ORGANES URINAIRES

L’appareil urinaire (fig. 373) se compose essentiellement de deux parties : \° un organe sécréteur, le rein , qui préside à l’élaboration de l’urine ; 2° un système de canaux excréteurs, qui recueillent ce liquide au fur et à mesure qu’il est sécrété par les reins et le rejettent ensuite dans le milieu extérieur.

Cet appareil excréteur, très long, irrégulièrement calibré, se subdivise à son tour en trois segments, qui sont : 1° un premier canal, le conduit excréteur du rein , qui recueille l’urine à sa sortie de la glande et la conduit dans la vessie ; 2° la vessie, sorte de réservoir dans lequel s’accumule l’urine jusqu’au moment où elle est expulsée au dehors ; 3° un deuxième canal, Yurèthre, qu’on désigne quelquefois sous le nom de conduit excréteur de la vessie et qui fait communiquer le réservoir urinaire avec l’extérieur.

Aux organes producteurs de l’urine on a rattaché longtemps, à titre d’annexes, les formations qui les surmontent et que l’on désigne pour cette raison sous le nom de glandes surrénales. Mais ces glandes surrénales, quoique présentant avec le rein des rapports intimes, ne prennent aucune part à la fonction urinaire. Il est universellement admis aujourd’hui que les glandes surrénales sont des glandes à sécrétion interne, jetant dans les vaisseaux sanguins des produits de leur sécrétion et voilà pourquoi nous renvoyons leur étude à notre livre XI, consacré aux Glandes a sécrétion interne.

Fig. 373.

Appareil urinaire de la femme, vue postérieure.

I, rein. — 2, son appareil excréteur, avec : a, uretère ; b, vessie ; c, urèthre.

— 3, aorte, — 4, veine cave inférieure.

— 5 et 6, artères et veines rénales.

ARTICLE I

REINS

Au nombre de deux, l’un droit, l’autre gauche, les reins (angl. Kidney, allem. Niere) sont des organes glanduleux et très vasculaires, auxquels incombe l’importante fonction d’élaborer l’urine. Ils constituent ainsi la partie fondamentale de l’appareil urinaire. Après quelques considérations générales sur leur situation et

leurs moyens de fixité , sur leur nombre, sur leur direction, sur leur volume et sur leur poids, sur leur coloration et leur consistancé, nous étudierons successivement : 1° leur conformation extérieure et leurs rapports; 2° leur constitution anatomique ; 3° leurs vaisseaux et leurs nerfs.

§ I. - Considérations générales

1° Situation. — Les reins occupent la région postérieure de l’abdomen. Ils sont couchés (fig. 374, A et A’) sur les côtés du rachis, à la hauteur des deux dernières vertèbres dorsales et des deux ou trois premières lombaires.

Le rein droit est ordinairement situé un peu plus bas que le gauche (dans les deux tiers des cas d’après les recherches de Helm), probablement à cause de la présence du foie, qui le surplombe et qui, en pesant sur lui, tend à le refouler du côté de la fosse iliaque.

Chez la femme, les reins sont en général moins élevés que chez l’homme de la hauteur d’une demi-vertèbre lombaire (Helm).

2° Direction. — Les reins sont allongés dans le sens vertical. Mais leur grand axe est loin d’être exactement parallèle au plan médian : il s’incline sur ce plan (fig. 382) de haut en bas et de dedans en dehors.

11 en résulte que les deux reins sont convergents en haut ou, en d’autres termes, se trouvent plus rapprochés à leur extrémité supérieure qu’à leur extrémité inférieure : en effet, tandis que la distance horizontale qui sépare l’une de l’autre les extrémités supérieures est de 6 ou 7 centimètres, celle qui sépare les extrémités inférieures s’élève à 10 ou 11 centimètres. Si nous voulons maintenant rapporter cette obliquité des reins au plan médian, nous pouvons dire, avec Morris et Récamier, que le bord interne du rein est séparé de la ligne des apophyses épineuses par un intervalle qui mesure 2 centimètres 1/2 en haut et, en bas, 3 centimètres 1/2 à 4 centimètres.

Il est à remarquer, d’autre part, que l’axe transversal du rein, je veux dire l’axe qui s’étend d’un des bords à l’autre, se dirige, non pas directement de dedans en dehors, mais obliquement de dedans en dehors et d’avant en arrière (voy. fig. 375). Cette obliquité du rein sur le plan transversal du corps varie de 40 à 50 degrés.

3° Moyens de fixité. — Les reins sont maintenus 'en position : 1° par les vaisseaux ; 2° par le péritoine ; 3° par une formation conjonctive, qui lui appartient en propre et que nous appellerons le fascia rénal.

A. Action des vaisseaux. — L’artère et la veine rénales, qui, comme on le sait, sont très courtes et à trajet rectiligne, rattachent le rein à l’aorte abdominale et à la veine cave inférieure et, de ce fait, tendent à le maintenir en place. Cette action, toutefois, est très faible : on peut, en effet, comme l’a démontré expérimentalement Legueu, sectionner les vaisseaux rénaux sans déterminer pour cela le déplacement du rein.

B. Action du péritoine. — Le péritoine pariétal, a-t-on dit, en passant au-devant du rein, l’applique fortement contre la paroi abdominale postérieure et le maintient ainsi dans la position qu’il occupe. Nous dirons de ce deuxième moyen de fixité ce que nous avons dit du premier : son action est extrêmement faible. Nous pouvons, en effet, faire glisser le péritoine au-devant du rein, le déplacer même

dans une étendue de plusieurs centimètres sans modifier en rien la position du rein lui-même. Nous pouvons encore, comme l’a fait Legueu, enlever le péritoine qui recouvre le rein, sans provoquer pour cela son déplacement : séparé de son péritoine, comme de ses vaisseaux, le rein n’en reste pas moins en place et résiste aux pressions exercées de haut en bas pour l’abaisser.

C. Action du fascia rénal. — A l’action des vaisseaux et du péritoine, action très

Fig. 374.

Les deux reins et leurs conduits excréteurs, vus en place.

A. A\ rein droit et rein gauche. — B, B’, uretères. — C, vessie urinaire à demi distendue, avec C’, 'coupe de l’ouraque. — D, . D’, capsules surrénales droite et gauche. — E, portion prérectale du côlon ilio-pelvien. — F, F’, canaux déférents. — G, corps caverneux gauche.

t, aorte. — 2, veine cave inférieure. — 3, artères diaphragmatiques inférieures. — 4, tronc cœliaque, réséqué à son origine. — 5, artère capsulaire moyenne. — 6, artère mésentérique supérieure. — 7, 7’, vaisseaux rénaux droits et gauches. — 8, vaisseaux spermatiques. — 9, artère mésentérique inférieure. — 10, vaisseaux iliaques primitifs.

faible, comme nous venons de le voir, vient s’ajouter comme un moyen de fixité autrement important, une enveloppe fibreuse qui entoure l’organe dans toute son étendue et que l’on désigne pour cette raison sous le nom de fascia périr énal ou, tout simplement, de fascia rénal.

a. Disposition générale. — Le fascia rénal estime dépendance de la couche celluleuse qui, sous le nom de fascia propria , double le feuillet pariétal du péritoine.

Il est formé de la façon suivante (fig. 375) : en arrivant au niveau du bord externe du rein, le fascia propria se divise en deux feuillets : un feuillet antérieur, qui passe en avant du rein, c’est le feuillet prérénal; un feuillet postérieur, qui passe en arrière, c’est le feuillet rétro-rénal. — Le feuillet rétro-rénal (4), encore

appelé fascia de Zuckerkandl, du nom de l’anatomiste qui l’a bien décrit en 1882, s’insinue entre le rein et la paroi abdominale postérieure. Il s’applique tout d’abord contre le carré des lombes, puis contre le psoas, et, finalement, vient se fixer sur la partie antéro-latérale de la colonne vertébrale, immédiatement en dedans des insertions de ce dernier muscle. Entre les muscles précités et le feuillet rétro-rénal se dispose une couche cellulo-adipeuse plus ou moins accusée suivant les sujets, la couche celluloadipeuse pararénale (fig. 375,7 et 376,7). — Le feuillet prérénal (3), un peu plus mince que le précédent , suit exactement le même trajet que le péritoine pariétal, qu’il double et renforce. Il s’étale, tout d’abord, sur la face antérieure du rein, qu’il recouvre dans toute son étendue, depuis son bord externe jusqu’à son bord interne. Poursuivant ensuite son trajet de dehors en dedans, il passe audevant du hile du rein et des gros vaisseaux prévertébraux et vient, sur la ligne médiane, se fusionner avec celui du côté opposé.

Voyons maintenant, sur une coupe sagittale de la région (fig. 376) comment se comportent nos deux feuillets pré- et rétro-rénal à leur partie supérieure et à leur partie inférieure. — En haut, les deux feuillets, en arrivant à l’extrémité supérieure du rein, passent l’un et l’autre sur les faces correspondantes de la capsule surrénale, recouvrent ces faces comme ils ont recouvert celles du rein et arrivent ainsi au sommet de la capsule surrénale. Là, ils se fusionnent et contractent de fortes adhérences avec la face inférieure du diaphragme. — En bas , au niveau de l’extrémité inférieure du rein, le feuillet rétro-rénal et le feuillet prérénal se rapprochent l’un de l’autre, mais sans se fusionner, sans entrer même en contact. Ils continuent à descendre isolément l’un en avant de l’autre et, en s’amincissant de plus en plus, viennent se perdre dans le tissu cellulo-adipeux de la fosse iliaque interne.

b. Loge rénale. — Il résulte de la description qui précède, nettement schématisée dans les deux coupes 375 et 376, que le fascia rénal forme au rein et à la capsule surrénale une loge commune : c’est la loge rénale.

Il en résulte aussi que cette loge, si elle est parfaitement fermée en haut et en dehors, est manifestement ouverte à sa partie interne et à sa partie inférieure : à

Fig. 375.

Le fascia rénal, vu sur une coupe horizontale (clemi-schématique) .

xx. ligne médiane. — 1, rein. — 2, 2', aorte et veine cave inférieure. — 3, fascia prérénal. — 4, fascia rétro-rénal. — 5, tissu cellulaire sous-péritonéal. — 6, 6, masse adipeuse périrénale ( capsule adipeuse). — 7, masse adipeuse pararénale. — 8. péritoine pariétal, représenté schématiquement par une couche de cellules plates. — 9, vertèbre. — 10, psoas, avec son aponévrose. — 11, carré des lombes, avec son aponévrose.

REINS

sa partie interne (fig. 375), c'est une ouverture large et haute, qui fait communiquer la loge rénale avec la région prévertébrale ; à sa partie inférieure (fig. 376), c’est plutôt (les deux feuillets étant rapprochés l’un de l’autre), un étroit canal qui descend verticalement vers la fosse iliaque interne.

Constatons, en passant, que le rein peut dans certains cas sortir de sa loge et que, pour cela, deux voies lui sont ouvertes : une voie interne, qui l’amènera sur la ligne médiane ; une voie inférieure, qui le conduira vers le bassin.

c. Mode d'action du fascia rénal pour assurer la fixité du rein. — Le fascia rénal n’est pas libre. Nous avons déjà vu qu’il prenait, e?i haut, de fortes attaches sur la face inférieure du diaphragme. Nous l’avons vu encore se fixer, en dedans, sur les parties antéro-latérales de la colonne vertébrale. En dehors, il est maintenu en place, le long du bord externe du rein, par sa continuité avec le fascia propria. En avant, des travées conjonctives l’unissent au péritoine pariétal. En arrière, des travées analogues le rattachent au carré des lombes et au psoas, ou plus exactement aux feuillets aponévrotiques qui recouvrent ces muscles. Le fascia rénal, autrement dit les feuillets fibreux antérieur et postérieur qui recouvrent la loge rénale sont donc, comme on le voit, solidement fixés.

Le rein , à son tour, n’est pas libre dans sa loge fibreuse. De toute sa surface extérieure partent d’innombrables travées et trabécules (fig. 375 et 376) qui vont s’attacher d’autre part à la paroi interne de cette loge et qui ont pour effet, on le conçoit, de rendre le contenu à peu près immobile dans le contenant. Ces travées conjonctives se trouvent partout, mais elle sont particulièrement accentuées (Legueu) à l’extrémité supérieure et au niveau du hile, où elles forment autant de petits ligaments suspenseurs.

Au total, le rein se maintient en position parce qu’il est fixé par des tractus conjonctifs aux parois d’une loge fibreuse, laquelle, de son côté, est fixée par des tractus conjonctifs analogues aux régions avoisinantes.

d. Feuillet de Toldt. — Le feuillet antérieur du fascia rénal, le fascia prérénal, se trouve renforcé, sur certains points que nous indiquerons tout à l’heure, par une lame celluleuse, d’un développement très variable, connu sous le nom de feuillet de Toldt. Cette lame celluleuse est une dépendance du péritoine primitif.

Fig. 376.

Le fascia rénal, vu sur une coupe sagittale ( demi-schématique ) .

i, rein, avec 1’, son sinus. — 2, capsule surrénale. — 3, fascia prérénal. — 4, fascia rétro-rénal. — 5, insertion commune des deux feuillets au diaphragme. — 6, 6, masse adipeuse périrénale (capsule adipeuse). — 7, masse adipeuse pararénale. — 8, ouverture inférieure de la loge rénale. — 9, diaphragme. — 10, douzième côte. — 11, carré des lombes. — 12, crête iliaque. — 13, péritoine pariétal, — 14, tissu celluloadipeux de la fosse iliaque interne.

Pour bien comprendre sa signification, il importe de se reporter à la vie embryonnaire, au stade où le côlon, n’ayant pas encore subi sa torsion, flotte librement dans l’abdomen, relié à la colonne vertébrale, par un long repli péritonéal, le mésentère primitif (fig. 377, A). Arrivés à la

colonne vertébrale, les deux feuillets qui forment ce mésentère se séparent pour tapisser, à droite et à gauche, la paroi abdominale postérieure et constituer ainsi le péritoine pariétal primitif, lequel passe au-devant des reins.

Plus tard le côlon et son mésentère se rabattent en dehors et s’appliquent contre le rein : il en

résulte (fig. 377, B) que cet organe se trouve alors recouvert par trois feuillets péritonéaux, qui sont, en allant d'arrière en avant, le feuillet pariétal primitif, le feuillet gauche du mésentère primitif, le feuillet droit de ce même mésentère.

Plus tard encore (fig. 377, G), les deux premiers de ces trois feuillets s’unissent l’un à l’autre et disparaissent en tant que feuillets séreux, ne laissant à leur lieu et place qu’une lame celluleuse, qui est précisément le feuillet de Toldt. Quant au feuillet superficiel (ancien feuillet droit du mésentère primitif), il persiste, constituant alors le péritoine pariétal définitif , le péritoine pariétal de l’adulte.

Le feuillet de Toldt n’est donc, comme on le voit, que le reliquat de deux feuillets péritonéaux disparus au cours du développement. 11 n’existe naturellement que sur les points où s’est rabattu le mésentère primitif, c’est-à-dire sur les deux tiers inférieurs de la face antérieure du rein droit et sur la partie tout inférieure de la face antérieure du rein gauche. 11 convient d’ajouter qu’il est toujours, chez l’adulte, peu ou point visible. Il n’a, en tout cas, aucune importance, soit physiologique, soit chirurgicale.

e. Engraissement du feuillet rénal , capsule adipeuse du rein. — L’ensemble des travées et trabécules que nous venons de décrire entre le rein et sa loge fibreuse est presque entièrement formé, chez le foetus, par du tissu conjonctif : à peine aperçoit-on, ça et là, irrégulièrement disséminés, quelques lobules adipeux d’une couleur gris jaunâtre. Il en est encore de même dans les premières années qui suivent la naissance. Mais, vers l’âge de dix ans, quelquefois plus tôt, les éléments conjonctifs sont envahis par la graisse, dont la couche augmente graduellement et atteint parfois, chez l’adulte, 2 ou 3 centimètres et même plus. Ainsi transformé, ainsi engraissé (qu’on me permette cette expression), le tissu conjonctif périrénal, véritable atmosphère graisseuse jetée tout autour de l’ofgane, prend le nom de capsule adipeuse du rein.

La capsule adipeuse du rein (fig. 375,6), quoique constante, varie beaucoup avec l’embonpoint du sujet : elle est ordinairement plus développée chez la femme que chez l’homme.' t De plus, la graisse périrénale ne se répand pas uniformément sur toute la surface extérieure de l’organe : la couche qu’elle forme est plus considérable sur sa face postérieure que sur sa face antérieure, plus considérable aussi autour de son extrémité inférieure qu’autour de son extrémité supérieure. Mais c’est surtout au niveau de ses bords, l’externe principalement, qu’elle présente son maximum d’épaisseur. Au hile, elle se prolonge dans le sinus et y comble tout l’espace laissé libre par les vaisseaux et par la portion correspondante du bassinet.

Tuffier, à qui nous devons une bonne description de la capsule adipeuse du

Schéma indiquant, sur une coupe transversale du rein gauche (segment inférieur de la coupe) le mode de formation du feuillet de Toldt : A, le côlon avant sa torsion, avec son mésentère primitif ; B, le côlon s’étant rabattu sur la face antérieure du rein ; C, le feuillet gauche du mésentère s’étant fusionné avec le feuillet prérénal primitif pour former le feuillet de Toldt.

1, rein gauche. — ,2, fascia prérénal. — 3, fascia rétro-rénal. — 4, côlon. — 3, péritoine pariétal primitif. — 6 et 7, feuillet gauche et feuillet droit du mésentère primitif — 8, feuillet de Toldt. — 9, péritoine pariétal définitif (chez l’adulte) ; il n’est autre que le feuillet 7 (chez l’embryon).

REINS

rein, insiste avec raison sur l’aspect différent que présente cette capsule sur le vivant et sur le cadavre : « Sur le cadavre, dit-il, nous sommes habitués dans les autopsies à trouver une couche graisseuse compacte, facile à dissocier et à déchirer avec les doigts. Il en est tout autrement sur le vivant. La graisse forme alors une sorte de masse fluide, dans laquelle le doigt se perd, qui fuit sous la pression sans se laisser dissocier, qui se déchire dans les mors d’une pince et qui présente une mobilité désespérante. En vain perçoit-on, à travers cette mince couche dépressible, le plan résistant formé par le rein; l’index, comme les instruments,

Fig. 378.

Coupe horizontale du tronc passant par la douzième vertèbre dorsale, à 18 millimètres au-dessous de son bord supérieur (sujet congelé, face supérieure du segment inférieur).

Dxii, douzième vertèbre dorsale. — Dsi, apophyse épineuse de la onzième. — Cvn, Cviii, Ci*, Cx, Cxr, Cxn, septième, huitième, neuvième, dixième onzième, et douzième côtes.

1, rein gauche, sectionné un peu au-dessous de son extrémité supérieure, avec 1’, sa capsule adipeuse. — 2, glande surrénale. — 3, rate, avec 3’, son hile. — 4, estomac. — 5, diaphragme. — 6, poumon droit et 6’, poumon gauche. — 7, feuillet pariétal et 7’, feuillet viscéral de la plèvre. — 8, épiploon gastro-hépatique. — 9, épiploon gastro-splénique. — 10, ligament pancréatico-splénique (la queue du pancréas est située un peu au-dessous de la coupe). — 11, arrièrecavité des épiploons. — 12, aorte. — 13, veine cave inférieure. — 14, grande azygos. — 15, canal lymphatique. — 16, grand sympathique. — 17, masse sacro-lombaire. — 18, grand dorsal. — 19, grand oblique. — 20, petit dentelé postérieur et inférieur. — 21, vaisseaux et nerfs intercostaux. — 22, une artère intercostale, coupée en long.

n’arrive qu’avec difficulté jusqu’à l’organe... C’est surtout à son extrémité inférieure qu’il est difficile de le séparer : il existe là des faisceaux fibreux qui vont du rein au cæcum et qui rendent plus particulièrement pénible la dénudation. »

f. Reins mobiles ou reins flottants. — On conçoit sans peine qu’une telle accumulation dégraissé tout autour des reins contribue puissamment à assurer la fixité de ces organes dans la position qu’ils occupent. Mais on conçoit aussi que, si cette graisse vient à disparaître sous une influence quelconque, le rein, remplissant mal alors sa loge celluleuse démesurément agrandie, relié aux parois de cette loge par de simples travées conjonctives, maintenant lâches et peu résistantes, jouisse d’une certaine mobilité et puisse même, abandonnant peu à peu sa position normale, venir flotter plus ou moins librement dans la cavité abdominale. Telle est, dans bien des cas, l’origine de cette affection qu’on désigne, en pathologie, sous le nom de rein mobile ou de rein flottant.

ANATOMIE HUMAINE. — T. IV, 6e ÉDIT.

L’observation nous apprend que ces déplacements accidentels des reins sont beaucoup plus fréquents chez la femme que chez l'homme. C’est ainsi que, sur 35 cas de déplacement réunis par Fritz en 1859, nous trouvons 30 femmes et 5 hommes seulement. Les statistiques plus récentes de Rosenstein (1870) et de Ebstein (1875), parlent dans le même sens : la fréquence de l’affection chez la femme est de 82 p. 100 dans le relevé de Rosenstein, de 85 p. 100 dans celui de Ebstein.

Les statistiques nous démontrent, d'autre part, que le rein droit se déplace beaucoup plus souvent que le gauche : sur les 35 cas de Fritz, 19 se rapportent au rein droit et 4 seulement au rein gauche ; dans les autres cas, le déplacement était bilatéral, mais moins prononcé pour le rein gauche que pour le rein droit.

La fixité moindre du rein droit est due vraisemblablement à l’action du foie qui repose sur lui et qui, en s’abaissant à chaque inspiration, tend à le refouler en bas. Quant à la prédisposition toute particulière delà femme à présenter des reins flottants, elle s’explique par le développement plus considérable qu’acquiert chez elle la capsule adipeuse périrénale, par l’influence des grossesses répétées et peut-être aussi par l'action du corset.

3° Ectopie rénale. — De ces déplacements accidentels des reins qui surviennent à un âge plus ou moins avancé, mais toujours après la naissance, il convient de rapprocher les déplacements congénitaux, constituant Y ectopie rénale. Le rein déplacé

ou ectopique se rencontre sur les points les plus divers : 1° audevant de la colonne lombaire, un peu audessous de sa position normale; 2° sur l’angle sacro-vertébral ou sur la symphyse sacroiliaque; 3° sur le détroit supérieur du bassin; 4° dans le bassin lui -même, en avant ou en arrière du rectum, etc.

Le déplacementpeut être unilatéral ou bilatéral.

Dans le déplacement unilatéral, le rein déplacé peut occuper l’une quelconque des régions ci-dessus indiquées. Dans la grande majorité des cas, il reste du même côté: c’est Y ectopie directe (fi g. 379, A). Dans des cas fort rares, on le voit se développer dans la fosse lombaire du coté opposé, au-dessous du rein normal, avec lequel il se soude d’une façon plus ou moins complète : c’est Y ectopie croisée. Je représente ici (fig. 379, B) un cas de ce genre, conservé dans le musée anatomique de la faculté. En apparence, il n’y a qu’un seul rein, le rein gauche. En réalité, il en existe deux, le rein normal (rein gauche) et le rein ectopique (rein droit), intimement fusionnés par leurs extrémités correspondantes, mais ayant chacun leurs vaisseaux et leur appareil excréteur.

Quand le déplacement est bilatéral, les deux reins sont ordinairement fusionnés, soit par leur extrémité inférieure (ce qui est le plus fréquent) soit par leur extrémité supérieure : il en résulte un rein unique, impaire et médian couché sur la colonne vertébrale et ayant Ja forme d’un fer à cheval (rein en fer à cheval ), dont la con-

Fig. 379.

Deux cas d'ectopie rénale.

A, rein droit descendu dans le bassin du côté correspondant (en ectopie directe). — 1, rein, avec 1’, son uretère. — 2, veine cave inférieure. — 3, aorte. — 4, vaisseaux hypogastriques.

B, rein droit descendu dans le bassin du côté opposé (en ectopie croisée) et soudé avec l'extrémité inférieure du rein gauche. — 1,, rein droit, avec 1’ son uretère. — 2,, rein gauche avec 2’ son uretère. — 3, aorte.

REINS

cavité regarde en haut quand les deux reins sont unis par leur extrémité inférieure, regarde en bas quand les deux organes sont unis par leur extrémité supérieure. Dans des cas plus rares. les deux reins se fusionnent à la fois par leur extrémité inférieure, tout en restant séparés au niveau de leur partie moyenne : ils forment encore un rein unique, le rein annulaire. Il est à remarquer que dans le rein en fer à cheval, comme aussi dans le rein annulaire, il existe toujours deux hiles, l’un droit, l’autre gauche, ayant chacun une artère rénale, une veine rénale et un bassinet auquel fait suite l’uretère. Cette disposition est importante en ce sens qu’elle permet morphologiquement d’interpréter l’anomalie, laquelle résulte, non pas du transport sur la ligne médiane de l’un des deux reins (l’autre ne s’étant pas développé), mais bien de la fusion plus ou moins étendue de l’un et l’autre reins : il n’y a pas rein unique , il y a deux reins fusionnés.

L’observation démontre que, dans les déplacements, soit congénitaux, soit accidentels, la glande surrénale n’accompagne jamais le rein, mais conserve invariablement. sa position habituelle.

Le déplacement congénital du rein se distingue toujours du déplacement accidentel par un ensemble de caractères dont les principaux sont les suivants. — Le rein congénitalement déplacé est fixe, tandis que le rein accidentellement déplacé est plus ou moins mobile et même flottant. — Le premier est plus ou îjïoins altéré dans sa forme générale, tandis que le second conserve sa configuration normale. — Lorsque le rein se déplace pour venir flotter dans la cavité abdominale, son pédicule vasculaire s’allonge en raison même de l’étendue du déplacement; mais, quel que soit l’allongement de ce dernier, l’artère et la veine rénales présentent avec l’aorte et la veine cave les mêmes relations qu’avant le déplacement, je veux dire qu’elles naissent sur leur point habituel. Or, il n’en est pas de même pour le rein congénitalement déplacé : celui-ci reçoit son artère du tronc le plus voisin, de l’extrémité inférieure de l’aorte, de l’une des iliaques, de la sacrée moyenne. J’ai actuellement sous les yeux un nouveau-né dont le rein droit situé, sur la symphyse sacro-iliaque, reçoit trois artères différentes, l’une provenant de l’iliaque primitive du même côté, les deux autres fournies par l’iliaque primitive du côté opposé. De même, la veine rénale, au lieu de remonter jusqu’à la partie moyenne de la veine cave inférieure, vient s’ouvrir dans la portion initiale de ce dernier vaisseau ou même plus bas, dans l’une des veines iliaques. — Enfin, l’uretère, dans les cas de déplacement accidentel, nous présente toujours sa longueur ordinaire. Dans les cas de déplacement congénital, au contraire, il est relativement court, d’autant plus court que le rein est plus abaissé.

5° Nombre. — Les reins, avons-nous dit plus haut, sont au nombre de deux, symétriquement placés de chaque côté de la colonne vertébrale.

Fig. 380.

Un cas de rein en fer à cheval à concavité supérieure.

1, rein droit, avec \\ son uretère. — 2, rein gauche, atec 2’, son uretère. — 3, ligne de soudure des deux reins.

Exceptionnellement, on rencontre un rein supplémentaire, lequel se trouve situé, soit à côté de l’un des reins normaux, soit sur la ligne médiane entre les deux reins.

Par contre, la littérature anatomique renferme un certain nombre de cas bien observés, où il n'existait qu’un seul rein. Ce rein unique est tantôt à gauche, tantôt à droite (mais le plus souvent à droite), occupant sa position habituelle ou plus ou moins déplacé. L’absence de l’un des deux reins est non seulement compatible avec la vie, mais le plus souvent, elle est sans conséquence physiologique appréciable. Celui des viscères qui existe est ordinairement hypertrophié et, à lui tout seul, il suffit amplement à la fonction urinaire.

Pigné a signalé l’absence des deux reins sur un fœtus à terme; mais il s’agit d’un sujet qui était affecté de vices de conformations multiples et qui n’a pas vécu. Il est à peine besoin de faire remarquer que si la vie est possible avec un seul rein, l’absence des deux reins est incompatible avec la vie.

5° Dimensions et poids. — Les dimensions du rein sont très variables. Ces variations, toutefois, sont moins étendues que pour les autres viscères. Chaque rein présente, en moyenne, 12 centimètres de longueur, sur 7 centimètres de largeur et 3 centimètres d’épaisseur. Son volume est de 130 à 150 centimètres cubes; son poids absolu, de 135 à 155 grammes; son poids spécifique, de 1,035 chez le nouveau-né et de 1,050 chez l’adulte.

Le volume du rein ne varie pas seulement suivant les sujets; il varie, sur le même sujet d’un côté à l’autre. Le rein droit est ordinairement plus large que le rein gauche; par contre, ce dernier est à la fois un peu plus long et un peu plus épais. Toute compensation faite, le rein gauche est le plus volumineux des deux: il présente de 10 à 25 centimètres cubes de plus que le rein droit.

Les dimensions du rein varient encore suivant les sexes. Pourteyron, qui a examiné à ce point de vue spécial les reins de 86 sujets (65 hommes et 11 femmes), est arrivé aux chiffres suivants : 140 grammes pour le rein de l’homme et 125 grammes seulement pour le rein de la femme, soit une différence de 15 grammes en faveur du sexe masculin.

6° Couleur. — Le rein nous présente une coloration rouge brun, tirant un peu sur le jaune. Mais cette teinte fondamentale prend des nuances diverses suivant l’état de la circulation de l’organe : rouge foncé dans les cas de congestion ou de stase sanguine, elle pâlit et devient d’un gris rougeâtre quand le viscère est plus ou moins exsangue. Entre ces deux teintes extrêmes, on peut observer toutes les teintes intermédiaires.

7° Consistance. — - Le rein a une consistance ferme, beaucoup plus ferme que celle du foie ou de la rate. Il résiste beaucoup mieux que ces derniers viscères, soit aux chocs traumatiques, soit aux tractions directes. Nous avons déjà vu, à propos du foie, que la face inférieure de cet organe se déprime au niveau du rein et se moule exactement sur lui ( empreinte rénale du foie), tandis que le rein ne présente à sa surface extérieure aucune trace d’empreinte hépatique.

§ 1 1 . — Conformation extérieure et rapports

Allongé de haut en bas, aplati d’avant en arrière, convexe en dehors, fortement échancré en dedans, l’organe sécréteur de l’urine a été comparé, fort justement du reste, à un haricot dont le bord concave ou hile serait tourné en dedans. Quoique toujours conformé sur le même type, le rein présente néanmoins quelques variétés :

REINS

c’est ainsi que, suivant les rapports réciproques de sa longueur et de sa largeur, nous avons les reins allongés et les reins larges ou reins courts ; suivant que ses deux faces sont très rapprochées et à peu près planes, ou bien très écartées l’une de l’autre et fortement bombées, nous avons les reins plats et les reins globuleux. Parfois, l’extrémité supérieure étant très développée, l’extrémité inférieure se termine en une sorte de pointe et l’organe, dans son ensemble, revêt alors la forme d’une pyramide triangulaire (rein triangulaire). Ces variétés morphologiques, on le voit, sont peu importantes et le rein, à quelque variété qu’il appartienne, nous

Fig. 381. Fig. 381 bis.

Le rein droit, vu en place par sa face Le même, retourné et vu par sa face

antérieure. postérieure.

1, bord externe. — 2, bord interne, avec 2’, le hile. — 3, extrémité supérieure. — 4, extrémité inferieure. — 5, cap&ule surrénale. — 6, artère rénale et ses divisions. — 7, veine rénale. — 8, bassinet, avec 8’, son collet. — 9, uretère. — 10, artère capsulaire inférieure. — 11, artère capsulaire moyenne. — 12, artère capsulaire supérieure- — 13, grande veine capsulaire.

présente toujours les six régions suivantes : 1° deux faces, l’une antérieure, l’autre postérieure ; 2° deux bords, l’un interne, l’autre externe; 3° deux extrémités , que l’on distingue en supérieure et inférieure.

1° Face antérieure. — La face antérieure, légèrement bombée, unie et régulière chez l’adulte, plus ou moins bosselée chez le fœtus, regarde en avant et un peu en dehors. Le péritoine, doublé par places par le feuillet de Toldt (voy. p. 399), en se portant de la colonne vertébrale sur la paroi abdominale postérieure, revêt cette face dans la plus grande partie de son étendue (voy. Péritoine). Quant à ses autres rapports, ils varient suivant que l’on considère le rein droit ou le rein gauche (fig. 382 et 383).

a. Pour le rein droit , la face antérieure est en rapport : 1° tout en haut, et un peu en dedans, avec la capsule surrénale correspondante (voy. Capsules surrénales) ; 2° immédiatement au-dessous de la capsyile surrénale, avec la face inférieure du foie, qui repose sur elle dans ses trois quarts supérieurs et qui lui est

APPAREIL URO-GENITAL

intimement unie, dans bien des cas, par un repli péritonéal très variable dans ses dimensions, le ligament hépato-rénal ; 3° avec le colon ascendant et la portion initiale du côlon transverse (coude droit du côlon), qui répondent à son quart inférieur ; le côlon ascendant est immédiatement en contact avec le rein par sa partie postérieure ; plus rarement, il lui est relié par un méso (voy. Côlon ascendant, p. 225) ; 4° avec la deuxième portion du duodénum, qui descend verticalement le long de sa partie interne, en croisant à angle droit, au niveau du hile, les vaisseaux

rénaux ou leurs divisions ; 5° enfin avec la veine cave inférieure, qui, en gagnant son orifice diaphragmatique, s’incline un peu en dehors et croise obliquement la partie toute supérieure du rein.

b. Pour le rein gauche, la face antérieure répond successivement : 1° tout en haut et en dedans, a la capsule surrénale gauche (voy. Capsules surrénales); 2° au-dessous de la capsule, à la queue du pancréas, qui repose habituellement sur son quart supérieur ; 3° en haut et en dehors, ji la rate (fig. 378, 3); 4° en bas, à la portion terminale du côlon transverse (coude gauche du côlon) et côlon descendant, qui s’appliquent contre sa moitié inférieure ou ses deux tiers inférieurs', avec ou sans méso.

Remarquons, en passant, que le côlon

Les deux reins, vus en place pour montrer leurs rapports avec les viscères du voisinage [demi- sc hématique) .

Cx, Cxi, Cxn, les trois dernières côtes. — Lui, troisième vertèbre lombaire.

A. rate. — B, côlon ascendant. — B\ côlon transverse. — B”, côlon descendant.

— D, queue du pancréas. — E, deuxième portion du duodénum. — E', quatrième portion du duodénum.

1, partie du rein droit recouverte par le péritoine (en rose). — 1’, 1”, parties du rein gauche également recouvertes par le péritoine pariétal (en rose). — 2, zone où le rein droit est directement en rapport avec le foie (sans péritoine) et limitée par l’insertion du ligament hépato-rénal. — 3, 3’, capsules surrénales droite et gauche.

— 4, 4’, uretères droit et gauche. — 5, veine cave inférieure. — 6, veine rénale gauche. — 7. aorte. — 8, 8’, vaisseaux iliaques externes. — 9, 9’, vaisseaux iliaques internes. — 10, ligne indiquant le bord externe du grand psoas.

descendant présente

avec le rein gauche des rapports beaucoup plus étendus que ceux du côlon ascendant avec le rein droit. Remarquons, d’autre part, que le côlon descendant est à la fois un peu plus externe et un peu plus profond que le côlon ascendant : le premier, en effet, longe pour ainsi dire le bord convexe du rein gauche, tandis que le second répond plus spécialement à la face antérieure du rein di oit (fig. 382 et 383).

REINS

La face antérieure du rein gauche est enfin en rapport, dans sa partie laissée libre par les viscères précités : 1° à sa partie moyenne (entre le côlon et le pancréas), avec la grosse tubérosité de l’estomac, dont elle est séparée par l’arrière-cavité des épiploons : 2° à sa partie inférieure (au-dessus du côlon), avec les anses de l’intestin grêle.

2° Face postérieure. — La face postérieure du rein, à peu près plane,. regarde en arrière et en dedans. Gomme la précédente, elle est lisse et unie. Si nous enlevons le rein pour voir quelles sont les formations diverses qui sont placées en arrière (fig. 385), nous reconnaissons tout d’abord la douzième côte et, en dedans d’elle, X arcade du carré des lombes ou ligament cintré du diaphragme , qui, comme on le sait, s’étend du sommet de la douzième côte à la face antérieure et au bord supérieur de l’apophyse transverse de la deuxième vertèbre lombaire. Cette ligne transversale costo-ligamenteuse divise la zone occupée par le rein en deux parties à peu près égales, l’une située au-dessus, l’autre située au-dessous :

a. Rapports au-dessous de la côte et du ligament cintré. — En bas, au-dessous de la douzième côte et du ligament cintré du diaphragma (fig. 385), la face postérieure du rein repose sur le muscle carré des lombes, dont elle est séparée par le feuillet antérieur de l’aponévrose du transverse et par une nappe cellulo-adipeuse, plus ou moins développée, la masse cellulo-adipeuse pararénale (voy. plus haut). Dans cette nappe celluleuse cheminent les trois nerfs suivants: tout en haut, longeant le bord inférieur de la dernière côte, le douzième nerf intercostal ; un peu plus bas, et très rapprochés l’un de l’autre, le nerf grand abdomino-génital et le nerf petit abdomino-génital, deux branches du plexus lombaire.

Le rein déborde toujours, en dehors, le bord externe du carré des lombes : il répond alors aux muscles larges de l’abdomen et plus particulièrement au muscle transverse.

La face postérieure du rein est entièrement dépourvue de revêtement péritonéal : la disposition contraire, c’est-à-dire celle où l’on voit le péritoine tapisser cette face et la rattacher à la paroi abdominale au moyen d’un méso, le mésonèphron, est tout à fait exceptionnelle : on ne connaît guère que les trois cas de Rayer, de Simpson et de Giraldès.

b. Rapports au-dessus de la côte et du ligament cintré. — Au-dessus du ligament cintré et de la douzième côte (fig. 385), le rein repose sur le diaphragme, qui le sépare de cette douzième côte, du dernier espace intercostal et du cul-de-sac inférieur de la plèvre ou sinus costo-diaphragmatique. Nous avons déjà décrit, à propos des plèvres (voy. t. III), les rapports que présente le sinus costo-diaphragmatique avec les côtes, nous n’y reviendrons pas ici. Nous nous contenterons de

Rapports de la face antérieure des reins : A, rein droit; B, rein gauche.

1, 1’, capsules surrénales droite et gauche. — 2, foie, rapports immédiats sans interposition du péritoine. — 3, duodénum. — 4, veine cave inférieure (ce rapport n’est pas constant). — 5, extrémité droite du côlon transverse. — 6, pancréas. — 7. rate. — 8, extrémité gauche du côlon transverse. — 9, côlon descendant. — 10, zone, recouverte de péritoine, en rapport avec l’estomac. — 11, zone, encore recouverte de péritoine en rapport avec les anses grêles.

APPAREIL U RO -GENITAL

rappeler (fig. 384) : 4° que le sinus costo-diaphragmatique commence, du côté du rachis, au niveau du bord supérieur de la première lombaire, à 40 ou 45 millimètres par conséquent au-dessous de la tête de la douzième côte : 2° qu’à partir de ce point, il se porte en dehors et un peu en bas, rencontre le bord inférieur de la douzième côte, à 8 ou 9 centimètres de la ligne des apophyses épineuses, croise

successivement sa face interne et le dernier espace intercostal, et aborde la onzième côte à 44 ou 12 centimètres de la ligne épineuse ; 3° qu’il présente là son point le plus déclive et qu’il se dirige ensuite, par un trajet d’abord horizontal puis obliquement ascendant, vers la base de l’appendice xiphoïde.

La douzième côte est malheureusement variable dans ses dimensions, et les rapports de la plèvre avec la douzième côte varient naturellement avec la longueur de cette dernière. — Si la côte est longue , et c’est la disposition de beaucoup la plus fréquente (quatre fois sur cinq, d’après Récamier), les rapports en question sont ceux que nous venons d’indiquer : la face interne de la douzième côte est tapissée par la plèvre jusqu’à 9 centimètres de la ligne épineuse environ, à peu près dans ses deux tiers internes ; elle est extra-pleurale dans son tiers externe. — Si, au contraire, la côte est courte (6 ou 5 centimètres et audessous), elle est tout entière en rapport avec la séreuse, et le sinus costodiaphragmatique, quel que soit le point de la côte où on le considère, se trouve toujours situé au-dessous d’elle en pleines parties molles.

Nous devons faire remarquer encore, à propos des rapports du rein avec le cul-de-sac pleural dans la région de la douzième côte, que les fibres diaphragmatiques qui répondent immédiatement à la face postérieure de l’organe forment une lame excessivement mince, barrière peu résistante qui se laissera facilement refouler ou même traverser par les collections périnéphrétiques. Mais ce n’est pas tout : immédiatement en dehors du faisceau de fibres qui vient s’insérer sur l’arcade du psoas ou, un peu plus loin, au niveau de Ja partie externe de l’arcade du carré des lombes, la cloison diaphragmatique présente très souvent une interruption, un

Rapports de la face postérieure du rein (sujet de trente-deux ans, côté gauche).

1, poumon. — 2, plèvre pariétale, avec 2’, sinus costo-diaphragmatique ou cui-de-sac inférieur (en bleu). — 3, diaphragme. — 4, ligament cintré. — 5, arcade du psoas. — 6, hiatus costo-diaphragmatique. — 7, rein (en rouge) , sa partie cachée est indiquée par une ligne pointillée. — 8, bord externe du carré des lombes. — 9, bord externe des muscles spinaux. — 10, crête iliaque.

Cix, Cx, Cxi, Cxn, neuvième, dixième, onzième et douzième côtes. — Dix, Dx, Dxi, Dxii, neuvième, dixième, onzième et douzième vertèbres dorsales. — Li, Lu, Lui, Liv, première, deuxième, troisième et quatrième vertèbres lombaires.

REINS

véritable hiatus de forme- triangulaire, dont la base, dirigée en bas, répond à la fois à l’arcade du carré des lombes et à la douzième côte : c’est Y hiatus diaphragmatique (fig. 385, 6). Cet hiatus diaphragmatique se rencontre environ, avec des dimensions plus ou moins considérables, dans les deux tiers des cas. Pendant le semestre d’hiver 1899-1900, nous avons examiné, M. Thévenot et moi, 49 sujets : l’hiatus existait sur 33 d’entre eux, 1 2 fois des deux côtés, 21 fois d’un côté seulement. Nous avons déjà signalé l’hiatus en question à propos des insertions du diaphragme (voy. t. ï, p. 892) et, si nous y revenons ici, c’est pour faire remarquer que, à son niveau, la face postérieure du rein se trouve directement en contact avec le cul-de-sac inférieur de la plèvre (fig. 385,7). Cette disposition, on le conçoit, acquiert en pathologie rénale une importance considérable : elle nous explique nettement la possibilité, pour une lésion inflammatoire du rein , de se propager à la plèvre et, pour les collections purulentes périnéphrétiques, de s’ouvrir en pleine cavité pleurale sans avoir à perforer le diaphragme.

c. Rapports éloignés. — Les rapports que nous venons d’indiquer sont ce qu’on pourrait appeler les rapports immédiats de la face postérieure du rein.

Au delà du carré des lombes pour la partie inférieure de l’organe, au delà des fausses côtes pour sa partie supérieure, se trouve un certain nombre de formations qui, pour présenter avec le rein des rapports plus éloignés, n’en sont pas moins très importantes. Ces formations, dont l’ensemble constitue la région dorso-lombaire, sont, en allant d’avant en arrière (fig. 378 et t. I, fig. 755) : 1° le feuillet moyen de l’aponévrose du transverse; 2° les muscles spinaux ; 3° l’aponévrose lombaire ; 4° le tissu cellulaire sous-cutané ; 5° la peau (voy. pour plus de détails les Traités d’ Anatomie topographique).

Fig. 385.

L’hiatus diaphragmatique, vue antérieure : la ligne pointillée rouge indique le contour du rein.

1, diaphragme avec 1’ et 1”, ses deux piliers. — 2, petit psoas, a\ec2’, arcade fibreuse du psoas. — 3, carré des lombes. — 4, ligament cintré du diaphragme. — 5, transverse de l’abdomen. — 6, hiatus costo-diaphragmatique. — 7, plèvre diaphragmatique, visible à travers cet hiatus. — 8, et 8’, onzième et douzième côtes.

— 9, douzième nerf intercostal. — 10, 10’, nerfs abdomino-génitaux.

— 11, nerf fémoro-cutané. --- 12, nerf génito -crural. — 13, œsophage. — 14, aorle.

Liv, quatrième lombaire.

3° Bord externe. — Le bord externe du rein, convexe et assez régulièrement arrondi, déborde un peu, à sa partie inférieure, le bord externe du carré des lombes et des muscles spinaux. On est toujours sûr de le rencontrer dans l’angle aigu, ouvert en bas et en dehors, que forment ces derniers muscles avec le bord inférieur de la douzième côte (fig. 384). Il repose successivement, en allant de haut en bas,

ANATOMIE HUMAINE. — T. IV, 6e ÉDIT.

Fig. 386.

Hile du rein droit, vue antérieure.

1, extrémité supérieure. — 2, extrémité inférieure. — 3 et 4, lèvre antérieure et lèvre postérieure du hile. — 5, entrée du sinus, indiquée par l'introduction d’un stylet. — 6, sillon superficiel de la face antérieure.

sur le diaphragme, sur la douzième côte (quand elle est longue), sur le transverse

de l’abdomen et sur le carré des lombes. A droite, il répond au foie dans la plus grande partie de son étendue A gauche, il est en rapport avec la rate et le côlon descendant.

4° Bord interne, hile et sinus du rein — Le bord interne ou bord concave répond au muscle psoas. Arrondi en haut, arrondi également en bas, il présente à sa partie moyenne une échancrure, toujours très nette, que l’on désigne sous le nom de hile du rein : c’est, en effet, par cette échancrure (fîg. 380 et 381), que passent tous les organes, vaisseaux, nerfs et canal excréteur, qui se rendent au rein ou qui en partent.

A . Hile du rein. — Le hile du rein a la forme d’une fente à direction verticale. Elle mesure 3 ou 4 centimètres de hauteur sur 12 à 15 millimètres de largeur. Elle est ainsi limitée par deux lèvres : l’une antérieure, ordinairement convexe ; l’autre postérieure, rectiligne ou légèrement concave. De ces deux lèvres, la postérieure, comme nous le montre

nettement la figure 386 (3 et 4), est un peu plus rapprochée de la ligne médiane & 7 6 5 que l’antérieure ; autrement dit, le hile empiète sur

la face antérieure du rein, plus que sur sa face postérieure. Des différents organes qui traversent le hile et dont l’ensemble constitue le pédicule du rein , la veine rénale occupe le plan le plus antérieur. Viennent ensuite l’artère rénale et, en arrière de l’artère, le bassinet et l’uretère.

Le hile du rein n’est qu’un simple orifice en forme de fente. Il nous conduit dans une excavation profonde, qui lui fait suite immédiatement et qu’on désigne sous le nom de sinus du rein.

B. Sinus du rein. — Le sinus du rein renferme, environnés par une graisse molle, qui est une dépendance de la capsule adipeuse, les nombreuses divisions des vaisseaux rénaux et les canaux d’origine de l’appareil excréteur. Si nous enlevons tous ces organes, le sinus, ainsi vidé, nous apparaît sous la forme d’une cavité rectangulaire, aplatie d’avant en arrière et circonscrite de toutes parts, excepté au niveau du hile, par le parenchyme du rein. Pour en prendre une notion exacte, il convient de l’examiner sur deux coupes du rein, l’une horizontale, l’autre frontale :

a. Le sinus, vu en coupe horizontale. — La première, coupe horizontale (fig. 387, 2), nous renseigne nettement sur ses rapports avec le hile : le sinus est

Fig. 387.

Le sinus du rein droit, vu sur une coupe horizontale.

(On a enlevé les vaisseaux, le bassinet, les calices et la graisse qui entoure ces différentes formations, pour bien montrer la forme et la profondeur du sinus).

1, extrémité inférieure du rein. — 2, sinus. — 3, sa lèvre postérieure, plus rapprochée de la ligne médiane que 4, sa lèvre antérieure. — 5, 5, substance médullaire. — 6, substance corticale. — 7, une colonne de Berlin.

REINS

une excavation profonde ; le hile est l’orifice par lequel il communique avec l’extérieur. Il nous renseigne encore sur sa forme : c’est, comme nous l’avons dit plus haut, une cavité étroite, fortement aplatie d’avant en arrière. Elle nous renseigne enfin sur sa largeur et sa profondeur : sa largeur mesure de 10 à 12 millimètres; sa profondeur est de 30 à 35 millimètres, soit la moitié environ de la largeur du rein.

b. Le sinus, vu en coupe frontale. — La seconde coupe, coupe frontale (fig. 388; nous apprend, tout d’abord, que les deux parois supérieure et inférieure du sinus sont relativement fort étroites et, de ce fait, ressemblent à de simples bords. Elle nous apprend ensuite que ces deux bords s’écartent l’un de l’autre, en allant de dedans en dehors, autrement dit que le bord supérieur est oblique en dehors et en haut (obliquement ascendant), tandis que le bord inférieur est oblique en dehors et en bas (obliquement descendant).

11 en résulte que la hauteur du sinus s’accroît au fur et à mesure qu'on s’éloigne du hile et atteint son maximum au niveau du fond de la cavité.

Quant à la paroi externe , elle n’est, elle aussi (comme nous le montre, du reste, la coupe horizontale) qu’un simple bord, se continuant sans ligne de démarcation bien nette avec les deux bords supérieur et inférieur.

La coupe frontale nous met nettement sous les yeux les paroi antérieure et postérieure du sinus : la paroi antérieure, avec le segment antérieur de la coupe (fig. 388) ; la paroi postérieure, avec le segment postérieur. Ces deux parois, suivies du hile vers la profondeur, sont d’abord lisses et unies. Mais, bientôt, elles deviennent irrégulières et se hérissent même de nombreuses saillies (fig. 388).

Ces saillies sont de deux ordres : les unes, disposées en forme de cône, constituent les papilles du rein ; les autres, arrondies et alternant régulièrement avec les précédentes, constituent les saillies inter papillaires. Nous reviendrons naturellement sur ces saillies à propos de la structure du rein et nous verrons alors : 1° que les premières, les papilles, représentent les sommets des pyramides de Malpighi; 2° que les secondes, les saillies interpapillaires, sont formées par la substance corticale du rein ( colonnes de Berlin ), qui, à ce niveau, fait comme hernie dans la cavité du sinus.

5 Extrémité supérieure. — L'extrémité supérieure du rein, arrondie et mousse, repose sur le diaphragme et répond, en hauteur, à la face interne de la onzième côte. On la désigne fréquemment sous le nom de pôle supérieur du rein. Elle est plus ou moins coiffée par la glande surrénale (voy. Glande surrénale), à laquelle

Fig. 388.

Le sinus du rein, vu sur une coupe longitudinale de l’organe après ablation de son contenu (rein droit, segment antérieur de la coupe vu par sa face postérieure).

1, lèvre antérieure du hile. — 2, sinus, avec : 3, son bord supérieur ; 4, son bord inférieur ; 5, son bord externe. — 6, papilles rénales, avec leur collerette membraneuse, représentant chacune la partie supérieure du calice correspondant. — 7, une papille biloliée. — 8, saillies formées par les colonnes de Berlin. — 9, vaisseaux lobaires pénétrant dans les espaces interpapillaires. — 10, surface de coupe du parenchyme rénal avec les pyramides de Malpighi et la substance corticale.

elle est unie par une couche de tissu cellulaire lâche. Dans cette couche celluleuse cheminent un certain nombre d’artérioles provenant de la capsulaire inférieure.

6° Extrémité inférieure. — L’extrémité inférieure, encore appelée pôle inférieur , est un peu moins volumineuse que la supérieure; elle est aussi, comme nous Pavons fait remarquer plus haut, plus éloignée de la ligne médiane. Elle répond ordinairement à un plan horizontal passant par l’apophyse transverse de la troisième vertèbre lombaire. La distance qui la sépare de la crête iliaque est, en moyenne, de o centimètres pour le côté gauche, de 3 centimètres et demi à 4 centimètres pour le côté droit. Elle repose sur le psoas et le carré des lombes.

§ 1 f I. — Constitution anatomique

Le rein est, parmi les viscères, l’un de ceux qui, au premier abord, nous paraissent le plus complexes. C’est aussi l’un de ceux qui ont été le mieux étudiés,, et sa constitution anatomique, grâce aux travaux relativement récents de Schweiger- Seidel, de Kolliker, de Ludwig et de Heedenhain, est aujourd’hui assez bien connue. Il se compose comme le foie et la rate : 1° d’une enveloppe fibreuse ; 2° d’un tissu propre ; 3° d’un tissu conjonctif interstitiel, constituant le stroma conjonctif de l’organe.

A.— Capsule fibreuse

L’enveloppe fibreuse du rein, que l’on désigne ordinairement sous le nom de capsule fibreuse ou de membrane propre , de coloration blanchâtre, mince mais résistante, épaisse de 0mm,l à 0mm,2, revêt régulièrement toute la surface extérieure de l’organe. Arrivée au hile, elle s’engage dans le sinus, qu’elle tapisse également dans toute son étendue et au fond duquel elle se continue avec la tunique conjonctive des calices et du bassinet.

Extérieurement, l’enveloppe fibreuse du rein est en rapport avec la capsule adipeuse, à laquelle elle est unie par des tractus conjonctifs et par des vaisseaux.

Intérieurement, elle repose sur le tissu propre du rein et lui adhère à l’aide d’une multitude de prolongements, également conjonctifs, qui s’enfoncent dans l’épaisseur de l’organe. Ces derniers prolongements sont très déliés : ils se déchirent à la moindre traction et, de ce fait, permettent toujours à l’anatomiste de séparer assez facilement le parenchyme rénal de son enveloppe.

Envisagée au point de vue histologique, la capsulu fibreuse du rein se compose essentiellement de faisceaux du tissu conjonctif, auxquels viennent se mêler quelques fibres élastiques. Elle renferme, en outre, un certain nombre de vaisseaux et de nerfs, que nous décrirons plus loin.