C. Parallèle anatomique entre les
VEINES SUS-HÉPATIQUES ET LES DIVISIONS INTRA-HÉPATIQUES DE LA VEINE PORTE.
Comme les branches intra-hépatiques de la veine porte, les veines sus-hépatiques ne s’anastomosent jamais entre elles au cours de leur trajet. Comme elles encore, elles sont complètement dépourvues de valvules et, de ce fait, se laissent remplir avec la plus grande facilité par une injection poussée des troncs vers les rameaux d’origine. Mais elles diffèrent des divisions de la veine porte parleur direction, par leurs rapports et par leur structure :
a) Les veines sus -hépatiques (je parle, bien entendu, des branches d’un certain calibre) suivent pour la plupart une direction antéro-postérieure, tandis que les branches de la veine porte, les branches principales tout au moins, affectent plutôt une direction transversale.
(3) Au point de vue des rapports, les veines sus-hépatiques ne sont pas contenues, comme les branches de la veine porte, dans les gaines arboriformes que présente la capsule de Glisson. Elles cheminent au contraire en plein tissu hépatique. Elles sont directement en rapport avec les lobules et leur adhèrent de la façon la plus intime, grâce d’abord aux nombreuses veinules, qui du lobule se portent dans la veine hépatique, grâce aussi à un tissu cellulaire très fin. et très serré, qui unit l’un à l’autre ces deux éléments. Il résulte d’une pareille disposition que, sur les coupes du foie, les veines hépatiques restent béantes comme les artères, contrairement aux branches de la veine porte qui, moins bien soutenues, s’affaissent plus ou moins.
y) Enfin les veines sus-hépatiques se distinguent des branches de la veine porte par le développement tout particulier de leurs fibres musculaires, qui leur forment sur tout leur pourtour et dans toute leur étendue une véritable tunique. Cette tunique musculeuse, qui joue certainement un rôle important dans la circulation des veines sus-hépatiques, comprend une couche interne de fibres circulaires et une couche externe de fibres longitudinales. Elle est assez mince chez l’homme, mais elle est très épaisse chez quelques animaux : c’est ainsi qu’elle atteint jusqu’à 4 millimètres d’épaisseur chez le bœuf et le cheval.
6° Lymphatiques. — Les lymphatiques du foie tirent leur origine du lobule hépa-
Fig. 32o.
La veine cave inférieure dans sa gouttière hépatique, incisée en arrière et étalée pour montrer les orifices des veines sus-hépatiques.
I, lobule de Spigel. — 1’, son prolongement postérieur érigné à gauche. — 2, orifice de la veine hépatique gauche. — 3, orifice de la veine hépatique droite. — 4, 4’, orifices des veines du lobule de Spigel. — 5, 5’, orifices des veines hépatiques inférieures. — 6, 6, orifices de deux veines diaphragmatiques inférieures. — 7, lobe droit du foie. — 8, son bord postérieur.
APPAREIL DE LA DIGESTION
tique (voy. plus loin). Avec Sappey, dont la description est restée classique, nous la diviserons en deux groupes : les uns, naissant des lobules superficiels et se portant à la surface extérieure de l’organe pour y. cheminer quelque temps au-dessous du péritoine, ce sont les lymphatiques superficiels ; les autres provenant des lobules profonds et suivant le trajet de la veine porte ou des veines sus-hépatiques, ce sont les lymphatiques profonds.
A. Lymphatiques superficiels. — Les lymphatiques superficiels, nous venons de le dire, cheminent à la surface extérieure de l’organe. Ils y forment, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, un riche réseau, que nous envisagerons successivement :
1° sur la face convexe; 2° sur la face concave.
a. Lymphatiques de la face convexe. — Les efférents du réseau lymphatique de la face convexe (fig. 326) se répartissent en trois groupes : groupe droit , groupe gauche, groupe moyen.
a) Le groupe droit répond au lobe droit du foie. Abstraction faite de quelques vaisseaux, dits antérieurs, qui, se portant d’arrière en avant, contournent le bord antérieur du foie pour passer sur la face concave et venir se terminer dans les ganglions du hile, tous les autres se dirigent en arrière vers le bord postérieur du foie.
Contournant ce bord postérieur de haut en bas ils passent entre les deux feuillets du ligament coronaire (du ligament triangulaire droit pour les plus externes), croisent obliquement le pilier correspondant du diaphragme et, finalement, viennent se jeter dans les ganglions qui avoisinent le tronc cœliaque.
P) Le groupe gauche répond au lobe gauche. Se portant obliquement d’avant en arrière, ils gagnent le bord postérieur du lobe gauche, le contournent de haut en bas et viennent se terminer dans les ganglions (déjà décrits à propos de l’estomac) qui se disposent autour du cardia et qui font partie de la chaîne coronaire stomachique. Ces lymphatiques, en abandonnant la face convexe du foie, cheminent, soit entre les deux feuillets du ligament coronaire, soit entre ceux du ligament triangulaire gauche.
y) Le groupe moyen, intermédiaire aux deux précédents, répond à cette partie de la face convexe du foie sur laquelle s’insère le ligament suspenseur. Les vaisseaux lymphatiques qui le constituent, venus en partie du lobe droit, en partie du lobe gauche, s’engagent entre les deux feuillets du ligament suspenseur et se com-
Fig. 326.
Les lymphatiques superficiels du foie, vus sur la face convexe [schématique).
1, lobe droit. — 2, lobe gauche. — 3, ligament suspenseur du foie, avec le ligament rond. — ht, veine cave inférieure. — 5, vésicule biliaire.
A, territoire du lobe droit [en rose). — B, territoire du lobe gauche [en bleu). — C, territoire moyen [en jaune).
Les flèches indiquent le trajet que suivent les efférents du réseau lymphatique situé sur la face convexe du foie (voyez le texte).
portent comme suit. — Les plus postérieurs (1 ou 2), se dirigeant en arrière et en haut, s’accolent à la veine cave inférieure, remontent avec elle dans le thorax et se jettent dans les ganglions sus-diaphragmatiques. — Les plus antérieurs (au nombre de 1 ou 2 également), prenant une direction opposée, se portent en avant, contournent le bord antérieur du foie et, en suivant sur la face inférieure de l’organe le cordon de la veine ombilicale, viennent se terminer dans les ganglions du hile. — Les moyens . de beaucoup les plus nombreux, se dirigent en haut, traversent le diaphragme et, arrivés dans le thorax, se jettent dans un groupe de tout petits ganglions, qui se trouvent situés entre le péricarde et la base de l’appendice xiphoïde (ganglions sus-xiphoïdiens de Sappey). A leur tour, les efférents des ganglions sus-xiphoïdiens se mêlent aux lymphatiques mammaires internes et viennent se jeter, comme ces derniers, dans le canal thoracique au voisinage de son embouchure.
b. Lymphatiques de la face concave. — Les efférents du réseau lymphatique de la face concave du foie (fîg. 327) suivent les trajets les plus divers.
Nous les envisagerons successivement : \° sur le lobe droit ; 2° sur le lobe gauche; 3° sur le lobe carré ; 4° sur le lobe de Spigel.
a) Ceux du lobe droit se divisent, d’après leur situation, en antérieurs , moyens et postérieurs.
— Les antérieurs et les moyens, grossis de quelques efférents qui leur arrivent de la face convexe en contournant le bord antérieur, se rendent aux ganglions du hile, principalement à ceux qui se disposent autour du canal cystique. — Les postérieurs , nés de la partie postérieure du lobe, se dirigent vers le côté droit de la veine cave et, là, ou bien se terminent dans 1 ou 2 ganglions qui sont juxtaposés au vaisseau, ou bien remontent dans le thorax pour se jeter dans les ganglions sus-diaphragmatiques.
$)Ceux du lobe gauche se rendent aux ganglions du hile, en particulier aux ganglions qui accompagnent l’artère hépatique.
y) Ceux du lobe carré (en se mêlant plus ou moins à ceux qui proviennent de la vésicule) aboutissent également aux ganglions du hile.
S) ('eux du lobe de Spigel , enfin, se divisent en deux groupes : les uns, se dirigeant, d’arrière en avant, se rendent aux ganglions postérieurs du hile; les autres, se portant d’avant en arrière, se terminent dans deux ou trois ganglions, figurés par Sappey, qui se trouvent situés sur le côté antérieur de la veine cave inférieure.
Les lymphatiques superficiels du foie, vus sur Lla face concave [schématique).
1, lobe droit. — 2, lobe gauche. — 3, lobule de Spigel. — 4, lobule carré. — 5, vésicule biliaire. — 6, ligament rond et ligament suspenseur. — 7, veine cave inférieure. — 8, ganglions du hile. — 9, ganglions situés au-devant de la veine cave inférieure. — 1Ü, groupes d’efférents remontant dans le thorax.
A, territoire du lobe droit (en rose). — B, territoire du lobe gauche (en bleu). — C, territoire du lobe carré (en jaune orange). — D, territoire du lobe de Spigel (en violet).
Les flèches indiquent le trajet que suivent les efférents du réseau lymphatique situé sur la face concave du foie (voyez le texte).
APPAREIL DE LA DIGESTION
B. Lymphatiques profonds. — Les lymphatiques profonds du foie, issus des lobules profonds comme leur nom l’indique, cheminent, non plus à la surface de l’organe comme les précédents, mais dans sa profondeur. On les divise, d’après leur direction (fig. 328), en ascendants et descendants :
a. Lymphatiques descendants. — Les lymphatiques descendants s’accolent aux
divisions de la veine porte.
Gomme elles ils cheminent dans les gaines tubuleuses de la capsule de Glisson (il y en a ordinairement 1 ou 2 pour chaque gaine) et s’échappent du foie au niveau du hile : on en compte, au sortir du foie, de 12 à 15. Ils se terminent dans les ganglions de la région.
b . Lymphatiques ascendants. — Les lymphatiques ascendants se distinguent des précédents en ce qu’ils suivent les veines sus-hépatiques. Arrivés au niveau du bord postérieur du foie, là où les veines sus-hépatiques se jettent dans la veine cave inférieure, ces lympathiques, condensés alors en 5 ou 6 troncs assez volumineux, s’accolent à ce dernier vaisseau. Avec lui, ils traversent le centre phrénique et, parvenus dans le thorax, se jettent dans les ganglions susdiaphragmatiques.
C. Résumé : ganglions régionnaires du foie. — Au total, les ganglions auxquels aboutissent les lymphatiques efférents du foie ( ganglions régionnaires du foie ) sont : 1° en haut, les ganglions sus-diaphragmatiques et les ganglions sus-xiphoïdiens ; 2° en bas , les ganglions du hile, les ganglions cardiaques ou gastriques supérieurs, les ganglions placés en avant de la veine cave inférieure, les ganglions sus-pancréatiques, particulièrement ceux qui se disposent autour du tronc cœliaque.
L'origine des vaisseaux lymphatiques du foie n’est pas encore nettement élucidée. Certains histologistes les font naître dans les espaces ou les fissures de Kiernan, en dehors du lobule par conséquent, par des extrémités fermées en cul-de-sac. D’autres, au contraire, placent leur origine dans l’épaisseur même du lobule hépatique.
Mac Gillavry, en poussant une injection dans les lymphatiques de la veine porte ou bien dans le tissu conjonctif du foie, a vu la matière injectée se répandre entre les capillaires du lobule et les cellules hépatiques, dans des espaces qu’il considère comme des espaces lymphatiques périvasculaires. Les dispositions constatées par Mac Gillavry sur le chien ont été retrouvées par Frey et Irminger sur le lapin et d’autres mammifères. Plus récemment, Kisselew a décrit aux espaces •précités une paroi endothéliale (chien, porc). Cependant Hering émet des doutes au sujet de la nature de ces espaces périvasculaires : il pense que la matière à injection a pu s’extravaser entre les capillaires sanguins et les cellules hépatiques et il fait remarquer que chez le lapin, où les cellules restent adhérentes aux capillaires, il n’existe pas d’espaces semblables. A leur tour. Asp
Lymphatiques superficiels et lymphatiques profonds du foie, vus sur une coupe sagittale passant un peu à gauche du ligament suspenseur [schématique).
1, colonne vertébrale. — 2, paroi thoracique antérieure. — 3, foie. — 4, diaphi’agme. — 5, pancréas. — 6, ligament suspenseur. — 7, ganglions sus-xiphoïdiens [en violet ). — 7’, ganglions sus-diaphragmatiques [en bleu). — 8, ganglions du hile [en jaune). — 9, ganglions sus-pancréatiques [en rose).
Les flèches indiquent le trajet des efférents lymphatiques soit superficiels soit profonds (voyez le texte).
APPAREIL EXCRÉTEUR DE LA BILE
(en 1873) et Budge (en 1875) décrivent de nouveau les espaces signalés par Mac Gillavry et, comme ce dernier, ils les considèrent comme constituant les véritables origines des lymphatiques du foie.
Les travaux plus récents de Disse (1890) semblent démontrer péremptoirement l’existence de véritables gaines lymphatiques périvasculaires autour des capillaires du lobule, entre ces vaisseaux et les cellules hépathiques. Après avoir fait des dissociations de foies, dont les lymphatiques avaient été injectés avec des masses au nitrate d’argent ou au bleu de Prusse, ou dont les lymphatiques avaient été laissés vides, tenant compte également des résultats fournis par des coupes de foie bien fixé, Disse conclut que les espaces périvasculaires qui s’injectent directement par les vaisseaux lymphatiques possèdent une paroi indépendante. Cette paroi est formée d’un substratum amorphe avec un réseau de fines fibrilles sur lequel sont appliquées des cellules étoilées et aplaties. Elle entoure le capillaire sanguin à la manière d’un manchon et s’applique par sa face externe contre les cellules hépatiques. Des réseaux fibrillaires, partis de cette paroi, rejoignent les gaines voisines à travers les travées cellulaires du foie. Les gaines périvasculaires précitées servent donc de base au stroma du lobule hépatique.
Nous rappellerons ici, à propos de l’origine des lymphatiques du foie que, depuis longtemps déjà (1899), Chrzonczszewski et Kisselew ont décrit, chez le porc, des follicules lymphatiques occupant les espaces de Kiernan. Ces formations n’ont pas été signalées chez d’autres animaux.
7° Nerfs. — Les nerfs du foie proviennent de deux sources : du pneumogastrique gauche et du plexus solaire (voy. Névrologie). On a signalé encore l’existence de quelques filets qui, du nerf phrénique droit, se rendraient au bord postérieur du foie en passant entre les deux feuillets du ligament coronaire ; mais l’existence de ces derniers filets n’est pas encore nettement établie. — Les rameaux que le pneumogastrique gauche envoie au foie se détachent du tronc nerveux à son entrée dans l’abdomen. Après avoir longé quelque temps la petite courbure de l’estomac, ils s’engagent entre les deux feuillets de l’épiploon gastro-hépatique, arrivent au hile du foie et pénètrent dans cet organe en suivant les divisions de la veine porte. — Les rameaux qui émanent du plexus solaire se rendent au foie en suivant pour la plupart l’artère hépatique, 'autour de laquelle ils forment un plexus, le plexus hépatique, analogue comme disposition aux divers plexus qui entourent toutes les artères viscérales. Le plexus solaire jette encore sur la veine porte un certain nombre de rameaux (j plexus nerveux de la veine porte), qui pénètrent avec elle dans le foie.
Les filets nerveux précités se composent en grande partie de fibres de Remak, auxquelles vient se mêler un certain nombre de fibres à myéline.
Ils se distribuent vraisemblablement aux canaux biliaires, aux parois des différents vaisseaux qui cheminent dans le foie et probablement aussi aux éléments propres du lobule hépatique. Mais leur mode de terminaison n’est pas encore nettement élucidé. Macallum, qui a étudié, en 1887, les terminaisons nerveuses intra-hépatiques chez le necturus et chez l’homme, a pu suivre des fibres dépourvues de myéline jusque dans le lobule, où elles forment, entre les cellules hépatiques, un plexus qu’il désigne sous le nom de plexus intercellulaire . De ce plexus partiraient ensuite des fibrilles terminales, qui pénétreraient dans les cellules du foie et s’y termineraient, au voisinage du noyau, par un petit renflement.
Plus récemment (1893), Korolkoff, utilisant le bleu de méthylène, a vu lui aussi les fibres nerveuses s’engager dans le lobule hépatique et s’y résoudre (fig. 329), tout autour des travées de Remak, en un réseau de fibrilles, fines et
ANATOMIE HUMAINE. — T. IV, 6e ÉDIT. 44
Fig. 329.
Plexus nerveux du lobule hépatique du pigeon (d’après Korolkow).
1,1, fibrilles nerveuses passant entre les travées cellulaires du lobule. — 2, 2. fibrilles se ramifiant sur les cellules hépatiques — 3, travées cellulaires du lobule.
APPAREIL DE LA DIGESTION
variqueuses, dont les arborisations terminales s’épuisaient à la surface et dans l’intervalle des cellules, jamais dans les cellules elles-mêmes.
La même année, Berkley, par l’emploi de la méthode de Golgi, a retrouvé les nerfs intralobulaires et leurs terminaisons interépithéliales; d’autrepart, il a pu suivre des fibrilles nerveuses sur les fibres musculaires des canaux biliaires et jusque dans l’intervalle des cellules épithéliales de ces conduits.
§ Y. — Appareil excréteur de la bile
La bile, pour se rendre du foie à l’intestin, chemine tout d’abord dans des canaux intra-hépatiques, les conduits biliaires, lesquels se portent vers le hile en se réunissant les uns aux autres et en formant ainsi des canaux de plus en plus volumineux.
Au niveau du hile, les conduits biliaires, réduits à deux ou trois canaux seulement, se jettent dans un conduit excréteur unique, qui vient s’ouvrir d’autre part dans la deuxième portion du duodénum (fig. 344). Un peu au-dessous de son origine, ce canal excréteur donne naissance sur sa face latérale droite à un conduit récurrent, le canal cystique, qui bientôt se renfle en un volumineux réservoir, la vésicule biliaire, destinée à recevoir et à emmagasiner la bile dans l’intervalle de la digestion. Le canal cystique en se branchant sur le conduit excréteur commun, divise ce dernier en deux portions : une portion supérieure, située au-dessus du canal cystique et appelée canal hépatique; une portion inférieure, située au-dessous, à laquelle on donne le nom de canal cholédoque.
L’appareil excréteur de la bile comprend donc chez l’homme : 1° les conduits biliaires intra-hépatiques; 2° le canal hépatique ; 3° la vésicule biliaire; 4° le canal cystique ; 5° le canal cholédoque.
A. — Conduits biliaires intra-hépatiques
Les conduits biliaires, situés dans l’épaisseur du foie, ont été déjà décrits à propos de la constitution anatomique de cet organe (voy. p. 330). Nous ne saurions y revenir ici sans tomber dans des redites.
B. — Canal hépatique
1° Origine et trajet. — Le canal hépatique naît dans la partie droite du sillon transverse, où il résulte comme nous l’avons déjà vu (p. 330), de la réunion des deux ou trois conduits biliaires terminaux. De là, il se porte obliquement de haut en bas et un peu de droite à gauche, jusqu’au canal cholédoque qui le continue.
2° Dimensions. — Le diamètre du canal hépatique mesure de 4 à 5 millimètres. Sa longueur est, en moyenne, de 3 centimètres; mais elle varie beaucoup suivant les sujets. Ces variations dépendent de l’une ou l’autre des deux conditions suivantes : la réunion plus ou moins précoce des conduits radiculaires du canal hépatique ; l’origine plus ou moins élevée du canal cystique. On conçoit sans peine : 1° que le canal en question sera d’autant plus long que ses conduits radiculaires se réuniront plus haut ou, ce qui revient au même, que le canal cystique naîtra plus bas; 2° qu il sera, au contraire, d’autant plus court que la réunion de ses racines sera plus tardive ou que l’origine du canal cystique sera plus élevée. Comme
APPAREIL EXCRÉTEUR DE LA BILE
chiffres extrêmes j’ai observé 42 millimètres et 3 millimètres. Ce dernier chiffre, se rapportant à un cas de brièveté extrême du canal hépatique, peut même descendre plus bas : il est réduit à zéro quand les conduits biliaires ne se réunissent qu’au niveau de l’origine du canal cystique, auquel cas le canal hépatique n’existe véritablement pas.
3° Rapports. — Dans toute l’étendue de son trajet, le canal hépatique est situé dans l’épaisseur de l’épiploon gastro-hépatique. Tout d’abord, à son origine, il croise perpendiculairement, sur leur côté antérieur, la branche droite de l’artère
Fig. 330.
Les voies biliaires extra-hépatiques vues au niveau du hile, le foie reposant sur sa face
convexe.
1, 1, les deux feuillets de l’épiploon gastro-hépatique. — 2, prolongement du sillon transverse du foie. — 3, sillon longitudinal. — 4, lobe de Spigel. — 5, lobe carré. — G, vésicule biliaire. — 7, veine cave inférieure. — 8, veine porte, avec : 8’, sa branche gauche ; 8”, sa branche droite. — 9, artère hépatique, avec : 9’, sa branche gauche ; 9”, sa branche droite. — tO, canal hépatique, avec ses trois branches radiculaires. — 11, canal cystique. — 12, canal cholédoque. — 13, veines portes accessoires. — 14, ganglions lymphatiques. — 15, canal veineux. — 16, ligament rond (veine ombilicale oblitérée). — 17, artère cystique. — 18, veine cystique.
hépatique et la branche droite de la veine porte. Puis, au sortir du hile, il vient se placer sur le côté antéro-externe du tronc de la veine porte, situation qu’il conserve jusqu’à sa terminaison (fig. 284,13). Chemin faisant, il contracte des rapports plus ou moins intimes avec les ganglions et troncs lymphatiques du hile, et aussi avec les branches nerveuses qui se rendent au foie.
4° Structure. — Envisagé au point de vue structural, le canal hépatique se compose de deux tuniques, l’une externe, l’autre interne :
a) La tunique externe , de nature conjonctive, est formée par des faisceaux du tissu conjonctif diversement entrecroisés et unis les uns aux autres par de nombreuses fibres élastiques. A ces éléments conjonctifs s’ajoutent, chez l’homme et chez les animaux, un certain nombre de fibres musculaires lisses, à direction Ion-
APPAREIL DE LA DIGESTION
gitudinale et plus ou moins plexiformes. Nous les retrouverons sur le cholédoque.
P) La tunique interne , malgré sa minceur, est une véritable muqueuse, avec un derme et un épithélium. Cet épithélium est représenté par une simple rangée de cellules cubiques, dont le protoplasma, comme dans les conduits biliaires intrahépatiques, est finement granuleux. Elles se terminent, du côté de la lumière du conduit, par un mince plateau. La muqueuse du canal hépatique nous montre une multitude de diverticules latéraux ( cryptes muqueux ), qui rappellent exactement ceux que nous avons déjà décrits sur les conduits biliaires intra-hépatiques (voy. p. 331). Ils ont exactement la même signification.
5° Vaisseaux et nerfs. — L’irrigation sanguine et l’innervation du canal hépatique est la même que pour le canal cholédoque. — Les artères proviennent de l’artère hépatique. — Les veines se rendent à la veine porte. — Les lymphatiques aboutissent aux ganglions du hile. — Les nerfs , enfin, émanent du plexus hépatique.
G. — Vésicule biliaire
La vésicule biliaire encore appelée vésicule du fiel ou cholécyste, est un réservoir membraneux, annexé au canal excréteur de la bile. On la rencontre dans les
cinq classes de l’embranchement des vertébrés : elle est à peu près constante dans les espèces qui se nourrissent de matières animales; mais elle manque souvent dans celles qui vivent de végétaux.
1° Généralités. —
Nous étudierons sous ce titre : 1° la situation de la vésicule biliaire; 2° sa forme et sa direction ; 3° ses dimensions.
a. Situation. — La vésicule biliaire (fig.
284, 11) est située à la face inférieure du foie, immédiatement en dehors du lobe carré, dans une dépression, large mais peu profonde, que l’on désigne sous le nom significatif de fossette cys tique. A son niveau, le péritoine qui revêt la face inférieure du foie se soulève et, eii s’appliquant
Fig. 331.
Les voies biliaires extra-hépatiques vues -en place, après ablation du foie (T. J.).
(Une sonde cannelée est introduite de droite à gauche dans l’hiatus de Winslow ; la ligme poinLillée xx indique la situation quloccupe le bord antéiieur du foie lorsque l’organe est en place).
1, vésicule biliaire. — 2, canal cystique. — 3, canal hépatique. — 4, cholédoque, représenté en pointillé. — 5, estomac (portion pylorique). — 6, duodénum. — 7, côlon transverse. — 8, côlon ascendant. — 9, rein droit et capsule surrénale. — 10, diaphragme. — il, veine porte. — 12, artère hépatique. — 13, épiploon gastrohépatique. — 14, veine cave inférieure.
APPAREIL EXCRÉTEUR DE LA BILE
contre la face libre de la vésicule, il la fixe solidement à la fossette sous-jacente : toute tentative pour l’en écarter devient inutile, tant que le péritoine est intact.
b. Forme et direction. — La forme de la vésicule biliaire est le plus souvent celle d’une poire, dont la grosse extrémité est dirigée en avant et en bas, du côté du bord antérieur du foie par conséquent. Plus rarement, elle revêt une forme
' cylindrique, ovoïde ou demi-sphérique. Son grand axe se dirige obliquement de bas en haut, d’avant en arrière et un peu de gauche à droite, de telle sorte que son extrémité inférieure est un peu plus rapprochée du plan médian que son extrémité opposée.
c. Dimensions. — La longueur de la vésicule biliaire est de 9 à 11 centimètres sa largeur, de 35 à 40 millimètres. Son volume varie naturellement, comme le volume de tout réservoir membraneux, avec celui de son contenu. A l’état de distension moyenne, la vésicule biliaire renferme de 50 à 60 centimètres cubes de bile. Mais ses parois sont très extensibles et l’on peut introduire dans sa cavité, sans produire de rupture, 150, 200, 250 centimètres cubes d’eau et même plus. La rupture, qui survient finalement à la suite de ces injections forcées, se produit toujours (c’est du moins ce qui résulte de mes propres expériences) sur le même point, véritable point faible de la vésicule : c’est sur la partie de sa face droite qui avoisine le col, un peu au-dessus du bassinet par conséquent.
2° Division et rapports. — On distingue à la vésicule biliaire trois portions (fig. 332 et 333) : 1° une portion inférieure ou fond; 2° une portion moyenne ou corps ; 3° une portion supérieure ou col, cette dernière se continuant avec le canal cystique.
A .Portion inférieure ou fond. — Le fond dirigé en avant et en bas, répond au bord antérieur du foie, qui présente à son niveau une échancrure plus ou moins prononcée, f échancrure cystique.
Dans la plupart des cas (4 fois sur 5), du moins chez l’adulte, la vésicule biliaire déborde le bord antérieur du foie de 10 à 15 millimètres.
Arrondi et mousse, le fond de la vésicule flotte librement audessus de la masse intestinale et vient
se mettre en rapport immédiat avec la paroi antérieure de l’abdomen .
Fig. 332.
Les voies biliaires extra-hépatiques.
I, portion de la vésicule biliaire, vue par sa face libre. — 2, bassinet. — 3, sillon séparant le bassinet de la vésicule. — 4, petit ganglion lymphatique, situé daus la concavité du bassinet. — o, canal cystique. — 6, canal hépatique. — 7, cholédoque. — 8, artère cystique.
Les mêmes, après ablation de leur moitié antérieure.
1, cavité de la vésicule biliaire. — 2, cavité du bassinet. — 3, sillon séparant le bassinet de la vésicule. — 4, promontoire. — 3, valvule supérieure du bassinet. — 6, canal cystique. — 7, canal cholédoque. — 8, canal hépatique .
APPAREIL DE LA DIGESTION
Le plus souvent (37 fois sur 40, d’après Calot), le point de contact entre la paroi abdominale et la vésicule est situé au niveau de l’extrémité antérieure du dixième cartilage costal droit. Pratiquement, c’est à l’intersection de la côte avec le bord externe du muscle grand droit que l’on doit chercher la vésicule. 11 convient d’ajouter que ce point de repère doit être reporté un peu en dedans dans les cas d’hypertrophie du foie, un peu en dehors dans les cas d’atrophie de cet organe. *
B Portion moyenne ou corps. — Le corps de la vésicule biliaire nous offre à considérer deux faces, l’une supérieure , l’autre inférieure :
a. Face supérieure. — La face supérieure est en rapport avec la fossette cystique, à laquelle elle est unie par une couche de tissu conjonctif lâche et par des vaisseaux, qui vont du foie à la vésicule ou, vice versa, remontent de la vésicule vers le foie.
b. Face inférieure. — La face inférieure, libre, fortement convexe, partout lisse et unie, est recouverte par le péritoine dans toute son étendue. Elle répond le plus souvent à la partie supérieure de la deuxième portion du duodénum ou au côlon transverse. Mais ce rapport est loin d’être constant. 11 varie naturellement lorsque la vésicule se déplace en dedans ou en dehors : dans le premier cas, la vésicule vient se mettre en contact avec la première portion du duodénum ou même avec la portion pylorique de l’estomac; dans le second, elle répond au côlon ascendant ou à la face antérieure du rein droit.
Du reste, les rapports précités entre la vésicule biliaire et l’intestin sont changeants sur le même sujet, l’intestin et la vésicule n’étant complètement immobiles ni l’un ni l’autre. Dans certains cas, cependant, il se développe des adhérences entre la vésicule du fiel et les différents organes sur lesquels elle repose, adhérences qui ont pour résultat de fixer leurs rapports réciproques.
Nous ajouterons, en ce qui concerne les rapports de la vésicule biliaire, qu’elle est reliée parfois (1 fois sur 6) à la portion droite du côlon transverse par un repli péritonéal qui, de ce fait, est appelé ligament cystico-colique. Quand il existe, ce ligament prend naissance, en haut, sur la face inférieure de la vésicule biliaire depuis la région du col jusqu’au voisinage du fond. De là, il se porte en bas, pour venir se fixer à la fois sur la face antérieure du duodénum et sur le coude droit du côlon (voy. Péritoine).
C. Portion inférieure ou col. — Le col est, comme son nom l’indique, la partie la plus étroite de la vésicule biliaire.
a. Conformation extérieure. — Ce qui le caractérise au premier abord (fig. 332), c’est sa forme essentiellement flexueuse, tranchant nettement sur la direction rectiligne du reste de la vésicule. Il se recourbe d’abord de bas en haut et de droite à gauche, puis directement d’avant en arrière. Il décrit ainsi deux courbes à la manière d’un S italique. Ces deux inflexions successives, qui se font à peu près à angle droit, sont maintenues par le péritoine, qui s’applique sur elles et les rattache au foie.
Le col de la vésicule se continue, à son extrémité inférieure, avec le canal cystique. Mais cette continuité se fait sans ligne de démarcation précise et il est bien difficile, dans la plupart des cas, d’indiquer exactement où se termine la vésicule et où commence le canal cystique. Lorsque, après avoir relevé le foie, on considère la vésicule biliaire au niveau de la région du col, on constate sur son côté droit l’existence d’un renflement, souvent considérable, que Broca a désigné depuis longtemps déjà sous le nom de bassinet de la vésicule. A ce renflement situé sur le côté droit répond, sur le côté gauche, une sorte d’échancrure ou d’angle rentrant
APPAREIL EXCRÉTEUR DE LA BILE
dans lequel se trouve ordinairement un ganglion lymphatique, que nous appellerons le ganglion cystique (fig. 332,4) : le ganglion est remplacé parfois (Faure) par un paquet de gros lymphatiques qui entourent le col et, en suivant le canal cystique, vont se jeter dans les ganglions de l’épiploon gastro-hépatique.
Extérieurement, le bassinet de la vésicule biliaire est délimité par deux sillons : l’un supérieur, qui le sépare de la vésicule proprement dite; l’autre inférieur, qui le sépare du canal cystique. De ces deux sillons, le premier est ordinairement très visible; à son niveau, la vésicule est comme étranglée. Le second, il faut le reconnaître, est beaucoup moins marquée et dans bien des cas, fait complètement défaut.
b. Conformation intérieure. — Si maintenant nous ouvrons le bassinet et le canal cystique (fig. 333), nous constatons : 1° que la saillie extérieure, que nous avons désignée tout à l’heure sous le nom d q bassinet, se traduit par une dépression large et arrondie, en forme d’ampoule ; 2° que l’angle rentrant, qui fait face à la saillie précitée, forme une membrane saillante enjorme d’éperon, que l’on appelle promontoire (fig. 333, 4).
La limite supérieure du bassinet est représentée par une valvule transversale ou oblique, assez constante, le plus souvent semi-lunaire, rétrécissant de la moitié, des deux tiers ou même des trois quarts, l’orifice qui met en communication le bassinet avec la vésicule (fig. 334, 2).
Du côté du canal cystique, le bassinet est limité quelquefois par une deuxième valvule qui, partant du promontoire, se porte en bas en formant avec la précédente un angle voisin de l’angle droit. Mais cette disposition est loin d’être constante et, au lieu et place de cette valvule unique qui faciliterait tant la description du bassinet, on en trouve souvent deux ou trois, quelquefois plus, qui sont très irrégulières et qui, une fois détachées du promontoire, divergent dans tous les sens. 11 est à peu près impossible, dans de pareilles conditions, d’établir nettement la limite inférieure du bassinet : cette limite est purement arbitraire.
c. Rapports. — Envisagé au point de vue de ses rapports, le coi de la vésicule biliaire répond, en haut, à la branche droite de la veine porte (voy. fig. 146, p. 154). En bas, il repose sur la première portion du duodénum, tout près de la courbure qui la sépare de la seconde portion.
3° Constitution anatomique. — La vésicule biliaire se compose de trois tuniques, qui se superposent dans l’ordre suivant en allant de dehors en dedans : une tunique séreuse , une tunique fibreuse et une tunique muqueuse.
A. Tunique séreuse. — La tunique séreuse est une dépendance du péritoine hépatique; elle recouvre toute la portion de la vésicule qui 'n’est pas en contact avec la fossette cystique.
Si nous suivons de droite à gauche le feuillet péritonéal qui revêt la face inférieure du lobe droit du foie (fig. 335), nous le voyons, arrivé au bord droit de la fossette cystique, s’appliquer à la face inférieure de la vésicule biliaire et l’abandonner au niveau du bord gauche de la fossette pour tapisser le lobe carré.
Si nous le suivons maintenant d’arrière en avant (fig. 336), nous voyons le péritoine tapisser régulièrement toute la face inférieure de la vésicule, depuis le
Fig. 334.
La valvule supérieure du bassinet, vue par la vésicule biliaire.
1, cavité de la vésicule biliaire. — 2, valvule supérieure du bassinet. — 3-, deuxième valvule du bassinet.
APPAREIL DE LA DIGESTION
col jusqu’à son extrémité inférieure. Là il contourne cette extrémité et revêt la face supérieure de la vésicule dans une étendue de 30 à 35 millimètres. Puis, se réfléchissant en avant, il s’étale sur la face inférieure du foie et s’étend ainsi jusqu’au bord antérieur, où il se continue directement avec le feuillet péritonéal de la face supérieure.
Le fond de la vésicule se trouve donc entouré par le péritoine sur tout son pourtour, et sa face supérieure, contrairement à la face supérieure du corps de la vésicule, n’est pas en rapport immédiat avec le foie. Elle en est séparée par un double feuillet séreux ou, si l’on veut, par un espace angulaire dont le sommet
Coupe transversale
de la vésicule biliaire après une injection au suif (demi-schématique) .
Fig. 336.
Coupe verticale et antéro-postérieure de la vésicule biliaire, après une injection au suif ( demi-schématique ).
1, cavité de la vésicule. — 2, son fond. — 3, coupe de sa paroi. — 4 et 4’, branche gauche et branche droite de l’artère cystique. — 5, tissu cellulaire rétro-cystique. — 6, capsule fibreuse du foie. — 7, face inférieure du foie. — 8, péritoine hépatique. — 8’, péritoine cystique. — 8”, angle hépato-cystique (point de réflexion du péritoine). — 9, bord antérieur du foie. — 10, tissu hépatique.
répond exactement au point où se réfléchit le péritoine pour passer de la vésicule sur la face inférieure du foie. Cet angle (fig. 336, 8”), que l’on pourrait appeler angle hépato-cystique, est à peu près constant ; un intervalle de 10 à 15 millimètres en moyenne sépare son sommet du bord antérieur du foie.
B. Tunique fibreuse. — La tunique fibreuse est constituée par des faisceaux du tissu conjonctif, fortement tassés les uns contre les autres de façon à former une sorte de membrane fibreuse. Sur sa face interne, tout contre la muqueuse, se trouve une couche de fibres musculaires lisses, affectant une disposition plexiforme : on observe en effet, un peu sur tous les points et irrégulièrement entremêlés, des faisceaux transversaux, des faisceaux longitudinaux et des faisceaux obliques. La tunique moyenne de la vésicule biliaire est donc à la fois fibreuse et musculaire ( tunique ftbro-musculaire de certains auteurs). Il convient d’ajouter que la couche musculaire n’est pas continue et qu’on trouve entre les faisceaux contractiles des .espaces, parfois assez étendus, où ne se voient que des fibres conjonctives.
C. Tunique muqueuse. — La tunique muqueuse revêt dans toute son étendue la surface interne de la vésicule biliaire. Elle se continue, au niveau du col, avec celle du canal cystique.
APPAREIL EXCRÉTEUR DE LA BILE
a. Disposition générale , aspect extérieur. — La muqueuse de la vésicule a une teinte jaunâtre ou verdâtre très prononcée. A l’état de vacuité de la vésicule, elle forme des plis irréguliers qui s’effacent à l’état de distension.
A côté de ces plis, plis temporaires, existent des plis permanents, d’un tiers à un quart de millimètre de hauteur, qui affectent les directions les plus diverses (fig. 337).
En s’anastomosant les uns avec les autres, ils circonscrivent des cavités ou aréoles qui, suivant les cas, sont triangulaires, quadrangulaires, polygonales. En examinant ces aréoles sous l’eau à l’aide d’une forte loupe, on constate que dans leur intérieur se trouvent des plis plus petits qui, en s’anastomosant de la même façon que les précédents, forment des aréoles secondaires. ^ ^
Du reste, la vésicule proprement La muqueuse de Ia Miaule biliaire, vue par sa dite ne présente aucune trace de surface intérieure, avec ses replis et ses aréoles, valvule : le premier repli muqueux
qui mérite véritablement ce nom se trouve à l’entrée du bassinet.
b. Structure. — Envisagée au point de vue structural, la muqueuse de la vésicule biliaire nous offre à considérer, comme toutes les muqueuses, une couche profonde ou chorion et une couche superficielle ou épithéliale :
a) Le chorion est ici, comme ailleurs, une formation conjonctive au sein de laquelle cheminent des vaisseaux et des nerfs, que nous décrirons plus loin. Elle nous présente, à sa surface libre, une série de crêtes, de forme et de dimensions variables, qui répondent aux plis permanents signalés ci-dessus et que certains histologistes, non sans raison, ont comparées à des villosités lamelliformes.
Elles sont constituées, comme les villosités, par un stroma conjonctif très délicat, dans les mailles duquel se disposent en plus ou moins grand nombre des éléments lymphoïdes : on y rencontre parfois de véritables follicules clos. Aux faisceaux nettement conjonctifs se mêlent des faisceaux de fibres élastiques, particulièrement développés chez le chien et chez l’homme : l’observation nous apprend que leur nombre va en augmentant depuis le jeune âge jusqu’à l’âge adulte. Le chorion muqueux se termine, du côté de l’épithélium, par une sorte de limitante connective ou vitrée, analogue à celle que l’on rencontre à la surface des villosités intestinales.
Fi?. 338.
Épithélium de la vésicule biliaire du chien, vu sur une coupe verticale, fîx. Zenker, colorée d’après van Gieson (d’après Shi-
KINAMl) .
1, plateau cuticulaire, finement strié. — 2, cellules épithéliales, avec 3, leur noyau. — 4, matériel de sécrétion. — 5, chorion muqueux.
ANATOMIE HUMAINE. — T. IV, 6e ÉDIT.
354 APPAREIL DE LA DIGESTION
P) li épithélium de la vésicule biliaire est formé par une seule rangée de cellules cylindriques à plateau finement strié. Ce sont des cellules muqueuses et l’on en voit çà et là un certain nombre qui présentent tous les caractères des cellules caliciformes. Le protoplasma des cellules de la vésicule renferme, entre autres produits de sécrétion, des gouttelettes graisseuses, tout comme les cellules des villosités intestinales au moment de la digestion. Mais il ne s’agit probablement pas là, comme dans la villosité, d’un phénomène d’absorption. Si l’on songe que les parois de la vésicule biliaire, comme l’ont établi les recherches récentes de Doyon et Dufourt (Soc. de Biol , 1896), éliminent certaines matières grasses sous forme de cholestérine, on sera naturellement tenté de conclure que les granulations intraépithéliales en question ne sont autre chose que ces matières graisseuses destinées à être rejetées dans la cavité même de la vésicule.
c. Cryptes et glandes. — Nous retrouvons dans la muqueuse de la vésicule biliaire les diverticulums ou cryptes que nous avons déjà rencontrés dans le canal hépatique et que nous rencontrerons de nouveau dans le cholédoque. Ils sont ici à la fois plus larges et plus profonds : les uns, relativement courts, s’arrêtent aux couches les plus superficielles du chorion ; les autres, plus longs, descendent jusqu’à la couche fibro-musculaire ou même la dépassent. Morphologiquement, ils ont exactement la même signification que dans les canaux hépatique et cholédoque.
Outre ces diverticulums pseudo - glandulaires, la vésicule biliaire possède de véritables glandes, signalées dans ces derniers temps par Shikinami (1908), Jurisch (1909), d’Agata (1909) : ce sont des glandes tubuleuses ou tubulo- acineuses . Mais elles présentent de très grandes variétés suivant les espèces animales où on les considère : tandis qu’elles sont nombreuses et bien développées chez la tortue, le mouton, le bœuf, le porc, le cobaye, etc., elles semblent faire défaut chez le chien et le lapin. Chez l’homme, elles se rencontrent de préférence dans la région du col. Elles s’ouvrent, suivant les cas, soit à la surface de la muqueuse, soit dans le fond des diverticulums ci-dessus décrits. Les glandes de la vésicule biliaire sécrètent du mucus, tout comme les cellules épithéliales de la surface : ce sont des glandes muqueuses.
Jurisch a signalé dans le protoplasma des cellules glandulaires de fins canalicules, remplis d’un liquide très différent du protoplasma lui-même, qui vont se jeter
Vésicule biliaire du bœuf : muqueuse du corps, portion péritonéale, coloration au carmin et à la mucihématéine de Mayer (d’après d’Agata).
1, épithélium. — 2, chorion muqueux. — 3, 3, diverticulums pseudo-glandulaires. — 4, 4, glandes muqueuses (en bleu). — 5, amas lymphoïde, placé au fond d’un diverticulum de la muqueuse. — 6, couche fibro-musculaire.
APPAREIL EXCRÉTEUR DE LA BILE 355
dans le conduit glandulaire et qui, vraisemblablement, ne sont que des diverticulums de ce conduit.
4° Vaisseaux et nerfs. — Les vaisseaux et nerfs de la vésicule biliaire sont à peu près indépendants de ceux du foie et, de ce fait, méritent qu’on les décrive séparément.
a. Artères. — Les artères de la vésicule biliaire proviennent de la cystique (fig. 330,17). Cette artère naît de la branche droite de l’hépatique, tantôt à droite du canal cystique, tantôt à gauche. De là, elle se porte vers le col de la vésicule et ne tarde pas à se diviser en deux branches, l’une interne, l’autre externe: la première se dirige vers le côté gauche de la vésicule ; la seconde se porte sur son côté droit. Arrivées aux bords de la vésicule, les deux branches artérielles (ou plutôt leurs ramifications) les contournent et viennent alors irriguer sa face adhérente.
Sur la figure 340, c’est la branche gauche qui irrigue presque en totalité la face adhérente de la vésicule, la branche droite ne prenant à cette irrigation qu’une part très restreinte. Sur bien des sujets on observe la disposition contraire. Quoi qu’il en soit, les deux branches de la cystique, tout en se divisant et se subdivisant , descendent jusque sur le fond de la vésicule, où elles s’anastomosent (fig.
340, 11) en arcades.
Les ramifications périvésiculaires de l’artère cystique donnent naissance à de nombreuses collatérales qui, après s’être subdivisées à leur tour, viennent former au-dessous de la muqueuse un riche réseau à mailles polygonales.
Au niveau des crêtes, nous voyons ce réseau muqueux envoyer dans leur épaisseur des ramuscules ascendants, qui rappellent par leur disposition les vaisseaux des villosités intestinales. Ces rameaux vasculaires se terminent au sommet des crêtes par des anses très élégantes, dont les branches descendantes aboutissent au réseau veineux sous-jacent.
Fig. 340.
Artères de la vésicule biliaire .
1, face inférieure du foie (le foie est relevé en haut). — 2, vésicule biliaire, dont la partie inférieure a été dépouillée de son péritoine. — 3, coupe du péritoine. — 4, canal cystique. — 5, canal hépatique. — 6, cholédoque.
— 7, artère hépatique, avec : 7’, sa branche gauche ; 7’’, sa branche droite.
— 8, artère cystique, avec : 9, sa branche interne ou gauche; 10, sa branche externe ou droite. — 11, anastomose de ces deux artères. — 12, veine cystique. — 13, veine porte, avec 14, sa branche de bifurcation droite. — 15, une portion de l’épiploon gastro-hépatique.
Outre les branches précitées qui lui sont fournies par la cystique, la vésicule biliaire reçoit encore par sa face supérieure quelques fins rameaux qui viennent directement du foie, plus exac-
APPAREIL DE LA DIGESTION
tement des branches intra-parenchymateuses de l’hépatique ( branches hépato-cystiques). Par contre, des deux branches de division de l’artère cystique, mais principalement de sa branche interne, s’échappent un certain nombre de rameaux qui pénètrent dans la portion avoisinante du foie et s’y anastomosent avec les ramifications de l’artère hépatique ( branches cystico-hépatiques). Ces branches cystico-hépatiques ont été signalées tout récemment (1900) par Cavalié et Paris chez l’homme, par Billard et Cavalié chez le chien, le lapin et le cobaye. Grâce à ces deux groupes d’anastomoses, la circulation du foie et celle de la vésicule biliaire sont jusqu'à un certain point solidaires et il est possible (Cavalié et Paris), par l'injection de l’artère cystique, ou inversement par celle de l’artère hépatique après ligature de l’artère cystique, de remplir à la fois les deux systèmes artériels du foie et de la vésicule.
b. Veines. — Les veines de la vésicule biliaire se partagent en deux groupes : veines superficielles etveines profondes
a) Les veines superficielles , plus ou moins satellites des artères, tirent leur origine de la moitié inférieure de la vésicule. Elles se réunissent d’ordinaire en deux troncules (souvent un seul tronc comme dans la figure 340), qui se dirigent vers le sillon transverse du foie et se jettent dans la branche droite de la veine porte (fig. 330, 18), soit isolément, soit après s’être préalablement fusionnées en un tronc commun. Elles cheminent ordinairement sur le côté droit de l’artère cystique.
P) Les veines profondes proviennent de cette portion de la vésicule qui est couchée dans la fossette cystique. Au nombre de 12 ou 15 (Sappey), elles pénètrent dans la substance hépatique et s’y ramifient à la manière des artères, devenant ainsi de véritables veines portes accessoires.
c. Lymphatiques. — Les lymphatiques de la vésicule biliaire ont été injectés dans ces derniers temps par Sudler (1000) et par Clermont (1909). Ils tirent leur origine de la tunique muqueuse (où ils forment un riche réseau) et probablement aussi de la tunique musculeuse. Ils forment sur la face inférieure de la vésicule, immédiatement au-dessous du péritoine, un réseau irrégulier à larges mailles, auquel se mêlent de nombreux vaisseaux lymphatiques, provenant du foie. Ceux qui appartiennent en propre à la vésicule se condensent en 5 ou 6 troncs, qui se dirigent de la base vers le sommet : ils se jettent, en partie dans le ganglion cystique, en partie dans les ganglions du sillon transverse. Ces ganglions du hile sont en relation avec les ganglions qui se disposent le long du canal cystique et du canal cholédoque ( chaîne cystique ) et, par l’intermédiaire de ces derniers, avec les ganglions sus-pancréatiques et pancréatico-duodénaux.
d. Nerfs. — Les nerfs de la vésicule du fiel émanent du plexus solaire. La plupart d’entre eux suivent le trajet de l’artère cystique ou du canal de même nom ; les autres ont un trajet indépendant. Arrivés à la vésicule, ils se divisent et se subdivisent de façon à former des rameaux et des ramuscules de plus en plus ténus.
Leur mode de terminaison ultime n’est pas encore complètement élucidé. On sait cependant (Gerlach, Variot, Ranvier) qu’ils constituent des plexus annexés à l’appareil musculaire des voies biliaires et présentant une certaine analogie avec le plexus d’Auerbach que nous avons rencontré sur l’intestin. Ils diffèrent de ce dernier, cependant, en ce qu’ils sont beaucoup plus irréguliers.
Les plexus nerveux de la vésicule biliaire sont formés, comme l’ont établi les recherches de Ranvier, par des fibres de Remak. Ils présentent, aux points d’intersection des filets nerveux, de petits ganglions microscopiques, comprenant chacun 2 à 15 cellules nerveuses, lesquelles sont enclavées entre les tubes nerveux ou placés en dehors d’eux (Variot). Des fibrilles terminales qui émanent de ces plexus se rendent, en partie aux muscles lisses, en partie aux parois des vaisseaux. Quelquesunes enfin, de nature sensitive, se rendent au chorion muqueux, où ils forment deux réseaux, l’un profond situé en plein chorion au-dessous du réseau capillaire
APPAREIL EXCRÉTEUR DE LA BILE
sanguin, l’autre superficiel, situé immédiatement au-dessous de l’épithéiium. Il est rationnel de penser, par analogie avec ce qui se passe sur les conduits biliaires intra-hépatiques, que ce dernier réseau émet de très fines fibrilles qui viennent se terminer dans l’intervalle des cellules épithéliales.
D. — Canal cystique
Le canal cystique (fig. 341 et 342) s’étend de la vésicule biliaire à l’extrémité inférieure du canal hépatique. Il se réunit à ce dernier pour former un canal commun, le canal cholédoque.
1° Trajet et direction. — Le canal cystique fait suite au bassinet de la vésicule biliaire. Il s’ouvre, tantôt sur le fond même du bassinet, tantôt sur son côté gauche, un peu audessus du fond. De là, il se porte obliquement en bas, à gauche et en arrière et vient s’ouvrir dans le canal cholédoque, dont il constitue l’une des origines : il se termine d’ordinairesur le côté droit du cholédoque ; plus rarement, il contourne ce dernier canal pour s’ouvrir sur son côté postérieur.
2° Dimensions. —
La longueur du canal cystique est, en moyenne, de 33 à 45 millimètres. Son diamètre mesure 3 à 4 millimètres, mais il n’est pas régulièrement calibré et on rencontre presque constamment, au niveau de son abouchement dans le cholédoque, une dilatation plus ou moins accentuée, dilatation qui est, selon les cas, fusiforme, allongée ou même ampullaire (Faure). Sa partie la plus étroite (2 millimètres à 2 millimètres et demi) serait située à sa partie moyenne, d’après Hyrtu, à son origine ou en un point voisin de son origine d’après Faure et Raynal.
Les voies biliaires extra-bépatiques.
1, portion de la vésicule biliaire, vue par sa face libre. — 2, bassinet. — 3, sillon séparant le bassinet de la vésicule. — 4. petit ganglion lymphatique, situé dans la concavité du bassinet. — 5, canal cystique. — 6, canal hépatique. — 7, cholédoque. — 8, artère cystique.
Les mêmes, après ablation de leur moitié antérieure.
1, cavité de la vésicule biliaire. — 2, cavité du bassinet. — 3, sillon séparant le bassinet de la vésicule. — 4, promontoire. — 5, valvule supérieure du bassinet. — 6, canal cystique. — 7, canal cholédoque. — 8, canal hépatique.
3° Rapports. — Envisagé au point de vue de ses rapports, le canal cystique, comme le canal hépatique, chemine dans l’épaisseur du petit épiploon, en avant et à droite de la veine porte. L’artère cystique, qui l’accompagne, longe tantôt son côté gauche, tantôt son côté droit. Le canal cystique est habituellement séparé du canal hépatique, du moins dans sa portion initiale, par un angle aigu à sinus
APPAREIL DE LA DIGESTION
supérieur. Dans sa portion terminale, en effet, il lui devient parallèle et s’accole à lui jusqu’à son abouchement dans le cholédoque, cela dans une étendue de 10, de 15, de 20 et même de 25 millimètres.
4° Forme. — La forme du canal cystique est très irrégulière et très variable. Rarement cylindrique et rectiligne, il est le plus souvent flexueux, alternativement bombé et rétréci ; mais je ne l’ai jamais vu se tordre sur lui-même, pas plus que Hartmann, Terrier et Dally. Cette disposition spiroïde, que lui attribuent gratuitement certains auteurs, est une simple apparence, que nous explique très nettement son mode de conformation intérieure.
5° Conformation intérieure, valvules. — Si l’on ouvre en effet le canal cystique, surtout lorsqu'il a été insufflé et desséché, on constate que sa paroi interne, au lieu d’être régulière et unie, présente au contraire de nombreuses saillies ou valvules, qui répondent aux parties étroites et interceptent naturellement entre elles des parties plus larges, les parties renflées. Ces valvules, qu’on désigne communément sous le nom de valvules de Heister, du nom de l’anatomiste qui le premier les a décrites en 1732, sont malheureusement très variables suivant les sujets : à côté de canaux qui ne présentent aucune valvule bien caractérisée, il y en a d’autres qui en sont comme hérissées depuis l’une à l’autre de leurs deux extrémités et, entre ces deux dispositions extrêmes, se trouvent tous les intermédiaires. Il est assez difficile, on le conçoit, de dégager d’une telle variabilité les éléments d’une description univoque et ainsi s’expliquent les divergences des auteurs en ce qui concerne le nombre, la forme et les dispositions de ces valvules.
Les valvules du canal cystique présentent ordinairement une forme semi-lunaire, avec un bord adhérent, un bord libre et deux extrémités. Quelques-unes d’entre elles sont horizontales ; mais la plupart sont obliques, c’est-à-dire s’inclinent plus ou moins sur l’axe du conduit, d’une façon telle que l’une de ses extrémités est toujours placée à un niveau différent de celui qu’occupe l’autre. Elles s’insèrent le plus souvent sur le tiers, sur la moitié ou sur les deux tiers du pourtour du canal. Parfois aussi, elles décrivent un tour complet ou même plus; mais, quelle que soit leur longueur, elles conservent toujours leur individualité, je veux dire qu’elles ne se continuent nullement les unes avec les autres par leurs extrémités correspondantes de manière à former par leur ensemble cette valvule unique , rêvée par certains auteurs, qui parcourrait en spirale toute l’étendue du canal cystique, quelque chose d’analogue (la comparaison est déjà fort ancienne) à la rampe d'une vis d' Archimède.
On connaît les difficultés que l’on rencontre à pratiquer par la vésicule biliaire le cathétérisme du canal cystique. Ces difficultés proviennent parfois de la situation presque toujours latérale de l’orifice supérieur du canal cystique ; mais elles s’expliquent aussi et surtout par la disposition même des valvules. Chacune d’elles, sans doute, n’occupe qu’une partie de la lumière du canal cystique ; de ce fait, elle ne fait que le rétrécir et, par conséquent, permet toujours à un stylet ou à une sonde d’un petit diamètre de passer entre son bord libre et la paroi du canal. Mais, au-dessous d’une première valvule, s’en trouve une seconde, une troisième, une quatrième qui ne sont pas orientées dans le même sens, autrement dit, qui s’avancent dans le canal juste sur le point où la valvule précédente laissait le canal libre. Il en résulte que le stylet, après avoir franchi une première valvule, heurtera fatalement la valvule suivante ou l’une des valvules suivantes et ne pourra avancer qu’en brisant l’obstacle, c’est-à-dire en déchirant le repli muqueux qui l’arrête.
APPAREIL EXCRÉTEUR DE LA BILE
Telle est, à mon avis (et c’est aussi celui de Hartmann, de Terrier et Dally), la cause des difficultés que présente le cathétérisme du canal cystique. Ce qui arrête le stylet, c’est moins le nombre ou l’étendue des valvules que leur disposition irrégulièrement alternante : chacune d’elles, considérée isolément, laissera toujours passer l’instrument ; totalisées ensemble, c’est-à-dire reportées sur un même niveau, tout en conservant leur orientation propre, elles équivalent à une valvule unique qui serait complète, je veux dire qui fait barrière sur tous les points et qui, de ce fait, est infranchissable. Est-il besoin d’ajouter que ce qui arrête le stylet, toujours plus ou moins rigide, ne saurait arrêter un liquide, lequel tourne l’obstacle et progresse toujours, pourvu qu’il existe un orifice pour lui livrer passage. On sait, en effet, que la bile chemine avec la plus grande facilité dans le canal cystique et qu’il en est de même des injections.
L’observation démontre que, dans la plupart des cas, les valvules de Heister sont surtout nombreuses dans la moitié supérieure du canal cystique. Dans la moitié inférieure du canal, elles sont beaucoup plus rares ; souvent même, elles y font complètement défaut: Il en résulte que, lorsque la sonde a franchi la première moitié du canal, elle a beaucoup de chance de ne plus rencontrer aucun obstacle et de descendre alors assez facilement jusqu’au canal cholédoque et, de là, jusqu’à l’ampoule de Vater.
Certains auteurs, à la suite de Püech (C. R. Acad, des Sc., 1854) ont décrit, au point d’abouchement du canal cystique dans le cholédoque, une valvule que l’on pourrait appeler terminale. Cette valvule ne me paraît pas exister, à moins qu’on prenne comme telle l’espèce d’éperon vertical et plus ou moins prolongé qui, sur ce point, sépare le canal cystique du canal hépatique. Mais cet éperon, on en conviendra, n’a nullement la signification d’une formation valvulaire.
6° Structure. — Le canal cystique a une structure analogue à celle de la vésicule biliaire (voy. p. 353). Les fibres musculaires y forment des faisceaux longitudinaux plus ou moins développés suivant les sujets ; il n’y existe pas de fibres circulaires. Tobien, en 1853, avait bien signalé, à son origine, l’existence d’un anneau de fibres musculaires lisses, constituant pour la vésicule biliaire une sorte de sphincter. Mais cette formation musculaire n’a été retrouvée depuis par aucun autre anatomiste/
7° Vaisseaux et nerfs. — Les artères destinées au canal cystique, au nombre de deux ou trois, proviennent de l’artère du même nom. Elles s’anastomosent constamment, à la partie inférieure du canal, avec les artères du canal cholédoque. — Les veines sont toujours très grêles : celles qui sont le plus rapprochées de la vésicule biliaire se confondent avec le réseau veineux de la vésicule ; les autres se jettent directement dans le tronc même de la veine porte. — Les lymphatiques se rendent aux ganglions du hile. — Les nerfs, comme ceux de la vésicule, émanent du plexus hépatique.
E. — Canal cholédoque
Le canal cholédoque (âllem. Ductus choledochus, a.ng\.Common bile-duct ) résulte de la réunion des deux canaux cystique et hépatique. Il tire son nom des deux mots grecs y^oXr\, bile et 8o xo?, qui contient, qui reçoit : il reçoit, en effet, la bile des deux- canaux cystique et hépatique et la transporte dans la deuxième portion du duodénum.
1° Trajet et division. — Continuant tout d’abord la direction du canal hépatique.
APPAREIL DE LA DIGESTION
le cholédoque (fig. 343, 13) se porte obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, vers la première portion du duodénum. Arrivé au duodénum, il passe sur sa face postérieure et y rencontre bientôt le bord supérieur de la tête du pancréas. S’infléchissant alors en dehors et un peu en avant, il s’engage au-dessous du pancréas, gagne la partie postéro-interne de la deuxième portion du duodénum, traverse sa paroi et s’ouvre dans la cavité intestinale.
Le cholédoque chemine donc successivement au-dessus du duodénum, en arrière du duodénum, sous le pancréas, dans l’épaisseur de la paroi de la deuxième portion du duodénum. De là sa division en quatre segments : 1° le segment sus-duodénal ; 2° le segment rêlro-duodénal ; 3° le segment pancréatique ; 4° le segment intra-par létal.
Remarquons tout de suite que ces quatre segments ne sont pas placés sur une même ligne droite, autrement dit que le cholédoque n’est pas exactement rectiligne : jusqu’au pancréas, il est oblique en bas et en dedans ; à partir du pancréas, comme l’a fait remarquer Quénu, il est légèrement oblique en bas et en dehors.
Le canal, dans son ensemble, décrit donc une légère courbe à concavité externe.
L’extrémité droite du pancréas, vue antérieure.
2° Forme et dimensions. —
1, estomac (portion pylorique) — 2, pylore. — 3, duodénum, avec ses quatre portions. — 4, jéjuno-iléon. —5, pancréas, avec : 6, sa tête; 7, son col ou isthme; 8, processus uncinatus. — 9, 9’, artère et veine mésentériques supérieures. — 10, épiploon gastro-hépatique. — 11, hiatus de Winslow, dans lequel est introduite une sonde cannelée. — 12, veine porte. — 3, canal cholédoque (son trajet caché est représenté par une double ligne pointillée). — 14, canal hépatique. — 15, col de la vésicule biliaire et canal cystique. — 16, artère hépatique — 17, pvlorique. — 18, gastro-épiploïque droite. — 19, ganglions lymphatiques.
Le cholédoque, comme le canal hépatique auquel il fait suite, est un conduit à coupe circulaire, un conduit cylindroïde par conséquent.
Sa longueur varie ordinairement de 6 à 8 centimètres, dont 10 à 30 millimètres pour la portion sus-duodénale, 20 à 23 millimètres pour la portion rétro-duodénale, 20 à 23 millimètres également pour la portion pancréatique, 10 à 12 millimètres pour la portion intrapariétale. Son diamètre, un peu plus grand que celui du canal hépatique, est de 4 à 3 millimètres, soit 13 à 16 millimètres de circonférence. Quénu, qui a mesuré
de centimètre en centimètre la circonférence du cholédoque sur une vingtaine de sujets, a trouvé, pour l’extrémité supérieure, un chiffre moyen de 13 millimètres; puis, il a vu ce chiffre s’abaisser successivement, au fur et à mesure qu’on se rapproche de l’extrémité inférieure, à 11, 10, 9, 7 et jusqu’à 6 millimètres. Le cholé-
APPAREIL EXCRÉTEUR DE LA BILE 361
doque n’est donc pas régulièrement cylindrique et, contrairement au canal cystique qui présente son maximum de largeur à son extrémité inférieure, il dimi nue au fur et à mesure qu’il descend : il est manifestement infundibuliforme.
Nous ajouterons que, comme toutes les voies biliaires, il se laisse facilement dilater, comme le démontrent surabondamment les injections solidifiables que l’on pousse dans son intérieur pour en prendre le moulage. On le voit parfois, dans les cas de lithiase amenant la rétention de la bile au-dessus d’un calcul, atteindre un calibre très considérable, presque aussi considérable que celui du duodénum.
3° Rapports. — Les
rapports du cholédoque ont acquis dans ces derniers temps une importance considérable, en raison des opé-
Fig. 344.
Le canal cholédoque en place, vue postérieure.
On a érigné en dedans une languette pancréatique pour mettre à découvert la portion sous-duodénale du cholédoque.
1, estomac (portion pylorique). — 2, pylore. — 3, duodénum, avec ses quatre portions. — 4, jéjuno-iléon. - 5, tète du pancréas, avec : 6, son corps; 7, gouttière dans laquelle passe le cholédoque ; 8, processus uncinatus ; 9, *9’, artère et veine mésentériques supérieures. — 10, épiploon gastro-hépatique. — 11, tronc commun de la splénique et de la mésentérique inférieure. — 12, veine porte. — 13, canal cholédoque, avec : a, son segment sus-duodénal ; b, son segment rélro-duodénal ; c, son segment pancréatique ; d, son segment intra-pariétal. — 14, col de la vésicule biliaire et canal cystique. — 15, canal hépatique. — 16, 16, artère hépatique. — 17, artère pancréatico-duodénale inférieure. — 18. branche artérielle provenant de la gastro-épiploïque droite. — 19, 19, ganglions lymphatiques.
d’après Wiart ; son extrémité supérieure , beaucoup plus mobile en raison précisément de la longueur variable du canal ( origine haute ou origine basse), répond à la moitié supérieure de la première lombaire d’après Quénu, au bord inférieur de la première lombaire d’après Wiart. Cette extrémité supérieure se trouve à 30 millimètres environ de la ligne médiane et, d’autre part, un intervalle de 45 à 75 millimètres la sépare de l’appendice xiphoïde. Ceci posé, voyons quels sont les rapports particuliers de chacune des portions du cholédoque.
rations que i on pratique sur ce canal dans certains cas de lithiase biliaire. Il convient de préciser tout d’abord la situation de ses deux extrémités : Y extrémité inférieure , assez fixe, est située à 25 millimètres environ de la ligne médiane, en regard du disque intervertébral qui sépare la troisième lombaire de la quatrième d’après Quénu, en regard du bord supérieur de la troisième lombaire
ANATOMIE HUMAINE. — T. IV, 6e ÉDIT.
APPAREIL DE LA DIGESTION
a. Portion sus-duodénale. — La portion sus-duodénale du cholédoque mesure, en moyenne, 10 à 14 millimètres de longueur. Onia voit, dans certains cas, s’élever jusqu’à 30 millimètres, comme aussi on peut la voir descendre à 0, ce qui veut dire qu’elle n’existe pas, les deux canaux hépatique et cystique ne se réunissant alors qu’en arrière du duodénum : nous rappellerons en passant que, dans certains cas, les deux canaux cystique et hépatique, avant de se fusionner, sont intimement accolés l’un à l’autre, au point d’en imposer pour un canal unique, le cholédoque, alors que celui-ci, en réalité, ne prend naissance que plus bas. Quand il existe réellement, le cholédoque sus-duodénal se trouve situé (fig. 343,13) dans le bord libre de l’épiploon gastro-hépatique, immédiatement en avant de l’hiatus de Winslow. Il prend -part ainsi à la constitution du pédicule hépatique, avec la veine porte, l’artère hépatique, les lymphatiques et les nerfs du foie.
Le cholédoque repose, dans la plus grande partie de son étendue, sur le côté antéro-externe de la veine porte. Tout en bas, immédiatement au-dessus du duodénum, il n'est pas rare de voir les deux canaux suivre des directions légèrement divergentes, perdre le contact et être séparés alors par un étroit intervalle à base inférieure.
L’artère hépatique longe la face antérieure de la veine porte : elle est située, par conséquent, un peu en dedans du cholédoque. Ce dernier canal est quelquefois croisé, sur sa face antérieure, par l’artère gastro-épiploïque droite. Quant à l’artère pylorique, elle est située plus en dedans et, de ce fait, n’a aucun rapport direct avec le cholédoque. Trois ou quatre ganglions lymphatiques, reliés les uns aux autres par des canaux lymphatiques accompagnent le cholédoque dans sa portion sus-duodénale. De ces ganglions, toujours très variables dans leurs dimensions, il en est deux qui sont à peu près constants ; le premier se trouve situé au niveau de l’extrémité supérieure du conduit ; le second (fig. 343, 19) se dispose dans l’angle que forme le bord externe du cholédoque avec? le bord supérieur du duodénum.
b. Portion rétro-duo dénale . — La portion rétro-duodénale répond, comme son nom l’indique, à la face postérieure de la première portion du duodénum.
a) En avant, le canal est appliqué, tout d’abord, contre la paroi duodénale. Puis, après un trajet de longueur variable, il rencontre le bord supérieur de la tête du pancréas et s’applique alors contre la glande, qui, suivant les cas, lui forme une gouttière ou un canal complet. Cette dernière disposition est, de beaucoup, la plus rare. Mais, alors même que le bloc pancréatique ne présente qu’une simple gouttière, il n’est pas rare de voir la lèvre interne de cette gouttière (fig. 344) se prolongeant én dehors jusqu’au duodénum, s’étaler sur toute la face postérieure du cholédoque, de telle sorte que ce dernier conduit, appliqué en avant contre le tissu glandulaire, recouvert en arrière par ce même tissu glandulaire, paraît, en réalité, suivre un trajet intra-pancréatique. La veine porte est toujours située sur le côté interne du cholédoque : ici encore une petite languette de tissu pancréatique sépare les deux canaux.
P) En arrière , le cholédoque rétro-duodénal répond successivement : 1° à un ou deux ganglions lymphatiques ; 2° à une lame aponévrotique ( lame de Treitz), mince, mais assez résistante, vestige du méso-duodénum primitif (voy. Pancréas ); 3° à la veine cave inférieure, dans toute son étendue.
c. Portion pancréatique. — Nous désignons sous ce nom la portion du cholédoque qui s’étend du bord inférieur de la première portion du duodénum au point où le canal pénètre dans la paroi de la deuxième portion du duodénum : c’est le
APPAREIL EXCRÉTEUR DE LA BILE
cholédoque sous-duodénal de quelques auteurs. Elle mesure, comme nous l’avons vu plus haut, de 20 à 25 millimètres. Le cholédoque sous-duodénal traverse une petite région quadrilatère, sur laquelle Quénu a appelé l’attention et qui est délimitée (lig. 343) : en haut, par le bord inférieur de la première portion du duodénum; en bas, par le bord supérieur de la troisième portion ; en dehors, par le bord interne de la deuxième portion ; en dedans , par la veine mésentérique supérieure. Eh bien? le trajet de notre cholédoque dans le quadrilatère de Quénu me paraît assez bien indiqué par une ligne oblique qui, partant du tiers interne du bord supérieur, aboutirait au milieu du bord externe. Dans cê court trajet, le conduit vecteur de la bile suit encore, en plein pancréas, une sorte de chemin couvert : Il répond : 1° en arrière, à une languette plus ou moins épaisse de tissu pancréatique et, par son intermédiaire, à la veine cave inférieure ; 3° en avant, à la tête du pancréas, qui le recouvre, recouverte elle- même par des branches artérielles issues de la gastro-épiploïque droite et par le péritoine pariétal. Suivant la remarque de Quénu, l’épaisseur du tissu pancréatique qui recouvre en avant le cholédoque est d’autant moindre qu’on se rapproche de sa terminaison : 14 à 15 millimètres au niveau du bord inférieur de la première portion du duodénum; 10 millimètres, à la partie moyenne du quadrilatère ; 5 à 6 millimètres seulement tout contre la portion yerticale du duodénum. Ce ne sont là, bien entendu, que des chiffres moyens qui, naturellement, se trouveront en défaut sur bien des sujets.
d. Portion intra-par létale, ampoule de Vater. — La portion intra-pariétale ou interstitielle du cholédoque comprend toute la portion du canal qui se trouve comprise dans l’épaisseur de la paroi duodénale. Le cholédoque perfore la deuxième portion du duodénum au nivean du point où la face postérieure du conduit intestinal se continue avec son bord interne. Il traverse obliquement la tunique musculeuse d’abord, puis la tunique celluleuse, et débouche alors dans un petit réservoir qui est creusé en pleine tunique et qui lui est commun avec le canal pancréatique : c’est Y ampoule de Vater.
L’ampoule de Vater, que l’on ne peut bien voir que sur une coupe de la paroi duodénale faite suivant l’axe du cholédoque (fig.
345, 3) est une petite cavité de forme conoïde, dont la base, dirigée en haut et à gauche, reçoit les deux canaux cholédoque et pancréatique. De ces deux canaux, le premier est constamment situé au-dessus du second.
Un petit repli transversal, en forme d’éperon, les sépare l’un de l’autre.
Le grand diamètre de l’ampoule de Vater, oblique de haut en bas et de gauche à droite , mesure de 6 à 7 millimètres ; sa largeur est de 4 à 5 millimètres. — Sa base répond à l’orifice des deux canaux qu’elle reçoit. Oddi, en 1887, a signalé à ce niveau, tout autour des deux canaux cholédoque et pancréatique, une couche dé
Fig. 345.
Coupe de la paroi duodénale, passant par Fampoule de Yater ( demi-schématique ): :
1, segment du cylindre duodénal, vu par sa face interne. — 2, orifice de l’ampoule de Vater. — 3, la cavité de l’ampoule, avec : 3’, sa paroi supérieure; 3”, sa paroi inférieure. — 4, frein de l’ampoule de Vater (frenum carunculæ). — 5, canal cholédoque. — 6, canal de Wirsung. — 7, une valvule connivente, érignée légèrement en haut. — 8, 8, autres valvules conniventes.
fibres musculaires lisses, qui constitue là, pour chacun des canaux précités , un véritable sphincter. Nous y reviendrons plus loin. — Son sommet, considérablement rétréci, aboutit à un petit orifice, arrondi ou elliptique, qui s’ouvre dans le duodénum. — Sa surface intérieure présente constamment un certain nombre de petits replis valvulaires, dont le bord libre regarde l’orifice de sortie. Ils ont pour effet, sinon pour destination, d’arrêter les corps étrangers qui, de la cavité duodénale, chercheraient à s’introduire dans les voies biliaires ou pancréatiques.
Vue extérieurement, du côté de la face libre de la muqueuse (fig. 346), la cavité ampullaire que nous venons de décrire, se traduit par une petite saillie en forme de tubercule, présentant naturellement la même direction que sa cavité centrale,
c’est-à-dire s’inclinant en bas et à droite : c’est la grande caroncule ( caruncula major de Santorini). Rappelons, en passant, qu’il existe au-dessus de la grande
caroncule, une saillie similaire, mais plus petite, répondant à l’abouchement du canal excréteur accessoire du pancréas, la petite caroncule (fig. 367,2’) ou caruncula minor de Santorini.
La caruncula major se trouve située (fig. 367, 3) sur la face interne de la deuxième portion du duodénum, en un point qui est un peu plus rapproché de sa paroi postérieure que de sa paroi antérieure. Elle occupe d’ordinaire le tiers moyen de cette face; mais on la voit parfois remonter jusqu’au tiers supérieur ou descendre jusque dans le tiers inférieur. Un intervalle variant de 8 à 12 centimètres la sépare du pylore. — Sur sa face supérieure s’étale presque- toujours une petite valvule connivente (fig. 346, 5), qu’il est nécessaire de relever pour bien voir la caroncule. Cette valvule sus-caronculaire s’avance jusqu’au voisinage du sommet de la caroncule, souvent même jusqu’au sommet, mais sans jamais recouvrir l’orifice qui le termine. — La face inférieure de la caroncule donne naissance dans la plupart des cas (1 fois sur 2 d’après Lktülle et Nattan-Larrier) à un petit repli vertical (fig. 346, 4) qui, d’autre part, vient se confondre avec la muqueuse située au-dessous : ce petit repli, qui contribue à fixer la caroncule dans la position qu’elle occupe, a reçu de Santorini le nom de frein de la caroncule. Il présente ordinairement de 6 à 8 millimètres de hauteur, sur 4 à 6 millimètres de saillie.
Fig. 346.
La caroncula major vue de face.
1, muqueuse du duodénum. — 2, caroncula major. — 3, orifice de l’ampoule de Vater. — 4, frein de la caroncule. — 5, valvule sus-caroncul ai re .
Le mode de conformation de l’ampoule de Vater et aussi les dispositions réciproques affectées par le cholédoque et par le canal pancréatique sont très variables. Lethlle et Nattan-Larrier (1899), qui ont étudié avec soin ce point spécial de l’anatomie duodénale, ont été amenés à distinguer quatre types.
a) Le type I (2 fois sur 21 cas) consiste en l'absence complète de toute saillie au niveau de
APPAREIL EXCRÉTEUR DE LA BILE
l'abouchement intestinal (fig. 347). L’orifice d’abouchement, situé à plat sur la muqueuse est, suivant les cas, circulaire, ovalaire, en forme de fente verticale. En ouvrant cet orifice, on cons tate tout d’abord que, en arrière de lui, il n’existe pas d’ampoule, et on constate aussi que le cholédoque seul aboutit à l’orifice en question. Le canal de Wirsung s’est jeté dans le cholédoque à une certaine distance de la muqueuse duodé-
nale.
(3) Le type II (6 fois sur 21 cas) est représenté par la disposition classique, celle que nous avons décrite plus haut : une caroncule, une ampoule de Yater s’ouvrant par un orifice arrondi au sommet de la caroncule et, dans le fond de cette ampoule, l’abouchement des deux canaux cholédoque et pancréatique.
y) Le type III (8 fois sur *21 cas), se caractérise par une caroncule peu développée, par la présence. au-dessous d’elle, d’une légère fossette ou gouttière et par l’absence d’ampoule de Vater (fig. 348). Les deux canaux cholédoque et pan créatique, accolés comme les deux canons d’un fusil double, débouchent l’un et l’autre au sommet de la caroncule. Us sont séparés l’un de l'autre par une petite cloison transversale, qui se continue dans l’épaisseur de la paroi intestinale sur une longueur de 1 à 4 millimètres.
8) Le type IV (4 fois sur 21 cas) est constitué : 1° par une caroncule très développée, pouvant aller jusqu’à 18 millimètres de longueur, sur une largeur de 6 millimètres ; 2° par l’absence, au-dessous d’elle, de la fossette signalée dans le type III ; 3° par l’absence d’ampoule de Vater, les deux canaux venant, comme tout à l’heure,
Fig. 347. Fig. 348.
Fig. 347. — Ampoule de Vater normale, type 1 : le ' cholédoque forme seul l’orifice ; absence d’ampoule proprement dite (d’après Letulle et Nattan-Laurier).
Fig. 348. — Ampoule de Vater, type 3 : les deux canaux accolés à angle aigu débouchent ensemble au niveau de l’intestin, au-dessus d’une dépression cupuliforme n’avant rien d’une cavité ampullaire (d’après Letulle et Nattan-Larrier).
s’ouvrir au sommet de la caroncule par deux orifices distincts et juxtaposés. Ces deux orifices sont parfois disposés concentriquement l’un par rapport à l’autre et, dans ce cas, c’est toujours le canal de Wirsung, affirment Letulle et Nattan-Larrier, qui forme autour du cholédoque une gouttière à concavité supérieure.
4° Structure. — Le
biliaires, de deux tuniques, l’une externe, l’autre interne :
a. Tunique externe.
— La tunique externe (fibro- musculaire de certains auteurs) est une tunique conjonctivo-fibreuse , de tous points analogue à celle des canaux hépatique et cystique. Elle nous présente, à sa partie interne, une couche de fibres musculaires lisses , affectant une disposition plexiforme :
l’examen des coupes
canal cholédoque se compose, comme les autres canaux
Fig. 349.
Coupe du cholédoque du porc dans son tiers supérieur, coloration carmin et Weigert (d’après d’Agata).
1, épithélium. — 2, cliorion muqueux. — 3, tunique fîbro-musculaire. — 4, invaginations épithéliales ou cryptes. — 5, 5, fibres élastiques (en bleu).
nous montre, en effet,
des fibres longitudinales, des fibres transversales et des fibres obliques, entremêlées de la façon la plus irrégulière. Cette couche musculaire, bien développée au voisinage de l’ampoule de Yater, va ensuite en s’atténuant au fur et à mesure qu’on
remonte vers le foie. Il existe même quelques points du canal où l’élément musculaire fait complètement défaut.
b. Tunique interne. — La tunique interne est une muqueuse, présentant, comme toutes les muqueuses (fig. 349), un chorion et un épithélium : a) Le chorion est ici très mince. On y distingue, sur les coupes (surtout chez le porc, d’AoATA) un très riche réseau de fibres élastiques. Gomme dans la vésicule biliaire, il se termine du côté de l’hépithélium par une limitante conjonctive ou
vitrée.
P) V épithélium est formé par une seule rangée de cellules cylindriques, se terminant du côté de la lumière du canal par un plateau strié. Ce plateau s’amincit peu à peu au fur et à mesure qu’on s’éloigne de l’ampoule de Yater. D’autre part, ses stries d’abord très visibles, deviennent plus délicates, moins distinctes et finissent même par disparaître. Aux cellulles épithéliales cylindriques viennent se joindre, à la partie toute inférieure du canal, un certain nombre de cellules caliciformes.
c. Cryptes et glandes. — La muqueuse du cholédoque, comme celle des canaux sus-jacents, nous présente un certain nombre de diverticulums en doigt de gant, longs ou courts, simples ou bifurqués. Ce ne sont ici comme sur les autres segments des voies biliaires, que de simples cryptes, dont l’épithélium est en tout semblable à celui du canal lui-même.
Il existe, cependant, dans l’ampoule de Yater et dans son voisinage immédiat, chez l’homme, comme chez le chien et le lapin (Pillet, Renaut, Letulle et Nattan- Larrier), de véritables glandes tubuleuses, rappelant les glandes deBrunner, dont les cellules sont, par places, chargées de granulations et assimilables à des cellules à ferment. Il convient d’ajouter que des fibres musculaires lisses, issues de là tunique externe, s’insinuent entre les glandes précitées et leur forment comme une sorte de gangue contractile. « L’intrication de ces îlots contractiles, disent Letulle et Nattan- Larrier, est extrême; elle se poursuit jusqu’à la surface profonde du chorion de la muqueuse. Peu d’organes, à l’exception peut-être de la prostate, possèdent une aussi riche combinaison de tissu musculaire et de glandes en grappe enchevêtrés à une aussi grande distance de la surface du canal excréteur fondamental. » Nul doute que ces éléments contractiles jetés tout autour des formations glandulaires ne favorisent l’expulsion au dehors de leurs produits de sécrétion.
Fig. 350.
Coupe transversale passant par le canal de Wirsung et le cholédoque à leur entrée dans la tunique musculeuse du duodénum (d’après Helley).
Dell, canal cholédoque. — DW, canal de Wirsung. — b, b, b , vaisseaux sanguins. — M , tunique musculeuse, disposée en cercle autour des canaux.
On voit, sur cette coupe, que la muqueuse des deux canaux présente une série de crêtes longitudinales, entre lesquelles se trouvent des dépressions sinueuses. On y constate encore la présence de très nombreuses glandes muqueuses, qui se trouvent situées, les unes dans la paroi de la muqueuse, les autres, dans l’épaisseur des crêtes précitées.
APPAREIL EXCRÉTEUR DE LA BILE
Fig. 351.
Les sphincters du cholédoque et du canal de Wirsung chez l’homme (d’après Hendrickson) .
1, cholédoque, — 2, canal de Wirsung. — 3, 3, sphincter du cholédoque. — 4, sphincter du canal de Wirsung. — 5, 5, fibres longitudinales.
5° Sphincter du cholédoque. — Le cholédoque, en atteignant le duodénum, se fraie un passage à travers la tunique musculeuse de l’intestin, qui, à son niveau, présente une solution de continuité, très nette suivant les uns, assez mal délimitée suivant les autres.
D’après Letulle et Nattan-Larrier, le canal biliaire dissocie plus ou moins les deux couches musculaires qu’il traverse et va même jusqu’à s’approprier un certain nombre de ses éléments.
Quoi qu’il en soit de ces rapports intimes entre le muscle duodénal et le cholédoque, celui-ci conserve ses différentes tuniques jusqu’à l’ampoule de Vater. Au moment de s’ouvrir dans l’ampoule, les fibres musculaires transversales s’épaississent d’une façon considérable et forment là une sorte d’anneau à coupe arrondie ou ovalaire : c’est le sphincter du cholédoque.
Cet anneau contractile avait déjà été soupçonné par Glisson (1681), qui avait constaté que l’extrémité inférieure du cholédoque se fermait après le passage d’une sonde. Mais ce n’est qu’en 1887 qu’il a été démontré anatomiquement par Oddi (chez le chien, le mouton et le bœuf), d’où le nom de sphincter d'Oddi qu’on lui donne quelquefois.
Depuis qu’a paru le travail d’ODDi, le sphincter du cholédoque a été bien étudié au point de vue fonctionnel par Doyon (1893), au point de vue anatomique par Znaniecki (1894), par Letulle et Nattan-Larrier (1898), par Helley (1899) et par Hendrickson (1900), auquel j’emprunte la figure cidessus (fi g. 331). Gomme nous le montre nettement cette figure, le cholédoque est entouré dans toute sa portion prévatérienne par un véritable manchon défibrés circulaires, qui appartiennent en propre à ce canal et qui le séparent du conduit de Wirsung sur le point où les deux canaux sont en contact. Cette figure nous apprend encore que, aux fibres circulaires précitées viennent, se joindre des fibres longitudinales (fait déjà constaté par Helley), qui, en s’étendant jusqu’au sommet de la grande caroncule, ont vraisemblablement pour effet, quand elles se contractent, d’amener la rétraction de cette dernière. Elle nous montre, enfin, que le canal de Wirsung possède lui aussi, dans sa portion terminale, un sphincter propre parfaitement distinct du précédent. Nous y reviendrons à propos de l’appareil excréteur du pancréas.
Fig. 352.
Coupe longitudinale de la paroi du duodénum, intéressant l’abouchement du cholédoque, chez le chien (d’après Tourneux).
1, cholédoque. — 2, ouverture de l’ampoule de Vater. — 3, chorion de la muqueuse intestinale. — 4, villosités. — 5, glandes de Lieberkülm. — 6, musculaire muqueuse. — 7, couche sous-muqueuse. — 8, couche cii’culaire de la tunique musculeuse de l’intestin. — 9, couche longitudinale. — 10, péritoine. — 11, glandes du canal cholédoque. — 12, fibres musculaires de la paroi du cholédoque.
APPAREIL DE LA DIGESTION
6° Vaisseaux et nerfs. — Les artères, destinées an canal cholédoque, proviennent de l’hépatique ou de l’une de ses branches. — Les veines se jettent dans la veine porte. — Les lymphatiques sont encore peu connus. Ils se rendent vraisemblablement : 1° ceux de la partie supérieure, aux ganglions du hile ; 2° ceux de la partie moyenne etde la partie inférieure, aux ganglions qui s’échelonnent le long du conduit [chaîne ganglionnaire du cholédoque) et, de là, aux ganglions qui sont placés en arrière de la tête du pancréas. — Les nerfs, comme ceux de la vésicule biliaire et du canal cystique, émanent du plexus hépatique. Ils se distribuent, en partie à la muqueuse , en partie aux vaisseaux et aux éléments contractiles de la paroi propre. A la base de l’ampoule de Vater, Oddi et Rosciano (1896) ont décrit tout récemment des groupes de cellules sympathiques, qui seraient destinées au sphincter du cholédoque et tiendraient sous leur dépendance la tonicité de cet anneau musculaire.
Consultez, au sujet du foie et des voies biliaires, parmi les travaux récents (1881-1910) : Variot, Sur la distribution des nerfs dans les voies biliaires extra-hépatiques, Bull. Soc. anat., 1881 ; — Langley, Preliminary Account of the cells of the liver , etc. Proc, of the roy. Soc., 1882 : — Zahn, Note sur les plis respiratoires du diaphragme et les sillons diaphragmatiques du foie , Rev. méd. de la Suisse romande, 1882 ; — Rothe, Ueber die Sternzellen der Leber, Dissert., München. 1882 ; — Pfeiffer, Ueber Secrelvacuolen der Leber zellen im Zusammenhânge mit den Gallencapillâren, Arch. f. mikr. Anat., 1883; — Afanassiew, Ueber anat. Verânderungen der Leber wahrencl verschiedener Thàtigkeit-Zustande , Pflüger’s Arch., 1883; — Sabourin, Les lobules biliaires terminaux et marginaux, etc., Progr. méd., 1883 ; — Asch, Ueber die Ablagerung von Fett u. Pigment in den Sternzellen der Leber, Dissert. Bonn, 1884: — Miuria, Beilr. zur Histol. der Leber, Yirchow’s Arch., Bd. XCVII; — du Même, Beitr.zur Kenntniss der Gallencapillâren. Ibid., Bd. XCIX, 1885; — Ranvier, Journ. de Microgr., de 1885 ; — Landau, Die Wanderleber und der Hângebauch der Frauen, Berlin, 1885 ; — Baum, Die Hist. der Leberzellen u. ihre Verânderungen wahrend der Thàtigkeit, Ellenberger’s Mittheilungen, 1885; — Macallum, The termination of Nerves in the Liver, Quat. Journ. of micr. Sc., 1887 : — Oddi, Di una disposizione a sfintere alla sboco del coledoco, Perugia, 1887 ; — Larousse, Contrib. à l’étude des modifications morph. de la cellule hépatique pendant la sécrétion, Arch. de Biol., t. Vil, 1887 : — du même, Rech. expérim. sur l’influence exercée sur la structure du foie par la ligature du canal cholédoque, Ibid. ; — Rex, Beitr. zur Morphologie des Sàugerlebers, Morph., Jahrhuch. 1888 ; — Brissaud et Sabourin, Sur la constitution lobulaire du foie et les voies de la circulation sanguine intra-hépatique. Soc. Biol., 1888 ; — Symington, On certains physiological variations in the s hape and positions of the liver, Edinb. med. Journ., 1888; — Sabourin, Bech. sur TAnat. norm. et path. de la glande biliaire de l'homme, Paris, 1888; — Ratone et Mondino. Sulla circolazio ne del sanguenel fegato, Arch. ital de Biol.. 1889 ; — Pillet, Contrib. à l'étude des espaces portes du foie chez quelques vertébrés. Journ. de TAnat., 1889; — Kupffer. Ueber den Nachweis der Gallencapillâren u. specifischen Fasern in den Leberlâppclien durch Farbung, Sitz. d. Gesellsch. f. Morph. u. Phys, in München, 1889 ; — Shore and Jones, On the structure of the vertebrate liver, Journ. of Phys., 1889.
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APPAREIL EXCRETEUR DE LA BILE
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APPAREIL DE LA DIGESTION
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ARTICLE III
PANCRÉAS
Le pancréas (allem. et angl. Pancréas ) est une glande volumineuse annexée au duodénum, dans la cavité duquel il déverse le produit de sa sécrétion, le produit pancréatique. Par ses caractères extérieurs, comme par sa structure, il présente la plus grande analogie avec les glandes salivaires, d’où le nom de glande salivaire abdominale (. Bauchspeicheldrüse ) sous lequel l’avait désignée Sikbold et que lui donnent encore aujourd’hui certains anatomistes allemands. Le pancréas fait défaut chez les invertébrés. Il manque encore dans quelques groupes de poissons; mais il existe, à des degrés de développement variables, chez tous les autres vertébrés.
§ ï. — Considérations générales
1° Situation. — Le pancréas (fig. 353, E) est situé dans l’abdomen supérieur, en avant de la colonne lombaire, en arrière de l’estomac, entre la rate, qui répond à son extrémité gauche, et l’anse duodénale, qui englobe dans sa cavité toute son extrémité droite.
Il répond ordinairement à la première et à la deuxième lombaire. Il n’est pas rare de le voir remonter jusqu’à la douzième dorsale (position haute), comme aussi on peut, dans certains cas, le voir s’abaisser jusqu’au niveau de la troisième lombaire (position basse). Cette position basse estplu§ fréquente chez la femme que chez l’homme, à cause de l’influence du corset.
Quoique placé des deux côtés de la ligne médiane, le pancréas n’est pas divisé par cette ligne en deux parties égales : on peut admettre en général que, sur une coupe sagittale d’un sujet adulte, le tiers de la glande se trouve dans le segment droit de la coupe, les deux autres tiers dans le segment gauche.
2° Moyens de fixité. — Toutes les portions du pancréas ne sont pas également fixes.
Son extrémité droite est intimement unie à la deuxième portion du duodénum par des brides conjonctives, par des vaisseaux et surtout par les canaux excréteurs de la glande, qui, comme nous le verrons plus loin, traversent de part en part la paroi duodénale. Or, comme cette deuxième portion du duodénum est solidement appliquée par le péritoine contre la paroi postérieure de l’abdomen, la partie du pancréas qui lui correspond est, comme elle, à peu près immobile.
PANCRÉAS
II n’en est pas de même de son extrémité gauche : celle-ci, reliée par les vaisseaux spléniques à un organe qui est essentiellement mobile, la rate, se meut tout naturellement avec cette dernière et la suit dans ses déplacements.
Quant à la partie moyenne du pancréas, elle est bien recouverte en avant par le péritoine qui, en s’étalant sur elle, l’applique contre la paroi abdominale posté-
rieure. Mais ce n’est là qu’un bien faible moyen de fixité, et la partie moyenne du pancréas est presque tout aussi mobile que son extrémité gauche.
3° Direction. — Le pancréas, avons-nous dit plus haut, est couché transversalement au-devant de la colonne vertébrale. Il convient d’ajouter que sa direction n’est ni exactement rectiligne, ni exactement transversale : tandis que sa moitié droite est horizontale, son extrémité gauche est légèrement oblique de dedans en dehors et de bas en haut, de telle façon que les deux portions, en se réunissant l’une à
Le pancréas, vu en place après ablation de la plus grande partie de l’estomac.
A, face inférieure du foie. — B, rein droit. — C, C’, capsules surrénales. — D, rein gauche. — E, pancréas. — F, partie supérieure de l’estomac. — G, rate. — H, duodénum, avec : a, sa première portion ; b, sa portion descendante; c, sa portion horizontale ; d, sa portion ascendante. — I, jéjunum. — K, angle duodéno-jéjunal.
1. cardia. — 2, pylore — 3, tronc cœliaque — 4, artère coronaire stomachique. — 5, artère hépatique, dont la concavité embrasse le lobe de Spigel 6. — 7, 7’, vaisseaux spléniques. — 8, artère gastro-épiploïque gauche. — 9, artère gastro-épiploïque droite, coupée au niveau de son entrée dans la base du grand épiploon. — 10, vaisseaux mésentériques supérieurs. — 11, veine porte. — 12, canal hépatique. — 13, canal cyslique. — 14, vésicule biliaire. — 15, pilier gauche du diaphragme. — 16, aorte. — 17, veine cave inférieure. — 18, artère mésentérique inférieure. — 19, 19’, vaisseaux spermatiques.
Fig. 353.
APPAREIL DE LA DIGESTION
l’autre, forment un angle fortement obtus à sinus dirigé en haut et à droite. Déplus, tandis que la portion moyenne de la glande est refoulée en avant par la colonne vertébrale et par les gros vaisseaux qui croisent la face postérieure, ses deux extrémités, la gauche surtout, s’enfoncent pins ou moins dans les hypochondres. Il en résulte que, dans le plan horizontal (cela se voit très nettement sur les coupes transversales de sujets congelés), le pancréas décrit dans son ensemble une courbe plus ou moins accusée, dont la concavité regarde en arrière.
4° Volume. — Envisagé au point de vue de ses dimensions, le pancréas présente comme la plupart des viscères, des variations individuelles souvent fort étendues. Sa longueur, mesurée de son extrémité gauche à son extrémité droite, varie de de 16 à 20 centimètres ; sa hauteur est en moyenne de 4 à 5 centimètres; son épaisseur, de 2 à 3 centimètres.
L’observation démontre que le pancréas est ordinairement plus développée chez l’homme que chez la femme.
D’après les recherches d’AsMANN, la glande pancréatique s’accroît très vite, beaucoup plus vite que le foie, pendant l’enfance et la première jeunesse. Son volume augmente graduellement jusqu’à l’âge de quarante ans pour diminuer ensuite à partir de cinquante ans et subir alors, plus ou moins rapidement, l’atrophie sénile.
5° Poids. — Son poids moyen est de 70 grammes chez l’homme, de 66 grammes chez la femme. Mais ces chiffres se trouveront en défaut sur bien des sujets. On peut en effet, en dehors de toute influence pathologique, rencontrer des pancréas beaucoup plus petits, dont le poids n’excède pas 30 à 36 grammes ; d’autre part on peut en observer de plus volumineux, qui pèsent jusqu’à 100 à 150 grammes. Si nous nous en rapportons aux assertions de Soemmering et de Meckel, on rencontrerait même, et cela dans des cas qui seraient loin d’être rares, des pancréas de 180 grammes.
Le poids spécifique du pancréas varie de 1,040 à 1,050 (Assmann). Il est, à peu de chose près, le même que celui des glandes salivaires.
6° Couleur et consistance. — A l’état de repos, la glande pancréatique a une coloration d’un blanc grisâtre. Elle se congestionne, comme les glandes salivaires, pendant le travail digestif et revêt alors une teinte plus ou moins rosée. Envisagé au point de vue de sa consistance, le pancréas est relativement ferme, quoique très friable. Comme les glandes salivaires, il se moule exactement sur tous les organes voisins : les vaisseaux, notamment, laissent à sa surface extérieure des empreintes très nettes de leur passage.
§ 11. — Conformation extérieure et rapports
Le pancréas a une forme très irrégulière : on l’a comparé tour à tour à un crochet, à un marteau, à une langue de chien, à une équerre de maçon. Laissant de côté ces différentes comparaisons, toutes aussi grossières que peu exactes, nous dirons que le pancréas est un organe allongé dans le sens transversal, aplati d’avant en arrière, beaucoup plus volumineux à son extrémité droite qu’à son extrémité gauche. On lui distingue ordinairement trois parties : une partie moyenne ou corps; une extrémité droite ou tête; une extrémité gauche ou queue. Aucune ligne de démarcation intérieure ou extérieure ne sépare l’une de l’autre ces deux dernières portions. Mais il n’en est pas de même des deux premières : entre le corps et la tête, se trouve une partie rétrécie, que l’on désigne indistinctement
PANCRÉAS
sous le nom de col ou d 'isthme. Nous décrirons séparément chacune de ces portions du pancréas, en allant de droite à gauche.
1° Extrémité droite ou tête. — L’extrémité droite ou tête {portion verticale de quelques auteurs) se trouve enclavée dans l’espèce de fer à cheval que forment dans leur ensemble les trois premières portions et souvent même les quatre portions du duodénum (fig. 343 et 353). On dirait que, pour la former, le pancréas se recourbe, comme le duodénum lui-même, de haut en bas et de dedans en dehors. Son extrémité inféro-interne se projette vers la ligne médiane en une saillie aplatie, souvent enroulée en volute, plus ou moins accusée suivant les sujets :
c’est le crochet ou processus uncinatüs du pancréas, que l’on désigne encore quelquefois sous le nom de petit pancréas, de pancréas de Winslow.
Nous ajouterons que ce crochet du pancréas se sépare parfois du reste de la glande, constituant alors une variété de pancréas accessoire. On peut considérer àlatête dupancréas un contour et deux faces, l’une antérieure, l’autre postérieure :
a. Contour. — Le contour de la tête du pancréas, irrégulièrement arrondi ou ovalaire, répond, dans la plus grande partie de son étendue, à l’anse duodénale. Il diffère d’aspect suivant qu’on l’examine dans sa moitié supérieure ou dans sa moitié inférieure :
a ) Dans sa moitié supérieure, il est remarquablement épais. La masse glandulaire ne se contente pas de prendre contact avec le duodénum : suivant la remarque très juste de Verneuil, elle l’embrasse, la première et la deuxième portion surtout, comme la parotide embra'sse le bord postérieur du masséter, c’est-à-dire qu’elle se prolonge en avant et en arrière de façon à recouvrir le quart ou même le tiers interne du cylindre que représente l’intestin. Notons, en passant, que la glande s’étend un peu plus loin sur la face postérieure que sur l’antérieure. Ce rapport entre le duodénum et la tête du pancréas est intime. On voit même, dans bien des cas, un certain nombre de grains glandulaires s’engager dans l’épaisseur de la paroi intestinale : il y a alors, non pas seulement contact des deux organes, mais pénétration de l’un par l’autre.
P) Dans sa moitié inférieure, le contour de la tête du pancréas est relativement
Fig. 354.
La tête du pancréas, vue antérieure, dans ses rapports avec le péritoine et notamment avec le mésocôlon transverse.
i, 2, 3, 4, première, deuxième, troisième et quatrième portion du duodénum. — 5, jéjuno-iléon. — 6, pancréas, avec : 6’, sa tête; 6”, processus uncinalus; 6”’, encoche duodénale ; 0””, tuber omentale. — 7, vaisseaux mésentériques. — 8, rein droit. — 9, 9’, feuillet supérieur et feuillet inférieur du mésocôlon transverse. — 10, mésentère. — 11, épiploon gastro-hépatique. — 12, hiatus de Winslow, avec une sonde cannelée allant dans la grande cavité des épiploons. — H, aorte. — 14, tronc cœliaque et ses branches. — 15, côlon descendant.
APPAREIL DE LA DIGESTION
mince, irrégulier, comme festonné. Il n’y a pas la moindre trace de gouttière. La masse glandulaire répond seulement à la face antérieure du duodénum, à laquelle elle est unie par de simples tractus conjonctifs qu'il est toujours facile de rompre.
b. Face postérieure. — La face postérieure de la tête est en regard des deux tiers inférieurs de la deuxième vertèbre lombaire et de la moitié supérieure de la troisième. Elle est recouverte immédiatement par une mince lame aponévrotique, qui, comme nous l’avons déjà dit à propos du cholédoque, est un vestige du mésoduodénum primitif : c’est la lame de Treitz de certains auteurs. Par l’intermédiaire de cette lame fibreuse, la tête du pancréas est en rapport avec l’aorte, le pilier droit du diaphragme, la veine cave inférieure et la veine rénale droite. Une couche cellulo-adipeuse, souvent très développée, sépare la glande des vaisseaux. La face postérieure du pancréas est encore en rapport avec le cholédoque (fig. 356, 13), qui se creuse sur elle une gouttière plus ou moins profonde, plus rarement un canal complet (voy. Cholédoque) .
c. Face antérieure. — La face antérieure de la tête du pancréas, légèrement convexe dans sa partie externe, nous présente sur sa partie inféro-interne, précisément au niveau du processus uncinatus, une gouttière longitudinale, ordinairement large et profonde, dans laquelle cheminent l’artère et la veine mésentériques supérieures. Elle donne insertion de gauche à droite à la partie correspondante du mésocôlon transverse, qui la divise ainsi en deux parties, l’une située au-dessus, l’autre située au-dessous (fig. 354) : la partie qui se trouve au-dessus de l’insertion mésocolique est tapissée de bas en haut par le feuillet supérieur du mésocôlon, qui se porte vers la première portion du duodénum; la partie située au dessous est revêtue de même, mais de haut en bas, par le feuillet inférieur du mésocôlon transverse, qui va, un peu plus loin, former le feuillet droit du mésentère. La face antérieure de la tête du pancréas est donc recouverte, dans la plus grande partie de son étendue, par le péritoine pariétal. Par l’intermédiaire de ce revêtement péritonéal, le pancréas répond à la portion pylorique de l’estomac, au côlon transverse et aux anses grêles. Sur la face antérieure de la tête du pancréas cheminent des artères importantes, savoir : 1° la mésentérique supérieure, déjà signalée plus haut ; 2° la colique droite supérieure qui, de la mésentérique supérieure, se rend au côlon transverse; 3° la gastro-épiploïque droite et la pancréatico-duodénale, branches de l’hépatique.
2° Isthme. — L’isthme ou col est cette partie étroite du pancréas qui réunit la tête au corps. Fortement aplati d’avant en arrière, il nous offre à considérer deux faces (l’une antérieure, l’autre postérieure) et deux bords (l’un supérieur, l’autre inférieur).
a. Face postérieure. — La face postérieure nous présente une gouttière profonde, à direction verticale ou légèrement oblique, dans laquelle cheminent de bas en haut la veine mésentérique supérieure et la veine porte, qui la continue. C’est dans cette gouttière, et habituellement en son milieu, que la veine splénique s’unit à la veine mésentérique supérieure, union d’où résulte la veine porte.
b. Face antérieure. — La face antérieure, convexe, représente la partie la plus saillante du pancréas. Elle est recouverte par le péritoine (feuillet postérieur de l’arrière-cavité des épiploons), qui la sépare de la portion pylorique de l’estomac.
c. Bord supérieur. — Le bord supérieur répond à la veine porte et à l’artère hépatique, qui à son niveau devient ascendante, d’horizontale qu’elle était (fig. 356). Ce bord, dans sa partie externe, est marqué par une dépression en forme d’échan-
PANCRÉAS
crure, qui embrasse le duodénum et que l’on désigne, pour cette raison, sous le nom d 'échancrure supérieure ou duodénale ( encoche duodénale de Wiart). Elle livre passage à l’artère gastro-épiploïque droite, branche de l’hépatique. Dans sa partie interne et immédiatement en dedans de l’échancrure précitée, notre bord supérieur s’élève parfois en une saillie plus ou moins marquée, qui déborde la petite courbure de l’estomac : c’est le tuber omentale ( tubérosité épiploïque de His), ainsi appelé parce qu’il est recouvert en avant par le petit épiploon, qui est Y omentum minus des anatomistes allemands.
d. Bord inférieur. — Le bord inférieur du col, dirigé horizontalement, recouvre les vaisseaux mésentériques supérieurs, qui, à son niveau, se dégagent de la face postérieure du pancréas pour passer dans le mésentère. Ces vaisseaux forment parfois sur le bord inférieur du pancréas une sorte d’échancrure ou d’encoche plus ou moins profonde :
c’est Y échancrure inférieure ou échancrure mésentérique du pancréas.
3° Corps. — Le corps du pancréas est situé un peu plus haut que la tête. Comme nous l’avons déjà dit plus haut, il répond dans la plupart des cas à la première et à la deuxième lombaires : mais il peut s’élever, dans la position haute , jusqu’à la douzième dorsale ; comme aussi, dans la position basse, descendre jusqu’à la troisième lombaire. Nous lui considérerons, comme aux deux précédentes portions, une face postérieure, une face antérieure , un bord supérieur et un bord inférieur :
a. Face postérieure. — La face postérieure est successivement en rapport, en allant de droite à gauche : 1° avec l’aorte et l’artère mésentérique supérieure, qui se sépare de la face antérieure de l’aorte en formant avec elle un angle aigu à sinus inférieur ; 2° avec la veine mésentérique supérieure, qui longe le côté externe de l’artère homonyme; 3° avec la veine rénale gauche, qui passe de gauche à droite dans l’angle précité ; 4° avec la veine mésentérique inférieure, qui rejoint la supérieure en arrière de l’isthme ; 3° avec la partie antérieure et inférieure de la glande surrénale gauche et avec la face antérieure du rein gauche.
Par l’intermédiaire de ces différents organes, le pancréas est encore en rapport avec le diaphragme et, par l’intermédiaire du diaphragme, avec la colonne lombaire et les dernières côtes.
Nous signalerons enfin l’existence, sur la face postérieure du pancréas, d’un grand nombre de ganglions lymphatiques (ganglions rétro-pancréatiques).
Fig. 355.
Rapports postérieurs de la tête et de l’isthme du pancréas, vus sur une coupe transversale passant par la deuxième vertèbre lombaire.
1. estomac, avec 1’, pylore. — 2, duodénum, avec : 2’, sa première portion; 2”, sa deuxième portion. — 3, rein droit, avec: 3’, son sinus; 3”- tissu cellulaire péritonéal. — 4, péritoine passant du duodénum sur le rein. — 5, pancréas, avec 5’, lame de Treitz. — 6. canal cystique. — 7, canal hépatique. — 8, artère gastro-épiploïque droite. — 9, veine cave inférieure. — 10, veine rénale gauche. — 11, veine porte. — 12, aorte. — 13, diaphragme, coupé en travers. — 14, 14’, ganglions lymphatiques. — 15, arrière-cavité des épiploons. — 16, deuxième vertèbre îombaire.
APPAREIL DE LA DIGESTION
b. Face antérieure . — La face antérieure, concave dans le sens transversal, plane ou légèrement concave dans le sens vertical, est recouverte par le péritoine pariétal, lequel se continue, en haut avec le péritoine diaphragmatique, en bas avec le feuillet supérieur du mésocôlon transverse. Cette face est croisée obliquement, un peu à gauche de la ligne médiane, par la portion ascendante du duodénum (fig. 353, d), qui remonte plus ou moins haut pour former l’angle duodénojéjunal ; sur tous les autres points, elle répond à la face postérieure de l’estomac,
dont elle n’est séparée que par l’arrièrecavité des épiploons.
Dans le décubitus dorsal, l’estomac repose sur la face antérieure du pancréas comme sur un lit ( tanquam pulvinar, dit Soemmering) et y trace parfois une véritable empreinte : c’est X empreinte gastrique du pancréas.
c. Bord supérieur.
— Le bord supérieur du corps du pancréas se dirige obliquement de dedans en dehors et un peu de bas en haut. Nous l'avons déjà vu, à son extrémité droite, au niveau du point où il se continue avec le col, se soulever en haut en une saillie triangulaire (fig. 354, 6””) qui est le tuber omentale (tubercule épiploïque ) de His. Il répond tout d’abord, au niveau même du tuber omentale, au tronc cœliaque et au plexus solaire.
Plus en dehors, à gauche de la ligne médiane, il est successivement en rapport, comme la face postérieure, avec le pilier gauche du diaphragme, avec la capsule surrénale et avec le rein gauche.
Il est longé, dans la plus grande partie de son étendue, par les vaisseaux spléniques et présente, à cet effet (fig. 356), une gouttière plus ou moins accusée destinée à les recevoir. La veine, rectiligne et plus profondément située, se loge
La tête et l’isthme du pancréas, vus par leur face postérieure.
On a érigné en dedans une languette pancréatique pour mettre à découvert la portion sous-duodénale du cholédoque.
1, estomac (portion pylorique). — 2, pylore. — 3, duodénum, avec ses quatre portions. — 4, jéjuno-iléon. — 5, tète du pancréas, avec •: 6, son corps ; — 7, gouttière dans laquelle passe le cholédoque. — 8, processus uncinatus. — 9, 9’, artère et veines mésentériques supérieures. — 10, épiploon gastro-hépatique. — 11, veine splénique. — 12, veine porte. — 13, canal cholédoque avec : a , son segment susduodénal ; b. son segment rétro-duodénal : c, son segment pancréatique ; d, son segment intra-pariétal. — 14, col de la vésicule biliaire et canal cystique. — 15, canal hépatique. — 16, 16, artère hépatique. — 17, artère pancréatico-duodénale inférieure. — 18, branche artérielle provenant de la gastro-épiploïque droite. — 19, 19, ganglions lymphatiques.
PANCREAS
ordinairement dans cette gouttière, laquelle se transforme parfois, dans une étendue plus ou moins grande, en un canal complet. L’artère, fortement flcxueuse et un peu plus élevée que la veine, présente naturellement avec la glande des rapports moins intimes : alternativement, elle s’en rapproche et s’en éloigne , en décrivant ainsi de nombreuses courbures (fig. 370, 4).
Le long du bord supérieur et des vaisseaux spléniques, se disposent, comme sur la face postérieure, de nombreux ganglions lymphatiques.
d. Bord inférieur. — Le bord inférieur, ordinairement aminci chez les vieillards, est relativement épais chez l’adulte et chez l’enfant. Son épaisseur est parfois assez considérable pour justifier le nom de face inférieure que lui donnent certains auteurs (His et Romiti entre autres). 11 répond assez exactement au bord postérieur du mésocôlon transverse : à son niveau, les deux feuillets du mésocôlon se séparent, le supérieur se réfléchissant en haut pour revêtir la face antérieure du pancréas, l’inférieur se portant en bas pour tapisser la paroi abdominale postérieure.
4° Extrémité gauche ou queue. — L’extrémité gauche, plus connue sous le nom de queue du pancréas , est tantôt aplatie, mince et comme effilée; tantôt, au contraire, elle est arrondie et mousse ou même légèrement renflée en massue. Dans ce dernier cas, on en conviendra, le mot de queue que l’on emploie pour la désigner, est tout ce qu’il y a de plus inexact.
Ses rapports ne sont pas moins variables : tantôt elle est en contact immédiat avec la rate ; tantôt elle en est séparée par un intervalle qui varie ordinairement de 1 à 4 centimètres. Dans le premier cas, la zone de contact pancréatico-splénique est située sur le plan interne de la rate, immédiatement en arrière du hile, au niveau du bord interne par conséquent (voy. Rate). Une couche de tissu conjonctif, plus ou moins riche en graisse, unit l’un à l’autre les deux organes. Dans le second cas, il n’existe aucun rapport immédiat entre la rate et le pancréas. Les deux organes* sont alors reliés l’un
Fig. 357.
L’épiploon pancréatico-splénique, vu en coupe horizontale ( schématique ).
1, paroi abdominale. — 2, rein gauche. — 3, pancréas. — 4, rate. — 5, grosse tubérosité de l’estomac. — 6, épiploon pancréatico-splénique, entre les deux feuillets duquel chemine l’artère splénique. — 7, épiploon gastro-splénique logeant, entre .ses deux feuillets, les vaisseaux courts, branches de la splénique. — 8, 8, cavité péritonéale (en bleu).
à l’autre par un repli du péritoine, connu sous le nom d'épiploon pancréatico-splénique.
L’épiploon pancréatico-splénique, on le voit, est loin d’être constant. Il est même assez rare. Quand il existe et qu’il est nettement différencié (fig. 357,6), il mesure de 1 à 6 centimètres de longueur. 11 se compose, comme tous les épiploons, de deux feuillets : un feuillet antérieur , qui provient de la face postérieure de l’estomac et qui revêt l’arrièrecavité des épiploons; un feuillet postérieur, qui se réfléchit, d’une part sur la face
APPAREIL DE LA DIGESTION
postéro-interne de la rate, d’autre part sur la paroi abdominale postérieure. C’est entre ces deux feuillets, que cheminent les vaisseaux et nerfs spléniques. On y trouve encore un certain nombre de ganglions lymphatiques.
§ ÏII. — Constitution anatomique
La structure du pancréas rappelle assez bien, dans ses traits essentiels, celle des glandes salivaires : c’est, comme on le sait, la glande salivaire abdominale (. Bauchspeicheldrüse ) des anatomistes allemands.
Il est à remarquer, cependant, que le pancréas, tout en se rapprochant beaucoup des glandes salivaires par son aspect extérieur, par sa consistance et par la disposition générale de son tissu, n’est nullement une glande salivaire. Il en diffère sur bien des points, notamment par la structure de ses canaux excréteurs, par la nature de ses cellules sécrétoires et les propriétés physiologiques de son produit de sécrétion. Il en diffère aussi et surtout en ce qu’il renferme, répandues un peu partout dans sa masse, des formations spéciales en forme d’îlots, qui ont été signalées en 1869 par Langerhans et que l’on désigne depuis sous le nom Pilots de Langerhans. Ces îlots, longtemps énigmatiques, sont considérés aujourd’hui comme des glandes endocrines ou à sécrétion interne, qui au lieu de jeter leurs produits de sécrétion dans l’intestin comme le font les acini pancréatiques, les déversent directement dans les capillaires les plus voisins, dans le milieu intérieur par conséquent.
Le pancréas est donc, comme le foie, un organe complexe, renfermant, intimement mélangées l’une à l’autre, deux glandes morphologiquement différentes : 1° une glande à sécrétion externe, la seule que décrivaient les anatomistes avant la découverte de Langerhans ; 2° une glande à sécrétion interne, constituée par les îlots de Langerhans. Un tissu conjonctif, dit interstitiel, unit les uns aux autres les éléments constitutifs de ces deux glandes.
A.— Le pancréas, glande a sécrétion externe (Pancréas exocrine)
Le pancréas, en tant que glande à sécrétion externe, pancréas exocrine, appartient morphologiquement à la classe des glandes en grappe. De ce fait, il se divise en lobes primitifs, lesquels se décomposent en lobes primitifs, lesquels, à leur tour, se décomposent en acini. Nous étudierons tout d’abord les acini; puis, nous décrirons leurs canaux excréteurs.
1° Acini pancréatiques. — Les acini ou saccules sécréteurs sont les éléments fondamentaux du pancréas comme les lobules hépatiques sont les éléments fondamentaux du foie. Us sont tous morphologiquement équivalents et il suffit d’en connaître un seul pour avoir, sur la structure de l’organe tout entier, une notion complète : chacun d’eux est un pancréas minuscule. Envisagés au point de vue de leur configuration extérieure, les acini pancréatiques se présentent sous deux aspects : les uns sont vésiculeux, arrondis, en forme de grains ; les autres, et ce sont de beaucoup les plus nombreux, sont allongés et plus ou moins ramifiés. Voilà pourquoi certains histologistes, considérant le pancréas comme un intermédiaire entre les glandes acineuses et les glandes en tubes, en font une glande acino-tubuleuse. Une pareille distinction est sans importance, et tous les acini,
PANCREAS
quelle que soit leur forme, se composent de trois parties suivantes : 1° une paroi propre; 2° un épithélium ; 3° une cavité centrale.
A. Paroi propre. — La paroi propre de l’acinus est représentée par une membrane continue et fortmince, complètement anhiste.
Extérieurement, elle répond au tissu conjonctif interacineux.
Intérieurement, elle est revêtue de distance en distance, par des cellules plates, à prolongements multiples et anastomosés, qui sont vraisemblablement les homologues des cellules en panier que Boll a décrites sur la paroi propre des glandes lacrymales et salivaires (voy. Glandes salivaires, p. 277). Nous ferons remarquer, cependant, qu’elles ne sont pas exactement semblables à ces dernières , comme l’avait reconnu Boll lui -même; elles sont, notamment, moins nettement différenciées et moins isolables.
Un certain nombre d’entre elles s’avancent, à la manière d’un coin, dans l’intervalle des deux cellules sécrétoires voisines, formant ainsi les cellules cunéi formes ( Keüzellen ) des histologistes allemands.
Fig. 358.
Coupe transversale du pancréas 9e l’homme (d’après Bôhm et Davidoff).
1, gros canal excréteur coupé en travers. — 2, zone externe des cellules sécrétoires. — 3, zone interne de ces mêmes cellules. — 4, portion initiale d’un canal de Boll. — 5, 5, cellules centro-acineuses. — 6, tissu conjonctif interstitiel.
B. Épithélium. — L’épithélium de l’acinus comprend deux ordres de cellules : 1° des cellules préposées à la sécrétion du liquide pancréatique, cellules sécrétoires ; 2° des cellules particulières, occupant le centre de l’acinus et appelées pour cette raison cellules centro-acineuses .
a. Cellules sécrétoires. — Les cellules sécrétoires forment, à la face interne de l’acinus, une rangée unique, mais continue. Elles revêtent la forme de pyramides,, dont la base repose sur la paroi propre et dont le sommet, plus ou moins tronqué, répond à la lumière de l’acinus.
Chacune d’elles (fig. 359, 1 et 360) nous présente, à sa partie moyenne, un noyau arrondi ou ovalaire, lequel divise la cellule en deux zones, l’une interne ou supra-nucléaire, l’autre externe ou infranucléaire.
La zone externe est claire, d’apparence vitreuse, parcourue dans le sens de sa
Fig. 359.
Coupe transversale d'un acinus pancréatique de la grenouille (d’après Bôhm et Davidoff).
1, noyau et zone infra- nucléaire ou zone claire. — 2, zone supra-nucléaire ou zone granuleuse.
380 APPAREIL DE LA DIGESTION
hauteur par des stries extrêmement délicates (fig. 361, A), souvent même peu apparentes. On y a décrit, dans ces derniers temps (Garnier, Laguesse, etc.) des
formations ergastoplasmiques filamenteuses.
La zone interne, au contraire, est plutôt foncée, fortement granuleuse. Elle est occupée, dans la cellule au repos, par une série de grains, qui sont d’autant plus accusés qu’on se rapproche davantage de la cavité de l’acinus. Ces grains, plus ou moins confluents, ont été considérés autrefois par Langerhans comme étant de nature graisseuse : et, de fait, ils prennent une coloration foncée sous l’action de l’acide osmique. Ils diffèrent, cependant, de la graisse par une série de propriétés physico-chimiques, notamment par ce fait qu’ils sont solubles dans l’alcool et dans l’acide acétique étendu. On s’accorde généralement aujourd’hui, après les recherches de Heidenhain, à considérer les granulations en question comme constituées par du zymogène (de Çugr) , ferment , substance d’où dérive le ferment pancréatique : ce ne serait pas un vrai ferment, mais un pré ferment qui, par oxydation, deviendrait ferment définitif. Il paraît même rationnel d’admettre que les grains de zymogène, sécrétés par les cellules pancréatiques, renferment les trois ferments (ou
préferments), que la physiologie expérimentale distingue dans le pancréas, savoir : 1° la diastase, qui transforme l’amidon en sucre; 2° la trypsine , qui digère les albuminoïdes, en les transformant en peptones; 3° la lipase , qui, à la fois, émulsionne et saponifie les graisses. Outre le zymogène, Laguesse signale, dans les cellules pancréatiques, la présence de granulations graisseuses qui seraient d’autant plus abondantes que la digestion intestinale est plus éloignée.
A l’état d’activité, je veux dire au moment de la digestion intestinale, des modifications importantes, bien mises en lumière par IIeid en h ain (1875) d’abord, puis par Küiine et Lea (1876), surviennent dans la cellule pancréatique.
La cellule est à ce moment-là (fig. 361, B), bourrée de granulations, présentant son maximum de hauteur, limitée du côté de la lumière glandulaire par une ligne régulière ( cul-de-sac lisse). Le moment de l’excrétion venu, les grains de zymogène (fig. 361, B) s’échappent peu à peu dans la lumière glandulaire. Gomme conséquences d’une pareille migration, la zone claire de la cellule augmente de hauteur au fur et à mesure que la zone granuleuse diminue et, d’autre part, le noyau, débarrassé maintenant des granulations qui le masquaient plus ou moins, devient beaucoup plus apparent.
Quand la sécrétion, ou plutôt l’excrétion est terminée (fig. 361, A), les grains ont en grande partie ou même entièrement disparu; la cellule glandulaire, revenue sur elle-même, a considérablement diminué de volume et sa partie interne se
Fig. 361.
Cul-de-sac pancréatique : A, vu à l’état de repos, cul-de-sac dentelé ; B, vu à l’état d’activité, cul-de-sac lisse (d’après Küne et Lé a.).
Pour l’explication de la figure, voir le texte ci-contre.
Fig. 360.
Cellule pancréatique d’amphibien (représentation schématique, d’après Laguesse).
1. zone interne remplie de grains de zymogène. — 2, zone externe striée (filaments ergastoplasmiques). — 8, noyau avec un gros nucléole. — 4, noyau accessoire semi-lunaire.
et yevvàt»), f engendre)
PANCREAS
projette en une saillie mousse dans une lumière glandulaire considérablement agrandie et comme délimitée par une série de festons ( cul-de-sac dentelé).
Survient alors une troisième période que l'on pourrait appeler la période de rénovation. La cellule se gonfle et augmente de hauteur, en même temps que de nouveaux grains de zymogène apparaissent dans le protoplasma. Ces grains, d’abord rares, augmentent peu à peu en nombre, se tassent dans la zone supranucléaire et, après quelques heures, la cellule a repris tous les caractères que nous lui avons assignés plus haut : elle est de nouveau mise en charge, toute prête pour une nouvelle période d’activité.
Nussbàum a décrit en 1881, sous le nom de noyau accessoire [paranucleus, Nebenkern ), dans les cellules pancréatiques de quelques vertébrés inférieurs (salamandre, grenouille, triton), de petits corpuscules de forme et de grandeurs diverses, qui se trouvent habituellement situés au-dessous du noyau normal.
Ces corpuscules (fîg. 358) sont brillants, réfringents; ils ont, d’autre part, une grande affinité pour les colorants nucléaires. Ils ont assez souvent une forme semi-lunaire, embrassant alors dans leur cavité le noyau sus-jacent.
D’autres fois, iis sont arrondis ou ovulaires.
On en a vu qui se disposaient sous forme d’anneau, de spirale, de peloton. On peut en rencontrer un ou plusieurs dans la même cellule.
La signification morphologique du noyau accessoire est encore fort obscure. D'après Ogata (1883) , il représenterait le nucléole émigré du noyau après que la cellule a rejeté au dehors son matériel de sécrétion et il aurait pour rôle de régénérer ce matériel en se fragmentant directement en grains de zymogène. Haagen, dans un travail recent (1897), se range à cette opinion : il a pu voir pendant la période de sécrétion (sous l’influence de la pylocarpine), les nucléoles quitter le noyau, se loger dans le protoplasma en y prenant la forme de croissant et se décomposer ensuite en granulations de zymogène. Laguesse, tout en admettant que le noyau accessoire peut prendre part à la sécrétion cellulaire, est d’avis qu’il n’y participe que d’une façon indirecte, en apportant peut-être au protoplasma certains corps dérivés de la nucléine et destinés à entrer dans la composition des ferments.
A côté de cette opinion, qui attribue au noyau accessoire une origine intra-nucléaire et un rôle actif dans l’élaboration des grains de zymogène, nous signalerons les conclusions toutes différentes émises dernièrement par Steinhaus et par Macallum, à savoir que les corpuscules en question ne sont autre chose que des parasites, se rattachant vraisemblablement au groupe des sporozoaires et, par conséquent, ne prenant aucune part à l’acte de la sécrétion intra-cellulaire.
La question, comme on le voit, n’est rien moins qu’élucidée, et nous devons, à ce sujet, attendre de nouvelles recherches.
b. Cellules' centro- acineuses. — Langerhans a décrit, en 1869, sous le nom de cellules centro-acineuses, des cellules qui se trouvent situées dans la cavité centrale de l’acinus (d’où leur nom), sur les cellules sécrétoires par conséquent. Ce sont (fîg. 363, 2) des cellules plates, fusiformes ou losangiques, à protoplasma presque homogène, ayant peu d’affinité pour les colorants. De leur périphérie partent ordinairement un certain nombre de prolongements, lamelleux ou filiformes, simples ou bifurqués. Il n’est pas rare de voir certains de ces prolongements descendre dans l’intervalle de deux cellules sécrétoires et se rapprocher ainsi plus ou moins de la paroi propre de la glande.
Les cellules centro-acineuses paraissent constantes dans la série des vertébrés. D’autre part, on les trouve un peu partout dans la lumière de l’acinus ; mais elles sont particulièrement abondantes sur le point où l’acinus s’ouvre dans son canal excréteur (canal intercalaire). A ce niveau, on voit les cellules centro-acineuses se continuer directement, sans ligne de démarcation aucune, avec les cellules épithéliales
FL
Divers types de noyaux accessoires dans les cellules pancréatiques de la salamandra maculosa (d’après Nussbaum).
A, cellule avec double noyau accessoire ; à gauche du corps cellulaire se voit un noyau isolé. — B, autre cellule avec un noyau accessoire solide placé au milieu d'une vacuole. — C, autre cellule avec un noyau accessoire contourné en spirale.
1 , corps cellulaire. — 2, noyau. — 3, noyau accessoire (Nebenkern). 3’, noyau accessoire isolé.
APPAREIL DE LA DIGESTION
du canal intercalaire, qui présentent à peu de chose près les mêmes caractères.
La signification des cellules centro-acineuses est encore fort controversée. En se basant sur le fait, indiqué tout à l’heure, de la continuité des cellules centro-
acineuses avec les cellules épithéliales du canal intercalaire, Langerhans et, après lui, Saviotti et Latschenberger, ont considéré ces éléments comme n'étant que des cellules de revêtement du canal intercalaire qui, on ne sait trop pourquoi et comment, auraient été refoulées dans l’acinus. Laguesse, dans ses recherches sur l’histogénie du pancréas, a constaté, chez la truite et chez le mouton (1896), que les tubes sécréteurs de cette glande sont originellement constitués par une double assise de cellules épithéliales, qui, d’abord identiques, se différencient ensuite, les unes (les profondes) en cellules sécrétoires , les autres (les superficielles) en cellules centro-acineuses. En s’appuyant sur ce fait; Laguesse considère les centro-acineuses comme des éléments épithéliaux de soutien : ce seraient toutefois, «■ des éléments de soutien actifs, jouant un rôle dans les remaniements de la glande ». Renaut, de son côté, après avoir soutenu longtemps que les centro-acineuses n’étaient que des cellules conjonctives ramifiées en rapport par leur prolongement avec le tissu conjonctif péri-acineux, est maintenant d’avis, lui aussi (1903), qu’elles ne sont « autre chose que les cellules épithéliales canalaires prolongées dans les tubes sécréteurs pancréatiques sur l’entier parcours de ceux-ci ».
Fig. 363.
Les cellules centro-acineuses du pancréas de l’homme, vues sur deux culs-de-sac glandulaires, dont l’un (A) est coupé en long, l’autre (B) coupé en travers (d’après Zimmermann).
1, paroi propre de l’acinus. — 2, cellules sécrétoires, — 3, 3, cellules centro-aciueuses. — 4, 4, cavité de l’acinus, avec ses prolongements intercellulaires.
C . Cavité de l’acinus. — La cavité ou lumière de l’acinus est fort étroite, souvent même peu visible. Elle a naturellement la même direction que l’acinus lui-même. De ses deux extrémités, l’une se termine en cæcum, l'autre se continue directement avec l’origine du canal intercalaire. Latéralement, la lumière de l’acinus est limitée par des cellules glandulaires, sur lesquelles s’étalent en une nappe discontinue les cellules centro-acineuses ci-dessus décrites.
Langerhans a signalé, dès 1869, des prolongements radiés que la lumière de l’acinus envoie entre les cellules glandulaires. La même année, Saviotti d’un côté, Gianuzzi de l’autre, ont retrouvé et décrit à nouveau ces canalicules radiés intercellulaires : ils ont même émis l’opinion qu’ils s’étendaient jusqu’à la paroi propre de l’acinus et que, là, à la base des cellules glandulaires, ils s’anastomosaient entre eux de façon à former un réseau qui est connu aujourd’hui sous le nom de réseau de Saviotti.
Il est généralement admis aujourd’hui que le réseau de Saviotti n’est qu’un artifice de préparation. Mais il n’en est pas de même des canalicules de Langerhans : ceux-ci ont une existence réelle et ils ont été bien mis en évidence, à l’aide
PANCREAS
Origines des conduits pancréatiques (pancréas de la grenouille, méthode de Golgi, d’après Cajal et Sala).
On voit très nettement que la lumière glandulaire de l’acinus envoie des prolongements latéraux (canalicules radiés), qui s’engagent entre les cellules sécrétoires.
de la méthode de Golgi, par Ramon Cajal et Claudio Sala (1891). Ces deux histologistes ont constamment vu (fig. 364) la lumière centrale de l’acinus hérissée de ramifications divergentes, qui pénétraient entre les cellules de l’acinus : l’acinus devient ainsi, pour emprunter leur langage, une « sorte de lac collecteur de plusieurs sources ».
Ces divertieulums canaliculés de la lumière de l’acinus s’arrêtent d’ordinaire à mi-hauteur de la cellule, autrement dit à la ligne d’union de la zone claire et de la zone granuleuse. Ils se terminent là par un renflement arrondi ou ovalaire. Chacun d’eux présente à son tour, comme nous le montre nettement la figure 364, un certain nombre de diverticules latéraux, qui paraissent pénétrer dans l’épaisseur même du corps cellulaire. L’existence des canalicules intercellulaires a une importance au point de vue du mécanisme de la sécrétion : grâce à eux, les cellules pancréatiques peuvent se débarrasser de leurs produits de sécrétion non
seulement au niveau de leur tête, mais encore au niveau de la moitié interne de leurs faces latérales.
2° Appareil excréteur. — La cavité des acini s’ouvre, du côté proximal, dans des canaux très fins qui sont les canaux intercalaires ( schultstück ) des anatomistes allemands. Ces canaux intercalaires se jettent dans des conduits de plus en plus volumineux qui constituent successivement les canaux intra-lobulaires et les canaux interlobulaires, lesquels, à leur tour, aboutissent finalement à deux canaux principaux, le canal de Wirsung et son accessoire.
A. Canaux intercalaires. — Les canaux intercalaires ou canaux de Boll sont de fins canaux, non sécréteurs, allant de l’acinus aux canaux intra-lobulaires. On les voit, chemin faisant (fig. 365), se réunir avec les canaux intercalaires voisins de façon à former des canaux plus volumineux avant de se jeter dans le conduit intra-lobulaire .
Histologiquement, ils se composent d’une paroi conjonctive extrêmement mince, que revêt intérieurement une seule rangée de cellulés aplaties, allongées dans le sens du canal, avec un protoplasma plus ou moins homogène et un gros noyau faisant saillie dans la cavité du canal quand celleci est vide. Rappelons, en passant, que ces cellules se continuent, au niveau du col de l’acinus, avec les cellules centro-acineuses.
B. Canaux intra-lobulaires et canaux interlobulaires. — Les canaux qui font suite aux canaux intercalaires cheminent tout d’abord dans l’épaisseur des lobules glandulaires (ce sont les canaux intra-lobulaires), puis dans l’intervalle qui sépare les lobules (ce sont les canaux interlobulaires). Ces canaux, se réunissant les uns
Représentation sché matique du pancréas (d’après Stôhr).
1, canaux excréteurs. —
2, segments intercalaires. —
3, saccules sécréteurs.
APPAREIL DE LA DIGESTION
aux autres au fur et à mesure qu’ils s’éloignent de leurs acini, augmentent naturellement de volume et, aussi, se modifient dans leur structure.
a) Les canaux de petit et de moyen calibre nous présentent, comme les pièces intercalaires, une paroi conjonctive tapissée intérieurement par un épithélium. Mais, ici la paroi conjonctive devient plus épaisse, plus résistante, en même temps que l’épithélium augmente de hauteur. Il n’en est pas moins encore un épithélium bas, plutôt cubique que cylindrique.
P) Dans les canaux de gros calibre, la paroi conjonctive s’épaissit encore. Elle est riche en fibres élastiques et possède de nombreux vaisseaux. Certains auteurs (Robin, Pouchet et Tourneux, Latschenberger, Ellenberger) y ont signalé la présence de fibres lisses : mais on admet généralement aujourd’hui que ces éléments contractiles ne se rencontrent que dans le canal de Wirsung des animaux de grande taille. Quant à l’épithélium, il est formé par une seule assise de cellules nettement cylindriques, mesurant en moyenne 15 à 18 g de hauteur sur 4 à 5 g de largeur.
C. Canaux excréteurs principaux. — Les canaux interlobulaires après un trajet plus ou moins long dans les cloisons conjonctives qui séparent les lobules, se jettent dans deux conduits collecteurs principaux, qui cheminent, eux aussi dans l’épaisseur de la glande : le canal de Wirsung et son accessoire.
a. Canal de Wirsung. — Le canal de Wirsung (fig. 367,1), ainsi appelé du nom
de l’anatomiste bavarois qui Ta découvert (Padoue, 1643), s’étend d’une extrémité à l’autre du pancréas, qu’il parcourt ainsi dans toute sa longueur. Dans son trajet, il occupe assez exactement l’axe de la glande, c’est-à-dire qu’il se trouve situé à peu près à égale distance de son bord supérieur et de son bord inférieur, à égale distance aussi de sa face postérieure et de sa face antérieure. S’il s’écarte parfois de cette ligne axiale, c’est, dans la plupart des cas, pour se rapprocher ou de son bord inférieur ou de sa face postérieure.
Dès son origine, le canal de Wirsung se dirige horizontalement de gauche à droite et conserve cette direction dans toute l’étendue du corps du pancréas. Arrivé au niveau de la tête, il se recourbe d’abord en bas, puis en arrière et ne tarde pas à prendre contact avec le canal cholédoque. Il s’accole à lui et tous les deux, après avoir perforé les tuniques musculeuse et celluleuse du duodénum, viennent s’ouvrir dans l’ampoule de Vater, que nous avons déjà décrite à propos du foie (voy. p. 363) et qui s’ouvre à son tour par un tout petit orifice de forme arrondie ou elliptique au sommet d’un tubercule , la caruncula major de Santorini, lequel occupe, comme on le sait, la paroi interne de la portion descendante du duodénum.
Fig. 366.
Coupe de la paroi duodénale, passant par l'ampoule de Yater ( clemi-schématique ).
i, segment du cylindre duodénal, vu par sa face interne. — 2, orifice de l’ampoule de Vater. - 3, la cavité de l’ampoule, avec 3’, sa paroi supérieure. — 3”, sa paroi inférieure. — 4, frein de l ampoule de Vater ( frenum carunculœ). — 5, canal cholédoque. — 6, canal de Wirsung. — 7, une valvule connivente, érignée légèrement en haut. — 8, 8’, autres valvules conniventes.
PANCRÉAS
Rappelons ici qu’en débouchant dans l’ampoule de Yater, le canal cholédoque est au-dessus, le canal de Wirsung au-dessous , et que les orifices de ces deux canaux sont séparés l’un de l’autre par une sorte d’éperon concave, mince et presque tranchant (fig. 366). Rappelons encore que le canal de Wirsung, dans sa portion terminale, est entouré par un anneau de fibres musculaires lisses, qui sert de sphincter. (Pour les variations des rapports réciproques que présentent à leur abouchement les deux canaux biliaire et pancréatique, voy. Cholédoque, p. 364.)
Le canal de Wirsung se grossit, chemin faisant, d’un grand nombre de canaux collatéraux, qui suivent pour la plupart une direction perpendiculaire à la sienne. 11 les reçoit, du reste, sur tous les points de son pourtour, mais de préférence le long de ses deux bords supérieur et inférieur. 5
b. Conduit accessoire. — Le conduit accessoire du canal de Wirsung (fig. 367, 2), bien décrit en 1775 par Santorini, puis oublié, a été étudié à nouveau en 1849 par Cl. Bernard et en 1851 par Verneuil. Depuis lors son existence n’est plus contestée par personne et sa description se trouve, avec plus ou moins de détails, dans tous les traités d’anatomie.
Ce conduit prend naissance dans la cavité même du conduit principal, au niveau du point où celui-ci change de direction, au niveau du col de la glande par conséquent. De là, il se porte de gauche à droite, traverse de part en part la tête du pancréas et vient déboucher dans le duodénum, à 2 ou 3 centimètres audessus et un peu en avant de l’ampoule de Yater. Son orifice duodénal (fig. 367, 2') se voit sur le point culminant d’un petit tubercule de forme conique, la caruncula minor de Santorini, qui rappelle de tous points ces petites saillies de la muqueuse sublinguale au sommet desquelles viennent s’ouvrir les conduits salivaires.
Au cours de son trajet, le conduit accessoire, reçoit, comme le conduit principal ou conduit de Wirsung, de nombreux canaux de second ordre, qui proviennent de la tête du pancréas. Malgré ces affluents, il n’augmente pas de volume; au contraire, il s’atténue graduellement en allant de gauche à droite, ce qui nous autorise à penser que, dans les conditions physiologiques ordinaires, la circulation s’y fait de droite à gauche. Il convient d’ajouter que cette circulation n’est réglée par aucune valvule et qu’elle peut tout aussi bien s’effectuer en sens inverse : en effet,
ANATOMIE HUMAINE. — T. IV, 6e ÉDIT.
Fig. 367.
Canaux excréteurs du pancréas.
A, pancréas, avec a, sa tête. — B, duodénum, dont la paroi antérieure a été réséquée au niveau de l’union de sa portion ascendante avec sa portion horizontale. — C, jéjunum. — D, vésicule biliaire.
1, canal principal ou canal de Wirsung. — 2, conduit pancréatique accessoire, avec 2’, son orifice sur la paroi postérointerne du duodénum (petite caroncule!. — 3, grande caroncule, renfermant l’ampoule de Vater. — 4, canal cholédoque. — 5, canal cystique. — 6, canal hépatique. — 7, aorte. — 8, vaisseaux mésentériques supérieurs. — 9, tronc cœliaque avec ses trois branches.
APPAREIL DE LA DIGESTION
lorsqu’on pousse une injection dans le conduit principal par l’ampoule de Vater, on voit le liquide injecté s’échapper en jet continu par la petite caroncule. Le conduit pancréatique accessoire, complètement avalvulaire et ouvert à la fois dans le duodénum et dans le canal principal, devient ainsi une voie dérivative importante, qui peut au besoin remplacer la voie ordinaire, dans les cas par exemple où un obstacle quelconque s’oppose au libre écoulement du liquide pancréatique dans l’ampoule de Vater.
c. Parallèle anatomique des deux conduits. — Comparés entre eux, les deux conduits excréteurs du pancréas sont fort inégaux en volume. — Le canal de Wirsung, comme nous l’avons vu, grossit peu à peu au fur et à mesure qu’on se rapproche du duodénum : au moment de disparaître dans l’ampoule de Vater, il présente les dimensions d’une petite plume d’oie. — Le conduit accessoire diminue, au contraire, de son extrémité gauche à son extrémité duodénale. Son calibre représente à peine le tiers de celui du canal principal. — En ce qui concerne ce dernier canal, l’observation démontre que sa portion droite ou duodénale est relativement plus développée chez l’enfant que chez l’adulte. Elle diminue par conséquent au fur et à mesure que le sujet avance en âge, et l’on peut voir dans cette atténuation progressive un nouvel argument en faveur de l’hypothèse émise plus haut que, dans les conditions ordinaires, le conduit accessoire charrie le liquide pancréatique dans le canal de Wirsung et, de ce fait, n’est pour ainsi dire qu’un gros affluent de ce dernier.
Exceptionnellement, le conduit accessoire peut acquérir les dimensions du canal de Wirsung, On l’a vu même (Cl. Bernard, Moyse) devenir le conduit principal, le canal de Wirsung descendant alors au rang de canal accessoire. — Dans un autre ordre de faits, le canal de Wirsung peut ne présenter aucune relation avec l’ampoule de Vater et s’ouvrir alors dans le duodénum par un orifice
Fig. 368.
Coupe transversale passant par le canal de Wirsung et le cholédoque à leur entrée dans la tunique musculeuse du duodénum (d’après Helley).
Dch, canal cholédoque. — DW, canal de Wirsung. — 6, b, b , vaisseaux sanguins. — M , tunique musculeuse, disposée en cercle autour des canaux.
On voit sur cette coupe, que la muqueuse des deux canaux présente une série de crêtes longitudinales, entre lesquelles se trouvent des dépressions sinueuses. On y constate encore la présence de très nombreuses glandes muqueuses, qui se trou en t situées, les unes dans la paroi de la muqueuse, les autres dans l’épaisseur des crêtes précitées.
spécial, plus ou moins éloigné de T orifice du canal cholédoque. — Enfin, par suite de la disparition du conduit accessoire, le pancréas peut n’avoir qu’un seul conduit excréteur. — Toutes ces dispositions anormales chez l’homme, se rencontrent normalement dans la série des mammifères.
cl. Structure. — Le canal de Wirsung et son accessoire présentent exactement la même structure que les gros canaux excréteurs intra-pancréatiques (p. 368).
Ils se composent de deux couches : 1° une couche externe, conjonctive , fort épaisse, riche en fibres élastiques ; ul° une couche interne, épithéliale , formée par une seule assise de cellules cylindriques.
Le canal de Wirsung nous présente un certain nombre
PANCRÉAS
de petites glandes en grappe, de 130 à loO p. de diamètre. Kôlliker, qui les a découvertes, les considère comme ayant la même structure et la même signification que les acini pancréatiques. Leydig et Ellenberger, qui les ont retrouvées depuis, sont du même avis. Gibes, qui les a étudiées chez le cobaye, les décrit au contraire comme des glandes muqueuses : il y aurait rencontré, en effet, des cellules caliciformes.
Arrivé à la paroi duodénale, le canal de Wirsung, comme le cholédoque, perfore la tunique musculeuse de l’intestin, en s’appropriant peut-être un certain nombre de ses éléments. Il traverse ensuite la 2
tunique celluleuse, pour aboutir à l’ampoule dé Yater. Gomme le cholédoque encore, il nous présente, dans sa portion terminale, un manchon de fibres musculaires lisses, qui lui forment un véritable sphincter, le sphincter du canal de Wirsung. Ce sphincter (fig.
369), successivement décrit par Oddi, par Helley, par Hendrickson est juxtaposé au sphincter du cholédoque et possède comme ce dernier , un certain nombre de libres longitudinales qui s’étendent jusqu’au sommet de la
grande caroncule. Il a vraisemblablement pour rôle, d’une part de rendre l’excrétion pancréatique intermittente, d’autre part d’empêcher le contenu de l’ampoule de Yater et de l’intestin de remonter dans le pancréas.
Fig. 369.
Les sphincters du cholédoque et du canal de Wirsung chez l’homme (d’après Hendrickson).
1, cholédoque. — 2, canal de Wirsung. — 3, 3, sphincter du cholédoque. — 4, sphincter du canal de Wirsung. — 5, o, fibres longitudinales.
B.— Le pancréas, glande a sécrétion interne (Pancréas endocrine)
Le pancréas, en tant que glande à sécrétion interne, pancréas endocrine, est représenté par un système de corpuscules arrondis ou ovalaires, de coloration relativement claire, disséminés sans ordre entre les acini de la glande exocrine : ce sont les îlots de Langerhans. Bien que ces îlots présentent de nombreux rapports avec les acini, nous croyons, en raison de leur rôle essentiellement endocrine, renvoyer leur étude à notre livre XI, consacré aux Glandes a sécrétion interne.
G.— Tissu conjonctif interstitiel
Le pancréas ne possède pas, comme le foie et la rate, d’enveloppe fibreuse. Il est entouré tout simplement, comme les glandes salivaires du reste, par une couche de tissu conjonctif qui lui forme une enveloppe celluleuse mince et mal limitée.
En dehors, en effet, elle se confond, sans ligne de démarcation aucune, avec le tissu conjonctif du voisinage.
En dedans, elle envoie dans l’épaisseur de la glande, des cloisons relativement épaisses, qui s’insinuent successivement entre les lobules secondaires, entre les lobules primitifs, entre les acini. C’est le long de ces cloisons que cheminent les vaisseaux et les nerfs du pancréas.
APPAREIL DE LA DIGESTION
Le tissu conjonctif interstitiel du pancréas est plus ou moins chargé de graisse. D’après les recherches d’AssMANN, la graisse, chez l’adulte, représente en poids environ 9,8 p. 100 des matériaux solides.
§ IV. — Vaisseaux et nerfs
1° Artères. — Le pancréas reçoit ses artères de trois sources différentes (fig. 370) : de la splénique, de l’hépatique et de la mésentérique supérieure. — La splénique (4), branche du tronc cœliaque, longe de droite à gauche le bord supérieur du pancréas et se termine dans la rate. — V hépatique (7), autre branche du tronc
Les artères du pancréas, vues sur la face antérieure de l’organe.
1, aorte. — 2, tronc cœliaque. — 3, artère coronaire stomachique. — 4, artère splénique. — 5, artère gastro-épiploïque gauche. — 6, vaisseaux courts. — 7, artère hépatique. — 8, artère gastro-épiploïque droite. — 9, artère pancréatico-duodénale supérieure. — tO, artère pancréatico-duodénale inférieure. — U, artère mésentérique inférieure. — 12, arcade pancréatico-duodénale antérieure. — 13, arcade pancréatico-duodénale postérieure. — 14, artère pancréatique inférieure. — 13, petite artère se portant de l’une des divisions de la splénique vers la queue du pancréas et s’y anastomosant avec la terminaison de la précédente.
cœliaque, abandonne au voisinage du pylore par l’intermédiaire de la gastroépiploïque droite, une artère pancréatico-duodénale supérieure (9), qui descend en avant de la tête du pancréas, un peu en dedans de la ligne courbe suivant laquelle la glande s’unit au duodénum. — La mésentérique supérieure (11), branche de l’aorte, fournit deux branches au pancréas. Toutes les deux se séparent de la mésentérique (tantôt isolément, tantôt par un tronc commun) au niveau du point où le tronc artériel se dégage de la face postérieure du pancréas. Mais, suivant dès leur origine une direction diamétralement opposée, l’une se porte à droite, l’autre à gauche. La première, que l’on pourrait appeler pancréatique inférieure (14), longe le bord inférieur du pancréas jusqu’au niveau de la queue, où elle s’anastomose avec un rameau de la splénique. La seconde, sous le nom d’artère pancréatico-duodénale inférieure (10), se porte obliquement de gauche à droite et de bas en haut, contourne en avant la tête du pancréas et vient s’anastomoser à plein canal avec la pancréatico-duodénale supérieure, ci-dessus décrite. Les deux artères pancréatico-duodénales forment ainsi, dans leur ensemble, une sorte d’anse dont la concavité dirigée en dedans embrasse la tête du pan-
PANCRÉAS
créas. Il est même très fréquent de voir les deux artères précitées se bifurquer à peu de distance de leur origine et constituer ainsi deux anses paner éatlco- duodènales, l’une antérieure, l’autre postérieure (fig. 370, 12 et 13).
Il résulte des diverses anastomoses que nous venons de décrire que le pancréas se trouve entouré par un cercle artériel complet, le cercle péri-pancréatique . De ce cercle péri-pancréatique partent ensuite de nombreuses collatérales, lesquelles, suivant un trajet plus ou moins radiaire, se portent sur la glande, les unes sur sa face antérieure, les autres sur sa face postérieure.
Ces rameaux, fréquemment anastomosés entre eux, se ramifient dans l’épaisseur de la glande et, finalement, se résolvent en un riche réseau capillaire dont les mailles embrassent comme dans un filet les culs-de-sac sécréteurs. D’après IIeidenhain, les culs-de-sac ne seraient pas complètement entourés par les capillaires, de telle sorte que, si la plupart des cellules glandulaires ne sont séparées des vaisseaux que par l’épaisseur de la membrane du cul-de-sac, il en est un certain nombre d’autres qui en restent assez éloignées.
De leur côté, Kühne et Lea, qui ont pu observer la circulation pancréatique sur le vivant, font remarquer que parfois des centaines et des milliers de cellules ne sont pas en rapport immédiat avec le sang. Il est vraisemblable que, dans ce cas, elles ne reçoivent les matériaux nécessaires à leur fonctionnement que par l’intermédiaire de la lymphe.
2° Veines. — Les veines, issues de ces réseaux capillaires, se dirigent vers la surface extérieure du pancréas. Quelques-unes suivent un trajet indépendant. Les autres, et c’est le plus grand nombre, s’accolent aux artères et nous ferons remarquer qu’ici, comme dans tout le territoire de la veine porte/il n’existe qu’une seule veine pour chaque artère.
Les veines pancréatiques se jettent, en partie dans la splénique ou dans l’une des deux mésaraïques, en partie dans le tronc même delà veine porte.
Au niveau de la tête du pancréas, on rencontre ordinairement, comme pour les artères, deux arcades veineuses pancréatico-duodénales unissant l’un à l’autre le tronc de la veine porte et la petite veine mésaraïque ou mésentérique inférieure (voy. Duodénum).
3° Lymphatiques. — Les lymphatiques du pancréas sont fort nombreux, mais difficiles à injecter. Signalés depuis longtemps déjà par Sappey, par Klein par G. et E. Hoggan, ils ont été étudiés à nouveau, dans les dernières années, par Bartels (1904-1907) et par Masse (1908).
A. Réseaux d’origine. — Leur origine dans l’épaisseur de la glande n’est pas encore bien connue. Klein, en 1882, avait décrit tout autour des acini des espaces lymphatiques, qui étaient limités, en dedans par la paroi même de l’acinus, en dehors par les vaisseaux et le tissu conjonctif. Mais nous savons aujourd’hui (voy. t. II), que les lymphatiques naissent au sein des tissus par des réseaux fermés et ne sont nullement en communication directe avec les espaces interstitiels. Les espaces périacineux de Klein ne font donc pas partie du système lymphatique. Sappey, d’une part, G. et E. Hoggan, de l’autre, ont observé un réseau lymphatique à la surface extérieure du lobule (: réseau péri-lobulaire) , mais ils n’ont pu le suivre dans le lobule lui-même.
B. Troncs efférents. — Du réseau péri-lobulaire, les lymphatiques se portent dans les cloisons conjonctives interlobulaires, en suivant exactement le même trajet
APPAREIL DE LA DIGESTION
que les vaisseaux sanguins. Ils arrivent ainsi à la surface extérieure de la glande, pour gagner delà leurs ganglions respectifs.
Nous pouvons, à ce sujet et d’après la direction qu’ils prennent, diviser les lymphatiques du pancréas en quatre groupes, savoir : 1° des lymphatiques supérieurs ou ascendants, qui se rendent aux ganglions échelonnés le long des vaisseaux spléniques {chaîne splénique) . Quelques-uns remontent, en suivant la paroi abdominale postérieure, jusqu’aux ganglions gastriques supérieurs qui, comme on le sait (voy. Esto?nac) se disposent au voisinage du cardia ; 2° des lymphatiques inférieurs ou descendants, qui se jettent dans un groupe de ganglions situés immédiatement
Fig. 371 .
Lymphatiques du pancréas, vue antérieure ( schématique ) .
1, pancréas. — 2, duodénum. — 3, rate. — 4, estomac, réséqué un peu au-dessous du cardia. — 5, aorte abdominale. — 6, tronc cœliaque. — 7, artère splénique. — 8, coronaire stomachique. — 9, hépatique. — 10, pancréatico-duodénale antérieure. — li, mésentérique supérieure.
A, groupe ganglionnaire accompagnant l'artère splénique, chaîne splénique {en bleu). — A", extrémité gauche de cette chaîne, formant les ganglions pancréatico-spléniques {en violet). — B, ganglions gastriques supérieurs {en bleu) — C, ganglions pancréatico-duodénaux antérieurs {en vert). — D, ganglions de la chaîne mésentérique supérieure {en jaune).
au-dessous du pancréas, tout autour des vaisseaux mésentériques supérieurs ( chaîne mésentérique supérieure ) ; 3° des lymphatiques droits , qui se dirigent vers la deuxième portion du duodénum et se terminent dans les groupes ganglionnaires qui se disposent le long des arcades pancréatico-duodénales ( chaînes paner éaticoduodénales) ; 4° des lymphatiques gauches , qui, cheminant en sens inverse des précédents, se portent vers la rate et se jettent dans les ganglions, déjà signalés plus haut (p. 378), de l’épiploon pancréatico-splénique {ganglions pancréatico-spléniques). Rappelons, en passant, que ces ganglions pancréatico-spléniques reçoivent en même temps les lymphatiques de la rate et ceux de la grosse tubérosité de l’estomac.
Au total, les efférents lymphatiques du pancréas se rendent aux groupes ganglionnaires suivants {ganglions régionnair es du pancréas) : ganglions de la chaîne splénique; ganglions delà chaîne mésentérique supérieure; ganglions pancréaticoduodénaux antérieurs et postérieurs ; ganglions gastriques supérieurs.
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4° Nerfs. — Les nerfs destinés au pancréas émanent du plexus solaire. Quelquesuns se rendent à la glande isolément; mais la plupart d’entre eux suivent le trajet des vaisseaux, en formant autour d’eux des plexus. De ces derniers filets, les uns suivent le trajet de l’artère splénique et abordent le pancréas par son bord supérieur; les autres accompagnent l’artère mésentérique supérieure et pénètrent le pancréas par son bord inférieur ; d’autres enfin, provenant du plexus hépatique, se distribuent à la tête de la glande en suivant le trajet de l’artère pancréaticoduodénale supérieure.
Quelle que soit leur provenance, les filets nerveux pancréatiques, excessivement ténus, cheminent dans les espaces interlobulaires et y forment un riche plexus, le plexus interlobulaire . Ce plexus possède de très nombreux ganglions (Langerhans, Sokolow, Heidenhain), de 100 à 300 p. de diamètre, renfermant chacun de 2 à 50 cellules nerveuses. Il nous présente encore, outre ces ganglions nettement différenciés, de simples cellules ganglionnaires irrégulièrement disséminées le long des filets nerveux du plexus. Du plexus interlobulaire s’échappent une multitude de rameaux et de ramuscules, lesquels pénètrent dans l’épaisseur des lobules et, finalement, se résolvent en des filets extrêmement ténus, qui se disposent autour des acini en un riche plexus, le plexus périacineux.
Envisagés au point de vue de leur terminaison, les filets nerveux du pancréas se divisent, ici comme dans les autres glandes, en deux groupes : des nerfs vasculaires et des nerfs glandulaires. — Les nerfs vasculaires se terminent sur les vaisseaux, suivant le mode habituel. — Les nerfs glandulaires ne sont pas encore parfaitement connus. D’après Pelüger, les tubes nerveux, arrivés à l’acinus, se dépouilleraient de leurs myéline, traverseraient alors la membrane propre et se termineraient dans l’épaisseur même des cellules glandulaires.
Mais les observations de Pflüger n’ont pas été confirmées par d’autres histologistes et paraissent devoir être abandonnées. Plus récemment (1891), Ramon y Cajal et Claudio Sala, dont les conclusions sur ce point ont été en grande partie confirmées par Erick Müller, ont vu les fibrilles efférentes du plexus périacineux perforer la paroi propre de l’acinus pour venir se terminer, non pas dans les cellules glandulaires, comme l’admettait Pflüger, mais entre ces cellules (fig. 372) : cette terminaison inter cellulaire se fait par une extrémité libre, plus ou moins renflée en bouton. Sur les mailles du plexus périacineux se trouvent disséminées de nombreuses cellules nerveuses, fusiformes, triangulaires ou étoilées, auxquelles Cajal et Sala ont donné le nom de cellules ganglionnaires viscérales. Chacune d’elles peut être considérée comme un petit neurone excito-sécréteur, d’une part se mettant en relation avec le plexus interlobulaire, qui lui apporte l’influx nerveux, jetant d’autre part ses arborisations
Fig. 372.
Plexus nerveux et cellules sympathiques interstitielles . du pancréas du moineau (d’après Ramon y cajal).
1, cellule nerveuse, dont les prolongements se rendent à une artère. — 2, une cellule fusiforme, dont l'un des prolongements se perd dans le plexus nerveux périvasculaire. — 3, autre cellule multipolaire. — 4, artère, avec son plexus nerveux. — 5, 5, acini glandulaires. — 6, une fibrille terminale interépithéliale.
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terminales tout autour des cellules glandulaires, auxquelles elle transmet ce même influx nerveux plus ou moins modifié par elle.
A consulter au sujets du pancréas, parmi les travaux récents : Ramon y Cajal et Sala, Terminacion delos nervios y tubas glandulares del pancréas de los vertébrados, Barcelona, 1891 ; — Eberth et Müller, Untersuch. über des Pankreas, Zeitschr. f. wiss. Zoologie, 1892 ; — Müller (E.), Zur Kenntniss der Austreitung und Endigungsweise der Magen-Darm Vund Pancreasnerven, Arch. f. mikr. Anat., 1892; — Trolard, Note sur la direction de la rate et du pancréas chez le fœtus et chez l enfant, Soc. de Biol., 1892 ; — Petrini, Note sur la présence de corpuscules de Pacini et de ganglions nerveux dans le pancréas du chat , Bull. Soc. Biol., 1892; — Dogiel, Zur Frage über die Ausführungsgange des Pankreas des Menschen, Arch. f. Anat. u. Physiol., 1893 ; — Schirmer, Beitr. zur Geschichte u. Anatomie des Pancréas, In. Diss. Basel, 1892; — Laguesse, Note sur V histogénie du Pancréas , Soc. Biol., 1893 ; — du même, La cellule pancréatique , ibid., 1893; — du même, Sur quelques détails de structure du pancréas humain, ibid., 1894; — du même, Structure et développ. du pancréas d’après les travaux récents, Journ. del’Anat., 1894; — du même, Rech. sur l’histogénie du pancréas, Journ. de l’Anat., 1896; — Schieffer, Du pancréas dans la série animale , Th. Montpeîlier, 1894; — Mouret, Tissu lymphoide du pancréas et cellules centro-acineuses. Soc. Biol., 1894; — du même. Des moclif. subies par la cellule pancréatique pendant la sécrétion, Soc. de Biol., 1894 ; — Janosik, Le pancréas et la rate, Bibliogr. anat., 1893 ; — Symington, On thetopogr. Anatomy of the pancréas, etc., Trans. of the R. Acad, of Med. ofïr., 1893 : — Krônlein, Klin. u. top. -anat. Beitr. zur Chirurgie des Pankreas, Yerh. d. deutsch. Ges. f. Chir., 1893; — Tschaussow, Bemerk. über die Lagerung der Bauchspeicheldrüse , Anat. Anz. Bd. XI, 1895 ; — Frank, Ueb. Config. d. Arterien in der Umgebung des Pankreas, Anat. Anz., 1896; — Birmingham, The topogr. Anat. of the spleen, pancréas, duodénum, kidneys, etc., Journ. of Anat. and Physiol., vol. XXXI, 1897 ; — Haagfn, Beitr. zur Kenntniss der Entstehung u. Bedeutung der paranukleâren Gebilde in dem Pankreaszellen, In. Diss,, Zurich, 1897 ; — Helly, Beitr. zur Anat. des Pankreas u. seine Ausführungsgange, Arch. f. mikr. Anat. 1898; — Charpy, Anom. des canaux du pancréas, J ourn. de l’Anat., 1898.
Laguesse, Sur la structure du pancréas de quelques ophidiens et particulièrement sur les îlots endocrines, Arch. anat. micr. T. IY. 1901 ; — Gianelli, Sul valore morfologico degli accumuli di Langerhans, Atti d. R. Accad. d. fisiocr. Siena, 1900 ; — Stangl, Zur Histol. des Pankreas, Wien. Klin. Wochenschr., 1901 ; — Ottolonghi, Sur les transplantations du pancréas , Arch. ital. Biol, vol. XXXVI, 1901 ; — Mankqwski, Ueb. die mikr. Verànderungen d. Pankreas, etc., Arch. mikr. Anat., 1901, — Rossi, Di alcuni proprietà microchimiche clelle isole di Langerhans, Monit. zool.,
1902 ; — Holmgren, Weiteres iib. clas Trophospongium der Nervenzellen u. der [Drüsenzellen des S alamander pankreas, Arch. mikr. Anat., Bd. LX, 1902; — Renaut. Sur la charpente des tubes sécréteurs ou acini pancréatiques, C. R. Assoc. des Anat., Liège, 1903 ; — du même, La cuticule tubuleuse des canaux et des canalicules pancréatiques intralobulaires, ibid., 1903 ; — Titone, Contrib. alla topografia del pancréas. Arch. intern. Med. e Chir., 1903 ; — Vôlker, Ueb. die Verlagerung der Mundung des dorsalen Pankreas bei Menschen, Arch. mikr. Anat., Bd. 62,
1903 ; — Bôhm, Beitr. zu. vergl. Hist. des Pankreas, Diss. Rostock, 1904 ; — Gutmann, Beitr. zur Hist. des Pankreas, Yirchow’s Arch. Bd. 177, 1904; — Levi, Contrib, alVistologiacomparativa del Pancréas, Anat. Anz. Bd. XXV, 1904.
Jackson* On the topogr. of the pancréas in the human fœtus, Anat. Anz. XVII, 1905 ; — Pensa, Osservazioni sulla distribuzione dei vasi sanguigni e dei nervi nel pancréas. Internat. Monatschr. f. Anat. u. Physiol., 1905; — Bartels, Ueb. die lymphgefâsse des Pankreas, Arch. Anat. u Physiol., 1904, 1906 et 1907; — Dieulafé et Mathieu, Sur la topogr. du pancréas, C. R. Assoc. Anat., Bordeaux, 1906; — Laguesse. Le Pancréas, Revue génér. d’Histol., 1906; — Hocke, Beitr, z. vergl. Histol. d. Pancréas d. wichtigsten Haussâugetiere, Diss. Zurich, 1907 ; — Hasse, Die Ausfürwege d. menschl. Bauchspeicheldrüse, Anat. Anz. XXXII, 1908; — du même, Acini à périphérie granuleuse, C. R. Ass. Anat., Marseille, 1908; — Babkin, Rubaschkin u. Ssawitsch, Ueb. morphol. Verânderungen der Pankreaszellen unter d. Einwirkung verschied. Reise, Arch. f. mikr. Anat., 1909 ; — Janosick, Sur les rapports du conduit cholédoque et des conduits pancréatiques chez l'homme , Arch. d. Biol. ,1909; — Papova, Distrib. du syst. artériel dans le pancréas des enfants nés avant terme , Arch. des Sc. biol. de Saint-Pétersbourg, 1910; — Le Fahler, Hist o -physiologie cle la glande endocrine du pancréas, Th. Montpellier, 1910. — Piazza, Sulla fine struttura del connettivo paner eatico, Anat. Anz. Bd. XXXVI, 1910.
