ARTICLE V VULVE
La vulve, le pudendum des anatomistes anglais et allemands, est un terme général, servant à désigner l’ensemble des organes génitaux externes de la femme. C’est une saillie ovoïde à grand axe antéro-postérieur, qui confine en avant à la paroi antérieure de l’abdomen, en arrière au périnée, latéralement à la face interne des cuisses. Elle comprend les parties suivantes :
1° Des replis tégumentaires en forme de lèvres, que nous désignerons sous le nom de formations labiales ;
2° Un espace médian, limité latéralement par ces replis, Y espace interlabial ou fente vulvaire ;
3° Un appareil érectile.
§ I. — Formations labiales
Les replis cutanés ou lèvres, qui constituent la plus grande partie de la vulve sont au nombre de quatre, deux de chaque côté, disposés symétriquement. On les
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distingue en externes ou grandes lèvres et internes ou petites lèvres. Aux formations labiales nous rattacherons le pénil ou mont de Vénus, qui surmonte les o-randes lèvres, et c’est par lui que nous commencerons notre description.
A. —Pénil ou mont de Vénus
Le pénil ou mont de Vénus est cette saillie arrondie et plus ou moins proéminente suivant les sujets (fig. 743, 1) que l’on voit à la partie antérieure de la vulve.
1° Configuration extérieure et rapports. — Située au-devant de la symphyse pubienne, limitée à droite et à gauche par le pli de l’aine, elle se continue en haut et en bas, sans ligne de démarcation bien nette, d’une part avec l’hypogastre, d’autre part avec les grandes i
lèvres.
Son épaisseur, très variable, est en rapport avec le degré d’embonpoint des sujets : de 2 ou 3 centimètres chez les femmes d’un embonpoint ordinaire, elle atteint chez les sujets obèses 7 ou 8 centimètres et même plus.
Glabre chez le foetus et chez l’enfant, le mont de Vénus se couvre à l’âge de la puberté de poils longs et raides, qui, comme les poils du pubis chez l’homme, présentent habituellement la même coloration que les cheveux et sont plus ou moins frisés avec tendance à l’enroulement.
2° Structure. — Envisagé au point de vue de sa constitution anatomique, le mont de Vénus se compose essentiellement d’un revêtement cutané, surmontant un paquet volumineux de tissu cellulaire et de graisse.
Cet amas cellulo-adipeux renferme dans sa masse un
système de lames élastiques, qui naissent de la ligne blanche et de l’aponévrose abdominale et qui viennent, d’autre part, se terminer à la face profonde du derme.
Nous allons, tout à l’heure, retrouver ce tissu élastique dans l’épaisseur des grandes lèvres.
Fig. 743.
Vulve de jeune fille vierge.
1, pénil ou mont de Vénus. — 2 et 2’, surface interne et surface externe des grandes lèvres. — 3, commissure antérieure de la vulve. — 4, capuchon du clitoris — 5, clitoris. — 6, petites lèvres, avec 6’, leur racine postérieure naissant de la face postérieure du clitoris (frein du clitoris). — 7, vestibule. — 8, méat urinaire. — 9, ouverture du vagin. — 10, fosse naviculaire. — *1, fourchette. — 12, périnée. — 13, anus. — 14, hymen. — 15, orific extérieur du canal excréteur des glandes de Bartholin.
APPAREIL VU R O - VAGINAL
3° Vaisseaux et nerfs. — Les artères du mont de Vénus proviennent des honteuses externes, branches de la fémorale. — Les veines se portent vers le triangle de Scarpa et se jettent, soit dans la saphène interne et par elle, dans la fémorale; soit directement dans la fémorale. — Les lymphatiques se rendent au groupe supéro-interne des ganglions superficiels de Paine. — Les nerfs émanent des branches génitales du plexus lombaire, qui débouchent, comme on le sait (fig. 690,6,6'), par l’orifice externe du canal inguinal. i : , :
B. — Grandes lèvres
Les grandes lèvres (fig. 743, 2) sont deux replis cutanés, situés en arrière du mont de Vénus et constituant avec cette dernière saillie le plan superficiel de la vulve. Elles mesurent, en moyenne, 7 ou 8 centimètres de longueur sur % ou 3 centimètres de largeur. Leur épaisseur, mesurée à leur partie moyenne, est de 15 à 20 millimètres.
1° Configuration extérieure et rapports. — Allongées d’avant en arrière, aplaties transversalement, les grandes lèvres nous présentent chacune deux faces, deux bords et deux extrémités :
a. Faces. — Les deux faces se distinguent en externe et interne.
a) La face externe, convexe, répond à la face interne de la cuisse, dont elle est séparée par un sillon nettement accusé, le sillon génitô-crural (fig. 744, 1). Elle a une coloration foncée, qui rappelle exactement celle du scrotum, et est recouverte de poils analogues à ceux du mont de Vénus, mais cependant plus rares et plus courts.
P) La face interne, plane ou légèrement concave, est en rapport, quand la vulve est fermée, en partie avec la grande lèvre du côté opposé, en partie avec la petite lèvre correspondante. Un sillon profond, le sillon labial (4), sépare l’une de l’autre la grande et la petite lèvre. Dans sa moitié inférieure, la peau qui revêt la face interne des grandes lèvres présente à peu près les mêmes caractères que celle de la face externe : elle est foncée et ombragée de poils. Ces poils, toutefois, sont à la fois beaucoup plus rares et plus courts que sur la face opposée. Dans sa moitié supérieure, au contraire, elle est rosée, lisse, humide; de plus, elle est ordinaire^ ment glabre ou ne possède que quelques poils follets.
b. Bords. — Des deux bords des grandes lèvres,' l’un est supérieur, l’autre
inférieur. ,
а) Le bord supérieur ou bord adhérent répond aux branches ischio-pubiennes, auxquelles il est rattaché par de nombreux tractus conjonctifs. A son niveau, la grande lèvre se confond avec les parties molles des régions voisines.
б) Le bord inférieur ou bord libre, plus mince que le précédent, est arrondi, légèrement convexe d’avant en arrière, recouvert de poils comme la face externe. C’est lui qui, en s’adossant sur la ligne médiane avec le bord homonyme de la grande lèvre du côté opposé, délimite superficiellement la fente vulvaire.
c. Extrémités. — Les deux extrémités des grandes lèvres se distinguent en antérieure et postérieure ( supérieure et inférieure) quand le sujet repose dans le décubitus dorsal.
En se réunissant deux à deux sur la ligne médiane, ces extrémités constituent ce qu’on appelle les commissures de la vulve. Elles se distinguent naturellement, en antérieure et postérieure : la commissure antérieure , relativement épaisse.
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arrondie en forme d’arcade, assez peu marquée du reste, se continue avec la partie postérieure du mont de Vénus ; la commissure 'postérieure, plus connue sous le nom de fourchette, est mince, mieux détachée et partant beaucoup plus apparente.
Au-devant de la commissure postérieure, entre elle et la base de l’hymen (la partie inférieure du vagin quand l’hymen n’existe plus), se voit une petite dépression appelée fossette naviculaire (fig. 743, 10).
2° Variations suivant les âges. — Les grandes lèvres varient beaucoup dans leur aspect extérieur suivant l’âge et le degré d’embonpoint des sujets. Chez les enfants
et les jeunes filles vierges, de même que chez les adultes qui jouissent d’un certain embonpoint, elles sont épaisses, fermes, résistantes : elles sont, dans ce cas, directement appliquées l’une contre l’autre et, de ce fait, la fente vulvaire est complètement fermée. Au, contraire, chez les femmes âgées et chez les femmes amaigries , surtout chez celles qui ont eu de nombreuses grossesses, les grandes lèvres sont minces, flasques, comme flétries et, alors, l’espace qui les sépare est constamment entrebâillé.
3° Structure. — Au point de vue de leur structure, les grandes lèvres se composent de cinq couches distinctes et superposées.
En allant de dehors en dedans, nous rencontrons tout d’abord le revêtement cutané , remarquable par ses longs poils, par un épiderme mince et fortement pigmenté dans sa couche profonde, par sa richesse en glandes sudoripares et en glandes sébacées.
La peau est doublée, sur sa face interne, par une couche de fibres musculaires lisses, qui sont les homologues des fibres dartoïques du scrotum et qui, par leur ensemble, constituent ce que l’on appelle le dartos de la femme ou dartos labial. Toutefois, ce plan
Fig. 744.
Coupe transversale de la vulve, faite perpendiculairement à la longueur des grandes lèvres et passant immédiatement au-dessus du méat (segment postérieur de la coupe, vu par sa face antérieure).
a, branches descendantes du pubis, réunies par le ligament sous-pubien. — 6, releveur de l’anus, avec son aponévrose. — c, obturateur interne, avec son aponévrose. — d, membrane fibreuse du trou obturateur. — e, obturateur externe. — f , abducteurs de la cuisse. — g, aponévrose fémorale. — h, peau de la cuisse.
1, sillon génito-crural . — 2, grandes lèvres. — 3, petites lèvres. — 4, sillon labial. — 5, espace interlabial. — 6, orifice inférieur du vagin. — 1 7, méat urinaire. — 8, bulbe du vagin, recouvert en dehors par le constricteur de la vulve. — 9, racine des corps caverneux, recouverte en partie par l’ischio-cavenieux. — 10, sac élastique des grandes lèvres, comblé par un paquet graisseux. — 11, dartos vulvaire. — 12, vagin. — 13, plexus veineux du vagin. — 14, vessie. — 15, une anse intestinale.
musculaire est moins épais que chez l’homme. Il est aussi moins étendu. On ne le rencontre, en effet, que sur une partie de la surface extérieure des grandes lèvres : sur sa face externe, sur son bord inférieur et sur une partie seulement de sa face interne.
Au-dessous du dartos, nous rencontrons une couche de tissu cellulaire plus ou moins riche en graisse et, au-dessous de cette nappe cellulo-adipeuse, une couche de faisceaux élastiques diversement entrecroisés et formant membrane. Cette membrane élastique, que Broca avait prise à tort pour l’équivalent du dartos, me
APPAREIL URO-VAGINAL
paraît être l’homologue chez la femme de cette membrane, à la fois fibreuse et élastique, que nous avons décrite chez l’homme sous le nom de tunique fibreuse des bourses . Elle se dispose ici, dans l’épaisseur de la grande lèvre, sous la forme d’une poche allongée d’arrière en avant (fig. 744, 10), dont le fond est situé au voisinage de la fourchette et dont l’ouverture répond à l’orifice externe du canal inguinal : nous la désignerons, avec Sappey, sous le nom de sac élastique de la grande lèvre.
Ce sac élastique renferme dans son intérieur une masse de tissu cellulo-adipeux, qui est plus ou moins abondant suivant les sujets, mais qui ne disparaît jamais entièrement, même chez les femmes les plus amaigries. Il est à peine besoin de faire remarquer que c’est aux observations quantitatives de cette masse adipeuse, distendant plus ou moins le sac élastique qui les contient, que sont dues les variations de consistance, indiquées ci-dessus, que nous présentent les grandes lèvres aux divers âges et chez les femmes d’embonpoint différent. Dans le tissu celluloadipeux du sac élastique de la grande lèvre vient se terminer, en grande partie, l’éventail tendineux du ligament rond (p. 730). On y trouve encore parfois, à sa partie supérieure et chez le fœtus seulement, l’extrémité interne de ce canal séreux, dépendance du péritoine, que l’on désigne sous le nom de canal de Nuck (p. 731).
4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères, destinées aux grandes lèvres, proviennent de deux sources : 1° des honteuses externes, branches de la fémorale : 2° de l’artère périnéale inférieure, branche de la honteuse interne. — Les veines se distinguent en superficielles et profondes : les veines superficielles accompagnent les artères précitées et se rendent, les unes à la fémorale, les autres à la honteuse interne ; les veines profondes , suivant un trajet ascendant, s’unissent aux veines du bulbe et, avec celles-ci, se jettent dans le plexus vaginal. Nous rappellerons en passant qu’à la partie antérieure des grandes lèvres aboutissent les veines du ligament rond, lesquelles à ce niveau s’anastomosent avec les veines de la paroi abdominale et avec les honteuses externes. — Les lymphatiques se rendent aux ganglions superficiels de l’aine, de préférence au groupe supéro-interne. Quelques-uns, provenant de la partie postérieure de la grande lèvre, peuvent se rendre au groupe inféro-interne. — Les nerfs des grandes lèvres émanent, en partie de la branche périnéale du honteux interne (branche du plexus sacré), en partie des branches génitales du plexus lombaire.
G. — Petites lèvres
Les petites lèvres (fig. 743, 6), encore appelées nymphes , sont deux replis cutanés, aplatis transversalement, situés en dedans des grandes lèvres. Leur longueur est, en moyenne, de 30 à 35 millimètres; leur largeur, de 10 à 15 millimètres ; leur épaisseur, de 4 ou 5 millimètres.
1° Configuration extérieure et rapports. — Orientées dans le même sens que les grandes lèvres, les petites lèvres nous offrent à étudier, comme ces dernières, deux faces, deux bords et deux extrémités :
a. Faces. — Les deux faces se distinguent en interne et externe, a) La face externe, plane ou légèrement convexe, répond à la face interne de la grande lèvre correspondante. Elle en est séparée par le sillon labial.
p) La face interne, plane également, répond à la fente vulvaire et s’applique directement, quand cette fente est fermée, contre la petite lèvre du côté opposé.
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b. Bords. — Des deux bords, l’un est supérieur, l’autre inférieur.
a) Le bord supérieur ou bord adhérent , encore appelé quelquefois base des petites lèvres, est adossé au bulbe du vagin. Il se continue avec les parties molles du voisinage.
jj) Le bord inférieur ou bord libre , plus mince que le précédent, est convexe, irrégulièrement dentelé, flottant librement dans la fente vulvaire.
c. Extrémités. — Les deux extrémités des petites lèvres se distinguent, comme celles des grandes lèvres, en antérieure et postérieure.
a) V extrémité antérieure, un peu avant d'atteindre le clitoris, se divise en deux feuillets secondaires, l’un antérieur, l’autre postérieur (Tig. 743) : le postérieur (6’), relativement court, se dirige vers la face postérieure du clitoris et s’y insère, en formant avec celui du côté opposé le frein du clitoris; V antérieur, beaucoup plus long, passe en avant du clitoris et, en se réunissant sur la ligne médiane avec le repli similaire du côté opposé, forme à l’organe érectile une sorte d’enveloppe demi-cylindrique, que l’on désigne sous le nom de capuchon du clitoris ou prépuce (4). Ce repli préputial est relativement peu développé dans nos races européennes. Chez certains peuples de l’Asie et de l’Afrique, il atteint une longueur beaucoup plus considérable et l’on sait que quelques-uns d’entre eux, notamment les Abyssins, pratiquent la circoncision chez la femme aussi bien que chez l’homme.
£) h’ extrémité postérieure , plus mince que l’antérieure, comme effilée, se perd insensiblement sur la face interne de la grande lèvre correspondante, le plus souvent à sa partie moyenne ou à l’union de son tiers moyen avec son tiers postérieur. Plus rarement, elle s’étend jusqu’à la commissure postérieure et se réunit sur la ligne médiane avec celle du côté opposé, formant alors la petite dépression que nous avons signalée plus haut sous le nom de fossette naviculaire.
2° Variations morphologiques. — Les petites lèvres présentent, quant à leurs dimensions, de nombreuses variétés.
Elles varient, tout d’abord, suivant les âges : c’est ainsi que, chez la nouveaunée, elles débordent en bas les grandes lèvres, tandis que plus tard, comme nous l’avons vu, elles sont débordées par elles.
Elles varient ensuite suivant les individus : sur la plupart des sujets, elles répondent à la partie profonde des grandes lèvres; sur quelques-uns, cependant, elles descendent jusqu’au bord libre de ces dernières ; sur d’autres, elles le dépassent. A propos de ce dernier cas, nous ferons remarquer que la partie de la petite lèvre qui s’est ainsi extériorisée, qu’on me permette cette expression, présente tous les caractères du tégument externe et, comme la face externe de la grande lèvre, revêt une coloration brune, que Paul Dubois comparait à celle de l’aréole du sein pendant la grossesse.
Les petites lèvres sont encore sujettes à des variations ethniques : on connaît ces peuplades du sud de l’Afrique, les Boschimans, où les replis en question atteignent 15 ou 20 centimètres de longueur et, sous le nom bien impropre de voile de la pudeur ou de tablier des Hottentotes (Drapper), descendent parfois jusqu’à mi-cuisse.
3° Structure. — Les pbtites lèvres sont formées (fig. 745) par un double feuillet tégumentaire, emprisonnant au centre du repli une mince couche de tissu conjonctif, riche en fibres élastiques, mais dépourvu de graisse.
Quant à l’enveloppe tégumentaire elle-même, les histologistes sont loin d’être d’accord sur sa nature. Les uns, avec Kolliker et Gerlach, la considèrent comme
ANATOMIE HUMAINE. — T. IV, 6e ÉDIT. 1Ô<)
muqueuse; d’autres, comme Carrard (1884), la rattachent franchement à la peau. En réalité, la membrane de revêtement des nymphes est une membrane de transition entre la muqueuse du vestibule et la peau des grandes lèvres. Gomme telle, elle emprunte ses caractères à l’une et à l’autre : par sa coloration rosée, par son aspect lisse et humide, par l’absence de poils et de glandes sudoripares, par l’absence au-dessous d’elle d’une couche graisseuse, elle appartient aux formations muqueuses; d’autre part, elle se rattache nettement au tégument externe parla nature de son épithélium, dont les cellules- superficielles ou desquamantes sont
lamelleuses et dépourvues de noyau, par la présence, dans quelques-unes de ses papilles, de véritables corpuscules du tact, et enfin par sa richesse en glandes sébacées.
Ces glandes, qui paraissent plus particulièrement développées chez les femmes brunes, occupent à la fois les deux faces des petites lèvres. Toutefois, elles sont plus nombreuses sur la face externe. Martin et Leger ( Arch . gén. de Médecine , 1862), sur cette dernière face, en ont rencontré 135 en moyenne par centimètre carré, tandis que la face interne n’en présentait, dans le même espace, que 28. Elles sont très volumineuses et offrent ce caractère remarquable, bien mis en lumière par les recherches de Wertheimer, qu’elles apparaissent tardivement, restent stationnaires jusqu’à la puberté, augmentent alors de volume et atteignent leur plus grand développement pendant la grossesse. Gomme celles des grandes lèvres, elles sécrètent une matière épaisse, blanchâtre, onctueuse, rappelant le smegma préputial et jouant vraisemblablement chez les animaux le rôle d’excitant génésique.
Fig. 745.
Coupe transversale passant par le bord libre.de la petite lèvre (d’après Chrobach et Rosthorn).
On voit nettement sur cette coupe le revêtement épithélial, les papilles et les glandes sébacées.
4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères des petites lèvres proviennent des mêmes sources que celles des grandes lèvres. Pas plus que dans ces dernières, elles ne présentent la disposition qui les caractérise dans les tissus érectiles. — Les veines forment, entre les deux feuillets tégumentaires, un réseau qui est ordinairement très développé. Elles se mêlent, en partie aux veines superficielles des grandes lèvres, en partie à celles du bulbe du vagin. — Les lymphatiques, extrêmement multipliés, se rendent, comme ceux de la grande lèvre, aux ganglions superficiels de l’aine, de préférence au groupe supéro-interne. Rappelons en passant, qu’ici, comme chez l’homme pour les lymphatiques des organes génitaux externes, on voit parfois un ou deux vaisseaux, arrivés au-devant de la symphyse, traverser la ligne médiane pour aboutir au groupe ganglionnaire du côté opposé. — Les nerfs émanent, comme pour les grandes lèvres, en partie de la branche périnéale du honteux interne, en partie des rameaux génitaux du plexus lombaire. Retzius et Kôstlin ont pu suivre leurs fibres terminales jusque dans l’épaisseur de l’épithé-
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lium. On trouve dans le chorion muqueux des petites lèvres, outre des terminaisons nerveuses libres, des corpuscules de Meissner et des corpuscules de Krause. Cakuard y a signalé encore la présence de corpuscules nerveux spéciaux, présentant une grande analogie avec ceux qui ont été décrits par Iijlder dans la langue des oiseaux.
§ II.— Espace interlabial
Entre les formations labiales que nous venons de décrire se trouve un espace que nous désignerons sous le nom d'espace interlabial ou canal vulvaire (fig. 744, 5 (Test l’orifice d’entrée des voies génitales. Cet espace, limité latéralement par la face interne des grandes et des petites lèvres, est circonscrit en avant par le clitoris, en arrière par la commissure postérieure de la vulve que surmonte la fossette naviculaire. Dans les conditions ordinaires, lorsque la vulve est fermée, l’espace interlabial, purement virtuel, se trouve réduit à une simple fente allongée d’avant en arrière. Lorsque, au contraire, les formations labiales ont été fortement écartées les unes des autres, il revêt la forme d’un large entonnoir (fig. 743), mesurant à sa base 6 à 7 centimètres de longueur sur 20 à 23 millimètres de largeur. Le fond de l’entonnoir vulvaire, de forme elliptique ou ovalaire, nous présente successivement. en allant d’avant en arrière :
1° le vestibule;
2° le méat urinaire ;
3° L orifice inférieur du vagin , rétréci chez la femme vierge par une sorte de diaphragme, appelé hymen.
A . — Vestibule
On donne le nom de vestibule à une petite région triangulaire (fig. 740,1), délimitée à droite et à gauche par les petites lèvres, en avant par le clitoris, en arrière par le méat urinaire et l’orifice inférieur du vagin.
Cette région, lisse et unie, de coloration rosée, rectiligne d’avant en arrière, concave dans le sens transversal, est formée par une muqueuse dermo-papillaire, qui se continue insensiblement, d’une part avec le revêtement cutané des petites lèvres, d’autre part avec la muqueuse de l’urèthre et du vagin.
Au-dessus d’elle, se trouvent deux formations essentiellement vasculaires, le bulbe et le clitoris.
La muqueuse du vestibule est entièrement dépourvue de glandes qui lui appartiennent en propre. On en trouve bien un certain nombre au voisinage du méat urinaire. Mais ces glandes, homologues des glandes prostatiques de l’homme, appartiennent, de ce fait, à la muqueuse uréthrale. Nous les retrouverons dans l’article suivant (voy. p. 807).
En regardant attentivement la région du vestibule (fig. 747), on distingue assez fréquemment
Fit;. 746.
Le vestibule et le méat urinaire (T et J).
1, vestibule. — 2, méat. — 3 et 3’, orifices des deux glandes de Skene. — 4, petites lèvres, avec 4’, le pi’épuce qu’elles forment au clitoris. — 5, clitoris. — 6, grandes lèvres. — 7, vagin, avec son tubercule.
sur la ligne médiane, entre le clitoris et le méat urinaire, une bandelette longitudinale qui a été signalée par Pozzi, en 1884, sous le nom de bride masculine du vestibule. Ce sont les habenulæ
uréthrales de Waldevek.
La bride masculine est si mince et si bien incrustée dans le derme vestibulaire qu’elle ne fait, dans la plupart des cas, aucun relief. Elle se distingue assez bien, cependant, par sa teinte un peu plus pâle que celle des tissus avoisinants et aussi par la netteté rectiligne de ses bords, bien différents des sillons irréguliers produits par le plissement de la muqueuse. Sa largeur est de 4 ou 5 millimètres.
La bride masculine est à peu près constante chez l’enfant nouveau-née et chez la jeune femme dont la vulve n'a pas encore été déformée par les accouchements. En haut, elle s’étend jusqu'aux corps caverneux du clitoris ; en bas, elle se dédouble à la manière d’un Y renversé (a), pour entourer le méat urinaire et se continuer ensuite, quand l’hymen existe, avec la partie supérieure de cette dernière formation. Elle présente parfois une rainure médiane, dont l’étendue et la profondeur varient beaucoup suivant les sujets.
Quant à sa signification morphologique, la bride vestibulaire doit être considérée (Pozzi) comme l'homologue, chez la femme, de la partie antérieure du corps spongieux de l'urèthre qui, chez elle, ne s'est pas développée en canal (l’urèthre de la femme n’ayant pas de portion spongieuse) et n’est pas devenue érectile.
Fig. 747.
Hymen corolliforme et bride masculine chez un enfant de 3 ans 1/2 (d'après un dessin de Jayi.e).
B. — Méat urinaire
Le méat urinaire a été décrit plus haut (voy. Urèthre , p. 815). Nous rappellerons ici seulement : l°que c’est un orifice arrondi, de 3 ou 4 millimètres de diamètre ; 2° qu’il occupe la ligne médiane; 3° qu’il est situé immédiatement en arrière du vestibule ; 4° qu’au-dessous de lui, à une distance de 2 ou 3 millimètres seulement, se trouve une saillie arrondie, le tubercule vaginal, repère important pour le chirurgien quand il s’agit de pratiquer le cathétérisme de l’urèthre sans découvrir la femme.
G — Orifice inférieur du vagin
Cet orifice, par lequel le vagin s’ouvre dans le canal vulvaire, diffère beaucoup, quant à son aspect extérieur, suivant qu’on l’examine chez la femme vierge ou chez la femme déflorée. Chez cette dernière, surtout après un premier accouchement, c’est un orifice ovalaire à grand axe antéro-postérieur, sur le pourtour duquel la muqueuse vaginalese continue directement, d’une part avec la muqueuse du vestibule, d’autre part avec le revêtement cutané des formations labiales. Chez la femme vierge, au contraire, on voit surgir delà ligne de soudure vulvo-vaginale une sorte de membrane, qui se porte ensuite vers le centre de l’orifice et le rétrécit d’autant : cette membrane a reçu le nom dè hymen.
1). — Hymen
L’hymen (de u^-qv, membrane) est donc une cloison incomplète qui se dresse à la limite respective des deux conduits vaginal et vulvaire (fig. 743, 14). Placée horizontalement quand le sujet est debout, elle est verticale quand celui-ci repose dans le décubitus dorsal.
1° Conformation extérieure. — La forme de l’hymen, comme celle de tous les organes à fonctions mal définies, est éminemment variable. Nous pouvons cepen-
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dant ramener le plus grand nombre de ces variétés à l’un des trois types suivants : le type semi-lunaire, le type annulaire, et le type labié.
a. Hymen semi-lunaire. — L’hymen semi-lunaire ou falciforme (fig. 748, A) a la forme d’un croissant à concavité antérieure, dont le bord convexe occupe, selon les cas, la moitié, les deux tiers ou les trois quarts de l’orifice vulvo-vaginal. Ses deux extrémités ou cornes se perdent insensiblement à droite et à gauche du tubercule vaginal, séparées de ce tubercule par un intervalle qui varie naturellcmenl avec le degré de développement de la membrane. Il n’est pas rare de voir les deux extrémités du croissant arriver au contact l’une de l’autre sur la ligne médiane, le plus souvent au-dessous du méat urinaire, quelquefois au-dessus de cet orifice. Cette disposition sert de transition au type suivant.
b. Hymen annulaire. — L'hymen annulaire ou circulaire (fig. 748, 14) revêt, comme son nom l’indique, la forme d’un diaphragme percé d’un trou. Cet orifice, orifice hyménéal (9), occupe le centre de la membrane ou bien se trouve situé sur
Fig. 748.
Variations morphologiques de l’hymen : A, hymen semi-lunaire ou falciforme ; B, hymen frangé (d’après Luschka) ; G, hymen bi-labié ; D, hymen bi-perforé (d’après Roze) : E, hymen cribriforme (d’après Roze).
un point plus ou moins excentrique : dans ce dernier cas, il est placé habituellement entre le centre de la membrane et le tubercule vaginal, ce qui fait que l’hymen, tout en étant circulaire, est plus large dans son segment postérieur que dans son segment antérieur. Quant à ses dimensions, l’orilice hyménéal n’est pas moins variable : sur certains sujets, il présente cà peine 2 ou 3 millimètres de diamètre ; sur d’autres, il a, à peu de choses près, les mêmes dimensions que l’orifice vulvo-vaginal lui-même et, dans ce cas, l’hymen se trouve réduit à un simple bourrelet de la muqueuse, disposé en forme d'anneau sur le pourtour de l’orifice précité.
c. Hymen labié. — L’hymen labié ou bi-labié (fig. 748, C) se compose de deux parties latérales ou lèvres (d’où son nom), séparées l’une de l’autre par une fente médiane à direction antéro-postérieure. Ces lèvres, on le conçoit, sont d’autant plus mobiles que la fente qui les sépare est plus étendue en longueur. Quand cette fente s’étend de [la fourchette au tubercule vaginal, elles flottent librement à l’entrée du vagin ; elles se rabattent, soit en dedans, soit en dehors, à la manière de
APPAREIL URO GENITAL
volets et peuvent ainsi, sans subir de déchirure, permettre les rapprochements sexuels.
Dans un travail récent, Jayle (1909) ramène toutes les formes de l'hymen à deux: types principaux : le type à collerette et le type membrani forme.
L’hymen en collerette est la forme de beaucoup la plus commune. Le pourtour de l'orifice vaginal se prolonge en une sorte de collerette muqueuse, de 2 a 5 millimètres de hauteur en moyenne, qui ferme complètement l'orifice vaginal quand les cuisses sont rapprochées. Le bord adhérent de la collerette répond au sillon vestibulaire et se confond avec l’anneau vaginal. Quant au bord libre, il présente les formes les plus variées : régulière, frangée, à dents, àdenlicules, etc. L'hymen annulaire . jf hymen falciforme, V hymen labié, Y hymen denté , Y hymen denticulé sont des variétés de l’hymen en collerette.
L’hymen membrani forme, comme son nom l’indique, se dispose à l'orifice inférieur du vagin à la manière d'une membrane, remarquable par son étendue. Ordinairement, il présente un orifice, parfois plusieurs : Y hymen en carène , Y hymen à perforation centrale en Y. Y hymen bifenétré sont les types les plus communs. L'absence d'orifice (fait très rare) constitue Y imper foration du vagin.
Jayle donne le nom d'hymen à pendentif à une variété de l’hymen annulaire qui porte audessous du méat un petit prolongement médian formant pendentif. 11 désigne, de même, sous le nom d 'hymens cor olli for mes ou cùpuli formes certains hymens qui font saillie dans le vestibule et s’y évasent à la façon de la corolle d'une fleur.
2° Rapports. — L’hymen, quel que soit le type auquel il appartient, nous présente toujours deux faces et deux bords :
a. Faces . — Des deux faces, U une regarde en bas (c’est la face inférieure ou vestibulaire ), l’autre en haut (c’est la face supérieure ou vaginale).
a) La face inférieure ou externe , convexe, répond aux formations labiales de la vulve, qui s’appliquent directement sur elle quand celle-ci est fermée.
(Ô) La face supérieure ou interne regarde la cavité vaginale. Sur elle se continuent, mais en s’atténuant toujours plus ou moins, les saillies rugueuses, soit longitudinales, soit transversales, que nous avons décrites plus haut sur les parois du vagin.
b. Bords. — Les deux bords de l’hymen se distinguent en bord libre et bord adhérent.
a) Le bord libre circonscrit l’orifice hyménéal. Il est mince, rarement uni, le plus souvent irrégulièrement festonné ou dentelé, quelquefois même divisé en franges multiples, qui, si on n’était prévenu, pourraient être considérées comme le résultat de déchirures de l’hymen (fig. 748, B). Cette disposition frangée se rencontre de préférence sur les hymens labiés.
(3) Le bord adhérent ( base de certains auteurs) répond à la partie la plus épaisse de l’hymen. En haut, il se continue sans ligne de démarcation aucune avec la surface intérieure du vagin. En bas, du côté de la vulve, il est séparé des formations labiales ou plus exactement des petites lèvres ( nymphes ) par un sillon circulaire, le sillon vulvo-hyménéal ou nympho-hyménéal . Ce sillon, toujours très accusé, est souvent interrompu, de distance en distance, par de petites brides transversales et plus ou moins saillantes, qui vont des petites lèvres à l’hymen et qui, quand elles sont très rapprochées, circonscrivent entre elles de petites dépressions en cæcum, les fossettes vulvo-hyménèales .
Les malformations et anomalies que peut présenter l’hymen sont extrêmement nombreuses. Nous rappellerons les suivantes.
L’hymen peut avoir deux orifices égaux ou inégaux. Ces deux orifices sont ordinairement juxtaposés dans le sens transversal et séparés l’un de l’autre par une bandelette médiane (fig. 748, D). Une pareille disposition coïncide dans bien des cas, le plus souvent peut-être, avec un vagin double ou cloisonné. Accompagné ou non d’un vagin cloisonné. Yhymen bi-perforé trouve son explication dans ce fait que la cloison médiane résultant de la soudure des extrémités inférieures des canaux de Muller, au lieu de se résorber et de disparaître, a persisté chez l'adulte. Des cas d’hymen bi-perforé ont été rapportés par Roze (1865), par Delens (1877), par Dohrn (1884), par
VULVE
Demande 1887), paf Rodrigues (1895). Dans le cas de Démangé, les deux orifices, contrairement à la règle, étaient supcrposés'au lieu d’être juxtaposés ; la bandelette séparati ve; était donc dirigée trans-
versalement. Dans le cas de Rodriguks, que je figure ici (fîg. 749) la bride était médiane et les deux orifices juxtaposés; la jeune fille avait été déflorée et, la bride médiane n’ayant pas été rompue, la pénétration avait eu lieu dans un seul orifice, l'orifice droit, dont l’hymen avait subi deux déchirures, l'une en haut et en dehors, l'autre en dehors et en bas; quant à l’orifice gauche et à son hymen ils étaient intacts (hémivierge).
On a vu l’orifice hyménéal remplacé par une série de petits orifices irrégulièrement disséminés à la surface de l’hymen (lig. 748. E), «jui, de ce fait, revêtait l’aspect d’un crible ou d’une pomme d’arrosoir (hymen cribriformis) .
Par* contre, on rencontre parfois comme nous l’avons déjà dit plus haut, des hymens imperforés. Une pareille malformation, en s’opposant à l’écoulement du flux menstruel, peut entraîner des conséquences graves. Dans un cas de ce genre, une incision cruciale de l’hymen pratiquée par Tillaux donna issue à 4 litres et demi d’un sang noirâtre, analogues à celui des hématocèles.
Enfin, il résulte de quelques faits bien constatés que l’hymen peut congénitalement faire défaut, fait très important, que devra toujours avoir présent à l’esprit le médecin légiste, qu« pas eu de rapports sexuels.
Fig. 749.
Un cas d’hymen double avec défloration unilatérale (observ. de Rodrigues).
il s’agira de déclarer si une femme a eu ou n'a
3° Structure de l’hymen. — L’hymen est essentiellement formé par un repli muqueux, entre les deux feuillets duquel s'interpose une couche de tissu conjonctif très riche en fibres élastiques.
Cette couche fibroélastique , qui constitue comme le squelette de d’hymen, renferme dans sa trame de nombreux vaisseaux, des ramifications nerveuses et, d’après certains auteurs (Ledru, Budin), des fibres musculaires lisses, qui se continuent en haut avec la tunique musculeuse du vagin. Toutefois, l’existence de ces éléments contractiles n’est pas admise par tous les histologistes. Tourneux et IIerrmann, notamment, considèrent l’hymen comme un simple repli muquéux, entièrement dépourvu de fibres musculaires.
Les deux feuillets muqueux, qui constituent l'hymen, appartiennent l’un et l’autre aux muqueuses dermo-papillaires. Ils présentent de nombreuses papilles, de forme conique, simples ou ramifiées, mesurant de loO à 300 u de longueur, et
Fig. 750.
Coupe longitudinale de l'hymen d'une jeune femme (d’après Nagel).
1, bord libre de l’hymen. — 2, face supérieure ou vaginale. — 3, face inférieure ou vestibulaire. — 4, chorion muqueux, avec ses vaisseaux. — S, o, deux papilles avec leurs vaisseaux. — 6, revêtement épithelial.
APPAREIL UR O - GENITAL
sont recouverts sur leur face libre par un épithélium pavimenteux stratifié. L’hymen, analogue en cela au vagin, ne possède aucune trace de glandes.
La couche fibro-élastique de l'hymen varie beaucoup quant à son développement. A côté des hymens minces, peu résistants, se déchirant avec la plus grande facilité au moment des premiers rapprochements sexuels, on rencontre des hymens épais et charnus, remarquables par leur résistance, cédant difficilement à la pression du membre viril et parfois même nécessitant une intervention chirurgicale.
4° Vaisseaux et nerfs. — Les vaisseaux et nerfs de l’hymen se confondent avec ceux du vagin (voy. Vagin). En ce qui concerne les lymphatiques, ceux de la face supérieure se continuent avec le réseau vaginal et se rendent aux ganglions présacrés; ceux de la face inférieure, se mêlant à ceux de la vulve, aboutissent aux ganglions superficiels de l’aine.
Éclatement premiers (d'après 1
Fig. 751.
de l'hymen après les rapprochements sexuels
lUDIN).
al, pe
méat urinaire. — h, extrémité anterieure du vagin. — d, d. d; trois déchi-
ov, orifice vaginal
Destinée de l'hymen, formation des caroncules myrtifomes. — Au moment des premiers rapprochements sexuels, l'orifice hyménéal, quand la membrane hymen est souple et élastique, peut se dilater d'une façon suffisante pour que la pénétration du pénis s'effectue avec facilité et sans douleur. Dans ce cas, on le conçoit, il n'y a pas d’écoulement sanguin et l'hymen persiste, quoique atténué dans ses dimensions, jusqu’au premier accouchement. J’ajouterai que les faits de ce genre sont beaucoup moins rares qu’on ne le pense généralement et je n’en veux pour preuve que cette statistique de Büdin qui. dans l'espace de trois mois, à la clinique d’accouchement de la faculté de médecine de Paris, a constaté 13 fois la présence d'un hymen intact sur 75 primipares. Que devient alors cette croyance, si profondément enracinée dans l’esprit des masses, que la présence d’un hymen est pour la femme un signe certain de sa virginité, et n’est-ce pas le cas de répéter que cette virginité n’est pas une formation anatomique, mais, comme l’a dit Buffon, « un être moral, une vertu qui ne consiste que difns la pureté du cœur ».
Les choses, cependant, ne se passent pas toujours ainsi. Le plus souvent même, l’hymen se déchire au premier coït, qui devient ainsi plus ou moins douloureux et s’accompagne d’un écoulement sanguin plus ou moins considérable, quelquefois même d’une véritable hémorragie. Mais, contrairement à l'opinion émise par bon nombre d’auteurs, l’hymen n’est nullement détruit et, comme dans les cas où il n’a eu à subir aucune déchiil persiste, partiellement du moins, jusqu'au premier accouchement. A ce moment, la tête
fœtale, agrandissant démesurément l'orifice vulvo-vaginai, déchire à son tour la membrane hymen. Mais les déchirures faites par la tête du fœtus au moment de l'accouchement sont autrement profondes que celles produites par le pénis lors du premier ou des premiers rapprochements sexuels : elles s’étendent jusqu'à la vulve et le plus souvent même intéressent cette dernière.
D’autre part, l’hymen n’a pas été seulement déchiré. Avant que la déchirure se produise, il a été fortement distendu et contusionné par suite de la pression plus ou moins prolongée, exercée sur lui par les parties fœtales en présentation. De ce fait, ta plus grande partie des lambeaux se gangrènent et tombent, lais-
rure,
cm
