En les appliquant ainsi l’une contre l’autre, elles oblitèrent l’orifice valvulaire et, de ce fait, se ferment le chemin de l’iléon. Il est à peine besoin d’ajouter que cette occlusion de l’orifice iléo-cæcal est d’autant plus complète que la pression intra-intestinale, qui en est le point de départ, se trouve plus élevée, ce qui nous explique ce fait expérimental que, si on pousse une injection dans le gros intestin sous une pression de plus en plus considérable, on arrive à rompre le cæcum plutôt qu’à forcer la valvule.
Au total, la valvule iléo-cæcale a pour fonctions : 1° de permettre le libre passage des matières solides, liquides et gazeuses de l'intestin grêle dans le gros intestin; 2° de s’opposer au retour de ces mêmes matières du gros intestin dans l’intestin grêle.
Coupe de la valvule iléo-cæcale, pour montrer sa constitution anatomique [schématique).
1, valve supérieure de la valvule. — 2, valve inférieure. — 3, frein postéro-exlerne.
— 4, moitié postérieure de l’orifice. — 5, iléon. — 6, cæcum. — 6’, côlon ascendant.
— 7, péritoine. — 8, couche des fibres musculaires longitudinales. — 9, couche des fibres musculaires circulaires. — 1Ù, lunique celluleuse. — 11, tunique muqueuse.
APPAREIL DE LA DIGESTION
7° Appendice caecal. — L’appendice caecal, encore appelé appendice vermiculaire du cæcum (parce qu’on l’a comparé à un ver lombric), se présente sous la forme d’un petit tube cylindrique, presque toujours fïexueux, qui s’implante sur la partie inférieure dû cæcum et le continue (fig. 204, 5). Sa longueur, très variable suivant les sujets, mesure en moyenne 8 à 10 centimètres. Sa largeur est de 6 à 8 millimètres.
a. Point d'implantation. — Primitivement, chez le foetus, l’appendice vermicu-
laire s’implante sur le sommet de l’ampoule caecale. Mais plus tard, par suite de l’extension relativement considérable que prend la paroi externe du cæcum, le fond de l’ampoule est entièrement formé par cette paroi et, de ce fait, le point d’implantation de l’appendice se trouve reporté en haut, en dedans et un peu en arrière : il était d’abord inférieur; il est maintenant latéral et interne. Il est situé à 2 ou 3 centimètres audessous de la valvule iléo-cæcale, exactement au confluent des trois bandes musculaires du cæcum (fig. 205, 7).
b. Situation et direction. — Il n’est rien de
(On a pratiqué deux incisions : l’une verticale, suivant le bord externe du . .
muscle grand droit ; l’autre horizontale, partant de l’épine iliaque antéro-supé- plus Variable que la situarieure et venant rejoindre la précédente. Les deux lambeaux, ainsi produits . .
ont été fortement érignés en dehors; d’autiæ part, les anses grêles accumulées tlOn et la direction de
cïïum). fosse maque dl'°ite °°l é“ renïersées e" deda"s’ pour déea«er le l’appendice vermiculaire.
1, ombilic. — 2, cæcum, vue antéro-externe. — 3, appendice cæcal, avec 3’, son Le plus SOUVent, On le méso adhérent à l’iléon et renfermant au niveau de sa base un ganglion. — , . . . ,
4, fossette cæcale supérieure. — 5, poi’tion terminale de l’iléon. — 6, 6, anses l’encontre dans la moitié grêles. — 7, artère iliaque externe. — -8, veine iliaque externe. — 9, nerf cru- - , i , /■ „
rai. — 10, muscle psoas. — 11, orifice interne du canal inguinal. — 12, vais- 1 interne d6 la IOSS6 lliaqUC seaux spermatiques, avec le rameau génital du nerf génito-crural. — 13, canal * rlr»rOfû on vAicinoo-o rln déférent. — 14, vaisseaux épigastriques. ClIOlie, dUV01blIldoe UU
détroit supérieur. Il est
maintenu là en position par un repli du péritoine, qui lui forme une sorte de mésentère et qui, de ce fait, a reçu le nom de méso-appendice. Nous verrons plus loin (voy. p. 217) que ce méso-appendice est une dépendance du feuillet inférieur du mésentère.
Au point de vue de sa direction (fig. 208), l’appendice cæcal est, suivant les cas, ascendant, descendant, externe et interne. — Quand il est ascendant, il s’applique à la face postérieure du cæcum et du côlon, et peut remonter ainsi jusqu’au rein et même jusqu’au foie. Dans les cas où il remonte aussi haut, l’appendice est ordinairement peu flexueux ou même entièrement rectiligne. — Quand il est descendant,
Fig. 207.
L’appendice cæcal, vu en place, avec son méso (T. J.).
CÆCUM
il croise le psoas et s’engage dans le petit bassin, où il se met en rapport avec les organes de cette cavité : la vessie, le rectum, l’utérus, l’ovaire. — Quand il est externe , il se couche sur la portion du fascia iliaca qui recouvre le muscle iliaque. Je l’ai vu, dans un cas, se porter du côté de l’épine iliaque antéro-supérieure et n’être séparé de cette saillie osseuse que par un intervalle de 12 millimètres. — Quand il est interne , il se porte en dedans, vers les anses de l’intestin grêle. Le plus souvent alors, il suit le segment terminal de l’iléon, auquel il est
Fig. 203.
Variétés de position de l’appendice caecal.
A. position interne. — B, position externe. — C, position descendante. — D, position ascendante.
E, appendice enroulé autour de l’iléon. — F, appendice enroulé autour du cæcum.
parallèle ou bien autour duquel il s’enroule à la manière d’une spirale. On l’a vu se loger tout entier dans l’épaisseur du mésentère.
La fréquence relative de chacune de ces variétés nous est indiquée par les chiffres suivants de l’un de mes élèves, M. Lafforgue, qui a soigneusement examiné l’appendice cæcal sur 200 sujets de tout âge et des deux sexes : le type ascendant s’observe avec une proportion de 13 p. 100; le type descendant, avec une proportion de 41,5 p. 100; le type latéral interne et le type latéral externe, avec une proportion de 26 p. 100 et de 17 p. 100. De toutes ces variétés, le type ascendant est, comme on le voit, le plus fréquent. Viennent ensuite, par ordre décroissant, le type latéral interne, le type latéral externe et enfin le type ascendant, qui constitue la disposition la plus rare.
c. Cavité centrale. — L’appendice cæcal est creusé d’une cavité centrale qui en occupe toute la longueur. Cette cavité est fort étroite, souvent virtuelle. Inférieurement, du côté de l’extrémité libre de l’appendice, elle se termine par un cul-desac. Supérieurement, elle s’ouvre dans le cæcum sur un point déjà indiqué. La plupart des anatomistes, après Gerlach, signalent, au niveau de l’orifice par lequel l’appendice s’abouche dans le cæcum, l’existence d’une valvule, circulaire ou semilunaire, qui le rétrécit plus ou moins. Sans rejeter entièrement, comme le fait Clado, la valvule ostiale de l’appendice, je la considère comme étant tout à fait exceptionnelle. Lafforgue nous déclare ne l’avoir rencontrée que 2 fois sur les
APPAREIL DE LA DIGESTION
200 sujets qu’il a examinés; encore fait-il remarquer que, dans les deux cas, son existence coïncidait avec la présence, dans le canal appendiculaire et un peu en arrière de son abouchement, d’une concrétion intestinale.
d. Contenu. — Chez le foetus, où le canal appendiculaire est relativement plus développé et communique avec l’ampoule cæcale par un orifice plus large, ce canal est ordinairement rempli par du méconium. Chez l’adulte, il ne renferme le plus souvent que du mucus, produit de sécrétion de sa tunique interne. On y rencontre encore, dans certains cas, des corps étrangers qui s’y sont introduits par son orifice cæcal, tels que des pépins de fruits, des noyaux de cerise, des grains de plomb, de petites boules de matières fécales durcies.
e. Structure. — Les parois de l’appendice vermiculaire sont très épaisses quand on les compare au diamètre de sa cavité centrale : cette épaisseur varie ordinairement de 4 à 6 millimètres. Elles possèdent, du reste, la même structure fondamentale que les parois du cæcum auxquelles elles font suite (voy. plus loin).
f. Signification morphologique. — La signification morphologique de l’appendice cæcal, restée longtemps obscure, nous est nettement indiquée par le développement. Pendant la période embryonnaire et les premiers temps de la vie foetale, le cæcum, entièrement dépourvu d’appendice, est relativement beaucoup plus longque chez l’adulte. Mais toutes ses parties n’ont pas la même destinée. Tandis que sa portion supérieure, celle qui avoisine l’orifice iléo-cæcal, se développe et s’élargit progressivement pour devenir le cæcum proprement dit, sa portion inférieure subit un arrêt de développement : elle se rétrécit peu à peu et se transforme finalement en un petit tube cylindrique, qui n’est autre que notre appendice vermiculaire. Cet appendice est donc un organe rudimentaire rappelant, chez l’homme, une disposition fœtale et probablement aussi une disposition ancestrale aujourd’hui perdue. On l’appelle quelquefois, et cela à juste titre, la portion non développée du cæcum ou, plus simplement, le cæcum non développé.
8° Constitution anatomique. — Le cæcum, partie intégrante du gros intestin, nous présente, comme ce dernier, quatre tuniques concentriques, qui sont, en allant de dehors en dedans : 1° une tunique séreuse ; 2° une tunique musculeuse ; 3° une tunique celluleuse ou sous-muqueuse ; 4° une tunique muqueuse.
A. Tunique séreuse (péritoine cæcal). — Le péritoine revêt, dans la plus grande partie de son étendue, le premier segment du gros intestin. Nous l’étudierons séparément sur le cæcum proprement dit et sur son appendice. Son mode d’étalement une fois connu, nous décrirons un certain nombre de fossettes que forme la séreuse en se réfléchissant du cæcum sur les organes voisins.
a. Péritoine cæcal proprement dit. — Le mésentère, au niveau du point où se fait l’abouchement de l’intestin grêle dans le gros intestin ( abouchement iléocæcal, angle iléo-cæcal ), se divise en deux feuillets : un feuillet antérieur, qui s’étale sur la face antérieure du cæcum, et un feuillet postérieur qui passe sur sa face postérieure. Ces deux feuillets, comme sur l’intestin grêle, s’unissent et se confondent au niveau dù bord externe de l’organe. Ils s’unissent de même au niveau de son fond, de telle sorte que l’ampoule cæcale est recouverte par le péritoine, sur tout son pourtour : elle flotte librement dans la fosse iliaque, et la main, suivant la comparaison heureuse de Tuffier, peut en faire le tour comme elle fait le tour de la pointe du cœur dans le péricarde.
Sur certains sujets, le péritoine forme en arrière du cæcum un repli plus ou moins développé, le mésocæcum, qui le rattache à la fosse iliaque ; sur d’autres,
CÆCUM
on voit la séreuse passer tout simplement sur la face antérieure de l’organe et appliquer celui-ci contre le plan sous-jacent. Mais, de ces deux dispositions, la première est relativement rare et la seconde tout à fait exceptionnelle. La disposition précitée, enveloppement complet du cæcum par le péritoine, doit être considérée comme la règle, ainsi que l’ont établi depuis longtemps les recherches de Bardeleben ( Arch . f. path. Anat., 1849), confirmées depuis dans ce qu’elles ont d’essentiel parcelles de Luschka, de Treves. de Tuffier, etc. Sur 120 sujets examinés par ce dernier auteur, 9 seulement avaient le tiers supérieur et postérieur du cæcum dépourvu de péritoine; sur tous les autres, cet organe était entièrement recouvert par la séreuse. Plus récemment (1891), Legueu, ayant examiné le cæcum de 100 enfants a rencontré sur 6 seulement le cæcum partiellement adhérent. L’année suivante (1892), Périgngn nous apprend, dans sa thèse inaugurale, qu’il a toujours trouvé le cæcum libre chez le nouveau-né et chez l’enfant, tandis que, chez l’adulte, il l’a rencontré adhérent dans une proportion de 14 p. 100. Ce chiffre est, comme on le voit, un peu plus élevé que celui qui nous est fourni par les recherches de Tuffier. En tenant compte des différentes statistiques, on peut établir en principe que le cæcum, chez l’adulte, est plus ou moins adhérent 1 fois sur 10 sujets, libre et flottant sur les 9 autres.
b. Péritoine de l'appendice. — Sur l’appendice cæcal, le péritoine se comporte
d’intestin grêle : il l’entoure sur presque tout
absolument comme sur une anse son pourtour et, s’adossant à luimême au niveau de l’un de ses bords, il forme un véritable méso, le méso -appendice, qui rattache l’organe en question, d’une part au cæcum, d’autre part à la portion terminale du mésentère.
Le méso- appendice revêt la forme d’un triangle ou plutôt d’une faux, avec une base , un sommet et deux bords (fig. 210 et 211). — Sa base s’implante tout d’abord sur le côté interne du cæcum’, suivant une ligne qui s’étend de la base de l’appendice à l’angle iléo-cæcal. Plus haut, au delà de cet angle, le mésoappendice se confond, dans une étendue de 2 ou 3 centimètres, avec le feuillet inférieur du mésentère, dont il n’est qu’une dépendance. — Son sommet, dans la plupart des cas, dans tous les
cas d’après Clado, répond au sommet même de l’appendice. Sur certains sujets cependant, le méso ne s’étend pas jusqu’à l’extrémité libre de l’appendice : cette extrémité est alors enveloppée complètement par la séreuse, et cela dans une étendue qui varie ordinairement de 1 à 15 millimètres. — De ses deux bords, le bord convexe adhère au bord supérieur de l’appendice. Le bord concave, libre et flottant dans la cavité abdominale, répond à l’artère appendiculaire (fig. 214),
Fig. 209.
L'appendice cæcal et son méso. vue antérieure.
dice.
cæcum. — 2, iléon. — 3, appendice cæcal. — 4, méso-appen- — 5, vaisseaux mésentériques supérieurs. — 6, vaisseaux appendiculaires. — 7, ganglions appendiculaires. — 8, ganglions iléo-cæcaux antérieurs. — 9, ganglions mésentériques.
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et c’est précisément cette artère qui, en gagnant directement l’appendice, je veux dire en s’y rendant par le chemin le plus court, soulève le péritoine et détermine la formation du repli que nous venons de décrire.
Comme tous les replis péritonéaux, le méso-appendice est parfois mince et transparent. Mais cette disposition est rare chez l’adulte. Le plus souvent, il est envahi par la graisse, qui, en se déposant entre ses deux feuillets, le rend épais, lourd et opaque.
Au niveau de sa base, le méso-appendice présente très fréquemment un ganglion lymphatique. Clado, à tort, considère ce ganglion comme constant, tout en faisant remarquer qu’il n’est pas toujours isolé et indépendant, qu’on le voit assez fréquemment se déplacer en dedans pour se loger dans la portion terminale du mésentère, auquel cas il n’est qu’un simple ganglion mésentérique, le dernier ou le plus inférieur de ces ganglions. Nous reviendrons plus loin sur ce ganglion appendiculaire à propos des lymphatiques du cæcum (voy. p. 222).
Chez la femme, le méso-appendice est relié parfois aux organes intra-pelviens par un petit repli falciforme, qui, partant de sa base, croise les vaisseaux iliaques pour venir se continuer avec le bord supérieur du ligament large correspondant. Clado, qui a signalé ce repli sous le nom de ligament appendiculo-ov arien , le considère comme établissant des communications lymphatiques entre l’appendice et l’ovaire. Pour lui, il serait constant et se rencontrerait même parfois chez l’homme à l’état de vestige. Lafforgue, moins heureux, ne l’a observé que 17 fois sur les 90 sujets féminins qu’il a examinés, soit une proportion de 20 p. 100. Ce repli péritonéal est le même que celui qui a été décrit par les auteurs sous les noms divers de lombo-ovarien, d’infundibulo-pelvien , düilio-ov arien, de ligament supérieur de V ovaire (voy. Ovaire). Morphologiquement, il représente (Durand) le reste du méso qui enveloppait l’ovaire au moment de la descente.
c. Fossettes iléo-cæcales. — La séreuse péritonéale, en passant de l’intestin grêle
sur le cæcum, forme deux replis spéciaux, lesquels déterminent l’apparition de deux fossettes : la fossette cæcale supérieure et la fossette cæcale inférieure.
a) La fossette cæcale supérieure (i fossette iléo-cæcale supérieure de Waldeyer, de Treves, de Tuffier) occupe la partie antérosupérieure de l’angle iléo-cæcal (fig. 210, 8). Son ouverture regarde en dedans. Son sommet, dirigé en dehors, répond à la partie antérieure de la ligne circulaire suivant laquelle se fait l’abouchement de l’iléon dans le cæcum. Elle est circonscrite : 1° en arrière, par le mésentère d’abord et, au-dessous de lui, par le segment terminal de l’iléon ; 2° en avant, par un repli péritonéal de forme aUèr^ iiéo-cæcaie TnCéi^eur^aic auiJUllculc‘ — *’ triangulaire qui, partant du feuillet droit du
mésentère, se porte en bas et en dehors pour venir se terminer sur* le côté interne du cæcum. Le bord libre de ce repli, concave en dedans, répond à l’artère iléo-cæcale antérieure et c’est justement cette artère qui, en soulevant le péritoine, détermine la formation du repli et de la fossette sousjacente. La fossette cæcale supérieure, très marquée chez le fœtus et chez le nou-
Fig. 210.
Fossette cæcale supérieure.
1, cæcum. — 2, appendice cæcal, érigné en bas.
— 3, iléon. — 4, mésentère. — 5, méso-appendice.
— 6, repli mésentérico-cæcal. — 7, repli iléo-appen-
/linill O M'A fi fACwûl 1a a<wa O 1 furvAn
CÆCUM
Fossette cæcale inférieure.
1, cæcum. — 2, appendice cæcal, érigné en bas. — 3, iléon, érigné en haut. — 4, mésentère. — 5, méso-appendice. — 6, repli iléoappendiculaire. — 7, fossette cæcale inférieure ou iieo-appendiculaire. — 8, fossette cæcale supérieure.
veau-né, s’atténue progressivement au fur et à mesure que le sujet avance en âge.
P) La fossette cæcale inférieure ( fossette iléo-cæcale inférieure de Waldeyer, de Treves, de Tuefier, fossette iléo-appendiculaire de Jonnesco) est située audessous de la précédente, à la partie inférieure de l’angle iléo-cæcal. Pour en prendre une notion exacte, il est nécessaire de porter l’iléon en haut et d’érigner en bas l’appendice vermiculaire (fig. 211,7).
Elle est déterminée par la présence d’un repli péritonéal, le repli iléo-appendiculaire , qui prend naissance, en haut, sur le bord libre de l’iléon et qui vient se fixer, en bas, sur le côté interne du cæcum et sur le bord supérieur de son appendice vermiculaire. Son bord libre, rectiligne ou semi-lunaire, délimite en avant l’entrée de la fossette.
Envisagée à un point de vue purement morphologique, la fossette cæcale inférieure a la forme d’une pyramide triangulaire, avec une base, un sommet et trois parois. — Sa base , qui n’est autre que l’entrée de la fossette, regarde en bas et à gauche ; elle permet, suivant le cas, l’introduction d’un ou de deux doigts.
— Son sommet, dirigé en dehors, répond à la partie inférieure de l’angle iléo-cæcal. — De ses trois parois (fig. 212), l’une, supérieure, est
formée par la face inférieure de l'iléon; la deuxième, postérieure, répond au mésoappendice; la troisième, antérieure, est constituée parle repli iléo-appendiculaire.
Le repli iléo-appendiculaire renferme quelques vaisseaux signalés par Bochdaleck, par Waldeyer, par Tuffier, etc. ; c’est donc à tort que Treves lui donne le nom d’invasculaire. Ces vaisseaux, toutefois, sont toujours de petit calibre et, bien certainement, n’ont aucune influence sur la formation même du repli péritonéal. Luschka, depuis longtemps déjà, avait signalé, dans l’épaisseur du repli iléo-appendiculaire, la présence d’un certain nombre de fibres musculaires lisses. Toldt, ayant retrouvé ces éléments musculaires chez le fœtus et ayant constaté en outre leur connexion avec la tunique musculeuse de l’intestin, n’hésite pas à considérer le repli en question comme une portion du péritoine iléal, doublée de fibres musculaires, qui, au cours du développement, a été entraîné en bas par l’accroissement du segment basal de l’appendice.
d. Fossettes rétro -caecales. — Indépendamment des deux fossettes cæcales que nous venons de décrire, fossettes qui sont constantes, on a signalé à la partie postérieure et supérieure du cæcum, au niveau du point où le péritoine se réfléchit de la fosse iliaque sur ce dernier or ane, une ou deux fossettes en forme de cul-de-sac, dont l’ouverture regarde en bas : ce sont les fossettes r étro -cæcales , très visibles quand le cæcum est renversé en haut. Ces
Fig. 212.
Coupe sagittale de la fossette cæcale inférieure, pour montrer son mode de constitution [schéma).
1, iléon, avec 1’, son revêtement péritonéal. — 2, appendice, avec 2’, son péritoine. — 3, 3, mésentère.
— 4. méso-appendice. — 5, repli iléoappendiculaire. — 6, lossette iléoappendiculaire ou cæcale inférieure.
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fossettes rétro-cæcales ne sont pas constantes et, quand elles existent, elles varient beaucoup dans leur nombre et dans leur profondeur. Leur mode de formation est encore mal élucidé : Waldeyeu les rattache à la migration du cæcum; Toldt, dont l'opinion sur ce point est généralement adoptée, les explique par un défaut de coalescence, à leur niveau, de la paroi postérieure de l’intestin avec la paroi abdominale correspondante.
B Tunique musculeuse. — La tunique musculeuse nous présente ici, comme sur les autres segments du gros intestin deux couches de fibres musculaires : une couche superficielle, représentée par les trois bandes de fibres longitudinales ci-dessus décrites (p. 20 2) ; une couche profonde, formée par des fibres circulaires. La même disposition se retrouve sur l’appendice vermiculaire, avec cette variante, que les fibres longitudinales, au lieu de se condenser en trois bandes distinctes, forment une couche continue tout autour de l’appendice.
