C. Tunique celluleuse ou sous-muqueuse. — (Voy. p

D. Tunique muqueuse. — La muqueuse du rectum, tout en présentant les caractères généraux de la muqueuse du gros intestin (voy. p. 220), se distingue de celle qui revêt le cæcum et le côlon par les quelques particularités suivantes : l°par les

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replis semi-lunaires décrits plus haut, les valvules semi-lunaires du rectum, que l’on rencontre sur sa partie inférieure immédiatement au-dessus de l’anus; 2° par les saillies longitudinales, colonnes de Morgagni, qui surmontent les valvules semilunaires et que nous avons encore décrites à propos de la configuration intérieure du rectum ; 3° par le développement plus considérable de ses glandes en tube; 4° par son adhérence à la tunique musculeuse, qui est beaucoup moindre, surtout dans le quart inférieur de l’organe, où les deux tuniques ne sont reliées l’une à l’autre que par une couche de tissu cellulaire lâche ; 5° enfin, par le développement tout spécial de son système veineux (voy. plus bas, p.255). A sa partie toute inférieure, la muqueuse rectale subit au voisinage de l’anus, quelques modifications structurales qui préparent la transition entre le revêtement muqueux et le revêtement cutané. Nous les décrirons à propos de l’anus (voy. Anus).

9° Vaisseaux et nerfs. — Le rectum possède un riche réseau sanguin. Ce réseau, qui fait suite en haut à celui du côlon, présente, en bas, de larges communications avec le réseau pelvien et le réseau périnéal. Il en est de même du réseau lymphatique.

A. Autèues. — Au rectum se rendent trois artères paires et symétriques (six par

conséquent): les hérnorrhoïdales supérieures, les hémorrhoïdales moyennes et les hérnorrhoïdales inférieures. De ces différentes artères, les hémorrhoïdales supérieures sont de beaucoup les plus importantes : ce sont les vraies artères du rectum. Les hémorrhoïdales moyennes et inférieures ne sont que des vaisseaux accessoires qui se rendent surtout à la portion sphinctérienne. Toutefois, comme elles s’anastomosent largement avec les précédentes, elles peuvent au besoin les suppléer.

a. Artères hémorrhoïdales supérieures. — Les artères hémorrhoïdales supérieures, branches de bifurcation de la mésentérique inférieure, s'étendent de l’extrémité supérieure du rectum à son extrémité inférieure. Situées tout d’abord à la partie postérieure de l’organe, elles le contournent obliquement de façon à occuper successivement sa face latérale et sa face antérieure. Chemin faisant, elles abandonnent un grand nombre de collatérales qui se ramifient, les unes sur la face antérieure du rectum, les autres sur sa face postérieure.

Ces collatérales, tantôt rectilignes, tantôt plus ou moins flexueuses, affectent pour la plupart une direction longitudinale ou légèrement oblique; mais il n’est pas rare d’en rencontrer, surtout dans la région médiane, qui suivent un trajet nettement transversal ou même récurrent. Elles s’anastomosent fréquemment entre elles, comme

1, et 1’, portion péritonéale et portion infra-péritonéale du rectum. — 2, péritoine, relevé au niveau du cul-de-sac vésico.-reclal. — -, releveur de l'anus. — 4. sphincter externe, réséqué à sa partie moyenne. — 5, anus. — 6, portion terminale de la mésentérique inférieure. — 7, 7, artères hémorrhoïdales supérieures. *— 8, 8’, artères hémorrhoïdales moyennes. — 9, 9', artères hémorrhoïdales inférieures. — 10, anastomoses sous-sphinctériennes de ces différentes artères.

Les artères du rectum, vues sur la face antérieure de l’organe.

RECTUM

nous le montre la figure ci-contre (fig. 237) : il existe ordinairement, sur la face antérieure du rectum, deux ou trois anastomoses, à direction plus ou moins transversale, qui relient l’hémorrhoïdale supérieure d’un côté à celle du côté opposé.

J’ai vu plusieurs fois la mésentérique inférieure se prolonger jusqu’au voisinage de l’anus, sous la forme d’une toute petite artériole, qui cheminait le long de la ligne médiane, sur la face postérieure du rectum. Dans ces cas, on le conçoit, les deux hémorrhoïdales supérieures n’étaient, malgré leur développement, que de simples collatérales de la mésentérique inférieure.

b. Artères hémorrhoïdales moyennes. — Les hémorrhoïdales moyennes proviennent de l’iliaque interne. Très variables en volume, elles sont surtout destinées à la prostate et aux vésicules séminales. Elles se contentent de jeter sur la portion du rectum qui répond à ces derniers organes un certain nombre de rameaux, toujours peu nombreux et fort grêles. Douze fois sur trêize cas (Quénu), les artères hémorrhoïdales moyennes s’anastomosent avec les hémorrhoïdales supérieures en dehors même de la paroi rectale : cette anastomose est, suivant les cas, unilatérale ou bilatérale.

c. Artères hémorrhoïdales inférieures. — Les hémorrhoïdales inférieures, branches de la honteuse interne, se distribuent à la partie tout inférieure du rectum, aux deux sphincters interne et externe, à la peau de l’anus et à la masse cellulo-adipeuse sous-jacente.

d. Rameaux issus de la sacrée moyenne. — Aux trois artères hémorrhoïdales, artères principales, il convient d’ajouter quelques fins rameaux (3 à 6), fournis au rectum par l’artère sacrée moyenne. Ces rameaux se séparent de l’artère sacrée moyenne au niveau des deux derniers trous sacrés et se perdent sur la paroi postérieure du rectum, en s’anastomosant avec les branches des différentes hémorrhoïdales.

D’après les recherches de Konstantinowitsch ( St-Petersb . med. Zeitschrift , 1872), les hémorrhoïdales supérieures se distribuent aux trois tuniques du rectum pour les portions ampullaire et sus-ampullaire. Mais, au-dessous de l’ampoule, elles n’irriguent plus que la tunique muqueuse. L’appareil musculaire, à ce niveau, reçoit ses vaisseaux des autres artères reclales : les hémorrhoïdales moyennes se rendent surtout à la partie antérieure ; les hémorrhoïdales inférieures aux parties latérales ; les sacrées moyennes, à la partie postérieure.

B. Vkines. — Les veines du rectum diffèrent de celles du côlon en ce qu’elles forment, dans l’épaisseur de la couche celluleuse, un riche plexus connu sous le nom de plexus hémorrhoïdal .

a. Plexus hémorrhoïdal. — Ce plexus occupe toute la hauteur du rectum, mais il est particulièrement développé sur sa partie inférieure. Si l’on examine cette partie inférieure du rectum après une injection heureuse de la veine mésentérique inférieure (fig. 238), on constate l’existence, un peu au dessus de l’anus, à la hauteur des valvules semi-lunaires, d’un système de petites cavités veineuses en forme d’ampoules, qui occupent à la manière d’une couronne irrégulière tout le pourtour de l’intestin. Ces ampoules veineuses varient ordinairement, quant à leur volume, de la grosseur d’un grain de millet à celle d’un gros pois. Ce sont des hémorrhoïdes à leur début : elles manquent chez le nouveau-né, contrairement à ce que disent certains auteurs; mais on les rencontre constamment chez l’adulte et chez le vieillard.

b. Veines hémorrhoïdales supérieures. — Les ampoules veineuses du rectum donnent naissance en haut à des ramuscules ascendants, à direction plus ou moins flexueuse, qui se réunissent les uns aux autres pour former des troncs de plus en

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plus volumineux. Ces troncs sont situés, tout d’abord, au-dessous de la muqueuse. Arrivés à 8 ou 10 centimètres au-dessus de l’anus, ils perforent la tunique musculeuse et, cheminant désormais sur les parties latérales et postérieures du rectum, ils se portent vers l’extrémité supérieure de cet organe. Chemin faisant, ils se grossissent d’un certain nombre de petits affluents qui, comme eux, ont traversé la tunique musculeuse et, finalement, ils se jettent dans la veine mésentérique inférieure, dont ils constituent l’origine. Les veines que nous venons de décrire répondent exactement, comme on le voit, aux artères hémorrhoïdales supérieures:

on les désigne, en conséquence, sous le nom de veines hémorrhoïdales supérieures. Ce sont les veines du rectum proprement dites.

c. Veines hémorrhoïdales inférieures. — A ce système, système principal, s’ajoute un deuxième système, moins important, le système péri -sphinctérien, lequel, comme l’indique son nom, entoure surtout son pourtour le muscle sphincter externe. Ses rameaux radiculaires proviennent à la fois de la portion anale de la muqueuse, du sphincter interne, du sphincter externe et de la couche des fibres longitudinales qui descendent entre les deux sphincters.

D’autre part, les rameaux efférents de ce plexus se portent en dehors dans le creux ischio-rectal et viennent se jeter, par un ou deux troncs, dans la veine honteuse interne. Ces troncs, qui sont satellites des artères hémorrhoïdales inférieures, constituent les veines hémorrhoï dates inf ètieures .

A ces veines hémorrhoïdales inférieures aboutissent encore quelques veinules issues du réseau cutané qui entoure l’anus. Mais toutes les veines du réseau cutané ne se rendent pas aux hémorrhoïdales inférieures : comme l’a démontré Quénu, ce réseau envoie encore des rameaux au réseau' sous-cutané de la région coccygienne, ainsi qu’au réseau superficiel du scrotum et à la face interne de la cuisse.

d. Veines hémorrhoïdales moyennes. — Entre les veines hémorrhoïdales supérieures et les veines hémorrhoïdales inférieures, se trouvent les veines hémorrhoïdales moyennes. Ces veines tirent leur principale origine, non du rectum, mais des organes voisins : de la vessie, des vésicules séminales et de la prostate chez l’homme, de l’utérus et du vagin chez la femme. Le rectum lui-même ne leur fournit que quelques rameaux, lesquels proviennent de la partie inférieure de

Les veines de la portion anale du rectum (injection à, la masse de Teichmann, poussée par la mésentérique inférieure).

1, peau du périnée. — 2, portion du rectum dépouillée de sa muqueuse. — 4, orifice anal. — 5, plexus veineux hémorrhoïdal. — 6, couche musculaire du î-ectum. — 7, 7, 7, trois anastomoses sous-sphinctériennes. — 8, 8, deux anastomoses trans-sphinctériennes. — 9, 9, deux anastomoses sus-sphinctériennes.

RECTUM

l’ampoule, immédiatement au-dessus dureleveur (fig .239,7). Du reste, ces branches d’origine rectale peuvent faire défaut. La veine hémorrhoïdale moyenne, aboutit, comme on le sait, à la veine hypogastrique.

e. Résumé. — Au total, le rectum se débarrasse de son sang veineux (abstraction faite de l’hémorrhoïdale moyenne, qui n’a dans l’espèce qu’une bien faible importance) par de nombreux vaisseaux disposés en deux systèmes: 1° un système ascendant, formé par les veines hémorrhoïdales supérieures ;

2° un système transversal , constitué par les veines hémorrhoïdales inférieures. — Les hémorrhoïdales inférieures, tirant leur origine de la région des sphincters, aboutissent à la veine honteuse interne et, de là, à l’hypogastrique et à la veine cave inférieure. — Les hémorrhoïdales supérieures, recueillant le sang de toutes les autres portions du rectum, se rendent à la veine mésentérique inférieure qui, comme on le sait, est l’un des principaux afférents de la veine porte.

f. Anastomoses entre le système supérieur ou ascendant et le système inférieur transversal. — Nous devons ajouter que les deux territoires des veines hémorrhoïdales supérieures et des veines hémorrhoïdales inférieures ne sont pas isolés. Ils communiquent l’un avec l’autre, au niveau de la portion anale du rectum, par des anastomoses transversales, qui, partant du réseau sous-muqueux, gagnent le réseau péri-sphinctérien. Ces anastomoses, fort nombreuses, sont de trois ordres (fig. 239) : les unes, anastomoses sus - sphinctériennes , passent au-dessus du bord supérieur du sphincter externe ; les autres, anastomoses trans-sphinctériennes, passent à travers les sphincters interne et externe ; les dernières, anastomoses sous-sphinctériennes, contournent de dedans en dehors le bord inférieur du sphinter externe et, sans traverser aucun faisceau musculaire, se jettent dans les hémorrhoïdales inférieures ou dans leurs affluents. Quénu fait observer avec raison que tous ces rameaux anastomotiques ne s’injectent bien que par la veine

mésentérique inférieure ; on arrive rarement, en effet, à remplir le réseau sousmuqueux en poussant une injection par la dorsale de la verge ou par tout autre affluent des veines honteuses internes. Ce double fait nous autorise à conclure que les anastomoses en question sont très probablement munies d’appareils valvulaires et, que ces appareils sont disposés de telle façon que, tout en livrant un libre passage au sang des hémorrhoïdales supérieures vers les hémorrhoïdales inférieures, elles s’opposent plus ou moins à la circulation en sens inverse.

ANATOMIE HUMAINE. — T. IV, fie ÉDIT. 33

Fig. 239.

Figure schématique, représentant, sur une coupe longitudinale, la circulation veineuse de la portion anale du rectum.

a, muqueuse. — b, sous-muqueuse. — c, fibres musculaires circulaires. — d, fibres musculaires longitudinales. — e, orifice anal.

I, sphincter interne. — 2, sphincter externe. — 3, muscle releveur de l’anus. — 4. peau du périnée. — 5, plexus hémorrhoïdal. — 6, veine hémorrhoïdale supérieure. — 7, veine hémorrhoïdale moyenne. — 8, veine hémorrhoïdale inférieure. — 9, anastomoses sus-sphinctériennes. — 10, anastomoses trans-sphinctériennes. — 11, anastomoses sous-sphinctériennes.

APPAREIL DE LA DIGESTION

C. Lymphatiques. — Les lymphatiques du rectum tirent leur origine, comme nous l’avons déjà vu plus haut (p. 207), d’un double réseau, l’un appartenant à la muqueuse^ (c’est le réseau muqueux) , l’autre situé dans la tunique musculeuse (c’est le réseau musculaire). Les vaisseaux efférents de ce double réseau se distinguent en trois groupes : supérieurs, moyens et inférieurs.

a. Lymphatiques supérieurs . — Les lymphatiques supérieurs répondent à la muqueuse] rectale dans toute son étendue. Se portant d’avant en arrière, vers la

paroi postérieure du rectum, ils traversent cette paroi au voisinage de la ligne médiane et viennent se jeter dans un groupe de petits ganglions, qui, au nombre de 4 à 7, occupent la concavité du sacrum : ce sont les ganglions ano-rectaux de Gerota, les ganglions par arect aux de Cunéo et Marcille. Au sortir de ces ganglions, où ils ne font que s’interrompre, les lymphatiques supérieurs, suivant un trajet ascendant, viennent se jeter dans un deuxième groupe de ganglions qui se trouvent situés dans la partie inférieure du mésocôlon ilio-pelvien et qui se continuent, en haut, avec les ganglions lombaires. Ces ganglions s’accolent pour la plupart aux principales branches des artères et veines hémorrhoïdales supérieures. Ils appartiennent au groupe des ganglions mésentériques.

b. Lymphatiques moyens. — Les lymphatiques moyens tirent leur origine de la muqueuse anale et de la zone cutanée lisse de l’anus, qui lui est immédiatement sous-jacente.

Se portant obliquement en haut et en dehors ils traversent sur les côtés la paroi jrectale et, suivant le trajet de la veine hémorrhoïdale moyenne, ils viennent se jeter dans les ganglions hypogastriques, tantôt au niveau de la terminaison de la veine hypograstique, tantôt plus bas au niveau de l’épine sciatique.

c. Lymphatiques inférieurs. — Les lymphatiques inférieurs, nés de la peau de l’anus, répondent aux veines hémorrhoïdales inférieures. Nous les décrirons dans l’article suivant à propos de l’anus. Qu’il nous suffise de rappeler ici qu’ils se rendent aux ganglions superficiels de l’aine, de préférence au groupe supéro-interne.

D. Nerfs. — Les nerfs du rectum proviennent de trois sources : du plexus lomboaortique, du plexus hypogastrique, du plexus sacré. — Les filets qui émanent du plexus lombo-aortique arrivent au rectum en suivant la mésentérique inférieure

Fig. 240.

Lymphatiques du rectum.

1, rectum, vue postérieure. - — 2, anus. — 3, veine hémorrhoïdale supérieure. — 4, veine hémorrhoïdale moyenne. — 5, veine hémorroïdale inférieure. — 6, relevçur de l’anus. — 7, ganglions mésentériques inférieurs. — 8, ganglions ano-rectaux, recevant les lymphatiques de la zone supérieure du rectum {en rouge). — 9, ganglions hypogastriques, recevant les lymphatiques de la zone moyenne {en vert). — 10, ganglions inguinaux superficiels, recevant les lymphatiques de la zone inférieure {en jaune).

ANUS

d’abord, puis les hémorrhoïdales supérieures. — Les filets qui proviennent du plexus hypogastrique abordent les parties latérales de l’organe, en suivant le trajet des artères hémorrhoïdales moyennes et hémorrhoïdales inférieures. — Les filets fournis par le plexus sacré naissent directement des deuxième, troisième et quatrième nerfs sacrés. Ils se dirigent en bas et en avant, vers la paroi postérieure du rectum, qu’ils pénètrent, en même temps que les derniers rameaux des hémorrhoïdales supérieures. — Ces filets nerveux, quelle que soit leur origine, se terminent dans les différentes couches du rectum suivant une modalité qui rappelle exactement celle déjà décrite à propos de l’innervation de l’intestin grêle.

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(Voy. aussi la bibliographie de l’anus, p. 266.)