C . — Uretère

L’uretère (oùp£TY)p, de oupov urine; angl. Ureters, allem. Harnleiter) est cette partie du conduit excréteur du rein qui s’étend du bassinet à la vessie.

1° Dimensions. — La longueur de l’uretère est de 26 à 30 centimètres pour le côté gauche, 1 ou 2 centimètres en moins pour le côté droit. Sa largeur moyenne est de 5 ou 6 millimètres : mais nous verrons tout à l’heure que cette largeur varie beaucoup suivant les points que l’on considère.

2° Trajet et division topographique. — Du sommet du bassinet, où il prend naissance, l’uretère se porte verticalement en bas vers l’angle de bifurcation de l’artère iliaque primitive. Là, il descend dans le bassin. Puis, obliquant en dehors, il gagne la partie inférieure de la vessie, traverse obliquement sa paroi et vient s’ouvrir dans sa cavité (fig. 442, 2) à l’angle latéral correspondant du triangle de Lieutaud.

URETÈRE

L’uretère traverse donc successivement, comme on le voit, la cavité abdominale, la fosse iliaque interne, l’excavation pelvienne, la paroi de la vessie. Nous pouvons donc le diviser en quatre portions, qui sont, en allant de haut en bas : 1° la portion abdominale ou lombaire ; 2° la portion iliaque ; 3° la portion pelvienne ; 4° la portion vésicale .

A leur extrémité supérieure, les deux uretères sont séparés l’un de l’autre par un intervalle de 7 ou 8 centimètres. Cet intervalle, au niveau de l’orifice vésical, se trouve réduit à 2 centimètres. Les deux uretères, envisagés dans l’ensemble de leur trajet, se rapprochent donc de la ligne médiane, autrement dit suivent l’un par rapport à l’autre une direction fortement convergente. Leur trajet abdomino iliaque est assez bien indiqué (Tourneur) par une verticale qui, partant du point de jonction du tiers interne de l’arcade crurale avec ses deux tiers externes, s’élèverait jusqu’à la hauteur de la douzième côte.

3° Forme et calibre. — L’uretère revêt la forme d’un long tube membraneux, cylindroïde, un peu aplati d’avant en arrière.

Son calibre, toutefois, n’est pas exactement uniforme. Si nous le suivons de haut en bas, nous constatons tout d’abord (fig. 433) à sa partie supérieure, un premier rétrécissement, souvent très accusé, que l’on désigne sous le nom de collet de l'uretère ( isthme de l'uretère de Schwalbe). Ce rétrécissement se trouve parfois à l’extrémité supérieure de l’uretère, je veux dire au point de jonction avec le bassinet. Mais, dans la grande majorité des cas, il est situé à 1 centimètre ou 1 centimètre et demi au-dessous, à 7 ou 8 centimètres environ du hile de rein.

Au-dessus de ce rétrécissement, la portion initiale de l’uretère, légèrement renflée (fig. 433, 2), a reçu le nom à'infundi bulum .

Au-dessous du rétrécissement, l’uretère nous présente un renflement fusiforme (fuseau principal de Schwalbe), qui s’étend depuis l’isthme jusqu’au côté externe des vaisseaux iliaques, sur une longueur par conséquent de 10 ou 11 centimètres. Arrivé sur le côté externe des vaisseaux iliaques, l’uretère se rétrécit de nouveau. En même temps, il s’infléchit sur lui-même : il se coude pour contourner les vaisseaux qu’il a devant lui. Ce coude répond exactement au détroit supérieur du bassin, d’où le nom de coude marginal, que leur donne Schwâlbe : son angle d’ouverture oscille entre 112 et 155°. Au-dessous du coude marginal, dans sa position pelvienne, l’uretère revêt, dans la plupart des cas, une forme assez régulièrement cylindrique. Exceptionnellement, il présente une deuxième dilatation, qui répond le plus souvent à sa portion transversale : c’est le renflement pelvien ou fuseau pelvien (fig. 433, 7j; mais ce renflement pelvien, quand il existe, est toujours moins accusé et surtout moins long que le renflement abdomino-iliaque. Ajoutons que, dans bien des cas, on observe un rétrécissement plus ou moins accusé

PORTION VÉSICALE.

Fig. 433.

Forme de l’uretère : l’uretère droit injecté au suif, demi-grandeur.

1, bassinet. — 2, infundibulum. — 3, rétrécissement initial. — 4, fuseau principal ou abdominal. — 5, coude marginal. — G, rétrécissement marginal. — 7, fuseau pelvien. — 8, 9, artère et veine iliaques externes. — 10, orifice vésical.

au-dessous du fuseau pelvien, à 15 millimètres environ au-dessus de l’orifice vésical.

Au total, l’uretère nous présente successivement, en allant de haut en bas (fig. 433) : l°une première dilatation plus ou moins accusée, de 1 centimètre à 1 centimètre et demi de longueur, Yinfundibulum ; 2° un premier rétrécissement, le collet ou isthme ; 3° un renflement fusiforme, de 7 ou 8 centimètres de longueur, le fuseau principal; 4° un deuxième rétrécissement, moins accusé que le premier, situé exactement à l’extrémité inférieure du renflement précité, au niveau du coude marginal, c’est le rétrécissement marginal ; 5° au-dessous du coude marginal, une portion assez régulièrement calibrée, susceptible cependant de se dilater dans sa portion transversale, formant ainsi un deuxième fuseau, le fuseau pelvien.

Les dimensions moyennes de ces différentes portions sont les suivantes : pour î’infundibulum, 8 à 10 millimètres ; pour l’isthme, de 2 à 4 millimètres; pour le fuseau principal, 8 à 15 millimètres ; pour le coude marginal, de 4 à 6 millimètres ; pour la portion pelvienne, de 5 à 7 millimètres.

Dans une intéressante communication faite à Y Anatornische Gesellschaft (Session de 1896), Schwalbe a fait remarquer que, chez les quadrupèdes, la portion pelvienne et la courbure marginale de l’uretère ( coude marginal) font défaut et, d’autre part, que la dilatation abdominoiliaque n’existe pas. Chez les singes, et tout particulièrement chez les singes anthropoïdes, la portion pelvienne apparaît et avec elle, le coude marginal et la dilatation fusiforme qui est située au-dessus. Mais c’est chez l’homme que ces dispositions anatomiques sont le plus accusées. Il paraît donc rationnel de penser que l’apparition d’une portion pelvienne avec coude marginal est la conséquence du passage de l’animal à la station bipède et que, à son tour, la présence du fuseau abdominal de l’uretère est la conséquence de cette dernière disposition anatomique : cette dilatation fusiforme de l’uretère résulterait de l’obstacle que rencontre l’urine au niveau du coude marginal. 11 convient d’ajouter que le fuseau principal existe déjà, comme l’ont établi Schwalbe lui-même et, après lui, Solger {Anat. Anzeiger, 1896), chez lé fœtus humain de 2i centimètres : il s’agit là, par conséquent, d’une disposition fixée par l’hérédité.

4° Rapports. — L'uretère présente des rapports importants. Nous les examinerons séparément pour sa portion abdominale, pour sa portion iliaque, pour sa portion pelvienne et pour sa portion vésicale :

A. Portion abdominale. — La portion abdominale, encore appelée portion lombaire, mesure de 9 à 11 centimètres de longueur. Elle n’est pas exactement rectiligne, mais décrit dans son ensemble une légère courbe à concavité externe. Le point le plus saillant de cette courbe est situé (fig. 434, B et B’) à 3 centimètres et demi ou 4 centimètres de la ligne médiane des corps 'vertébraux : il répond à une verticale qui passerait à un demi-centimètre ou 1 centimètre et demi en dedans du sommet des apophyses transverses des vertèbres lombaires.

a. En arrière, f uretère repose sur la partie la plus interne du psoas, dont il est séparé par le fascia iliaca et par une nappe cellulo-adipeuse, le tissu cellulo adipeux rétro-uretérique . Cette nappe adipeuse, continuation de la nappe adipeuse pararénale (voy. p. 407), est plus ou moins épaisse suivant les sujets et il est à remarquer que, lorsqu’elle est très développée, l’uretère n’est pas noyé dans son épaisseur, mais occupe sa partie toute superficielle, celle que revêt le péritoine. A sa partie supérieure, l’uretère abdominal répond encore, par sa face postérieure, au muscle petit psoas ; mais, comme ce muscle se porte obliquement en bas et en dedans, tandis que l’uretère se porte directement en bas, il ne tarde pas à perdre tout contact avec ce dernier organe.

b. En dedans , l’uretère est en rapport : à gauche, avec l’aorte; à droite, avec la

URETÈRE 457

veine cave inférieure. Ses relations avec la veine cave sont toujours plus intimes qu’avec l’aorte et, cela pour la double raison que la veine cave est d’abord plus volumineuse que l’aorte et, d’autre part, qu’elle s’écarte un peu 'plus de la ligne médiane.

Les deux uretères sont encore en rapport, par leur côté interne, avec le cordon du sympathique et avec le chapelet des ganglions lombaires.

Fig. 434.

Les deux reins et leurs conduits excréteurs, vus en place.

A, A’, reins droit et gauche. — B, B’, uretères. — C, vessie urinaire à demi distendue, avec C\ coupe de l’ouraque. — D, D’, capsules surrénales. — E, portion prérectale du côlon ilio-pelvien. — F,F\ caDaux déférents. — G, corps caverneux gauche.

1, aorte. — 2, veine cave inférièure. — 3, artères diaphragmatiques inférieures. — 4, tronc cœliaque, réséqué à son origine. — 5, artère capsulaire moyenne. — 6, artère mésentérique supérieure. — 7, 7’, vaisseaux rénaux droits et gauches. — 8, vaisseaux spermatiques. — 9, artère mésentérique. — 10, vaisseaux iliaques primitifs.

c. En dehors, l’uretère contourne tout d’abord la partie inférieure du bord interne du rein. Plus bas, au-dessous du reili, il est côtoyé, à une distance plus ou moins grande, par la portion verticale du côlon, côlon ascendant pour le côté droit, côlon descendant pour le côté gauche. Ici encore les rapports avec le côlon sont

ANATOMIE HUMAINE. — T. IV, 6e ÉDIT. 58

plus intimes à droite qu’à gauche, et la raison en est que le côlon ascendant est à la fois plus volumineux et plus interne que le côlon descendant.

d. En avant , l’uretère est recouvert par le péritoine pariétal qui, à son niveau

forme un relief plus ou moins accusé. Cabot a signalé l’existence de tractus fibreux qui vont de l’uretère au péritoine sus-jacent et unissent intimement les deux formations l’une à l’autre. Entre le péritoine et l’uretère s’interposent, par places, le duodénum, les vaisseaux spermatiques et les vaisseaux coliques :

a) Le duodénum , par sa seconde portion (fig. 435,6), descend au-devant de l’uretère droit jusqu’au niveau d’une ligne transversale menée par le bord supérieur de la quatrième lombaire. L’uretère gauche ne présente ordinairement aucun rapport immédiat avec le duodénum. Quelquefois, cependant, il est plus ou moins recouvert, à sa partie supérieure, par la portion terminale ou quatrième portion

Fig. 435.

Rapports de l’uretère avec le duodénum

1, aorte. — 2, Areine cave inférieure. — 3, pancréas. — 4, vaisseaux mésentériques supérieurs. — 5, 5’, reins. — 6, 6’, uretères. — 7, duodénum, avec : a, sa première portion ; b, sa portion descendante ; c, sa portion transversale, d, sa portion ascendante. — 8, angle duodénojéjunai. — 9, jéjunum. — 10, antre pylorique. — Lv, cinquième vertèbre lombaire. — Cxn, douzième côte.

de ce dernier organe.

P) Les vaisseaux spermatiques ( vaisseaux utéro-ov ariens chez la femme) croisent l’uretère un peu au-dessous de l’extrémité inférieure du rein. — V artère spermatique {utéro-ov arienne chez la femme) croise obliquement l’uretère, tant à droite qu’à gauche, sur un point qui est habituellement en regard de l’apophyse transverse de la troisième lombaire . — Les veines spermatiques {utéroovariennes chez la femme) croisent également l’uretère, mais d’une façon un peu différente à droite et à gauche : à droite , le vaisseau veineux, étant tributaire de la veine cave inférieure, suit le même chemin que le vaisseau artériel et croise l’uretère sur le même point; à gauche , la veine spermatique, étant tributaire de la veine rénale, se sépare de l’artère correspondante à la partie moyenne de l’abdomen, longe quelque temps le côté externe de l’uretère et croise celui-ci tout près

L’uretère gauche dans ses rapports avec les vaisseaux spermatiques et l’arc vasculaire de Treitz (T. J.).

1, arc vasculaire de Treitz, avec 1’, portion de cet arc formée par la veine mésentérique inférieure et 1”, portion formée par l’artère colique gauche supérieure. — 2, pédicule du rein gauche. — 3, artère spermatique gauche. — 4, veine spermatique gauche. — 5, rein gauche. 77. 6, capsule surrénale gauche. — 7, pancréas. — 8, angle duodénojéjunal avec 8’, portion initiale du jéjunum érignée en dedans. — 9, artère mésentérique supérieure. — 10, aorte. — 11, artère mésentérique inférieure. 12, repli limitant la fossette duodénale supérieure : une sonde cannelée s’engage dans cette fossette.

de son origine.

) Les vaisseaux coliques

URETERE

(à droite vaisseaux coliques droits, à gauche vaisseaux coliques gauches) croisent également l’uretère sur des points divers. Nous rappellerons à ce sujet que, du côté gauche, l’uretère est longé en dedans par Y arc vasculaire de Treitz, sorte d’arcade mi-partie artérielle mi-partie veineuse (fig. 436), qui se trouve constituée par l’artère colique gauche supérieure et par la veine mésentérique inférieure ou petite mésaraïque.

B. Portion iliaque. — L’uretère iliaque est relativement très court, 3 ou 4 centimètres seulement.

a. En arrière, il repose tout d’abord sur le psoas ; puis, au-dessous du psoas, il répond aux vaisseaux iliaques, qui le séparent de la symphyse sacro-iliaque et qu’il contourne de haut en bas et un peu de dehors en dedans. Le point où l’uretère passe ainsi au-devant des vaisseaux iliaques pour descendre dans le bassin varie beaucoup suivant les sujets et, sur le même sujet, de droite à gauche. Luschka nous a donné, à cet égard, la formule suivante : à gauche, l’uretère croise l’artère iliaque primitive à 15 millimètres au-dessus de sa bifurcation ; à droite , il croise l’artère iliaque externe à 15 millimètres au-dessous de son origine. Cette formule est vraiment trop précise pour convenir à tous les cas et elle se trouvera bien souvent en défaut. Il suffit, en effet, d’examiner un certain nombre de sujets pour constater qu’il n’existe à cet égard aucune règle absolue : l’uretère passe au-devant des vaisseaux iliaques, soit au niveau de la bifurcation, çoit un peu au-dessus (iliaque primitive), soit un peu au-dessous (iliaque externe). Rappelons, en passant, que en arrière des vaisseaux iliaques chemine le nerf lombo-sacré et l’artère iliolombaire.

b. En dedans , l’uretère iliaque répond à la partie inférieure de la colonne lombaire, dont il est séparé par une distance de 2' centimètres à 2 centimètres et demi. Il est à remarquer que cette distance est un peu plus grande du côté droit que du côté gauche, à cause de la présence, à droite, de la veine iliaque primitive droite, laquelle refoule un peu en dehors l’uretère correspondant.

c. En dehors, l’uretère, dans sa traversée iliaque, est en rapport plus ou moins immédiat avec les vaisseaux génitaux, vaisseaux spermatiques chez l’homme, vaisseaux ut éro-ov ariens chez la femme.

d. En avant, il est recouvert par le péritoine. Il est croisé, à gauche, par le côlon ilio-pelvien et par le mésocôlon homonyme ; à droite, par le segment terminal du jéjuno-iléon et la portion correspondante du mésentère. C’est au niveau du point où il contourne les vaisseaux iliaques que l’uretère, soulevé par eux, est le plus superficiel et, de ce fait, pour employer une expression de Halle, s’offre le plus complaisamment à la palpation abdominale. Ce point, d’après Halle, répondrait, sur la paroi antérieure de l’abdomen, à l’intersection de deux lignes, l’une horizontale et transversale menée par l’épine iliaque antéro-supérieure, l’autre verticale montant de l’épine pubienne. D’après Tourneur, il serait situé exactement sur la ligne horizontale unissant les deux épines iliaques antéro-supérieures, ligne bi-iliaque, au tiers de la longueur de cette ligne, un peu au-dessus cependant.

C. Portion pelvienne. — La portion pelvienne de l’uretère mesure 13 à 14 centimètres de longueur. Le contenu du bassin étant différent dans l’un et l’autre sexes, les rapports de l’uretère pelvien varient naturellement suivant qu’on les examine chez Vhomme ou chez la femme :

a. Chez l’homme. — Chez l’homme, l’uretère, en arrivant dans l’excavation pelvienne, se dirige d’abord en bas jusqu’à la partie supérieure de la grande échancrure sciatique. S’infléchissant alors en avant et en dedans, il gagne la face inférieure de la vessieetdisparaîtdans sa paroi. Il décrit dans son ensemble, une longue courbe, dont la concavité regarde en haut, en dedans et èn avant. Nous pouvons lui considérer deux portions : l’une descendante, l’autre transversale :

a) La portion descendante , encore appelée portion pariétale , répond à la paroi latérale de l’excavation. Elle repose immédiatement sur l’artère iliaque interne, longeant sa face antérieure

droite, tandis qu’à gauche elle suit plutôt sa face interne.

En arrière de l’artère, sur un plan plus profond par conséquent, se trouve la veine iliaque interne ou hypogastrique et le nerf lombo-sacré.

En avant, l’uretère répond au péritoine pariétal, qui le recouvre dans toute son étendue en l’appliquant contre l’artère. Tout à fait en bas, au point où se termine l’artère hypogastrique, il est en rapport, à la fois, avec le bord postérieur du muscle releveur de l’anus et le bord supérieur du muscle pyramidal. C’est là qu’il se coude et que commence sa portion transversale.

Fig. 437.

L’uretère pelvien, portion descendante.

1, artère et veine iliaques primitives. — .2, artère et veine iliaques externes. — 3, artère et veine iliaques internes ou hypogastriques. — 4, ilio-lombaire. — 5, sacrée latérale. — 6, fessière. — 7, obturatrice. — 8, ischiatique. — 9, honteuse interne. — 10, muscle psoasiliaque. - — 11, obturateur interne. — 12, pyramidal du bassin. — 13, nerf crural. — 14, plexus sacré. — 15, sympathique sacré. — 16, vaisseaux spermatiques. — 17, uretère. — 18, artère ombilicale, avec 18’, artère vésicale.

Fig. 438.

Les vésicules séminales, les canaux déférents et l'uretère, vus en place par leur face postérieure.

1, vessie. — 2, prostate. — 3, 3’, vésicules séminales. — 4, 4’, canaux déférents. — 5, canaux éjaculateurs. uretères. — 7, 7, cul-de-sac périvésical du péritoine. — 8, triangle interdéférentiel, en rapport direct avec le dont il est séparé seulement par l’aponévrose prostato-péritonéale .

(Les deux croix (ff) indiquent le point où les uretères disparaissent dans la paroi vésicale.

rectum,

URETÈRE

(3) La portion transversale, encore appelée portion viscérale en raison de ses relations avec les viscères pelviens, se dirige obliquement en avant et en dedans. Elle glisse tout d’abord sur la face postérieure de l’aponévrose ombilico-prévésicale (voy. Vessie ), croise en arrière le canal déférent et l’artère déférentielle, et aborde le bas-fond de la vessie (fig. 438) un peu au-dessous de la base de la vésicule séminale correspondante. Elle chemine quelque temps entre la vésicule séminale et la paroi vésicale et, finalement, s’engage dans l’épaisseur de cette paroi, où elle constitue la quatrième portion. Nous la retrouverons tout à l’heure.

b. Chez la femme. —

Chez la femme, l’uretère pelvien présente la même direction générale que chez l'homme. Successivement descendant, puis transversal, il nous offre encore à considérer deux portions :

a) La portion descendante ou pariétale représente assez bien la portion homonyme de l’uretère masculin.

Gomme ce dernier, l’uretère de la femme suit l’artère iliaque interne, recouvert en avant par le péritoine pariétal . Il longe tout d’abord la partie postérieure de la fossette ovarienne (voy.

Ovaire ) et, là, entre en rapport plus ou moins immédiat avec l’ovaire et avec l’infundibulum de la trompe. Puis, obliquant un peu en avant et en dedans, il traverse en diagonale une deuxième fossette située au-dessous de la précédente, la fossette sous-ovarienne, et s’engage alors dans le ligament large. Là commence sa deuxième portion, sa portion transversale.

P) La portion transversale ou viscérale occupe, tout d’abord, la base du ligament large. En entrant dans ce ligament, le plus souvent avant d’y entrer, l’uretère pelvien rencontre l’artère utérine et, avec elle, se porte vers le col utérin. L’artère est toujours placée en avant de l’uretère et lui est intimement unie par ce tissu dense, à la fois conjonctif et musculaire, qui forme la base des ligaments larges : une ou deux veines seulement accompagnent l’artère ; le gros paquet des

Fig. 439.

Uretère pelvien de la femme, vue antérieure.

1, i, rectum. — 2, utérus, avec : 2’, son col ; 2”, trompe de Fallope. — 3, vessie. — 4, urèthre. — 5, vagin. — 6, 6, uretères droit et gauche. — 7, artère et veine iliaques primitives. — 8, artère et veine iliaques internes. — 9, artère et veine iliaques externes. — 10, artère utérine. — 11, vaisseaux et uerf obturateurs. — 12, vaisseaux utéro-ovariens. — 13, psoas. — 13’, muscle iliaque. — 14, nerf crural. — 15, 15, 15, feuillet postérieur du ligament large. — 16, cul-de-sac vésico-utérin. — 17, espace pelvi-rectal supérieur. — 18, creux ischio-rectal. — 19, ischion. — 20, cavité cotyloïde. — 21, peau du périnée.

APPAREIL URO-GENITAL

veines utérines est toujours placé en arrière de l’uretère. Arrivés à 15 ou 20 millimètres du col (fig. 439), l’artère utérine et l’uretère, jusque-là contigus, se séparent : la première, pour s’infléchir en dedans et en haut (crosse de V utérine, voy. t. II, p. 228) et gagner le bord correspondant de l’utérus ; le second, pour continuer son trajet obliquement descendant vers la base de la vessie. L’uretère se rapproche ainsi graduellement du bord du vagin, l’atteint un peu au-dessous du culde-sac latéral, le croise obliquement et passe alors sur la paroi vaginale antérieure. Il effectue sur cette paroi antérieure un trajet de 15 à 18 millimètres, cheminant dans l’épaisseur du tissu conjonctif qui, à ce niveau, unit le vagin au bas-fond de la vessie. Finalement, il disparaît, comme chez l’homme, dans la paroi de ce dernier organe, à 10 ou 15 millimètres de la ligne médiane, à 2 ou 3 centimètres audessous de l’orifice externe du col utérin.

D. Portion vésicale. — Dans sa portion vésicale, enfin, longue de 10 à 15 millimètres, l’uretère est contenu dans l’épaisseur même de la paroi de la vessie : c’est

la portion intra-vésicale ou intra-pariétale de certains auteurs.

Tout d’abord, il traverse obliquement la tunique musculeuse, à laquelle il est intimement uni grâce à un échange réciproque de fibres. Puis, arrivé sur la face interne de la tunique musculeuse, il glisse quelque temps entre cette dernière tunique et la tunique muqueuse et vient s’ouvrir dans le bas-fond de la vessie, par un orifice ovalaire ou en forme de fente (fig. 440, 2), que nous décrirons plus loin à propos de la configuration intérieure de la vessie (voy. Vessie).

Dans sa portion toute terminale, l’uretère a sa paroi supérieure exclusivement constituée par un repli de la muqueuse vésicale, lequel, sous l’influence de la moindre pression venue d’en haut, s’applique plus ou moins fortement contre la paroi postérieure : de là le nom, bien impropre du reste, de valvule de l'uretère qui a été donné à ce repli muqueux. Il résulte d’une pareille disposition que l’urine passe avec la plus grande facilité de l’uretère dans la vessie, sans pouvoir refluer de la vessie dans l’uretère.

§ II. — Constitution anatomique

Le conduit vecteur de l’urine présente une structure qui est à peu près la même pour chacun de ses trois segments. Il se compose essentiellement de trois tuniques.

Mode de terminaison de l’uretère dans la vessie (enfant de dix ans, vessie vide).

1, uretère du côté droit. — 2, son abouchement dans la vessie.

— 3, trigone de Lieutaud. — 4, col de la vessie. — 5, bas-fond. —

— 6, fibres circulaii’es de l’uretère. — 7, fibres longitudinales externes, avec : 7’, son faisceau supérieur (bourrelet interuretérique) ; 7”, son faisceau inférieur ; 7’”, son faisceau moyen, éparpillé en éventail sur les fibres propres du trigone. — 8, muqueuse vésicale, isolée et érignée.

URETÈRE

qui sont en allant de dehors en dedans : 1° une tunique conjonctive ; 2° une tunique musculeuse ; 3° une tunique muqueuse.

1° Tunique conjonctive. — La tunique conjonctive, encore désignée sous le nom d 'adventice, se compose de tibres du tissu conjonctif, diversement entrecroisées, auxquelles vient se joindre un certain nombre de fibres élastiques.

a) En haut, au niveau de l’orifice supérieur des calices, cette couche conjonctive se continue avec l’enveloppe du rein.

P) En bas, en atteignant la vessie, elle se confond en grande partie avec la couche celluleuse qui enveloppe cet organe. En partie, aussi, elle se prolonge autour de l’uretère intra-vésical qui, grâce a elle, reste isolé de la paroi vésicale et conserve ainsi plus ou moins son individualité au milieu des nombreuses couches musculeuses qu’il traverse . Il convient d’ajouter, cependant, que les vaisseaux qui cheminent dans cette gaine conjonctive communiquent à la fois avec le réseau de l’uretère et avec celui de la vessie.

2° Tunique musculeuse. — La tunique musculeuse représente à elle seule la moitié environ de l’épaisseur de la paroi. Elle est essentiellement constituée par des fibres musculaires lisses, unies les unes aux autres par du tissu conjonctif.

A. Disposition généra lu des fibres. —

Ces fibres (fig. 441) sont disposées sur deux plans : un plan superficiel (4), formé par des fibres circulaires ; un plan profond (3), comprenant des fibres longitudinales. Ces deux plans se continuent sans interruption sur toute la longueur du conduit vecteur de l’urine ; ils sont toutefois, beaucoup moins développés sur les calices que sur le bassinet et l’uretère. Sur la moitié inférieure de l’uretère ou sur son tiers inférieur seulement, il s’ajoute aux deux plans précités, un troisième plan situé immédiatement en dehors des fibres circulaires et formé, comme le plan profond, par des fibres longitudinales. A ce niveau, la tunique musculeuse de l’uretère se compose, en réalité, de deux couches de fibres longitudinales, les unes internes, les autres externes, séparées par une couche intermédiaire de fibres circulaires.

Fig. 441.

Portion d’une coupe transversale de l’uretère du chien (d’après Szymonowicz).

1, épithélium. — 2, derme ou chorion. — 3, couche de fibres musculaires longitudinales. — 4, couche de fibres musculaires circulaires. — 5 , adventice. — 6, lobules adipeux. — 7, vaisseaux sanguins.

B. Mode de terminaison. — - Voyons maintenant comment ces fibres se terminent : 1° en haut , du côté du rein; 2° en bas, du côté de la vessie, a. En haut, du côté du rein. — Nous avons vu plus haut, à propos des reins

(p. 433), comment se comportent les fibres musculaires de l’uretère au niveau de la papille (voy. fig. 441). Nous n’y reviendrons pas ici.

b. En bas , du côté de la vessie. — Du côté de la vessie, la tunique musculeuse

de l’uretère se prolonge, avec ses deux ordres de fibres, dans l’épaisseur de la paroi vésicale : a) Ses fibres circulaires et ses fibres longitudinales internes se terminent sur le pourtour de l’orifice uretérique.

(3) Ses fibres longitudinales externes, beaucoup plus longues, s’étalent sur le trigone vésical immédiatement au-dessous de la muqueuse. Sur un enfant de dix ans, dont la vessie était entièrement vide et possédait, de ce fait, une paroi fort épaisse, j’ai vu ces fibres longitudinales se partager nettement sur la paroi supérieure du conduit, (fig. 440,7), à 12 ou 15 millimètres en amont de l’orifice uretérique, en deux faisceaux divergents, l’un supérieur, l’autre inférieur : le faisceau supérieur (”’), se

dirigeant en dedans.

se réunissait sur la ligne

Coupe longitudinale d'un calice avec sa papille correspondante ( schématique).

1, pyramide de Malpighi, avec V sa papille. — 2, paroi du calice, avec : a, sa muqueuse ; b, sa couche musculaire ; c, sa couche conjonctive. — 3, muscle annulaire de la papille. — 4, fibres musculaires de la pyramide. — 5, colonne de Bertin, avec ses tubes urinifères. — 6, graisse du sinus.

médiane aveç celui du côté opposé, formant ainsi, à la limite postérieure du trigone, un cordon transversal que nous décrirons plus loin, à propos de la vessie, sous le nom de bourrelet inter uretérique ; le faisceau inférieur (7”), obliquant en bas et en dedans, longeait le bord correspondant du trigone et descendait ainsi jusqu’au col de la vessie, formant

comme le précédent une sorte de bourrelet arrondi. Entre ces deux faisceaux, les fibres inférieures de l’uretère s’épanouissaient en un large éventail (7’”) et recouvraient, avec leurs homologues du côté opposé, toute la surface du trigone.

3° Tunique muqueuse. — La muqueuse du conduit vecteur de l’urine, lisse et unie, de coloration grisâtre, revêt intérieurement et dans toute son étendue le canal excréteur du rein.

A. Disposition générale. — Cette muqueuse prend naissance (fig. 442) sur le sommet des papilles rénales, où elle fait suite, comme nous l’avons déjà vu à propos du rein, à l’épithélium des gros canaux collecteurs et au stroma conjonctif qui les entoure.

Elle revêt tout d’abord la surface des papilles, depuis le sommet jusqu’au col. Là, elle se réfléchit en bas pour tapisser la surface intérieure des calices et, au delà des calices, la surface intérieure du bassinet et de l’uretère.

Arrivée à la vessie, elle se prolonge, en conservant tous ses caractères morphologiques, jusqu’à l’orifice uretérique et, à ce niveau, se continue avec la muqueuse vésicale.

B. Structure. — Histologiquement, la muqueuse du conduit vecteur de l’urine se compose, comme toutes les muqueuses : \ ° d’une couche profonde ou chorion ; 2° d’une couche superficielle ou épithéliale.

URETERE

Fig. 4 43 .

Papille de l’uretère, montrant à son sommet, immédiatement au-dessous de l’épithélium, de grosses cellules spéciales (d’après Barth).

a. Chorion. — Le chorion muqueux est très mince sur les papilles rénales et sur la partie supérieure des calices, où il ne mesure que 15 ou 20 u. de hauteur. Il s’épaissit peu à peu au fur et à mesure qu’il s’éloigne du rein et atteint, sur l’uretère, un quart de millimètre ou plus.

Sa face externe répond à la tunique musculeuse.

Sa face interne , sert de base à l’épithélium. Elle est entièrement dépourvue de vitrée. On la voit parfois émettre de fins prolongements qui, s’élevant dans la masse épithéliale sus-jacente, se rapprochent plus ou moins de la surface libre, mais sans jamais l’atteindre. On admet généralement que cette face interne du chorion est entièrement dépourvue de papilles. Contrairement à cette opinion, Barth (1893) décrit, dans les parties supérieures du canal excréteur, de petites élevures coniques, coiffées d’une couche épithéliale et ayant la signification de papilles rudimentaires. Ces papilles (fig. 443) renferment des cellules volumineuses, qui ne ressemblent, ni aux cellules épithéliales, ni aux cellules conjonctives. Barth, sans apporter toutefois aucune preuve histologique précise , incline à penser qu’elles sont de nature nerveuse et qu’elles constituent des appareils de sensibilité.

b. Epithélium. — L’épithélium du canal excréteur du rein mesure, en moyenne, de 60 à 70 p. de hauteur. C’est un épithélium mixte ou polymorphe.

Il est formé par plusieurs assises de cellules (de 5 à 8 d’après Hamburger), très différentes de forme et de volume suivant le point où on les considère.

Les plus profondes, celles qui reposent directement sur le chorion,

sont relativement petites, de forme arrondie ou peu allongée. Celles qui occupent la couche moyenne sont plus volumineuses et, d’autre part, revêtent une forme cylindrique ou conique. Enfin, les plus superficielles, celles qui avoisinent la lumière du conduit, sont aplaties, parfois lamelleuses, à contours arrondis ou polygonaux.

Ces cellules superficielles nous présentent une cuticule homogène, relativement épaisse et, dans leur partie interne, un certain nombre de stries ou de bâtonnets

Fig. 444.

Coupe verticale de l’épithélium de l’uretère (d’après Zimmermann).

1, cellules profondes. — 2, cellules moyennes. — 3, cellules superficielles. — 4, couche superficielle- du chorion.

— T. IV, 6e ÉDIT.

qui ont été bien figurés par Zimmermann (fig. 444); de plus, leur protoplasma a subi une transformation moitié muqueuse, moitié colloïde, transformation qui fait (Renaut) que l’épithélium du canal excréteur du rein est imperméable à l’eau et aux solutions salines.

Quel que soit le niveau qu’elles occupent, les cellules uretériques possèdent chacune un noyau, quelquefois deux, même trois : ce noyau est volumineux, arrondi pour les cellules profondes, allongé en sens vertical pour les cellules moyennes, allongé en sens transversal pour les cellules superficielles. Quant au cytoplasma, il est clair, homogène, présentant çà et là quelques granulations sphériques dont la signification nous échappe. Il est à remarquer que ces granulations sont plus nombreuses dans les cellules superficielles que dans les cellules sous-jacentes.

C. Glandes. — La question des glandes uretériques est encore très controversée. Paladino et Sertoli chez le cheval, Hamburger chez le chameau, IJnruh et Egli chez l’homme, ont décrit, dans le bassinet et à la partie toute supérieure de l’uretère, des glandes muqueuses de petites dimensions, ayant une forme plus ou moins tubuleuse.

Barth, en 1893, a confirmé ce qu’avaient dit à ce sujet Unruh et Egli. La même année, von Brünn et Blanchi ont rencontré, eux aussi, dans les régions précitées du canal excréteur du rein, des bourgeons épithéliaux, avec 'ou sans lumière centrale, qui se détachaient de l’épithélium de la muqueuse et s’enfoncaient plus ou moins dans le derme sous-jacent. Mais les cellules qui constituent ces bourgeons ont exactement les mêmes caractères que celles de l’épithélium dont elles émanent et rien n’autorise à les considérer comme de véritables formations glandulaires.

Bianchi estime qu’il s’agit de la section d’un pli étroit qui se terminerait en cul-de-sac et il émet l’hypothèse que ces plis, d’allure spéciale,' pourraient bien n’être que les vestiges des invaginations des premières générations de tubes urinifères droits, invaginations qui disparaissent plus tard d’une façon plus ou moins complète.

Aschoef, dans son travail de 1894, conclut comme von Brünn et Bianchi, à l’absence de glandes dans la muqueuse du conduit excréteur du rein.

§ 1 ï T . — Vaisseaux et nerfs

1° Artères. — Les artères destinées au conduit excréteur de l’urine proviennent de plusieurs sources savoir : 1° pour les calices et le bassinet , des divisions de l’artère rénale; 2° pour les portions abdominale et iliaque de l'uretère, encore de la rénale, puis des artères spermatiques ou utéro ovariennes, de l’aorte elle-même, de l’iliaque primitive ; 3° pour la portion pelvienne , de l’hypogastrique et des branches de cette artère qui cheminent dans son voisinage, notamment des artères vésicales et, chez la femme, des artères utérines et vaginales ; 4° pour la portion intra-vésicale , enfin, des branches artérielles de la vessie.

Ces artères sont toujours de petit calibre. Arrivées sur l’uretère, elles se divisent et s’anastomosent les unes avec les autres de façon à former un long réseau anatomique disposé dans le sens longitudinal, ne laissant avasculaire aucune partie de l’uretère (Latarjet et Laroyenne). Les branches efférentes de ce réseau superficiel se ramifient dans les différentes tuniques du conduit vecteur de l’urine et

URETERE

se terminent dans les couches superficielles du chorion muqueux, où elles for-

ment, un réseau à mailles très étroites.

Les capillaires les plus superficiels, la basale n’existant pas, arrivent naturellement au contact immédiat de l'épithélium sans interposition du tissu conjonctif. On les voit même parfois, surtout sur les calices et le bassinet, soulever l’épithélium et, comme l’a bien vu Disse, se frayer un chemin dans les assises cellulaires les plus profondes,

2° Veines. — Les veines des calices et du bassinet forment en arrière de ce dernier organe un plexus, le plexus veineux rétro-pyélique , qui est ordinairement très développé et qui est en relation à la fois avec la veine rénale, avec les veines capsulo-adipeuses postérieures et avec les veines de la portion initiale de l’uretère.

Les veines de la portion abdominale de l’uretère aboutissent, pour la plupart, aux veines spermatiques ou utéroovariennes ; tout à fait en haut, cependant, elles entrent en relation , comme nous l’avons déjà vu, avec le réseau de la capsule adipeuse du rein.

Enfin, les veines qui proviennent de la portion pelvienne se condensent ordinairement en un ou deux troncules, qui, suivant le trajet du conduit, viennent se jeter, soit dans l’iliaque interne, soit dans l’iliaque primitive.

Les veines uretériques, dans les conditions normales, sont ou d’oblitération de la partie peu et finissent par acquérir

Fig. 445.

Vaisseaux de l’uretère : du côté droit, on a représenté les artères ; ducôté gauche, les lymphatiques [schématique).

1, rein, avec ses vaisseaux. — 2, bassinet. — 3, uretère et son réseau lymphatique, avec : a, portion supérieure, située au-dessus de son croisement avec l'artère génitale (spermatique chez l’homme, uléro-ovarienne chez la femme; b, portion moyenne, située entre le croisement précité et l’iliaque primitive ; c, portion inférieure ou pelvienne. — 4, vessie. — 5, utérus. — 6, aorte. — 7, veine cave inférieure. — 8, artère iliaque primitive. — 9, artère iliaque externe. — 10, artère hypogastrique. — 11, artère uiéro-ovarienne. — 12, artère utérine. — 13, artères vésicales.

A, ganglions juxta-aortiques supérieurs. — B, ganglions juxta-aorliques inférieurs. — G, ganglions hypogastriques. — D, ganglions longeant l’artère iliaque primitive.

peu développées. Mais, dans le cas de compression inférieure de la veine cave, elles se dilatent peu à un développement considérable. Elles constituent

aingi une voie dérivative importante, par laquelle le sang veineux du bassin remonte dans la veine rénale et, de là, dans la partie supérieure de la veine cave restée perméable.

3° Lymphatiques. — Les lymphatiques du canal excréteur du rein sont encore assez mal connus. Sappey, après les avoir injectés chez le cheval, a vainement cherché à les mettre en évidence chez d’autres mammifères et chez l’homme : encore, chez le cheval, ne les a-t-il rencontrés que dans la tunique musculeuse. Tout récemment, Sakata (1903) les a injectés à nouveau à l’aide de la méthode de Gerota. Mais il n’a pu observer, lui aussi, que le réseau musculaire. Il est très probable que la muqueuse de l’uretère possède des lymphatiques comme les autres muqueuses, mais, comme pour la muqueuse vésicale, le fait n’est pas encore démontré.

Le réseau lymphatique du canal excréteur du rein occupe donc la tunique musculeuse et l’adventice. C’est un réseau à mailles larges et irrégulières, s’enchevêtrant plus ou moins avec les mailles du réseau sanguin. Il entre en relations, en haut avec les lymphatiques du rein, en bas avec les lymphatiques de la vessie.

Les troncs et troncules qui en partent se divisent en trois groupes : supérieurs, moyens et inférieurs. — Les lymphatiques supérieurs proviennent, comme leur nom l’indique, de la portion supérieure du canal, depuis son origine jusqu’à son point de croisement avec les vaisseaux spermatiques. Ils se rendent aux ganglions juxta-aortiques ou bien-se réunissent aux troncs qui s’échappent du rein à la hauteur du hile. Les lymphatiques du bassinet aboutissent assez souvent à un ganglion placé en arrière de ce réservoir, le ganglion rétro-pyélique, lequel, du reste, envoie ses efférents aux ganglions juxta-aortiques. — Les lymphatiques moyens naissent de la portion moyenne de l’uretère, depuis le point où il est croisé par les vaisseaux spermatiques jusqu’à l’artère iliaque primitive. Ils se rendent, en partie aux ganglions aortrques inférieurs, en partie aux ganglions hypogastriques, à ceux notamment qui se trouvent placés dans l’angle de bifurcation de l’artère iliaque primitive.

Sakata a vu un certain nombre de lymphatiques muqueux se jeter dans un groupe de ganglions qui longent l'artère iliaque primitive. — Les lymphatiques inférieurs , enfin, proviennent de l’uretère pelvien. Ils aboutissent aux ganglions hypogastriques.

En résumé, les ganglions régionnaires du canal excréteur du rein sont : l°dans l’abdomen, les ganglions juxtaaortiques ; 2° dans le bassin, les ganglions hypogastriques.

4° Nerfs. — Les nerfs proviennent du plexus rénal, du plexus spermatique et du plexus hypogastrique. Ils suivent le trajet des artères et forment dans l’adventice un riche réseau, qui a été parfaitement décrit et figuré, en 1894,

Uretère du lapin, avec son réseau nerveux (préparation au bleu de méthylène, d’après Disselhorst).

Les lignes verticales situées à droite et à gauche de la figur indiquent les limites latérales de l’uretère.

URETÈRE

par Disselhorst. Ce réseau, composé exclusivement par des fibres de Remak, est remarquable (fig. 446) par sa régularité et sa délicatesse. Il entoure l’uretère sur tout son pourtour. Le long de ses mailles se disposent par places de petits ganglions microscopiques ou même de simples cellules nerveuses (Engelmann, Obers-

TEINER, FrEY, DOGIEL).

Disselhorst a vainement cherché des cellules nerveuses dans la tunique musculeuse de l’uretère. Il a bien rencontré

grosses cellules avec noyaux granuleux : mais ces cellules s’éloignent assez par leur aspect des cellules ganglionnaires pour qu’on ne puisse affirmer qu’il s’agit réellement d’éléments de cette nature.

Du réseau nerveux de l’adventice partent de nombreux filets, qui pénètrent dans l’épaisseur de la musculeuse et que l’on peut suivre jusque dans le chorion muqueux. Il est rationnel de penser qu’ils se terminent, en partie sur les fibres musculaires, en partie dans l’intervalle des cellules épithéliales ; mais, malgré les nombreuses recherches entreprises sur ce sujet à l’aide des procédés les plus divers (acide acétique, chromate d’argent, citrate d’or, bleu de méthylène), leur mode de terminaison ne nous est pas encore connu.

Voyez, au sujet du conduit vecteur de l’urine : Engelmann, Zur Physiologie des Ureters , Pflüger's Arch., 1869; — Bouvin, Over den bouw en de beweging dev ureteres, Utrecht, 1860; — Freund u. Joseph, Berlin, klin. Wochenschr., 1869; — Hyrtl, Das Nierenbecken de r Sdugelhiere u. des Menschen., Akad. d. Wiss., Wien, 1870; — Eglt, Der DriXsen des Nierenbechens, Arch. f. mikr. Anat., 1873 ; — Dogiel, Zur Kenntniss der Nerven der Ureteren, Arch. f. mikr. Anat., t. XV, 1878; — Hamburger, Zur Histol. d. Nierenbechens , Arch. f. mikr. Anat., 1880; — Maier, Die Gcinglien in den Harnabführenden Wegen des Menschen u. einigen T hier e , Virchow’s Arch., 1881 : — Holl, Zur Topographie des weibl. Harnleiters, AVien med. Wochenschr., 1882; — Tourneur, Uretérite et périuretérite, Th. Paris, 1886 ; — Ricard, De quelques rapports de l'artère utérine à propos de V hystérectomie vaginale , Semaine médicale, 1887; — Halle, Uretérite et pyélile, Th. Paris, 1887 ; — Lloyd, Pratical observations on kidney stone and kidney mobility , The Practitioner, 1887 ; — Pérez,j Exploration des uretères, Th. Paris, 1888 ; — Pantaloni, La portion pelvienne des uretères chez la femme, Th. Paris, 1889.

Legueu, L'anatomie chirurgicale du bassinet et l' exploration intérieure du rem, Annales de Guyon, 1891 ; — Waldeyer, Ueber die sogen. Uretersheide, Verh. d. anat. Ges., in Wien, 1892 ; — Cabot, Observ. upon ihe anatomy and surgery of tlie ureter, The American Journ. of med. Sciences, 1892 ; — Bianchi-Mariotti, Ricerclie sulT istologia normal delV uretere , Atti e rendic. delP Acad, med.-chir. di Perugia, 1893 ; — von Brünn, Ueber Drüsàhnliche Bildungen in der Schleimhaut des Nierenbechens des Ureters u. d. Harnblase beim Menschen, Arch. f. mikr. Anat., 1893 ; — Aschoff, EinBeitr. zur norm. u.pathol. Anat. der Schleimhaut der Harnwege u. ihrer drüsigen Anhange, Arch. f. pathol. Anat., I3d. 138, 1894 ; — Barth, Rech. sur la structure de l'uretère humain, Thèse Nancy, 1893 ; — Margarucci, Ricerche sulla circolazione propria delP uretere , Policlinica, Roma, 1894 ; — Disselhorst, Der Harnleiter der Wirbeltiere, Anat. Hefte, Bd. IV, 1894 ; — Glantenay, Anat. de l'uretère, Th. Paris, 1895 ; — Sohwalbe, Zur Anat. der Ureteren, Verh. d. Anat. Gesselsch., 1896 ; — Solger, Zur Kentniss der Spindelfôrmigen Erweiterung des menschl. Harnleiters, Anat. Anz., Bd. XII, 1896; — Petit, Les rapports pelviens des uretères chez la femme, Gaz. méd. Paris, 1897 ; — Funke, Ueber den Verlauf der Ureteren, Deutsch. med. Wochenschr., 1897 ; — Waldeyer, Bemerk. iiber die Lage der Ureter, Verh. anat. Gesselsch., 1897.

Gérard, Variabilité des rapports vasculaires du bassinet, C. R. Assoc. des Anat., 1902 ; — Disse, Zur Anat. des menschl. Harnleiters, Sitz. Ges. bef. ges. Naturw, Marburg, 1901 ; — Feitel, Zur

dans la muqueuse quelques

Ganglion nerveux de l’uretère du cheval, préparation au picro-carmin (d’après Dogiel).

1, gaine conjonclive des rameaux nerveux. — 2, 2, capsule conjonctive du ganglion. — 3, 3, cellules nerveuses.

APPAREIL UROGÉNITAL

arter. Gefassversorgung des Ureters , insb. der pars pelvica, Zeitschr. Geburth., 1901 ; — Tandler, u. II àlben, Topogr. d. weibl. Vrelers, etc., Monatsschr. Geburtsh.. 1902 ; — Gilts, Rapports de l’uretère dans le plancher pelvien de la femme , G. IL Assoc. Anat., Montpellier, 1902 ; — Alluchow, Topogr. Lage der Ureteren, Monatsb. f. Urol., 1903; — Sakata, Ueb. d. Lymphapparat d. Harnleiters , Arch. f. Anat. u. Physiol, 1903 ; — Robinson, The rectal segment of the ureter, Med. Record. 1904; — Seiffert, Die Driisen im Ureter des P fer de s, Anat. Anz. XXVI 1, 1905 ; Cqhn, Die Vaskularisation d. Nicrenbeckenepithels, Anat. Anz. Bd XXV11, 1905.

Delaboi linière, Des anomalies de l’uretère. Th. Bordeaux, 1906: — Laroyenne et Latarjet, Notes anatomiques sur les vaisseaux de l’uretère. G. R. Assoc. Anat., Marseille, 1908 ; — Albarran, Rech. sur Vanat. du bassinet et T exploration sanglante du rein, Rev. gynéc. 1907 et 1908 : — Gérard, La forme de l'uretère chez le fœtus et le nouveau-né, Th. Paris, 1908; — Seitz, Ueb. die F or m der Ureteren, spec bei fotenu. Neugeborenen, Beitr. Geburtsh. u. Gynak, 1908 ; — Versari, La morfogenesi délia guaina del' ureter e umano, A tti d, R. Accad. d. Sc. med., 1909.