C. Tunique celluleuse ou sous-muqueuse. — (Voy. p

D. Tunique muqueuse. — La muqueuse du cæcum nous offre tous les caractères de la muqueuse du gros intestin en général. Nous renvoyons le lecteur à la page 204,

où cette muqueuse est décrite.

La muqueuse de l’appendice (fig. 213), à son tour, nous offre tous les éléments de la muqueuse cæcale, à laquelle elle fait suite :

un épithélium cylindrique, un stroma réticulé, de très nombreux follicules clos, une muscularis mueosæ et des glandes en tube. Nous ajouterons que la sous-muqueuse y est très épaisse, qu’elle est formée par du tissu conjonctif très serré et à peu près dépourvu de fibres élastiques. Au niveau de la pointe de l’appendice, on voitcette sousmuqueuse prendre un développement considérable; par contre, les deux plans de fibres musculaires y sont à peine visibles et les glandes ont complètement disparu (Clado).

Le grand développement de son appareil lymphoïde, tel est le principal caractère delà muqueuse de l’appendice. Cet appareil est essentiellement constitué par des follicules clos, si nombreux et si volumineux, qu'ils sont pour ainsi dire au contact les uns des autres et qu'ils occupent, à eux seuls, toute la muqueuse : on a pu dire, non sans raison, que leur ensemble représentait comme une seule et unique plaque de Peyer, allant d’un bout à l’autre de l'appendice. La base des follicules

Coupe transversale de l’appendice cæcal de l’homme.

1, revêtement péritonéal, avec 1’, l’insertion du méso-appendice. — 2, couche des fibres longitudinales. — 3, couche des fibres circulaires. — 4, couche sous muqueuse. — 5, chorbrn muqueux, avec 5’, muscularis mucosæ. — 6, 6, glandes de Lieberkühn. — 7, 7, follicules clos. — 8, lumière de l’appendice.

CÆCUM

est très rapprochée de la surface extérieure de l’appendice, tandis que la tête, plus ou moins arrondie, fait saillie dans la lumière du conduit. « La surface des travées interfolliculaires est revêtue d’un épithélium cylindrique mélangé de cellules caliciformes. Dans leur épaisseur et au sein d’un tissu conjonctif ordinaire, chaque travée renferme un certain nombre de cryptes de Lieberkühn. des vaisseaux sanguins et de grands capillaires lymphatiques, passant d’une travée à l'autre et se terminant tous par des ampoules ou des arcs, parfois presque au contact de l’épithélium de revêtement » (Renaut). C’est sur les sujets de douze à vingt-cinq ans que l’appareil lymphoïde de l’appendice atteint son plus grand développement. Passé vingt-cinq ans ou trente ans les follicules diminuent à la fois de hauteur et de largeur : comme conséquence, ils font dans la lumière du canal une saillie moins considérable et, d’autre part, ils sont moins serrés les uns contre les autres.

9° Vaisseaux et nerfs. — Le mode de distribution des vaisseaux et des nerfs dans les différentes couches de la paroi du cæcum ne diffère pas de celui que nous avons décrit plus haut sur le gros intestin en général (voy. p. 206). Nous nous contenterons ici d’indiquer leur provenance.

A. Artères. — Les artères destinées au cæcum et à son appendice (fig. 214) proviennent de la terminaison de la mésentérique supérieure, laquelle est remplacée

Circulation du cæcum et de son appendice : A, vue antérieure ; B, vue postérieure.

a, cæcum. — b, iléon. — c, appendice vermiculaire, — d, méso-appendice. — e, petits ganglions silués dans le repli iléo-cæcal antérieur. — 1, artère mésentérique supérieure. — 2, rameau colique, allant s’anastomoser avec le rameau descendant de la colique droite inférieure. — 3, rameau iléal, allant s’anastomoser avec le dernier rameau de l'intestin grêle. — 4, artère et veine iléo-cæcales antérieures. — 5, artère et veine iléo-cæcales postérieures. — 6, artère et veines appendiculaires. — 1’, 2’, 3’, veines homonymes satellites des artères précitées.

quelquefois (dans les cas où elle se termine très haut) par la branche descendante de la colique droite inférieure, X üèo-colique de quelques auteurs. La branche terminale de la mésentérique supérieure est située, comme on le sait, dans l’angle à sinus supéro-interne que forment, en s’unissant l’un à l’autre, l’iléon et le cæcum. Un peu au-dessus de l’abouchement iléo-cæcal, elle se divise en quatre branches (fig. 214), savoir : l’artère iléo-cæcale antérieure, l’artère iléo-cæcale postérieure, l’artère iléale et l’artère appendiculaire. A ces quatre branches on pourrait en ajouter une cinquième, un rameaa colique indiqué par le chiffre 2 sur la figure 214, mais ce dernier rameau se distribue au côlon descendant et non au cæcum et, par conséquent, nous ne faisons ici que le mentionner. Suivons maintenant les quatre branches destinées au cæcum :

a. Artère iléo-cæcale antérieure . — L’artère iléo-cæcale antérieure (4) se porte obliquement en avant, en dehors et en bas. Elle croise tout d’abord la face anté-

APPAREIL DE LA DIGESTION

rieure de l’iléon, auquel elle abandonne quelques fins rameaux. Puis, elle descend sur la face antérieure du cæcum, qu’elle recouvre de ses ramifications divergentes. En passant au-devant de l’iléon, l’artère iléo-cæcale antérieure n’est pas exactement située dans le sillon circulaire qui marque l’abouchement iléo-cæcal, mais un peu en dedans de ce sillon. C’est à ce niveau, ne l’oublions pas, que le vaisseau soulève le péritoine et détermine ainsi la formation de ce repli, longuement, décrit ci-dessus (p. 218), en arrière duquel se trouve la fossette cæcale supérieure.

b. Artère iléo-cæcale postérieure. — L’artère iléo-cæcale postérieure (5) se dirige obliquement en bas et en dehors, comme l’antérieure. Elle diffère de cette dernière en ce qu’elle s’applique directement contre la face postérieure du cæcum, sans former aucun repli péritonéal. Après avoir fourni quelques fins rameaux à l’iléon, elle se ramifie sur la face postérieure du cæcum.

c. Artère iléale. — L’artère iléale (3), se portant en dedans, longe le bord mésentérique de l’iléon et s’anastomose bientôt à plein canal avec la dernière des artères de l’intestin grêle, en formant une arcade à concavité dirigée en haut. De la convexité de cette arcade naissent de nombreux rameaux, qui se jettent sur les deux faces antérieure et postérieure de la portion précæcale de l’iléon.

d. Artère appendiculaire . — L’artère appendiculaire (6) descend en arrière de l’angle iléo-cæcal, croise la face postérieure de l’iléon et s’engage alors dans le méso-appendice, dont elle suit le bord libre et qu’elle accompagne jusqu’à sa terminaison. Chemin faisant, elle jette sur l’appendice un certain nombre de fins rameaux, qui se comportent absolument comme les artères intestinales, se ramifient sur ses deux faces et se terminent dans ses parois. Ces rameaux appendiculaires sont ordinairement au nombre de trois ou quatre, mais il n’en existe parfois que deux, comme aussi on peut en rencontrer jusqu’à sept ou huit : leur nombre me paraît varier avec la longueur même de l’appendice. L’artère appendiculaire est le plus souvent une artère indépendante, je veux dire qu’elle ne s’anastomose, au cours de son trajet, avec aucune artère du voisinage. Nous devons signaler, cependant, l’existence assez fréquente d’un rameau anastomotique qui, partant de la convexité de cette artère, remonte dans l’épaisseur du repli iléo-appendiculaire et vient se terminer, soit sur le cæcum, soit sur l’iléon, établissant ainsi des relations entre les territoires vasculaires de ces deux organes et celui de l’appendice.

B. Veines. — Les veines du cæcum (fig. 214) se dirigent toutes vers l’angle iléocæcal supérieur et se jettent, à ce niveau, dans la veine mésentérique supérieure. L’artère appendiculaire est constamment accompagnée d’une veine, qui porte le même nom : cette veine, veine appendiculaire , reçoit comme affluents, outre les rameaux qui émanent de l'appendice lui-même, deux autres rameaux, qui proviennent, l’un de la face antérieure du cæcum, l’autre de la face antérieure de l’iléon.

C. Lymphatiques. — Les lymphatiques du cæcum suivent assez exactement le trajet des vaisseaux sanguins. Nous les distinguerons en trois groupes : 1° lymphatiques antérieurs; 2° lymphatiques postérieurs; 3° lymphatiques appendiculaires.

a. Lymphatiques antérieurs. — Les lymphatiques antérieurs ou prècæcaux , prennent naissance, comme leur nom l’indique, sur la face antérieure du cæcum. Suivant le trajet de l’artèie iléo-cæcale antérieure, ils viennent se jeter dans un groupe de deux ou trois ganglions ( ganglions cæcaux antérieurs ) qui se trouvent situés dans le repli iléo-cæcal antérieur, un pe.u au dessous du point d’abouchement de l’iléon dans le cæcum. Sur le trajet qui a servi à la préparation représen-

CÆCUM

té e dans la figure 214, les ganglions cæcaux antérieurs étaient au nombre de cinq et très volumineux. Les afférents des ganglions cæcaux antérieurs — et aussi quelques canaux lymphatiques qui passent à côté de ces ganglions sans s’y arrêter — se portent obliquement en haut et en dedans et viennent se terminer dans un groupe ganglionnaire qui se dispose dans l’angle iléo-cæcal tout autour de la portion terminale de l’artère mésentérique supérieure, ce sont les ganglions üéocæcaux (fi g. 215).

b. Lymphatiques postérieurs. — Les lymphatiques postérieurs ou rétro-cæcaux tirent leur origine de la face postérieure du cæcum. Suivant le trajet de l’artère iléo-cæcale postérieure, ils aboutissent à un groupe de trois ou quatre ganglions (; ganglions cæcaux postérieurs), qui occupe le côté postéro-interne du cæcum. Suivant la remarque de Tuffjer, ils sont recouverts par le péritoine qui les applique à ce niveau sur les parois mêmes de l’intestin et les sépare complètement de la

Lymphatiques du cæcum et de l’appendice : A., vue antérieure ; B, vue postérieure.

t, cæcum, avec t’, son appendice. — 2, iléon. — 3, branches terminales de l’artère mésentérique supérieure avec sa veine. — 4, ganglions cæcaux antérieurs. — 5, ganglions cæcaux postérieurs. — 6, ganglion appendiculaire (sous-iléal). — 7, ganglions iléo-cæcaux.

fosse iliaque. Gomme précédemment, les afférents des ganglions cæcaux postérieurs se rendent aux ganglions iléo-cæcaux.

c. Lymphatiques appendiculaires. — Les lymphatiques de l’appendice, au nombre de trois ou quatre, cheminent dans l’épaisseur du méso-appendice, en allant du sommet vers la base comme le fait la veine appendiculaire. Ils se jettent dans un certain nombre de ganglions qui, comme eux, occupent le méso-appendice et que l’on désigne sous le nom de ganglions appendiculaires. Les efférents de ces ganglions aboutissent, comme pour les lymphatiques antérieurs et les lymphatiques postérieurs, au groupe des ganglions iléo-cæcaux, qui devient ainsi l’aboutissant commun de tous les lymphatiques du cæcum.

B. Nerfs. — Les filets nerveux destinés au cæcum proviennent du plexus solaire par le plexus mésentérique supérieur. Ils se distribuent à la séreuse, à la musculeuse et à la muqueuse (voy. p. 208).

Les ganglions appendiculaires sont très variables par leur nombre : on en compte le plus souvent 1 ou 2, plus rarement 3 ou un nombre supérieur à 3 ; les cas sont nombreux où ils font complètement défaut. Quant à leur disposition, ils sont également très variables. Ils peuvent

APPAREIL DE LA DIGESTION

occuper l’un des trois points suivants (Tixier et Viannày, 1901) : 1° en arrière de 1 iléon dans la base du méso-appendice ( ganglions iléo-appendiculaires ou rétro-iléaux ), c’est' la disposition de beaucoup la plus fréquente ; 2° au-dessous de l iléon dans le méso-appendice ( ganglions appendiculaires ou sous-iléaux ) ; 3° au-dessus de la base de l’appendice, contre la paroi cæcale elle-même ( ganglions cæco-appendiculaires). Rappelons, en terminant, que le réseau lymphatique de l’appendice s’anastomose avec le réseau du feuillet péritonéal qui revêt la fosse iliaque interne et, de ce fait, peut entrer en relations avec certains territoires du voisinage, notamment ceux de l’excavation pelvienne.

g III. — CÔLON

Le côlon (fig. 150 et 216), portion moyenne du gros intestin, s'étend du cæcum au rectum. Il est ainsi appelé du mot grec xofXuw, j'arrête, parce que c’est principalement dans l’intérieur du côlon que séjournent les matières fécales avant leur expulsion au dehors.

1° Trajet et divisions. — Nous connaissons déjà son trajet. Parti du cæcum auquel il fait suite, il se porte d’abord en haut, vers la face inférieure du foie. Puis,

il se coude à angle droit pour se porter transversalement de droite à gauche, atteint la partie inférieure de la rate et se coude de nouveau pour descendre dans la fosse iliaque gauche, qu’il traverse obliquement.

Au sortir de la fosse iliaque gauche, il s’engage dans le bassin, le parcourt de gauche à droite et, finalement, s’incline en bas et en dedans pour se continuer, au niveau de la troisième vertèbre sacrée, avec l’extrémité supérieure du rectum.

Ces divers changements de direction ont fait diviser le côlon en quatre portions, qui sont, en allant de son origine, vers sa terminaison : le côlon ascendant, le côlon transverse , le côlon descendant et le côlon ilio-pelvien.

2° Conformation et rapports. — Les

différentes portions du côlon méritent chacune une description particulière, moins à cause de leur configuration extérieure ou intérieure, qui est à peu près la même pour toutes, qu’au point de vue de leur situation et de leurs rapports, qui, comme on le conçoit, varient pour chacune d’elles.

A. Côlon ascendant. — Le côlon ascendant (fig. 216, B), encore appelé côlon lombaire droit, fait suite au cæcum et s’étend de là jusqu’à la face inférieure du foie, où il se coude à angle droit pour former le côlon transverse. Sa longueur est, en moyenne, de 45 centi-

Fig. 216.

Côlon, vue antérieure, après l’ablation de l’intestin grêle.

A, cæcum. — B, côlon ascendant. — C, côlon transverse.

— D, côlon descendant. — E, côlon ilio-pelvien. — F. jéjunum. — G, portion terminale de l’iléon. — H, saillie du duodénum.

1, bord postérieur du mésentère. — 2, coupe du mésentère — 3, mésocôlon ascendant. — 4, mésocôlon transverse.

— 5, mésocôlon descendant. — 6, mésocôlon ilio-pelvien.

— 7, uretère. — 8, artère iliaque primitive. — 9, artère sigmoïde.

COLON

mètres, soit le quart de la taille. A l’état de dilatation moyenne, son diamètre est de 4 centimètres et demi, sa capacité, de 870 centimètres cubes (Buy).

a. Situation et moyens de fixité. — Le côlon ascendant est profondément situé dans la fosse lombaire. Il est maintenu en position par le péritoine, qui, tantôt passant au-devant de lui, tantôt lui formant en arrière un méso excessivement court (- mésocôlon ascendant ), le fixe plus ou moins à la paroi postérieure de l’abdomen. Le coude que forme le côlon ascendant pour devenir côlon transverse est parfois relié à la face inférieure du foie par un repli péritonéal, le ligament hépato-colique. Ce ligament, quand il existe, supporte le poids du côlon ascendant et maintient, dans sa situation comme dans sa forme, le coude droit sur lequel il s’insère.

b. Rapports. — Èn arrière, le côlon ascendant répond tout d’abord au muscle carré des lombes, puis à la face antérieure du rein droit. Il est relié à ces deux organes par le mésocôlon ascendant (voy. p. 232), lorsque celui-ci existe. Mais, lorsque ce repli fait défaut, il repose directement sur eux et leur est uni par une couche de tissu cellulaire extrêmement lâche. Ce rapport immédiat du rein droit et du côlon ascendant nous explique la possibilité, pour un abcès du rein, de s’ouvrir dans la cavité du côlon sans traverser le péritoine. — En dedans , le côlon ascendant est en rapport avec le paquet des anses grêles et, sur un plan plus profond, avec le muscle psoas. — En avant et en dehors, il répond encore, dans la plupart des cas, aux circonvolutions intestinales. Toutefois, quand il est distendu, soit par des matières liquides ou solides, soit par des gaz, il vient se mettre directement en rapport avec la paroi antéro-latérale de l’abdomen.

c. Configuration extérieure. — Extérieurement, le côlon ascendant nous présente les trois bandes musculaires que nous avons déjà vues sur le cæcum. Ces bandes ont exactement la même situation que sur la première portion du gros intestin : l’une est antérieure ; les deux autres sont postéro-interne et postéro-externe . Ici, encore, elles dépriment la paroi intestinale en forme de gouttières longitudinales et, d’autre part, interceptent entre elles une triple série de bosselures, séparées les unes des autres par des sillons transversaux.

d. Configuration intérieure. — Yu en dedans, le côlon ascendant nous présente comme le cæcum (fig. 217) : 1° trois saillies rubanées, lisses et unies, répondant aux trois gouttières longitudinales de la surface extérieure; 2° entre ces saillies, une triple série de cavités ampullaires, séparées les unes des autres par des replis falciformes. Il nous présente encore un certain nombre de plis muqueux, irrégulièrement disposés, qui s’exagèrent quand l’intestin est à l’état de vacuité, qui s’atténuent au contraire et s’effacent même complètement quand il est distendu par des matières fécales ou par des gaz.

B. Colon transverse. — Le côlon transverse (fig. 216, C) s’étend de l’extrémité supérieure du côlon ascendant à l’extrémité supérieure du côlon descendant.

a. Direction et trajet. — Comme l’indique son nom, il se porte transversalement

ANATOMIE HUMAINE. — T. IV, 6e ÉDIT. 29

Fig. 217.

Un segment du gros intestin pour montrer sa configuration extérieure et intérieure [demi-schématique) .

1,2, 3, les trois bandes, musculaires. — 4, bosselures de la surface extérieure, séparées par des sillons anguleux. — 5, 5, 5, les dépressions de la surface intérieure, séparées par des crêtes semi-lunaires ou plis falciformes.

APPAREIL DE LA DIGESTION

de droite à gauche, de la face inférieure du foie vers la partie inférieure de la rate.

Sa direction, toutefois n’est pas exactement horizontale : le côlon transverse se porte un peu obliquement de bas en haut ; en d’autres termes, il remonte un peu plus haut dans l’hypochondre gauche que dans l’hypochondre droit. De plus, il n’est pas rectiligne, mais décrit une courbe à concavité postérieure, d’où le nom d 'arc du côlon que lui donnent certains anatomistes.

Dans certains cas, qui sont loin d’être rares, on voit le côlon transverse, avant d’atteindre la ligne médiane, s’infléchir en bas, se rapprocher plus ou moins du

Fig. 218.

Le côlon transverse, vu en place par sa face antérieure.

1, côlon transverse, avec sa bande musculaire antéro-inférieure. — 2, mésocôlon transverse. — 3, côlon ascendant, avec 3’, son mésocôlon. — 4, côlon descendant, avec 4’, son mésocôlon. — 5, 5, insertion colique du grand épiploon. — 6, duodénum, avec 6’, épiploon gastro-hépatique. — 7, jéjuno-il on. — 8, mésentère. — 9, rein droit. — 10, rein gauche. — Il, foie, érigné en haut. — 12, rate, avec 12’, ligament phréno-colique. — 13, pancréas. — 14, aorte. — 15, veine cave inférieure. — 16, vaisseaux mésentériques supérieurs. — 17, psoas. — 18, paroi abdominale.

pubis et remonter ensuite vers l’origine du côlon descendant : il décrit alors, dans son ensemble, une longue courbure dont la concavité regarde en haut (côlon transverse en U ou en V, suivant que l’angle d’inflexion inférieure est arrondi ou aigu). D’autres fois, il est plus fortement contourné encore, plus ou moins sinueux quoique transversal, ressemblant alors suivant les cas, à un S italique, à un W, à un accordéon (Buy). Il convient d’ajouter que de pareilles dispositions ne s’observent pas chez le fœtus : elles s’acquièrent donc au cours de la vie post-utérine et résultent vraisemblablement de la distension que subit la portion transversale du côlon sous l’influence des matières fécales, séjourna'nt dans son intérieur trop longtemps et en trop grande quantité.

b. Moyens de fixité. — Le côlon transverse est toujours relié à la paroi postérieure de l’abdomen par un repli du péritoine, appelé mésocôlon transverse (voy. p. 233). Ce repli, qui forme une cloison horizontale entre l’estomac et la masse flottante de l’intestin grêle, est généralement assez étendu, ce qui explique la grande mobilité dont jouit le côlon transverse. Le côlon transverse est encore maintenu en position par deux petits replis séreux de forme triangulaire, qui se détachent de chacune de ses extrémités pour se fixer d’autre part sur la partie correspondante de la paroi abdominale. Nous y reviendrons plus loin, à propos du péritoine colique. Ces moyens de fixité, on en conviendra,

COLON

sont peu efficaces et il n’est rien de plus fréquent que les déplacements du côlon tra ns verse.

c. Rapports . — L’arc du côlon occupe la limite des deux régions épigastrique et ombilicale. Ses rapports sont les suivants :

a) En haut , il répond successivement : 1° par son extrémité droite ou coude droit, à la face inférieure du foie et à la vésicule biliaire; 2° par son extrémité gauche ou coude gauche, à la partie inférieure de la rate (voy. Rate) : 3° par sa portion moyenne, à la grande courbure de l’estomac.

Fig. 219.

Coupe horizontale du tronc, pratiquée au niveau de la troisième vertèbre lombaire

(demi- sc hématique) .

1. côlon ascendant. — 2, côlon descendant. — 3, rein droit. — 4, rein gauche. — 5, foie. — 6. vésicule biliaire. — 7, intestin grêle. — 8, péritoine pariétal. — 8’, mésentère. — 9, troisième vertèbre lombaire. — 9’, queue de cheval. — 10, aorte. — 11, veine cave inférieure. — 12, ganglions lymphatiques. — 13, psoas. — 14. carré des lombes. — - 15, masse sacro-lombaire. — 16, aponévrose postérieure de l’abdomen, avec 16’, 16”, 16”’, ses trois feuillets, antérieur, moyen et postérieur. — 17, muscles larges de l’abdomen. — 18, tissu cellulaire sous-cutané. — 19, peau.

P) En bas , il repose sur les circonvolutions de l’intestin grêle, qui le repoussent en haut quand elles sont distendues par des matières solides ou par des gaz.

Y) En avant, il répond à la paroi antérieure de l’abdomen, dont il est séparé par le grand épiploon. Ce grand épiploon, qui, comme on le sait, provient de la grande courbure de l’estomac, vient se terminer, par son extrémité opposée, sur la face antérieure du côlon transverse (voy. Péritoine).

8) En arrière, il donne naissance au mésocôlon transverse, qui le rattache à la paroi abdominale postérieure. Il répond successivement, en allant de droite à gauche, à la face antérieure du rein droit, à la portion descendante du duodénum, à la tête du pancréas, aux vaisseaux mésentériques supérieurs, à la portion ascendante du duodénum et à la face antérieure du rein gauche.

d. Configuration extérieure et intérieure. — La configuration, soit extérieure

soit intérieure, du côlon transverse est la même que celle du côlon ascendant. Nous n’y reviendrons pas.

C. Côlon descendant. — Le côlon descendant (fig. 195, D) encore appelé côlon lombaire gauche, s’étend de l’extrémité gauche du côlon transverse au commencement du côlon ilio-pelvien. Sa limite inférieure, toute conventionnelle du reste, est un plan horizontal passant par la crête iliaque.

Au point de vue de sa situation, de sa configuration et de ses rapports, le côlon descendant présente la plus grande analogie avec le côlon ascendant : comme lui, il est profondément situé dans la fosse lombaire ; comme lui, il est vertical et presque rectiligne; comme lui encore, il est fixé à la paroi abdominale postérieure par le péritoine qui, le plus souvent, ne fait que passer au-devant de lui, mais qui cependant, dans des cas plus rares, lui forme un méso toujours très court, le mésocôlon descendant (voy. plus loin, p. 235).

Le côlon descendant diffère toutefois de l’ascendant par les caractères suivants : 1° il est un peu plus long et cela parce que le coude gauche du côlon est situé plus haut que son coude droit ; 2° son calibre est un peu moins considérable que celui du côlon ascendant ; 3° sa portion supérieure remonte sur la face antérieure du rein gauche beaucoup plus haut que ne le fait le côlon ascendant sur la face antérieure du rein droit ; 4° cette même portion supérieure du côlon descendant est plus profondément située dans l’abdomen ; de plus, elle se rapproche davantage des côtes et, tandis que le côlon ascendant repose sur la face antérieure du rein droit, elle répond plutôt au bord externe du rein gauche (fig. 219) ; 5° enfin, comme le rein gauche descend moins basque le droit, le côlon présente avec le muscle carré des lombes des rapports de contiguïté qui sont plus étendus à gauche qu’à droite ; c’est l’une des raisons pour lesquelles les chirurgiens choisissent de préférence le côté gauche pour établir, dans les cas d’imperforation du rectum, un anus artificiel par le procédé de Littré et d’ÂMUssAT.

D. Côlon ilio-pelvien. — Le côlon ilio-pelvien ( côlon iliaque ou S iliaque du

côlon de nos auteurs français, anse sigmoïde de quelques anatomistes anglais et allemands, anse en Q. ou, plus simplement, anse oméga de Treves), fait suite au côlon descendant et s’étend de là jusqu’au rectum, qui le continue.

a. Dimensions. — Sa longueur, extrêmement variable suivant les sujets, est en moyenne de 35 à 45 centimètres d’après les mensurations de Jonnesco, de 27 centimètres seulement d’après celles de Duval (1902) : ce dernier observateur a trouvé 58 centimètres dans un cas, 14 centimètres dans un autre, comme chiffres extrêmes. Tarenetzki, étudiant la longueur du côlon iliopelvien dans différentes races humaines, est arrivé à cette conclusion que ce segment du gros intestin était plus court dans les races supérieures que dans les races inférieures. Il est aussi plus court chez l’enfant que chez le nouveau-né, plus court chez l’adulte que chez l’enfant, ce qui a fait dire à Duval que le côlon

Schéma représentant les différentes portions du côlon ilio-pelvien.

1, 2, 3, 4, première, deuxième, troisième et quatrième portions du côlon ilio-pelvien. — aa, bb, cc, dd , limites séparatives de ces différentes portions. — 5, côlon descendant. — 6, rectum (en pointillé). — 7, crête iliaque gauche.

COLON

ilio-pelvien est un intestin en voie d’évolution, et qu’il tend vers une diminution manifeste de sa longueur.

b. Situation et direction. — A son origine, le côlon ilio-pelvien est situé dans la fosse iliaque interne du côté gauche ; mais il passe bientôt dans le bassin, qu'il

Fig. 221.

Le côlon ilio-pelvien et le rectum.

(Les branches horizontales du pubis et les branches ischio-pubiennes du bassin ont été réséquées dans leur portion interne de manière à laisser voir le rectum ; le mésentère et la portion terminale de l’intestin grêle ont été fortement réclinés à droite).

A, cæcum. — A’, côlon ascendant, avec a, mésocôlon ascendant. — B, intestin grêle, avec b, feuillet gauche du mésentère. — C, anse pelvienne du côlon, avec c, sou méso. — D, côlon iliaque (S iliaque des auteurs). — E, rectum (portion pelvienne). — F, anus. — G, côlon descendant. — H, promontoire.

1, aorte abdominale, vue par transparence sous le péritoine. — 1’, artère sacrée moyenne. — 2, artère mésentérique inférieure. — 3, artères sigmoïdes. — 4, branches terminales de l'hémorrhoïdale supérieure. — 5, artère iliaque primitive. — 6, vaisseaux iliaques externes. — 7, artère iliaque interne ou hypogastrique. — 8, nerf crural. — 9, artère spermatique. — 10, li,deux artères coliques gauches. — 12, coupe du péritoine, au niveau du cul-de-sac vésico-rectal. — 13, muscle obturateur interne. — 14, uretère, sectionné à sa partie inférieure 14’. — 15, releveur de l’anus. — : 16, tissu cellulo- adipeux de la fossette ischio-rectale, — 18, paroi abdominale. — 19, muscle psoas.

occupe dans la plus grande partie de son étendue, d’où le nom de côlon ilio-pelvien sous lequel nous le désignerons. Nous l’appellerons encore côlon sigmoïde, dénomination qui ne préjuge en rien de sa situation et qui, en rappelant ses diverses inflexions, a le grand avantage de convenir à tous les cas. Le côlon ilio-pelvien est rattaché à la paroi postérieure de l’abdomen et du bassin par un repli du péritoine.

APPAREIL ÜE LA DIGESTION

le mésocôlon ilio-pelvien. Ce repli, sur lequel nous aurons naturellement à revenir à propos du péritoine du côlon (p. 235), est toujours très large et, de ce fait, permet à la portion de l’intestin qu’il entoure des excursions très étendues. Le côlon ilio pelvien devient ainsi la plus mobile des quatre portions du côlon.

Cette extrême mobilité, qui rappelle jusqu’à un certain point celle de l’intestin grêle, nous explique la plupart des variétés que présente le côlon ilio-pelvien dans sa situation, sa direction et ses rapports. Ces variétés sont fort nombreuses et, sans nous attarder ici à exposer les divergences des auteurs sur ce point, nous décrirons la disposition qui nous paraît la plus fréquente. Si nous suivons le côlon sigmoïde de son origine à sa terminaison, nous le voyons tout d’abord se porter verticalement de haut en bas, en suivant à peu de chose près la même direction que le côlon lombaire gauche. 11 descend ainsi, le long du bord externe du psoas, jusqu’à 3 ou 4 centimètres au-dessus de l’arcade crurale, quelquefois plus bas, jusqu’au voisinage de cette arcade1. S’infléchissant alors en dedans, il croise transversalement le psoas, atteint son bord interne et passe dans l’excavation pelvienne, qu’il traverse de gauche à droite. Arrivé au bord droit de cette cavité, à la fosse iliaque droite par conséquent, il s’infléchit une dernière fois sur lui-même et, se portant alors obliquement en bas, en arrière et en dedans, il vient se continuer avec le rectum au niveau de la troisième vertèbre sacrée.

Ainsi délimité, le côlon ilio-pelvien peut être divisé en quatre portions, savoir (fig. 220) : 1° un q première portion, verticalement descendante, qui s’étend de la crête iliaque au quart inférieur de la fosse iliaque interne; 2° une deuxième portion, tantôt transversale, tantôt légèrement ascendante ou descendante, qui croise le psoas ; 3° une troisième portion, en forme d’anse, à concavité dirigée en haut, qui s’étend du hord gauche du bassin au bord droit ou, ce qui revient au même, de la fosse iliaque gauche à la fosse iliaque droite ; 4° une quatrième portion, oblique en bas et en dedans qui, partant du bord droit du bassin au voisinage de la symphyse sacro-iliaque droite, aboutit à la partie médiane de la troisième vertèbre sacrée; cette dernière portion, beaucoup plus courte que la précédente, décrit dans son ensemble une légère courbe dont la concavité regarde en bas et en dehors. Des quatre portions constitutives du côlon ilio-pelvien, les deux premières se trouvent situées dans la fosse iliaque ( côlon iliaque) ; les deux autres sont intrapelviennes (côlon pelvien).

Cette description est bien différente de celle que l'on rencontre dans les traités classiques, où l’on voit l’S iliaque du côlon décrire deux courbures dans la fosse iliaque interne et, sans descendre dans le bassin, se continuer avec le rectum au niveau de la symphyse sacro-iliaque gauche. Une pareille disposition, où l’S iliaque se trouve en totalité dans la fosse iliaque gauche et où le rectum commence sur le côté gauche de la ligne médiane, existe sans doute et j«e l’ai observée moi-même comme tous les anatomistes ; mais elle est relativement rare et, commetelle, ne saurait convenir à la majorité des cas. Il y a longtemps que IIuguieu avait signalé le passage dans le bassin de l’anse terminale du côlon sigmoïde, ayant rencontré cette disposition 10 fois sur 10 fœtus examinés. Sappey lui-même, qui pourtant fait arrêter l’S iliaque à la symphyse sacro-iliaque gauche, ayant examiné 14 fœtus, l’a vu, sur 11 d’entre

4 J’ai mesuré sur 15 sujets (10 hommes et 5 femmes) la distance en verticale qui sépare l’arcade crurale du point le plus déclive du côlon iliaque, lequel répond, dans la grande majorité des cas, à la partie interne du psoas. Les chiffres que j’ai obtenus dans ces mensurations m’ont démontré que cette distance est variable : elle est représentée dans ma statistique par une moyenne de 43 millimètres, avec un minimum individuel de 11 millimètres, et un maximum de 52 millimètres.

COLON

eux, franchir les limites de la fosse iliaque gauche et descendre dans le bassin avant de se continuer avec le rectum. A leur tour, Luschka,Tueves, Schieffeudecker et plus récemment Jonnesco et Pêrignon, à la suite de nombreuses recherches sur le sujet qui nous occupe, tant chez l’adulte que chez le fœtus, s’accordent à considérer comme normale la disposition que nous avons décrite plus haut, dans laquelle la plus grande partie du côlon sigmoïde occupe V excavation pelvienne. Cette disposition, du reste, est très fréquente : elle se rencontre 9 fois environ sur 10 sujets.

c. Configuration extérieure et intérieure. — La configuration extérieure et intérieure du côlon ilio-pelvien est à peu près la même que celle des autres portions du côlon. Nous rappellerons seulement qu’au voisinage du rectum, les bandes muscu-

Coupe horizontale du bassin, passant à 8 centimètres au-dessous du promontoire (sujet congelé, segment inférieur de la coupe vu d'en haut).

À, sacrum. — B, tête fémorale, avec B’, son cartilage- d’encroûtement. — C, os iliaque, avec : G’ acétabulum , G”, épine sciatique. — D, coupe de l’artère crurale. — E, muscle grand fessier. — F, muscle moyen fpssier. — G, muscle petit fessier. — H, tenseur du fascia lata. — I. couturier — K. muscle psoas iliaque. — L, tendon direct du droit antérieur de la cuisse, avec L’, son tendon réfléchi. — M, obturateur interne. — N, muscles latéraux de la paroi abdominale. — O, droit antérieur de l’abdomen. — P, pyramidal. — Q. capsule articulaire de la hanche. — R, bourrelet cotyloïdien. — S. ligament sacro-iliaque.

1, i ; anses intestinales vides - 3, 4, 5, 6. 6’. anses intestinales remplies de matières fécales et refoulant la vessie. — 6”, coupe d’un repli formant épe -on entre les deux segments 6 et 6’ de la mê *>e anse. — 7, colon ilio-pelvien. — 8, rectum (les flèches indiquent le cours des matières; la réunion des deux segments du gros intesliu se fait sur un plan supérieur à celui de la coupe). — 9, vessie. — lu, trigone de IJeutaud, avec K)’ : orifice de l’urètre ; 10". orifices des uretères, dont on voit la coupe en I ! , en dedans du muscle obturateur interne. — 12, péritoine pariétal. — 13, brides formant cloison, s’élevant de la paroi abdominale antérieure et séparant les deux anses intestinales adjacentes.

— 14, cavité prévésicale.

a, nerf sciatique. b, artère honteuse interne. — c, vaisseaux fessiers inférieurs. — d, vaisseaux iliaques internes.

— e, vaisseaux obturateurs. — f, cordon inguinal. — g, vai seaux circonflexes iliaques. — h , nerf crural. — i, artère iliaque externe. — k, veine iliaque externe. — Z, vaisseaux épigastriques.

laires qui, sur les trois premières portions du côlon, sont au nombre de trois, se réduisent le plus souvent à deux, l’une anterieure, l’autre postérieure. En même temps, les bosselures et les sillons transversaux qui les séparent s’atténuent graduellement. Le gros intestin, au fur et à mesure qu’il s’éloigne de son origine, revêt peu à peu la configuration, assez régulièrement cylindrique, qui caractérise le rectum.

d. Rapports. — Le côlon sigmoïde, avons-nous dit plus haut, nous présente une portion iliaque et une portion pelvienne :

a) La portion iliaque ( côlon iliaque) répond, en avant, à la paroi antérieure de l’abdomen : à l’état de vacuité, elle en est séparée par un paquet plus ou moins volumineux d’anses grêles ; à l’état de distension, elle lui est plus ou moins contiguë, d’où la possibilité de sentir par la palpation à travers la paroi abdominale les boules de matières fécales accumulées dans cette partie du gros intestin. En arrière, le côlon iliaque repose successivement : 1° sur le muscle iliaque, dont il est séparé par le fascia iliaca ; 2° sur le muscle psoas, dont il est séparé encore par le même feuillet aponévrotique; 3° sur les vaisseaux iliaques externes, qui longent le bord interne du psoas.

(3) La portion pelvienne ( côlon pelvien ) repose, par sa face inférieure, sur les organes que renferme le bassin ou bien entre ces organes : chez l’homme, sur la vessie ou entre la vessie et le rectum (disposition très commune, voir la figure 222 représentant une coupe horizontale de sujet congelé) ; chez la femme, au-dessus de la vessie et de l’utérus, ou bien dans l’un des deux culs-de-sac vésico-utérin et rectovaginal. 11 est à peine besoin d’ajouter que les organes pelviens précités, en passant de l’état de vacuité à l’état de distension, refoulent en haut l’anse pelvienne du côlon sigmoïde, qui, dans ce cas, peut remonter plus ou moins haut dans la cavité abdominale. Par tous les autres points de la circonférence, le côlon pelvien est en rapport avec les anses flottantes du grêle ou bien encore avec l’une des parois antérieure ou postérieure de la cavité abdomino-pelvienne. Dans certains cas, le côlon pelvien se prolonge jusque dans la fosse iliaque droite et présente alors des rapports plus ou moins intimes avec le cæcum.

Il n’est rien de si variable que la situation de l’anse pelvienne du côlon sigmoïde. A partir de la région abdominale supérieure, écrivait Engel en 1857 ( Wiener mediz-Wochenschrift, p. 641), il. n’est pas d’endroits où on ne puisse la trouver. Et, de fait, on l’a rencontrée, dans des cas qui sont loin d’être rares, au niveau de la cavité abdominale, dans la fosse iliaque droite, dans l’hypochondre droit, dans l'hypochondre gauche, etc.

Bourcajrt (Th. de Paris, 1863), qui a examiné à ce sujet 150 nouveau-nés, est arrivé à admettre trois positions de l’anse pelvienne du côlon : une position descendante , dans laquelle elle se loge dans le bassin en décrivant une courbe à concavité supérieure ; une position transversale , dans laquelle elle se dirige transversalement de la fosse iliaque gauche à la fosse iliaque droite; une position ascendante , dans laquelle elle remonte dans l'abdomen, en formant une courbe à concavité inférieure. La fréquence relative de ces différentes positions nous serait indiquée par les chiffres suivants : sur les 150 sujets examinés, la position descendante existait 6 fois seulement ; la position transversale, 33 fois; la position ascendante, 111 fois. Ce dernier chiffre est évidemment trop élevé et, par contre, le premier est certainement beaucoup trop faible.

A son tour, Schieffekdecker décrit trois types : dans le premier type , qu’il considère à juste titre comme étant le plus fréquent, l'anse pelvienne descend dans le bassin comme nous l’avons décrit plus haut ; dans 1 q second type, beaucoup plus rare, elle est relevée dans l’abdomen et s’applique contre la paroi postérieure de cette cavité ; dans le troisième type , elle occupe encore l’abdomen, mais elle est séparée de la paroi postérieure par des anses grêles et répond alors à la paroi antérieure. De ces trois types, le premier est celui que nous avons décrit plus haut comme étant le type ordinaire, le type classique : on le rencontre habituellement, tant chez l’adulte que chez le fœtus, dans une proportion de 85 à 90 p. 100.

3° Constitution anatomique. — Le côlon nous présente la même structure fondamentale que le cæcum, auquel il fait suite. Sa paroi est formée par quatre tuniques, qui sont, en allant de dehors en dedans : 1° une séreuse ; 2° une musculeuse; 3° une celluleuse ou sous-muqueuse ; 4° une muqueuse .

A. Tunique séreuse. — Le péritoine revêt encore ici, dans la plus grande partie de leur étendue, les différents segments du côlon. Son mode d’étalement, toutefois, varie pour chacun d’eux et il convient d’examiner successivement, à ce sujet, le côlon ascendant, le côlon transverse, le côlon descendant et le côlon ilio-pelvien.

a. Péritoine du côlon ascendant. — La portion du péritoine qui revêt la paroi latérale de l’abdonaen, en atteignant le côlon ascendant, se relève sur cet organe et

CÔLON

s’infléchit en dedans pour s’étaler de nouveau sur la paroi abdominale. La face postérieure du côlon, respectée comme on le voit par le péritoine, repose directement sur les organes sous-jacents. C’est là ce qu’on pourrait appeler la position ordinaire : on la rencontrerait, d’après les recherches de Trêves, 64 fois sur 100. Dans les autres cas (36 p. 100), le péritoine recouvre le côlon sur tout son pourtour, excepté en arrière, où il s’adosse à lui-même pour former un court repli, le mésocôlon ascendant , qui va se fixer d’autre part à la région lombaire.

On trouve écrit dans certains livres que les rapports du péritoine avec le côlon ascendant sont différents suivant que celui-ci est vide ou distendu. A l’état de vacuité, le côlon, revenu sur lui-même et réduit à son calibre/ minimum, serait presque toujours rattaché à la paroi abdominale postérieure par un repli de la séreuse. Mais, en passant de cet état de vacuité à l’état de distension, il écarterait graduellement les deux lames de ces replis, le ferait ainsi disparaître et entrerait alors immédiatement en contact avec les organes sous-jacents. Enfin, à l’état de surdistension, toute la moitié postérieure du cylindre intestinal serait dépourvue de membrane séreuse : cette dernière se contenterait de passer au-devant de lui et appliquerait sa partie postérieure contre la région lombaire.

Je ne puis accepter une pareille manière de voir, qui est en opposition formelle avec les données de l’expérimentation. Sur un sujet dont le côlon ascendant était entièrement vide et possédait un mésocôlon d’une longueur moyenne de 15 à 20 millimètres, j’ai placé deux ligatures : l’une à sa partie supérieure, un peu audessous du coude par lequel le côlon ascendant sê continue avec le côlon transverse: l’autre à sa partie inférieure, immédiatement au-dessus du cæcum. Puis, dans cette portion du gros intestin ainsi isolée, j’ai introduit de l’air à l’aide d’un insufflateur. Au fur et à mesure que l’air pénétrait, j’ai vu le côlon augmenter graduellement de volume, ses parois se tendre et s’amincir; mais, malgré cette distension que j’ai poussée jusqu’à la rupture, le mésocôlon n’en a pas moins persisté avec ses distensions initiales et, conséquemment, la portion de l’intestin sur laquelle il était implanté ne s’est nullement mise en contact avec la paroi abdominale. J’ai répété cette expérience plusieurs fois, non seulement sur le côlon ascendant, mais sur les autres segments du gros intestin et j’ai toujours obtenu les mêmes résultats. Je me crois donc autorisé à conclure que le mésocôlon ascendant (et on peut en dire autant de tous les méso) est entièrement fixe, c'est-à-dire que son existence et ses dimensions ne sont nullement subordonnées à l’état de réplétion ou de vacuité de la portion du tube digestif à laquelle il appartient.

b. Péritoine du côlon transverse. — Nous verrons plus tard, en étudiant le péritoine dans son ensemble, que le grand épiploon ou épiploon gastro-colique, qui se détache du bord inférieur de l’estomac, se porte ensuite sur le bord antérieur du côlon transverse. Là, il se divise en deux feuillets, qui recouvrent l’un la face supérieure, l’autre la face inférieure du côlon transverse. Ces deux feuillets, arrivés au niveau du bord postérieur de l’organe, s’accolent de nouveau et forment ainsi un large repli qui, sous le nom de mésocôlon transverse, rattache l’arc du côlon à la paroi postérieure de l’abdomen.

L’insertion postérieure du mésocôlon transverse se fait suivant une ligne qui s’étend du rein droit au rein gauche, en passant au niveau du bord inférieur du corps du pancréas. Assez régulièrement horizontale dans sa moitié droite, elle est obliquement ascendante dans sa moitié gauche, d’où il résulte que l’extrémité splénique du méso est plus élevée que son extrémité hépatique. Il convient d’ajouter que dans sa portion droite (et, pour préciser, dans toute la partie qui se trouve

ANATOMIE HUMAINE. — T. IY, 6e ÉDIT.

Fig. 223.

Bord postérieur du côlon transverse chez l’adulte (d’après Buy).

1, duodénum. — 2, pancréas. — 3, rein droit. — 4, rein gauche. — t>, rate. — 6, 7, zones de contact immédiat du côlon ascendant et du côlon descendant avec la paroi abdominale. — 8, zone de contact immédiat de la partie droite du côlon transverse avec le rein et le duodénum. — 8’, mésocôlon transverse. — xx , ligne médiane.

située à droite du duodénum) le mésocôlon est fort court, ou même n’existe pas du tout, auquel cas la face postérieure du côlon transverse repose immédiatement oc, (fig. 223) sur le rein d’abord,

puis sur le duodénum : c’est la continuation, sur la portion droite du mésocôlon transverse, de la disposition péritonéale qui existe ordinairement au niveau du côlon ascendant.

Sur 47 sujets examinés, Buy a constaté l’absence de méso pour la portion dextro-duodénale du côlon transverse sur 22, soit en chiffres ronds 1 fois sur 2. Il est à peine besoin de faire remarquer que, dans ces cas, le mésocôlon transverse commence réellement sur le duodénum ou même sur le bord interne du duodénum au

niveau du point où il prend contact avec la tête du pancréas.

A chacune de ces extrémités, au moment où il va se continuer, d’une part avec le péritoine du côlon ascendant, d’autre part avec le péritoine du côlon descendant, le mésocôlon transverse donne naissance à deux petits replis triangulaires, comme lui disposés horizontalement, qui se portent vers la paroi latérale de l’abdomen

et s’y attachent, en se continuant à ce niveau avec le péritoine pariétal. De ces deux replis, celui qui est situé à droite , ligament phréno-colique droit , est en rapport avec le foie, d’où le nom de sustentaculum hepatis que lui donnent certains anatomistes. Sur celui du côté gauche, ligament phréno-colique gauche (fig.

224, 4) , repose l’extrémité iùférieure de la rate : c’est le sustentaculum lienis de quelques auteurs.

La hauteur du mésocôlon transverse, c’est-à-dire la distance qui sépare son bord

antérieur ou bord libre de son bord postérieur ou bord adhérent, varie suivant les points où on l’examine. Très faible et même à peu près nulle à ses deux extrémités, elle augmente graduellement en allant vers la ligne médiane, où elle présente ses plus grandes dimensions. Il résulte d’une pareille disposition que, de toutes les parties du côlon transverse, la partie moyenne est de beaucoup la plus

G.DEVt'!

Fig. 224.

Ligament phréno-colique gauche ou sustentaculum lienis.

1, côlon tranverse, avec 1’, ses appendices épiploïques. — 2, côlon descendant. — 3, paroi abdominale érignée en dehors. — 4, ligament phrénocolique gauche. — 5, rate, reposant par son extrémité inférieure sur le ligament précité.

CÔLON

mobile : c’est elle que l’on voit assez fréquemment s’infléchir en bas et descendre jusqu’à l’ombilic ou même beaucoup plus bas, jusqu’au voisinage de la symphyse pubienne.

c. Péritoine du colon descendant. — Sur le côlon descendant, le péritoine se comporte de la même façon que sur le côlon ascendant : il se contente de passer au-devant de lui en respectant sa partie postérieure, qui s’applique alors directement contre la paroi abdominale ; ou bien, il lui forme un court méso, le mésocôlon descendant. Ici, comme pour le côlon ascendant, la première de ces dispositions est la plus commune. Le mésocôlon descendant est même un peu plus rare que le mésocôlon ascendant: Treves, en effet, sur 100 sujets examinés, n’a rencontré le premier que sur 26, tandis que le second existait sur 36.

d. Péritoine du côlon iliopelvien , fossette inter sigmoïde.— La première portion du côlon ilio-pelvien, celle qui s’étend de la crête iliaque au bord externe du psoas, ne diffère pas, en ce qui concerne ses rapports avec le péritoine, du côlon descendant auquel il fait suite et l’on comprend parfaitement que certains anatomistes aient agrandi le côlon descendant, en lui incorporant cette portion du côlon iliaque.

Sur toutes les autres portions du côlon ilio-pelvien, le péritoine se comporte absolument de la même façon que sur l’intestin grêle : il revêt successivement sa face supérieure, son bord antérieur, sa face inférieure, et, s’adossant à lui-même au niveau du bord postérieur, il forme un long et large repli, le méso-côlon ilio-pelvien ou sigmoïde , qui vient se fixer, d’autre part, à la paroi postérieure de la cavité abdomino-pelvienne.

Le mésocôlon ilio-pelvien, très court au niveau de son origine dans la fosse iliaque gauche, s’allonge ensuite graduellement, de façon à atteindre son maximum de développement à la partie moyenne de l’anse pelvienne. Puis, il se raccourcit peu à peu en se rapprochant du rectum, devient de nouveau très court au voisinage de cet organe et se termine au niveau de la troisième vertèbre sacrée. — Son insertion viscérale répond au bord postérieur du côlon ilio-pelvien, dont elle partage naturellement la mobilité et les rapports. — Son insertion pariétale , très irrégulière, mais entièrement fixe, est représentée par une ligne plusieurs fois coudée qui s’étend de la fosse iliaque gauche à la concavité du sacrum. Cette ligne (fig. 225, 6), partie du bord externe du psoas, croise tout d’abord de gauche à droite la face antérieure de ce muscle. Puis, se redressant et suivant son bord interne, elle se porte obliquement de bas en haut et dehors en dedans; elle remonte ainsi

Fig. 225.

Insertion pariétale du mésocôlon ilio-pelvien.

1, crèle iliaque, — 2, cinquième lombaire. — 3, troisième vertèbre sacrée. — 4, côlon descendant, sectionné à son extrémité inférieure. — 5, rectum, sectionné à son extrémité supérieure. — 6, mésocôlon iliopelvien. — 7, fossette intersigmoïde. — 8, vaisseaux iliaques primitifs. — 9, vaisseaux iliaques externes. — 10, artères sigmoïdes. — 11, uretère gauche. — 12, feuillet inférieur ou gauche du mésentère.

APPAREIL DE LA DIGESTION

jusqu’à la hauteur de la quatrième ou même de la cinquième vertèbre lombaire. S’infléchissant alors en bas et en dedans, elle croise successivement l’artère iliaque primitive gauche et le flanc gauche de la cinquième lombaire, atteint le plan médian au niveau de l’angle sacro-vertébral et descend alors, en suivant ce plan médian, jusqu’à la troisième vertèbre sacrée, où finit le repli péritonéal.

Fossette intersigmoïde . — Lorsqu’on renverse en haut le côlon ilio-pelvien et son mésentère (fig. 226), on constate au niveau de l’artère iliaque primitive gauche,

Fig. 226.

La fossette intersigmoïde.

(Les branches ischio-pubienne et horizontale du pubis ont été réséquées vers leur partie moyenne ; la vessie a été enlevée ; le côlon ilio-pelvien a été érigné et étalé en haut de manière à montrer le feuillet postérieur de son méso : une sonde cannelée est enfoncée dans la fossette intersigmoïde.)

A, côlon ilio-pelvien. — B, cæcum, avec B’, portion terminale de l’intestin grêle. — C, côlon descendant. — D, première portion du rectum (deuxième portion des auteurs). — E, orifice anal. — F, méso-côlon ilio-pelvien, vu par son feuillet postérieur.

1, paroi abdominale. — 2, muscle psoas. — 3, muscle iliaque. — 4, nerf crural. — 5, vaisseaux iliaques externes. — 6, vaisseaux hypogastriques gauches. — 7, uretère gauche, sectionné en bas sur le côté du rectum. — 8, artères sigmoïdes. — 9, portion terminale de la mésentérique inférieure. — 10, membrane obturatrice et muscle obturateur interne, coupés verticalement dans leur portion interne. — 11, coupe du péritoine au niveau du cul-de-sac vésico-rectal . — 12, muscles releveur et sphincter externe de i anus. — 13, tissu cellulo-graisseux de la fosse ischio-rectale. — 14, repli du péritoine fixant le côlon pelvien au détroit supérieur du bassin.

un peu au-dessus de sa bifurcation, l’existence d’un orifice circulaire dont le diamètre varie ordinairement de 10 à 15 millimètres. Cet orifice nous conduit dans une cavité en forme de cul-de-sac ou d’entonnoir : c’est la fossette intersigmoïde, signalée depuis longtemps par ITensnig et par Roser, décrite à nouveau dans ces derniers temps par Treitz, Waldeyer, Treves, Toldt, Jonnesco, Rogie, etc.

CÔLON

Son ouverture regarde en bas et un peu à gauche. Elle est ordinairement située au niveau même de l’insertion pariétale du mésocôlon; plus rarement, on la voit s’écarter de ce bord pour se rapprocher plus ou moins de l’intestin. Elle est délimitée en haut, par le feuillet postérieur du mésocôlon ilio-pelvien, en bas par un repli semi-lunaire à concavité dirigée en haut, qui est une dépendance du péritoine pariétal.

L’espèce d’entonnoir, qui fait suite à cet orifice et qui constitue notre fossette intersigmoïde, se dirige obliquement de bas en haut et de gauche à droite, en suivant par conséquent la même direction que l’artère iliaque primitive gauche. Il est situé, non pas entre les deux feuillets du mésocôlon ilio-pelvien, comme l’écrivent à tort certains auteurs, mais entre ce méso et la paroi abdominale. Sa profondeur varie beaucoup suivant les sujets : elle est habituellement de h à 6 centimètres; mais elle peut dépasser de beaucoup ce chiffre, et l’on a signalé des cas où le sommet de la fossette remontait jusqu’à la troisième portion du duodénum.

L’orifice d’entrée de la fossette intersigmoïde est pour ainsi dire entouré par une couronne d’artères. Au-dessous de lui, se trouve l’artère iliaque primitive ou ses deux branches de bifurcation; au-dessus, l'artère hémorrhoïdale supérieure, qui descend vers le rectum et les trois artères, dites sigmoïdes , qui se distribuent au côlon ilio-pelvien. C’est à la présence de ces derniers vaisseaux que serait due, d’après Waldeyer et Treves, la formation de la fossette intersigmoïde. Pour Toldt (et Rogle et Pérignon se rangent à sa manière de voir), cette fossette résulterait d’un défaut de coalescence, à son niveau, du mésentère primitif avec le péritoine pariétal.

B. Tunique musculeuse. — La tunique musculeuse du côlon est constituée, comme celle du cæcum, par deux couches de fibres : une couche superficielle, formée par des fibres longitudinales ; une couche profonde, renfermant des fibres circulaires.

a. Fibres longitudinales. — Les fibres longitudinales, comme nous l’avons déjà vu à propos de l’intestin en général, se condensent en trois rubans longitudinaux, qui constituent les bandes musculaires du côlon. Voici quelle est leur situation.

a) Sur le côlon ascendant , elles ont la même disposition que sur le cæcum : l’une est antérieure; la deuxième est postéro-interne ; la troisième est postéro-externe.

(3) Sur le côlon transverse, la bande antérieure devient supérieure, tandis que les deux autres deviennent inférieures : la postéro-interne devient antéro-inférieure ; la postéro-externe, postéro-inférieure.

y) Sur le côlon descendant , elles reprennent toutes les trois la situation qu’elles avaient sur le côlon ascendant.

8) Sur le côlon ilio-pelvien , elles occupent encore la même disposition, avec cette variante qu’elles s’élargissent et, de ce fait, se rapprochent graduellement les unes des autres. Les deux bandes postérieures finissent même par se confondre, de telle sorte que, sur la portion prérectale du côlon, on n’observe plus que deux bandes musculaires, l'une antérieure, l’autre postérieure. Nous les retrouvons plus loin à propos du rectum.

b. Fibres circulaires. — Les fibres circulaires forment, au-dessous des fibres longitudinales, une couche continue qui, en haut, fait suite à la couche similaire du cæcum et qui, en bas, se continue avec celle du rectum.