ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME

L’appareil génital de la femme, profondément situé dans l’excavation pelvienne, se distingue ainsi de celui de l’homme qui, presque tout entier, se développe audessous des téguments. Il se compose essentiellement de deux parties (fig. 655) : 1° d’un corps glandulaire, Y ovaire, dans lequel se forment les ovules; 2° d’un long conduit, produit de la différenciation du canal de Müller, qui s’étend du voisinage de l’ovaire à la surface extérieure du corp& et qui prend successivement les noms de trompes de Fallope, d 'utérus, de vagin.

Ces trois segments, du reste, sont nettement distincts au double point de vue morphologique et fonctionnel . — Les trompes de Fallope ou oviductes sont pour l’ovule de simples canaux vecteurs : ils le recueillent, au moment de la ponte, à la surface de l’ovaire et le conduisent dans l’utérus. — Celui-ci, sorte de poche à parois épaisses et contractiles, retient l’ovule fécondé, lui fournit des éléments nécessaires à son évolution et, quand il est arrivé à maturité, l’expulse au dehors : c’est- Y organe de la gestation. — Quant au vagin, qui fait immédiatement suite à l’utérus, il livre passage, au moment de l’accouchement, au fœtus et à ses annexes.

Mais ce n’est là, pour le conduit vaginal, qu’un rôle tout à fait secondaire : ce conduit est avant tout un organe d accouplement, destiné à recevoir, au moment du coi't, le pénis et le liquide fécondant qui s’en échappe.

Le vagin se termine, du côté des téguments, par des formations de valeur différente, que l’on désigne, généralement sous le nom à’ organes génitaux externes : leur ensemble constitue la vulve.

Aux organes précités, ovaire, trompe ou oviducte, utérus, vagin et vulve, qui constituent les organes sexuels proprement dits, viennent se joindre, à titre d’annexes : 1° un certain nombre de glandes, qui se développent, les unes sur le pourtour de l’urèthre, les autres à l’extrémité inférieure du vagin ; 2° des formations musculaires, homologues de celles que nous avons déjà étudiées chez l’homme et que nous décrirons, ici encore, sous le titre de muscles et aponévroses du périnée.

Fig. 655.

Appareil génital de la femme {schématique)

1, ovaire. — 2, trompe. — 3, utérus, — 4, vagin. 5, vulve.

Nous avons donc à décrire, dans le présent chapitre et dans six articles distincts : '1° L’ ovaire;

2° La trompe de Fallope ou oviducte ;

3° L’ utérus;

4° Le vagin ;

5° Les glandes annexées à l’appareil génital de la femme ;

6° Les muscles et aponévroses du périnée.

ARTICLE r OVAIRE

Les ovaires ou glandes génitales de la femme (allem. Eierstock , angl. Ovaries) sont des corps d’apparence glandulaire, destinés à produire les ovules. Organes essentiels de l’appareil sexuel de la femme, ils sont à cet appareil ce que les testicules sont à l’appareil sexuel de l’homme, d’où le nom de testes muliebres , sous lequel les désignaient, après Galien, les anciens anatomistes.

§ I. — Considérations générales

1° Migration de L ovaire. — Les ovaires,, comme les testicules, sont situés primitivement dans la région lombaire, de chaque côté de la colonne vertébrale, en

dedans du corps de Wolff. Ce n’est que plus tard, vers le troisième mois de la vie intra-utérine, qu’ils abandonnent cette région pour venir prendre, dans le bassin, la position qu’ils occuperont désormais d’une façon définitive. Habituellement, ils arrivent dans l’excavation dans le courant du neuvième mois.

Ce mouvement de descente, accompli par l'ovaire au cours du développement, est un peu moins étendu que celui du testicule : il est aussi un peu moins compliqué. Les dispositions embryologiques, d'ailleurs, sont les' mêmes que chez l’homme : le corps de Wolff possède, comme chez ce dernier, un court méso, un ligament diaphragmatique et un ligament inguinal. L'ovaire naît sur le côté interne du corps de Wolff et, après l’atrophie de ce dernier (atrophie qui, chez la femme, est beaucoup plus. marquée que chez l’homme), lui emprunte son méso. Contrairement à ce qui se passe chez l’homme, ce méso ne s’atrophie pas, mais prend au contraire une grande importance : 11 forme le ligament large. Le ligament inguinal devient le ligament rond. Le processus vaginal prend aussi naissance, il constitue le canal de Nuc/c.

La descente de l’ovaire est due à l’accroissement inégal de la région lombaire, combiné à la fixité du ligament large et du gubernaculum. Le ligament large subit une série de changements de forme et de position ; il contracte des rapports étroits avec la portion inférieure des canaux de Millier qui forme l’utérus.

Dans certains cas, l'ovaire imite le testicule dans sa migration et vient se loger sous la peau des grandes lèvres. Cela s’explique par l’identité des dispositions anatomiques des embryons des deux sexes. Le moindre trouble apporté dans l'évolution d'un sexe peut laisser se réaliser des dispositions qui appartiennent d’habitude à l’autre sexe.

2° Situation. — Leur mouvement de descente une fois effectué, les ovaires se

Fig. 656.

Organes génitaux internes d’un embryon humain du sexe féminin, mesurant 10 centimètres de longueur (d’après Waldeyer).

I, ovaire. — 2, canal de Müller ou oviducte, avec 2’, son orifice abdominal. — 3, époophoron (homologue de l’épididyme du sexe masculin, c’est-à-dire à la portion génitale du corps de Wolff. — 4, canal de Wolff (.homologue au canal déférent du sexe masculin). — 5, paroophoron (homologue du paradidyme du sexe masculin), reste du corps de Wolff.

— 6, corpuscule de Malpighi.

OVAIRE

trouvent situés dans le cavum rétro-utérin, sur les parties latérales.de l’excavation pelvienne, en avant du rectum, en arrière du ligament large et de la trompe (tig. 657, 7). On les rencontre habituellement à lo ou 20 millimètres en avant de la symphyse sacro-iliaque, à 8 ou 10 millimètres au-dessous du détroit supérieur, à 1 pu 2 centimètres au-dessus et en avant du bord supérieur du muscle pyramidal . On peut les comprimer, à travers la paroi abdominale, sur le milieu d’une ligne qui réunirait la symphyse pubienne à l’épine iliaque antérosupérieure. On a noté que l’ovaire gauche se trouve situé sur un plan un peu antérieur à celui qu’occupe l’ovaire du côté opposé.

3° Moyens de fixité.

- Leur bord anté -

rieur, dans toute son

étendue , adhère au

ligament large à l’aide d’un court repli péritonéal , qui porte le nom d 'aileron postérieur et sur lequel nous aurons à revenir. Les ovaires se trouvent ainsi intimement unis au feuillet postérieur du ligament large.

a . Ligaments de Vovaire. — Ils sont en outre fixés dans la position qu'ils occupent par trois faisceaux musculaires.

Les viscères intra-pelviens de la femme, vus d'en haut par le détroit supérieur.

(Du côté gauche, l’ovaire et la trompe ont été érignés en haut vers la fosse iliaque.) ■

1, vessie. — 2, fossettes paravésicales . — 3, fond de l’utérus. — 4, ligament large. — 5, ligament rond, s’engageant dans le canal inguinal et se bifurquant poui venir s’attacher au pubis par ses faisceaux internes (5\ sur le pénil et la grande lèvre par ses faisceaux externes (5”). — 6, trompe droite en place, plongeant en arrière dans la fossette ovarique. — 7, ovaire gauche. — 8, portion terminale du côlon ilio-pelvien, se continuant, en bas avec le rectum. — 9, ligaments utéro-sacrés. — 10, vaisseaux utéro-ovariens. — 11, aorte. — 12, veine cave inférieure. — 13, vaisseaux iliaques primitifs. — 14, vaisseaux iliaques externes. — 15, vaisseau* iliaques internes. — 16. uretère. — 17, péritoine. — 18, cul-de-sac résico-utérin. — 19, cul-de-sac recto-vaginal ou cul-de-sac de Douglas. — 20, paroi abdominale. — 20’, petit oblique. — 21, quatrième vertèbre lombaire. — 22, pubis. — 23, psoas. — 24, carré des lombes. — 25, tissu eellulo-adipeux sous-péritonéal, compris dans l’angle que forme le psoas et le muscle iliaque. — 26, masse sacro- lombaire.

que nous désignerons, en raison de leurs insertions, sous les noms de ligaments utéro-ovarien, tubo-ovarien , lombo-ovarien.

a) Le ligament utéro-ovarien ou ligament de l'ovaire (fig. 658, 4) est un cordon arrondi, mesurant 3 centimètres à 3 centimètres et demi de longueur sur 3 ou 4 millimètres de diamètre, qui s’étend transversalement de l’extrémité interne de l’ovaire à l’angle de l’utérus. Il occupe le bord libre de l’aileron postérieur et, par

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conséquent, chemine au-dessous du péritoine qui lui adhère d’une façon intime. Histologiquement, le ligament utéro-ovarien se compose de fibres musculaires lisses qui, comme lui, se dirigent transversalement et se confondent, à leur extrémité interne, avec les fibres de la face postérieure de l’utérus.

Le ligament tubo-ovarien ou ligament de la trompe (fig. 658, 5) unit l’extrémité externe de l’ovaire à l’orifice abdominal de la trompe. Sur le cô-té externe de ce ligament, vient se fixer, par sa face péritonéale, une frange du pavillon, la frange ovarique (voy. Trompes ), qui descend ordinairement, comme le ligament lui-même, jusqu’à l’ovaire. Quelquefois, cependant, la frange ovarique s’arrête un peu au-dessus de l’ovaire. Au-dessous d’elle, le ligament tubo-ovarien, devenu

entièrement libre , nous présente alors une petite gouttière longitudinale, qui fait suite à la gouttière de même direction, creusée sur la face externe de la frange précitée (fig. 674,9).

y) Le ligament lombo-ovarien ou ilio-ovarien ( ligament rond supérieur de Rouget, ligament infundibulo -pelvien de Henle) est, comme les précédents, un faisceau de fibres musculaires lisses recouvert par le péritoine, qui naît en haut sur le fascia sous-péritonéal de la région lombaire et qui, de là, se porte au bord adhérent de l’ovaire, en suivant le trajet dés vaisseaux ovariens (fig. 658, 6). 11 est, pour l’ovaire, une sorte de ligament suspenseur. Ce ligament, dont nous devons la description à Rouget, est arrondi, chez la plupart des mammifères, aplati et étalé en nappe chez la femme. Il n’est qu’un faisceau, le faisceau moyen, d’une large lame musculaire, qui occupe pour ainsi dire toute l’étendue transversale du ligament large et dont les autres faisceaux se terminent sur la face postérieure de l’utérus, sur la trompe et sur son pavillon.

Fig. 658.

Ligaments de l’ovaire (côté droit, vue antérieure).

1, utérus. — 2, ovaire. — 3, trompe fortement érignée, avec 3’, son pavillon. — 4, ligament utéro-ovarien. — 5, ligament tubo-ovarien. — 6, ligament lombo-ovarien ou suspenseur de l’ovaire. — 7, rectum. — 8, ligament large. — 9, vaisseaux iliaques.

Le revêtement péritonéal du ligament suspenseur de l’ovaire forme un repli plus ou moins saillant suivant les sujets, qui descend, comme le ligament lui-même, de la région pelvienne latérale vers la partie externe du ligament large. — Son bord adhérent repose sur la fosse iliaque. — Son bord libre , à peu près vertical, décrit une légère courbe à concavité dirigée en dedans et en haut. — Son extrémité supérieure doit être examinée séparément à droite et à gauche : à gauche elle est située au-dessous de la portion iliaque du côlon, qu'il faut récliner en haut pour bien voir le ligament : à droite, elle se trouve suivant les cas, sur le méso de l’appendice (ce qui justifie la dénomination de ligament appendiculo-ov arien de Clado), sur le péritoine qui enveloppe la fin de l’iléon, exceptionnellement sous le renflement eæcal (Durand) . — Son extrémité inférieure se continue avec la partie supéro-externe du ligament large. A ce niveau, le repli péritonéal, pour soulever le pavillon et le corps de la trompe, s’épanouit en une sorte d’expansion membraneuse, transparente, triangulaire. Les trois côtés de ce triangle sont : l’un, postérieur, libre, qui s’étend du détroit supérieur au pavillon ; un autre, antérieur, qui se continue avec le ligament large ; le troisième, inférieur, qui adhère à la trompe et à son pavillon. Cette expansion terminale du ligament ilio-ovarien recouvre l’ovaire plus ou moins; mais, presque toujours, la partie qui reste découverte est minine (Vallin). — Durand, auquel nous devons une bonne description du ligament ilio-ovarien ( Progr . Méd., 1895), le considère comme représentant le méso qui accompagne dans leur descente les dérivés du corps de Wolff. Le ligament ilio-ovarien

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se rencontrerait aussi chez l’homme, mais considérablement réduit et inconstant. Quand il existe, il est représenté par un tout petit repli, situé au niveau des vaisseaux spermatiques, repli qui s’étend de la fosse iliaque au bord de l’excavation.

b. Mobilité de V ovaire. — Malgré ces nombreux moyens de fixité, l’ovaire est un organe très mobile et il ne saurait en être autrement : les ligaments précités, en effet, sont très extensibles et ne sont jamais complètement tendus ; d’un autre côté, deux d’entre eux, l’utéro-ovarien et le tubo-ovarien, rattachent l’ovaire, non pas à des parties fixes, mais à des parties qui jouissent elles-mêmes d’une grande mobilité.

Tout d'abord , l’ovaire, adhérant au ligament large par son bord antérieur seulement, libre partout ailleurs, oscille de bas en haut et de haut en bas autour de ce bord adhérent avec la même facilité que se meut un volet autour de sa charnière.

D’autre part, il se meut avec l’utérus, lorsque celui-ci est écarté de sa position normale par les variations volumétriques de la vessie ou par l’action des anses intestinales (voy. Utérus).

c. Déplacements de l’ovaire. — Ce ne sont là que de simples oscillations sur place, qui doivent se produire à chaque instant et qui sont sans conséquence pour le fonctionnement de l’organe. Mais l’ovaire nous présente parfois de véritables déplacements.

Chacun sait qu’il accompagne l’utérus gravide et qu’il s’élève avec lui dans la cavité abdominale, où il occupe successivement l’hypogastre et la région lombaire. Après l’accouchement, il redescend rapidement dans la fosse iliaque et, de là, dans l’excavation. Schultze, chez douze accouchées, a constaté que l’ovaire avait déjà repris sa place au vingtième jour qui suit la parturition. Le déplacement précité est donc à la fois physiologique et temporaire. Toutefois, dans cette longue excursion en dehors du bassin, l’ovaire peut contracter des adhérences sur les différents points avec lesquels il est successivement en contact, et son déplacement devient ainsi définitif : c’est une ectopie acquise , une ectopie pathologique. Ce qui en fait la gravité, c’est que cet organe a perdu ses rapports de contiguïté avec le pavillon de la trompe et que les ovules, au sortir des vésicules de Graaf, se perdront désormais dans la cavité abdominale. Si le déplacement est bilatéral, la stérilité en sera naturellement la conséquence.

Dans un autre ordre de faits, tout à fait en dehors de la grossesse et par le seul fait du relâchement de son appareil ligamenteux, l’ovaire peut descendre dans le fond du cavum rétro-utérin ou même s’échapper de la cavité abdomino-pelvienne. C’est ainsi qu’on a constaté sa présence dans des hernies inguinales, dans des hernies crurales, etjusque dans des hernies ischiatiques.

4° Nombre. — Les ovaires, comme les testicules, sont au nombre de deux seulement, l’un pour le côté droit, l’autre pour le côté gauche.

a. Ovaires surnuméraires . — Des ovaires surnuméraires peuvent se développer au voisinage de l’organe principal, de préférence le long de son bord antérieur (fig. 659, S, S), et si l’on s’en rapporte aux observations de Beigel, qui en a rencontré 23 fois sur 500 autopsies de sujets adultes, les faits de cette nature ne seraient pas extrêmement rares. Toutefois, pour l’ovaire comme pour le testicule, il ne faut accepter qu’avec une extrême réserve des observations non suivies d’examen microscopique. On peut rencontrer, en effet, dans la région de l’ovaire de petits corps ovoïdes, qui présentent tout les caractères extérieurs des ovaires

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surnuméraires et qui, en réalité, ne sont que des masses conjonctives, des kystes, des fibromes minuscules, etc.

b. Ovaires rudimentaires ou absents. — Par contre, la littérature anatomique renferme un certain nombre d’observations relatives à des ovaires rudimentaires

ou non développés. L’absence de l’ovaire est unilatérale ou bilatérale. Mais l’absence des deux ovaires est excessivement rare.

Cette anomalie coïncide d’ordinaire avec des malformations de nature atrophique, portant sur la trompe, sur l’utérus, sur le ligament large et même sur le vagin. Quant aux organes génitaux externes, ils présentent ordi- Ovaires surnuméraires (d’après Beigel). nairement leur conformation nor-

Ü, portion de l’ utérus, vu par sa face postérieure. — T, trompe. — male. Dans les Cas OÙ l’uil des P; pavillon de la trompe, rattaché à l’ovaire par le ligament tubo- .

ovarien. — O, ovaire droit. — S, S, ovaires surnuméraires. Ovaires tait delaut, 1 OVUlatlOO

persistant pour l’autre, le sujet peut être fécondé. L’absence des deux ovaires, on le conçoit, entraîne fatalement après elle la stérilité irrémédiable.

5° Volume. — Le volume des ovaires varie beaucoup suivant les âges. Püech, qui en a examiné un grand nombre aux différentes époques de leur évolution, est arrivé, en ce qui concerne leurs dimensions, aux moyennes suivantes :