URÈTHRE

L’urèthre (oup>56pa, de oôpeiv, uriner ; angl. Urethra , allem. Harnrôhre ) est un canal par lequel l’urine, après un séjour plus ou moins prolongé dans la vessie, est

expulsée au dehors. Ce canal, dernier segment des voies urinaires, diffère beaucoup suivant qu’on l’envisage chez l’homme ou chez la femme. Nous l’étudierons séparément dans l’un et l’autre sexes.

§ 1. — Urèthre chez i/homme

L’urèthre de l’homme est un long conduit, étendu du col de la vessie à l’extrémité libre du pénis. Dans sa portion toute supérieure, en arrière du véru montanum, il est parcouru exclusivement par l’urine. Mais, en avant du véru, l’urèthre livre passage également au produit de sécrétion de la glande génitale : il devient ainsi, dans la plus grande partie de son étendue, une voie commune à l’urine et au sperme, d’où le nom de canal uro-gènital sous lequel le désignent certains auteurs.

A Considérations générales

1° Direction. — Le canal de l’urèthre, en se séparant de la vessie, se dirige obliquement en bas et en avant (fig. 479). Parvenu au-dessous de la symphyse, il s’infléchit en avant et en haut jusqu’au niveau du point où les corps caverneux du pénis changent de direction et, d’ascendants qu’ils étaient, deviennent descendants. Là. l’urèthre, suivant exactement la direction de ces derniers, s’infléchit de nouveau sur lui-même pour se porter verticalement en bas.

Comme on le voit, le canal de l’urèthre, au cours de son trajet, décrit deux courbes : 1° une courbe postérieure , à concavité dirigée en haut et en avant ; 2° une courbe antérieure, à concavité dirigée en bas et en arrière. Ces deux courbes étant orientées en sens inverse, le canal dans son ensemble revêt la forme d’un S italique. Nous appellerons angle sous-pubien le sommet de la première courbe. Le sommet de la seconde, qui répond à l’insertion inférieure du ligament suspenseur de la verge, devient Y angle prépubien.

Des deux courbes précitées, la première est permanente. La seconde disparaît lorsque le pénis est en état d’érection ou lorsque le chirurgien le relève au-devant de l’abdomen pour pratiquer le cathétérisme. Dans l’une et l’autre de ces deux conditions (fig. 479), l’urèthre ne décrit plus qu’une seule courbure, dont la concavité regarde en haut et en avant quand le sujet est debout, en haut et en arrière quand il repose dans le décubitus dorsal.

2° Divisions. — Le mode de division du canal de l’urèthre varie suivant le point de vue auquel on se place : 4° d’après ses rapports avec l’aponévrose périnéale moyenne ; 2° d’après ses rapports périphériques ; 3° d’après sa mobilité.

a. D'après ses rapports avec V aponévrose périnéale moyenne. — L’urèthre est situé, à son origine, dans l’excavation pelvienne ; il passe ensuite dans le périnée et, au sortir du périnée, dans la partie libre de la verge. Au cours de son trajet, il traverse d’arrière en avant l’aponévrose périnéale moyenne et nous pouvons déjà, en tenant compte de ce dernier rapport, diviser le canal en deux portions : une portion supérieure, située au-dessus de l’aponévrose périnéale moyenne, c’est Y urèthre intra-pelvien ou urèthre supérieur; une portion inférieure, située audessous de cette même aponévrose, c’est Y urèthre extra-pelvien ou urèthre inférieur.

b. D'après ses rapports périphériques. — Si nous suivons l’urèthre d’arrière en

URETHRE CHEZ L’HOMME

avant, du col de la vessie vers le méat urinaire, nous le voyons tout d'abord, au sortir de la vessie, s’engager dans l’épaisseur d’un organe glanduleux, la prostate, et traverser cet organe dans toute sa hauteur. Après s’être dégagé de la prostate, le canal reste libre dans une longueur de 10 à 12 millimètres, et c’est alors qu’il perfore l’aponévrose moyenne du périnée. Puis, un peu au-dessous de cette aponévrose, il s’enveloppe d’un manchon de tissu érectile, que nous décrirons plus tard sous le nom de corps spongieux de l'urèthre et qui l’accompagne jusqu’au méat.. En considérant ces différents rapports, nous pouvons distinguer dans l’urèthre trois portions (i a , b , c, de la figure 479), qui sont, en allant d’arrière en avant : 1° une portion prostatique (urèthre prostatique), comprenant toute la portion du canal qui est logée dans l’épaisseur de la prostate; 2° une portion membraneuse (urèthre membraneux), étendue du sommet de la prostate à l’origine de la gaine érectile ; 3° enfin, une portion spongieuse (urèthre spongieux) , comprenant tout le reste du canal et ainsi appelée parce qu’elle se trouve située au centre du corps spongieux.

c. D'après sa mobilité. — Quoique étroitement lié aux organes voisins, l’urèthre n’est pas également fixe dans toutes ses portions et cette considération nouvelle va nous conduire à une troisième division, celle-ci très importante au point de vue pratique. La partie antérieure, celle qui répond à la partie libre de la verge, présente naturellement la même mobilité que ce dernier organe : c’est Yurètlire mobile. La partie supérieure, celle de l’angle prépubien, qui va au col de la vessie, est maintenue en position par suite des relations intimes avec les organes qu’elle côtoie ou qu’elle traverse : c’est Y urèthre fixe.

3° Longueur. — Chez le nouveau-né , l’urèthre mesure o ou 6 centimètres seulement ; à dix ans/ 8 ou 9 centimètres ; à l’age de la puberté, c’est-à-dire à quinze ou seize ans, il atteint rapidement 12 à 14 centimètres (Sappey).

Chez Y adulte, la longueur moyenne de l’urèthre est de 16 centimètres; mais on

Fig. 479.

Le canal de l’urèthre, chez l’homme, vu sur une coupe verticomédiane du corps.

1, symphyse pubienne. — 2, espace prévésical. — 3, paroi abdominale. — 4, vessie. — 5, ouraque. — 6, vésicule séminale et canal déférent. — 7, prostate. — 8, plexus de Santorini. — 9, spliinr-ter vésical. — 10, ligament suspenseur de la verge. — 11, verge à l’état de flaccidité. — 12. (en pointillé), situation occupée par la verge à l’état d’érection. — 13, gland. — 14, bulbe de l’urèthre. — 15, cul-de-sac du bulbe, a, urèthre prostatique. — 6, urèthre membraneux. — c, urèthre spongieux.

peut rencontrer, sur des sujets également bien conformés, 14 centimètres ( urèthres courts) et 20 centimètres ou même plus ( urèthres longs). Les 16 centimètres de longueur moyenne que nous présente l’urèthre de l’adulte se répartissent ainsi entre ses trois portions : pour la portion prostatique, 28 ou 30 millimètres ; pour la portion membraneuse, 10 à 12 millimètres; 12 centimètres, enfin, pour la portion spongieuse. La portion spongieuse est donc de beaucoup la plus étendue des trois : à elle seule, elle représente trois fois la longueur des deux autres réunies, soit les trois quarts de la longueur totale du canal.

Chez les vieillards , la longueur de l’urèthre augmente ordinairement de 2 ou 3 centimètres. Cet allongement sénile serait dû d’après Sappey, à la stase du sang veineux dans les aréoles des appareils érectiles de la verge, stase veineuse qui serait elle-même le résultat d’une contractilité moins active de ses éléments musculaires.

4° Topographie de l’urèthre fixe. — Nous avons dit plus haut que l’urèthre, dans sa portion fixe, décrit une courbe à concavité dirigée en haut et en avant. La nature géométrique de cette courbe, le point où elle commence et celui où elle finit, sa longueur, la direction exacte de ses différents segments, ses rapports précis avec la symphyse sont autant de questions qui intéressent au plus haut point le chirurgien. Pour les résoudre, on a utilisé tour à tour la dissection sur pièces préalablement durcies, les injections dans l’urèthre de substances solidifiables, l’emploi de fiches enfoncées dans la symphyse pubienne, les coupes de sujets congelés. De ces différents procédés, le dernier, en fixant les organes dans leur forme et leurs rapports réciproques, me paraît de beaucoup préférable à tous les autres : c’est celui dont je me suis servi. J’ai choisi quatre sujets adultes de trente à quarante ans, et après les avoir fait congeler dans l’attitude debout, j’ai pratiqué sur le bassin une série de coupes verticales et antéro-postérieures. L’étude delà coupe médiane, intéressant l’urèthre dans toute son étendue, m’a permis de constater, quant à la topographie de ce canal, un certain nombre de faits que je résume dans les quelques propositions suivantes (fig. 480) :

1° Le col de la vessie, tout d’abord, se trouve constamment situé au-dessus et en arrière de l’extrémité inférieure de la symphyse ou angle symphysien. Un intervalle de 25 millimètres en moyenne le sépare de cet angle ;

2° Une horizontale menée par le col rencontre la symphyse à sa partie moyenne ou un peu au-dessus de sa partie moyenne. Dans un cas étudié et figuré par Braune (Atlas, PL II), elle passait par l’extrémité supérieure de la symphyse, mais ce fait est tout à fait exceptionnel;

3° La distance en ligne droite qui sépare le col de la symphyse est, en moyenne, de 23 à 25 millimètres ;

4° Le point le plus déclive de l’urèthre est toujours situé en avant de l’aponévrose périnéale moyenne, le plus souvent au niveau ou au voisinage d’une verticale passant par l’angle symphysien. Ce point déclive est séparé de l’angle symphysien par un intervalle moyen de 18 millimètres. J’ai observé un minimum de 12 millimètres et un maximum de 25. Cette donnée est, par conséquent, très variable ;

5° L’angle prépubien de l’urèthre a, par rapport au pubis, une situation fort variable. Je l’ai toujours trouvé au-dessous d’une ligne horizontale passant par l’extrémité inférieure de la symphyse, sauf dans un' cas où il remontait jusqu’à cette ligne mais sans la dépasser;

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6° La longueur de l’urèthre fixe est, en moyenne, de 65 à 70 millimètres, dont 40 pour la portion située en amont du point déclive et 25 ou 30 pour la portion située en aval ;

7° Si de l’horizontale passant par le col nous abaissons deux verticales, l’une sur le point déclive, l’autre sur l’angle prépubien, nous constatons que ces verticales mesurent en moyenne, la première 32 millimètres, la seconde 26 millimètres. L’urèthre descend donc à 32 millimètres au-dessous du niveau occupé par le col et remonte ensuite pour atteindre l’angle prépubien. Toutefois cette ascension est peu

fi

Fig. 480.

La portion fixe du canal de l’urèthre, vue sur une coupe vertico-médiane du bassin (sujet congelé, adulte de quarante-six ans, grandeur nature).

1, symphyse pubienne. — 2, col de la vessie. — 3, point le plus déclive de l’urèthre. — 4, angle pénien. — 5, cavité vésicale. — 6, prostate. — 7, canal déférent. — 8, canal éjaculateur. -- 9, véru montanum. — 10, bulbe de l’urèthre.

aa, plan du détroit supérieur. — bb , axe de la symphyse. — cc, horizontale menée par le col de la vessie. — dd, horizontale passant par l’extrémité inférieure de la symphyse. — ee, horizontale menée par l’angle pénien. — ff, horizontale menée par le point le plus déclive dn canal de l’urèthre.

(A droite de la figure se trouve placée une division métrique pour permettre au lecteur de constater rapidement la distance en verticale qui sépare les uns des autres les différents points marqués sur la coupe.)

considérable, puisqu’elle n’est que de 6 millimètres. Je dois ajouter que l’urèthre, entre le point déclive et l’angle prépubien, n’a pas toujours une direction ascendante. Sur deux de mes sujets, la distance en projection qui se trouve comprise entre une horizontale menée par le col et le point le plus déclive de l’urèthre, est exactement égale à celle qui sépare cette même horizontale de l’angle prépubien. Sur ces deux sujets, par conséquent, le canal de l’urèthre, du point le plus déclive à l’angle prépubien, suit un trajet parfaitement horizontal et je remarque qu’il en est de même dans l’observation précitée de Braune ;

8° La distance en ligne droite qui sépare le col de l’angle prépubien, autrement dit la corde de l’arc que décrit l’urèthre fixe autour delà symphyse, est évaluée par Sappey à 7 centimètres. Elle atteint même 75 millimètres sur le sujet étudié par Braune. Ces chiffres me paraissent beaucoup trop élevés. J’ai obtenu, dans mes

quatre observations, 58 millimètres, 54 millimètres, 55 millimètres et, de nouveau, 54 millimètres : soit une moyenne de 55 millimètres ;

9° On retrouve un peu partout cette assertion de Gély que la courbe uréthrale se rapporte assez sensiblement à une portion de circonférence engendrée par un rayon de 6 centimètres et que sa longueur représente un peu moins du tiers de cette circonférence. Formulée d’une façon aussi explicite et sans tenir compte des variations individuelles, cette proposition n’est pas acceptable. Guyon, sur deux sujets seulement, a trouvé un rayon de courbure qui mesurait 3 centimètres chez le premier, 6 centimètres chez le secondée dois avouer que, sur les quatre sujets que j’ai examinés et dont j’ai actuellement sous les yeux les courbes uréthrales, je n’ai jamais rencontré dans le trajet décrit par l’urèthre une portion de circonférence, mais bien une courbe fort irrégulière, se prêtant d’autant moins à une définition géométrique qu’elle varie pour chaque sujet. La seule formule qui, sur ce point, paraisse se dégager de l’étude comparative de mes observations est celleci : l’urèthre fixe se compose d’un segment initial à peu près rectiligne et d’un segment terminal également rectiligne, réunis l'un à l’autre par une courbe de raccordement, fcette courbe de raccordement elle-même varie beaucoup dans sa longueur et dans sa nature, et ce n’est pas nécessairement une portion de circonférence. En menant deux tangentes par le côté extérieur des deux segments initial et terminal et en les prolongeant l’un vers l’autre, on les voit se réunir en arrière du canal de l’urèthre, en formant un angle qu’on pourrait appeler angle de courbure de V urèthre fixe. Mais cet angle, au lieu d’être fixe, varie dans des proportions considérables : sur mes quatre sujets, je l’ai vu obtus chez l’un d’eux seulement (106°), aigu chez les trois autres (58°, 63° et 65°). N’est-ce pas le cas de répéter qu’il n’y a pas un urèthre, mais des urèthres , presque autant d’urèthres que d’individus ?