ARTICLE III MUSCLES DE L'AVANT-BRAS

Les muscles de l'avant-bras se disposent tout autour des deux os de ce segment squelettique, le cubitus et le radius. Ils sont au nombre de vingt, que nous répar-

Fig. 698.

L'aponévrose bracliiale, vue sur une coupe transversale passant par la partie moyenne du bras.

1, liumérus. — 2, aponévrose bracliiale. — 3, cloison intermusculairc interne. — 4, cloison intermusculairc externe. — 5, loge musculaire antérieure. — 6, loge musculaire [lostérieure. — 7, peau. — 8, tissu cellulaire sous-cutané. — 9, 9, veines superlicielles. — 10, nerl' brachial cutané interne. — 11, artère humérale et nerf médian. — 12, nerl' cubital. — 13, humérale profonde et nerf radial.

M YOLOGIE

tirons en trois régions, savoir : une région antérieure, une région externe, une région postérieure.

§ I. — Région antérieure de l'avant-rras

Cette région compi'end huit muscles, disposés sur quatre plans différents :

1° Sur le premier plan s'étalent quatre muscles : le rond pronateur, le grand palmaire, le petit palmaire et le cubital antéi'ieur. Réunis tous les quatre sur l'épitrochlée, où ils prennent leurs insertions supérieures, ils rayonnent en bas et en dehors pour venir se fixer, par leur extrémité inférieure ; le premier sur le radius; le second sur le deuxième métacarpien; le troisième sur l'aponévrose palmaire; le quatrième, enfin, sur l'os pisiforme ;

2° Le deuxième plan est constitué par un seul muscle, qui est le fléchisseur commun superficiel des doigts ;

3" Le troisième plan comprend deux muscles, le fléchisseur commun profond des doigts en dedans, le fléchisseur propre du pouce en dehors ;

4° Le muscle carré pronateur, enfin, constitue à lui tout seul le quatrième et dernier plan.

Nous résumons dans le tableau suivant la situation respective de ces différents muscles:

( {"'Plan. . . Rond pronateui- — Grand palmaire — Petit palmaire — Cubital antérieur. . i"' Plan.\

CÔTÉ \ 2° Plan Long flécliisseur commun superficiel des doigts. . ■ 2^ Plan. I côté

BADiAL 1 3» Plan. . Long flécliisseur propre du pouce. — Fléchisseur commun proloud des doigts. . 3" Plan, (cubital ' i' Plan Carré pronateur i" Plan. )

1° Rond pronateur

Le rond pronateur (fig. 699,4), le plus superficiel et le plus externe des muscles qui constituent le premier plan, est un muscle aplati d'avant en arrière, s'étendant obliquement de l'épitrochlée au radius.

1° Insertions. — Il prend naissance en haut, par deux faisceaux distincts, sur l'épitrochlée et sur l'apophyse coronoïde. — Le faisceau épitrochléen s'insère sur la face antérieure de l'épitrochlée, sur la portion inférieure du bord interne de l'humérus, ainsi que sur la cloison intermusculaire qui le sépare du muscle grand palmaire. — Le faisceau coronoïdien se détache du bord interne de l'apophyse coronoïde, immédiatement en dedans du brachial antérieur.

Ces deux faisceaux d'origine du rond pronateur se portent l'un et l'autre obliquement en bas et en dehors, se fusionnent après un court trajet et se jettent finalement sur les deux faces d'un tendon aplati et très résistant, lequel vient se fixer sur la partie moyenne de la face externe du radius. Le radius présente à ce niveau, pour l'insertion du tendon, une surface rugueuse, déjà décrite (p. 273), qui mesure de 20 à 25 millimètres de hauteur.

2° Rapports. — La face antérieure du rond pronateur répond à l'aponévrose et à la peau, dans la plus grande partie de son étendue. En dehors, cependant, elle est recouverte par le long supinateur et les deux muscles radiaux externes, dont elle est séparée par l'artère radiale et la branche antérieure du nerf radial. — Sa face profonde répond successivement au brachial antérieur, au fléchisseur commun superficiel des doigts, au radius. — Son bord interne est en rapport, en haut, avec le grand palmaire ; en bas, avec le fléchisseur commun superficiel des doigts. —

RÉGION ANTÉRIEURE DE L'AVANT-BRAS

Son bord externe forme avec le long supinateur un coude, dans lequel se trouvent contenus le biceps, le brachial antérieur, le court supinateur, le nerf radial et les vaisseaux huméraux. Le nerf médian passe entre les deux faisceaux d'origine du rond pronateur, tandis c|ue l'artère humérale est situe'e en dehors du muscle. Le faisceau coronoïdicn se'pare donc ces deux organes au niveau du coude.

3" Innervation. — Le rond pronateur est innervé par le médian. Le rameau nerveux c{ui lai est destiné, souvent double, se détache du médian à la région du coude et pénètre le muscle par sa face profonde, tout près de son insertion supérieure.

4" Action. — Le muscle rond pronateur, comme son nom l'indique, fait tourner le radius de dehors en dedans et détermine ainsi des mouvements de pronation. Lorsque la pronation est effectuée, ou bien lorsque le radius est immobilisé en supination par la contraction des muscles supinateurs, le rond pronateur fléchit l'avant-bras sur le bras : il est donc à la fois pronateur et fléchisseur.

Variétés. — Hyrtl et Sohenzer ont rencontré chacun un os sésamoïde développé dans l'épaisseur du tendon humé, ral du rond pronateur. — Quelques faisceaux du rond pro. nateur peuvent provenir du brachial antérieur, de l'expansion aponévrotique du biceps, de l'aponévrose intermusculaire interne. Hyrtl a même observé un faisceau d'origine remontant jusqu'à l'insertion du coraco-brachial. — L'insertion radiale peut s'abaisser et se rapprocher ainsi de plusieurs centimètres de l'apophyse styloïde. — Le rond pronateur peut être double, et cela suivant une triple modalité : 1° par suite d'une séparation complète des deux faisceaux d'origine du muscle ; 2" par dédoublement de la portion coronoïdienne ; 3° par dédoublement de la portion épitrochléenne. — L'absence du faisceau coronoïdien est fréquente. — Dans le cas où il existe une apopliyse susépitrochléenne (Ostiîologie, p. 267), les faisceaux les plus externes du rond pronateur remontent jusqu'à cette apophyse. De plus, le nerf médian et une artère, qui est tantôt l'huméralc, tantôt la cubitale, passent en arrière du muscle (voy. An'Géiologie).

2'' G R.\ND PA L MA I ii K

Situé en dedans du précédent, le grand palmaire (fig. 699,1) est un muscle aplati d'avant en arrière, charnu supérieurement, tendineux inférieurement, s'étendant obliquement de l'épitrochlée au deuxième métacarpien.

vaste triangle, le triangle du

^1 ^ 1 ri 'Il

1 r l h I I t I I ' Hlî V \

Fig. 699.

Muscles de la région antérieure de l'avant-bras, couche superficielle.

1, grand palmaire. — 2, petit palmaire.

— 3, cubital antérieur. — 4, rond pronateur.

— 5, long supinateur. — 6, premier radial externe. — 7, deuxième radial externe. — 8, 8', long abdueteur du pouce. — 9, long extenseur du pouce. — 10, biceps bracliial, avec : 10', son tendon terminal ; 10", son expansion aponévrotique. — 11, brachial antérieur. — 12, triceps. — 13, épitrochlée. — 14, 14', long fléchisseur du pouce. — 15, fléchisseur commun superficiel ou perforé. — 16, ses tendons à la face palmaire de la main. — 17, son tendon se rendant à l'iudex. — 18, son tendon se rendant au pelit doigt.

i" Insertions. — Ce muscle s'insère en haut : i° sur la face antérieure de l'épitro-

ANATOMIE HUMAINE. — T. 1, 4'* iîDIT, HO

MYOLOGIE

chlée par un tendon commun aux muscles épitrochléens ; 2° sur l'aponévrose anlibrachiale ; 3° sur les cloisons fibreuses qui le séparent du l'ond pronateur en dehors, du petit palmaire en dedans, du fléchisseur commun superficiel en arrière.

De ces divers points d'origine, les faisceaux constitutifs du grand palmaire se portent en bas et en dehors, fis se jettent, à la partie moyenne de l'avant-bras, sur un long tendon, d'abord aplati, puis cylindrique, lequel continue le trajet du corps musculaire et vient se fixer sur la face antérieure de l'extrémité supérieure du deuxième métacarpien.

2^ Rapports. — Au point de vue de ses rapports, nous examinerons successivement le grand palmaire à l'avant-bras et au poignet : a. A Vava^it-bras., le grand palmaire répond, par sa face antérieure, à l'aponévrose

et à la peau; par sa face postérieure, au fléchisseur commun superficiel des doigts supérieurement et, intérieurement, au fléchisseur propre du pouce. — Son bord interne est on rapport avec le petit palmaire. — Son bord externe, contigu tout d'abord avec le rond pronateur, se sépare bientôt de ce dernier muscle pour se rapprocher du long supinateur. — Entre les tendons du grand palmaire et du long supinateur existe une gouttière longitudinale, de 10 à IS millimètres de largeur, au fond de laquelle cheminent l'artère radiale, ses deux veines satellites et la branche antérieure du nerf radial.

h. Au poignet, le tendon du grand palmaire passe en dehors du canal radio-carpien, destiné aux fléchisseurs. 11 est situé, à ce niveau, dans un conduit ostéo-tibreux spécial (lig. 700, 7j, qui est constitué, en dehors et en arrière par le scaphoïdc et le trapèze, en avant et en dedans par deux lames fibreuses dépendant du ligament annulaire antérieur du carpe. Une synoviale, qui remonte parfois à 1 ou 2 centimètres au-dessus du poignet, favorise le glissement du muscle dans cette coulisse.

3° Innervation. — Il est innervé par un rameau issu du médian. Ce rameau pénètre le muscle par sa face profonde, à 2 ou 3 centimètres au-dessous de son insertion humérale.

4" Action. — Le grand palmaire fléchit la main sur l'avant-bras et l'avant-bras sur le bras. 11 tend, en outre, à porter la main dans l'abduction et la pronation.

Variétés. — On a vu le iimscle grand palmaire renl'orcé par des faisceau.'î d'origine surnuméraires provenant, suivant les cas : 1° du biceps ou du brachial antérieur ; 2° du cubitus, soit de l'apophyse coronoïde, soit de la face antérieure du corps de l'os ; 3° du radius. — Calohi a décrit en 1868 {Mem. délia Accadem. di Bolor/na, p. 138), sous le nom de muscle accessoire du grand palmaire, un petit muscle triangulaire, s'étendant du tiers inférieur de la base antérieure du radius au tendon du grand palmaire, lequel devenait ainsi un muscle biceps. — En bas, on a vu le grand palmaire se fixer sur le troisième et le quatrième métacarpiens, sur le trapèze et le scaphoïde (Frif.di.owskv), sur le ligament annulaire et le scaphoïde (Fi.eisciimann), sur le trapèze (fréqucnl).

30 PexIT' palmaike

Situé sur le côté interne du grand palmaire, le petit palmaire (fig. 699,2) est

Fig. 700.

Coulisse ostéo-fibreuse du grand palmaire, vu en coupe transversale .

■1, trapèze. — 2, trapézoïde. — 3, deuxième métacarpien. — 4, troisième métacarpien. — 5, tète du grand os. — 0, ligament annulaire antérieur du carpe, avec 6', son prolongement profond. — 7, le tendon du grand palmaire dans sa coulisse ostéo-fibreuse. — 8, nerf médian. ■ — 0, tendon du long flécliisseur du pouce.

RÉGION ANTÉRIEURE DE L'AVANT -15 RAS

un tout petit muscle, très souvent absent, qui se rend de Fi'pitrochli'e au ligament annulaire antérieur du carpe.

1" Insertions. — Il s'insère, en haut : i" sur l'èpilruclilée, par un tendon commun aux muscles épitruidih'ens ; 2° sur l'aponévrose antibrachiale; 3° sur les cloisons fibreuses qui le séparent des muscles voisins, le grand palmaire en dehors, le cubital antérieur en dedans, le fléchisseur commun superficiel en arrière.

Ainsi constitué, le corps charnu, toujours très court, se porte en ])as et un peu en dehors et se jette sur un long tendon, qui descend vers la région du carpe. T^à, le tendon du petit palmaire se divise généralement en deux faisceaux (fig. 734,14j, l'un interne, l'autre externe : le faisceau interne, plus volumineux, se fixe à la face antérieure du ligament aimulairc en se confondant avec l'aponévrose palmaii'e; le faisceau externe (14") se confond avec l'origine des muscles de l'éminence thénar, pi-incipalement avec les faisceaux b's plus élevés de l'abducteur du pouce.

2" Rapports. — Ce muscle, recouvert par ra|>on('vrose et la peau, recouvre à son tour le muscle lléchisseur supei'licicl des doigts. En d(diurs de lui, se trouve le grand palmaire; en dedans, le cubital anti'rieur. En bas, au voisinagi^ du poignet, le nerf nu-dian longe le cùté interne et postérieur de son tendon.

3° Innervation. — Il est innei vé, comme le pr('cédi'nt. ]»ar un rameau du médian.

4° Action. — Ee petit palmaire, agissant sui' le ligament annulaire qui est, chez l'homme, son véritable point d'insertion inféi'ieur, Ib'cbil la main sur l'a vant-I)ras. Accessoirement, il tend l'aponévrosq palmaire.

Variétés. — Le polit, palmairo est très variablo cuiriiiic tuu,-; li's diganes ruiliiiirutaii't's. — 11 peut être transformé en lissu fibreux dans-Loute son étendue. — Sun absence a été constatée une fois sur dix sujets (Macalisteiî, Wood), dans la proportion de l'J p. 100 (Schwalbe et Pitzneiî) : le muscle absent peiU n'èlre remplacé par aucun faisceau surnuméraire, ou bien être suppléé, au point de vue anatomique, par quebiue expansion charnue ou lit)i'euso des muscles voisins. — Au point de vue de sa moi'phologie, le petit palmaire a été \ u : 1° cbarnu dans toute son étendue (Macalister) ; 2° tendineux en liaut et chai'au en bas; 3" charnu à sa partie moyenne, tendineux à ses deux exli'émilés; 4" digasti'ique, c'est-à-dire constitué par doux ventres charnus, réunis l'un à l'autre par un tendon intermédiaire. — Des faisceaux d'origine surnuméraires ont été constatés, provenant : 1" de fliunK'rus ou des muscles aiiti'iii'ui-s du bras; 2» du cubitus; 3» du radius ; 4» des muscles voisins, cubital antérieur, llécliisseur cmiimun superficiel ou profond, grand ])almairi', (\o l'aponc'vrose antibrachiale. — On peut observer ainsi, par l'addition d'un de ces faisceaux sui numi'raii'cs au muscle normal, des petits palmaires biceps et triceps. — Le petit palmaire peut être double ; cette anomalie comporte également des variantes fort nombreuses. — Le petit palmaire peut se terminer anormalement : 1" sur les éminences thénar et hypothénar ; 2" sur le carpe et le métacai'pe (scaphoïde, pisiforme, aponévrose interosseuse) ; 3» sur les tendons des lléchisseurs des doigts. — Ces insertions aberrantes peuvent appartenir au tendon tout entier du muscle petit palmaire : mais, le plus souvent, elles ne sont relatives qu'à des faisceaux de bifurcation, à des expansions liljreuses ou cliarnues de ce dernier muscle; dans ce deuxième ordre de faits, le petit palmaire possède en réalité deux ou même trois faisceaux de terminaison, d'où le petit palmaire bicaudàlus et Iricaudalus du professeur Gruuer. — Le tendon du petit palmaire peut se continuer directement avec l'aponévrose palmaire sans se fixer au ligament annulaire : l'analomie comparée nous apprend (|ue l'aponévrose palmaire doit être considérée comme l'épanouissement dutenilon du petit ])almaire.

Le cubital antérieur (tig. 699,3) est situé en dedans du petit palmaire, à la partie la plus interne de l'avant-bras. 11 s'étend du coude à la première rangée du carpe.

1° Insertions. — Il prend naissance, en haut, par deux chefs distincts : le premier, faisceau épilrochléen, se détache de l'épitrochlée et des cloisons fibreuses qui le séparent du petit palmaire et du fléchisseur commun superticiel ; le second

MYOLOGIE

faisceau olécranien, se fixe au bord interne de l'olécrâne et sur les deux tiers supérieurs du bord postérieur du cubitus. Entre ces deux chefs se trouve situé le nerf cubital, couché dans le fond de la gouttièr-e ëpitrochléo-olécranienne.

Les deux portions épitrochléenne et olécranienne se réunissent intimement l'un à l'autre à quelques centimètres au-dessous de leur origine et se jettent, à la partie inférieure de l'avant-bras, sur un fort tendon, lequel vient s'insérer à l'os i^isiforme.

2" Rapports. — La face superficielle ou interne de ce muscle est recouverte, dans — toute son étendue, par l'aponévrose antibrachiale

et par la peau. — Sa face profonde ou externe recouvi'e successivement le fléchisseur commun superficiel des doigts, le fléchisseur commun profond, le carré pronateur. Le long de cette face chemine le nerf cubital, que viennent rejoindre, à leur sortie de l'interstice des fléchisseurs, l'artère cubitale et ses deux veines satellites. — Le bord postérieur du muscle cubital antérieur est en rapport avec le bord postérieur du cubitus sur lequel il s'insère. — Son bord antérieur répond, en haut, au petit palmaire et, plus bas, aux nerfs et aux vaisseaux cubitaux.

3° Innervation. — Le muscle cubital antérieur est innervé par le cubital. Le ou les rameaux nerveux qui lui sont destinés se détachent du tronc même du cubital, un peu au-dessous de la gouttière épitrochléo- olécranienne, et pénètrent le muscle par sa face profonde, au niveau du tiers supérieur de l'avant-bras.

4° Action. — 11 fléchit la main sur l'avant-bras

et l'incline en même temps vers le cubitus : il est

donc fléchisseur et adducteur de la main.

Variétés. — Le tendon du cubital antérieur peut envoyer une expansion sur le quatrième métacarpien (Wood), sur le cinquième (fréquent), jusque sur l'articulation métacarpo-phalangienne du petit doigt (Curnow). — Une expan sion fibreuse ou même un véritable faisceau charnu peut se détacher du cubital antérieur, pour se rendre au liga ment annulaire antérieur du carpe. — On a vu le muscle double, c'est-à-dire renforcé par un faisceau surnuméraire profond qui s'étendait de l'épitrochlée au pisiforme.

A.U sujet du muscle surnuméraire épilrochléo-cubilal, qui s'étend de l'épitrochlée à l'olécrâne, entre les deux insertions supérieures du cubital antérieur, voy. p. 870.

Fig. 701.

Muscles de la région antérieure de l'avant-bras, deuxième couche.

De 1 à 18, comme pour la figure 699. — 19, carré pronateur. — 20, fléchisseur commun profond des doigts. — 2i, partie de ce muscle qui déljorde en dedans le fléchisseur superficiel.

5° Fléchisseur commun superficiel des doigts

Le fléchisseur commun superficiel des doigts (fig. 701,15) est situé au-dessous des quatre muscles précédents. Il est aplati, fort large et se rend, par quatre tendons distincts, aux quatre derniers doigts.

1" Insertions. — Il s'insère, en haut : 1" sur l'épitrochlée, en se confondant plus ou moins, à ce niveau, avec les muscles superficiels précédemment décrits; 2° sur

RÉGION ANTÉRIEURE DE L'AVANT- BRAS

le bord interne de l'apophyse coronoïde, en dedans et au-dessous du tendon du brachial ante'rieur ; 3° sur la partie moyenne du bord antérieur du radius.

L'ensemble des faisceaux qui se de'tachent de ces divers points d'origine constitue une vaste nappe musculaire, qui occupe presque toute la largeur de l'avantbras. De ses attaches supérieures, elle se porte verticalement en bas et se divise, à la partie moyenne de l'avant-bras, en quatre corps charnus, aboutissant chacun à un long tendon cylindrique. Ces quatre tendons terminaux glissent dans la gouttière du carpe, au-dessous du ligament annulaire, divergent à la région palmaire pour atteindre leurs doigts respectifs et, finalement, viennent se fixer, par deux languettes chacun, sur les côtés interne et externe de l'extrémité supérieure de la deuxième phalange.

Les faisceaux charnus du fléchisseur superliciel se disposent généralement, à leur partie supérieure tout au moins, sur deux plans : le plan superficiel se rend par deux tendons aux deux doigts du milieu ; le plan profond, plus ou moins dissimulé sous le précédent, fournit les deux tendons destinés aux deuxième et cinquième doigts.

2° Rapports. — Nous les examinerons successivement à favant-bras, au poignet, à la paume de la main, aux doigts :

a. A ravant-hras, le muscle repose sur les fléchisseurs pi'ofonds, dont il est sépai^é par le nerf médian, l'artère du nerf médian, l'artère et les veines cubitales. 11 est recouvert, tout d'abord, par les quatre muscles superficiels, rond pronateur, grand palmaire, petit palmaire et cubital antérieur. Mais, dans la moitié inférieure de l'avantbras, lorsque ces muscles n'existent plus qu'à l'état de tendon, le fléchisseur sujDerficiel, encore charnu, répond, dans l'intervalle de ces tendons, à l'aponévrose antibrachiale et à la peau.

b. Aie poignet, le fléchisseur superficiel passe dans le canal ostéo-fibreux du carpe, avec le fléchisseur commun profond et le fléchisseur propre du pouce, qui sont placés en arrière, avec le nerf médian qui côtoie son côté externe. Une synoviale très importante, qui sera décrite plus loin (voy. p. 884), favorise le glissement, à ce niveau, des tendons de ces différents muscles.

c. A la paume de la tnain, les quatre tendons du fléchisseur superliciel sont placés en avant des quatre tendons du fléchisseur profond. Sur eux, un peu au-dessous du ligament annulaire antérieur du carpe, se ti'ouve l'arcade palmaire superficielle, qui croise perpendiculairement Irur direction. Tendons fléchisseurs et arcade palmaire superficielle sont recouverts par l'aponévrose palmaiie et par la peau.

d. Aux doigts (fig. 702, 703 et 704), chaque tendon du fléchisseur superficiel est

Fig. 702.

Les tendons flécliisseurs de l'un des doigls (tendon perforant et tendon perforé) , vus par leur face antérieure.

Les mêmes, après la r é s e i; t i (j n d'une portion du tendon supertîciel, pour laisser voir le tendon }) !■ o fond.

I , [Icudon superficiel ou perforé, avec 1', 1 ', les deux languetlcs résultanl. de sa divisiou. — 2, tendon profond ou perforant, avec i\ son insertion sur la troisième phalange. — 3, 4, deux muscles lombricaux. — 5, gaine fibreuse des fléchisseurs, incisée et érignéc en dehors.

MYOLOGIE

Fig. 704.

Les tendons fléchisseurs des doigts sur la face antérieure des phalanges.

1, r, lendoii superficiel ou perforé. — 2, tendon profond ou perl'orant. — 2', le même, devenu superficiel après avoir perloré le précédent. — 3, 3, gaine fibreuse des fléchisseurs, incisée et érignée sur les côtés. — 4, o, 6, replis de la synoviale, formant les freins des tendons {méso-tendons] . — 7, métacarpien. — 8, première phalange, — 9, deuxième phalange. — 10, troisième phalange.

encore place, tout d'abord, en avant du tendon correspondant du fléchissear pi^ofond. Mais des modifications importantes surviennent ici dans les rapports respectifs de ces deux tendons. Au niveau de l'articulation me'tacarpo-phalangienne, le tendon du fléchisseur superficiel présente une gouttière, dont la concavité,

dirigée en arrière, embrasse le tendon du fléchisseur profond, resté cylindricjue. Bientôt ce même tendon du fléchisseur superficiel se divise en deux bandelettes latérales, c|ui se réunissent presque immédiatement après; il en résulte la formation d'une boutonnière longitudinale, c|ui correspond, topographicjuement, à la partie moyenne de la première phalange. Le tendon du fléchisseur profond s'engage dans cette boutonnière et, de profond qu'il était, devient superficiel. A ce niveau, le tendon du fléchisseur superficiel, reconstitué, lui forme une nouvelle gouttière, celle-ci à concavité dirigée en avant, et, finalement, vient se fixer, par deux languettes divergentes, sur les côtés interne et externe de l'extrémité supérieure de la deuxième phalange.

3" Tendons perforants et tendons perforés. — De la description qui précède il résulte qu'au niveau de la première phalange des doigts le tendon du fléchisseur

profond perfore d'arrière en avant le tendon du fléchisseur superficiel et passe en avant de lui. De là, les noms significatifs de tendon perforant et de tendon perforé, que donnent certains anatomistes aux deux tendons précités. Par extension, on donne encore les noms de fléchisseur perforant et de fléchisseur perforé, le premier au fléchisseur profond, le second au fléchisseur superficiel des doigts.

4° Gaine fibreuse des fléchisseurs. — Tendons perforants et tendons perforés sont maintenus contre la face antérieure des phalanges par une forte lame fibreuse, recourbée en forme de gouttière et solidement attachée par ses deux bords sur les bords correspondants des phalanges. La figure ci-contre (705), qui représente une coupe transversale du doigt au niveau de la pi^emière phalange, donne une idée exacte de la gaine ostéofibreuse dans laquelle s'engagent les tendons des fléchisseurs : c'est une espèce de tunnel, pour employer une expression heureuse de Tillaux, qui commence au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne et se termine sur l'extrémité postérieure de la troisième phalange, au delà de l'insertion du tendon du fléchisseur profond.

5 r G Fig. 703.

Coupe transversale d'une phalange.

1, phalange. — 2, périoste. — 3, tendons des fléchisseurs, entourés par le feuillet viscéral de la synoviale. — 4, gaine fibreuse des fléchisseurs, tapissée en dedans par le feuillet pariétal de cette même sjnoviale. — 5, tissu cellulaire sous-cutané. — 6, peau. — 7, nerf collatéral. — 8, artère collatérale. — 9, tendon de l'extenseur.

RÉGION ANTÉRIEURE DE L'AVANT-BRAS

Très solide et imperméable nu niveau du corps des phalanges, où elle est constituée par des libres arciformes, la gaine lil)reiise des lléchisseurs est moins résistante au niveau même des articulations. Là, elle est formée par des libres obliques, qui s'entrecroisent en sautoir, en ménageant entre elles de nombreux interstices, à travers lesquels pénètrent normalement de petits pelotons adipeux. C'est grâce à ces interstices que, dans les abcès des doigts ou panaris, le pus peut fuser de la couche sous-cutanée dans l'intérieur tles gaines.

Dans la gaine elle-même, des tractus cellulo-vasculaires, affectant soit la forme de filaments, soit la forme de vraies membranes (tîg. 704, 4, 5 et 6), relient la face profonde des tendons à la face antérieure des phalanges et contribuent ainsi à maintenir ces tendons en position, en même temps qu'ils leur apportent leurs vaisseaux nutritifs : ce sont les méso-tendons, les freins des tendons, les vincula tendinum.

Nous devons ajouter qu'une synoviale, que nous décrirons plus loin fp. 884). facilite le glissement des tendons fléchisseurs dans leur gaine digitale.

5" Innervation. — Le muscle fléchisseur superllciel des doigts reçoit ses rameaux nerveux du médian. Ces rameaux ])('nètrent le muscle par sa face profonde et à sa partie sup('rieur(\

6° Action. — Envisagé au point de vue de son action, le muscle fléchisseur superllciel des doigts fléchit directement la deuxième phalange sur la première. Secondairement, il fléchit les doigts sur la main, la main sur l'avant-bras, l'avantbras sur le liras.

Variétés. — Un faisrcaii dclaclic de la l'ace prulonde du llécliissour superliciel se rond parfois, soit dans le corps charnu du llécliisseur profond, soit dans l'un de ses tendons. — Turner a vu les tendons du fléchisseur superllciel réunis entre eux, à la paume de la main, pai" des bandeletfcs fibreuses, — Dans un cas observé par Mac.^lister, le tendon que le lléchisseur superficiel envoie au petit doigt ne se laissait pas perforer par le tendon correspondant du fléchisseur profond, niais se fusionnait avec lui. — L'insertion radiale du lléchisseur superficiel peut faire défaut. — Le plan profond de ce muscle et b'^ doigts) est interrompu, sur la plupart des sujets, par une intersection tendineuse ou aponévrotique, présentant dans sa l'orme et ses dimensions les varialions les plus bizai'res. — Duhsv [Ilenle u. Pfeufer's Zeitsclirifl , t. XXXIH, p. 451) rapporte un fait dans le(juel le lléchisseur perforé tout entier alîectait une l'orme digastrique. — Le faisceau destiné au petit doigt peut manquei' ; il est remplacé le plus souvent par un faisceau plus court (coi/rt flécliisseur du petit doigt], ijui prend naissance dans le voisinage du carpe et se comporte comme lui. — De la masse du lléchisseur superficiel peut se détacher un faisceau plus ou moins volumineu.Y, qui vient se fixer, par son extrémité inférieure, soit sur le ligament annulain^ antérieur du carpe, soit sur l'aponévrose palmaire. — Des faisceaux similaires ont été vus allani à l'un des lombricaux. — M.vcai.isteh et Wood signalent l'indépendance complète du faisceau que \o. fléchisseur superficiel envoie à l'index; j'ai observé plusieui'S l'ois cette disposition. — NVooo a constaté l'indépendance complèle du faisceau qui se rend au petit doigt. J'ai oliservé moimême l'indépendance du lléchisseur du médius (flécliisseur propre du médius). — Wood a trouvé les quatre faisceaux du fléchisseur perforé distincts à leur origine.

G" l' j.i': c H is s lî eu e ( i .\i ,\[ i' .\ phofonu dks ikhcts

Le flécliisseur commun profond des doigts (fig. 706,5) constitue la partie interne du troisième plan musctdaire de l'avant-bras. C'est, comme le précédent, un muscle lar'ge, s'étendant du tiers supérieur de l'avant-bras à la troisième phalange des (fuatre derniers doigts.

1" Insertions. — 11 prend naissance, en haut : 1'^ sur les trois quarts supérieurs de la face antérieure et de la face interne du cubitus; sur la portion de Toponévrose antibrachiale cfui recouvre la face interne du même os; 3° sur les deux liers internes du ligament interosseux ; 4° enfln. ])ar ({uelques faisceaux, sur

la face antérieure du radius, en dedans et au-dessous de la tubérosité bicipitale.

De ces nombreux points d'insertion, le muscle se porte verticalement en bas et se divise, à la partie moyenne de l'avant-bras, en quatre portions inégales, aboutissant chacune à un long tendon. Ces quatre tendons terminaux glissent dans la gouttière du carpe, traversent en divergeant la région palmaire, où ils donnent insertion aux muscles lombricaux(voy. plus loin), perforent au niveau des doigts les tendons correspondants du fléchisseur superficiel et, finalement, viennent se fixer sur l'extrémité postérieure élargie de la troisième phalange des quatre derniers doigts.

2° Rapports. — Comme pour le fléchisseur commun superficiel, nous examinerons successivement ces rapports à ravant-bras, au poignet, à la main et aux doigts :

a. A Vavant-bras, le fléchisseur commun profond est recouvert par le fléchisseur superficiel et le cubital antérieur, dont il est séparé par le nerf et les vaisseaux cubitaux, par le nerf médian et la petite artère qui l'accompagne. Il recouvre, à son tour, le cubitus, le ligament interosseux, le muscle carré pronateur. Son bord interne est en rapport avec le cubital antérieur. Son bord externe répond au fléchisseur propre du pouce, dont le sépare un interstice cellulo-graisseux, au fond duquel cheminent le nerf et les vaisseaux interosseux antérieurs.

b. Au poignet, les tendons du fléchisseur profond glissent sur le carpe, en arrière des tendons du fléchisseur superficiel.

c. A la main, les tendons du fléchisseur profond, recouverts encore par les tendons du fléchisseur superficiel, reposent successivement sur l'arcade palmaire profonde, sur les métacarpiens, sur les muscles interosseux et sur l'adducteur du pouce.

d. Aux doigts, ils cheminent dans la gaine ostéofibreuse décrite dans le paragraphe précédent. Comme nous l'avons vu, ils sont situés tout d'abord en arrière, puis en avant des tendons correspondants du fléchisseur superficiel.

Pig. 706.

Muscles de la région antérieure de l'avant-bras, troisième couclie.

) , (5|)ilroclilée et muscles fpilroclilcens supcrliciels. — 2, portion inférieure du rond pronateur, érignée eu dehors. — 3, fléciiisseur superficiel. — 3', les quatre tendons de ce muscle soulevés et érignés en bas. — 4, long flécliisscur du pouce. — 3, fléchisseur commun profond des doigts ou fléchisseur perforant. — 0, carré pronateur. — 7, court supinateur. — 8, tendon du biceps. — 9, tendon du bracliial antérieur.

3" Innervation. — Le fléchisseur commun profond des doigts reçoit ses nerfs de deux sources : du médian et du cubital. — Le médian, par l'intermédiaire du nerf interosseux, envoie des rameaux à sa moitié externe, c'est-à-dire aux deux faisceaux destinés à l'index et aux médius. — Le cubital innerve la moitié interne, c'est-à-dire les deux faisceaux qui se rendent à l'annulaire et au petit doigt.

4" Action. — Le fléchisseur commun profond fléchit principalement la troisième

RÉr.ION ANTÉRIEURE DE L'AVANT RRAS

phalange sur la deuxième. Secondairement, il fléchit la deuxième phalange siiila première, celle-ci sur le métacarpe, la main sur l'avant-hras.

Variétés. — Le flécliisseiu' ('ominun prol'ond se trouve renlorcé (j luis sur 3G sujets, Wood), par un faisceau surnuméraire provenant de l'apophyse coronoïde ou de l'épitrochlée et connu sous le nom d'accessoire du fléchisseur commun profond de Gantzer. — Les faisceaux radiaux du muscle peuvent s'étendre sur une grande partie de la face antérieure du radius : ils peuvent, en outi'e, se détacher (Theile) d'un point quelconque du radius, en haut, dans le milieu ou en bas. — Le lli'chisseur profond peut, comme le précédent, envoyer un faisceau au ligament annulaire antérieur du carpe ou à l'aponévrose palmaire. — Comme pour le muscle précédent encoie, i|uel- ([ues-uns de ces faisceaux peuvent être ind(''pendants, celui de l'index notamment constituant ainsi un muscle fléchisseur propre de l'index (Weber, Wood et moi-même).

Long fléchisseuiî propre du pouce

Le long fléchisseur propre du pouce (fig. 706, 4), situé en dehors du précédent, forme la partie externe de la troisième couche musculaire de l'avant-hras. Il s'étend du radins au premier doigt ou pouce.

1° Insertions. — Il s'insère en haut : l" sur la face antérieure du radius, dans ses trois quarts supérieurs; "2" sur le tiers externe du ligament interosseux. Il reçoit en outre, sur son bord interne, et dans la moitié des cas environ, un faisceau de renforcement (faisceau accessoire de Gantzer), très variable dans son volume et dans son mode d'origine. Ce faisceau accessoire provient, suivant les cas, de l'apophyse corono'i'de, de la face antérieure du cubitus, de l'épitrochlée, de la masse commune des muscles épitrochléens.

Les divers faisceaux d'origine du long tléchisseur propre du pouce se dirigent verticalement en bas, en suivant la face antérieure du radius. Ils se terminent, à la partie inférieure de l'avant-hras, sur le pourtour d'un tendon qui i^emonte généralement très haut sur la partie interne ou antérieure du muscle. Ce tendon, continuant le trajet du corps musculaire, passe sous le ligament annulaire antérieur du carpe, comme tous les tendons des fléchisseurs, et arrive ainsi à la paume de la main. Il longe alors de haut en bas le côté interne de l'éminence thénar et, finalement, vient se fixer sur l'extrémité postérieure de la phalange ungué.nle du pouce.

2" Rapports. — Les rapports du long fléchisseur propre du pouce ditièrent, comme pour les muscles précédents, suivant la région où on le considère :

a. A raoa7it-bras, sa face ant<'rieurc ou superficielle est recouverte par le fl('chisseur superficiel des doigts, le grand palmaire, l'artère et les veines radiales, la branche antérieure du nerf radial et, tout à fait en bas, par le long supinateur. — Sa face postérieure ou profonde rc'pond au radius, au ligament interosseux et au carré pronateur. — Son Ijord externe se loge dans l'angle dièdre formé par le radius et les faisceaux radiaux du fléchisseur superficiel. — Son bord interne, enfui, répond au fléchisseur commun ])rofond des doigts, dont le sépare un interstice ccllulo-adipeux, déjà décrit à propos de ce dernier muscle.

h. Au poignet, le tendon du fléchisseur propre du pouce glisse dans la partie la plus externe de la gouttière radio-carpienne.

c. A la main, il est situé tout d'abord sur le c(H(' interne de l'éminence thénar, dans une gouttière profonde (flg. 7:2o,Gj que lui forment les deux faisceaux du court fléchisseur. IMus loin, il s'engage, en atteignant le pouce, dans une gaine filireuse qui rappelle par sa constitution celle des autres doigts.

3" Innervation. — Il est innervé par le nerf interosseux, branche du médian. Le

A.NATOMIR HUMAINE. — T. I, 4'" liDIT. 111

MYOLOGIE

rameau qui lui est destiné le pénètre, au niveau de la partie moyenne de l'âvantbras, par sa face antérieure et au A'Oisinage de son bord interne.

Action. — Le long fléchisseur propre du pouce fléchit principalement la dernière phalange du pouce sur la première et, secondairement, la première phalange sur le métacarpien correspondant.

Variétés. — L'existence d'un fléchisseur antibi'acliial du pouce indépendant des muscles voisins oavacl élise l'espèce humaine ; aucun autre primate, en effet, ne présente ce muscle à l'état d'isolement. Anormalement, le long fléchisseur du ponce peut perdre cette indépendance chez l'homme

à des degrés divers, se rapprochant A B ainsi plus ou moins des dispositions

qui caractérisent les espèces simiennes.

Ce sont d'ahord des faisceaux anastomotiques jetés, soit entre le fléchisseur superficiel et le fléchisseur propre du pouce, soit entre ce dernier muscle et le flécliisseur commun profond. De pareilles anastomoses sont loin d'être rares. — On peut observer ensuite la fusion complète des deux fléchisseurs profonds, aboutissant à la formation d'un muscle unique, d'où se dégagent cinq tendons pour les cinq doigts; c'est là le type des cercopithèques. J'en ai observé :[ trois cas, Walsham un autre (Saint-Barlholomew's Ilospilal Reports, 1880). — La fusion conqjlète du fléchisseur propre du pouce avec le fléchisseur profond de l'index, isolé lui-même des autres fléchisseurs (Ifjpe du r/orilte). a été observée par Ciiudzinski et par moimême. — La fusion complète des deux fléchisseurs profonds sans tendon pour le pouce (tijpe de Vorançj) a été signalée par GnuiiER {Arcti . /'. Anat. u. Pliys., 1873, p. 211), par Wagstaffe {Joi/rn. of Anat. and Ptiysiot., t. YI, p. 212) et par Gegenbaur {Vi?-clww's Arcli., t. XXI, p. 376).

Voyez pour de plus amples renseignements sur ce sujet : Koster, Aff'eti inid Mensclieiitiand, 1880 ; — Bischoff, Ueber die Bedeutung d. Musc, extensor indicis propinus u. d. flexor pollicis tongns der Hand d. Mensctien u. d.

Aff'en, Mùnclien, 1880 ; — Testut, Le long flécliisseur propre du pouce chez rtiomme et cJiez les singes, in Bull, de la Soc. zool. de France, 1883.

Muscles de la paume de la luain, couche profonde.

A, radius. — B, cubilus. — C, pisifoi-me. — D, apophyse de l'os crochu. — 1, 1', atlache du grand abducteur du pouce. — 2, court fléchisseur du pouce. — .3, long fléchisseur du pouce. — 4, opposant du pouce. — 5, gouttière des tendons fléchisseurs. — 6, cubital antérieur. — 7, insertion supérieure de l'abducteur du petit doigt. — 8, 8', attaches de l'opposant du petit doigt. -- 0, abducteur du pouce. — 10, premier interosseux dorsal. — 11, premier interosseux palmaire. — 12, deuxième interosseux dorsal. — 13, troisième interosseux dorsal. — 14, deuxième interosseux palmaire. — 15, quatrième interosseux dorsal. — 16, troisième interosseux palmaire. — 17, carré pronatcur. — 18, long abducteur du iioucc. — 19, long supinateur.

(La flèche indique le (rajel, de la branche profonde du nerf cubital.)

8" C.\RHÉ PUONATEUR

Le carré pronateur (fig. 706,6 et 707,17) est un muscle aplati et quadrilatère, situé à la partie antérieure et inférieure de l'avantbras.

1" Insertions. — 11 s'insère, d'une part, sur le bord antérieur la cubitus, dans son quart inférieur. De là, il se porte transversalement en dehors

UÉGIÛN ANTÉRIEURE DE LAVANT-lîRAS

et vient se fixer, d'autre part, au bord antérieur et à la face antérieure du radius dans son quart inférieur.

Les insertions radiales du muscle se font, dans la jnajorité des cas, par des fibres charnues; les insertions cubitales, au contraire, à l'aide d'un tendon lai^gc et nacré, qui occupe, en hauteur, la totalité ou une partie seulement du corps musculaire.

2" Rapports. — Li' carré proiiateuc est en rapport," en arrière, avec le cubitus, le radius et le ligament interosscux. — En avant, il répond successivement, en allant de dedans au dehors, au cubital antérieur, au fléchisseur commun profond des doigts et au fléchisseur propre du pouce, qui croisent perpendiculairement la direction transversale de ses faisceaux,

3" Innervation. — Il est innervé par \o nerf interosseux, branche du m('(lian.

4" Action. — Prenant son point fixe sur le cubitus, ce muscle fait tourner le radius de dehors en dedans et, par conséquent, porte la main et l'avant-bras en pronation. Cette action rotatrice du carré pronatcur a été mise en doute par le professeur Hyrtl, qui n'a malheureusement fourni aucune preuve à l'appui de son opinion. Les conclusions de JIyrtl ont été longuement combattues en 1870, par le professeur Caloki (in Mem. deW Accad. di Bologna, série II, t. X). Un courant induit, porté sur le carré pronateur d'un supplicif' (moi-même en 1882 et Wertiieiimeu en 1885). a déterminé nettement la pronation du radius sur le cubitus.

Variétés. — L'absence ilu earré pronateur a été constatée par Otto et Meckei,. — Ce muscle peut alfectei- la forme d'un triangle. — Il peut être constitue par deu.x; triangles ayant leurs sommets tendineux, l'un sur le radius, l'autre sur le cubitus. — J'ai vu des carrés pronateurs à trois et à cjuatre faisceaux. — Le faisceau inférieur peut se rendre du cubitus sur les os du carpe ou bien sur la synoviale de l'articulation du poignet.

Muscles surnuméraires de la région antérieure de l'avant-bras. — Nous signalerons comme muscles surnuméraires, ]iouvunt a[iiiai'ailre dans celle région ;

1" Le radio-carpien, décrit pour la pfemière fois par Fano (Bull. Soc. anal, de Paris, 1851) et se rendant de la partie intérieure du radius (face antérieure ou face externe) à un os du carpe ou du métacarpe ; on le rencontre cinq fois environ sur cent sujets ;

2° Le cubilo-carpien, se rendant, comme son nom l'indiciue, de la partie inférieure du cubitus à la région du carpe; il se ratlaclie, suivant les cas, soit au carré pronateur, soit au cubital antérieur;

3° Le radio-cubito-carpien, décrit par Cilori [Mém. de l'Acad. de Bologne, 1870) et par Ghubish [Bull. Acad. imp. de Suinl-Pélei'sboi/rg. 1871), s'insérant en haut par deux chefs sur le cubitus et sur le radius, se tcrjuinant en bas sur le carpe ;

4° Le radio-palmaîre, allant de la l'ace antérieure du radius au Ijord supérieur du ligament annulaire ou à la l'ace profonde de l'aponévrose palmaire ;

5° Le tenseur de la gaine des fléchisseurs, situé au-dessous du lléidiisseur propre du pouce, allant du radius et du ligament interosseux à la gaine synoviale des fléchisseurs des doigts ; ce faisceau n'est bien sou\eid iju'une portion du fléchisseur propi'e du pouce.

9 " G 0 U L I s s E s lî ï s V N I) \' I .K I. lî S D ]î S T E N 0 ( ( N S 1' I, É C. H I S S 15 Lî R S D E h A MAI X

1° Coulisses tendineuses des fléchisseurs de la main. — Les tendons des muscles fléchisseurs des doigts, en arrivant au poignet, s'engagent, ainsi que nous l'avons dit plus haut, sous le ligament annulaire antérieur du carpe.

a. Ligament annulaire antérieur 'du carpe. — On donne ce nom à un ruban fibreux (flg. 699j, de forme quadrilatère, qui s'étend transversalement d'un bord du carpe à l'autre. 11 mesure 4 ou 5 centimètres de largeur, sur H ou 3 centimètres de hauteur.

On lui distingue detix bords, deux faces et deux extrémités. — Son Iwrd supérieur se continue en haut avec l'aponévrose antibrachiale. — Son bord inférieur se continue, de même, avec l'aponévrose palmaire et avec les muscles des éminences

MYOLOGIE

Fig. 708.

Coulisse osléo-fibreuse du grand palmaire, vue en coupe transversale.

1, trapèze. — 2, IraiH'zouIo, — 3, deuxième métacarpien. — 4, troisième métacarpien. — .5, tète du grand os. — (i, ligament annulaire antérieur du carpe, avec 6', son prolongement profond. — 7, le tendon du grand palmaire dans sa coulisse ostéo lilireuse. — S, nerf médian. — 9, tendon du long llécliisseur du pouce.

thénar et hypoUiénar, qui prennent sur lui de nombreuses insertions. — De ses deux extiTmités, l'interne se fixe sur le pisiforme et sur l'apophyse uneiforme de l'os crochu. L'externe s'attache sur les tubercules, toujours très saillants, du scaphoi'de et du trapèze. — Sa face superficielle est en rapport avec la peau qui

lui adlière assez intimement. — De sa face profonde, et tout près de son insertion externe, se détache une cloison li])reuse (708, G'), qui vient se fixer, d'autre part, sur la face ante'rieure du scaplioïde du trapézoïde, et jusque sur le grand os.

Si nous considérons maintenant ce ligament annulaire au point de vue de sa structure, nous le voyons se composer de deux plans de fibres : i" un plan profond, forme' de fibres transversales, qui s'insèrent par l'une et l'autre de leurs cxtrémite's sur les os du carpe précédemment indiqués; 2" un plan superficiel, formé de fibres verticales et obliques, qui dépendent h la fois du tendon du petit palmaire et des tendons d'origine des muscles thénar et hypothénar.

b. Coulisses osléo- fibreuses. — Le ligament annulaire antérieur du carpe et la cloison secondaire à direction verticale, signalée plus haut, qui descend de ce ligament sur le scaphoïde et le trapézoïde transforment la gouttière du carpe, telle que nous la présente le squelette (p. :28â), en deux conduits ostéo-fibreux, que l'on distingue en interne et externe. Le conduit externe, tout petit, est destiné au tendon du grand palmaire (fig. 708,7) : c'est le conduit ou la coulisse du grand palmaire. Le conduit interne, beaucoup plus grand, livre passage au nerf médian et à tous les tendons fléchisseurs : c'est Je conduit des fléchisseurs ou canal radio-carpien.

2" Synoviale tendineuse du grand palmaire. — Le tendon du grand palmaire est entouré, dans le conduit ostéo-fibreux qu'il traverse, d'une synoviale indépendante qui favorise ses glissements. Cette synoviale ne dépasse pas généralement, en hauteur, le bord supérieur du scaphoïde.

3" Synoviales tendineuses des fléchisseurs.

— Les tendons des muscles fléchisseurs glissent de même, dans le canal radio-carpien et sur les phalanges des doigts, au moyen de synoviales plus étendues que la précédente et, par cela même, plus importantes. Ces synoviales sont au nombre de cinq, une pour chaque doigt. Celles qui sont destinées aux trois doigts du milieu sont relativement courtes; elles répondent seulement aux deux premières phalanges des doigts, nous les désignerons sous le nom de synoviales

Fig. 709.

Tendons des fléchisseurs avec leur gaine séreuse (d'après Faraueuf).

A, la séreuse passe à la face superficielle du tendon sans couvrir sa l'ace profonde.

B, la séreuse recouvre le tendon sur presque tout sou pourtour et forme en arrière de lui un mésotendon.

1, tendon. — 2, membrane séreuse. — 3, gaine fibreuse, qui a été incisée et érignée dans une partie de son étendue. — 4, rameau artériel provenant des brandies collatérales des doigts. — 5, 5, rameau pénétrant dans le tendon.

RÉGION ANTÉUIEUKE DE I/AVAîs'T-BRAS

digitales. Les deux autres, celles du pouce et du petit doigt, remontent jusqu'au canal radio-carpien, nous leur donnerons le nom de synoviales digilo-carpiennes .

A. Sïxovr.VLES DiorrAi.Es. — Les synoviales digitales (lig. 710,3,4 et 5j sont au nombre de trois, la première pour l'index, la deuxième pour le médius, la troisième pour l'annulaire. Chacune d'elles affecte la forme d'une gaine cylindrique, prenant naissance au niveau de la hase de la troisième phalange et s'étendant, du cùt(' delà main, jusqu'à l'articulation m('lacai'p(j-phalangienne correspondante. Elle se compose, du reste, de deux feuillets : un feuillet viscéral, qui entoure à la fois, dans mie gaine commune, le tendon perforant et le tendon perforé; un feuillet pariétal, qui tapisse le canal ostéo-fihreux (lig. 705) dans lequel cheminent ces tendons. De distance en distance, le feuillet viscéral el le feuillet pariétal sont reliés l'un à l'autre jîar des prolongements ou méso-lendons, plus ou moins étendus, mais toujours très minces. Ces prolongements, ainsi que cela a été dit plus haut, tapissent les tractus cellulo-vasculaircs qui, sous la forme de membranes ou sous la forme de simples fdaments, se rendent de la face antérieure des phalanges à la face profonde des tendons (fig. 704, 4).

Les trois synoviales de l'inilex, du médius et de l'annulaire sont entièrement indépendantes les unes des autres. Elles sont ind('pendantes également, sauf les cas d'anomalies, des synoviales digito-carpiennes que n(jus allouo maintenant décrire.

B. Synoviales DiGiïo-cARpjEXiNEs. — signalées en 1837 par Legijey et bien décrites quelques années plus tard (1850) par Cusse- LL\, les synoviales digito-carpiennes se distinguent en externe et interne :

La synoviale digito-carpienne externe {gaine radiale de certains auteurs) entoure, à la manière d'un long cylindre, le tendon liu long fléchisseur pi'opre du pouce (fig. 710, 1 ). Elle commence à la base de la deuxième phalange de ce doigt et remonte, avec le tendon précité, juscju'à deux travers de doigt environ au-dessus du ligament annulaire du carpe. Elle occupe donc successivement la face antérieure de la première phalange du pouce, le côté interne de l'éminence tliénnr, la partie externe du canal radio-cai'pien et la face antérieure de l'avant-ljras.

La synoviale digito-carpienne interne {gaine cubitale de certains auteurs) commence au niveau de la base de la troisième phalange du petit doigt (fig. 372, i2) ; elle engaine les deux tendons fléchisseurs destinés à ce doigt et gagne, avec eux, la paume de la main. Jusqu'à l'articulatiiui nu'tacarpo-phalangienne, cette gaine estcylindri-

Synoviales tendineuses des. fléchisseurs, disposition ordinaire.

A, radius. — B, cubitus. — I, II, III, IV, V, iJrcmier, deuxième, troisième, quatrième et cinquième doigts. — J, synoviale digito-carpienne externe, su continuant en bas avec I', la sjnoviale digitale du jjouce. — i, sjnoviale digito-carpienne interne, se continuant en bas avec 2', la synoviale digitale du petit doigt. — 3, 4, 5, les trois synoviales digitalesde l'index, du médius et de l'annulaire. — 6, tendon du long fléchisseur pro|n'e du pouce. — 7, tendons des tlécliisseurs communs. — S, nerf médian.

que. Mais, en aburdant la région palmaire, elle s'élargit considérablement en dehors : en etfet, tandis que son côté interne suit assez exactement les deux tendons fléchisseurs du petit doigt, son côté externe se porte obliquement en dehors et englobe successivement les tendons fléchisseurs de l'annulaire, ceux du médius et ceux de l'index. Il en résulte que la sj-noviale digito-carpienne interne, qui n'engaine à son origine que les tendons fléchisseurs du petit doigt, devient, à la région palmaii'e, une gaine commune à tous les tendons fléchisseurs, sauf celui du pouce. Elle pénétre alors, en se rétrécissant, dans le canal radio-carpien, dont elle occupe le côté interne. Puis, s'échappant de ce canal, elle s'étale de nouveau à la face antérieure de l'avant-bras, où elle se termine en cul-de-sac, un peu au-dessus de la synoviale précédente. Ainsi constituée, la synoviale digito-cariiienne interne a été comparée à un sablier. Elle nous présente, en effet, comme le sablier : 1" une portion moyenne rétrécie, correspondant au canal radio-carpien; 2° une extrémité supérieure renflée, occupant la face antérieure de l'avant-bi'as; 3° une extrémité inférieure, également renflée, s'étalant à la paume de la main et donnant naissance, en bas et en dedans, au long diverticulum cylindrique c{ui accompagne les fléchisseurs du petit doigt jusqu'à leur insertion phalangienne.

Fig. 711. Fig. 712.

Synoviales tendineuses des lléchisseurs, dis- Synoviales tendineuses des fléchisseurs, disposition anormale. position normale.

Mêmes indicalioiis que dans la figure précédente : s'y Mêmes indications t[ue pour la figure 7 10. On constate sur reporter. On voit sur cette figureque les deux synoviales celle-ci l'existence d'une sjnoviale distincte 3pour la pordigito-carpieunes, l'interne et l'externe, sont fusionnées tion carpienne des tendons fléchisseurs de l'index 7 ; la en une seule, à la hauteur du carpe. synovialedigita!edecedernicrdoigt3'resteindépendanlc.

Telle est la disposition respective des deux grandes synoviales digito-carpiennes. Toutes les deux s'étendent des phalanges à la partie inférieure de l'avant-bras.