CHAPITRE V
PÉRITOINE
Le péritoine jjtepiTdvaiov, de icepl, autour de teivco, tendre, qui se tend autour) est une membrane séreuse, tapissant à la fois les parois de la cavité abdominopelvienne et la surface extérieure des organes qui y sont contenus. Il a pour fonctions, tout d’abord, de faciliter le glissement de ces organes, soit sur la paroi, soit sur la plupart des organes voisins. D’autre part, par les nombreux replis qu’il jette sur leur surface, il les maintient en position, ne leur permettant que des excursions peu étendues, ou même de simples mouvements sur place.
La séreuse abdomino-pelvienne nous est en grande partie connue. En étudiant en effet, dans les deux livres précédents, les organes digestifs et génito-urinaires, nous avons décrit, à propos de chacun de ces organes, la portion du péritoine qui s’y rattache. Nous avons donc étudié cette séreuse partie par partie, et il nous suffira maintenant, pour avoir une notion exacte du tout, de réunir méthodiquement les descriptions éparses dans les pages qui précèdent. Cette description générale et synthétique nous montrera que le péritoine, comme toutes les autres séreuses, constitue une seule et unique membrane, partout continue à elle-même.
Après quelques considérations générales sur la séreuse péritonéale, nous étudierons successivement :
1° Son trajet et ses rapports;
2° Sa constitution anatomique ;
3° Ses vaisseaux et ses nerfs.
§ I. -- Considérations générales
1° Disposition générale du péritoine. — La séreuse abdomino-pelvienne est, de toutes les séreuses viscérales, la plus vaste et la plus compliquée. Tandis que les autres séreuses, l’arachnoïde, les plèvres, le péricarde, n’enveloppent pour ainsi dire qu’un seul organe, la séreuse péritonéale, elle, est en relation avec une foule de viscères, qui sont très dissemblables par leur forme, leur volume, leurs moyens de fixité, leurs rapports avec les parois de la cavité qui les contient, etc. Aux uns, comme l’iléon, le péritoine fournit une gaine à peu près complète ; aux autres, comme aux reins, une simple lame de revêtement, s’étalant sur l’une de leurs deux faces sans prendre contact avec l’autre. D’autres organes ont avec la séreuse des rapports moins étendus encore. Tels sont la vésicule séminale et l’ovaire : la vésicule séminale, qui n’est revêtue par elle qu’au niveau de sa base ; l'ovaire, qui ne lui est rattaché que par son bord antérieur.
Malgré cette complexité, réelle et profonde, le péritoine nous présente dans sa
disposition générale tous les caractères des membranes séreuses, telles que les a définies Bichat : c’est un sac sans ouverture, enveloppant plus ou moins les viscères abdominaux et pelviens sans les recevoir dans sa cavité.
Pour prendre une notion exacte de la manière dont se comporte le péritoine par rapport à la cavité abdominale et à son contenu, figurons-nous pour un instant que cette cavité soit dépourvue de séreuse et qu’elle renferme néanmoins tous ses viscères, chacun d’eux occupant la position que nous lui connaissons, chacun d’eux se trouvant rattaché à la paroi abdominale, soit par des ligaments conjonctifs ou
musculaires, soit par des vaisseaux artériels et veineux. Supposons maintenant qu’une main, armée d’un pinceau, pénètre dans la cavité précitée et recouvre d’un vernis toutes les surfaces qui s’offriront à elle, c’est-à-dire : 1° les parois abdominales elles-mêmes; 2° la partie de la surface extérieure des viscères qui sera libre dans la cavité ; 3° enfin, les pédicules ligamenteux ou vasculaires qui s’étendent du viscère à la paroi. Nous aurons ainsi, l’opération une fois terminée, une couche de vernis partout continue, d’une part revêtant par sa surface extérieure les parois abdominales et les viscères avec leurs pédicules, d’autre part délimitant par sa surface intérieure une cavité parfaitement close. Eh bien, cette couche de vernis mince et transparente, et que l’on peut facilement se représenter comme étant une membrane, est l’image, toute schématique mais assez exacte, de la séreuse péritonéale.
Fig. 800.
Le péritoine, chez l’homme, vu sur une coupe vertico-médiane du tronc (segment droit de la coupe) .
r a, paroi abdominale antérieure. — b, paroi abdominale postérieure. — c, diaphragme. — d, foie. — e, estomac. — f, duodénum. — g, pancréas. — h. intestin grêle. — i, côlon transvei’se. — k, côlon ilio-pelvien. — l, rectum. — m, vessie. — n, symphyse pubienne.
1, 1’, péritoine pariétal antérieur et postérieur .
— 2, péritoine diaphragmatique. — 3, péritoine hépatique, avec 3’, ligament suspenseur et 3”, ligament coronaire. — 4, mésocôlon transverse.
— 5, grand épiploon. — 6, épiploon gastrohépatique. — 7, arrière -cavité des épiploons. — S, mésentère. — 9, mésocôlon ilio-pelvien. — 10, cul-de-sac vésico-rectal.
par des lames de même nature qui laines et qui, en s’étendant de l’un
2 Distinction en deux feuillets : feuillet viscéral et feuillet pariétal. — Ainsi entendu, le péritoine, analogue en cela à toutes les séreuses, comprend deux portions : l’une pariétale, qui tapisse les parois de la cavité abdomino-pelvienne ; l’autre, viscérale, qui s’étale sur la surface extérieure des viscères.
Ces deux portions sont habituellement désignées, la première, sous le nom de feuillet pariétal, la seconde, sous le nom de feuillet viscéral.
Le feuillet pariétal et le feuillet viscéral sont réunis ensemble, sur les points les plus divers, engainent les ligaments et les pédicules vascuà l’autre, ramènent la membrane à l’unité.
3 Quelques définitions. — Les viscères abdominaux et les viscères pelviens se trouvent ainsi rattachés à la paroi abdomino-pelvienne par des replis péritonéaux, qui sont toujours très variables dans leur forme et leurs dimensions, mais qui tous présentent ce caractère fondamental : qu’ils sont formés par deux feuillets séreux, interceptant entre eux du tissu conjonctif et des vaisseaux, et
PERITOINE
se continuant, d’une part avec le péritoine viscéral, d’autre part avec le péritoine pariétal.
De ces replis séreux, les uns vont de la paroi abdominale à un segment quelconque du tube digestif. Chacun d’eux est désigné par un nom, formé d’un préfixe générique, méso (de pLéaoç, milieu, qui est au milieu), auquel on ajoule le nom même de l’organe avec lequel il est en rapport : c’est ainsi que le repli qui rattache le côlon ascendant à la paroi postérieure de l’abdomen est appelé mésocôlon ascendant; de même, le repli qui unit l’intestin grêle (è'vxepov) à la colonne lombaire a reçu le nom de mésentère (fjLs-coévTspov), etc., etc.
Les autres replis, ceux qui de la paroi abdomino-pelvienne se rendent aux viscères qui ne sont pas des segments du tube digestif, portent tout simplement le nom de ligaments : c’est ainsi, pour donner deux exemples, que ceux qui rattachent le foie aux parois abdominales sont désignés sous le nom de ligaments du foie ; que ceux qui vont de la paroi pelvienne à l’utérus constituent les ligaments de l'utérus , etc., etc.
Outre les ligaments et les méso, le péritoine nous présente encore un troisième ordre de replis, qui s’étendent non plus de la paroi aux viscères, mais d’un viscère à un autre viscère : ce sont les épiploons (de èict, sur et tc'Xéw, je flotte, qui flotte sur). C’est ainsi que le large repli péritonéal qui unit la petite courbure de l’estomac à la face inférieure du foie est appelé épiploon gastro-hépatique. Nous trouverons, de même, un épiploon gastro-splénique entre la grosse tubérosité de l’estomac et le hile de la rate, un épiploon gastro-colique entre la grande courbure de l’estomac et le côlon transverse et, enfin, un épiploon paner éatico-splénique entre la queue du pancréas et le hile de la rate.
§ II. — Mode d’étalement et rapports
Pour étudier dans son ensemble le mode d’étalement du péritoine, soit sur la paroi, soit sur les viscères, nous le prendrons au niveau de l’ombilic et, suivant tout d’abord un trajet descendant, nous l’accompagnerons successivement sur la portion sous-ombilicaie de la paroi abdominale antérieure et sur les différents organes qui remplissent l’excavation pelvienne. Puis, remontant sur la paroi abdominale postérieure, nous le suivrons le long de cette paroi jusqu’au bord antérieur du côlon transverse. Nous le laisserons là pour le moment et nous reviendrons à l’ombilic, notre point de départ.
Cheminant alors en sens inverse, nous accompagnerons la membrane séreuse sur la portion sus ombilicale de la paroi abdominale antérieure, sur la voussure diaphragmatique, sur les nombreux viscères qui occupent l’abdomen supérieur et nous arriverons ainsi sur le bord antérieur du côlon transverse, où nous souderons notre péritoine sus-ombilical avec celui déjà étudié dans l’abdomen inférieur ou sous-ombilical.
Ce double trajet effectué, nous nous reporterons au-dessous du foie, sur le point ou se trouve l’hiatus de Winslow et, pénétrant dans cet orifice avec la séreuse, nous étudierons le vaste diverticulum qu’elle forme en arrière de l’estomac et que l’on désigne généralement sous le nom d 'arrière-cavité des épiploons.
Au cours de cette excursion, très longue et très complexe, nous rencontrerons à chaque pas des parties déjà connues et seulement quelques parties nouvelles. Nous insisterons surtout sur ces dernières. Sur les autres, nous passerons rapidement.
pour éviter des redites inutiles; nous aurons soin, du reste, d’indiquer par des chiffres placés entre parenthèses les pages de ce volume où le lecteur trouvera des descriptions plus détaillées.
A . — Péritoine s o u s - o m r i l i c a l
Le péritoine sous-ombilical s’étale successivement sur la paroi abdominale antérieure, sur l’excavation pelvienne, sur la paroi abdominale postérieure :
1° Son mode d’étalement sur la paroi abdominale antérieure. — En partant de
l’ombilic, le péritoine descend vers P excavation pelvienne, en tapissant régulièrement toute la portion sous - ombilicale de la paroi abdominale antérieure (fîg. 801). Dans cette première partie de son trajet, il passe en arrière de l’ouraque et des deux cordons fibreux qui, chez l’adulte, résultent de l’oblitération des artères ombilicales. Soulevé par ces trois cordons, l’un médian (1), les deux autres latéraux (2,2), il forme trois replis falciformes, les petites faux du péritoine, qui prennent naissance au niveau de l’ombilic et, de là, s’étendent en divergeant jusqu’à la partie supérieure de la vessie. Un peu au-dessus delà partie moyenne de l’arcade fémorale, le péritoine est encore soulevé, mais d’une façon moins sensible, par la portion initiale de l’artère épigasdécrit à ce niveau une courbe à concavité
Fig. 801.
La paroi abdominale antérieure, vue par sa face péritonéale.
A, ombilic. — B, vessie.
1, ouraque. — 2, 2, cordon de l’artère ombilicale oblitérée. — 3, cordon de la veine ombilicale (ligament falciforme). — 4, artère épigastrique. — 5, canal déférent. — 6, artère spermatique. — 7. face postérieure du muscle grand droit de l'abdomen, recouverte par le péritoine.
a, fossette inguinale externe. — b , fossette inguinale moyenne. — c, fossette inguinale interne ou vésico-pubienne.
trique (-4), qui, comme on le sait supéro-externe.
Si nous examinons maintenant par sa face postérieure la portion de la paroi abdominale qui s’étend des pubis à l’orifice interne du canal inguinal (fig. 801), nous constatons, dans l’intervalle des replis formés par les trois cordons précités, un certain nombre de dépressions, plus ou moins profondes, que l’on désigne sous le nom de fossettes inguinales. Ces fossettes, au nombre de trois de chaque côté, se
PERITOINE
distinguent, d’après leur situation, en interne, moyenne et externe. — La fossette inguinale interne (c) est située entre le repli séreux formé par l’ouraque et celui déterminé par le cordon fibreux de l’artère ombilicale. Il répond à l’intervalle compris entre la ligne médiane et l’épine du pubis : on l’appelle encore, pour cette raison, fossette sus-pubienne ou vésico-pubienne. — La fossette inguinale moyenne (b) est située immédiatement en dehors du cordon fibreux de l’artère ombilicale. — La fossette inguinale externe ( a ), la plus externe des trois comme son nom l’indique, se trouve placée en dehors et au-dessus de l’anse que forme la portion initiale de l’artère épigastrique en se portant en dehors et en haut. Elle répond exactement à l’orifice interne du canal inguinal. A sa partie inférieure et interne, se voient par transparence les éléments constitutifs du cordon spermatique, qui, de la cavité abdominale, passent dans le canal inguinal.
La connaissance de cette région trouve en chirurgie des applications importantes. C’est, en effet, par Tune des trois fossettes sus-indiquées, véritables points faibles de la paroi abdominale, que s’échappe l’intestin pour constituer les hernies dites inguinales, et nous voyons immédiatement qu’on peut diviser ces hernies, suivant la fossette qui leur livre passage, en trois grandes variétés : la hernie inguinale interne, la hernie inguinale moyenne et la hernie inguinale externe, s’engageant chacune dans la fossette de même nom (voy. pour plus de détails les Traités d’anatomie topographique).
2° Son mode d’étalement dans l’excavation pelvienne. — En abandonnant la paroi abdominale antérieure, le péritoine se jette sur la vessie. Comme nous l’avons déjà vu à propos des organes urinaires (voy. Vessie), il revêt sa face postérieure et la partie la plus élevée de ses faces latérales. Puis, il l’abandonne pour passer sur les parties voisines. Nous l’examinerons successivement : 1° sur les côtés de la vessie; 2° en arrière de la vessie ; 3° sur le rectum.
A. Sur les côtés de la vessie. — A droite et à gauche du réservoir urinaire, le péritoine vésical se réfléchit sur les parois latérales de l’excavation pelvienne et, après les avoir tapissées de bas en haut, passe dans la fosse iliaque interne : il la revêt dans la plus grande partie de son étendue et, à sa partie supérieure, se soude au péritoine cæcal.
B. En arrière de la vessie. — A la partie postérieure de la vessie, le péritoine se comporte différemment chez l’homme et chez la femme :
a. Chez V homme. — Chez l’homme (fig. 800), après avoir recouvert la base de§ vésicules séminales dans une étendue de 10 à 15 millimètres (p. 609), il se jette sur le rectum en formant le cul-de-sac vésico-rectal. Ce cul-de-sac, qui représente la partie inférieure de la cavité abdominale, est limité sur les côtés et en haut par deux petits replis de forme semi-lunaire qui, comme le cul-de-sac luimême, s’étendent de la vessie au rectum : ce sont les replis de Douglas, désignés encore quelquefois sous le nom de ligaments postérieurs de la vessie (p. 491 et fig. 426, 8).
b. Chez la femme. — Chez la femme (fig. 802), le péritoine en quittant la vessie se réfléchit sur l’utérus, en formant le cul-de-sac vésico-utérin (p. 747). Il rencontre ordinairement l’utérus au niveau de l’isthme. De là, se portant de bas en haut, il tapisse la face antérieure du corps de l’organe dans toute son étendue, arrive à son extrémité supérieure ou fond, le contourne d’avant en arrière, s’étale ensuite de haut en bas sur sa face postérieure, rencontre la paroi postérieure du vagin et, après l’avoir revêtue dans une étendue de 15 à 20 millimètres, se réflé-
ANATÔMIE HUMAINE. — T. IV, 6e ÉDIT. 109
chit sur le rectum en formant le cul-de-sac recto-vaginal ou cul-de-sac de Douglas (p. 747 et fig. 692).
Le cul-de-sac de Douglas représente, chez la femme comme chez l’homme, la partie la plus inférieure de la cavité abdomino-pelvienne.
Au niveau des bords latéraux de l’utérus, les deux feuillets péritonéaux qui tapissent la face antérieure et la face postérieure de cet organe, s’adossent l’un à l’autre, et tous deux, ainsi réunis en une lame unique, se portent transversalement en
dehors pour venir se fixer d’autre part sur les parois latérales de l’excavation. Ce sont les ligaments larges (p. 725), avec leurs trois ailerons : Y aileron supérieur ou moyen , enveloppant la trompe (p. 727) ; Y aileron antérieur, recouvrant le ligament rond (p. 727) ; Y aileron postérieur, revêtant à la fois le pédicule de l’ovaire et les deux ligaments utéro-ovariens (p. 727).
A la partie postérieure et inférieure de l’utérus, un peu au-dessus du cul-de-sac recto-vaginal, le péritoine forme deux replis semi-lunaires, l’un droit, l’autre gauche, qui, partant de la région de l’isthme, se portent sur la troisième, la deuxième ou la première vertèbre sacrée : ce sont les replis de Douglas ou ligaments utéro-sacrés (p. 732 et fig. 692, 9). Morphologiquement, ces replis utérosacrés présentent la plus grande analogie avec les replis, ci-dessus décrits, qui unissent la vessie au rectum. Ils en diffèrent,, cependant, en ce qu’ils sont plus résistants et qu’ils renferment, entre les deux feuillets séreux, un paquet plus ou moins développé de fibres musculaires lisses, qui constituent pour l’utérus un véritable ligament postérieur .
On rencontre assez fréquemment, un peu en dehors du repli utéro-rectal, un deuxième repli, le repli utéro-lombaire (p. 732), qui, se détachant de la face postérieure de l’utérus, à 8 à 10 millimètres au-dessus de l’origine du précédent, se porte en dehors pour venir s’insérer sur le côté correspondant de la cinquième vertèbre lombaire.
C. Sun le rectum. — Arrivé sur le rectum, le péritoine revêt tout d’abord la face antérieure de ce conduit, puis ses deux faces latérales (p. 250). Nous rappellerons, à ce sujet, que la séreuse n’est en relation qu’avec la moitié supérieure de la portion du rectum (fig. 233). La moitié inférieure de cette première portion et toute la portion anale n’ont aucune relation avec le péritoine.
3° Son mode d étalement sur la paroi abdominale postérieure. — Au-dessus du rectum et de l’excavation pelvienne, le péritoine tapisse de bas en haut la paroi postérieure de l’abdomen jusqu’à la hauteur du côlon transverse. Si cette paroi ne présentait aucun viscère, la séreuse s’y étalerait d’une façon simple et régulière, comme il le fait sur la paroi antérieure. Mais elle y rencontre, sur le milieu, le jéjuno-iléon et, sur les côtés, les portions ascendante et descendante du gros intestin. Il se soulève à leur niveau, de façon à les envelopper dans une partie plus ou moins considérable de leur circonférence.
A. Péritoine jéjuno-iléal, mésentère. — Au jéjuno-iléon , le péritoine fournit une
Fig. 802.
Le péritoine chez la femme, vu sur une coupe vertico-médiane du bassin (segment droit de la coupe).
o, utérus. — p, vagin. — 10, cul-de-sac recto-vaginal. — il, cul-de-sac vésico-utérin.
Les autres indications (chiffres et lettres) comme dans la figure 800.
PERITOINE
gaine à peu près complète : il le revêt, en effet, sur tout son pourtour, son bord postérieur excepté. Au niveau de ce bord postérieur, les deux feuillets péritonéaux qui tapissent les deux faces latérales du conduit s’adossent l’un à l’autre, en formant ainsi, en arrière de l’intestin, un large repli, qui vient se fixer d’autre part sur la paroi postérieure de la cavité abdominale, suivant une ligne oblique qui s’étend depuis le côté gauche de la deuxième vertèbre lombaire (angle duodéno jéjunal ) jusqu’au côté interne du cæcum : ce repli, c’est le mésentère (p. 165). Le mésentère est donc un vaste ligament, disposé en sens sagittal, qui relie le jéjuno-
iléon à la paroi postérieure de l’abdomen.
Tandis que son bord antérieur présente exactement la même longueur que le jéjuno-iléon, auquel il se fixe, son bord postérieur ou vertébral, beaucoup plus court, ne mesure que 16 à 18 centimètres. Ce bord postérieur répond successivement, en allant de haut en bas (fig. 803) : 1° au côté interne de la quatrième portion du duodénum ; 2° au duodénum lui-même, qu’il croise, en même temps que l’artère mésentérique, au point de jonction de la troisième et de la quatrième portion; 3° à l’aorte abdominale.; 4° à la veine cave inférieure et aux vaisseaux iliaques primitifs du côté droit.
Le mésentère, comme tous les mésos, se compose de deux feuillets, l’un droit, l’autre gauche, étalés l’un et l’autre sur les faces latérales de l’éventail vasculaire du jéjuno-iléon. Ces deux feuillets, qui se séparent en avant pour envelopper l’intestin, se séparent aussi en arrière pour fuir la ligne médiane et s’étaler de dedans en dehors sur la paroi postérieure de la cavité abdominale. Nous les suivrons séparément en commençant par le droit.
Fig. 803.
Les mésocôlons et le mésentère, vue antérieure, après résection de la plus grande partie de l'intestin grêle.
A, cæcum. — B, côlon ascendant. — C, côlon transverse.
— D, côlon descendant. — E, côlon ilio-pelvien. — F, jéjunum. — G, portion terminale de l’iléon. — H, saillie du duodénum.
1, bord postérieur du mésentère. — 2, coupe du mésentère. — 3, mésocôlon ascendant. — 4, mésocôlon transverse.
— 5, mésocôlon descendant. — 6, mésocôlon ilio-pelvien.
— 7, uretère. — 8, artère iliaque primitive. — 9, artère sigmoïde.
B. Feuillet droit du mésentère : péritoine du cæcum et du côlon ascendant. — Le feuillet droit du mésentère (lig. 803), après avoir revêtu de dedans en dehors la partie moyenne de l’aorte abdominale, la veine cave inférieure, le psoas, l’uretère, les vaisseaux spermatiques, la partie inférieure du rein droit, les artères et les veines coliques droites, arrive à la portion ascendante du gros intestin, constituée en bas par le cæcum et son appendice , en haut par le côlon ascendant.
a) Au niveau du cæcum, le péritoine, dans la grande majorité des cas, recouvre l’organe sur tout son pourtour (p. 216). Plus rarement, la séreuse forme en arrière du cæcum un repli plus ou moins développé, le mésocæcum , qui le rattache à la
APPAREIL URO-GENITAL
fosse iliaque. Enfin, dans des cas pins rares encore, elle passe tout simplement sur la face antérieure de l’organe et l’applique ainsi contre l’aponévrose iliaque. — Rappelons en passant que le mésentère, en se réfléchissant de l’intestin grêle sur le cæcum, forme deux petits replis spéciaux, lesquels déterminent l’apparition de deux fossettes, la fossette cæcale supérieure et la fossette cæcale inférieure (voy. p. 218). Rappelons encore qu’on rencontre assez fréquemment, a la partie postérieure et supérieure du cæcum, au niveau du point où le péritoine se réfléchit de la fosse iliaque sur ce dernier organe, une ou deux autres fossettes en forme de cul-de-
sac, les fossettes rétro-cæcales (p. 219).
P) Sur l'appendice cæcal, le péritoine se comporte exactement comme sur une anse d’intestin grêle (p. 217) : il l’entoure sur presque tout son pourtour et, s’adossant à lui-même au niveau de l’un de ses bords il forme un véritable méso, le méso-appendice, qui rattache le conduit en question, d’une part au côté interne du cæcum, d’autre part à la partie tout inférieure du mésentère.
y) Au niveau du côlon ascendant (fig. 803), le péritoine, abandonnant la paroi pour se jeter sur cet organe, revêt successivement sa face interne, sa face antérieure et sa face externe. Puis, il se jette de nouveau sur la paroi abdominale. La face postérieure du côlon, respectée comme on le voit par la séreuse, repose directement sur les organes sous-jacents. C’est là la disposition ordinaire : on la rencontre 64 fois sur 100, d’après Trêves. Plus rarement, le péritoine forme au côlon ascendant un court méso, le mésocôlon ascendant (voy. p. 232). Au delà du côlon ascendant, le péritoine, devenu pariétal, s’étale d’arrière en avant sur la paroi latérale droite de l’abdomen, pour venir se confondre avec le feuillet, déjà décrit, qui tapisse la paroi abdominale antérieure.
Fig. 804.
Le méso-appendice et les deux fossettes cæcales supérieure et inférieure.
1, cæcum. — 2, appendice cæcal, érigné en bas. — 3, iléon, érigné en haut. — 4, mésentère. — 5, méso-appendice. — 6, repli iléoappendiculaire. — 7, fossette cæcale inférieure ou iléo-appendiculaire. — 8, fossette cæcale supérieure.
C. Feuillet gauche du mésentère : péritoine du côlon descendant et du côlon iliopelvien. — Le feuillet gauche du mésentère, après 'avoir tapissé de même de dedans en dehors le muscle psoas, l’uretère, les vaisseaux spermatiques, la partie moyenne et inférieure du rein gauche, les vaisseaux coliques gauches, arrive à la portion descendante du gros intestin. Il se comporte différemment sur le côlon descendant et sur le côlon ilio-pelvien :
a) Au niveau du côlon descendant , le péritoine enveloppe ce conduit comme il l’a déjà fait pour le côlon ascendant. Le plus souvent (73 p. 100), il se contente de revêtir ses trois faces interne, antérieure et externe, sa face postérieure reposant directement sur la paroi abdominale. Plus rarement (25 p. 100), il forme au conduit un court méso, le mésocôlon descendant (p. 235).
P) Au niveau du côlon ilio-pelvien , le péritoine se comporte comme suit. Sur la première portion du conduit, entre la crête iliaque et le bord externe du psoas (fig. 805), il présente la même disposition que sur le côlon descendant. Sur toutes les autres portions du côlon ilio-pelvien, il se comporte absolument comme sur l’intestin grêle : il revêt successivement la face supérieure de l’intestin, son bord
PÉRITOINE
antérieur ou bord libre, sa face inférieure et, s’adossant à lui-même au niveau du bord postérieur, il forme un long et large repli, le mésocôlon ilio-pelvien ou sigmoïde (fig. 805, 6), qui vient se fixer d’autre part àrla paroi postérieure de la cavité abdomino-pelvienne. Cette insertion pariétale, très irrégulière mais entièrement fixe, est représentée par une ligne deux fois coudée sur elle-même, en forme d’*9 par conséquent, qui s’étend du bord externe du psoas à là face antérieure de la troisième vertèbre sacrée, là où commence le rectum. Nous rappellerons, en passant, qu’au voisinage de l’insertion pariétale du côlon ilio-pelvien, au niveau de l’artère iliaque primitive gauche et un peu audessous de sa bifurcation, se trouve un orifice circulaire qui nous conduit dans une cavité en forme d’entonnoir : c’est la fossette intersigmoïde (p. 236 et fig. 226). Au delà de la portion descendante du côlon, le péritoine, devenu pariétal, se comporte exactement comme sur le côté externe du côlon ascendant : il s’étale d’arrière en avant sur la paroi latérale
Fig. 805.
Insertion pariétale du mésocôlon ilio-pelvien.
1, crête iliaque. — 2, cinquième vertèbre lombaire. — 3, troisième sacrée. — 4, côlon descendant, sectionné à son extrémité inférieure. — 5, rectum, sectionné à son extrémité supérieure. — 6. mésocôlon iliopelvien. — 7, fossette intersigmoïde. — 8, vaisseaux iliaques primitifs. — 9, vaisseaux iliaques externes. — 10, artères sigmoïdes. — 11, uretère gauche. — 12, feuillet inférieur ou feuillet gauche du mésentère.
gauche de l’abdomen et vient se confondre avec
le feuillet, précédemment décrit, qui revêt la paroi antérieure.
D. Péritoine du côlon transverse. — Revenons maintenant en dedans des côlons ascendant et descendant et voyons comment se comporte le péritoine au niveau du côlon transverse.
Arrivé au niveau de la troisième vertèbre lombaire, le péritoine pariétal, représenté par les deux feuillets droit et gauche du mésentère, se réfléchit d’arrière en avant et de haut en bas pour se porter sur le bord postérieur du côlon transverse : il constitue ainsi le feuillet inférieur d’un large repli, le mésocôlon transverse (fig. 800, 4), qui unit la portion transverse du côlon à la paroi abdominale postérieure.
Dans ce trajet, le feuillet droit du mésentère revêt la face correspondante (la face inférieure) de la troisième portion du duodénum. Le feuillet gauche revêt de même, dans sa moitié antérieure ou dans ses deux tiers antérieurs, la quatrième portion ou portion ascendante de ce même duodénum, et nous rappellerons à ce sujet qu’il forme sur le flanc gauche de ce conduit deux petits replis falciformes, circonscrivant deux fossettes : ce sont les fossettes duodénales , que l’on distingue, d’après leur situation, en supérieure et inférieure (p. 165 et fig. 155).
Au niveau de l’angle duodéno-jéjunal. point où se fait la soudure du duodénum avec le jéjuno -iléon et où se trouve l’extrémité supérieure ou racine du
mésentère, les deux feuillets droit et gauche de ce dernier repli, jusque-là entièrement indépendants quoique adossés l’un à l’autre, se fusionnent en une lame unique (fig. 156), qui con%titue la partie moyenne du côlon transverse. Juste au niveau du point où s’effectue cette fusion, sur le dos de l’angle duodéno-jéjunal, se trouve dans certains cas (une fois sur six sujets environ) une nouvelle fossette, la fossette duo déno- jéjunale (p. 166).
Le feuillet inférieur du mésocôlon transverse est donc constitué par le feuillet droit et le feuillet gauche du mésentère, réunis l’un à l’autre au-dessus de l’angle duodéno-jéjunal. Ce feuillet, en atteignant le bord postérieur du côlon
Fig. 806.
Le mésocôlon transverse, vu d’en haut.
1, côlon transverse, avec sa bande musculaire antéro-inférieure. — 2, mésocôlon transverse. — 3, côlon ascendant avec 3’, son mésocôlon. — 4, côlon descendant, avec 4’, son mésocôlon. — 5, 5, insertion colique du grand épiploon. — 6, duodénum, avec 6’, épiploon gastro-hépatique. — 7, jéjuno-iléon. — 8, mésentère. — 9, rein droit. — 10, rein gauche. — Il, foie, érigné en haut. — 12, rate, avec 12’, ligament phréno-colique. — 13, pancréas. — 14, aorte. — 15, veine cave inférieure. — 16, vaisseaux mésentériques supérieurs. — 17, psoas. — 18, paroi abdominale.
transverse, revêt d’arrière en avant la face inférieure de cette portion du gros intestin et arrive bientôt sur son bord antérieur. Nous le laisserons là pour le moment : nous sommes arrivés, du reste, à la limite postérieure de notre région sous-ombilicale. Nous le retrouverons tout à l’heure' en terminant la description du péritoine sus-ombilical.
B — Péritoine sus-ombilical
Si nous reprenons le péritoine à l’ombilic et si nous le suivons maintenant en sens inverse, c’est-à-dire de bas en haut et d’arrière en avant (fig. 800), nous le voyons d’abord tapisser toute la portion sus-ombilicale de la paroi abdominale antérieure et, de là, passer sur la face inférieure de la voussure diaphragmatique et sur le foie. Nous l’examinerons successivement : 1 0 au niveau de V ombilic ; 2° sur le diaphragme et la face supérieure du foie ; 3° sur la face inférieure du foie ; 4° sur la face antérieure de V estomac.
1° Au niveau de l’ombilic. — Au niveau même de l'ombilic, le péritoine pariétal est soulevé chez le fœtus, par la veine ombilicale et, chez l’adulte, par le cordon fibreux qui a remplacé ce vaisseau.
PERITOINE
Cet obstacle apporté au libre étalement de la séreuse a pour résultat la formation d'un vaste repli, orienté à peu près dans le sens sagittal, qui s’étend de la paroi antéro-supérieure de l’abdomen à la convexité du foie et qui constitue le ligament suspenseur de ce dernier organe ; on le désigne encore sous le nom de grande faux du péritoine (p. 310).
Ce repli ligamenteux, de forme triangulaire (fig. 807), nous présente deux bords, un sommet et une base :
1° un bord supérieur , convexe, qui s’insère successivement, d’abord sur la paroi abdominale à partir de l’ombilic, puis sur le diaphragme; 2° un bord inférieur , concave, qui se fixe à la face convexe du foie ; 3° un sommet tronqué, qui répond au côté antérieur de la veine cave inférieure ;
4° une base ou bord libre, qui s’étend obliquement d’avant en arrière et un peu de gauche à droite, depuis l’ombilic jusqu’au bord antérieur du foie.
C’est précisément le long de ce dernier bord et dans l’intervalle des deux feuillets séreux, que chemine la veine ombilicale ou le cordon fibreux qui la remplace chez l’adulte : ce cordon fibreux (fig. 807, 5), ainsi enveloppé par le péritoine, constitue le ligament rond du foie ou ligament hépato-ombilical (p. 311).
2° Sur le diaphragme et la face supérieure du foie. — Sur le diaphragme, le péritoine tapisse d’avant en arrière la face inférieure de ce muscle, à droite et à gauche du ligament suspenseur, jusqu’au niveau du bord postérieur du foie. Là, il descend sur le foie en constituant le feuillet supérieur du ligament coronaire (p. 311) et des deux ligaments triangulaires droit et gauche (p. 312). Se réfléchissant alors d’arrière en avant, il tapisse la face supérieure du foie jusqu’à son bord antérieur, contourne ce bord et, après l’avoir contourné, s’étale d’avant en arrière sur la face inférieure du viscère.
3° Sur la face inférieure du foie. — Sur la face inférieure du foie, la séreuse péritonéale se comporte différemment sur la zone moyenne, sur la zone latérale droite et sur la zone latérale gauche (p. 304) :
a. Sur la zone latérale gauche . — Sur la zone latérale gauche, c’est-à-dire à gauche du hile, le péritoine revêt régulièrement d’avant en arrière toute la face inférieure du lobe gauche du foie.
Arrivé au niveau du bord postérieur, il le contourne de bas en haut, s’avance
Fig. 807.
Le ligament suspenseur du foie, vu par sa face droite clemi-schématique.
1, diaphragme, érigné en haut. — 2, ligament suspenseur, vu par sa face droite. — 3 et 3’, feuillet supérieur et feuillet inférieur du ligament coronaire. — 4, bord postérieur du foie, directement en rapport avec le diaphragme. — 5, veine ombilicale. — 6, ombilic. — 7, cordon. — 8, estomac. — 9, épiploon gastro-hépatique. — 10, foie, coupé à 5 millimètres à droite du ligament suspenseur. — 11, paroi abdominale antérieure. — 12, rachis. — 13, 13, cavité abdominale. — 14, arrière-cavité des épiploons.
sur la face supérieure du foie dans une étendue de quelques millimètres seulement et y rencontre la ligne d’insertion hépatique du feuillet supérieur du ligament coronaire. Se réfléchissant alors en arrière et s’adossant à ce dernier feuillet, il se porte vers la paroi postérieure de l’abdomen en constituant le feuillet inférieur du ligament coronaire (moitié gauche) et du ligament triangulaire gauche (p. 312 etfig. 292, B).
Parvenu à la paroi abdominale, il se réfléchit une dernière fois, cette fois de haut en bas, pour tapisser le diaphragme et devenir ainsi péritoine pariétal.
Nous ajouterons qu’à sa partie la plus interne, immédiatement à gauche de l’épiploon gastro-hépatique, il rencontre l’œsophage (voy.
p. 105) et descend sur lui d’abord, puis sur la face antérieure de l’estomac , où nous le retrouverons.
b. Sur la zone latérale droite. — Sur la zone latérale droite, c’est-à-dire à droite du hile, le péritoine tapisse de même la face inférieure du foie, y compris la face libre de la vésicule biliaire (p. 105), jusqu’à son bord postérieur. Là, il se réfléchit en bas et passe sur la paroi abdominale postérieure, en constituant le feuillet inférieur du ligament coronaire (moitié droite) et du ligament triangulaire droit (p. 312 et fig. 292, A).
En atteignant la paroi abdominale postérieure, ce feuillet s’étale sur de nombreux organes (fig. 800), qui 'sont en allant de dehors en dedans : 1° la partie du diaphragme qui est située au-dessous du ligament triangulaire droit ; 2° la face antérieure du rein droit, dans sa partie supéro-externe seulement ( ligament hépatorénal ); 3° la face antérieure de la glande surrénale (p. 1006); 4° la face antérieure de la deuxième portion du duodénum; 5° la face antérieure de la veine cave inférieure.
Au niveau de la partie inférieure du rein droit le péritoine se réfléchit brusquement en avant et se porte vers le bord postérieur de la portion transversale du côlon, en constituant une partie, la partie droite, du feuillet supérieur du mésocôlon transverse (p. 233). Rappelons, en passant, que le mésocôlon transverse donne naissance, à chacune de ses extrémités, au moment où il va se continuer avec le péritoine des côlons ascendant et descendant, à deux petits replis triangulaires, comme lui disposés horizontalement et sur lesquels viennent se placer : sur celui du côté droit, la partie correspondante du foie, c’est le suslentaculum hepatis ou ligament phréno-colique droit ; sur celui du côté gauche, l’extrémité inférieure de la rate, c’est le sustentaculum lienis , le ligament phréno-colique gauche ou ligament pleur o-colique , fig. 808, 4).
c. Sur la zone moyenne. — Sur la zone moyenne du foie, c’est-à-dire en regard du hile, le péritoine revêt d’avant en arrière la face inférieure du foie jusqu’au
Fig. 808.
Ligament phréno-colique gauche ou sustentaculum lienis.
1, côlon trans verse, avec 1’, ses appendices épiploïques. — 2, côlon descendant. — 3, paroi abdominale, érignée en dehors. — 4, ligament phrénocolique gauche. — 5, rate, reposant par son extrémité intérieure sur le ligament précité.
PERITOINE
niveau du sillon transverse et du sillon du canal veineux. Là, au lieu de se prolonger, comme sur les deux zones précédentes, j usqu’au bord postérieur de l’organe, il se réfléchit en bas, s’applique sur le côté antérieur des nombreux canaux qui forment 1 q pédicule hépatique et gagne la petite courbure de l’estomac, ainsi que le bord supérieur de la première portion du duodénum, en constituant le feuillet antérieur de V épiploon gastro-hépatique ou petit épiploon (p. 313 et fig. 809). Nous verrons bientôt quelle est la provenance du feuillet postérieur.
4° Sur la face antérieure de l’estomac. — Le feuillet péritonéal qui constitue le feuillet antérieur du petit épiploon arrive sur la face antérieure de l’estomac au
Fig. 809.
Le péritoine, vu sur la face inférieure du foie.
Le foie a été fortement soulevé pour bien montrer sa face inférieure ; une sonde cannelée; introduite dans l’hiatus dd Winslow, soulève l’épiploon gastro-hépatique.
1. lobe droit. — 2, lobe gauche. — 3, lobe carré. — 4, lobe de Spigel, vu par transparence à travers l’épiploon gastro-hépatique. — S, estomac. — 6, duodénum. — 7, zone de l'épiploon gastro-hépatique, contenant le pédicule du foie. — 8, zone absolument transparente du même épiploon, ne contenant ni vaisseaux, ni graisse (pars [flaccida )■ - 9, ligament hépato-rénal. — 10, rein droit. — H, capsule surrénale droite. — 12, vésicule biliaire. — 13, veine ombilicale. — 14, sonde cannelée pénétrant, par l’hiatus de Winslow, dans l’arrière-cavité des épiploons.
niveau de la petite courbure (fig. 809). Il s’étale sur cette face, la recouvre dans tonte son étendue et, arrivé à ses limites périphériques, se comporte comme suit :
a. En haut. — En haut, au niveau du cardia, il se continue avec le feuillet péritonéal qui tapisse l’œsophage (voy. p. 105).
b. A droite . — A droite, au niveau dif pylore, il se continue de même avec le feuillet qui revêt la face antérieure de la première portion du duodénum.
ANATOMIE HUMAINE. — T. -IV, 6e ÉDIT.
c. A gauche. — A gauche, au niveau de la grosse tubérosité, le péritoine qui revêt la face antérieure de l’estomac se comporte différemment dans la région qui est placée en regard de la rate et dans la région qui est placée au-dessus. Examinons-le successivement sur ces deux points :
a) Dans la région qui répond à la rate , il rencontre les vasa breviora(voy. Angéiologie) et, s’appliquant sur leur côté antérieur, il se porte vers la lèvre antérieure du hile de la rate, en constituant le feuillet antérieur de Y épiploon gastro-splénique (p. 070). Puis, se réfléchissant en avant, il tapisse successivement. (fig. 810) la partie antérieure de la face antéro-interne de ce dernier organe, son bord antérieur, sa face externe, son bord postérieur, sa face postéro-interne et son bord
interne, jusqu’à la lèvre postérieure du hile. Là, abandonnant la rate, il se porte en arrière en longeant le côté postérieur de la queue du pancréas et des vaisseaux spléniques, atteint la face antérieure du rein gauche, se réfléchit sur lui de dedans en dehors et, arrivé au niveau du bord externe de ce dernier organe, saute sur le diaphragme qu’il tapisse régulièrement de dedans en dehors et d’arrière en avant. Entre le hile de la rate et la paroi abdominale postérieure, le feuillet péritonéal que nous venons de décrire constitue le feuillet postérieur du ligament postérieur de la rate (p. 971) dont le ligament phréno-splénique (p. 971) et Y épiploon paner éatico -splénique (p. 971) ne sont que des dépendances.
P) Au-dessus de la rate, dans l’intervalle qui sépare l’extrémité supérieure de cet organe du cardia, le feuillet péritonéal qui revêt la face antérieure de l’estomac se porte directement de la grande courbure à la partie correspondante du diaphragme, en constituant le feuillet supérieur du ligament phr éno- gastrique . Ce ligament continue en haut jusqu’à l’œsophage les deux ligaments ci-dessus décrits : l’épiploon gastro-splénique et le ligament phréno-splénique.
d. En bas . — En bas, au niveau de la grande courbure, le même feuillet péritonéal qui tapisse la face antérieure de l’estomac abandonne cet organe et descend vers le pubis en constituant le feuillet antérieur de Y épiploon gastro-colique ou grand épiploon (p. 129). Arrivé au pubis ou au voisinage du pubis (car le niveau auquel il s'arrête est très variable), il se recourbe en arrière et en haut, et remonte jusqu’au bord antérieur du côlon transverse (fig. 800, 5 et 806, 5). Il y rencontre le péritoine sous-ombilical, que nous y avons laissé (p. 870) : il se soude à lui, et ainsi se trouve établie, en arrière, la continuité entre les deux portions sous-ombilicale et sus-ombilicale de notre péritoine.
G — Péritoine intérieur de l'arrière-cavité des épiploons
Lorsqu’on soulève le foie (fig. 809), on aperçoit, entre le sillon transverse de cet organe et le duodénum, immédiatement en arrière de la veine porte et du cholé-
2 in s
Fig. 810.
Coupe horizontale de la rate (nouveau-né. sujet congelé).
1. raie, nettement triangulaire, avec trois faces et trois bords. — 2, estomac. — 3, capsule surrénale, au centre de laquelle apparaît le pôle supérieur du rein rasé par la coupe. — 4, diaphragme. — 5, plèvres et cavité pleurale. — 6, paroi costale. — 7, peau. — 8, pancréas. — 9, diaphragme. — 10, arrière-cavité des épiploons.
PERITOINE
doque, un orifice ovalaire, Yhiatus de Winslow (14), dans lequel on introduit facilement la pointe du doigt. Le péritoine, que nous avons laissé à dessein, dans nos descriptions précédentes, sur le pourtour de cet orifice, s’y invaginé de droite à gauche, pour aller former en arrière de l’estomac un vaste diverticulum, connu sous le nom à' arrière-cavité des épiploons (fig. 814,7). Ce feuillet péritonéal, ainsi invaginé dans l’hiatus de Winslow, en même temps qu’il forme le revêtement intérieur de cette cavité, constitue, comme nous le verrons au cours de notre description, le feuillet postérieur des trois épiploons gastro - hépatique , gastro splénique et gastro-colique.
Nous étudierons successivement : 1° Yhiatus de Winslow; 2° le trajet'du feuillet péritonéal qui s'y invaginé ; 3° Y arrière -cavité qu’il circonscrit. Nous décrirons ensuite les trois épiploons.
1° Hiatus de Winslow. —
L’hiatus de Winslow (fig.
809,14 et 811,11) est un orifice allongé de bas en haut, regardant à droite, mesurant dans son plus grand diamètre de 20 à 30 millimètres. Il est limité : 1° en avant, par la veine porte et le cholédoque ou, ce qui revient au même , par le bord droit de l’épiploon gastro-hépatique ; 2° en arrière, par la veine cave inférieure; 3° en haut, par la face inférieure du foie, représentée à ce niveau par le prolongement antérieur du lobe de Spigel (P de la figure 284) ; 4° en bas, par la première portion du duodénum et parla portion horizontale de l’artère hépatique, qui, pour venir se placer dans l’épaisseur de l’épiploon gastro-hépatique, contourne d’arrière en avant la partie inférieure de l’orifice en question.
2° Péritoine intérieur de l’arrière -cavité. — Pour prendre une notion exacte de la disposition du feuillet péritonéal qui tapisse l’arrière-cavité des épiploons, nous allons faire deux fois le tour de cette cavité : la première fois, suivant un plan horizontal passant par l’hiatus de Winslow; la seconde fois, suivant un plan vertical passant par la ligne médiane ou dans son voisinage.
Fig. 811.
L’hiatus de Winslow et l’épiploon gastro-hépatique : A. vus par leur face antérieure ; B, vus sur une coupe horizontale.
(La ligne xx, dans la figure A, indique le plau suivant lequel a été faite la coupe représentée dans la figure B).
1, corps vertébral. — 2, épiploon gastro-hépatique, avec : a, canal cholédoque ; b, veine porte; c, artère hépatique. — 3, lobule de Spigel, recouvert en avant par l’épiploon gastro-hépatique. — 3’, le même, coupé en travers et entouré par le péritoine. — 4, rein droit. — 4’, sa coupe. — 5, capsule surrénale droite. — 5’, sa coupe. — 6, veine cave inférieure. — 7, aorte. — 8, capsule surrénale gauche. — 9, rein gauche. — 10, arrière-cavité des épiploons. — 11, hiatus de Winslow. — 12, feuillet pariétal du péritoine, tapissant la paroi abdommale postérieure. — 13, ligament hépato-rénal. — 14, première portion du duodénum.
a. Premier tour ( suivant un plan horizontal). — Pour le premier tour partons du bord antérieur de l’hiatus et reprenons-y le feuillet antérieur de l’épiploon gastro-hépatique que nous y avons laissé. Ce feuillet, après avoir contourné d’avant en arrière, la veine porte et le cholédoque (fig. 811, B), se porte de dehors en dedans vers le côté gauche de l’œsophage et la petite courbure de l'estomac, en formant le feuillet postérieur de l’épiploon précité.
Arrivé sur l’estomac, il s’étale sur sa face postérieure et la recouvre dans toute son étendue. Au niveau de la grosse tubérosité (fig. 810)., il abandonne l’estomac,
s’applique sur le côté postérieur des vasa breviora et, avec eux, gagne le hile de la rate en constituant le feuillet postérieur de l 'épiploon gastro-splénique.
Avant d’aller plus loin, nous ferons remarquer que, au-dessus de la rate, dans l’intervalle compris entre le sommet de cet organe et l’œsophage, le péritoine gastrique se porte directement sur le diaphragme en formant le feuillet inférieur du ligament phréno - gastrique., dont nous avons étudié plus haut fp. 874) le feuillet supérieur.
Du hile de la rate où nous l’avons laissé tout à l’heure, le péritoine se réfléchit en dedans et revêt tout d’abord la face antérieure du pancréas et des vaisseaux spléniques, en constituant le feuillet antérieur du ligament postérieur de la rate (p. 874). 11 recouvre ensuite successivement la capsule surrénale gauche, l’aorte, la veine cave inférieure et atteint, au niveau de ce dernier organe, le bord postérieur de l’hiatus de Winslow, notre point de départ. Notre premier tour est effectué.
b. Deuxième tour {suivant un plan vertical). — Pour le deuxième tour (fig. 814), partons de la face postérieure de l’estomac et dirigeons-nous de haut en bas et un peu de gauche à droite.
Le péritoine, arrivé au niveau de la petite courbure, abandonne l’estomac et se porte alors vers la lèvre postérieure du hile du foie, en formant le feuillet postérieur de V épiploon gastro-hépatique (fig. 800).
Là, il revêt d’avant en arrière le lobe de Spigel et, parvenu à son bord postérieur, se réfléchit en bas, le long de la paroi abdominale. Dans ce trajet descendant, il recouvre tout d’abord, sur leur face antérieure, la veine cave inférieure, l’aorte
Le duodénum et le pancréas, vue antérieure dans ses rapports avec le péritoine et notamment avec le mésocôlon transverse.
1. 2, 3, 4, première, deuxième, troisième et quatrième portions du duodénum. — 5, jéjuno-iléon. — 6, pancréas, avec : 6’ sa tête : 6”, processus uncinalus ; 0 ”, encoche duodénale ; G ”, tuber omcntale — 7, vaisseaux mésentériques. — 8, rein droit. —9, 9. feuillet supérieur elf uillet inférieur du mésocôlon transverse. — 10, mésentère. — 11, épiploon gastro-hépatique. — 12, hiatus de Winslow, avec une sonde cannelée allant dans la grande cavité des épiploons. — 13, aorte. — 14, tronc cœliaque et ses branches. — 15, côlon descendant.
PERITOINE
et'Ie pancréas. Puis/ se réfléchissant en avant, il passe au-dessus des troisième et quatrième portions du duodénum et se porte vers le bord postérieur de la portion transversale du côlon, en constituant le feuillet supérieur du mésocôlon transverse (p. 233). Il revêt alors d’arrière en avant la face supérieure de cet intestin et arrive ainsi à son bord antérieur. Là, abandonnant le côlon transverse, il s’adosse au feuillet antérieur de X épiploon gastro-colique , ci-dessus décrit, et suit exactement le même trajet que ce dernier, en constituant le feuillet postérieur de cet épiploon. C’est ainsi qu’il descend vers le pubis et remonte ensuite vers la grande courbure de l’estomac, au niveau de laquelle il se sépare du feuillet antérieur pour s’étaler sur la face postérieure de l’estomac, d’où nous sommes partis.
3° Arrière cavité des épiploons. — L’arrière-cavité des épiploons, circonscrite par le feuillet péritonéal dont nous venons d’étudier le trajet, est, comme on le voit, un vaste diverticulum de la cavité péritonéale, fortement aplati d’avant en arrière, qui s’étend en largeur depuis l’hiatus de Winslow jusqu’au hile de la rate et, en hauteur, depuis la partie la plus élevée du lobule de Spigel jusqu’à la partie la plus déclive du grand épiploon. Nous lui considérerons une partie principale et trois prolongements, que nous distinguerons, d’après leur situation, en inférieur , droit et gauche.
A. Partie principale. — La partie principale ou arrière-cavité proprement dite, se trouve située en arrière de l’estomac, entre la face postérieure de cet organe et la partie correspondante de la paroi abdominale postérieure. On la voit très nettement (fig. 814) sur une coupe sagittale de l’abdomen, passant par la ligne médiane.
B. Prolongement inférieur. — Le prolongement inférieur est l’espace compris entre les deux lames antérieure et postérieure de l’épiploon gastro colique ou grand épiploon (voy. fig. 814). Grâce à ce prolongement, l’arrière-cavité des épiploons descend, comme l’épiploon lui-même, jusqu’au voisinage du pubis, parfois même jusque dans l’excavation pelvienne.
C. Prolongement gauche. — Le prolongement gauche est cette espèce de cul-desac, ordinairement peu développé, qui se trouve compris entre la grosse tubérosité de l’estomac et le hile de la rate, à la face postérieure de l’épiploon gastro-splénique par conséquent (fig. 810). Il est exactement situé entre ce dernier épiploon, qui est en avant, et la queue du pancréas (quelquefois l’épiploon pancréatico-spléniquei, qui est en arrière.
D. Prolongement droit : vestibule de l’arrière-cavité des épiploons. — Le prolonment droit (fig. 813), beaucoup plus important que les précédents, comprend tout l’espace qui se trouve situé en arrière de l’épiploon gastro-hépatique. Il représente une sorte de couloir transversal qui, par l’intermédiaire de l’hiatus de Winslow, fait communiquer l’arrière-cavité proprement dite avec la grande cavité péritonéale. Nous la désignerons sous le nom de testibule de V arrière-cavité des épiploons : c’est Y atrium bursæ omentalis de His ; c’est la petite bourse épiploïque de Huschke.
a. Dimensions et forme. — Le vestibule de l’arrière-cavité des épiploons, très développé dans le sens vertical, s’étend depuis la première portion du duodénum jusqu’au bord postérieur du lobule de Spigel. Par contre, il est très étroit d’avant en arrière, ses deux parois antérieure et postérieure étant très rapprochées et même directement appliquées l’une contre l’autre. Son extrémité droite répond à un orifice allongé de haut en bas, qui n’est autre que l’hiatus de Winslow. Son
extrémité gauche est représentée, en allant de haut en bas : 1° tout d’abord, par le côté droit de l’œsophage et du cardia ; 2° plus bas, par un repli séreux que nous décrirons tout à l’heure; 3° au-dessous de ce repli, par un orifice, [le foramen bursæ omentalis, qui fait communiquer l’arrière-cavité proprement dite avec son vestibule.
b. Foramen bursæ omentalis. — Pour bien voir cet orifice, il faut incise^ transversalement le petit épiploon, saisir avec une pince la partie inférieure de la petite
é 15 7 kf
Fig. 813.
Le vestibule de l'arrière-cavité des épiploons, avec le fdramen bursæ omentalis.
L’épiploon gastro-hépatique a été incisé transversalement et érigné à la fois en haut (segment supérieur] et en bas (segment inférieur) ; la partie toute supérieure de cet épiploon, restée en place, est soulevée avec le bec d’une sonde cannelée ; le foie est fortement érigné en haut et à droite ; d’autre part, la petite courbure de l’estomac est attirée en avant et à gauche ; une flèche est passée dans l’hiatus de Winslow.
1, estomac. —2, foie, avec : 2’, vésicule biliaire; 2”, ligament rond du foie. — 3, lobule de Spigel. — 4, 4’, épiploon gastro-hépatique. — 5, aorte. — fi, veine cave inférieure. — 7, pancréas (tuber omentale). — 8, foramen bursæ, omentalis.
— 9, ligament duodéno-pancréatique, soulevé par l’artère hépatique. — 10, ligament gastro-pancréatique, tendu par 11 et 11', l’artcre et la veine coronaires stomachiques. — 12, tronc cœliaque. — 13, artère hépatique. — 14, artère splénique.
— 15, artère pylorique. — 16, veine porte. — 17, cholédoque. — 18, 18, deux ganglions lymphatiques. — 19, duodénum.
courbure et l’attirer en avant. On constate alors (fig. 813, 8) que l’orifice en question regarde en haut et à droite, qu’il est elliptique plutôt que circulaire et, surtout, qu’il est,beaucoup plus étroit que les deux cavités entre lesquelles il se trouve situé : c’est une sorte de détroit entre l’arrière-cavité de l’épiploon, qui est à gauche, et son vestibule, qui est à droite.
Sur un enfant de trois ans, j’ai trouvé 30 millimètres pour son plus grand diamètre, tandis que la hauteur du vestibule, mesurée au même niveau, était de 75 millimètres.
PÉRITOINE 8-9
Le foramen bursæ omentalis est circonscrit: 1° en avant, par la moitié inférieure ou les deux tiers inférieurs de la petite courbure de l’estomac ; 2° en bas et à droite, par un petit repli séreux, q.ui s’étend de la première portion du duodénum à la face antérieure du pancréas et que je désignerai sous le nom de ligament duodéno-pancréatique (fig. 813,9) ; 3° en haut et en arrière, par un deuxième repli, celui-ci beaucoup plus important, qui s’étend de la partie supérieure de la petite courbure à la face antérieure du pancréas, c’est le ligament gastro-pancréatique de IIuschke.
c. Ligament gastro-pancréatique . — Envisagé au point de vue de son trajet et de ses connexions, le ligament gastro-pancréatique (fig. 813, 10) prend naissance sur le côté droit du cardia et sur la portion de la petite courbure qui lui fait suite.
De là, il se porte obliquement de haut en bas et de gauche à droite et vient se terminer sur le pancréas, un peu à droite de la ligne médiane.
Morphologiquement, le ligament gastro-pancréatique est le résultat d’un soulèvement du péritoine pariétal déterminé par le passage de l’artère coronaire stomachique, qui, comme on le sait, se rend du tronc cœliaque à la petite courbure de l’estomac : l’artère, accompagnée de sa veine, suit naturellement le bord libre, concave en bas et en avant, qui délimite le foramen bursæ omentalis.
Le ligament gastro-pancréatique est quelquefois prolongé jusqu’au duodénum, soit par le repli duodéno-pancréatique signalé ci-dessus, soit par un autre repli, situé plus en dehors, qui répond à la portion horizontale de l’artère hépatique. Prolongé oœnon à droite de la ligne médiane, ce ligament sépare à la manière d’une cloison le lobule de Spigel de la face postérieure de l’estomac et permet à ce dernier, comme le fait judicieusement remarquer Hüschke, de se mouvoir de haut en bas ou de bas en haut sans prendre contact avec le foie.
D . — Epiploons
Nous venons de voir, en étudiant le feuillet péritonéal invaginé dans l’arrièrecavité épiploïque, cette portion du péritoine constituer le feuillet postérieur des trois épiploons gastro-colique, gastro-hépatique et gastro-splénique, l’autre feuillet, le feuillet antérieur , étant formé par le péritoine sus-ombilical. Nous pouvons, maintenant que nous connaissons tous les éléments de ces épiploons, étudier dans une sorte de description synthétique, leur forme, leur disposition, leurs rapports et compléter ainsi la description, naturellement un peu sommaire, que nous en avons donnée à propos de l’appareil digestif.
1° Épiploon gastro-colique ou grand épiploon. — L’épiploon gastro-colique, encore appelé grand épiploon (parce qu’il est le plus grand des trois) est ce long repli du péritoine qui relie l’estomac au côlon transverse.
a. Origine , trajet, terminaison . — Il prend naissance (fig. 814, 5) au niveau de la grande courbure, où il est formé par l’adossement des deux feuillets péritonéaux qui tapissent les deux faces antérieure et postérieure de l’estomac.
De là, il se porte en bas, entre la paroi abdominale antérieure et le paquet des anses intestinales.
Arriyé au pubis, il se réfléchit d’avant en arrière et de bas en haut et gagne le bord antérieur du côlon transverse. A ce niveau, ses deux feuillets constitutifs, jusque-là adossés, se séparent l’un de l’autre pour envelopper le côlon et former en arrière de lui le mésocôlon transverse.
880 APPAREIL ÜRO-GÉNITAL
b. Constitution anatomique , soudure des deux lames épiploïques. — Ainsi entendu, l’épiploon gastro-colique se compose de deux lames, l’une antérieure ou descendante, l’autre postérieure ou ascendante, qui se continuent réciproquement au point de réflexion de l’épiploon. Comme, d’autre part, ces deux lames se continuent encore l’une avec l’autre au niveau de leurs bords latéraux, elles interceptent entre elles un large espace en forme de cul-de-sac, qui n’est autre chose que le prolongement inférieur de l’arrière-cavité, ci-dessus décrit.
Chez le nouveau-né et même chez l’enfant, l’espace précité existe réellement
(voy. fig. 814) et se laisse insuffler avec la plus grande facilité par l’hiatus de Winslow.
Mais plus tard, les deux lames descendante et ascendante, qui le circonscrivent, s’unissent peu à peu par leurs faces correspondantes et finissent même par se fusionner d’une façon complète ou à peu près complète. La cavité primitive a disparu et le grand épiploon se trouve maintenant réduit à une lame unique, traversée de sa face antérieure à sa face postérieure par de nombreux orifices, plus ou moins surchargée de graisse et tombant à la manière d’un tablier au-devant de la masse intestinale (fig. 815, F) : c’est le tablier épiploïque ou grand tablier des épiploons . Telle est la disposition qui le caractérise chez l’adulte et chez le vieillard.
c. Tablier épiploïque . — De forme quadrilatère, le tablier épiploïque (fig. 815, F) nous présente quatre bords : 1° un bord supérieur, fixé à la grande courbure de l’estomac; 2° deux bords latéraux , l’un droit, l’autre gauche, répondant, le premier au côlon ascendant, le second au côlon descendant; 3° un bord inférieur, enfin, généralement convexe, très irrégulier, parfois plus ou moins sinueux, descendant un peu plus' bas à gauche qu’à droite, flottant librement au-dessus des pubis et des arcades crurales.
Sur beaucoup de sujets, le grand épiploon, au lieu de s’étaler régulièrement au-devant de la masse intestinale, se déjette plus ou moins à droite ou à gauche. Ou bien encore, il se replie sur lui-même et s’insinue en partie ou en totalité entre les anses grêles. D’autres fois, il se renverse en haut et vient se loger au-dessous du diaphragme, entre ce muscle et le foie.
Dans ces différents cas, on le conçoit, les anses coliques et les anses grêles, n’étant plus recouvertes par l’épiploon, se trouvent directement en contact avec la paroi abdominale antérieure.
d. Processus de soudure de V épiploon. — Le processus en vertu duquel les deux lames descendante et ascendante de l’épiploon se soudent graduellement l’une à
Fig. 814.
Le péritoine, chez l’homme, vu sur une coupe vertico-médiane du tronc (segment droit de la coupe).
a, paroi abdominale antérieure. — b , paroi abdominale postérieure. — c, diaphragme. - — d , foie. — e. estomac. — f, duodénum. — g, pancréas. — h, intestin grêle. — i. côlon transverse. — k, côlon ilio-pelvien. — l, rectum. — m, vessie. — n, symphyse pubienne.
1, 1', péritoine pariétal antérieur et postérieur. — 2, péritoine diaphragmatique. — 3, périloine hépatique, avec 3’, ligament suspenseur et 3”, ligament coronaire. — 4, mésocôlon transverse. — 5, grand épiploon. — 6, épiploon gastro-hépatique. — 7, arrière-cavité des épiploons . — 8, mésentère. — 9, mésocôlon iliopelvien. — 10, cul-de-sac recto-vésical.
PÉRITOINE
l’autre n’est pas encore parfaitement élucidé. D’après Zôrner, ce travail de soudure serait la conséquence du mode d’accroissement de l’épiploon. Sous l’influence de l’extension considérable et rapide que prennent les lames épiploïques, la couche endothéliale, dont le développement est beaucoup plus lent, présente de loin en loin des solutions de continuité. A leur niveau, les vaisseaux conjonctifs sous-jacents, ainsi mis à nu, se trouvent en contact avec les vaisseaux conjonctifs de la lame opposée, privés eux aussi de leur revêtement endothélial. Des relations vasculaires s’établissent alors entre les deux couches conjonctives et ces deux couches n’en forment bientôt plus qu’une seule. Baraban, qui plus récemment a repris la question, considère lui aussi comme une condition indispensable de la soudure des deux lames épiploïques la chute préalable de l’endothélium. Mais, pour lui, cette chute de l’endothélium , considérée comme normale par Zôrner, se produirait toujours sous une influence pathologique.
Or, comme la soudure des deux lames épiploïques est pour ainsi dire la règle, du moins chez l’adulte, nous devrions, si le fait énoncé par Baraban
était exact, conclure (ce qui me paraît bien peu rationnel) qu’il n’existe qu’un très petit nombre de sujets qui possèdent un épiploon normal.
Fig. 815.
Le tablier des épiploons, vu en place après ouverture de la cavité abdominale.
A, foie, érigné en haut. — B, vésicule biliaire. — C, estomac. — D, rate, érignée en dehors. — E, duodénum. — F, grand épiploon. — G, parois de l’abdomen, éi ignées en bas. — H, cæcum.
1, aorte. — 2, tronc cœliaque. — 3, artère coronaire stomachique. — 4, artère splénique. — 5, artère hépatique. — 6, artère pylorique. — 7, artère cystique. — 8, gastro-épiploïque droite. — 9, gastro-épiploïque gauche. — 10, 10, rameaux artériels du grand épiploon.
Nous avons dit plus haut que la lame postérieure ou ascendante du grand épiploon se fixait sur le bord antérieur du côlon transverse. C'est bien là, en effet, la disposition que nous rencontrons chez l’adulte et même chez le nouveau-né (fig. 814,5). Mais il n’en est pas de même chez
ANATOMIE HUMAINE. — T. IV, 6e ÉDIT. 111
l’embryon. Chez ce dernier (fig. 816), nous voyons la lame ascendante de l'épiploon passer audessus du côlon transverse et de son méso, et venir se fixer sur la paroi abdominale postérieure, suivant une ligne transversale passant par le pancréas. Là, ses deux feuillets s'écartent, le supérieur se portant en haut pour tapisser l’arrière-cavité des épiploons, l’inférieur se réfléchissant en bas et en avant pour former le feuillet supérieur du mésocôlon trans verse.
A ce stade du développement embryonnaire, la partie toute postérieure ou racine du grand épiploon repose sur le mésocôlon Iransverse, mais en conservant toute son indépendance, je veux dire en ne présentant avec le mésocôlon précité que de simples rapports de contiguïté.
Plus tard, les deux formations s’unissent peu à peu par un processus dit d 'accolement ou de coalescence, et finissent par se fusionner jusqu’au niveau du bord antérieur du côlon transverse.
et
Fig. 816.
Le grand épiploon et le côlon transverse, considérés chez l’embryon.
a, foie. — h, estomac. — c. pancréas. — d, duodénum. — e, côlon transverse.— f, intestin grêle.— g, colonne vertébrale.
1, épiploon gastro-liépatique. — 2, mésogastre (futur épiploon (gastro-colique) — 3, mésocôlon transverse primitif. — 4, mésentère. — 5, arrière-cavité des épiploons. — 6, péritoine pariétal.
et
Fig. 817.
Le grand épiploon et le côlon transverse, considérés chez l’adulte.
</, foie. — b , estomac. — c, pancréas. — d, duodénum. — c, côlon transverse. — /, intestin grêle. — g , colonne vertébrale.
1, épiploon gastro-hépatique. —2, épiploon gastro-colique. — 3, mésocôlon transverse. — 4, mésentère. — 5, arrièrecavité des épiploons. — 6, péritoine pariétal.
On voit nettement, sur ces deux figures, que le mésocôlon transverse de l’adulte (3) est le mésocôlon transverse primitif, fusionné avec la partie correspondante de la lame ascendante du grand épiploon, et que, de ce fait, il est formé par quatre feuillets intimement accolés ; par suite de cet accolement, le grand épiploon semble venir se fixer sur le bord antérieur du côlon transverse. •
Cet accolement débute, d’après Toldt, dans la deuxième moitié du troisième mois et se fait de haut en bas et de droite à gauche. Il est habituellement terminé au commencement du cinquième mois, souvent plus tôt.
Par suite de cette transformation, représentée schématiquement dans la figure 817, l’insertion supérieure du grand épiploon se trouve reportée de la paroi abdominale postérieure sur le bord antérieur du côlon transverse. Mais cette insertion, comme nous le montre nettement la figure en question, n’est qu’une insertion consécutive , qu’une insertion apparente. Fn réalité, elle est toujours située sur la paroi abdominale, et le feuillet supérieur du mésocôlon trans verse, en dépit des apparences qui nous le présentent comme un feuillet simple, se compose de trois feuillets superposés et intimement fusionnés, savoir : 1° le feuillet antérieur de la lame ascendante du grand épiploon ; 2° le feuillet postérieur de cette même lame ascendante; 3° enfin, le feuillet supérieur du mésocôlon primitif.
2° Épiploon gastro-hépatique ou petit épiploon. — L’épiploon gastro-hépatique,
encore appelé petit épiploon (fig. 818, 7 et 8), est une lame mince, placée en direction frontale, qui s’étend de la face inférieure du foie à la face supérieure du duodénum et à la petite courbure de l’estomac.
PÉRITOINE
A. Forme et rapports. — Il a une forme quadrilatère et nous présente, par conséquent, deux faces et quatre bords :
a. Faces. — Des deux faces, l’une est antérieure, l’autre postérieure : a) La face antérieure , plane, continue la direction de la face antérieure de l’estomac. Elle est recouverte par le foie et ne peut être bien étudiée qu’à la condition de soulever ce dernier organe.
La face postérieure, également plane, délimite en avant le vestibule de l’ar-
L’épiploon gastro-hépatique, vu par sa face antérieure après soulèvement du foie.
1, lobe droit. — 2, lobe gauche. — 3, lobe carré. — 4, lobe de Spigel, vu par transparence à travers l’épiploou gastro-hépatique. — 5, estomac. — 6, duodénum. — 7, zone de l’épiploon gastro-hépatique, contenant le pédicule du foie. — 8, zone absolument transparente du même épipioon, ne contenant ni vaisseaux, ni graisse ( pars flaccida ). — 9, ligament hépato-rénal. — 10, rein droit. — 11, capsule surrénale droite. — 12, vésicule biliaire. — 13, veine ombilicale. — 14, sonde cannelée pénétrant par l’hiatus de Winslow, dans l’arrière-cavité des épiploons.
rière-cavité des épiploons. Elle est en rapport, dans la plus grande partie de son étendue, avec le lobule de Spigel.
b. Bords. — Les quatre bords se distinguent à leur tour en supérieur, inférieur, droit et gauche :
a) Le bord supérieur s’insère successivement, en allant de droite à gauche : l°sur les deux lèvres du sillon transverse du foie (hile) ; 2° sur cette partie du sillon antéropostérieur qui loge le canal veineux ou, plus simplement, sur le sillon du canal veineux; 3° sur cette portion du diaphragme qui se trouve comprise entre l’extrémité postérieure de ce dernier sillon et le côté droit de l’œsophage. L’épiploon
gastro-hépatique, à son insertion supérieure, a, comme on le voit, un trajet très irrégulier. Il change, en effet, deux fois de direction : transversal dans sa portion initiale, il se dirige d’avant en arrière dans sa portion moyenne et, de noùveau, devient transversal dans sa portion terminale.
6) Le bord inférieur s’attache à la partie supérieure de la première portion du duodénum dans une étendue de 4 ou 5 centimètres. C’est le chiffre moyen que j’ai obtenu en mesurant l’étendue de cette insertion duodénale sur un certain nombre de sujets de vingt-cinq à soixante ans. J’ai rencontré comme minimum 43 millimètres, et comme maximum 52 millimètres.
y) Le bord gauche , sensiblement vertical, s’insère tout d’abord sur le côté droit de l’œsophage, puis sur la petite courbure de l’estomac depuis le cardia jusqu’au pylore.
S) Le bord droit, entièrement libre, forme la demi-circonférence antérieure ou, si l’on veut, la lèvre antérieure de l’hiatus de Winslow. Il répond, par conséquent, ait pédicule hépatique, plus particulièrement au canal cholédoque et, au-dessus de ce canal, au col de la vésicule biliaire (fig. 811).
B. Ligaments hépato-duodénal et phréno-oesophagien. — Un grand nombre d’auteurs donnent le nom de ligament hépato-duodénal à la portion du petit épiploon qui avoisine l’hiatus de Winslow et qui s’étend de la première portion du duodénum au hile du foie. De même, on désigne parfois sous le nom de ligament plirénoœsophagien la portion de ce même épiploon qui se trouve comprise entre le diaphragme et l’œsophage (voy. Œsophage, p. 105). Un pareil morcellement du petit épiploon ne répond à aucun besoin et les désignations précitées me paraissent devoir être abandonnées.
C. Constitution anatomique. — Le petit épiploon se compose, comme nous l’avons déjà vu, de deux feuillets adossés, qui se continuent réciproquement au niveau du bord libre et qui se séparent au niveau des trois autres bords : en haut, pour tapisser la face inférieure du foie; en haut et à gauche, pour revêtir la portion abdominale de l’œsophage (voy. Œsophage, p. 105); en bas et à gauche, pour s’étaler sur les deux faces antérieure et postérieure de l’estomac et du duodénum.
Entre ces deux feuillets et immédiatement en dedans du bord libre de l’épiploon, cheminent les canaux cholédoque et cystique, la veine çorte, la veine hépatique, un certain nombre de canaux lymphatiques et de filets nerveux (fig. 811), tous organes qui se rendent au foie ou qui en proviennent et qui, par leur ensemble, constituent le pédicule de cet organe.
A gauche du pédicule hépatique, les deux feuillets péritonéaux sont directement adossés l’un à l’autre et, de ce fait, l’épiploon nous apparaît sous la forme d’une lame excessivement mince, suffisamment mince, surtout chez le nouveau-né, pour laisser voir par transparence le lobule de Spigel qui est situé en arrière (fig. 818, 4). Cette partie moyenne du petit épiploon (8), qui s’étale au-devant du lobule de Spigel, à la manière d’un rideau mince et flottant, a été appelée par Toldt la pars flaccida de l’épiploon gastro-hépatique. La partie la plus élevée de ce même épiploon, celle qui est située immédiatement à droite du cardia et de l’œsophage, étant à la fois plus épaisse et plus fortement tendue, a reçu du même auteur le nom de pars condensa .
Ligament hépato- ou cystico-duodéno-épiploïque . — Le bord libre du petit épiploon est parfois prolongé sur la droite par un nouveau repli qui se rencontre habituellement, à des degrés de
PERITOINE
développement divers, une fois sur six sujets. Ce repli, qui part de la vésicule biliaire et qui, de là. se rend au côlon transverse, avait reçu le nom de ligament hépato-colique ou cystico-coliqu e. Ancel et Sencert ont montré que son insertion sur le côlon transverse n'est qu'apparente : le ligament en question n’est donc pas cystico-colique et ils l’ont appelé, en raison de ses connexions réelles, cystico-duodéno-épiploïque.
Comme le petit épiploon qu’il continue, le ligament cystico-duodéno-épiploïque se compose de deux feuillets adossés, l’un antérieur, l’autre postérieur. Tous les deux prennent naissance en haut sur le corps de la vésicule biliaire, un peu au-dessus du col.
De là, ils descendent sur le premier coude du duodénum et, à droite de ce dernier, sur le côlon transverse. A ce niveau, le feuillet postérieur se réfléchit en arrière et se continue avec cett<> portion du péritoine pariétal qui revêt la face antérieure du rein. Quant au feuillet antérieur, il s’applique d’abord contre le précédent, comme nous l’avons déjà dit plus haut: puis, il s’en sépare et. continuant son trajet descendant, il vient se fusionner avec la partie droite du feuillet antérieur du grand épiploon ( épiploon colique de Haller).
Ainsi entendu, le ligament cysticoduodéno-épiploïque nous présente deux bords : un bord droit, qui est entièrement libre et un bord gauche qui se continue avec le bord libre du petit épiploon. Au niveau du bord droit, ses deux feuillets constitutifs, feuillet antérieur et feuillet postérieur, se continuent réciproquement l’un avec l’autre. Au niveau du bord gauche, ces deux mêmes feuillets se continuent directement avec les feuillets correspondants du petit épiploon.
Autres ligaments hépatiques accessoires. — Au ligament cystico-duodénoépiploïque que nous venons de décrire,
Ancel et Sencert, dans la région soushépatique, ajoutent les quatre suivants, qui sont autant de ligaments hépatiques accessoires :
1° Le ligament hépato-rénal antérieur , qui s’insère sur la face inférieure du foie immédiatement en avant de la facette rénale, et descend de là sur la face antérieure du rein ;
2° Le ligament hépato-rénal postérieur : son insertion supérieure se trouve sur le foie immédiatement en arrière de l’empreinte rénale; son insertion inférieure se fait sur le rein, comme pour le précédent, mais au voisinage du pôle supérieur et parfois sur la capsule surrénale ;
3° Le ligament sous-spigélien : c’est un petit ligament triangulaire inséré sur la face inférieure du foie et étendu d'avant en arrière. Il nous offre à considérer deux bords adhérents et un bord libre. Les deux bords adhérents se distinguent en postérieur et antérieur : le premier s’insère sur le lobe de Spigel ; le second se continue avec cette portion du péritoine qui tapisse le sillon de la veine ombilicale. Quant au bord libre ou intérieur, il s'étend du lobe de Spigel au sillon de la veine ombilicale ;
4° Le prolongement gauche du petit épiploon : il s’étend du foie à l’estomac comme le petit épiploon : il parait formé par un refoulement vers la gauche de la portion gauche du petit épiploon.
De ces quatre ligaments, le sous-spigélien est constant, mais assez variable dans son développement. L’hépato rénal postérieur est formé par la partie droite du ligament coronaire et le ligament triangulaire droit, qui ont subi un déplacement en bas et en avant. Les deux autres sont, au même titre que le ligament cystico-duodéno-épiploïque, de simples prolongements de ligaments normaux. Ils représentent le terme ultime du développement de ces ligaments (Ancel et Sencert) .
Fig. 819.
Le ligament cystico-duodéno-épiploïque, vu par sa face antérieure.
1, côlon transverse. — 2, grand épiploon. — 3, foie, fortement érigné en haut de façon à laisser voir sa face inférieure. — 4, estomac- — b. épiploon gastro-hépatique, avec, au niveau de son bord externe, le pédicule du foie. — 6, vésicule biliaire. — 7, ligament cystico-duodéno-épiploïque : on voit nettement qu’il continue vers la droite le bord externe du petit épiploon ; la limite entre les deux est représentée par le cholédoque et les vaisseaux hépatiques. — 8. rein droit. a*ec sa capsule surrénale.— 9, ligament hépato-rénal. — 10. espace en forme d’entonnoir (indiqué par la flèche) situé entre le ligament hépato-rénal et le ligament cysticoduodéno-épiploïque, conduisant à l’hiatus de Winslow et, de là. au vestibule de l’arrière-cavité des épiploons, c’est l'entonnoir jjrévcstibulaire.
APPAREIL URO-GENITAL
3° Épiploon gastro-splénique. — L’épiploon gastro-splénique (fig. 820,3), encore appelé moyen épiploon, unit la grosse tubérosité de l’estomac à la face interne de la rate.
A. Forme et rapports. — De forme irrégulièrement quadrilatère, l’épiploon gastro-splénique nous offre à considérer deux faces et quatre bords.
a. Faces. — De ses deux faces, l’une est antérieure, l’autre postérieure : \& première constitue une portion de la paroi de la grande cavité péritonéale et, de ce fait, se trouve en rapport, soit avec la face antéro-interne de la rate, soit avec les anses intestinales; la seconde délimite,, dans l’intervalle compris entre l’estomac et la rate, l’arrière-cavité des épiploons.
b. Bords. — Les quatre bords se distinguent, d’après leur situation, en interne, externe, supérieur et inférieur : X interne répond à la grosse tubérosité de l’estomac; V externe, au hile de la rate ; l 'inférieur se continue avec la portion gauche du grand épiploon; le supérieur se continue, de même, avec la portion correspondante du ligament phréno - gastrique, qui, comme on le sait, va de la grosse tubérosité de l’estomac à la face inférieure du diaphragme.
B. Constitution anatomique. — L’épiploon gastro-spléni que se compose, comme tous les épiploons, de deux feuillets adossés. Ces deux feuillets se distinguent, ainsi que nous l’avons vu précédemment, en antérieur du superficiel et postérieur ou profond.
Au niveau de la grosse tubérosité de l’estomac, ils s’écartent l’un de l’autre pour tapisser les faces homonymes de ce dernier organe .
Au niveau du hile de la rate, ils se séparent de même, pour s’étaler (fig. 821), l’antérieur sur la partie de la face antéro-interne de la rate qui est placée en avant du hile, le postérieur sur le côté antérieur du pancréas et des vaisseaux spléniques (voy. Rate).
Entre les deux feuillets constitutifs de l’épiploon gastro-splénique cheminent les vaisseaux courts et l’artère gastro-épiploïque gauche : les vaisseaux courts, qui, de la splénique, se rendent à la grosse tubérosité de l’estomac; la gastro-épiploïque gauche, qui, de cette même artère splénique, gagne la grande courbure de l’estomac.
Epiploon
Fig. 820.
gastro-splénique , (nouveau-né).
vue antérieure
1, i’aLe, avec : 1’, son bord antéi’ieur ; 1”, sa face antéro-interne ; 1”’, son hile. — 2, grosse tubérosité de l’estomac. — 3, épiploon gastro-splénique. — 4. ligament phréno-gastrique, faisant sui'e, en haut, à l’épiploon gastro-splénique. — 5, épiploon gastro-colique, faisant suite, en bas, à l’épiploon gastro-splénique. — ti, arrière-cavité des épiploons, avec : 6’, son bord gauche. — 7, diaphragme, érigné en haut et en dehors.
PÉRITOINE 887
C. Signification morphologique. — L’embryologie nous démontre nettement que
Fig. 821.
Le péritoine gastrique et le péritoine splénique, vus sur une coupe horizontale du tronc passant
par le hile de la rate.
1, rate. — 2, estomac. — 3, queue du pancréas. — 4, veine cave inférieure. — 5, aorte. — 6, artère splénique. — 7, vaisseaux courts. — 8, paroi thoraco-abdominale. — 9, épiploon gastro-splénique. — 10, épiploon pancréatico-spléniquc. — 11, épiploon gastro-hépatique, avec 11’, le pédicule du foie. — 12, hiatus de Winslow. — 13, arrière-cavité des épiploons. — 14, plèvre gauche.
l’épiploon gastro-splénique, comme le grand épiploon et le ligament phrénogastrique, est une dépendance du mésogastre primitif (voy. Embryologie).
§ III. — Constitution anatomique
Envisagé au point de vue de la constitution anatomique, le péritoine nous offre à considérer : 1° la structure générale de la séreuse ; 2° la structure spéciale à certaines de ses parties.
1° Structure générale de la séreuse. — Le péritoine, comme toutes les séreuses est formé par deux couches : une couche superficielle, de nature épithéliale ; une couche profonde, de nature conjonctive.
A. Couche endothéliale. — La couche endothéliale du péritoine est formée, comme sur toutes les séreuses, par des cellules aplaties, minces, transparentes, à contours polygonaux, disposées sur une seule rangée (fig. 822). Leurs bords, très irréguliers, sont tantôt rectilignes, tantôt ondulés ou même plus ou moins sinueux. Leur hauteur mesure à peine 1 ou 2 (a; leur largeur est, en moyenne, de 40 à oO p.. Chacune d’eljes nous présente, soit à son centre, soit sur un point plus ou moins rapproché de ses bords, un noyau ovalaire, mesurant de 10 à 12 p. de longueur sur 4 ou 5 p d’épaisseur. La hauteur du noyau est, comme on le voit, bien supérieure à celle de la cellule elle-même : il en résulte que celui-ci se renfle au
APPAREIL URO-GENITAL
niveau de son noyau et, de ce fait, revêt, quand on la regarde de profil, un aspect plus ou moins fusiforme.
Envisagées au point de vue structural, les cellules endothéliales du péritoine se composent de deux parties, l’une superficielle, l’autre profonde. — La partie superficielle est représentée par une mince lame de protoplasma condensé, sorte de cuticule qui délimite la cellule du côté de la cavité séreuse : c’est la plaque recouvrante de Ivolossow, la plaque endothéliale , la plaque chromophile de certains histologistes. — La partie profonde du corps cellulaire proprement dit est formée par un réticulum protoplasmique, dont les mailles sont remplies par une sub-
Endothélium de la face inférieure du centre phrénique du lapin, traité par le nitrate d’argent
(d’après Klein) .
a, a, cellules ordinaires. — b, petites cellules disposées en traînées; entre ces dernières, on voit des dépôts
irréguliers d’argent.
stance claire, transparente, amorphe, ayant peu d’affinité pour les colorants. C’est au sein de cette partie profonde que se trouve le noyau. Le réticulum protoplasmique précité émet, sur tout son pourtour, de nombreux prolongements plus ou moins ramifiés et anastomosés : les uns, latéraux, se fusionnent avec les prolongements similaires des cellules adjacentes, constituant ainsi de véritables ponts intercellulaires (Kolossow); les autres, profonds, se prolongent plus ou moins dans la couche conjonctive sous-jacente et se continuent notamment, au niveau de l’intestin, avec les éléments conjonctifs qui unissent les différents faisceaux de la tunique musculeuse (Schuberg, Nicolas).
Au milieu des grandes cellules endothéliales que nous venons de décrire, on rencontre de loin en loin d’autres cellules beaucoup plus petites, arrondies ou ovalaires, isolées ou disposées par groupes : comme les précédentes, elles se juxtaposent exactement par leurs bords et ne laissent entre elles aucun espace libre (fig. 822, h). Ces cellules bien décrites par Klein, par Tourneux et Herrmann ne sont pas des éléments spéciaux, mais se rattachent génétiquement aux, plaques endothéliales au milieu desquelles elles se trouvent comme enclavées. Si elles en diffèrent si notablement par leur forme et par leurs dimensions, c’est qu’elles sont à un stade évolutif différent. Ce sont des centres de prolifération ( cellules germinalrices
PERITOINE
de certains auteurs) et, comme telles, elles peuvent bourgeonner, soit intérieurement du côté de la cavité séreuse, soit extérieurement du côté du plan sous-péritonéal : dans le premier cas, les bourgeons épithéliaux se traduisent à la surface de la séreuse par des sortes de nodules ou de villosités, disposition qui est fréquente sur le grand épiploon ; dans le second, ils forment ces petites dépressions qui criblent le péritoine du centre phrénique et auxquelles Ranvier a donné le nom de puits lymphatiques (vov. Angéiologie).
Les cellules endothéliales des séreuses forment, on le sait, une nappe partout continue, je veux dire ne présentant aucune solution de continuité.
La séreuse péritonéale, tout en se conformant à la règle dans la plus grande partie de son étendue, présente deux exceptions remarquables : son revêtement endothélial se trouve interrompu, en effet, d’une part au niveau du hile de l’ovaire et, d’autre part, sur la circonférence du pavillon de la trompe. Nous avons déjà signalé plus haut (voy. Ovaire , p. 699 et Trompe de Fallope, p. 720) cette double disposition et nous ne saurions y revenir ici sans tomber dans des redites.
B. Couche conjonctive. — La couche conjonctive ou trame de la séreuse est fort mince : elle mesure, en moyenne, de 100 à 1 10 a pour le péritoine pariétal, de 50 à 60 ;j. pour le péritoine viscéral. Sa face superficielle sert de base à l’endothélium; sa face profonde répond au tissu cellulaire sous-péritonéal. Histologiquement, la lame conjonctive du péritoine se compose essentiellement de fibres conjonctives et de fibres élastiques, réunies par une substance amorphe :
a. Fibres conjonctives. — Les fibres conjonctives se groupent en faisceaux plus ou moins volumineux, disposés parallèlement h la surface libre de la membrane. Ces faisceaux se bifurquent et s’entrecroisent un peu dans tous les sens, mais sans jamais s’anastomoser au sens propre du mot.
Sur certains points répondant aux parties épaisses de la séreuse, les faisceaux conjonctifs se disposent sur plusieurs plans.
Sur d’autres, notamment sur le grand épiploon où la membrane est très mince, ils ne forment plus qu’un plan unique. Encore convient-il d’ajouter que ce plan n’est pas continu : les faisceaux, plus ou moins écartés les uns des autres, cirscrivent entre eux de nombreux intervalles, au niveau desquels la trame de la séreuse se trouve réduite en réalité à une mince couche de substance amorphe.
Aux faisceaux précités s’ajoutent çà et là des cellules du tissu conjonctif, cellules qui sont d’autant plus nombreuses que la trame est plus épaisse : elles sont très rares ou font même complètement défaut sur le grand épiploon.
b. Fibres élastiques. — Les fibres élastiques minces, ramifiées et fréquemment anastomosées entre elles, forment dans leur ensemble un riche réseau, dont les mailles sont généralement d’autant plus étroites qu’elles sont elles-mêmes plus minces et plus effilées. Ce réseau se rencontre dans toute l’épaisseur de la trame péritonéale, mais c’est au niveau de sa face profonde qu’il présente son maximum
Endothélium péritonéal du triton, traité par l’argent (d’après Pouchet et Tourneux).
Sur trois des cellules représentées, la portion du protoplasma cellulaire qui enioure le noyau a pris, sous l’influence du réactif, une teinte foncée.
de développement. Il forme là comme une sorte de couche spéciale, dont l’épaisseur varie de 10 à 30 p.. Cette couche élastique sous-séreuse, signalée depuis longtemps déjà par Robin ( Journal de V Anatomie , 1864) et décrite à nouveau à une époque plus récente par Bizzozero et Salvioli ( Struttura delle sierose , 1876), est d’autant plus épaisse que les parties sur lesquelles elle repose se trouvent plus exposées à
des déplacements ou à des changements de forme : c’est ainsi qu’elle présente un développement considérable au niveau de l’intestin et qu’elle disparaît, au contraire, au niveau des organes qui, comme le foie, ne changent pas notablement de volume (Robin).
c. Substance amorphe. — La substance amorphe remplit exactement tous les intervalles compris entre les éléments précédents. Elle forme à la surface libre de la trame conjonctive une mince couche hyaline (basement membrane deToDD et Bowmann), épaisse de 1 à 3 u. C’est à cette couche limitante hyaline, bien plus encore qu’au pavé endothélial qui la surmonte, que la séreuse est redevable de son aspect lisse et poli. Car, comme le fait remarquer Robin avec beaucoup de raison, cet aspect s’observe encore sur le cadavre après la chute de l’endothélium.
C. Couche celluleuse sous-péritonéale. — - Au-dessous du péritoine se trouve un tissu conjonctif lâche qui unit la séreuse aux formations sous-jacentes. Cette couche celluleuse sous-péritonéale , plus ou moins riche en graisse, varie beaucoup dans son épaisseur suivant les points où on la considère : assez développée en général sous le péritoine pariétal, elle est beaucoup plus mince au niveau des viscères et fait même défaut, en tant que couche distincte, sur quelques-uns d’entre eux, notamment sur le foie et sur la rate. Elle manque également, pour le péritoine pariétal, au niveau du centre phrénique.
2° Particularités structurales de certaines parties du péritoine. — La séreuse péritonéale nous présente, sur certains points de son étendue, quelques particularités structurales que nous allons brièvement faire connaître. Ce sont : 1° la disposition fenêtrée du grand épiploon ; 2° les points lymphatiques du centre phrénique ; 3° des taches laiteuses.
a. Grand épiploon. — Chez le fœtus et même chez le nouveau-né, le grand épiploon se compose de deux lames, l’une antérieure, l’autre postérieure, contiguës, mais entièrement indépendantes et s’écartant facilement l’une de l’autre par l’insufflation de l’arrière-cavité des épiploons. D’autre part, chacune d’elles est continue, c’est-à-dire ne présente aucune interruption, soit dans sa trame conjonctive, soit dans son endothélium. Plus tard, comme nous l’avons vu (p. 881), les deux lames en question se soudent plus ou moins entre elles, en même temps qu’il s’y forme des trous. Ces trous, d’abord tout petits, s’agrandissent ensuite de telle sorte que, lorsqu’ils ont atteint leurs plus grandes dimensions, l’épiploon se trouve transformé (fig. 826) en une sorte de membrane fenêtrée ou réticulée.
Ranvier, qui a étudié minutieusement la forme, la situation, le mode d’origine
Fig. 824.
Réseau de fibres élastiques fines dans le mésentère, coloration par l’acide picrique (d’après Tourneux).
PERITOINE
Épiploon fenètré
A, le trou est intercellulaire est intra-cellulaire.
B, le trou
et d’évolution des trous de l’épiploon, les attribue à l’action mécanique des cellules lymphatiques. Ces cellules, toujours en grand nombre dans la cavité péritonéale, se fixent, à un moment donné, sur l’une des faces de l’épiploon. Puis, elles pénètrent dans son épaisseur et, poursuivant leur marche en avant, s’échappent par la face opposée, laissant après elle une solution de continuité ou trou , qui répond exactement au chemin qu’elles ont suivi pour traverser de part en part la membrane.
Les rapports des trous épiploïques avec les cellules endothéliales qui revêtent l’une et l’autre des deux faces de l’épiploon sont très variables et, à cet effet, Ranvier admet les trois types suivants : 1 d’argent) marque la circonférence du trou, et les cellules marginales, soit de la face antérieure l’épiploon; 2° il n’existe pas de ligne noire sur la circonférence du trou et, dans ce cas, les cellules marginales de l’une des faces de la membrane se replient au niveau de cette circonférence pour aller tapisser la zone marginale de la face opposée; 3° sur l’une des faces de l’épiploon, les cellules marginales se terminent exac-
1, cellules endothéliales de la couche superficielle, avec leurs noyaux. — 2, cellules endothéliales de la couche profonde, avec leurs noyaux. — 3, lignes de ciment de la couche superficielle. — 4, ligne de ciment de la couche profonde. — 5, trou ou perte de substance intéressant toute l’épaisseur de l’épiploon.
une ligne
noire (après une imprégnation ette ligne viennent se terminer soit de la face postérieure de
tement sur le pourtour du trou , tandis que, sur la face opposée, le trou se trouve situé au centre même d’une des plaques endothéliales de cette face. Ces différentes variétés s’expliquent nettement par le mode de progression des cellules lymphatiques à travers la membrane épiploïque : dans le premier type, on le conçoit sans peine, la cellule lymphatique a pénétré dans l’épaisseur de la membrane au niveau d’un interstice cellulaire et , après avoir traversé la trame conjonctive, est sortie sur la face opposée au niveau d’un nouvel interstice ; dans le troisième type , la cellule lymphatique, après avoir pénétré dans l’épaisseur de la membrane, comme
tout à l’heure, au niveau d'une interstice cellulaire, en est sortie en traversant une cellule; quant au deuxième type , qui est de beaucoup le plus commun, il ne peut se comprendre, d’après Ranvier, qu’en admettant un remaniement consécutif du
Fig. 826.
Portion de l’épiploon du chat, vue de face après imprégnation d’argent (d'après Klein).
a, fenêtres ou trous ; b, trabécules conjonctives, recouvertes par l'endothélium.
Les cellules endothéliales ne nous présentent que leurs contours, marqués par des lignes noires (lignes argentées) ; les noyaux, n’ayant pas été colorés, ne sont pas visibles.
Fig. 827.
Vue en surface de l’endothélium revêtant la face péritonéale du centre phrénique du diaphragme chez le lapin ; imprégnation au ■ nitrate d’argent (d’après Tourneux).
On aperçoit la présence, dans une fente inlertendineuse, d’un anus de petites cellules bourgeonnant dans la profondeur.
Fig. 828.
Vue en surface du réseau vasculaire du grand épiploon du lapin, après injection line poussée par les artères (d’après Ranvier)-
1, épiploon. — 2, artère. — 3, veine. — 4, 4, taches laiteuses in vasculaires. — 5, 5, taches laiteuses vasculaires.
séreuse distincte, sur les faisceaux tendineux du diaphragme, dans les interstices desquels cheminent, on le sait, de nombreux lymphatiques. C'est au niveau de ces
revêtement endothélial qui avoisine le trou. Nous ferons remarquer, en terminant, que les trous que nous venons de décrire se produisent toujours sur des points où il n’existe ni travées conjonctives, ni vaisseaux, par conséquent sur les parties les plus minces et les moins résistantes de l’épiploon, là où la membrane n’est, en réalité, constituée que par deux couches endothéliales interceptant entre elles une mince couche de substance amorphe.
Les trous épiploïques une fois produits, peuvent sans doute se refermer par une sorte de soudure des parties momentanément écartées. Mais, le plus souvent, ils persistent pour devenir définitifs. Ils s’agrandissent alors par résorption des parties minces qui les circonscrivent, et ainsi s’établit, par un travail lent mais continu, cette disposition fenêtrée ou réticulée (fig. 826) qui caractérise l’épiploon de l’adulte.
Au point de vue structural, le grand épiploon présente encore cette particularité mise en lumière par Baraban, que les fibres élastiques paraissent y faire complètement défaut chez le nouveau-né. Mais elles s’y développent plus tard et on les y rencontre constamment chez l’adulte, non seulement à la surface des travées principales, mais aussi sur les travées les plus minces, sur celles qui sont dépourvues de vaisseaux et réduites à un seul faisceau conjoncti f.
b. Puits lymphatiques du centre phrénique. — Au niveau du centre phrénique (fig. 827), le péritoine repose directement, sans interposition d’une couche sous-
PERITOINE
interstices que la séreuse se déprime en doigt de gant pour former les puits lymphatiques de Ranvier, que nous avons déjà étudiés à propos des lymphatiques (voy. Angéiologie), et sur lesquels nous n’avons pas à revenir.
c. Taches laiteuses. — On rencontre sur le grand épiploon d’un grand nombre d’animaux jeunes, des formations plus ou moins régulièrement circulaires, qui tranchent nettement par leur opacité relative sur la transparence de la membrane séreuse. Ranvier les a désignées sous le nom de taches laiteuses (fig. 828). Elles paraissent formées par des amas de cellules conjonctives, auxquelles viennent se mêler une grande quantité de cellules lymphatiques. De ces taches laiteuses, les unes sont entièrement dépourvues de vaisseaux, ce sont les taches avasculaires ou invasculaires. Les autres, au contraire, nous présentent à leur surface et dans leur épaisseur un riche réseau capillaire, ce sont les taches vascularisées. Ces capillaires, qui forment des anses caractéristiques, sont reliés aux réseaux du voisinage par une veine et une artère, souvent uniques. « Pour donner naissance au réseau capillaire de la tache laiteuse, dit Ranvier, les artérioles se divisent, se subdivisent et aboutissent à des ramifications terminale?, qui se continuent à plein calibre avec les capillaires du réseau, de sorte que ce dernier semble être une émanation directe de l’artériole. Du côté des veines, il en est tout autrement et, entre celles-ci et les capillaires qui s’v rendent, il y a toujours une limite tranchée. Au point où un capillaire débouche dans une veinule, conservant son calibre jusqu’à son extrémité, le capillaire vient s’y ouvrir, de telle sorte que dans ce point il y a entre les deux vaisseaux une différence notable de diamètre. »
La signification anatomique des taches laiteuses a été longtemps obscure. Tandis que certains histologistes (Ranvier) rattachaient ces formations au système lymphatique, d’autres, basant leur opinion sur ce fait que les cellules conjonctives qui les constituent se transforment plus tard en vésicules adipeuses, les considéraient comme des lobules adipeux à la première période de leur évolution. On admet généralement aujourd’hui que les taches laiteuses sont constituées par des cellules vaso sangui- formatives , c'est-à-dire par des cellules qui, au cours du développement, forment à la fois des réseaux capillaires et des globules sanguins. Primitivement, elles sont invasculaires et situées plus ou moins loin d’une fusée artério-veineuse. Mais, plus tard, elles sont abordées par des pointes d’accroissement de cette fusée artério-veineuse et, désormais, leur réseau canaliculé se continue avec le système circulatoire général. Il résulte d’expériences faites par Kiener que, sur des animaux rendus tuberculeux, les taches laiteuses aboutissent à des tubercules.
On rencontre dans l’épaisseur du mésocôlon et du grand épiploon des cellules lixes, d’une nature spéciale, auxquelles Ranvier a donné le nom de clasmatocytes. Ce sont des cellules de grande taille (leur diamètre peut aller jusqu’à 1 millimètre), arrondies mais plutôt ovalaires, munies de prolongements multiples, plus ou moins ramifiés, mais jamais anastomosés entre eux. Au centre du corps cellulaire se voit un noyau clair, allongé dans le
Fig. 829.
Mésentère de la salamandre, fixé au liquide de Flemming (d’après Yiallexos).
w?/,*museles lisses. — n. noyaux des cellules endothéliales. — fl. un clasmatocyte, avec quatre prolongements, dont l'un est bifurqué.
même sens que la cellule. Les clasmatocytes sont formés par du protoplasma finement granuleux. Quant à leurs prolongements, tout en présentant la même valeur que le corps cellulaire dont ils dérivent, ils sont plus ou moins flexueux, très irréguliers, moniliformes, je veux dire
formés par des parties alternativement minces et renflées. Leur extrémité libre est souvent représentée par une série de grains discontinus, indiquant comme une sorte d’émiettement en poussière du protoplasma cellulaire ( clasmatose de Ranvier).
Morphologiquement; les clasmatocytes doivent être considérés comme des descendants des leucocytes.
Ranvier, auquel nous de- Clasmatocvte du mésentère chez le Triton cristatus (d'après Toürneux). vons une pareille inter-
prétation, invoque en sa
faveur une série de faits, notamment ceux-ci : 1° l'existence de formes de passage entre le clasmatocyte et le leucocyte ; 2° l’apparition de clasmatocytes s’effectuant expérimentalement dans la lymphe péritonéale des batraciens soumise pendant quelque temps à la température de 25° ; 3° enfin, la transformation des clasmatocytes en leucocytes, survenant à la suite d’une inflammation expérimentale du péritoine. Il paraît rationnel d’admettre que les Mastzellen décrites par Waldeyer et par Ehrlich ne sont que des variétés de clasmatocytes.
§ IV. — Vaisseaux et nerfs
1° Artères. — Les artères nourricières du péritoine n’appartiennent pas en propre à cette membrane, mais lui sont fournies : 1° pour le feuillet pariétal, par les branches du voisinage ; 2° pour le feuillet viscéral, par les branches viscérales sous-jacentes. Elles forment tout d’abord, dans la couche conjonctive située audessous de la séreuse, un premier réseau visible à l’œil nu, le réseau sous-séreux.
De ce réseau sous-séreux partent ensuite des vaisseaux très fins, qui pénètrent dans la trame même de la séreuse et s’y disposent en un deuxième réseau, le réseau séreux proprement dit, à mailles serrées, polygonales, régulièrement anguleuses, ayant trois ou cinq fois (Robin) le diamètre des capillaires limitants. ïl est à remarquer que les capillaires sanguins n’atteignent jamais la limitante hyaline et s’en rapprochent même un peu moins que les capillaires lymphatiques.
Sur les parties du péritoine où se déposera plus tard la graisse, telles que le mésentère et le grand épiploon , des artérioles et les> veinules correspondantes présentent une disposition un peu spéciale, que l’on retrouve du reste dans le tissu conjonctif lâche : elles émettent des bouquets de capillaires, revêtant dans leur ensemble l’aspect d’un disque aplati {réseaux limbif ormes de Renaut).
2° Veines. — Les veines, issues du réseau capillaire précité, descendent dans la couche sous-séreuse et s’y terminent dans les troncs veineux, de provenances diverses, qui cheminent dans cette couche.
3° Lymphatiques. — Il est universellement admis aujourd’hui que le péritoine possède des lymphatiques lui appartenant en propre, distincts par conséquent des lymphatiques sous-séreux. Ces lymphatiques péritonéaux ont été signalés depuis longtemps déjà, sur le mésentère par Klein, sur le péritoine utérin par Mierzejewski, sur le péritoine du centre phrénique par Recklinghausen , Ludwig, Schweigger-Seidel, etc. (voy. t. II).
Bizzozelio et Salvioli, qui ont repris en 1876 cette étude des lymphatiques des
PÉRITOINE
séreuses, ont décrit et figuré sur le péritoine diaphagmatique, outre le réseau profond ou sous-séreux, un réseau superficiel placé dans la trame même de la séreuse, immédiatement au-dessous de la membrane limitante. Ce dernier réseau est constitué par des lacunes allongées, communiquant toutes les unes avec les autres à l’aide de canalicules très grêles, qui, pour la plupart, sont parallèles entre eux et disposés perpendiculairement au grand axe de la lacune. Bizzozero et Salvioli, du reste, ont constaté, sur les parois de leurs lacunes, un revêtement endothélial complet et caractéristique.
Du réseau lymphatique superficiel ou intra-séreux partent des canaux plus ou moins volumineux, lesquels se rendent ensuite au réseau sous-séreux et, de là, à leurs ganglions. Ces ganglions varient naturellement suivant les régions du péritoine que l’on considère.
Quant aux relations intimes que présentent les lymphatiques superficiels avec l’endothélium de la séreuse ( stomates , puits lymphatiques ), le lecteur voudra bien se reporter à l’Angéiologie (t. II, p. 372), où cette question a déjà été étudiée.
Ranvier, sur l’épiploon du chat nouveau-né, a rencontré des vaisseaux lymphatiques repliés et glomérulés à la manière des glandes sudoripares. Il a rencontré aussi, tout à côté des vaisseaux lymphatiques, des vésicules allongées, complètement closes (fig. 831), paraissant répondre à des portions du système lymphatique, qui se seraient isolées au cours du développement :
-ces vésicules ne seraient primitivement qu’un
Uae vésicule lymphatique du mésentère d’un Un lymphatique du mésentère d’un embryon de porc
embryon de porc de 0m,12 (d’après Ranvier). de 0m,18 (d’après Ranvier).
Fig. 832. — a, vaisseau lymphatique. — b, vésicule lymphatique, dont la cavité communique encore avec le lymphatique par une sorte de pédicule canaliculé d. — es, capillaires sanguins.
simple diverticulum d'un capillaire lymphatique, s’ouvrant largement dans le vaisseau sur lequel il se trouve implanté ; puis, il se serait pédiculisé (fig. 832) et, finalement, par la disparition du pédicule, serait devenu complètement indépendant. La figure ci-dessus, que j'emprunte à Ranvier, nous montre combien cette interprétation est rationnelle.
4° Merfs. — Les nerfs du péritoine, signalés depuis longtemps par Haller, par Glisson, par Malpighi, ont été décrits à nouveau à une époque plus récente par Luschka et par Bourgery. Gyon, en 1868, a rencontré dans la membrane rétro-péritonéale de la grenouille des nerfs à double contour : ces nerfs, après s’être dépouillés de leur myéline, formaient un plexus, d’où s’échappaient des fibrilles terminales excessivement ténues. Klein, auquel j’emprunte cette dernière citation, signale également l’existence de fibres nerveuses sur le mésentère et sur le péritoine diaphragmatique. Robin, de son côté, a rencontré des corpuscules de Pacini dans le mésentère du chat.
En 1872, L. Jullien a pu suivre jusqu’à leur terminaison les nerfs péritonéaux.
APPAREIL URO-GENITAL
sur le grand épiploon et sur le feuillet qui recouvre la face antérieure de l’estomac. 11 a constaté tout d’abord, dans le derme de la séreuse, l’existence de troncs nerveux, suivant généralement le trajet des vaisseaux, s’anastomosant très peu, mais se divisant fréquemment. Chaque branche subit ensuite de nouvelles divisions, dont les plus ténues sont des fibres pâles de 2 ou o p. de diamètre. De distance en distance, ces fibres pâles présentent des renflements fusiformes, mesurant de 5 à 6 u. dans leur plus grande largeur, au delà desquels elles reparaissent avec leur diamètre primitif, pour se renfler de nouveau un peu plus loin et ainsi de suite. Finalement, elles se résolvent en un certain nombre de fibrilles d’une extrême ténuité, lesquelles se terminent par un renflement ovoïde ou piriforme. Ce corpuscule terminal, à son tour, donne naissance, à son extrémité opposée à celle qui est en continuité avec, la fibrille nerveuse, à un ou plusieurs filets très grêle, terminés eux-mêmes par un petit renflement.
Plus récemment (1 89*2- 1893), Ranvier, sur la membrane rétro-péritonéale de la grenouille, a décrit un riche plexus, à la constitution duquel concourent à la fois des fibres à myéline et des fibres sans myéline. De ce plexus partent des fibres à trajet flexueux, qui se terminent pour la plupart, soit par des extrémités arrondies, soit par des extrémités renflées en bouton. Un certain nombre d’entre elles, au moment de se terminer, s’incurvent en arc et se soudent à elles-mêmes, formant ainsi une sorte d’anse continue, dont la forme rappelle assez bien celle d’un anneau de clef ( terminaison en anneau de clef de IIanvier).
A consulter au sujet du péritoine, outre les mémoires déjà signalés à propos des viscères abdomino-pelviens (livres IX et X) parmi les travaux récents : Lockwood, The development of the arteries of the abdomen and their relations to the peritoneum, Proc, of roy. Soc. of London, 1885 ; — Treves, Lectures in the anatomy of the intestinal canal and peritoneum in man . B rit. med. Journ., 1885; — Toldt, Darmgekrôse und Netze im gesetzmâssigen und gesetwidrigen Zustand, Wien, 1889; — Pérignon, Étude sur le développement du péritoine dans ses rapports avec l'évolution du tube digestif et de ses annexes, Th. de Paris, 1892 ; — Symington, The relations of the peritoneum to the desceiuling colon in the human subject , Journ. of Anat. and Physiol., 1892 ; — Ranvier. Notes diverses sur les lymphatiques du péritoine, extraites des G. R. de l'Acad. des Sc., 1887-1892 et 1892-1897; — Toldt, Baufell und Gekrôse , Ergebn. der Anat. u. Gntwick., Bd. III, 1893 ; — Sernow, Die Lage u. die Form des Intestinen mesenleriale u. seines Mesenterium, Beilage zu den Arbeiten der Physiol. med. Ges., Moskau, 1894 ; — Rogie, bote sur divers points de l'anat. du péritoine, etc ., Journ. des Sc. méd. de Lille, 1894 ; — Nicolas, Note sur la morphologie des cellules endothéliales du péritoine intestinal . G. R. Soc. de Biol., 1895; — Robinson, The peritoneum, Histol. u. Physiol., Chicago, 1898 ; — Adami, The gréai omentum, The Philadelphia med. Journ., 189S ; — Swaen, Note sur la lopogr. des organes abdominaux et sur les dispositions du péritoine, Bibliogr. anat., 1899 ; — Brachet, Recherches sur le développ . de la cavité hépatoentérique de Vaxolotl et de V arrière-cavité du péritoine chez les mammifères, Arch. de Biol., t. XIII, 1899; — Ancel, Contmb. à l’étude des rapports du péritoine avec les artères ombilicales et l'ouraque, Th. de Nancy, 1899; — Retterer, Histogenèse du grand épiploon , G. -R. Soc. Biol. 1899 : — Swaen. Nouvelles rech. sur le développ. du grand épiploon et des méso-côlons chez les embryons humains. Bull. Acad, de Méd. de Belgique, 1899; — Branca, Note sur le noyau de l'endothélium péritonéal, G. R. Soc. Biol., 1900 ; — .Jolly, Sur les Plasmazellen du grand épiploon . C. R. Soc. Biol., 1900 ; — Timofeew, Ueb. die Nervenendig . im Bauchfelle u. in dem Diaphragma d. Saugethiere, Arch. f. mikr. Anat., Bd. 59, 1901 ; — Ziegenspeck, Die Bedeutung der Douglas' schen Falten fur die Lage des Utérus, Verh. Deutsch, Ges. Ginàk. 9. Vers. Giessen, 1901; — Dixon and Birmingham, The peritoneum of the pelvic cavity. Journ. of Anat. and Physiol., vol. XXXYI, 1902; — Ancel et Sencert, Sur le petit épiploon, le ligament hépato-duodéno-épiploique , Bibliogr. anat., t. XII, 1903; — des mêmes. Nouvelles recherches sur le ligament cyslico-duodéno-épiploique, ibid. , t. XII : — des mêmes, Sur V entonnoir prêvestibulaire de l' arrière-cavité des épiploons, C. R. Soc. de Biol., 1903; — Buy, Au sujet du ligament cystico-colique, Bibliogr. anat.. t. XII, 1903; — Huntington, Anatomy of the peritoneum and abdomen, Philadelphia and New-York, 1903 ; — Mac Callum. On the relation of the Lymphatics to the peritoneal cavity in the Diaphragm, etc., Anat. Anz., Bd. XXIII, 1903 ; — Tripier et Paviot, A propos du ligament cystico-colique, Bibliogr. anat., t. XII. 1903.
