ARTICLE III VESSIE
La vessie (angl. Bladder, allem. Harnblase) est un réservoir musculo-membraneux, destiné à recueiller Eurine, au fur et à mesure que la lui apporte l’uretère, et à la conserver jusqu’au moment où, le besoin d’uriner se faisant sentir, ses parois se contractent pour chasser ce liquide dans le canal de Turèthre et, de là, à l’extérieur. Ce réservoir, intermédiaire aux uretères et à l’urèthre, est un organe constant dans la classe des mammifères. Il dérive, comme nous le verrons plus tard (voy. Embryologie), de la partie inférieure du pédicule de l’allantoïde, la partie supérieure de ce pédicule s’oblitérant progressivement pour constituer l’ouraque.
§ I. — Considérations générales
1° Situation. — La vessie est située dans l’excavation pelvienne, immédiatement en arrière des pubis. Pendant la vie foetale, son sommet s’élève constamment audessus de la symphyse et la partie supérieure de l’organe, sa plus grande partie pourrait-on dire, occupe en réalité la cavité abdominale. Cette disposition s’observe encore chez le nouveau-né (fig. 448), et elle serait même, d’après les recherches de Takahasi, plus prononcée que chez le fœtus. Mais, après la naissance, nous voyons la portion abdominale de la vessie s’atténuer graduellement ; le réservoir urinaire perd peu à peu le contact avec la paroi abdominale et, chez l’adulte, il se dissimule entièrement, du moins quand il est vide, derrière la symphyse.
Il se produit donc, au cours du développement ontogénique, une sorte de descente de la vessie dans l’excavation pelvienne. Mais ce mouvement de descente est plus apparent que réel. Il s’explique, avant tout, par ce double fait : 1° que, chez le fœtus, le bassin est encore peu développé, que la symphyse, notamment, est beaucoup moins élevée qu’elle le sera dans la suite ; 2° que, d’autre part, la vessie fœtale, sans atteindre les dimensions qu’elle nous présente chez l’adulte, a une forme beaucoup plus allongée et possède un diamètre vertical relativement plus considérable.
Le mot de descente , appliqué à la vessie pour expliquer ses changements de situation par rapport à la paroi abdomino-pelvienne, n’est donc pas parfaitement exact .
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Toutefois, il ne faudrait peut-être pas le rejeter entièrement : il me parait assez rationnel d’admettre, en effet, qu’au moment où le sujet s’habitue peu à peu à l’attitude bipède, la vessie, semblable en cela aux autres viscères abdominaux et cédant à l’influence de son propre poids, descend réellement dans l’excavation pelvienne.
L’observation démontre que, chez la femme, la vessie se trouve placée un peu plus bas que chez l’homme et, d’autre part, est plus antérieure. Cette différence sexuelle dans la position de la vessie s’explique : 1° par l’absence de la prostate, qui, chez l’homme, élève la vessie ; 2° par la présence de l’utérus, qui, en s’interposant entre le rectum et la vessie, refoule cette dernière en avant ; 3° par l’obliquité plus grande du bassin de la femme, créant chez cette dernière, pour les viscères pelviens, une tendance plus forte à glisser d’arrière en avant.
2° Moyens de fixité. — Le réservoir urinaire est maintenu en position par un certain nombre de moyens de fixité que nous examinerons successivement : 1° au
niveau de sa base ; 2° au niveau de l’urèthre. - 4 verge, avec r, son ligament supérieur. -
5, bourses. — 6, rectum. — 7, colonne sacro-lombaire. — 8, anses
de son sommet; 3° à sa partie grêles.
antérieure ; 4° sur son pourtour.
a. Au niveau de sa base. — A sa partie inférieure ou base, tout d’abord, la vessie est solidement fixée par sa continuité avec l’urèthre et par l’insertion d’un certain nombre de ses faisceaux musculaires à la prostate, urèthre et prostate étant euxmêmes intimement unis au plancher pelvien. Chez la femme, la base de la vessie repose sur la paroi antérieure du vagin et, comme nous le verrons plus tard, lui adhère d’une façon intime.
b. Au niveau de son sommet. — A son extrémité supérieure ou sommet, elle donne naissance à trois cordons fibreux, l’un médian, les deux autres latéraux, qui viennent s’insérer, d’autre part, à la partie inférieure de la cicatrice ombilicale : ce sont les ligaments supérieurs de la vessie de certains auteurs.
a) Le cordon médian, large de 2 millimètres, long de 12 à 14 centimètres, porte le nom d 'ouraque (oùpa/oç, de oépov, urine) : il n’est autre que la partie supérieure du pédicule de l’allantoïde (voy. Embryologie), qui, primitivement canaliculé et communiquant avec la vessie, s'est peu à peu rétracté et transformé en un cordon ligamenteux. On observe encore sur la surface intérieure de la vessie, au point d’implantation du ligament médian, un petit pertuis précédé ou non d’un cul-de-sac, vestige de la communication qui existait primitivement entre le réservoir et Tou-
raque embryonnaire. — Histologiquement, l’ouraque est autre chose qu’une simple formation fibreuse. Partie supérieure du pédicule allantoïdien dont la partie inférieure est devenue la vessie, il présente les plus grandes analogies structurales avec ce dernier organe : il possède réellement, comme elle, une muqueuse centrale, tout autour de laquelle se dispose une paroi musculaire. La muqueuse, plus ou moins atrophiée, se continue en bas avec celle de la vessie. Quant aux libres musculaires, elles se continuent de même, au niveau du pôle vésical, avec les faisceaux de la couche plexiforme — L’ouraque est généralement un cordon plein. On le voit dans certains cas, cependant, présenter une cavité centrale, plus ou moins
allongée, communiquant ou non avec la cavité vésicale : c’est un reste du canal embryonnaire qui , anormalement, ne s’est pas fermé. Cette cavité centrale peut même, sur certains sujets, occuper toute la longueur de l’ouraque, depuis le pôle vésical jusqu’à l’ombilic.
P) Les cordons latéraux sont placés l’un à droite, l’autre à gauche du cordon médian. Ils représentent, morphologiquement, les artères ombilicales du fœtus qui, après la ligature du cordon, s’affaissent, cessent d’être perméables et se transforment, comme l’ouraque, en un simple cordon fibreux.
Les ligaments supérieurs de la vessie ne sont donc pas des ligaments au sens anatomique du mot : ce sont des pseudo - ligaments . Mais, tels qu'ils sont, ils n’en contribuent pas moins à rattacher la portion, supérieure de la vessie à la paroi antérieure de l'abdomen.
c. A sa partie antéro-inférieure. — A sa partie antérieure et inférieure, la vessie est solidement fixée au bassin osseux par deux bandelettes , l’une droite, l’autre gauche (fig. 449, 4), qui émanent de sa tunique musculaire et viennent s’insérer, d’autre part, sur la face postérieure du pubis, à la réunion de ses deux tiers supérieurs avec son tiers inférieur ou même un peu plus bas : ce sont les ligaments antérieurs de la vessie ou ligaments pubo-vésicaux. Histologiquement, les ligaments pubo-vésicaux doivent être considérés comme les tendons des fibres longitudinales antérieures de. la vessie et nous les retrouverons plus loin à propos de la structure de ce dernier organe. Ce sont encore des pseudo-ligaments .
d. Sur son pourtour. — Enfin le péritoine, qui recouvre- à la manière d’une calotte les faces postérieure et latérales de la vessie et qui se réfléchit ensuite tout autour d elle pour passer sur les formations voisines, lui constitue, au niveau de
Fig. 449.
Moyens de fixité de la vessie : les ligaments pubo-vésicaux.
(La vessie a été érignée fortement en bas et un peu à gauche).
1, symphyse pubienne, vue par sa face postérieure. — 2, muscles obturateurs interne et externe. — 3, vessie, vue par sa face antérieure, avec 3’, l’ouraque. — 4, ligaments pubo-vésicaux. — 5, plexus de Santorini. — 6, 6, anastomoses des veines obturatrices. — 7, veines vésicales antérieures. — 8, 8, fascia pelvien, recouvrant les muscles obturateur interne et releveur de l’anus. — 9, veines honteuses internes.
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sa ligne de réflexion, comme une sorte de ligament circulaire , qui l’unit successivement : 1° en arrière, au rectum chez l’homme, à l’utérus chez la femme ; 2° en avant, à la partie antérieure de l’abdomen; 3° sur les côtés , aux parois latérales du bassin.
Le réservoir urinaire, on le voit, possède de nombreux moyens de fixité et on conçoit difficilement qu’il puisse s’échapper de la cavité pelvienne. On l’a vu cependant, dans des cas fort rares il est vrai, remonter dans la fosse iliaque et faire hernie, soit à travers le canal inguinal, soit à travers l’anneau crural.
Des differentes parties de la vessie, la plus solidement fixée est, sans conteste, la partie inférieure et, pendant longtemps, on a enseigné que la région voisine du col était à peu près immobile. Il n’en est rien. Si les moyens de fixité, ci-dessus décrits, qui relient la base de la vessie à la symphyse pubienne et à la prostate empêchent le col de descendre, ils ne peuvent en aucune façon l’empêcher de monter.
Et, en fait, le col peut, sous certaines influences, s’élever de 40 à 20 millimètres au-dessus du point qu’il occupe dans les conditions ordinaires. Il est influencé, tout d’abord, par l’état du contenu utérin : l’examen de coupes sagittales pratiquées, après congélation, sur les cadavres de femmes mortes dans les derniers mois de la grossesse, nous montre que le col vésical a été plus ou moins refoulé en haut par le globe utérin. D’autre part, l’expérimentation (Petersen, Garson, Fehleisen), nous apprend que l’introduction dans le rectum d’un ballon de Petersen élève le col d’une quantité qui varie avec le volume du ballon. Paul Delbet a observé, à ce sujet, que lorsque le ballon est vide, le col est à 6cm,5 du plan symphysien ; il n’est plus qu’à 5cm,5 quand le ballon renferme 100 grammes de liquide ; à 4cm,5, quand le ballon contient 200 grammes ; à 4cm,l, quand le ballon a reçu 300 grammes; à 3cm,9, quand le contenu du ballon a été porté à 400 grammes. Il est à peine besoin de faire remarquer que ce soulèvement de la vessie par le ballon de Petersen facilite singulièrement, en. chirurgie, l’exploration et l’accès de l’organe par la voie hypogastrique.
3° Forme générale et direction. La forme et la direction de la vessie varient beaucoup suivant les âges :
a. Vessie du fœtus. — Durant la vie intra-utérine, le réservoir urinaire, comme nous l’avons déjà fait remarquer plus haut, revêt l’aspect d’une poche allongée verticalement, fusiforme ou conique. Cette forme allongée s’observe encore chez le nouveauné (fig. 448) et dans les premières années qui suivent la naissance. Puis, elle va en s’atténuant et le réservoir urinaire prend peu à peu la forme globuleuse ou ovoïde qui le caractérise chez l’adulte.
b. Vessie de V adulte. — Chez l’adulte, du reste , la vessie diffère beaucoup, quant à sa configuration extérieure, suivant qu’elle est vide ou distendue par l’urine :
a) A l'état de vacuité, elle se présente sous deux aspects principaux, constituant ce que l’on appelle le type sphérique et le type aplati. — Dans le premier cas (fig. 457,A), la vessie est plus ou moins arrondie, sphérique ou
piriforme. Cette disposition est relativement rare. — Dans le second cas, qui est de beaucoup le plus fréquent, la vessie, fortement aplatie d’avant en arrière, a la forme
Fig. 450.
Vessie vide, vue postéro-supérieure.
1, paroi abdominale antérieure. — 2, muscle grand droit de l’abdomen. — 3, ouraque. — 4, vessie vide, vue par sa face postérieure. — 5, paroi latérale du bassin. — 6, tissu cellulo-adipeux de l’espace prévésical. — 7, muscle obturateur interne. — 8, coupe de l’os coxal. — 9, utérus, érigné en arrière. — 10, cul-de-sac vésico-utérin. — 11, uretère. — 12, ligament large.
APPAREIL URO-GENITAL
d’une lame triangulaire (fig. 450, 4), dont le sommet regarde en haut et en avant, et dont la base, plus ou moins concave, embrasse le rectum chez l’homme, le vagin chez la femme. Ses deux bords latéraux sont tantôt rectilignes, tantôt légèrement convexes en dehors, tantôt (comme dans la figure 450), nettement concaves. De ses deux faces, l’antérieure, convexe, s'applique contre les pubis et la partie antérieure du triangle sous-pubien ; la postérieure, plane ou plus ou moins creusée en cupule, répond aux anses intestinales. A ses deux angles postérieurs aboutissent les uretères. Dans certains cas où les parois du réservoir urinaire sont flasques et peu
épaisses, la cavité vésicale et la portion initiale de l’urèthre, vues sur une coupe sagittale (fig. 451, 1), revêtent la forme d’un Y : comme nous le montre nettement la figure précédente, le pied de l’Y est représenté par le canal de l’urèthre ; sa branche antérieure, couchée derrière la symphyse, répond à la paroi antérieure de la vessie ; sa branche postérieure, un peu plus courte que l’antérieure, répond au trigone et au bas-fond.
(Q A l’état de plénitude (fig. 457, B), la vessie a, dans la plupart des cas, la forme d’un ovoïde, dont la grosse extrémité serait postéro-inférieure et dont la petite extrémité regarderait en haut et en avant. Son grand axe, plus ou moins parallèle au grand axe de l’excavation, se dirige obliquement de haut en bas et d’avant en arrière : il est assez bien représenté par une droite qui, partant d’un point intermédiaire à la symphyse pubienne et à l’ombilic, aboutirait d’autre part au sommet du coccyx.
c. Rapports réciproques des trois diamètres de l’ovoïde vésical. — Des trois diamètres de l’ovoïde vésical, le vertical est le plus long. Viennent ensuite, par ordre décroissant, le diamètre transversal et le diamètre antéro-postérieur. Le diamètre transversal l’emporte parfois cependant sur le diamètre vertical et cette disposition, créant un nouveau type, le type transversal, est particulièrement fréquent chez la femme. Barkow, en effet, ne l’aurait observée que 2 fois sur 7 chez l’homme, tandis que, chez la femme, il l’aurait rencontrée dans plus de la moitié des cas. Le mode de genèse de ce type transversal n’a pas encore été expliqué d’une façon satisfaisante, et il en est de même de sa plus grande fréquence chez la femme. On a invoqué, pour cette dernière, l’influence de l’utérus et de la grossesse; mais une pareille explication est difficilement conciliable avec ce fait que le type en question se rencontre quelquefois chez l’homme. Barkow attribuait cette atténuation du diamètre vertical de la vessie chez la femme à des contractions fréquentes des faisceaux longitudinaux postérieurs de cet organe, contractions qui se produiraient en même temps que celles du conduit utéro-vaginal ; cette nouvelle hypothèse n’a pas plus de valeur que la précédente et la même objection lui est applicable. Enfin, nous signalerons l’opinion éminemment suggestive de Henle, qui considérait cet élargissement de la vessie, chez la femme, comme un caractère sexuel congénital, en rapport avec les dimensions transversales de son bassin.
d. Asymétrie de la vessie. — Quoique pair et médian, l’ovoïde vésical ne se
Fig. 451.
Vessie vide, vue sur une coupe sagittale.
1, vessie vide. — 2, urèthre. — 3, symphyse pubienne.
— 4, ligaments pubo-vésicaux. — 5, ouraque. — 6, aponévrose ombilico-prévésicale. — 7, grand droit de l’abdomen.
— 8, col utérin. — 9, vagin.
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développe pas toujours d’une façon exactement symétrique. 11 n’est pas rare de voir la vessie distendue se dévier à gauche par sa partie inférieure et s’incliner à droite par sa partie supérieure. Cette déviation latérale, déjà signalée par Celse, a été constatée à nouveau par Hyrtl, par Henle, par Guyon, etc. Il convient d’ajouter que, comme tous les organes mous, le réservoir urinaire se laisse déprimer par les anses intestinales qui pèsent sur lui, surtout quand elles sont remplies de matières fécales. La vessie, dans ce cas, se déforme et devient plus ou moins asymétrique, comme le démontre nettement la figure 452, représentant une coupe horizontale
Fig. 452.
La vessie, vue sur une coupe horizontale du bassin passant à 8 centimètres au-dessous du promontoire (sujet congelé).
A, sacrum. — B, tête fémorale, avec B’, son cartilage d’encroûtement. — C, os iliaque, avec C\ acetabulum et C”, épine sciatique. — D, coupe de l’arcade crurale. — E, muscle grand fessier. — F. muscle moyen fessier. — G, muscle petit fessier. — H, tenseur du fascia lala. — I. couturier. — K, muscle psoas-iliaque. — L. tendon direct du droit antérieur de la cuisse, avec L’, son tendon réfléchi. — M, obturateur interne. — IN, muscles latéraux de la paroi abdominale. — O, droit antérieur de l’abdomen. — P, pyramidal. — Q, capsule articulaire. — R, bourrelet cotyloïdien.
— S, ligament sacro-sciatique.
1, 2, anses intestinales vides. — 3, 4, 5, 6, 6’, anses intestinales remplies de matières fécales et refoulant la vessie. — 6”, coupe d’un repli formant éperon entre les deux segments 6 et G’ de la même anse. — 7, côlon ilio-pelvien. — 8, rectum (les flèches indiquent le cours des matières ; la réunion des deux segments 7 et 8 du gros intestin se fait sur un plan supérieur à celui de la coupe). — 9, vessie. — 10, trigone de Lieutaud, avec : 10’, l’orifice de l’urèthre; 10”, les orifices des uretères, dont on voit la coupe en 11, en dedans du muscle obturateur interne. — 12. péritoine pariétal. — ■ 13, brides formant cloison, s’élevant de la paroi abdominale antérieure et séparant les deux anses intestinales adjacentes. — 14, espace prévésical.
a, nerf sciatique. — b, artère honteuse interne. — c, vaisseaux fessiers inférieurs. — rf, vaisseaux iliaques internes.
— e, vaisseaux obturateurs. — /', cordon inguiual. — g, vaisseaux circonflexes iliaques. — h, nerf crural. — i, artère iliaque externe. — k , veine iliaque externe. — l , vaisseaux épigastriques.
de sujet congelé. On voit, sur cette coupe, le globe vésical fortement rejeté en arrière et à gauche grâce à la présence, sur sa face antéro-latérale droite, d’un certain nombre d’anses grêles, distendues par des matières fécales durcies.
4° Dimensions. — La vessie est bien certainement celui de tous les réservoirs de l’économie dont les dimensions nous offrent le plus de variétés. Nous l’examinerons, à ce sujet : 1° sur le vivant; 2° sur le cadavre ; 3° à Vêlai pathologique ; 4° comparativement dans Vun et Vautre sexes.
a. Sur le vivant : capacité moyenne et capacité physiologique maxima. — Sur
le vivant, la capacité moyenne de la vessie est exactement représentée par la quantité d’urine qu’elle contient quand naît le besoin d’uriner. Or, l’observation nous apprend que cette quantité est habituellement de 160 à 250 grammes. Tout récemment, Paul Delbet, expérimentant sur des sujets atteints d’affections vésicales, a injecté des solutions boriquées jusqu’au moment où le malade accusait la sensation du besoin : il a obtenu, sur 34 cas, un maximum de 500 grammes et un minimum de 40.
Mais le sujet peut résister à ce besoin d’uriner et, dans ce cas, l’urine continuant à déboucher goutte à goutte par les uretères, la vessie se dilatera graduellement pour la recevoir. Elle se dilatera ainsi jusqu’au moment où le sphincter, qui tend à la retenir, ne pourra plus lutter contre la réaction des parois qui tend à l’expulser et la laissera s’échapper d’elle-même dans l’urèthre. Cette capacité nouvelle du réservoir urinaire, que l’on pourrait appeler sa capacité physiologique maxima, est représentée par 300 ou 350 grammes de liquide.
Du reste, la capacité de la vessie, capacité moyenne et capacité physiologique maxima, varie beaucoup suivant les habitudes et le régime alimentaire des individus. Elle varie aussi suivant la sensibilité de sa muqueuse, suivant les qualités réactionnelles de son appareil contractile, et Guyon a pu dire avec beaucoup de raison que la vessie, sur le vivant, a une capacité physiologique bien plutôt qu’une capacité anatomique.
b- Sur le cadavre. — Sur le cadavre, où les propriétés biologiques des organes ontfait place aux propriétés purement physiques, leschoses sont toutes différentes. On admet généralement : 1° que la vessie cadavérique est moyennement dilatée quand on a injecté dans son intérieur 500 à 550 grammes de liquide ; 2° qu’elle présente alors 11 ou 12 centimètres dans son diamètre vertical, 8 ou 9 centimètres dans le sens transversal, 6 ou 7 centimètres dans le sens antéro-postérieur. Mais on peut la dilater encore et injecter, sans la rompre, 800, 900 et 1 000 grammes de liquide. La rupture survient ordinairement entre 1 200 et 1 500 grammes, exceptionnellement au-dessous de 1000 grammes ou au-dessus de 1 600. Les expériences de Pierre Delbet (1892) nous apprennent que, dans les conditions physiologiques, la vessie vigoureuse des jeunes sujets se laisse moins distendre et se rompt plus tôt que la vessie affaiblie des vieillards. Elles nous apprennent encore que la rupture est le plus souvent linéaire, à grand axe vertical, à bords irréguliers, et, d’autre part, qu’elle se produit toujours dans le segment supérieur de la vessie, tantôt en avant dans la portion extra-péritonéale, tantôt en arrière sur la face péritonéale.
c. A l'état pathologique. — Ces dilatations artificielles de la vessie par des injections expérimentales sont des dilatations brusques. Dans certains états pathologiques qui ont pour conséquence une rétention plus ou moins complète de l’urine, on voit la vessie subir une dilatation lente mais progressive et, de ce fait, acquérir des dimensions beaucoup plus considérables. Les vessies renfermant 5 ou 6 litres d’urine ne sont pas extrêmement rares. On en a observé qui en renfermaient 10 à 20 litres et, dans un cas mentionné par Franck, la vessie, remontée jusqu’audessous du diaphragme et occupant par conséquent tout l’abdomen, aurait contenu jusqu’à 80 litres de liquide.
d. Dans l'un et Vautre sexes , variations sexuelles. — On trouve écrit partout que la femme, plus esclave que l’homme des bienséances sociales, possède une vessie plus développée que celle de l’homme. Une pareille assertion, formulée mais non justifiée, est en opposition formelle avec les mensurations deBARKOW, de Sap-
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4f il
PEYet de quelques anatomistes, desquelles il résulte que les dimensions du réservoir urinaire prédominent chez l’homme. Il est de fait que la vessie a, chez l’homme, un poids un peu supérieur à celui quelle présente chez la femme, qu'elle est par conséquent plus développée chez le premier. Mais comme le poids d’un réservoir élastique et contractile n’est pas nécessairement en rapport avec sa capacité, nous ne pouvons en conclure que cette capacité est également plus grande chez l’homme.
Pour évaluer en chiffres la capacité du réservoir urinaire, il faut le jauger, c’est-à-dire mesurer exactement la quantité de liquide qu’il contient sous une pression déterminée. C’est ce qu’a fait Genouville (1892). Opérant comparativement sur 50 sujets, dont 25 hommes et 25 femmes, il a obtenu les chiffres suivants : 1° sans pression, la vessie renferme 88 grammes chez l’homme et 58 grammes chez la femme; la capacité vésicale est, dans ces conditions, manifestement plus petite chez la femme, où elle ne représente que les deux tiers de celle de l’homme; 2° sous une pression de 0m, 20 de hauteur d’eau (1/50 d’atmosphère environ), la vessie de l’homme contient 238 grammes de liquide, tandis que celle de la femme en renferme 337; la proportion est, comme on le voit, bien différente ; elle est presque renversée.
Or, si nous admettons avec certains expérimentateurs (Mosso et Pellacani, Duchastelet) que le besoin d’uriner survient, non pas quand le réservoir urinaire contient telle ou telle quantité de liquide, mais bien quand il renferme du liquide sous une pression déterminée, nous pouvons conclure, ce me semble : 1° que la vessie de la femme se laisse plus facilement distendre que celle de l’homme; 2° qu’au moment où naît le besoin d’uriner, elle renferme une quantité de liquide plus considérable que n’en contient celle de l’homme dans les mêmes conditions ; 3° qu’en conséquence, sa capacité moyenne est plus élevée que celle de l’homme.
Il nous reste à savoir jusqu’à quel point les résultats obtenus par Genouville sur des vessies mortes et enlevées du bassin, sont applicables à des vessies vivantes, avec la sensibilité de leur muqueuse, la tonicité et la contractilité de leur tunique musculaire, la tonicité et la contractilité de leurs sphincters : ce sont là, on en conviendra, des facteurs importants, qui en venant s’ajouter au problème, sont bien capables d’en modifier les conclusions. Aussi, de tous les procédés mis en œuvre pour déterminer la capacité physiologique de la vessie et juger ensuite quel est celui, de l’homme ou de la femme, où cette capacité est la plus considérable, il n’y en a pour ainsi dire qu’un seul qui me paraisse pratique. C’est celui qui consiste à mesurer tout simplement, chez l’homme et chez la femme, la quantité d’urine fournie par la miction, à la condition toutefois ; 1° que les sujets choisis soient parfaitement sains; 2° qu’ils évacuent tous leur vessie au moment précis où le besoin d’uriner se fait sentir; 3° enfin, qu’ils forment, dans l’un et l’autre sexes, des séries numériquement suffisantes.
§ II .— Conformation extérieure et rapports
La vessie, avons-nous dit plus haut, a la forme d’un ovoïde. Nous pouvons, par conséquent, lui considérer : 1° une base, qui répond à sa partie inférieure ; 2° un sommet ou pôle, qui regarde en haut et en avant ; 3° un corps , qui est intermédiaire au sommet et à la base et qui comprend la plus grande partie de l’organe. Le corps, à son tour, nous présente une face antérieure, une face postérieure et deux faces latérales. Nous examinerons, au double point de vue de sa configuration extérieure et de ses rapports, chac.une de ces différentes régions.
1° Face antérieure. — La face antérieure du corps vésical s’étend en hauteur depuis les ligaments pubo-vésicaux jusqu’au sommet de l’organe, c’est-à-dire jusqu’à l’origine de l’ouraque. Elle répond, suivant qu’elle est vide ou distendue, à la paroi antérieure du bassin et à la paroi antérieure de l’abdomen. Toutefois, ces rapports de la vessie avec la paroi abdomino-pelvienne ne sont pas immédiats. Entre la paroi et le réservoir urinaire se trouve un espace virtuel, que comble une couche de tissu cellulaire lâche et plus ou moins riche en graisse et que nous désignerons sous le nom d 'espace prévésical. Nous allons, tout d’abord, décrire cet espace prévésical. Il nous sera facile ensuite, cet espace une fois connu, d’indiquer quels sont les rapports antérieurs de la vessie.
A. Espace prévésical. — L’espace prévésical a été longtemps désigné (il l’est encore aujourd’hui par certains auteurs) sous le nom de cavité péritonéale de Retzius, ou tout simplement, de cavité de Retzius {cavum Retzii), du nom de l’anatomiste suédois qui, le premier, a appelé l’attention sur la nappe cellulo-adipeuse qui s’étale au-devant de la vessie. Mais l’espace décrit autrefois par Retzius est bien différent de celui que nous décrivons aujourd’hui. La dénomination précitée de la cavité de Retzius consacre donc une erreur, et voilà pourquoi nous lai substituons ici celle d 'espace prévésical , qui, tout en ne préjugeant rien sur la nature de l’espace en question, a l’avantage de préciser nettement sa situation en avant du réservoir urinaire.
a. Définition et limites. — L’espace prévésical s’étend, en hauteur, depuis l’ombilic jusqu’au plancher pelvien. Très étroit à son origine supérieure, il s’étend transversalement au fur et à mesure qu’il descend, de façon qu’au niveau du plancher pelvien il s’étend en largeur d’une échancrure sciatique à l’autre. Fortement aplati d’avant en arrière, il nous offre à considérer : 1° deux parois, l’une antérieure, l'autre postérieure; 3° deux bords latéraux.
h. Paroi antérieure. — La paroi antérieure répond à la paroi abdomino-pelvienne. Elle est formée successivement :
1° En haut, depuis l’ombilic jusqu’aux arcades de Douglas (voy. t. I, Myologie), par le feuillet postérieur de la gaine du grand droit;
A sa partie moyenne, depuis les arcades de Douglas jusqu’aux pubis, par le fascia transversalis; nous rappellerons en passant que ce fascia transversalis, qui s’attache à la lèvre postérieure des pubis, est séparé du muscle grand droit, qui, lui, s’insère à la lèvre antérieure, par un espace triangulaire à base inférieure (fig. 457, d), comblé par du tissu cellulo-adipeux et connu sous le nom d 'espace suspubien {cavum supra-pubicum de Leusser, fosse rétro-musculaire de Charpy);
3° En bas, depuis les pubis jusqu’aux ligaments pubo-vésicaux, par la face postérieure du corps des pubis et par la symphyse.
c. Paroi postérieure , aponévrose ombitico-prévésicale. — La paroi postérieure de l’espace prévésical est constituée par une lame cellulo-flbreuse, qui s’étend, comme l’espace lui-même, depuis l’ombilic jusqu’au plancher pelvien : nous la désignerons sous le nom de fascia ombilico-prévésical ou aponévrose ombilicoprévésicale. C’est le feuillet prévésical de Charpy, Y aponévrose ombilico-vésicale deFARABEUF et de Pierre Delbet , Y aponévrose allantoïdienne de Paul Delbet.
De forme triangulaire, cette aponévrose s’attache', en haut, par un sommet tronqué (fig. 453, 6) sur la partie inférieure de la cicatrice ombilicale. Puis, elle se porte en bas, en passant au-devant de l’ouraque et des artères ombilicales, et atteint bientôt le sommet de la vessie. Là, s’élargissant brusquement et se repliant sur elle-même, de façon à former une gouttière a concavité postérieure (fig. 454, 9), elle, embrasse la face antérieure et les faces latérales de la vessie et descend ainsi, le long de ces trois faces, jusqu’au plancher pelvien, où elle se termine de la façon suivante : sur la ligne médiane, elle se fusionne avec les ligaments pubo-vésicaux; sur les côtés, elle se confond de même avec l'aponévrose pelvienne, depuis les ligaments pubo-vésicaux jusqu’au bord antérieur des deux grandes échancrures sciatiques. Il y a fusion intime entre l’aponévrose pelviennè et la base de l’aponévrose ombilico-prévésicale et l’on comprend parfaitement la conception de certains auteurs, Jarjavay et Henle entre autres, qui considèrent cette dernière aponévrose comme un prolongement ascendant de la première (voy. Aponévroses du périnée).
En regard des échancrures sciatiques, l’aponévrose ombilico-prévésicale se
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réfléchit de dedans en dehors, gagne le bord antérieur de ces échancrures et. la. se fusionne avec l’aponévrose de l’obturateur interne. Cette portion réfléchie de notre aponévrose ombilico-prévésicale ferme l’espace prévésical à sa partie posté-
Fig. 453.
L'espace prévésical, vue antérieure après incision de la paroi abdominale sur la ligne médiane et résection des deux tiers supérieurs de la symphyse des pubis (T. J.).
(Le tissu cellulo-adipeux qui comblait l’espace a été eu partie conservé du côté droit ; il a été eulevé
du côté gauche).
1, espace prévésical. — 2, graisse de l’espace prévésical. — 3, ligaments pubo-vésicaux. — 4, symphyse des pubis. — fi, face antérieure de la vessie. — 6, ouraque recouvert par l’aponévrose ombilico-prévésicale : celle-ci l’applique sur le péritoine au travers duquel se voient des anses intestinales. — 7, cordon de l’artère ombilicale. — 8, tractus cellulo-, fibreux unissant l’aponévrose ombilico-prévésicale au fascia transversalis et fermant latéralement l’espace prévésical. — 9, paroi abdominale. — 10, spermatique. — 11, muscles de la région obturatrice. — 12, releveur et obturateur interne. — 13, veine dorsale profonde de la verge. — 14, ombilic.
rieure, du côté du rectum (fig. 454, 14). Elle répond à l’aponévrose du pyramidal et aux vaisseaux hypogastriques.
11 convient d’ajouter que l’aponévrose ombilico-prévésicale, sur les points où elle est en rapport avec la vessie adhère d’une façon intime aux parois de cet
organe : elle fait corps avec cette paroi et ne saurait en être séparée par la dissection. Gomme le fait remarquer avec raison Pierre Delbet, lorsque la vessie se déchire en avant, jamais on ne voit le liquide s’épancher sous le feuillet aponévrotique; toujours celui-ci se déchire en même temps que la vessie elle-même.
d. Bords latéraux. — Les bords latéraux de l’aponévrose ombilico-prévésicale (fig. 454, 9) s’étendent obliquement de la grande échancrure sciatique à l’ombilic. Ils suivent assez exactement le trajet des artères ombilicales, tout en les débordant en dehors dans une étendue qui varie, suivant les régions, de 1 à 4 centimètres
Fig. 454.
L’espace prévésical chez l'homme, vu d’en haut après écartement réciproque de ses deux parois antérieure et postérieure.
(La coupe représentée sur cette figure a été faite sur un sujet congelé. Puis, lorsque la pièce a été décongelée et convenablement durcie dans un bain de formol, on a enlevé les anses grêles et on a fortement érigné en arrière la vessie, le péritoine prévésical et l’aponévrose ombilico-prévésicale, en rompant à l’aide du doigt les tractus fibreux qui unissent ces deux dernières membranes au fascia transversalis).
1, os coxal, scié au niveau de la partie la plus élevée de la grande échancrure sciatique. — 2, grand droit de l’abdomen, avec 2’, ligne blanche et adminiculum linæ albæ. — 3, muscles larges. — 4, lascia transversalis. — 5, symphyse pubienne. — 6, ouraque. — 7, cordon fibreux résultant de l’oblitération de l’artère ombilicale. — 8, péritoine •pariétal, détaché de la paroi abdominale antérieure et fortement érigné en arrière. — 9, aponévrose ombilico-prévésicale, légèrement écartée du péritoine. — 10, tissu cellulaire unissant le péritoine au fascia transversalis. — -11, espace prévésical, avec 11’ et 11’, ses deux prolongements postérieurs. — 12, ligament antérieur de la vessie. — 13, vaisseaux obturateurs. — 14, vaisseaux épigastriques. — 15, canal déférent. — 16, psoas-iliaque. — 17, muscles pyramidaux du bassin. — 18, muscles fessiers. — 19, 19’, artère et veine iliaques externes. — 20, nerf crural. — 21, terminaison de 1 hypogastrique. — 22, nerf obturateur. — 23, plexus sacré. - — 24, artère et nerf fessiers supérieurs. — 25, uretère. — 26, rectum. — 27, 27, excavation pelvienne. — 28, sacrum. — 29, muscles spinaux. — 30, tendon du couturier et du tenseur du fascia lata.
Sur le côté externe des artères ombilicales ou des cordons fibreux qui les remplacent chez l’adulte, l’aponévrose ombilico-prévésicale se confond insensiblement avec la couche conjonctive du péritoine pariétal.
Si, maintenant, nous considérons ces deux bords latéraux au point de vue de leurs connexions avec la paroi abdomino-pelvienne, nous constatons qu’ils adhèrent assez intimement a cette paroi sur les points suivants : 1° en bas, immédiatement
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en avant de la grande échancrure sciatique, à l’aponévrose de l’obturateur interne; 2° en haut, à la gaine du grand droit et au fascia transversalis, depuis l’ombilic jusqu’à 3 ou 4 centimètres au-dessous des arcades de Douglas. Sur tous les autres points, les adhérences entre le bord latéral de l’aponévrose ombilico-prévésicale et la paroi abdomino-pelvienne sont faibles ou même nulles. 11 en résulte que l’espace prévésical est très incomplètement fermé sur les côtés, d’où la possibilité, pour les productions pathologiques qui s’y développent, les collections purulentes par exemple, de faire irruption dans les fosses iliaques.
La description, qui précède, de l’aponévrose ombilico-prévésicale, n’est pas celle de tous les auteurs. Nous avons déjà vu que Retzius faisait passer l’aponévrose en question, non pas en avant, mais en arrière de la vessie. Plus récemment, Bouilly, en 1880, et Paul Delbet, en 1895, la font dédoubler au sommet delà vessie en deux feuillets divergents : l’un [feuillet prévésical ), qui descend sur la face antérieure de l’organe; l’autre ( feuillet rétro-vésical ), qui descend sur la face postérieure. On voit combien sont grandes les divergences.
Pour faire la lumière sur une question aussi controversée, Cunéo et Veau se sont adressés à l’embryologie . Dans un intéressant mémoire, publié dans le Journal de l’Anatomie de 1899, ils ont établi que primitivement, chez un fœtus de 45 millimètres, la vessie et les deux artères ombilicales sont reliées à la paroi abdominale antérieure (fîg. 455, A) par un repli médian, constituant un vrai méso, le mésocyste primitif.
Entre la vessie et la paroi abdominale se trouvent ainsi deux poches en forme de cul-de-sac, l’une droite, l’autre gauche, séparées l’une de l’autre par le méso précité. Plus tard, au cours du développement, les deux feuillets péritonéaux qui circonscrivent ces poches latérales (le feuillet postérieur ou vésical, et le feuillet antérieur ou abdominal ) s’adosseraient l’un à l’autre, perdraient leur couche endothéliale et se fusionneraient peu à peu par leur couche conjonctive. 11 se produirait ici exactement ce qui se passe au-devant du rein (voy. p. 399) entre le mésocôlon primitif et le péritoine prérénal : la fusion ou coalescence (c’est le terme consacré) entre les deux feuillets péritonéaux primitivement indépendants et simplement juxtaposés. En avant du rein, la coalescence des deux feuillets péritonéaux donne naissance à une lame conjonctive, que nous avons décrite sous le nom de feuillet de Toldt. En avant de la vessie, la coalescence des deux feuillets prévésical et abdominal donnerait naissance également à une lame fibreuse qui ne serait autre que notre aponévrose ombilico-prévésicale. L’aponévrose ombilico-prévésicale aurait donc une signification toute spéciale : elle serait le reliquat fibreux de deux feuillets péritonéaux disparus au cours du développement par suite du processus dit de coalescence. Nous voyons du même coup, si les choses se passent réellement comme nous venons de le dire, combien sont peu justifiées les descriptions, ci-dessus indiquées, qui font passer l’aponévrose en question en arrière de la vessie ou qui la font se dédoubler au sommet de cet organe pour l’envelopper sur ses quatre faces : cette aponévrose, l’embryologie nous le démontre, ne se dédouble pas et, d’autre part, ne peut être que prévésicale.
Ancel, dans un travail plus récent (Th. Nancy, 1899), s’élève contre l’opinion de Cunéo et Veau. Il a constaté, en effet, la présence de l’aponévrose ombilico-prévésicale sur des fœtus et des adultes, dont le péritoine avait conservé sa disposition embryonnaire, avec mésocyste et poches latérales. D’autre part, sur certains fœtus, chez lesquels les fonds des poches latérales étaient très écartés l’un de l’autre, il n’a jamais vu entre eux que du tissu conjonctif jeune absolument semblable à celui qui entoure l’ouraque, la vessie et les artères ombilicales. Après avoir constaté ce double fait, Ancel incline à croire que la disparition des poches relève d’un tout autre proces-
ANÀTOMIE HUMAINE. — T. IV, 6e ÉDIT.
Coupe horizontale de la paroi abdominale antérieure : A, chez l’embryon; B, chez l’adulte ( schématique ).
Fig. A : 1, ouraque. — 2, 2’, artères ombilicales. — 3, péritoine avec ses deux couches (couche endothéliale et couche conjonctivoélastiquei. — 4, paroi abdominale. — 5, tissu cellulaire sous-péritonéal. — 6, cul-de-sac péritonéal. — 7, méso de l’ouraque et de la vessie (mésocyste).
Fig. B : ). 2, 3, 4, 5, comme dans la figure A. — 6, aponévrose ombilico-prévésicale, résultant, comme nous le montre la figure, de la coalescence des deux feuillets péritonéaux correspondants.
APPAREIL URO-GENITAL
sas que celui de la coalescence. Pour lui, cette disparition serait due à un simple phénomène de déplissement, déplissement que l'on peut réaliser artificiellement chez l'adulte porteur d’un mésocyste et de poches complètes.
Gomme on le voit, la question de la signification morphologique de l’aponévrose ombilico-prévésicale n’est pas encore complètement élucidée et appelle de nouvelles recherches.
e. Espace proprement dit. — Il résulte de la description qui précède que notre espace prévésical (fig. 454,11) est un espace aplati d’avant en arrière, triangulaire à base inférieure, creusé en gouttière à sa partie postéro-inférieure pour entourer la moitié antérieure de la vessie.
Cet espace est situé en partie dans l’abdomen, en partie dans l’excavation pelvienne. — Dans sa portion abdominale ou sus-pubienne , il se développe derrière
la paroi abdominale , entre cette paroi et l’aponévrose ombilico- prévésicale, qui la sépare de l’ouraque , des artères ombilicales et du péritoine. — Dans sa portion pelvienne (fig. 456,10), l’espace prévésical est encore compris entre l’aponévrose ombilicoprévésicale, qui la délimite en arrière et en dedans, et la paroi pelvienne, qui la circonscrit en avant et en dehors.
Il répond tout d’abord à la face antérieure de la vessie et se prolonge ensuite le long de ses faces latérales, entre le plancher pelvien et le cul-de-sac péritonéal qui le surmonte, jusqu’au bord antérieur de la grande échancrure sciatique.
Ainsi entendu, l’espace prévésical, dans sa portion pelvienne revêt dans son ensemble la forme d’un fer à cheval ou d’un U majuscule, qui serait placé horizontalement, et dont l’ouverture serait tournée en arrière. Nous pouvons donc lui considérer (fig. 456): une partie moyenne (10), qui répond au pubis et deux parties latérales (10’ et 10”), qui, faisant suite à droite et à gauche à la portion rétro-pubienne, s’étendent en arrière jusqu’à la grande échancrure sciatique. L’espace pré vésical estfermé là, comme nous l’avons déjà dit, par l’adhérence de l’aponévrose ombilico-prévésicale aux aponévroses des deux muscles pyramidal et obturateur interne, adhérence qui est intime et le sépare à la fois du rectum, des vaisseaux hypogastriques et de l’uretère.
Charpy a décrit une lame fibreuse, disposée en sens sagittal, qui s’étendrait de la ligne blanche à l’aponévrose prévésicale et qui diviserait ainsi l’espace prévésical en deux moitiés latérales. Pierre Delbet, à son tour a signalé l’existence, audessus du pubis, d’une autre cloison celluleuse, celle-ci placée horizontalement entre la gaine des muscles droits et l’aponévrose ombilico-prévésicale. J’ai cherché ces cloisons sur plusieurs sujets ; je ne les ai jamais rencontrées.
Fig. 456.
L'espace prévésical, vu sur une coupe horizontale du bassin ( schématique ).
1, sacrum. — 2, ischion. — 3, tête du fémur. — 4, pubis. — 5, pyramidal du bassin, avec son aponévrose. — 6, obturateur interne, avec son aponévrose. — 7, obturateur externe. — 8, aponévrose obturatrice. — 9, vaisseaux hypogastriques. — 10, J 0’ 10”, portion moyenne et portions latérales de l’espace prévésical. — 11, vessie. — 12, rectum, avec 12’, espace rétro-rectal. — 13, bandelettes latéro-rectales. — 14, 14, "aponévrose ombilico-prévésicale.
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L’espace prévésical nous étant maintenant connu, revenons à noire face antérieure de la vessie et voyons quels sont ses rapports avec la paroi abdomino-pelvienne : 1° quand la vessie est vide; 2° quand la vessie est distendue.
B. Rapports antérieurs de la vessie a letat de vacuité. — A l’état de vacuité, la vessie ne dépasse ordinairement pas le bord supérieur du pubis, et par conséquent se trouve complètement cachée en arrière de la paroi antérieure du bassin.
Elle répond, par l’intermédiaire de l’espace prévésical (fig. 457, A) : 1° sur la ligne médiane, à la symphyse pubienne; 2° de chaque côté de la ligne médiane au corps du pubis et au muscle obturateur interne revêtu de son aponévrose.
Le péritoine, comme nous le montre nettement la figure 457 (A), passe directe-
Fig. 457.
Rapports de la vessie avec le pubis et avec la paroi antérieure de l’abdomen :
A, à l’état de vacuité ; B, à l’état de réplétion.
a, symphyse pubienne. — b, paroi abdominale. — c. espace prévésical. — d , espace sus-pubien.
1, parois de la vessie. — 2, sa cavité. — 3, urèthre. — 4, prostate. — 5, canal déférent droit. — 6, ouraque, en avant duquel se voit l’aponévrose ombilico-prévésicale. — 7, péritoine.
xx, horizontale passant au-dessous de la symphyse. — yy, plan du détroit supérieur.
ment de la paroi abdominale antérieure sur le sommet de la vessie et, de là, sur sa face postérieure.
C. Rapports antérieurs de la vessie distendue. — Lorsque la vessie se dilate, soit naturellement par l’apport incessant des uretères, soit artificiellement à la suite d’une injection de liquide dans l’urèthre, son accroissement se fait surtout aux dépens de ses parois postérieure et latérales. La paroi antérieure s’amplifie aussi, mais dans des proportions qui sont beaucoup moindres. Dans ces conditions, la base du réservoir restant à peu près fixe sur le plancher pelvien, son sommet se porte peu à peu en haut et en arrière, de telle sorte que la série des points occupés successivement par le sommet lorsque la vessie passe de l’état de vacuité à l’état de distension complète, que cette série de points, dis-je, forme une ligne courbe dont la concavité regarde en bas et en arrière. Le sommet, en s’écartant ainsi de sa position initiale, entraîne avec lui l’ouraque, et la partie inférieure de celui-ci se dispose peu à peu en une sorte de courbe à concavité supérieure (fig. 457, R) : la branche
antérieure de cette courbe conserve ses rapports avec la paroi abdominale; sa branche postérieure s’applique contre la paroi antérieure de la vessie ; sa partie moyenne, enfin, regarde le pubis et s’en écarte de plus en plus, au fur et à mesure que le sommet de la vessie s’élève ou, ce qui revient au même, au fur et à mesure que la vessie augmente de volume. Nous devons ajouter, toutefois, que ce mouvement ascensionnel de l’anse formée par fouraque n’est jamais en rapport constant avec le degré d’ampliation de la vessie.
Quant au péritoine, qui est directement appliqué sur le côté supérieur de l’ouraque, il descend tout d’abord (fig. 457, B) jusque sur la partie moyenne de l’anse que forme fouraque. Puis, il remonte, avec la partie ascendante de ce cordon, jusqu’au sommet de la vessie, pour descendre alors sur sa face postérieure. La séreuse forme ainsi, en avant de la vessie, une sorte de cul-de-sac à concavité supérieure : c’est le cul-de-sac prévésical.
Le cul-de-sac prévésical est d’autant plus profond que le sommet de la vessie a effectué une excursion plus étendue ou, ce qui revient exactement au même, que le réservoir urinaire a acquis un volume plus considérable. Mais il n’en est pas moins vrai que le fond de ce cul-de-sac s’éloigne de plus en plus des pubis dans les mêmes conditions, c’est-à-dire au fur et à mesure que le volume de la vessie augmente.
Ces faits, en apparence insignifiants, acquièrent une importance considérable en médecine opératoire, quand il s’agit d’arriver sur la vessie par une incision suspubienne. Il y aurait, on le conçoit, un grand intérêt à savoir exactement quelle est la distance qui, à un état de distension donné du réservoir urinaire, sépare la symphyse pubienne du cul-de-sac précité. Théoriquement, on peut admettre que cette distance est nulle quand la vessie est vide, qu’elle atteint 1 ou 2 centimètres après une injection de 300 grammes de liquide, 2 ou 3 centimètres après une injection de 400 à 500 grammes, 3 ou 4 centimètres après une injection de 600 à 700 grammes. Mais, sur ce point comme sur bien d’autres, les variations individuelles sont nombreuses, comme l’établissent surabondamment les divergences des résultats obtenus par les auteurs. — Tout d’abord, l’élévation du pôle vésical audessus de la symphyse n’est nullement en rapport avec le degré de réplétion de la vessie : si, sur certains sujets, on voit le réservoir urinaire, au fur et à mesure qu’il se distend, s’allonger et remonter graduellement dans l’abdomen, on le voit, sur d’autres, s’agrandir presque exclusivement dans le sens de ses diamètres horizontaux et il n’est pas rare de rencontrer des vessies, renfermant pourtant de 400 à 600 grammes de liquide ou même plus, qui remplissent entièrement l’excavation sans dépasser en haut le niveau de la symphyse.
D’autre part, alors même que la vessie est fortement distendue et que son sommet remonte très haut dans l’abdomen, il peut arriver, surtout chez les sujets maigres, que le péritoine n’en descende pas moins jusqu’au voisinage du pubis, et même plus bas jusqu’au ras de la symphyse : j’ai observé deux fois cette disposition sur des sujets congelés, dont la vessie ne contenait pas moins de 600 grammes d’urine. Tout récemment encore, sur un vieillard de quatre-vingt-douze ans, dont la vessie fortement distendue remontait jusqu’au voisinage de l’ombilic (fig. 463), je n’ai trouvé qu’un intervalle de 18 millimètres entre le cul-de-sac péritonéal et le bord supérieur du pubis.
Les relations du cul-de-sac prévésical avec la symphyse sont donc éminemment variables et on ne peut, à cet égard, établir aucune règle fixe. Un fait pourtant esta retenir, c’est que, même avec des vessies renfermant de 500 à 600 grammes de
VESSIE
liquide, le contact du péritoine avec la symphyse est une disposition relativement fréquente, assez fréquente pour que le chirurgien ne puisse j amais avoir la certitude, quel que soit le degré de distension de la vessie, de pouvoir arriver sur elle sans rencontrer le péritoine .
2° Face postérieure. — La face postérieure de la vessie est recouverte par le péritoine dans toute son étendue. Elle a précisément pour limite inférieure la ligne suivant laquelle se réfléchit la séreuse pour passer sur les organes placés en arrière d’elle, le rectum chez l’homme, l’utérus chez la femme.
Cette face varie beaucoup, comme la précédente, dans sa forme et ses dimensions, suivant que la vessie est à l’état de vacuité ou à l’état de distension. Dans le premier cas, elle est triangulaire à sommet supérieur, obliquement dirigée de bas en haut et d’arrière en avant, plane quand la vessie se rattache au type plat (fig. 458,4), plus ou moins convexe au contraire sur une vessie à type globuleux . Dans le second cas (fig. 457, B), elle est beaucoup plus grande, fortement convexe, assez régulièrement arrondie, regardant encore en haut et en arrière, mais se rapprochant beaucoup plus du plan horizontal.
Envisagée au point de vue de ses rapports, la face postérieure de la vessie répond au rectum chez l’homme ; chez la femme, à l’utérus et, de chaque côté de l’utérus, aux ligaments larges.
De plus, elle entre en rapport, dans l’un et l’autre sexes, avec le côlon pelvien et avec les anses grêles, qui reposent directement sur elle. Ces anses intestinales, lorsque la vessie est vide ou moyennement distendue, descendent toujours ou presque toujours en plus ou moins grand nombre dans le cul-de-sac péritonéal qui s’interpose entre la vessie et le rectum chez l’homme, entre la vessie et l’utérus chez la femme.
3° Faces latérales. — Les parois latérales de la vessie, quand celle-ci est vide, se réduisent ordinairement à de simples bords.
Quand le réservoir urinaire se remplit, ces parois latérales s’agrandissent à la fois en largeur et en hauteur au fur et à mesure que s’accroît le degré de réplétion : elles acquièrent ainsi peu à peu la valeur de véritables faces. Le péritoine les revêt de haut en bas dans leur tiers supérieur, quelquefois dans leur moitié supérieure, et s’en sépare ensuite pour venir tapisser les parois latérales du bassin. Nous ferons remarquer, à ce sujet, que la ligne suivant laquelle se réfléchit la séreuse pour passer du viscère sur la paroi pelvienne est représentée par une courbe à concavité antéro-inférieure. De plus (fig. 459), elle est obliquement dirigée de haut en bas et d’avant en arrière, d’où il résulte que le péritoine, sur
1, paroi abdominale antérieure. — 2, muscle grand droit. — 3, ouraque. — 4, vessie vide, vue par sa face postérieure. — 5, paroi latérale du bassin. — 6, tissu celluloadipeux de l’espace prévésical. — 7, muscle obturateur interne. — 8, coupe de l’os coxal. — 9, utérus, érigné en arrière. — 10, cul-de-sac vésico-utérin. — 11, uretère. — 12. ligament large..
les côtés de la vessie, descend d’autant plus bas qu’on se rapproche davantage de la face postérieure de l’organe.
En haut, dans leur portion péritonéale, les faces latérales de la vessie répondent aux anses intestinales. En bas, dans leur portion intra-péritonéale, elles sont en
rapport avec les parois du bassin, lesquelles sont formées à ce niveau (voy. Périnée) par le releveur de l’anus et l’obturateur interne. Elle sont séparées de ces deux muscles par l’aponévrose périnéale supérieure et par le tissu cellulaire de l’espace pelvirectal supérieur.
Enfin, sur les faces latérales de la vessie cheminent (fig. 459) :
1° l’artère ombilicale du fœtus, remplacée chez l’adulte par un simple cordon fibreux; 2° le canal déférent chez l’homme. Ces deux organes, tous les deux obliques, mais non parallèles, s’entrecroisent en X au cours de leur trajet, comme nous le montre la figure ci-contre. Dans cet entrecroisement, qui s’effectue ordinairement à 3 ou 4 centimètres en avant de la base des vésicules séminales, le canal déférent occupe le plan superficiel, l’artère le plan profond. Autrement dit, l’artère passe entre la vessie qui est en dedans et le canal déférent qui est en dehors.
4° Sommet. — Le sommet de la vessie ou pôle vésical regarde en haut et en avant, du côté de l’ombilic.
Tantôt allongé et conique, tantôt arrondi en forme de dôme, il donne naissance chez l’adulte, comme nous le savons déjà (p. 471), sur la ligne médiane à Youraque et, sur les côtés, aux deux cordons fibreux qui résultent de l’oblitération des artères ombilicales.
Le pôle vésical, essentiellement mobile, s’élève plus ou moins haut, comme nous l’avons déjà vu (voy. p. 484), suivant le degré de distension du réservoir urinaire ; mais, quelle que soit sa situation, il est constamment en rapport avec les anses intestinales.
5° Base. — La base de la vessie (face inférieure de quelques auteurs) s’étend depuis l’orifice postérieur de l’urèthre jusqu’au cul-de-sac vésico-rectal chez l’homme, jusqu’au cul-de-sac vésico-utérin chez la femme. Plane ou légèrement concave, elle se dirige un peu obliquement d’arrière en avant et de haut en bas. Ses rapports, qui ont en chirurgie une importance considérable, diffèrent essentiellement dans l’un et l’autre sexes :
a. Chez V homme. — Chez l’homme (fig. 228, p. 242), la base de la vessie, suivie
Fig. 459.
Rapports de la face latérale de la vessie avec le péritoine, l’uretère, le canal déférent et l’artère ombilicale (nouveau-né).
A, parlie posléro-supérieure de la vessie, recouverte par le péritoine. — A, sa partie antéro-inférieure, non recouverte par la séreuse. — B, vésicule séminale droite. — C, rectum.
1, péritoine, avec 1’, cul-de-sac vésico-rectal. — 2, uretère droit. — 3, canal déférent droit. — 4, aorte. — 5, artère iliaque primitive droite. — 6, artère hypogastrique droite. — 7, artère ombilicale droite.
VESSIE
d’avant en arrière, repose tout d’abord sur la base de la prostate. Plus en arrière et sur les côtés, elle répond aux vésicules séminales et aux canaux déférents, qui longent leur côté interne.
Les deux canaux déférents, suivant l’un par rapport à l’autre un trajet convergent, forment les deux côtés latéraux d’un espace triangulaire , le triangle interdéf erentiel (fig.
460, 8), dont le sommet confine à la prostate et dont la base, dirigée en haut, répond au cul-desac vésico-rectal. Ce triangle, qui mesure à peine 15 ou 18 millimètres de longueur quand la vessie est vide, s’agrandit peu à peu, au fur et à mesure qu’elle se remplit, et atteint, quand la réplétion estcomplète, 40 à 45 millimètres de hauteur sur une largeur à peu près égale. A son niveau, la vessie repose sur le rectum et ce rapport est à peu près immédiat, les deux organes n’étant séparés l’un de l’autre que par l’aponévrose prostatopéritonéale (voy. plus loin, Muscles et aponévroses du périnée).
Ce dernier rapport nous fait comprendre la possibilité : l°d’explorer la vessie par le toucher rectal; 2° d’arriver sur elle par la voie rectale et sans intéresser le péritoine, soit pour la ponctionner, soit pour l’ouvrir plus largement (taille vésico-rectale) ; 3° de refouler la vessie en haut et en avant par l’introduction dans l’ampoule rectale d’un corps volumineux, le ballon de Petersen par exemple.
b. Chez la femme. — Chez la femme (fig. 229, p. 244), la base de la vessie est en rapport, en haut, avec la face antérieure du col utérin, à laquelle elle n’est unie que par un tissu cellulaire lâche. Plus bas, elle répond à la paroi antérieure du vagin et lui adhère d’une façon intime, formant ainsi avec elle une sorte de cloison dirigée transversalement, la cloison vésico-vaginale (voy. Vagin). Ce rapport intime de la vessie et du vagin nous montre la possibilité : 1° d’explorer la vessie par le toucher vaginal ; 2° de la ponctionner et de l’ouvrir par le vagin. Rappelons, en passant, que dans la couche celluleuse qui unit la vessie au vagin, chemine l’uretère et, avec l’uretère, quelques rameaux artériels destinés à la fois au conduit vaginal et au réservoir urinaire.
§ 1 1 ï Conformation intérieure
Yu intérieurement, le réservoir urinaire nous présente naturellement la même configuration générale que la surface extérieure. Il nous présente aussi les mêmes
Fig. 460.
Rapports de la vessie avec les vésicules séminales et les canaux déférents.
1, vessie. — 2, prostate. — 3, 3’, vésicules séminales. — 4, 4’, canaux déférents. — 5, canaux éjaculateurs. — 6, 6, uretères. — 7, 7, cul-de-sac périvésical du péritoine, — 8, triangle iulerdéférentiel, en rapport direct avec le rectum, dont il est séparé seulement par l’aponévrose prostato-péritonéale.
(Les deux croix (+ -J-) indiquent le point où les uretères disparaissent dans la paroi vésicale.
■divisions topographiques, c’est-à-dire : 1° un sommet ; 2° une base ; 3° quatre faces ou parois.
1° Sommet. — Le sommet, situé en haut et en avant, nous présente une dépression infundibuliforme et, au fond de cette dépression, un petit orifice, qui nous conduit dans le canal de l’ouraque. Le canal de l’ouraque, chez l’adulte, s’arrête en général à 4 ou 5 centimètres au-dessus de la vessie.
2° Base. — De toutes les régions que nous présente la surface intérieure de la vessie, celle-ci est de beaucoup la plus importante. En la parcourant d’avant en arrière, nous rencontrons tout d’abord une petite surface triangulaire, presque toujours lisse et unie, c’est le trigone vésical de Lieutaud ; puis, en arrière du trigone, une partie plus ou moins déprimée, constituant ce qu’on appelle le bas-fond de la vesSie.
A . Trigone vésical. — Le trigone vésical de Lieutaud ou, tout simplement, le trigone de Lieutaud , répond à la prostate chez l’homme et, chez la femme, à la paroi antérieure du vagin (voy. Vagin). C’est à son niveau, disons-le en passant, que la paroi vésicale présente son maximum d’épaisseur.
a. Forme et dimensions. — Comme l’indique son nom, le trigone de Lieutaud revêt la forme d’un triangle (fig. 461), dont la base est dirigée en arrière et dont les trois côtés, à peu près égaux, mesurent 20 à 25 millimètres quand la vessie est vide, 40 à 50 millimètres quand elle est fortement distendue. Chacun des angles de ce triangle est marqué par un orifice : à ses deux angles postérieurs débouchent les uretères (3,3) ; à son angle antérieur prend naissance le canal de l’urèthre (2’).
b. Orifices inférieurs des uretères. — Les orifices inférieurs des uretères se trouvent situés, tantôt au sommet d’une petite saillie mamelonnée, tantôt sur une région ne faisant aucun relief sur le plan de la muqueuse. Ils se présentent ordinairement sous la forme de petites fentes fortement taillées en biseau, dirigées obliquement de dehors en dedans et d’arrière en avant, mesurant chacune de 3 à 5 millimètres dans son plus grand diamètre. En dehors, ils sont nettement limités par un repli muqueux falciforme, que l’on désigne improprement sous le nom de valvule de V uretère (voy. Uretère , p. 462). En dedans, ils se prolongent assez souvent sur la paroi vésicale sous la forme d’une petite gouttière de 5 ou 6 millimètres de longueur. Entre l’orifice droit et l’orifice gauche, s’étend une sorte de bourrelet transversal, légèrement concave en arrière, arciforme par conséquent, toujours plus accusé chez l’homme que chez la femme : c’est le bourrelet interuretérique. Il est formé, disons-le tout de suite, par un faisceau musculaire de même direction, qui, plus développé que les faisceaux voisins, soulève la muqueuse à son niveau. Quelques auteurs le désignent, assez improprement du reste, sous le nom de muscle des uretères.
c. Orifice postérieur de l'urèthre. — L’orifice postérieur de l’urèthre ou col de la vessie i, arrondi chez le fœtus et chez l’enfant, revêt plus tard, par suite du
1 Les chirurgiens, en général, font du col de la vessie une région distincte, mais ils sont loin de s’accorder quand il s’agit d’assigner des limites à cette région : les uns donnent le nom de col à cette portion de la vessie qui précède l’orifice uréthral; d’autres désignent sous ce nom la portion de l’urèthre qui se trouve comprise entre l’orifice postérieur de l’urèthre et le véru montanum ; pour quelques-uns, enfin, le col comprendrait à la fois la portion de la vessie qui précède l’orifice en question et la portion de l’urèthre qui le suit. De telles divergences suffisent, à elles seules, pour nous faire abandonner la région du col : cette région n’existe pas. Le mot de col lui-même est une expression peu exacte : morphologiquement, en effet, le réservoir urinaire se continue directement avec le canal de l'urèthre sans qu’aucun rétrécissement extérieur vienne
VESSIE
développement considérable que prend la prostate, la forme d’une fente transversale, avec une lèvre supérieure et une lèvre inférieure.
Dans certains cas, et cette disposition est fréquente après cinquante ans, la lèvre inférieure se soulève en une petite saillie mamelonnée ou conoïde, que l’on désigne, depuis Lieutaud sous le nom de luette vésicale. Cette saillie, qui sur certains sujets prend des dimensions suffisantes pour faire obstacle au cathétérisme, est due, comme nous le verrons plus tard, à une hypertrophie du lobe moyen de la prostate.
L’orifice uréthral de la vessie répond habituellement au point le plus déclive du réservoir urinaire. Il est relativement fixe et nous aurons à indiquer plus loin , à propos du canal de l’urèthre (p. 510), quelle est sa situation précise par rapport à la symphyse pubienne.
B. Bas-fond de la vessie. —
On désigne sous le nom de
Fig. 461.
Face inférieure de la vessie avec la portion initiale de l’urèthre.
(La vessie et l’urèthre ont été divisés en avant et en haut sur la ligne médiane).
1, bas-fond de la vessie. — 2, bourrelet interuretérique, formante bord postérieur du trigone. — 2’, col de la vessie. — 3, 3, orifices des uretères. — 4, urèthre prostatique. — 5, véru montanum, avec : 5’, ses freins ; 5”, la crête uréthrale. — 6, orifice de l'utricule prostatique, situé à droite et à gauche des orifices des conduits éjaculateurs.
bas-fond de la vessie la partie de la surface intérieure du réservoir urinaire qui se trouve située en arrière du trigone : disons tout de suite qu’elle répond au vagin chez la femme et, chez l’homme, aux vésicules séminales, à l’ampoule des canaux déférents et au triangle interdéférentiel.
Morphologiquement, le bas-fond de la vessie (fig. 461,1) se présente sous la forme d’une dépression ellipsoïde, dirigée transversalement et d’autant plus accusée que le bourrelet interuretérique, qui la délimite en avant, est plus saillant.
Sa profondeur s’exagère chez le vieillard par suite de ce double fait : 1° que le bourrelet précité augmente de hauteur ; 2° que la prostate, en s’hypertrophiant, soulève la région du trigone. C’est dans ces conditions (fig. 462, 6) que le bas-fond, tout en ne représentant pas le point le plus déclive de
La base de la
Fig. 462.
vessie, vue sagittale.
sur une coupe
1, symphyse pubienne. — 2, vessie. — 3, col de l’urèthre. — 4, trigone de Lieutaud. — 5, orifice de l’uretère et 5’, bourrelet interuretérique. — 6, basfond de la vessie. — 7, prostate.
indiquer à l’œil la limite respective des deux formations. Toutefois, comme ce mot de col, consacré aujourd’hui par un long usage, a acquis droit de cité en anatomie comme en chirurgie, nous le conserverons dans notre description, mais il ne sera pour nous qu’un simple synonyme de l’ôrifîce vésico-uréthral.
T. IV, 6e ÉDIT.
APPAREIL URO-GENITAL
la vessie, devient quand même une sorte de cul-de-sac dans lequel se logent les calculs, dans lequel aussi séjourne, après la miction, une petite quantité d’urine que le muscle vésical n’a pu parvenir à expulser : ainsi se trouve justifié le nom de bas-fond , que l’on donne, en anatomie et en chirurgie, à cette partie déprimée du réservoir urinaire.
3° Faces. — Les faces ou parois de la surface intérieure de la vessie se distinguent comme sur la surface extérieure de l’organe, en antérieure , postérieure et
latérales.
Ces différentes parois, chez le foetus, sont régulièrement lisses et unies et il en est de même chez l’enfant.
Mais plus tard, par suite d’une hypertrophie irrégulière de la couche musculeuse sousjacente, la muqueuse se soulève au niveau des faisceaux hypertrophiés, se déprime au contraire dans leurs intervalles, et la paroi vésicale, dans son ensemble, revêt alors un aspect réticulé et aérolaire que l’on a comparé, non sans raison, à celui que présentent les oreillettes du cœur. Cette disposition réticulée s’accentue peu à peu avec les progrès de l’âge et, chez certains sujets, les saillies formées par les faisceaux musculaires hypertrophiés sont si considérables, qu’elles se détachent en relief sous la forme de véritables colonnes ( vessies à colonnes). Dans l’intervalle des colonnes, la paroi est naturellement déprimée : elle forme, dans certains cas, des cavités ou cellules plus ou moins spacieuses, qui, quand elles sont très développées, constituent de véritables diverticulums de la cavité vésicale ( vessies à cellules). Nous représentons plus haut (fig. 463) une partie de la surface interne de la vessie d’un vieillard de quatre-vingt-douze ans : elle nous donne une idée très nette du mode de conformation des colonnes et des cellules. Des calculs peuvent pénétrer dans ces cellules, y séjourner plus ou moins longtemps et parfois même s’y enchatonner.
§ IV. — Constitution anatomique
Les parois de la vessie mesurent de 8 à 15 millimètres à l’état de vacuité de l’organe, 3 ou 4 millimètres seulement à l’état de plénitude. Elles se composent
Kig. 463.
Face interne d’une vessie à colonne (sujet de 92 ans coupe sagittale après congélation, réduction de 1/4).
1, vessie, avec ses colonnes et ses cellules. — 2, col de la vessie. — 3, bas-fond. — 4, prostate, avec : 5, son lobe moyen, considérablement hypertrophié. — 6. urèthre. — 7, cul-de-sac péritonéal, situé à 18 millimètres au-dessus de la symphyse. — 8, anse intestinale descendue dans le cul-de-sac. — 9, pubis. — 10, ligament antérieur de la vessie. — 11, plexus veineux.
VESSIE
essentiellement de trois tuniques concentriques, qui se superposent dans l’ordre suivant : une tunique externe ou séreuse , une tunique moyenne ou musculeuse, une tunique interne ou muqueuse.
1° Tunique séreuse. — La tunique séreuse est. une dépendance du péritoine. Comme nous l’avons déjà fait remarquer plus haut, le péritoine vésical ne recouvre pas toute la surface extérieure de la vessie, mais seulement sa face postérieure et la partie la plus élevée de ses faces latérales (fig. 483). De la vessie, il se réfléchit sur les parties environnantes, en formant tout autour du réservoir de l’urine un cul-de-sac circulaire, le cul-desac périvésical.
En abandonnant la vessie, la séreuse se jette : 1° en avant, sur la paroi abdominale antérieure, dont elle est séparée, sur la ligne médiane, par l’ouraque et, en dehors de l’ouraque , par les deux cordons fibreux résultant de l’oblitération des artères ombilicales ; 2° à droite et à gauche, sur les parois latérales correspondantes de V excavation pelvienne ; 3° en arrière, sur le rectum chez l’homme, sur Y utérus chez la femme. — En passant de la vessie sur la paroi abdominale le péritoine forme une sorte de cul-de-sac à concavité supérieure, très variable suivant l’état de distension de la vessie, c’est le cul-de-sac prévésical , que nous avons déjà étudié plus haut (voy.
p. 484). — En passant des faces latérales de la vessie sur les parois latérales de l’excavation, la séreuse forme un nouveau culde-sac à concavité également dirigée en haut, le cul-de-sac latérovésical. — En passant de la vessie sur l’utérus, le péritoine se réfléchit de bas en haut pour former un cul-de-sac à. concavité supérieure, \q cul-de-sac vésico-utérin. Ce cul-de-sac, qui marque en arrière la limite de la portion péritonéale de la vessie, répond dans la plupart des cas à l’isthme de l’utérus. — En passant de la vessie sur le rectum, le péritoine forme, de même, un cul-de-sac à concavité dirigée en haut, le cul-desac vèsico-rectal. Ce cul-de-sac, qui représente la partie la plus déclive de la cavité péritonéale chez l'homme, est limité latéralement et en haut par deux petits replis de forme semi-lunaire, qui , comme le cul-de-sac lui-même, s’étendent de la vessie au rectum : ce sont les replis de Douglas, encore désignés par certains auteurs
Fig. 464.
Les replis de Douglas chez l'homme (nouveau-né).
i, vessie érignée en avaiit. — 2, rectum en place. — 3, vaisseaux iliaques externes. — 4, vaisseaux iliaques internes. — 5, artère ombilicale. — 6, canal déférent. — 7, uretère. — 8, 8, replis de Douglas. — 9, cul-de-sac de Douglas. — 10, vaisseaux spermatiques. — il, artère épigastrique. — 12, paroi abdominale antérieure,
érignée en avant et en bas.
sous le nom de ligaments postérieurs de la vessie (fig. 464,8). Ils rappellent assez bien par leur disposition les replis utéro-sacrés qui, de la face postérieure de l’utérus, se portent sur les vertèbres sacrées et sur le rectum. Ils en diffèrent cependant, au point de vue structural, en ce qu’ils ne renferment pas dans leur épaisseur d’éléments musculaires, mais seulement du tissu conjonctif et quelques vaisseaux.
Le péritoine adhère intimement à la paroi vésicale sous-jacente. Gomme le dit fort bien Pierre Delbet, il n’est pas mobile sur la vessie ; la vessie n’est pas mobile sur lui ; il subit avec elle des mouvements d’ampliation et de retrait ; il se distend et se rétracte comme elle. Cette adhérence est telle entre le péritoine et la paroi vésicale qu’il est très difficile, sinon impossible, de les séparer l’un de l’autre. Il est à remarquer, cependant, que sur la partie la plus déclive de la face postérieure, au voisinage du rectum chez l’homme et de l’utérus chez la femme, l’adhérence est moins intime que dans les autres régions et, sur ce point, on peut arriver, soit avec le scalpel, soit avec la pointe d’une sonde cannelée, à décoller la séreuse dans une étendue de 2 ou 3 centimètres.
2° Tunique musculeuse. — Les fibres musculaires lisses qui constituent cette tunique ( muscle vésical) se disposent en trois couches concentriques, que l’on distingue en externe, moyenne et interne :
A. Couche externe. — La couche externe ou couche superficielle (fig. 465, A) se compose de fibres longitudinales, c’est-à-dire de fibres dirigées parallèlement à l’axe vertical de la vessie. Nous diviserons ces fibres, d’après leur situation en antérieures , postérieures et latérales :
a. Fibres longitudinales antérieures. — Les fibres longitudinales antérieures forment sur la face antérieure de la vessie un plan continu, toujours très développé, qui s’étend sans interruption de la base de l’organe à son sommet. A leur extrémité supérieure, elles contournent l’ouraque, les unes à gauche, les autres à droite, et se continuent pour la plupart avec les fibres longitudinales postérieures ; quelquesunes seulement se jettent sur les parois de l’ouraque. A leur extrémité inférieure, elles se condensent en deux faisceaux aplatis, l’un droit, l’autre gauche, qui, se séparant de la vessie, se portent d’arrière en avant et viennent s’insérer sur la face postérieure des pubis et de la symphyse pubienne. Ces deux languettes, moitié charnues, moitié fibreuses (fig. 449, 4) ont été improprement appelées ligaments antérieurs de la vessie ou encore ligaments pubo-vésicaux. Elles s’étalent au-dessus du plexus de Santorini et présentent, entre elles, ou même dans leur continuité, un certain nombre d’orifices par lesquels passent les veines vésicales antérieures pour se rendre à ce dernier plexus.
b. Fibres longitudinales postérieures. — Les fibres longitudinales postérieures occupent, comme leur nom l’indique, la face postérieure de l’organe. Elles forment comme les précédentes, un plan continu qui, à sa partie inférieure, mesure à peine 3 ou 4 centimètres de largeur, mais qui s’épanouit ensuite à la manière d’un éventail, de manière à recouvrir, à sa partie supérieure, non seulement la face postérieure de la vessie tout entière, mais encore une partie de ses faces latérales. Ces fibres se continuent en haut, à droite et à gauche de l’ouraque, avec les fibres longitudinales antérieures ci-dessus décrites ; en bas, elles s’insèrent sur la base de la prostate chez l’homme et, chez la femme, sur le tissu cellulaire qui unit d’une façon si intime la vessie et le vagin.
c. Fibres longitudinales latérales. — Les fibres longitudinales latérales sont à la
VESSIE
fois moins développées et moins nettement isolées que les antérieures et les postérieures. Elles prennent naissance, en bas, les unes sur les parties correspondantes dé la prostate, les autres sur l’aponévrose périnéale supérieure. De là, elles se portent en haut et, après un trajet variable, s’inclinent vers la ligne médiane, les unes en avant, les autres en arrière, pour se confondre peu à peu avec les fibres de la couche suivante. Celles de ces fibres longitudinales latérales qui répondent aux uretères décrivent autour de ce conduit des espèces d’arcades, qui s’entrecroisent plus ou moins à leurs deux extrémités.
B. Couche moyenne. — La couche moyenne (fig. 465, B), ordinairement plus pâle que la couche précédente, est formée par des faisceaux de fibres circulaires,
Fig. 465.
La tunique musculeuse de la vessie, vue par sa face antérieure :
A, sa couche superficielle ; B, sa couche moyenne ; G, sa couche profonde.
1, ouraque. — 2, ligaments pubo-vésicaux. — 3, sphincter vésical. — 4, fibres longitudinales antérieures. — 5, fibres longitudinales antéro-latérales. — 6, fibres issues du faisceau longitudinal antérieur et s'épanouissant sur les côtés de la vessie, — 7, fibres circulaires. — 8, fibres longitudinales de la couche profonde, s’anastomosant entre elles et circonscrivant des mailles elliptiques qui donnent à cette couche un aspect plexiforme ou réticulé.
qui se superposent assez régulièrement et sans discontinuité du sommet de la vessie à sa base.
Arrivée au niveau du col, cette couche s’épaissit graduellement et forme, tout autour de l’orifice uréthral, une sorte d’anneau, que l’on désigne indistinctement sous les noms de sphincter vésical ou de sphincter interne de l'urèthre.
Ce muscle annulaire, s’il commence au niveau du col de la vessie, s’étend ensuite jusque dans l’épaisseur de la prostate, en entourant comme d’un manchon la partie la plus reculée de l’urèthre prostatique : il appartient donc à l’urèthre bien plutôt qu’à la vessie et, pour être logique, nous le décrirons dans l’article suivant (voy. p. 530).
C. Couche interne. — La couche interne ou couche profonde (fig. 465, C) se compose, comme l’externe, de fibres longitudinales : elles forment des faisceaux aplatis et rubanés, qui descendent du sommet de la vessie vers la région du col. Ces faisceaux ne forment pas un plan continu, mais sont séparés les uns des autres par des intervalles tout aussi irréguliers dans leurs formes que variables dans leurs dimensions. De plus, ils présentent ce caractère distinctif qu’ils échangent au
cours de leur trajet de fréquentes anastomoses, d’où le nom de couche plexiforme donné par certains auteurs à la couche des fibres longitudinales internes.
Chez le foetus et chez l’enfant, la couche musculaire interne est relativement peu développée. Mais elle s’accroît graduellement au fur et à mesure qu’on avance en âge et c’est elle, alors, qui donne à la surface intérieure de la vessie cet aspect réticulé et aréolaire qui la caractérise chez l’adulte et chez le vieillard. C’est encore aux faisceaux hypertrophiés de la couche musculaire interne que sont dus ces types de
vessie à colonnes et de vessie à cellules dont il a été question plus haut.
A leur extrémité supérieure y les fibres longitudinales internes, principalement celles qui occupent les parois antérieure et latérales, remontent sur l’ouraque et constituent la plus grande partie de ses éléments musculaires. A leur extrémité inférieure, elles descendent dans la paroi du canal de l’urèthre, où nous les retrouverons (voy. Urèthre).
Au niveau du trigone vésical, les fibres internes de la vessie présentent une disposition toute spéciale. Ce sont des fibres fines, dirigées transversalement, fortement serrées les unes contre les autres, formant par leur ensemble un plan régulier et homogène, qui tranche nettement sur l’aspect réticulé des régions voisines.
Sur ces fibres qui appartiennent en propre à la vessie, s’étale un plan surajouté de fibres obliques (fig. 466,7’”) qui cheminent immédiatement audessous de la muqueuse et qui ne sont que l’épanouissement des fibres longitudinales des uretères (voy. Uretère , p. 464).
Fig. 466.
Mode de terminaison des fibres urétériques dans la vessie (enfant de dix ans, vessie vide).
1, uretère du côté droit. — 2, son abouchement dans la vessie. — 3, trigone de Lieutaud. — 4, col de la vessie. — 5, bas-fond. — 6, fibres circulaires de l’uretère. — 7, fibres longitudinales, avec : 7’, son faisceau supérieur (bourrelet interuretérique) ; 7”, son faisceau inférieur ; 7”’, son faisceau moyen, éparpillé en éventail sur les fibres propres du trigone. — 8, muqueuse vésicale, isolée et érignée.
D. Relations réciproques des trois couches musculaires, muscle vésical. — Les différentes couches musculaires que nous venons de décrire sont reliées les unes aux autres par du tissu conjonctif qui, chez les sujets doués d’embonpoint; se laisse plus ou moins envahir par la graisse.
Mais elles sont unies d’une façon bien plus intime par des faisceaux, dits anastomotiques, qui passent d’une couche à l’autre : c’est ainsi que les fibres latérales de la couche superficielle se terminent pour la plupart dans la couche des fibres circulaires, que les fibres postérieures de la couche plexiforme s’entrecroisent avec les fibres circulaires au point qu'on ne peut plus les distinguer, etc.
Ainsi unies et plus ou moins confondues, les trois couches musculaires externe, moyenne et interne constituent un seul et même muscle, dont les faisceaux sont encore plus solidaires au point de vue fonctionnel qu’au point de vue anatomique :
VESSIE
c’est le muscle vésical. Ce muscle, en se contractant, tend à diminuer tous les diamètres de la vessie. Il a pour fonction par conséquent, quand celle-ci est distendue par l’urine, de comprimer ce liquide et de le chasser dans le canal de l’urèthre : c’est le muscle expulseur de l'urine , Il a pour antagonistes les deux sphincters de l’urèthre.
3° Tunique muqueuse. — La muqueuse vésicale tapisse dans toute son étendue la surface intérieure du réservoir urinaire. Elle fait suite, en amont, à la muqueuse des uretères et se continue, en aval, avec celle du canal de l’urèthre.
A. Disposition générale. — Blanchâtre chez l’enfant, d’une couleur cendrée chez l’adulte, cette membrane revêt chez le vieillard une teinte plus ou moins rosée ou même rougeâtre, par suite de la congestion sanguine dont elle est si souvent le siège. Elle mesure en moyenne un tiers de millimètre d’épaisseur seulement; mais, malgré sa minceur, elle offre une résistance remarquable.
a. Surface externe. — Sa surface externe ou adhérente repose sur la tunique musculeuse, ci-dessus décrite, et se moule exactement sur toutes les inégalités de cette tunique. Elle lui est unie par une couche de tissu conjonctif lâche, que nous décrirons plus bas.
b. Surface interne. — Sa surface interne ou libre est continuellement baignée par l’urine. Elle nous présente, à l’état de vacuité de la vessie, un certain nombre de plis plus ou moins élevés et de direction variable. Ces plis, qu’il ne faut pas confondre avec les saillies permanentes qui résultent de l’hypertrophie des faisceaux musculaires sous-jacents, ne sont que des plis temporaires, qui s’effacent peu à peu au fur et à mesure que le réservoir se remplit.
B. Structure. — Envisagée au point de vue de la structure, la muqueuse vésicale se compose de deux couches : 1° une couche profonde ou chorion ; 2° une couche superficielle ou épithéliale , aux dépens de laquelle se développent des glandes rudimentaires.
a. Chorion. — Le chorion est ici, comme dans toutes les muqueuses, une formation conjonctive servant de soutien à l’épithélium.
Il nous offre à considérer deux surfaces, l’une externe, l’autre interne. — La surface externe répond à la tunique musculeuse, à laquelle elle est unie par une couche de tissu cellulaire lâche, qui se continue ensuite avec la trame conjonctive de la tunique musculeuse. Cette couche constitue une véritable sous-muqueuse , et c’est grâce à elle que la muqueuse vésicale se plisse et se déplisse avec la plus grande facilité daps les alternatives de vacuité et de distension du réservoir urinaire. Au niveau du trigone-, la sous-muqueuse disparaît et, dans cette région, la membrane muqueuse adhère intimement à la tunique musculeuse sous-jacente. On voit même quelques fibres musculaires pénétrer plus ou moins dans les couches profondes du chorion. Mais ces fibres, quelle que soit leur situation appartiennent toujours au muscle vésical : il n’existe sur aucun point de la muqueuse, pas plus dans la région du trigone que dans les autres régions, une muscularis mucosæ véritable, analogue à celle que nous avons décrite sur la muqueuse intestinale. — La surface interne est presque partout lisse et unie. Au niveau de la base, cependant et principalement sur le trigone, elle nous présente de petites élevures papillaires, très minces, à sommet effilé ou légèrement renflé en massue, qui s’enfoncent dans la couche épithéliale sous-jacente. Ces papilles delà muqueuse vésicale, rejetées à tort par certains anatomistes, ont été signalées depuis longtemps déjà par Gerlach et par Henle.
Os
Albarran qui les a étudiées de nouveau en 1891, les a rencontrées constamment dans la région du trigone et, au niveau du bas-fond, dans une proportion de
trois fois sur cinq sujets.
Histologiquement , le chorion de la muqueuse vésicale se compose essentiellement de faisceaux conjonctifs denses et serrés, disposés parallèlement à la surface de la muqueuse : entre ces faisceaux se placent de grosses cellules conjonctives possédant chacune un noyau très volumineux.
Aux éléments conjonctifs s’entremêlent des fibres élastiques :
ces fibres , relativement rares sur le corps même de la vessie, deviennent très abon-
dantes dans la région
du trigone
où elles
Fig. 467.
Coupe de la paroi vésicale normale d'un enfant de cinq ans, passant près du col (d’après Albarran).
a, cellules claires de l’épithélium. — b , cellules pavimenteuses superficielles,
— c, derme et sous-muqueuse. — d, vaisseau sanguin.
forment un réseau
d’une extrême richesse. Les fibres élastiques se rencontrent un peu partout, non
seulement dans l’épaisseur du chorion muqueux, mais même dans la sous -muqueuse. A la limite interne du chorion, elles se condensent en un réseau très serré.
Il n’existe pas de membrane vitrée entre le chorion et la masse épithéliale sus-jacente.
Nous signalerons encore la présence, dans les mailles du réticulum conjonctif de la muqueuse vésicale , de nombreux leucocytes mononucléaires, se disposant de préférence autour des vaisseaux. On les trouve un peu sur tous les points de la paroi vésicale; mais ils sont particulièrement abondants (Krause, Weichselbaum) au niveau du bas-fond de la
Fig. 468.
La muqueuse vésicale du lapin, vue en coupe verticale (d’après Branca).
1, grandes cellules superficielles [cellules géantes de Vogiel). — 2, cellules moyennes. — 3, cellules profondes. — 4, chorion muqueux.
vessie.
VESSIE
Épithélium vésical du rat vu sur une coupe verticale (d’après Dogiel).
1, cellules de la couche superficielle, avec : 2, leur zone claire ; 3, leur zone granuleuse. — 4, cellules de la couche profonde. — 5, filaments protoplasmiques, unissant les cellules profondes aux cellules superficielles correspondantes.
b. Épithélium . — La couche épithéliale, épaisse de 40 à 60 g, repose directement sur les faisceaux conjonctifs du chorion sans interposition de membrane vitrée. Elle est constituée, comme sur l’uretère, par un épithélium mixte stratifié. Les cellules, en effet, diffèrent beaucoup d’aspect, suivant qu’on les considère dans la couche profonde, dans la couche moyenne et dans la couche superficielle :
a) La couche profonde ou couche génératrice est formée par une seule rangée de cellules hautes, présentant parfois des figures de karyokinèse. Leur forme est très variable : elles sont, suivant les cas, cylindriques ou coniques; ou bien encore, elles affectent la forme d’une raquette, dont la pointe, plus ou moins effilée, répond au chorion et dont la partie, renflée s’avance plus ou moins dans la couche suivante. De fins prolongements du réseau élastique sous- épithélial revêtent leurs faces latérales (Obersteiner, Rigal) et, de ce fait, maintiennent en connexion étroite l’épithélium et le chorion sous-jacent. Ces prolongements élastiques ne dépassent pas généralement la hauteur de la couche génératrice.
P) La couche moyenne nous présente deux ou trois rangées de cellules arrondies ou polyédriques par pression réciproque. Chacune d’elles possède un gros noyau, placé au centre du protoplasma.
y) La couche superficielle , la plus intéressante des trois, est constituée par des cellules aplaties et franchement pavimenteuses, disposées en une seule rangée. Ce sont des cellules lamelleuses, aplaties parallèlement à la surface du réservoir urinaire, tantôt assez épaisses, tantôt très minces, mais toujours de grandes dimensions, « étonnamment grandes » (Virchow), mesurant de 100 à 150 et même 200 g de diamètre : ce sont les cellules épithéliales géantes de Dogiel. Elles délimitent la cavité vésicale et, de ce fait, sont constamment baignées par l’urine. Dogiel, auquel nous devons une bonne description des cellules superficielles de la vessie, leur distingue deux parties, l’une externe, l’autre interne. La partie externe, granuleuse, possède un ou plusieurs noyaux; elle porte l’empreinte des cellules sous-jacentes. La partie interne, claire et homogène, est une sorte de plateau, d’où s’élèvent de petits prolongements en forme de champignon (fig. 470, 2), qui, après s’être pédic'ulisés, tombent dans la vessie.
J’ajouterai que des prolongements protoplasmiques, de longueur et de largeur fort variables (fig. 469, 5), unissent les grandes cellules lamelleuses de la couche
superficielle aux cellules de la couche moyenne, lesquelles, à leur tour, sont unies de même, par des ponts intercellulaires, entre elles d’abord, puis aux cellules de la couche profonde.
Coupe transversale de la vessie du rat (d’après Dogiel).
1, une cellule épithéliale de la couche superficielle, avec 2, un prolongement granuleux. — 3, cellules épithéliales des deux couches moyenne et profonde. — 4, derme muqueux.
APPAREIL URO-GENITAL
Plusieurs observateurs (Paneth, London, Oberdick, Ultzmann, Lendorf) ont noté que les cellules épithéliales de la vessie diminuent de hauteur quand ce réservoir passe de l’état de vacuité à l’état de distension. Cela se comprend : la surface intérieure de la vessie, acquérant graduellement un développement double, triple ou quadruple, les cellules épithéliales, qui conservent toujours leurs rapports réciproques, je veux dire qui restent unies par leurs bords, doivent forcément s’élargir dans les mêmes proportions; et, comme leur masse protoplasmique reste la même, elles perdent naturellement en épaisseur ce qu’elles gagnent en surface.
Sur la muqueuse du trigone, Tourneux et Herrmann ont signalé l’existence de vacuoles sphériques qui occupent l’épaisseur de l’épithélium et dont le diamètre peut s’élever à 50 p. et au delà. Ces vacuoles, que l’on retrouve plus bas dans la muqueuse de l’urèthre prostatique, renferment habituellement une substance colloïde, qui se colore légèrement en rose par le picrocarmin.
Nous ajouterons enfin, que, chez les batraciens, l’épithélium vésical renferme un certain nombre de cellules caliciformes.
C. Glandes. — Sur le trigone et de préférence au voisinage du col, l’épithélium de la vessie émet profondément des prolongements ou bourgeons (fig. 471), plus ou moins développés, tantôt simples et cylindriques, tantôt multilobés, qui descendent plus ou moins bas dans l’épaisseur du chorion. Ce sont des glandes rudimentaires, mal différenciées, qui font suite cq celles de la muqueuse uréthrale.
Elles ne possèdent pas, en effet, de membrane propre, et leurs éléments sécréteurs sont représentés par des cellules cylindriques stratifiées , présentant la plus grande analogie avec tes cellules profondes de l’épithélium vésical.
Ces invaginations épithéliales du trigone vésical se développent tardivement (Lendorf) et leurs dimensions augmentent vraisemblablement au fur et à mesure que le sujet avance en âge.
En dehors du col et même du trigone, on peut rencontrer encore des glandes analogues : Albarran et von Brünn en ont vu sur la paroi antérieure de la vessie, en dehors de toute altération pathologique. Mais elles sont beaucoup plus espacées et encore plus rudimentaires que celles de la région du col. Ce ne sont, le plus souvent, que de simple cryptes muqueux , dont l’épithélium diffère peu ou point de l’épithélium vésical proprement dit.
§ Y. — Vaisseaux et nerfs
1° Artères. — Les artères de la vessie ( artères vésicales), toujours fort nombreuses, proviennent toutes, directement ou indirectement, de l’artère iliaque interne ou hypogastrique.
Fig. 471.
Invaginations épithéliales de la muqueuse vésicale d’un homme de 36 ans (d’après Lendorf).
L’invagination tubuliforme qui se trouve au niveau de la figure a été coupée parallèlement a son axe. Les autres ont été coupées plus ou moins obliquement,' de telle sorte que, pour aucune d’elles, on ne voit la communication de la cavité centrale avec la cavité vésicale.
VESSIE
A. Origine et trajet. — On les divise, d’après leur mode de distribution, en supérieures, inférieures, antérieures et postérieures :
a) Les artères vésicales supérieures sont fournies par la partie restée perméable de l’ombilicale. Elles se distribuent à la région du sommet et aux faces latérales. Elles jettent, en outre, sur l’ouraque un certain nombre de fins rameaux, qui remontent jusqu’à l’ombilic et s’y anastomosent avec les ramifications de l’épigastrique.
P) Les artères vésicales inférieures émanent directement de l’hypogastrique (vov. t. II). Elles cheminent entre la vessie et le rectum chez l’homme, entre la vessie et le vagin chez la femme. Elles irriguent à la fois : 1° la paroi inférieure de la vessie et tout particulièrement la région du triangle de Lieutaud; 2° la prostate et la portion prostatique de l’urèthre; 3° une portion des vésicules séminales et des canaux déférents.
y) Les artères vésicales postérieures , branches de l’hémorrhoïdale moyenne, abordent la vessie au niveau de son bas-fond. De là, elles remontent sur sa face postérieure et s’y distribuent. Elles sont constamment renforcées, chez la femme, par un certain nombre de rameaux issus de la vaginale et de l’utérine.
S) Les artères vésicales antérieures, toutes petites et en nombre variable, sont fournies par la honteuse interne et quelquefois par l’obturatrice. Elles se distribuent, comme leur nom l’indique, à la face antérieure du réservoir urinaire.
B. Mode de distribution. — Les artères précitées s’anastomosent plus ou moins entre elles à la surface extérieure de la vessie, formant dans leur ensemble un premier réseau, \e réseau prévésical.
Puis, elles traversent la tunique musculeuse, en lui abandonnant de nombreux rameaux, et viennent former au-dessous de la muqueuse un deuxième réseau à larges mailles, le réseau sous-muqueux.
De ce réseau sous-muqueux partent des ramuscules très fins, qui s’élèvent dans la muqueuse et s’y résolvent en un réseau capillaire à mailles très étroites, le réseau muqueux. Ces capillaires terminaux, se comportent ici comme sur le bassinet : dépassant les limites du chorion, ils s’engagent dans la couche génératrice de l’épithélium, où ils se creusent des gouttières plus ou moins larges et plus ou moins profondes. On peut, sur certains points, les suivre jusqu’à la couche épithéliale moyenne : aussi peut-on les observer facilement (Albarran) pendant l’examen endoscopique.
2° Veines. — Les veines de la vessie, ainsi que les plexus veineux intra-pelviens auxquels elles se rendent, ont été bien étudiées en 1869 par Gillette. Nous examinerons successivement : 1° leur origine; 2° leur mode de terminaison.
A. Réseaux d’origine. — Les veines vésicales tirent leur origine de deux réseaux^ l’un placé dans la muqueuse (c’est le réseau muqueux) , l’autre situé dans la tunique musculaire (c’est le réseau musculaire). Les efférents de ces deux réseaux se réunissent à la surface extérieure de l’organe, pour former un troisième réseau, le réseau prévésical.
a. Réseau muqueux. — Les veinules qui proviennent des réseaux capillaires précités forment dans la muqueuse du corps de la vessie un riche réseau, le réseau muqueux. A l’œil nu et à la loupe (fig. 472), on voit une multitude de veinules s’anastomoser les unes avec les autres, de façon à former un plexus à mailles polygonales. Les veinules plus grosses, issues de ce réseau, convergent par groupe de
APPAREIL URO-GENITAL
5 ou 6 vers un canal collecteur commun et s’y abouchent toutes simultanément, rappelant ainsi jusqu’à un certain point la disposition étoilée des veines superficielles du rein et des vasa vorticosa de la choroïde. Dans la région du col, les veines muqueuses revêtent un aspect un peu différent : il existe sur ce point un plexus circulaire à mailles extrêmement fines, qui se continue avec celui de l’urèthre et d’oii partent des troncs, dont les uns ont la direction des freins postérieurs du véru montanum, dont les autres vont gagner les parties latérales de la muqueuse
vésicale ou le bas-fond de l’organe (Gillette).
b. Réseau intr a -musculaire. — Les canaux -efférents du réseau muqueux passent de la muqueuse dans la musculeuse et y forment, de concert avec les veines propres de cette dernière tunique, un deuxième réseau, le réseau intra-musculaire. Les veines qui le constituent se disposent, dans la plupart des cas, parallèlement aux colonnes musculaires correspondantes, soit qu’elles cheminent à leur surface, soit qu’elles occupent leur épaisseur.
D’autre part, elles suivent un trajet indépendant de celui des artères; mais ce n’est pas là, cependant, une règle générale. Assez fréquemment, en effet, comme l’a constaté Gillette, les deux ordres de vaisseaux s4accolent pour suivre, quelque temps du moins, le même trajet. Dans ce cas,
les petites artères sont accompagnées par une veine unique; les artères les plus volumineuses, au contraire, sont flanquées chacune de deux veines, et il est à remarquer que, de ces deux veines satellites, il y en a une qui est toujours plus petite que l’autre.
c. Réseau périvésical. — Au sortir de la tunique musculeuse, les yeines de la vessie forment tout autour de l’organe un troisième réseau, le réseau superficiel ou périvèsical ; on l’appelle encore réseau sous-péritonéal pour les régions de la vessie qui sont revêtues par le péritoine.
Les veines qui entrent dans la constitution de ce réseau suivent pour la plupart un trajet longitudinal, c’est-à-dire que, prenant naissance dans la région du sommet, tout autour de l ouraque, elles se dirigent ensuite vers la base. Elles sont ordinairement très dilatées, plus ou moins flexueuses ou même variqueuses,
Le réseau veineux de la vessie a été rempli par une injection à froid (eau et bleu d’outremer en suspension) poussée par la veine dorsale profonde de la verge. Puis, la vessie ayant été enlevée, une fenêtre a été faite dans la couche musculaire de sa paroi antérieure, pour mettre sous lès yeux la face externe de la muqueuse. On voit nettement, sur plusieurs points, un certain nombre de veinules converger vers un tronc collecteur commun, lequel est coupé au moment où il abandonnait la muqueuse pour passer dans la couche musculaii’e. On voit, d’autre part, sur les parois de la fenêtre pratiquée dans le muscle vésical, quelques troncules passer du réseau de la muqueuse dans le résean superficiel.
VESSIE
reliées les unes aux autres par de fréquentes anastomoses rectilignes ou arciformes.
Les valvules y sont très rares et parfois même semblent faire complètement défaut, tant il est facile de les remplir par une injection poussée des troncs vers les rameaux d’origine.
B. Mode de terminaison. — Envisagées au point de vue de leur mode de termi-
Fi g. 473.
Les veines du bassin (chez l’homme).
A, auricule du sacrum. — B, symphyse pubienne. — C, verge, dont le corps caverneux droit a été réséqué à sa partie postérieure. — D, sphincter externe de l’anus. — E, releveur de l’anus. — F, ischio-coccygien. — G, section des ligaments sacro-sciatiques. — H, vessie, avec, à son sommet, la portion inférieure de l’ouraque. — I, uretère. — K, côlon ilio pelvien. — L, rectum. — M, vésicule séminale et canal déférent.
1, veine cave inférieure. — 2, veine iliaque externe du côté droit. — 3, veine hypogastrique. — 4, veines fessicres.— 5, veine obturatrice. — 6, G’, 6”, veines vésicales. — 7, veine honteuse interne. — 8, plexus hémorrhoïdal. — 9, plexus vésico-prostatique. — 10, plexus séminal.
naison, les veines vésicales superficielles se distinguent, d’après leur situation, en antérieures , latérales et postéro-inférieures :
a) Les veines vésicales antérieures (fig. 474, 7) cheminent de haut en bas sur la face antérieure de la vessie. Arrivées à la partie inférieure de cette face, elles perforent ou contournent les ligaments pubo-vésicaux (fig. 474, 4) et se jettent alors dans un important plexus, le plexus pubo-vésical ou plexus de Santorini (plexus
pudendalis de certains auteurs). Ce plexus n’est pas situe en arrière de la symphyse pubienne, comme on l’écrit généralement, mais un peu au-dessous de la symphyse. Waldeyer a fait remarquer, en outre, qu’il est placé à gauche et à droite de la ligne médiane, plutôt que sur la ligne médiane elle-même, de telle sorte que l’on peut, dans la plupart des cas, pénétrer dans la vessie par la voie sous-pubienne sans intéresser les gros canaux veineux du plexus en question. Parmi les veines vésicales antérieures, on en rencontre assez souvent une ou deux,
plus volumineuses que les autres, qui Ion,
Les veines antérieures de la vessie et le plexus de Santorini.
(La vessie a été fortement érignée en bas et un peu à gauche.)
gent la ligne médiane et qui peuvent être lésées dans l’opération de la cystostomie sus-pubienne.
(3) Les veines vésicales latérales (fig. 473, 6’), remarquables à la fois parleur nombre et par leur volume, suivent comme les précédentes un trajet descendant : elles aboutissent au plexus vésico -prostatique . Quelques-unes d’entre elles se rendent parfois directement à la veine hypogastrique.
y) Les veines vésicales postéro-inférieures (fig. 473,6”), également très volumineuses, se subdivisent à leur tour en deux groupes : les unes, issues de la base de la vessie et plus particulièrement de la région du bas-fond, se dirigent d’avant en arrière et de bas en haut. Les autres, tirant leur origine de la face postérieure de la vessie, suivent, comme les antérieures et les latérales, un trajet descendant. Toutes ces veines aboutissent, en définitive, en partie à la portion la plus reculée du plexus vésico-prostatique, en partie au plexus veineux qui entoure les vésicules séminales (plexus séminal).
1, symphyse pubienne, vue par sa face poslérieure. —
2, muscles obturateurs interne et externe. 3, vessie, vue Q RÉSUMÉ I PLEXUS PELVI-VÉSICAL ET
par sa face antérieure, avec 3’, l’ouraque. — 4-, ligaments
pubo-vésicaux. — 5, plexus de Santorini. — G, 6’, masto- SES ANASTOMOSES. — Au total, les Veines moses des veines obturatrices. 4- 7, veines vésicales anté- .
ricures. — 8, 8, fascia pelvien, recouvrant les muscles obtu- de la Vessie SOllt tributaires des trois rateurs internes et releveurs de l’anus. — 9, veines honteuses , , , . . , . , ,.
internes. plexus pubo-vesical, vesico-prostatique
et séminal.
Ces différents plexus sont intimement unis les uns aux autres et n’en forment pour ainsi dire qu’un seul, que l’on pourrait appeler le plexus pelvi-vésical (fig. 473). A leur tour, les canaux veineux qui constituent le plexus pelvi-vésical déversent leur contenu, par des voies efférentes toujours multiples, dans les veines hypogastriques.
Nous devons ajouter qu’ils contractent des anastomoses avec tous les réseaux veineux du voisinage : le réseau de l’uretère (réseau uretérique ), le réseau du .rectum (réseau hémorrhoïdal ), les veines des parois abdominales, les veines honteuses internes, les veines obturatrices, les veines spermatiques chez l’homme
VESSIE
et utéro-ovariennes chez la femme, etc., etc. Tous les réseaux veineux du bassin, on peut le dire, sont reliés entre eux par des voies anastomotiques larges et nombreuses : ils deviennent ainsi solidaires les uns des autres et peuvent, au besoin, se suppléer mutuellement.
D. Veines vésicales chez la femme. — La description qui précède s’applique à l’homme. Chez la femme, les veines de la vessie se distinguent encore en antérieures, postéro-inférieures et latérales : les veines vésicales antérieures se rendent, comme chez l’homme, au plexus de Santorini ; les veines postéro-inférieures viennent se jeter, au niveau du col utérin, dans le plexus utéro-vaginal ; les veines latérales, enfin, aboutissent aux parties latérales du plexus vésico vaginal et, de là, aux veines hypogastriques.
3U Lymphatiques. — Les lymphatiques de la vessie, simplement mentionnés par Zeller, ont été décrits par Cruikshank et représentés par Mascagni. Malgré l’autorité de ces deux derniers anatomistes, on a longtemps considéré le réservoir urinaire comme entièrement dépourvu de lymphatiques. L’existence de ces vaisseaux n’est plus contestable aujourd’hui après les observations si démonstratives de M. et Mme Hoggan, qui datent déjà de 1881 et les recherches plus récentes de Gerota (1896), de Cunéo et Marcille (1901) et de Lendorf (1901).
A. Réseaux d’origine. — Le mode d’origine des lymphatiques vésicaux. dans les parois de la vessie n’est pas encore nettement élucidé, et nous devons, tout d’abord, nous demander s’il y a réellement des lymphatiques dans la muqueuse.
a. Y a-t-il un réseau muqueux ? — Sappey, depuis longtemps déjà, a répondu par la négative : « l’absence complète de glandes et de vaisseaux lymphatiques dans la muqueuse vésicale, écrivait-il, est un des traits les plus remarquables de sa constitution. » Gerota, à l’aide de sa méthode, a vainement cherché à les mettre en évidence. Lluria et Albarran, en 1900, ont bien décrit et même figuré dans la muqueuse du trigone, chez un enfant de seize mois, un riche réseau. Mais ce réseau, considéré par eux comme de nature lymphatique, ne serait en réalité, d’après Gerota et Waldeyer, d’après Albarran lui-même aujourd’hui, qu’un réseau de capillaires sanguins. L’affirmation de Sappey reste donc entière. Il est très probable que la muqueuse vésicale , comme les autres muqueuses, possède des voies lymphatiques et, j’ajoute, des vaisseaux lymphatiques vrais; mais l’existence de ces vaisseaux n’est pas encore établie.
b. Réseau sous-muqueux . —
Par contre, la présence de lymphatiques dans la sousmuqueuse est admise aujourd’hui par la plupart des anatomistes. Il convient d’ajouter que ces lymphatiques sous-muqueux sont immédiatement en contact avec la tunique musculeuse et, d’autre part, sont en relation
Fig. 47a.
Les lymphatiques de la vessie, vus sur la face interne de la tunique musculeuse (d’après G. et E. Hoggan).
1, artères. — 2. veines. — 3, muscles. — 4, vaisseaux lymphatiques avec leur endothélium.
avec le réseau musculaire : il pourrait bien, de ce fait, n’être qu’une dépendance de ce dernier réseau.
c. j Réseau musculaire . — Il existe, dans les différentes couches de la tunique musculeuse, un riche réseau lymphatique, bien mis en évidence par M. etMmeHoGGAN, par Gerota, par Lendorf, dont les mailles essentiellement irrégulières entourent les faisceaux musculaires, en s’enchevêtrant plus ou moins avec les vaisseaux sanguins. Ce réseau, comme nous l’avons déjà fait remarquer plus haut, se continue, à sa partie profonde, avec le réseau de la sous-muqueuse. Mais aucun de ses vaisseaux n’a pu, jusqu’ici, être poursuivi jusque dans l’épaisseur de la muqueuse.
B. Réseau périvésical. — Du réseau musculaire partent de nombreux troncs et troncules qui, se portant en dehors, traversent la musculeuse et arrivent à la surface extérieure du réservoir urinaire. Là, dans le tissu cellulaire périvésical, au-dessous da péritoine pour les parties de la vessie qui sont recouvertes par la séreuse, ils forment un nouveau réseau, à mailles plus larges
mais toujours très irrégulières, c’est le réseau périvésical. Ce réseau périvésical entre en relation, à la base de la vessie, avec les réseaux du voisinage, notamment avec le réseau de l’uretère, le réseau de la prostate, le réseau du canal déférent et des vésicules séminales et, chez la femme , les réseaux de l’utérus et du vagin.
C. Lymphatiques efférents. — Les lymphatiques efférents du réseau périvésical suivent à peu près le même trajet que les veines et nous pouvons, comme ces dernières, les diviser en trois groupes : antérieurs, postérieurs et latéraux.
a) Les lymphatiques antérieurs descendent sur la face antérieure de la vessie et se rendent, en arrière de la symphyse, à des ganglions, dits ganglions vésicaux antérieurs ou prévésicaux , qui se trouvent situés dans le tissu cellulaire rétro-pubien. Ces ganglions pré vésicaux, signalés en 1896 par Gerota
Fig. 476.
Lymphatiques de la vessie avec leurs ganglions [schématique).
1, symphyse pubienne. — 2. colonne sacro-coccygienne. — 3, vessie. — 4, prostate. — 5, urèthre. — 6, artère iliaque primitive. — 7, artère iliaque externe. — 8, artère iliaque interne ou hypogastrique. — 9, rectum. — 10, artère ombilicale. — 11, lymphatiques antérieurs. — 12, lymphatiques latéraux, vus en pointillé; ils sont continués en dehors de la vessia par d’autres lymphatiques allant des ganglions latéraux aux ganglions iliaques externes. — 13, 13’, lymphatiques postérieurs. — 14, obturateur interne. — 15, releveur de l’anus.
A, ganglions prévésicaux. — B, ganglions vésicaux latéraux, vus en pointillé sur le côté droit de l’organe. — C, ganglions iliaques externes. — D, ganglions hypogastriques. — E, ganglions du promontoire.
VESSIE
et décrits à nouveau , en 1899, par Küttner et par Pasteau, sont toujours peu nombreux et de petites dimensions. Leurs efférents viennent se terminer dans un ou deux ganglions, qui se disposent le long de la veine iliaque externe, un peu au-dessus de l’anneau crural.
P) Les lymphatiques, latéraux occupent les parois latérales de la vessie. Se portant obliquement en bas et en arrière, ils se jettent dans un deuxième groupe de ganglions, dits ganglions vésicaux latéraux ou latéro-vésicaux, qui se trouvent situés sur les côtés de l’artère ombilicale ou du cordon fibreux qui la remplace chez l’adulte. Les efférents des ganglions vésicaux latéraux se rendent, en partie aux ganglions iliaques externes, en partie aux ganglions hypogastriques.
y) Les lymphatiques postérieurs proviennent à la fois de la base de la vessie et de sa face postérieure. Ils se répartissent en deux groupes : les uns, se portant en dehors et en haut, vont aux ganglions hypogastriques ; les autres, au nombre de deux ou trois, se dirigent en arrière, croisent les faces latérales du rectum, arrivent sur la face antérieure du sacrum et remontent le long de cet os pour se terminer dans les ganglions placés dans l’angle de bifurcation de l’aorte abdominale, en avant du promontoire (Cunéo et Marcille).
D. Résumé : ganglions régionnaires. — En résumé, les lymphatiques de la vessie, quelle que soit leur origine, se portent à la surface extérieure de l’organe pour former le réseau périvésical. Les collecteurs qui s’en échappent suivent les trajets les plus divers (antérieurs, postérieurs, latéraux), pour aboutir en définitive aux trois groupes suivants qui deviennent ainsi les ganglions régionnaires de la vessie : 1° les ganglions iliaques externes; 2° les ganglions hypogastriques; 3° les ganglions du promontoire. Les ganglions prévésicaux et latéro-vésicaux, envo}rant leurs efférents dans l’un de ces grands groupes, peuvent être considérés comme de simples ganglions intercalaires.
4° Nerfs. — La vessie, étant à la fois un organe sensible et un organe contractile, possède, de ce fait, des nerfs fort nombreux :
a. Origine. — Ces nerfs {nerfs vésicaux ) émanent de deux sources : 1° du plexus hypogastrique qui, outre ses rameaux sympathiques, renferme des filets sensitifs issus des deux premiers nerfs lombaires; 2° des branches antérieures des troisième et quatrième nerfs sacrés, quelquefois aussi du deuxième. Le réservoir urinaire est donc sous la dépendance des deux systèmes cérébro-spinal et sympathique. Les fibres issues du système cérébro-spinal sont des fibres à myéline ; les fibres sympathiques sont des fibres de Remak.
b. Trajet. — Les filets nerveux précités se rendent à la vessie, soit isolément, soit en suivant les vaisseaux. Comme tous les nerfs viscéraux, ils s’anastomosent entre eux au cours de leur trajet. Arrivés à la vessie, ils continuent à s’anastomoser, de façon à former, dans l’épaisseur de la paroi vésicale, un vaste plexus où les fibres cérébro-spinales et les fibres sympathiques sont intimement confondues.
c. Mode de terminaison. — Envisagés au point de vue de leur mode de terminaison, les filets nerveux vésicaux se distinguent en filets moteurs, filets sensitifs et filets vasculaires. — Les filets vasculaires se terminent dans la paroi des vaisseaux suivant leur mode habituel. — Les filets moteurs se rendent au muscle vésical et s’y terminent, comme se terminent les nerfs moteurs, sur les fibres lisses. — Les filets sensitifs se distribuent à la muqueuse. Depuis longtemps déjà, Kisselew {Med. Ceniralblatt, 1868) les a vus pénétrer dans l’épaisseur de l’épithélium. Plus récemment, Retzius (1892) et Grünstein (1900), en utilisant la méthode d’Ehrlich et
— T. IV, 6e ÉDIT.
la méthode de Golgi, ont pu
Fig. 477.
Terminaisons nerveuses dans l’épithélium vésical du lapin (d’après Retzius).
1, couche superficielle de l’épithélium. — 2, tissu cellulaire sous-épithélial. — 3, fibres nerveuses passant du chorion dans la couche épithéliale pour y suivre tout d’abord un trajet tangentiel et s’y résoudre en de nombreuses ramifications, lesquelles se terminent par des extrémités libres.
Terminaisons nerveuses dans la vessie de la gre nouille (bleu de méthylène, d'après Grünstein).
Sur cette figure, on voit nettement, se disposant le long des fibres nerveuses, deux cellulles ganglionnaires, chacune avec son plexus péricellulaire.
de nouveau, mettre en évidence ces terminaisons interépithéliales. Comme nous le montre nettement la figure 477, les fibres nerveuses dépouillées de leur myéline s’élèvent verticalement dans la couche épithéliale et s’avancent ainsi jusqu’au voisinage de la surface libre de la muqueuse, sans toutefois l’atteindre. Puis, s’infléchissant sur elles-mêmes, elles suivent un trajet tangentiel, je veux dire un trajet plus ou moins parallèle à la surface de la muqueuse. Chemin faisant, elles émettent de nombreuses collatérales, plus ou moins ramifiées, lesquelles retournent vers les couches profondes de l’épithélium et s’y terminent par des extrémités libres.
Sur le trajet des filets nerveux vésicaux se disposent de nombreux ganglions pluri ou unicellulaires. Ces cellules ganglionnaires sont très variables de forme et de dimensions. Elles varient aussi par le nombre de leurs prolongements, les unes étant unipolaires, les autres multipolaires. Grünstein a nettement constaté, autour d’un certain nombre d’entre elles, l’existence d’un plexus péricellulaire (fig. 478), lequel, ici comme ailleurs, n’est que l’arborisation terminale d’une fibre sensitive venue de plus ou moins loin. Ces cellules à plexus péricellulaire envoient leur cylindraxe dans les éléments contractiles de la tunique musculaire.
Recevant par l’arborisation précitée des excitations soit d’origine centrale, soit d’origine périphérique, elles les transmettent par leur prolongement cylindraxile au muscle vésical dont elles règlent ainsi le fonctionnement : ce sont pour la vessie, de véritables centres réflexes.
Voyez, au sujet de la vessie, parmi les travaux récents (1880-1908) : Hart, Ueber Lage uncl Ausdehnung der weiblichen Blase, Centralbl. f. Gynâkol., 1880; — Bouilly, Tumeurs aiguës et chroniques de la cavité prévésicalc, Th. d’agrég., Paris, 1880; — Pauzàt, Contribution à V étude delà région prévésicale, etc., Gaz. méd. de Paris. 1880; — London, Das Blasenepithel bei verschied. Füllungszustànden der Blase, Arch. f. PhysioL, 1881 ; — Hoggan (G. and E.), The comparative Anatomy of the lymphatics of the mammalian urinary bladder, Journ. of Anal, and Physiol., 1881, vol. XV ; — Leusser, Ueber das cavum Retzii u. prævesicalen Abcesse, Arch. f. klin. Chir., 1883 ; —
URETHRE
Mosso et Pellaca.ni, Sur les fonctions de la vessie, Arch. ital. de Biologie, i «S82 ; — Berry Hart, Quelques mots sur la vessie de la femme , au point de vue anatomique et physiologique, Edimb. méd. Journ., 1883 : — Oberdick, Ueber Epithel und Drüsen de r ïlarnblase und weibl. und mannl. Urethra, Preisschrift, Gottingen, 1884; — Launois, Appareil urinaire des vieillards, Th. Paris, 1885 ; — Neale, J. Headley, Ueber die Capacitat der Blase beim Weibe, Brit. rried. Journ., 1885, p. 70 ; — Green, Ueber die Capacitat der weibl. ïlarnblase, ibid., 1885, p. 177; — Duchastelet, Capacité et tension de la vessie . Th. de Paris, 1886 ; — Guyon, Note sur la sensibilité de la vessie à l'état normal et pathologique, Annales de Guyon, 1887; — Lachi, L’epitelio vessicale secondo ivurigradi di distensione délia vesica, Perugia, 1887 ; — Charpy, La gaine des musclés droits et la cavité prévésicale, Rev. de Chir., 1888; — Waldeyer, Anatomie de V arcade pubienne et de la région antérieure de la vessie. Gongr. de la Soc. allem. de Chirurgie, 1888; — Takahasi, Beitr. zur Kenntniss der Lage der fôtalen und kindlichen Harnblase. Arch. für Anat. u. Physiol., 1888 ; — Flesch, Bemerk. über die Beziehungen des Bauchfells zur vorderen Wandder Harnblase, Anat. Anzeiger, 1888; — Flemming, Arch. f. mikr. Anat., 1889 ; — Cuccati, Nuove osservaz. al distribuimento e alla terminazione delle fibre nervose nella vesica urinaria in alcuni amfibi rettili e mammiferi, Mem. dell. R. Accad. di Bologna, 1889.
Disse, Beitr. zur Kenntniss d. Spaltraume des Menschen : der Blasenspaltraum bei Kindern u. sein Verhàltniss zum Cavum Retzii, Arch. f. Anat., 1889; — du même, Unters. über die Lage der menschl. Harnblase u. ihre Verdnderungen im Laufe des Wachstums, Anat. Hefte, 1891 ; — Dogiel, Zur Frage über das Epithel der Harnblase . Arch. f. mikr. Anat., Ad XXXY, 1890 ; — Delbet (Pierre), Quelques recherches anatomiques et expérimentales sur la vessie et V urèthre , Annal, des maladies des org. génito-urinaires, 1892; — Pillet, Sphincter interne de la vessie, Bull. Soc. anat., 1892; — du même, Essai sur la section du muscle vésical, Journ. de l’Anat. et de la Physiol., 1893 ; — Drappier, Contr. à l'élude du plancher pelvien et de la cavité prévésicale. Th. Paris , 1893 ; — Hey, Ueber Drüsen, Papillen, Epithel u. Blutgefàsse der Harnblase, Tübingen, 1894 ; — Griffiths, Observ. upon the urinary Bladder u. Urethra, Journ. of. Anat. a. Physiol., vol. XIX, 1895 : — Genouville, La contractilité du muscle vésical à l'état normal et à l’état pathologique, Gaz. des Hôpitaux, 1895; — Delbet (Paul). Anatomie chirurg. de la vessie, Th., Paris, 1895; — Gerota, Ueber die Lymphgefàsse u. Lymphdrüsen der Nabelgegend u. der Harnblase, Anat. Anz., 1896 ; Mayet, Vessie de l'enfant, Th. Paris, 1896; — Waldeyer, Das Trigonum vesicæ, Sitz. d. kôn- Preuss. Akad. d. Wiss., 1897 ; — Versari, Rech. sur la tunique de la vessie, etc., Ann. des maladies des org. génito-urinaires, 1897 ; — Berti, Sopra la plica vescicale traversa e sopra alcune particolarità degli organi pelvici nei bambini, Bull, de Soc. méd., 1897; — Romary, Rapports de la région antérieure de la vessie avec le péritoine aux différents âges, Th. Lyon, 1897; — Fraisse. Note sur la topogr. de la vessie et des uretères chez la femme, La Sem. gynéc., 1898; — Birmingham, The schape and position of the urinary bladder in the child, Trans. of the roy. Akad. ol Med. oflreland, 1898; — Dawson, Observ. on the epithelium of the urinary bladder in man. Bull, of the Hopkins’s Hospital, 1898; — Cunéo et Veau, De la signification morphol ., des aponévroses périvésicales, Journ. de l’Anat. et de la Physiol., 1899; — Pasteau, Ganglions lymphatiques de la vessie, Th. Paris, 1899 ; — Ancel, Contrib. à l’étude des rapports du péritoine avec les artères ombilicales et Vouraque , Th. Nancy, 1899; — Grünstein, Zur Innervation der Harnblase. Arch. für mikr. Anat., 1900 ; — Keiffer, Anat. et physiol. vase, et nerv. de la vessie, La Gynécologie, 1900 ; — Dixon, The formen of the empty bladder and its connections with the peritoneum, Journ. of Anat. and. Physiol., vol. XXXIV, 1900.
Lendorf, Beitr. z. Histol. d. Harnblasenschleimliaut, Anat. Hefte, Bd. XXII, 1901 ; — Eggeling, Ueb. die Deckenzellen im Epithel von Ureter u. Harnblase, Anat. Anz. Bd. XX, 1901; — Tschitschulicz, Zur Anat. der Harnblase u. der Ureteren die Kindern, Diss. Saint-Pétersbourg, 1901 ; — Zeissl, Neues Unters. über die Innervation der Blase, Wien. Méd. Woch., 1901 ; — Durrieux, Les diverticules de la vessie, Th. Paris, 1901; — Cunéo et Marcille, Note sur les lymphatiques de la vessie, Bull. Soc. anat., 1901: — Branca, Sur le réseau vasculaire de la muqueuse vésicale, C. R. Soc. Biol., 1904; — Lichtenberg, Die Form d. menschl. Blase, Verh. Anat. Ges. Genf 1905: — d.u même, Die Gestalt d. menschl. Harnblase im Rôntgenbilde, Münch. med. Woch., 1905; — Rigal, Rech. histol. sur la muqueuse vésicale, Th. Lyon 1905; — Joris, L’innervation des muscles lisses dans les parois vésicales, Bull. Acad. méd. Belgique 1906; — Ancel et Villemin, Sur la cloison vésico-rectale chez l'homme, Bibliogr. Anat. t. XVI 1907; — Versari, Sullo sviluppo délia tonaca muscolare délia vescica urinaria delVuomo, etc. Rie. Labor. Anat. norm., Roma 1907 ; — Michailow, Ueb. die sensiblen Nervenendig. in der Harnblase der Sâugetiere, Arch. f. mikr. Anat. 1907; — Du même, Die feine-Struktur d. sympath. Ganglien der Harnblase bei Saugetieren, ibid. 1908.
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