LA FEMME

de volume pendant la grossesse et ce serait au moment de la parturition qu’ils atteindraient leur maximum de développement. Leur existence est à peu prés constante : Kochs les a rencontrés dans une proportion de 80 p. 100. Sur 90 sujets examinés par Almasoff, les canaux de Skene existaient à droite et à gauche sur 83 et faisaient défaut sur 3 se-ulement. Les quatre autres sujets ne possédaient qu’un seul canal. Suivant leur degré de développement, les canaux de Skene permettent l’introduction d’une sonde n° i , n° 2 ou n° 3 de l’échelle de Boxvman : dans un cas exceptionnel, Almasoff a pu introduire le n° 7. Leur profondeur varie ordinairement de 4 à 20 millimètres.

Un certain nombre d’anatomistes considèrent les canaux juxta-uréthraux de Skene comme représentant les extrémités inférieures des canaux de Wollf, comme homologues par conséquent des canaux de Gartner. Mais, comme le fait remarquer Schüller avec juste raison, une pareille interprétation est peu conciliable avec ce double fait, que les conduits juxta-uréthraux font

Fig. 758.

Les canaux de Skene, vus de face sur le vestibule.

i, vestibule. — 2, méat. — 3 et 3’, orifices des deux canaux de Skene. — 4, petites lèvres, avec 4’ le prépuce qu’elles forment au clitoris. — S, clitoris. — 6. grandes lèvres. — 7, vagin.

Fig. 759.

Coupe transversale de l’urèthre féminin avec, à droite et à gauche, les deux canaux de Skene (d’après Skene).

u, canal de l’urèthre. — gg. canaux de Skene. — a. artère. v, veine.

complètement défaut chez l’embryon et que, chez l’adulte, il en existe quelquefois trois dont deux sont latéraux et un médian.

L’étude histologique des canaux juxta-uréthraux, minutieusement faite par Almasoff, nous révèle dans ces formations de véritables glandes en grappe. On Aroit, en effet, le canal principal se diviser, un peu au delà de son orifice extérieur, en un certain nombre de branches secondaires, lesquelles aboutissent à des acini, avec membrane basale et revêtement épithélial caractéristique. Ces glandes se rattachent donc, par leur structure comme par leur situation, au groupe des glandes péri-uréthrales. Elles en diffèrent seulement par leur développement, qui est plus considérable. Leur signification anatomique est exactement la même.

§ II. —Glandes vulvo-yaginales

Les glandes vulvo-vaginales (Huguier), encore appelées glandes de Bartholin du nom de l’anatomiste, qui le premier, les a signalés dans l’espèce humaine, sont des glandes mucipares, qui débouchent (fig. 760,6) dans le fond du canal vulvaire. Ce sont les glandulæ vestibulares majores des anatomistes allemands, par opposition à de petites glandes muqueuses qui existent dans le revêtement du vestibule et qui contiennent les glandulæ vestibulares minores. Les glandes de Bartholin sont, chez la femme, les homologues des glandes de Cowper.

1° Généralités. — Les glandes de Bartholin sont au nombre de. deux, l’une droite, l’autre gauche, disposées symétriquement de chaque côté du plan médian.

a. Situation. — Elles se développent à la partie postéro-latérale de l’orifice vulvo-vaginal, entre cet orifice et l’ischion. Elles sont exactement situées à 1 centimètre environ au-dessus de l’implantation de l’hymen, à. 2 ou 3 centimètres au-dessus du bord libre des grandes lèvres. Topographiquement, elles sont com-

prises dans la loge périnéale inférieure, entre l’aponévrose périnéale inférieure qui la sépare des téguments, et l’aponévrose périnéale moyenne, qui la sépare de l’excavation pelvienne.

b. Signification morphologique. — Relativement petites chez l’enfant, les glandes vulvo-vaginales augmentent rapidement de volume à Page de la puberté et présentent leur maximum de développement chez l’adulte. Elles s’atrophient ensuite graduellement dans la vieillesse, au fur et à mesure que s’éteint l’activité sexuelle. Ces formations glandulaires ont donc une signification nettement génitale.

c. Dimensions et poids. — Leur volume, chez l’adulte, varie de celui d’un pois à celui d’une petite amande, il est souvent différent à droite et à gauche.

Elles mesurent, en moyenne, 12 ou 15 millimètres de long sur 8 ou 10 millimètres de large. Leur poids est de 4 ou 5 grammes.

d. Couleur et consistance. — Les glandes de Bartholin se présentent ordinairement avec une coloration grisâtre tirant sur le jaune. Elles ont parfois une teinte gris rosé ou même plus ou moins rougeâtre. Leur consistance varie naturellement avec leur degré de réplétion : ferme, résistante, élastique quand ses cavités sont distendues par le liquide sécrété, elles sont, dans le cas contraire, je veux dire après évacuation de son contenu, plus molles, plus flasques, plus facilement dépressibles.

2° Configuration extérieure et rapports. — La glande de Bartholin nous offre à considérer la glande proprement dite et son canal excréteur.

A. Glande proprement dite. — La glande proprement dite a la forme d’un ovoïde un peu aplati transversalement. Elle nous présente par conséquent : 1° deux faces ; 2° deux bords ; 5° deux extrémités.

a. Faces. — Les deux faces se distinguent en interne et externe. — La face interne , légèrement concave, répond au vagin, auquel elle est réunie par un tissu cellulaire’dense. — La face externe, plus ou moins convexe, est en rapport : 1° dans sa partie antérieure, avec le bulbe du vagin, que recouvre le constricteur de la vulve ; le bulbe se creuse souvent en une sorte de fossette pour recevoir la glande ; 2° dans sa partie toute postérieure, au delà du bulbe du vagin, avec les faisceaux arqués du contricteur qui, maintenant, reposent directement sur elle. La glande de Bartholin est encore en rapport, par son côté externe, avec des veines volumineuses, avec les branches artérielles que lui envoie l’artère honteuse interne et avec le rameau profond de la branche périnéale du nerf honteux interne.

h. Bords. — Les deux bords, à leur tour, se distinguent en supérieur et en infé-

Fig. 760.

La glande vulvo-vaginale ou glande de Bartholin.

(Le pointillé bleu iudiqueles limites du bulbe du vagin).

1, orifice inférieur du vagin. — 2, hymen. — 3, méat urinaire. — 4, sillon labio-hyménéal ; 4’ fosse naviculaire. — 5, 5’, bulbe du vagin, dont la partie inférieure a été réséquée à gauche pour découvir : G, la glande vulvo-vaginale : 7, son conduit excréteur ; 8, orifice de ce conduit. — 9, 9’. artères de la glande. — 10, constricteur de la vulve, réséqué en partie dans sa moitié gauche. — 11, transverse superficiel. — 12, ischio-bulbaire. — 13, ischio-caverneux. — 14, sphincter anal.

rieur. — Le bord supérieur répond au diaphragme uro-génital, autrement dit à l’aponévrose périnéale moyenne. — Le bord inférieur est en rapport avec le bord interne du muscle bulbo-caverneux ou constricteur de la vulve, qui la recouvre plus ou moins.

c. Extrémités. — Des deux extrémités de la glande de Bartholin, Tune est antérieure, l’autre postérieure. — L’ extrémité antérieure s’étend à peu près jusqu’à la partie moyenne de l’orifice vaginal. Elle est recouverte par le bulbe. — L'extrémité postérieure répond au muscle transverse du périnée.

B. Canal excréteur. — Le canal excréteur de la glande de Bartholin se détache de la glande sur sa face interne, tout près de son bord inférieur. Large de 2 millimètres, long de 1 centimètre et demi à 2 centimètres, il se dirige obliquement de haut en bas, d’arrière en avant et de dehors en dedans.

11 vient s’ouvrir, par un orifice arrondi (fig. 760, 8), dans le sillon qui sépare les petites lèvres de l’hymen ou de ses débris caronculaires : on le rencontre, d’ordinaire, à la partie moyenne de l’extrémité inférieure du vagin ou à l’union de son tiers postérieur avec ses deux tiers antérieurs. Cet orifice, habituellement tout petit, souvent même peu visible, est dans certains cas, au contraire, très apparent et suffisamment large pour permettre l’introduction d’un petit stylet.

Il résulte de quelques observations (Martin et Léger, Lang, Trost) que le canal excréteur de la glande de Bartholin peut être double.

3° Constitution anatomique. — Les glandes de Bartholin ont la même structure fondamentale que leurs homologues chez l’homme, les glandes deCowper. Comme ces dernières, elles appartiennent à la classe des glandes en grappes et, à ce titre, se décomposent en lobules et en acini. Nous examinerons successivement : 1° les acini sécréteurs ; 2° .les canaux excréteurs ; 3° le stroma conjonctif de la glande.

a. Acini sécréteurs. — Les acini sécréteurs sont du type tubulo-alvéolaire, représentant chacun une sorte de tube irrégulier, renflé à son extrémité distale.

Ils sont revêtus intérieurement par une couche de cellules cylindriques ou pyramidales, rappelant exactement, par leurs caractères cytologiques, les cellules acineuses des glandes de Cowper : ici encore ce sont des glandes mucipares.

Kuljabko (1889) a noté que l’épithélium sécréteur de la glande vulvo-vaginale était différent suivant que la glande était à l’état de repos ou à l’état d’activité : dans le premier cas, cet épithélium serait plus haut que celui du canal excréteur ; dans le second, il serait au contraire plus bas. Suivant le même auteur, les glandes vulvo-vaginales renfermeraient chez quelques animaux, notamment chez le rat, de véritables croissants de Gianuzzi.

b. Canaux excréteurs. — Les acini sécréteurs débouchent par un point rétréci dans des espèces de sinus revêtus d’épithélium cubique.

Ces sinus, à leur tour, donnent naissance à des canaux excréteurs, à lumière assez étroite, tapissés par une seule rangée d’épithélium cylindrique.

Quant au canal excréteur commun, qui résulte de la réunion successive de tous les canaux excréteurs secondaires, il présente un épithélium prismatique, disposé sur plusieurs couches et le transformant peu à peu, au voisinage de son orifice extérieur, en épithélium pavimenteux stratifié. L’épithélium repose sur une membrane propre, laquelle présente, sur sa face externe, une quantité plus ou moins grande de fibres musculaires lisses.

c. Stroma conjonctif. — Les éléments glandulaires que nous venons de décrire, sont disséminés dans une gangue conjonctive, relativement très développée, qui

APPAREIL ÜRO-GÉNITAL

se continue, à la périphérie de la glande, avec le tissu cellulaire du voisinage, et dans l’épaisseur de laquelle se trouvent de nombreuses fibres musculaires lisses. On y rencontre même, par places, quelques faisceaux striés dépendant du muscle constricteur de la vulve.

4° Liquide sécrété. — Le produit de la sécrétion des glandes de Bartholin est un liquide filant, onctueux, incolore ou légèrement opalin. Ce liquide, qui s’écoule principalement au moment du coït, a pour usage de lubrifier les parties génitales.

Fig. 761.

Coupe de la glande vulvo-vaginale (d'après de Sinéty).

a, culs-de-sac glandulaires, tapissés d’épithélium caliciforme. — b , sinus dans lesquels débouchent les acinis glandulaires. — c, canaux excréteurs. — d, fibres musculaires lisses. — e, fibres musculaires striées. — >v, vaisseaux.

5° Vaisseaux et nerfs. — Les artères, destinées à la glande de Bartholin, proviennent de la honteuse interne, soit directement, soit par l'intermédiaire de la bulbeuse. — Les veines, plus ou moins pléxiformes, se rendent en partie aux veines honteuses internes, en partie aux plexus veineux du vagin et du bulbe. — Les lymphatiques sont encore mal connus : pour les uns, ils aboutissent aux ganglions placés sur les côtés du rectum ; pour d’autres (Bonnet, Bruhns), ils se rendent aux ganglions de l’aine. — Les nerfs sont fournis par la branche périnéale du nerf honteux interne.

Voyez, au sujet des glandes vulvo-vaginales et des glandes uréthrales et péri-urélhrales, parmi les travaux récents : de Sinéty, Histologie de la glande vulvo-vaginale , Bull, de la Soc. de Biol.. 1880; — Wassilief, Ueber den histol. Bau der in den üusseren Urogenitalorganen des Menschen u. der Tliiere vorkommenden Driisen, Warschau, 1880 ; — Skene, The anat. and pathol . of two importants glands of the female urethra, Amer. Journ. of Obstetrics, 1880; — Schüller, Ein Beitrag. zur Anatomie der weibl. Harnôhre, Virchow' s Arcli. 1883 ; — Lang, Bartholinx s chexx Driisen mit doppelten Ausführungsgangen, Wien. med. Jahrb., 1887; — Trost, Bartholini’sche Drüse mit doppelten Ausfiihrungsàgnge, Wien. med. Blatter, 1888; — Tourneux, Sur la structure des glandes uréthrales [prostatiques] chez la femme, etc.. Bull. Soc. de Biol., 1888; — Bonnet, Des kystes et abcès des glandes vulvo-vaginales, Gaz. des Hôp., 1888; — Ivuljabko, Ueber den Bau der Bartholinx schen Driisen, Saint Pétersbourg, 1889; — Almasoff, Ueber periurethr ale Drü&en beim Weibe, Tifïis, 1890; — Roncaglia, Delle cisti delVuretra e dei canali uretrali della< donna ,

MUSCLES DU PÉRINÉE CHEZ LA FEMME

Ann. di Ostetricia, 1895 ; — Müller, Entw. u. feinere Anal. cl. Bavlholinïschen u. Cowperschen Driisen, Arch. f. mikr. Anat. Bd. XXXIX, 1892.

ARTICLE Vil

MUSCLES ET APONÉVROSES DU PÉRINÉE CHEZ LA FEMME

Le périnée de la femme présente la même forme et les mêmes limites que celui de l’homme. Il présente aussi la même constitution fondamentale et, si nous y observons un certain nombre de différences, ces différences ne sont jamais suffisamment profondes pour masquer les homologies. Elles sont naturellement inhérentes aux modifications que subit, dans cette région, l’appareil uro-génital et dont les principales sont la disparition de la prostate, l’apparition du vagin et son ouverture à la vulve, l’absence de l’urèthre antérieur, la division du bulbe en deux moitiés latérales, etc. Nous étudierons séparément, comme nous l’avons fait pour l’homme :

1° Les muscles du périnée ;

'i0 Les aponévroses annexées à ces muscles.

§ I. — Muscles du périnée

Les muscles du périnée chez la femme sont au nombre de neuf comme chez l’homme. Ils présentent, du reste, la même situation et portent le même nom.

1° Transverse du périnée. — Ce muscle, comme son homonyme chez l’homme, prend naissance sur la face interne de la tubérosité ischiatique par des fibres aponévrotiques, auxquelles font suite les fibres musculaires.

De là, il se porte en dedans et, arrivé sur la ligne médiane, se termine sur le raphé fibreux qui s’étend de l’anus à la commissure postérieure delà vulve, le raphé préanal ou ano-vulvaire.

En se contractant de concert avec celui du côté opposé, il tend ce raphé fibreux et fournit ainsi un point fixe au muscle bulbo-caverneux, qui y prend la plus grande partie de ses insertions d’origine.

2° Ischio-caverneux. — Le muscle ischio-caverneux (ischio-clitoridien de certains auteurs) shnsère, en arrière, sur l’ischion et sur la branche ischio-pubienne qui lui fait suite.

De là, il se porte obliquement en avant et en dedans, embrasse dans une sorte de demi-gaine la racine du corps caverneux correspondant et vient se terminer sur le clitoris au niveau de son coude : ses fibres s’insèrent à la fois sur la face supérieure et sur la face latérale de cet organe.

L’ischio-caverneux abaisse le clitoris et, au moment du coït, applique le gland clitoridien contre la face dorsale du pénis.

3° Bulbo caverneux. — Le bulbo-caverneux prend naissance, en arrière, sur le raphé ano-vulvaire, où ses faisceaux d’origine s’entremêlent toujours avec ceux du sphincter de l’anus.

Du raphé ano-vulvaire, le muscle se dirige en avant, recouvre successivement la glande de Bartholin et le bulbe de l’urèthre et arrive au coude du clitoris, où

il se termine en fournissant deux languettes tendineuses : l’une, inférieure, qui s’insère sur la face dorsale du clitoris : l’autre, supérieure, qui se fixe sur le côté correspondant du ligament suspenseur. Au-dessous du clitoris, le bulbo-caverneux

présente un certain nombre d’autres insertions, qui se font sur les parties latérales

du bulbe et sur la muqueuse vulvaire dans l’espace compris entre le clitoris et le méat.

Le bulbo-caverneux revêt dans son ensemble la forme d’un faisceau arqué, dont la concavité regarde la ligne médiane. Réunis l’un à l’autre, celui du côté droit et celui du côté gauche constituent un

muscle impair et médian , de forme annulaire, qui embrasse l’extrémité inférieure du vagin, comme le sphincter anal embrasse celui du rectum :

c’est le muscle constricteur du vagin , Y orbicularis vaginæ, le constrictor cunni, le compresser bulborum. Tous ces termes sont synonymes.

Les muscles bulbo-caverneux ont pour action : 1° de comprimer la veine dorsale du clitoris et de favoriser ainsi l’érection de cet organe ; 2° d’abaisser le clitoris et d’appliquer son extrémité libre contre le pénis dans l’acte de la copulation ; 3° de comprimer latéralement le bulbe et de chasser le sang qu’il contient du côté du vestibule, où se trouve, comme nous l’avons vu plus haut, le réseau veineux intermédiaire de Kobelt ; 4° de comprimer la glande de Bartholin et d’exprimer ainsi son produit de sécrétion dans le canal excréteur; 5° de rétrécir l’orifice inférieur du vagin et, par conséquent, d’étreindre comme dans un anneau le corps étranger qui peut s’y trouver au moment de sa contraction (le pénis dans l’acte du coït). La contraction spasmodique du constricteur du vagin constitue ce qu’on désigne, en pathologie, sous le nom de vaginisme inférieur. Le resserrement de l’orifice vaginal est parfois tellement prononcé qu’on éprouve les plus grandes difficultés à y introduire même le doigt. Quant aux rapprochements sexuels, ils sont, dans ce cas, particulièrement douloureux ou même tout à fait impossibles.

Muscles du périnée de la femme.

L’aponévrose superficielle a été conservée du côté gauche du sujet).

A. vagin. — B, urèthre. — C, anus. — D, coccyx. — E, branches ischio-pubiennes.

F 1, constricteur vulvaire, avec : l’, ses faisceaux internes et 1’’, ses faisceaux externes. — 2, muscle ischio-caverneux, recouvrant les racines du: clitoris. — 3, muscle transverse. — 4, aponévrose périnéale moyenne. — 5, sphincter externe de l’anus. — 6, releveur de l’anus. — 7, ischio-coccygien. — 8, tissu cellulo-graisseux de la fosse ischiorectale.* — 9, grand fessier. — 10, clitoris.

Constricteur profond du vagin. — En dedans du constricteur formé par les deux bulbo-caverneux, Kobelt a décrit, chez certains animaux (jument, chatte, chienne, rtc.), un deuxième constricteur, que Luschka, qui a signalé son existence chez la femme, a désigné sous le nom de constrictor cunni profundus. Ce muscle n’est pas constant, mais Lesshaft déclare l'avoir toujours trouvé chez les femmes nullipares. .

Il prend naissance,' en arrière, sur le raphé ano-vulvaire, ainsi que sur la paroi postérieure du

MUSCLES DU PÉRINÉE CHEZ LA FEMME

vagin. Puis, il se dirige en avant, passe en dedans de la glande de Bartliolin et du bulbe et vient se terminer, en partie sur la paroi antérieure du vagin, en partie sur le tissu cellulaire qui unit cette paroi à P urèthre. D'après Lesshaft, quelques-uns de ces faisceaux se prolongent jusque sur l’extrémité antérieure du bulbe du vagin.

Comme le constricteur superficiel, le constricteur profond de Luschka a pour action de resserrer l’orifice vulvo- vaginal.

Ischio-hulb aire. — On donne ce nom à un petit muscle, inconstant, qui s’insère sur la tubérosité de l'ischion ou sur sa branche ascendante et qui, de là, se porte sur la face latérale du bulbe. Lesshaft, sur 80 sujets, l’a rencontré 57 fois, Il fois des deux côtés, 46 fois d'un côté seulement. Le muscle ischio-bulbaire s’observe également chez l’homme.

4° Muscle de Guthrie. — Il existe chez la femme, entre les deux feuillets de l’aponévrose périnéale moyenne, des fibres musculaires striées, qui sont les homologues de celles qui constituent, chez l’homme, le muscle de Guthrie. Au muscle qu’elles forment nous donnerons le même nom qu’à celui de l’homme : c’est encore le muscle de Guthrie. Henle le décrit sous le nom de transverse profond.

Les fibres constitutives de ce muscle prennent naissance, comme chez l’homme, sur les branches ischio-pubiennes. Quelques-unes d’entre elles, cependant, semblent tirer leur origine de l’aponévrose périnéale moyenne.

Des branches ischio-pubiennes, ces fibres se dirigent en dedans, en suivant un trajet transversal ou plus ou moins oblique. Nous les distinguerons, d'après leur situation, en postérieures, moyennes et antérieures. — Les fibres postérieures (transversus profundus de Lesshaft) se portent en arrière du vagin, prennent contact sur la ligne médiane avec celles du côté opposé, s’entrecroisent plus ou moins avec elles et, finalement, se fixent sur l’aponévrose périnéale moyenne. — Les fibres moyennes se dirigent vers les côtés du vagin : c’est le transversus vaginæ de Führer. Pour Lesshaft, le transversus vaginæ est un faisceau oblique, qui se rend à la paroi antérieure du vagin, entre ce canal et l’urèthre. Ce dernier anatomiste ne l’a rencontré que 17 fois sur 70 sujets. — Les fibres antérieures , enfin, se portent en avant de l’urèthre : elles constituent le transversus urethræ de Lesshaft.

5° Muscle de Wilson. — Wilson a retrouvé chez la femme le muscle qu’il avait décrit chez l’homme et qui porte son nom. Ici encore, ce muscle prend naissance, en partie sur le ligament sous-pubien, en partie sur les faisceaux fibreux qui entourent les veines du plexus de Santorini.

De là, ses fibres se dirigent vers l’urèthre et viennent s’entrecroiser (Lesshaft) avec leurs homologues du côté opposé, immédiatement au-dessous de l’urèthre, entre ce canal et la paroi antérieure du vagin.

Elles se terminent là sur le tissu conjonctif de la région, exactement sur le point où se termine le transversus vaginæ.

6° Sphincter externe de l'urèthre. — Le sphincter externe de l’urèthre ou sphincter strié commence en haut au niveau du col vésical et s’étend de là jusqu’au méat. II a, par conséquent, la même longueur que l’urèthre lui-même, mais sa disposition est bien différente dans sa partie supérieure et dans sa partie inférieure (fig: o07j.

En haut, sur toute la portion libre de l’urèthre, il entoure complètement ce canal à la manière d’un manchon ou d’un anneau, emboîtant exactement le manchon ou anneau plus petit que forme le sphincter lisse.

Plus bas, quand l’urèthre adhère intimement au vagin, le segment postérieur de l’anneau disparaît et le sphincter externe, réduit désormais à sa moitié antérieure, revêt la forme d’un demi-anneau, dont la concavité embrasse la partie antérieure

de l’urèthre et dont les deux extrémités s’insèrent, à droite et à gauche, sur la paroi

du vagin (fig. 763, 6).

Gomme on le voit, le sphincter externe de l’urèthre présente une configuration inverse chez l’homme et chez la femme : chez l’homme (p. 673), par suite du développement de la prostate, il est annulaire à sa partie inférieure, demi-annulaire à sa partie supérieure; chez la femmé, au contraire, à cause de la présence du vagin, il est annulaire en haut et demi-annulaire en bas.

7° Sphincter externe de l’anus. — Le

sphincter externe de l’anus représente, comme chez l’homme,, une sorte d’anneau disposé tout autour de la partie inférieure du rectum. D’après Cruveilhier, ce muscle serait un peu plus développé chez la femme que chez 1 homme. Mais sa configuration, ses rapports, son mode d’origine et de terminaison sont exactement les mêmes dans les deux sexes.

8° Ischio-coccygien. — L’ischio-coccygien ne présente, chez la femme, aucune particularité digne d’être notée.

9° Releveur de l’anus — Le releveur de l’anus, lui aussi, présente les plus grandes analogies avec celui de l’homme. Il a tout d’abord la même situation, la même forme, les mêmes insertions (voy. p. 677). Ses rapports sont également les mêmes, sauf pour ses faisceaux antérieurs ou pubiens qui, au lieu de longer les parties latérales de la prostate, croisent perpendiculairement les parties latérales du vagin (fig. 764, 5’) à 2 ou 3 centimètres audessus de la vulve.

Sur les points où il entre en contact avec le vagin, le releveur de l’anus, sans prendre insertion sur la paroi de cet organe, lui adhèr'e d’une façon intime. Albinus l’a dit depuis longtemps : ei tam pertinaciter adnectü, ut inserere putares. Il existe là, en effet, entre le vagin et le bord du releveur, un tissu conjonctif dense et serré, qui les unit solidement l’un à l’autre. On verrait même, d’après Cruveilhier, un certain nombre de fibres longitudinales du vagin, pénétrer entre les faisceaux correspondants du muscle releveur.

Gomme, d’autre part, les faisceaux pubiens du releveur, ceux du côté droit et ceux du côté gauche, vont s’insérer sur la ligne médiane immédiatement en arrièredu vagin, ce conduit se trouve inclus dans une sorte de boutonnière musculaire (fig. 764), qui l’entoure sur tout son pourtour, excepté en avant où les faisceaux précités, au lieu de se rejoindre, restent séparés par un intervalle de 2d à 30 millimètres.

Il résulte d'une pareille disposition que, lorsque les deux releveurs de l'anus se contractent, le vagin, dans sa partie correspondant à ce muscle, se trouve comprimé latéralement, tandis que sa paroi postérieure est rapprochée de la symphyse

Fig. 763.

Le sphincter externe de l'urèthre chez la femme, vu sur une coupe transversale passant par la partie moyenne du canal de l’urèthre.

i, colonne antérieure du vagin, avec : a, muqueuse : è, couche musculeuse : c, couche fibreu-e de la paroi vaginale. — 2. muqueuse de l'urèthre — 3, couche des fibres lisses longitudinales. — 4, couche des fibres lisses circulaires. — 5, canaux veineux, disséminés dans les deux couches de fibres lisses. — 6, sphincter externe de l’urèthre ou sphincter strié.

MUSCLES DU PERINEE CHEZ LA FEMME

pubienne. Si, à ce moment-là, le conduit vaginal est distendu par un corps quelconque, ce corps est nécessairement comprimé lui aussi surtout son pourtour : en arrière et sur les côtés par le muscle contracté, en avant par le bord inférieur de la symphyse. Budin, en introduisant dans le vagin des cylindres en cire à modeler et en les retirant ensuite, après avoir recommandé au sujet en expérience de contracter ses releveurs, a constaté tout autour des cylindres précités une sorte d’étranglement produit par la contraction du muscle.

Dans un premier cas, le diamètre antéropostérieur du cylindre, de 37 millimètres qu’il mesurait avant son introduction, se trouvait réduit à 26 millimètres. Dans un deuxième cas, il ne mesurait plus que 24 millimètres. Quant au diamètre transversal, il avait subi des réductions moins fortes, ce qui nous indique clairement que la compression produite sur le vagin par les releveurs s’exerce principalement dans le sens antéro-postérieur.

Le vagin vu d’en haut, pour montrer ses rapports avec le faisceau interne du releveur de l’anus.

1, symphyse pubienne. — 2, rectum, érigné en arrière. — 3, vagin, sectionné un peu au-dessus du col. — 4, vessie, réséquée tout autour de l’orilice postérieur de l’urèthre. — 5, releveur de l’anus, avec : 5’ son faisceau interne, soulevé sur une sonde cannelée ; 5”, son faisceau externe. — 6, obturateur interne, revêtu de son aponévrose. — 7, vaisseaux et nerf obturateurs. — 8, partie antérieure de l’aponévrose du releveur, érignée en avant.

C’est à la contracture des faisceaux pubiens du releveur que l’on doit vraisemblablement rattacher le vaginisme supérieur. Budin rapporte un certain nombre de faits relatifs à des jeunes femmes, chez lesquelles la contraction momentanée et persistante du releveur empêchait l’introduction d'un spéculum, du doigt, du pénis. L’une d'elles, qui pourtant avait déjà eu deux accouchements à terme, pouvait même, pendant les rapports sexuels, en se contractant fortement, empêcher la sortie du membre viril ( pénis captivus). Hildebrandt, de son côté, dans les Arch. für Gynàkologie de 1872, rapporte l’histoire d’un mari qui, « juste au moment où il croyait terminer un coït jusque-là régulier, sentit tout à coup sa verge ou, pour mieux dire, son gland retenu fortement au fond du vagin, étreint et comme emprisonné dans un anneau. Chaque tentative qu’il faisait pour s’échapper restait infructueuse. Enfin, au bout de combien de minutes? (le mari ne pouvait le dire, car le temps de son emprisonnement lui avait semblé interminable), l’obstacle disparut de lui-même : il était libre ». Hildebrandt ajoute que, « en examinant la femme plusieurs semaines après, il ne constata rien d'anormal dans le vagin ». 11 ■s’agissait donc là, bien certainement, de la contraction spasmodique d'un des anneaux musculaires qui entourent le vagin, probablement des faisceaux pubiens du releveur.

La contracture du releveur peut même dans certains cas, comme l’établissent plusieurs faits rapportés par Revillout, par Benicke, par Budin, devenir une complication de l'accouchement en faisant obstacle à la sortie du fœtus.

§ Il .— Aponévroses du périnée

Les aponévroses du périnée de la femme présentent, comme les muscles, une hoftiologie parfaite avec celles de l'homme. Ici, comme chez l’homme, nous ren-

controns trois lames aponévrotiques, que l’on distingue, d’après leur situation, en superficielle, moijenne et profonde.

1° Aponévrose périnéale superficielle. — L’aponévrose périnéale superficielle occupe l’espace triangulaire que circonscrivent les deux branches ischiopubiennes. — Ses bords latéraux s’insèrent sur la lèvre antérieure de ces branches ischio-pubiennes. — Sa base , qui forme la limite réciproque du périnée antérieur et du périnée postérieur, se réfléchit de bas en haut en arrière des deux muscles transverses, pour se continuer, au-dessus de ces muscles, avec l’aponévrose périnéale moyenne. — Son sommet, dirigé en avant se perd insensiblement dans le tissu cellulaire du mont de Vénus. — Sa face inférieure répond au fascia superficialis et à la peau. — Sa face supérieure recouvre les racines du clitoris et les muscles transverses, ischio-caverneux et bulbo-caverneux. — Sa partie médiane, enfin, nous présente un large orifice, allongé d’arrière en avant et destiné à livrer passage au conduit vulvo-vaginal. Les bords de cet orifice, situés immédiatement en dedans des deux muscles bulbo-caverneux (muscle constricteur du vagin), se perdent sur les parois de la vulve.

2° Aponévrose périnéale moyenne. — L’aponévrose périnéale moyenne ou ligament de Carcassonne s’insère comme chez l’homme, sur la lèvre postérieure des branches ischio-pubiennes.

Comme chez l’homme encore, elle se compose de deux feuillets, l’un supérieur, l’autre inférieur, dans l’intervalle desquels se trouvent les vaisseaux honteux internes et un certain nombre de faisceaux musculaires, à direction transversale ou oblique, que nous avons décrits plus haut.

L 'orifice uréthral, qui est tout petit chez l’homme, acquiert chez la femme des dimensions considérables; car, outre l’urèthre, il laisse passer le vagin : il devient V orifice uréthro-vaginal.

3° Aponévrose périnéale profonde. — L’aponévrose périnéale profonde ou pelvienne présente exactement la même disposition que chez l'homme avec cette variante, cependant, que la prostate est remplacée ici par le vagin. Sur les points où elle entre en contact avec le vagin, l’aponévrose périnéale profonde adhère intimement à la tunique conjonctive de ce dernier conduit.

Voyez, au sujet des muscles et aponévroses du périnée chez la femme : Luschka, Die Muskulatur am Boden des voeibl. Beckens, Wien., 1861 ; — Hildebrandt, Ueber Krampf des Levator ani beirn Coitus, Arch. f. Gynâkol., 1872 ; — Morel, Appareil musculaire du canal de l’urèthre chez la femme, etc., Revue méd. de l’Est, 1877, p. 27 ; — Budin, Quelques remarques sur la contraction physiologique et pathologique du muscle releveur de l’anus chez la femme , Progr. méd., 1881 ; — Lesshaft, Ueber die Muskeln und Fascien der Dammgegend beim Weibe, Morphol. Jahrb. , 4884; — Varnier, Du détroit inférieur musculaire du bassin obstétrical, Th. Paris, 1880 : — Falot, Anal, obstétricale de l’orifice pubio-périnéal, Th. Lyon, 1889 ; — Voyez aussi les indications bibliographiques qui suivent les descriptions des Muscles et aponévroses du périnée chez l'homme (p. 690).