MUSCLES DE L'ÉMINENCE HYPOTHÉNAR

3" Innervation. — 11 est innervé pa.v la branche profonde du cubital.

4° Action. — Considéi'é au point de vue de son action, Tadducteur du petit doigt incline le petit doigt sur le bord cubital du cinquième métacarpien et Fécarte ainsi de l'axe de la main. Mais, en l'écartant de l'axe de la main, il le rapproche de la ligne médiane du carpe et mérite parfaitement le nom d'adducteur que nous lui

Fig. 727. ■

Muscles de la paume de la main, deuxième couche.

A, radius. — B, cubitus. — C, pisil'orme. — 1, 1', altaclies supérieure et inférieure du court abducteur du pouce. — 2, court fléchisseur du pouce. — 3, opposant du pouce. — 4, long fléchisseur du pouce. — 4', sa gaine ouverte et tagnéc. — 5, abducteur du pouce. — 6, premier interosseux; dorsal. — 7, 8, 9, 10, premier, deuxième, troisième et quatrième lombricaux;. — 11, 11, fléchisseur superficiel, dont les tendons ont été réséqués pour laisser voir : 12, les tendons du fléchisseur profond. — 13, 13, attaches de l'abducteur du petit doigt. — li, opposant du petit doigt. — lô, court fléchisseur du petit doigt.

donnons en France, contrairement à la plupart des anatomistes étrangers, qui l'appellent abducteur : il n'est abducteur que si l'on rapporte son action à la ligne axiale de la main. L'adducteur du petit doigt est encore fléchisseur de la première phalange de ce doigt sur le métacarpe.

Variétés. — L'adducteur du petit doigt peut ètt-e absent. — Il peut présenter un ou deux laisceaux d'origine surnuméraires, provenant sui vant les cas : du ligament annulaire, du cubitus, du cinquième métacarpien, de l'aponévrose anlibrachiale, du tendon du petit palmaire. — .J'ai vu, dans un cas, ce faisceau surnuméraire se détacher de l'aponévrose antibrachiale et de la

MYOLOGIE

gaine du cubital antérieur. — Le muscle peut être double. — Il peut se fusionner avec le cour fléchisseur.

3° Court fléchisseur du petit doigt

Le court fléchisseur du petit doigt (fig. 726,8 et 727/15) est situé en dehors de l'adducteur, sur le même plan que ce dernier muscle. Il s'étend de la deuxième rangée du carpe à la prem ière phalange du petit doigt.

1° Insertions. — 11 s'insère : 1° d'une part, sur l'apophyse unciforme de l'os crochu et sur la partie interne du ligament annulaire ; 2'' d'autre part, sur le côté interne ou cubitéil de la première phalange du petit doigt, par un tendon qui lui est commun avec le muscle précédent.

2° Rapports. — Recouvert par l'aponévrose et la peau, le court fléchisseur du petit doigt recouvre l'opposant et le dernier interosseux palmaire. Son bord extei^ne est longé par les tendons que les longs fléchisseurs (le superficiel et le profond) envoient au petit doigt. Son bord interne répond à l'adducteur, dont le séparent l'artère cubitale et la branche profonde du nerf cubital.

3° Innervation. — 11 est innervé par la branche pi^ofonde du cubital.

4" Action. — Considéré au point de vue de son action, le muscle court fléchisseur du petit doigta comme son nom l'indique, fléchit la première phalange du petit doigt sur le métacarpien correspondant.

Variétés. — 11 peut faire défaut (Cloquet). — Macalister l'a vu s'insérer exclusivement sur le pisiforme. — Comme le muscle précédent, il peut être renforcé par un faisceau d'origine surnuméraire, de provenances diverses. — On l'a vu fusionné avec l'adducteur. — Cai.ori (Mém. de l'Inst. acad. de Bologne, 1886) et W. Guuber (Reichert's Archiv., 1873, p. 203) ont décrit, sous le nom de muscle pisi-uncifoi'me, un petit faisceau surnuméraire qui se rendait du pisiforme à l'os crochu.

4" Opposant du petit doigt

Le plus profond des muscles du petit doigt, l'opposant (fig. 726,9 et 727,14) rappelle de tous points l'opposant du pouce par sa configuration et ses attaches.

1° Insertions. — Il prend naissance, en haut : 1° sur la partie inférieure et interne du ligament annulaire ; 2° sur l'apophyse unciforme de l'os crochu ; 3° sur le ligament qui unit ce dernier os au pisiforme. De là, ses fibres, se portant en bas et un peu en dedans, embrassent le cinquième métacarpien et viennent se fixer sur le côté interne ou cubital de cet os dans toute sa longueur.

2" Rapports. — Recouvert par les muscles précédents, l'opposant, comme nous le montre la coupe réprésentée dans la figure 726, recouvre le cinquième métacarpien, le troisième interosseux palmaire et les tendons que les muscles fléchisseurs envoient au petit doigt.

3° Innervation. — Il est innervé, comme les deux nauscles précédents, par des rameaux courts et grêles, issus de la branche profonde du cubital.

4° Action. — L'opposant du petit doigt porte le cinquième métacarpien et, par suite, le petit doigt en avant et en dehors. Le mouvement de rotation du métacarpien admis par certains auteurs me paraît fort problématique ; il est, en tout cas, bien peu sensible.

Variétés. — L'opposant peut : 1» faire défaut ; 2° s'unir intimement avec l'adducteur ; 3° être divisé en deux portions, une portion supérieui'e et une portion inférieure (Macalister).

RÉGION PALMAIRE MOYENNE

A consulter, au sujet des muscles hypothénar : Brooks, On the morphology of the intrinsic muscles of the Utile fmger, Journ. of Anat. aud Physiol., 1886.

§ III. — RÉGION PALMAIRE MOYENNE

La région palmaire moyenne, située entre l'éminence thénar et l'éminence hypothénar, nous présente deux couches de muscles : une couche superficielle, comprenant les lombricaux ; une couche profonde, constituée par les interosseux .

1° Lombricaux de la main

Les lombricaux (fig. 727,7,8,9 et 10), ainsi appelés parce qu'on les a comparés en raison de leur forme à des vers {lombrics), sont de petits muscles cylindroïdes ou plutôt fusiformes, situés à la région moyenne de la main, entre les tendons du fléchisseur profond et sur le même plan qu'eux. Ils sont au nombre de quatre et sont désignés sous les noms de preynier, deuxième, troisième et quatriè^ne, en allant du pouce vers le petit doigt. Ils s'étendent, en hauteur, depuis les articulations carpo-métacarpiennes jusqu'à la racine des doigts. Les quatre lombricaux présentent, du reste, une disposition similaire et se prêtent, par conséquent, aune description commune.

1° Insertions. — Chacun des lombricaux prend naissance sur les deux tendons du fléchisseur profond entre lesquels il est situé, à l'exception du premier qui s'insère exclusivement sur le tendon destiné à l'index.

De leur insertion d'origine, les quatre muscles se portent en bas, en divergeant légèrement comme les tendons eux-mêmes auxquels ils sont annexés. Arrivés à la racine des doigts, ils obliquent en arrière et en dehors, gagnent le côté externe de l'articulation métacarpo-phalangienne des quatre derniers doigts et dégénèrent, à ce niveau, en une languette tendineuse aplatie et mince. Cette languette terminale se réunit à la portion inférieure ou longue portion (voy. plus loin) du tendon de l'interosseux voisin et vient se fixer avec lui sur le tendon de l'extenseur correspondant, jusqu'au niveau de la troisième phalange.

Il résulte de la description qui précède que :

a. Le i)Temier lombrical, situé sur le côté externe de l'articulation métacarpophalangienne de l'index, se termine sur le tendon extenseur de l'index ;

b. Le deuxième lombrical, situé sur le côté externe de l'articulation métacarpophalangienne du médius, se termine sur le tendon extenseur du médius;

c. Le troisième lombrical, situé sur le côté externe de l'articulation métacarpophalangienne de l'annulaire, se termine sur le tendon extenseur de l'annulaire ;

d. Le quatrième lombrical, enfin, situé sur le côté externe de l'articulation métacarpo-phalangienne du petit doigt, se termine de même sur le tendon extenseur du petit doigt.

2° Rapports. — A la paume de la main, les lombricaux, situés sur le même plan que les tendons du fléchisseur perforant, sont recouverts par les tendons du fléchisseur perforé, par l'arcade palmaire superficielle et par les branches cutanées du médian et du cubital. Ils recouvrent à leur tour les espaces interosseux, dont ils sont séparés en dehors par l'adducteur du pouce.

Au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne, le lombrical repose, en arrière, sur le ligament transverse et répond, en avant, à l'artère collatérale et au nerf qui l'accompagne.

M YOLOGIE

3° Innervation. — L'innervation des lombricaux varie suivant que l'on considère les deux externes ou les deux internes. — Les deux lombricaux externes (le l^remier et le second) reçoivent leurs nerfs du médian : ces nerfs les abordent par leur face superliciellc, dans leur tiers mo^'en et au voisinage de leur bord radial.

Fig. "28.

Muscles de la paume de la main, couche profonde.

A, ladius. — B, cubitus, — C, pisiformc. — . D, apoplijse de l'os crochu. — 1, 1', attaches du court abducteur du liouce. — 2. court fléchisseur du pouce. — 3, long fléchisseur du pouce. — 4, opposant du pouce. — 5, gouttière des tendons fléchisseurs. — 6, cubital antérieur. — 7, insertion supérieure de l'adducteur du petit doigt. — 8, 8', attaches de l'opposant du petit doigt. — 9, adducteur du pouce. — 10, premier inlcrosseux dorsal. — 11, premier interosseux palmaire. — 12, deuxième interosseux dorsal. — 13, troisième interosseux dorsal. — 14, deuxième interosseux palmaire.

— 15, quatrième jnterosseux dorsal. — 10, troisième inlerosseux palmaire. — 17, carré pronateur. — 18. long abducteur du pouce. — 19, long supinateur,

La flèche rouge indique le trajet de la liranche profonde du nerf cubital,

— Les deux lombricaux internes (le troisième et le quatrième) reçoivent les leurs -de la branche profonde du cubital : ces nerfs les pénètrent par leur face profonde et à la partie moyenne de cette face.

4° Action. — On admet généralement, depuis Fallope (1861), que les lombricaux déterminent, par leur contraction, la flexion de la première phalange et l'extension des deux autres.

Variétés, — Les vaiiations des lombricaux sont excessivement nombreuses et se prêtent mal à une description sommaire. On en sera facilement convaincu si l'on songe que leur fréquence

RÉGION PALMAIRE MOYENNE

est lie 12 j). 100 (Macamster), 18 p. 100 (^^'ooIl) el niriiie i.'i ji. 100 (Fisoment, Reclierclies sur plusieurs points d'anatomie, Paris, 18S3). Nous ne pouvons que signaler ici les principaux cas. — Quelquesuns des lombricaux peuvent manquer : Macai.ister les a trouvés tous absents chez une fcininc. — Par contre, il peut s'en développ:M' de surnuméraires : le chiffre cinq est loin d'être rare ; Meckei, (De duplicilate monstruosa) en a compté jusi[u'à sept. — Les lombricaux peuvent se Ijifurquer à leur extrémité inférieure et s'insérer alors sur li^s deux doigts voisins. — Leur insertion d'origine peut se déplacer et rcmonicr, suivant le cas : I" sur le lendon du fléchisseur superficiel ; 2° sur le tendon i\u flécliisseur du pouce ; 3° sur l'un des muscles de l'avant-bras ; 4" sur les os de l'avant-bras. — J'ai vu le prendcr lombi'ical recevoii', dans un cas, un fort faisceau du radius ; dans un deuxième cas, recevoir un faisceau également du long fléchisseur propre du pouce. — Giîuber [Virchow's Arch., XXXn. 219) a vu le quatrième lombi'ical se détacher du troisième interosseux ; j'ai observé dc^ux cas analogues. — Avec les insertions anormales peuvent persister les insertions normales : île là, les combinaisons h'S plus ^'ariécs.

2" I N T 10 K I ) s s V. l' X DE I. A M A 1 \

Les espaces intermelacarpiens un intei^osseux sont combles par de pt^tits muscles, appelés muscles inlerosseux. On les divise, d'après leur situation, en iyiterosseux palmaires et interosseux dorsaux. ChaL{ue espace contient deux muscles : un interosseux palmaire et un interosseux dorsal. Il n'y a d'exception que pour le premier espace, qui se trouve dépourvu d'intcrosseux palmaire.

Au total, il existe sept interosseux, quatre dorsaux et trois palmaires.

Pour faciliter l'étude de ces muscles, nous les rapporterons, imitant en cela la plupart des anatomistes français, non pas à Vaxe du corps, mais à Vaxe de la main, désignant sous ce nom la ligne conventionnelle qui descendrait du milieu de l'articulation du poignet jusqu'à l'extrémité inférieure du médius.

a. Intci'osseux palniaires.

Les iaterosseux palmaires (fig. 729) sont au nomlu'c dr trois et occupent li s trois derniers espaces intermétacarpiens. On les distingue sous les noms de premier, deuxithne, troisième, en procédant de dehors en dedans ou, ce qui est tout comme, du pouce au petit doigt.

Ces muscles ont pour caractères essentiels:

1° De n'occuper que l'une des moitiés de l'espace interosseux oîi ils sont placés; 2" De ne s'attacher que sur un seul métacarpien;

3'^ De se porter sur le doigt qui fait suite au métacarpien sur lequel ils s'insèrent.

1° Insertions. — Les interosseux jialmaii es s'insèrent, dans leur espace respectif, sur la face du métacarpien qui regarde l'axe de la main. (]ette insertion se fait dans toute la hauteur de cette face, mais sur sa moitié antérieure seulement, la moitié postérieure devant donner naissance à l'interosseux dorsal correspondant.

De cette surface d'origine, les fibres charnues de l'interosseux palmaire se portent en bas, vers le côté correspondant de l'articulation métacarpo-phalangienne. Là, elles se jettent sur un petit tendon, ieipu'l contourne l'extrémité supérieure de la première phalange et vient se terminer sur le tendon de l'extenseur. Exceptionnellement (Moiu-:l), les interosseux palmaires se fixent à la phalange elle-même.

Il résulte de cette description que :

a. Le premier inlerosseux palmaire s'insère sur la face cubitale du deuxième métacarpien et se rend au tendon extenseur de l'index;

b. Le deuxième interosseux palmaire s'insère sur la face radiale du quatrième métacarpien et se rend au tendon extenseur de l'annulaire;

c. Le troisième inlerosseux palmaire s'insère sur la face radiale du cinquième métacarpien et se porte au tendon extenseur du petit doigt.

A.NATOUIE HUMAINE. — T. 1, 4'' ÉDIT. lib

MYOLOGIE

Remarquons en passant que le troisième me'tacarpien ou métacarpien du médius ne donne naissance à aucun interosseux palmaire. De même, le tendon extenseur du médius ne reçoit le tendon terminal d'aucun de ces muscles.

2° Rapports. — ^Les interosseux palmaires reposent, par leur face postérieure, sur les interosseux dorsaux. Leur face antérieure, recouverte par une aponévrose

Interosseux palmaires, vus par leur face antérieure.

X, x\ axe de la main passant par le médius. — I, 11, 111, IV, V, les cinq métacarpiens. — 1,2, 3, premier, deuxième et troisième interosseux palmaires.

Interosseux dorsaux, vus par leur l'ace postérieure.

X, X, axe de la main passant par le médius. — 1, H, III, IV, V, les cinq métacarpiens. — 1, 2, 3,4, premier, deuxième, troisième et quatrième interosseux dorsaux.

que nous étudierons plus tard, répond aux tendons des fléchisseurs et aux lombricaux. Le premier interosseux est recouvert, en outre, par l'adducteur du pouce.

3° Innervation. — (Voy. plus bas, p. 916.)

Variétés. — Dans chacun des espaces qu'ils occupent, les interossi'Ux palmaires peuvent cire doubles ; ils se rendent, dans ce cas, aux deux doigts voisins.

C'est à tort, selon moi, que certains anatomistes considèrent l'adducteur du pouce comme étant l'interosseux palmaire du premier espace ; une pareille détermination est en désaccord à la fois avec la situation et avec le mode d'origine de l'adducteur. Les éléments du premier interosseux palmaire doivent être recherchés, comme l'a démontré depuis longtemps Dursy, dans les faisceaux les plus internes du court flécliisscur du pouce.

b. Interosseux dorsaux.

Les interosseux dorsaux (fig. 730) sont au nombre de quatre et occupent les quatre espaces intermétacarpiens. Comme pour les interosseux palmaires, on les

RÉGION PALMAIRE MOYENNE

désigne sous les noms premier , deuxième, troisième, quatrième , en procédant de dehors en dedans.

Les interosseux dorsaux ont pour caractères essentiels :

1° D'occuper les deux moitiés de l'espace interosseux où ils sont placés; d'être, par conséquent, plus étendus et plus forts cjuc les interosseux palmaires, qui n'en occupent qu'une seule moitié ;

2" De s'attacher à la fois sur les deux métacar" piens qui circonscrivent cet espace ;

3° De se porter au doigt correspondant à celui des métacarpiens oii ils prennent leurs insertions les plus étendues.

1° Insertions. — Dans leurs espaces respectifs, les interosscux dorsaux s'insèrent à la fois sur les deux faces métacarpiennes qui forment cet espace, mais d'une façon inégale : ils occupent toute l'étendue de la face qui ne regarde pas l'axe de la main ; ils occupent la moitié postérieure seulement de la face qui regarde l'axe de la main, cette face ayant déjà donné insertion, dans sa moitié antérieure, à l'interosseux palmaire correspondant.

Chacun des interosseux dorsaux se porte verticalement en has vers le doigt auquel il est destiné. Arrivé sur le côté de l'articulation métacarpo-phalangienne, il dégénère en une lame tendineuse, à direction verticale, qui constitue son tendon terminal. Ce tendon se divise presque immédiatement après en deux portions : l'ane, courte portion, se fixe à l'extrémité postérieure de la première phalange, sur le côté correspondant au métacarpien où ce muscle a pris ses insertions les plus étendues; l'autre, longue portion, s'épanouit en une longue et large membrane, lacjuellc se termine sur le tendon de l'extenseur correspondant, depuis la première plialange jusqu'à la troisième. C'est avec cette longue portion du tendon terminal des interosseux (pie vient se fusionner le tendon des lombricaux, tendon qui, comme le fait justement remarquer Saci'EY, constitue pour elle un faisceau de renforcement.

Il résulte de la description géni'rale que nous venons de donner des muscles interosseux dorsaux, que :

a. Le premier interosseux dorsal s'insère : \" sur la face (iVih\iiÛQ,{parliellement) du premier métacarpien ; 2° sur la face radiale {en totalité) du deuxième métacarpien. Il se rend au tendon extenseur de l'index. C'est le plus fort de tous les interosseux dorsaux. On le désigne quelquefois, en raison de son rôle, sous le nom (ï abducteur de Vindex.

b. Le deuxième interosseux dorsal s'insère : I^.sur la face cubitale (partielle-

Fig. 731.

Tendon extenseur de l'un des doigts, vu par sa face postérieure.

1, london de l'extensour, avec ; i', sa langucllp moj onne pour la deuxième phalange ; i", 1", ses languettes latérales pour la troisirnic phalange. — 2, muscles iulerosseux.

— 3, muscle^ lomhrical. — 4, bandeleUe fibreuse, sY'tendanl enlre les deu\ interosseux du même doigt. — 5, bandeletle fibreuse que le tendon de l'interosseux jette sur le tendon de l'extenseur. — (1, bandelette fibreuse fixant le tendon sur les phalanges.

— 7, métacarpien.

MYOLOGIE

ment) du deuxième métacarpien : 2" sur la face radiale {en totalité) du troisième métacarpien. Il se rend au tendon extenseur du me'dius.

c. Le troisième interos&eux dorsal s'insère : 1° sur la face radiale {parlielle-

nient) du quatrième métacarpien ; 2° sur la face cubitale {en totalité) du troisième métacarpien, fl se rend, comme le précédent, au tendon extenseur du médius. Constatons, en passant, que le médius, qui est dépourvu d'interosseuxpalmaire, reçoit, à lui tout seul, deux interosseux dorsaux.

d. Le quatrième interosseux dorsal s'insère : l" sur la face radiale (partiellement) du cinquième métacarpien; 2° sur la face cubitale {en totalité) du quatrième métacarpien. Il se rend au tendon extenseur de l'annulaire.

2° Rapports. — Par leur face postérieure ou dorsale, les interosseux dorsaux sont en rapport avec les artères interosseuses postérieures, les tendons extenseurs, l'aponévrose et la peau. — Leur face antérieure ou palmaire est recouverte par les interosseux palmaires, l'adducteur du pouce, les artères interosseuses antérieures, les tendons du fléchisseur profond et les lombricaux. L'extrémité supérieure des interosseux dorsaux répond, en outre, à l'arcade palmaire profonde et se trouve traversée par les artères perforantes, qui, de la région dorsale de la main, vont à la rencontre de cette arcade.

3' Innervation. — (Voy. plus bas).

Variétés. — Les interossuu\ dorsaux; peiuciil, coiiiiac les palmaires, se dédoubler et augmenter ainsi numériquem ent la série. — Quelques-uns d'entre eux; (lo premier, Macalisteb ; le deuxième, Kolliker) peuvent ne s'insérer que sur un seul métacarpien. — Macalister a vu le deuxième se porter à l'index, disposition qui est normale au pied. — Le premier peut être renforcé par un faisceau additionnel provenant du premier radial externe; de même, le deuxième radial externe peut envoyer au second un faisceau de renforcement. — On a vu les interosscux dorsaux envoyer à leur tour des faisceaux de renforcement au muscle surnuméraire que nous avons signalé plus haut (p. 879), le court extenseur des doif/ts ou manieux.

c. Innervation et action des interosseux. 1" Innervation. — Tous les muscles interosseux, qu'ils soient palmaires ou

Fig. 732.

Tendon extenseur de l'un des doigts, vu par sa face latérale.

i, tendon de rcxlcnsour, foigné et soulevé en haut, avec: 1', sa languette moyenne pour la deuxième plialauge : 1", 1", l'une de ses languettes latérales pour la troisième plialange. — 2, muscle interosseux. — .3, muscle lonibrical. — 4, bandelette fibreuse, réunissant les deux interosseux d'un même doigt, en passant au-dessus du tendon de l'extenseur. — 5, bandelette fibreuse de forme triangulaire, que l'interosseux envoie au tendon de l'extenseur. — 6, bandelette fibreuse, fixant les tendons sur les phalanges. — 7, métacarpiens.

Fig. 733.

Coupe transversale des métacarpiens et des interosseux.

a;.r, axe de la main. — M', NP', premier et cinquième métacarpiens. — 1, 2, 3, 4, premier, deuxième, troisième et quatrième interosseux dorsaux. — 5, 6, 7, premier, deuxième et troisième interosseux palmaires. — 8, adducteur du pouce.

APONÉVROSES DE I.A MAIN

dorsaux, sont innervés par la branche profonde du cubital. Les filets nerveux qui leur sont destinés, toujours très grêles, se détachent de la convexité de l'arcade formée par la branche nerveuse précitée et pénètrent les muscles par leur face antérieure ou palmaire.

2" Action. — Prenant constamment leur point fixe sur les métacarpiens, les interosseux agissent sur les doigts, auxquels ils impriment deux ordres de mouvements : des mouvements d'inclinaison dans le sens antéro-postérieur et des mouvements d'inclinaison dans le sens latéral.

a. Da7is le sens anléro-postérieur, les interosseux, tant palmaires que dorsaux, lléchissent la première phalange et étendent les deux autres ;

b. Dans le sens latéral^ le,s interosseux palmaires et les interosseux dorsaux deviennent antagonistes : les premiers rapprochent de l'axe de la main les doigts sur lesquels ils s'insèrent; les interosseux dorsaux, au contraire, les écartent de ce même axe. En d'autres termes, tandis que les interosseux palmaires sont adducteurs (par rapport à l'axe de la main), les inlerosseux dorsaux sont abducteurs.

§ IV. — .\ l'O NÉVROSE DE LA MAIN

Dès 1839, MAsrjEriiAT-Lvc.EMAiu), dans un article publié dans la Gazette médicale de Paris, nous a donné, des aponévroses et des synoviales de la main, une description très détaillée qui, du reste, est restée classique. Tout l'écemment, Giîapow, en 1887, et Leci'eu et .Icvaua, en 189^, ont repris à l'aide de dissections minutieuses l'étude de l'aponévrose palmaire et, tout en confirmant dans ses grandes lignes la description de Masheurat-Lagémaud, l'ont enrichie de quelques nouveaux détails. Nous diviserons les aponévroses delà main, d'après la situation qu'elles occupent, en deux groupes :

1° Les aponévroses de la région palmaire;

2' Les aponévroses de la région dorsale.

1" Aponévroses de la uéc.ion palmaire

Les aponévroses de la région palmaire sont au nombre de deux : l'une est placée immédiatement au-dessous des téguments, c'est Vaponévrose jjalmaire siiper/lcielle ; l'autre, placée plus profondément, au-dessous des tendons des fléchisseurs, a reçu le nom d'aponéorose palmaire profonde.

i" Aponévrose palmaire superficielle. — L'aponévrose palmaire superficielle s'étale sur toute la région palmaire, au-dessous de la peau, au-dessus de tous les tendons et muscles précédemment décrits, à l'exception du palmaire cutané, ^hiis elle se modifie si profondément en passant des parties latérales de la région à la partie moyenne, que nous devons la diviser en trois portions : une portion moyenne ou aponévrose palmaire proprement dite ; une portion latérale externe ou aponévi'osc de l'éminence thénar ; une portion latérale interne ou aponévrose de l'éminence hypothénar.

A. Aponévrose palmaire moyenne. — L'aponévrose palmaire moyenne, que l'on désigne encore quelquefois en raison de sa disposition et de sa force sous le nom de ligament palmaire, occupe l'intervalle compris entre les deux éminences thénar et hypothénar (fig. 734,1). Elle affecte naturellement, comme cet intervalle lui-même, la forme d'un triangle, dont le sommet, dirigé en haut, correspond au

MYOLOGIE

ligament annulaire antérieur du carpe et dont la base, légèrement arrondie, s'étale

sur la racine des doigts.

Disposition générale. — Au niveau du ligament annulaire, l'aponévrose pal-

maire adhère intimement' à ce ligament et se continue là avec le tendon du petit palmaire, dont elle est considérée à juste titre comme l'épanouissement. — Nous rappellerons ici, en passant, que le petit palmaire, qui s'arrête chez l'homme au ligament annulaire antérieur du carpe, descend chez quelques mammifères jusqu'aux premières phalanges des doigts et s'y s'insère à l'aide de languettes fibreuses dont nous retrouverons tout à l'heure les homologues dans notre aponévrose palmaire moyenne. — Latéralement l'aponévrose palmaire moyenne se continue avec les deux aponévroses thénar et hypothénar. — Du côté des doigts, elle se fixe aux premières phalanges, en ménageant, pour le passage des tendons, des nerfs et des vaisseaux destinés aux doigts, tout un système d'ouvertures, dont le mode de constitution nous est nettement indiqué par la structure même de cette aponévrose.

b. Conslilution analomique. — Envisagée au point de vue de sa structure, l'aponévrose palmaire moyenne nous présente deux ordres de fibres : des fibres longitudinales et des fibres transversales.

Les fibres longitudinales (fig. 734,1) proviennent du tendon du petit palmaire. Très condensées à la partie supérieure de la région, elles s'écartent, en descendant, à la manière d'un large éventail, qui comble exactement tout l'espace compris entre les deux éminences thénar et hypothénar. Dans son tiers supérieur, l'éventail palmaire est assez uniforme. Mais, à partir de son tiers moyen, ses fibres longitudinales se condensent au niveau des tendons fléchisseurs, en même temps qu'elles deviennent plus rares au niveau des espaces intertendineux. — Il en résulte la formation de quatre bandelettes distinctes, les bandelettes prétendineiises (4), une pour chaque doigt. Chacune de ces bandelettes, arrivée à la pai^tie inférieure de la paume de la main, envoie quelques fibres à la peau du pli digito-palmaire et se partage alors en deux languettes divergentes, l'une externe, l'autre interne, lesquelles, obliquant un peu en arrière, contournent la racine du doigt correspondant et viennent finalement se fixer sur la face dorsale de la première phalange. On peut les suivre j^arfois jusque sur le côté de la phalangine. Quant aux fibres qui répondent aux portions intertendineuses du ligament palmaire {fibres inler-

Fig. 73 i.

Aponévrose palmaire siiperricielle, vue ]iar sa face anlérieiu'c.

1, aponévrose palmaire moyenne, avec : i, ses fibres longiludinales ; 3, ses fibres transversales ; 4, 4, 4, 4, ses quatre baiidelctlcs jiré tendineuses ; 5 petites cloisons verticales allant à la |ieaii (elles ont iXé soulevées sur des ('iiiii^lcs). — 7, une des arcalics digitales. — 8, arcades inteidii,il,dr-. ,i\ec le paquet vasculoiicnoux. — 9, aponévrose palmaii c evli'nie. — 10, aponévrose |ialniaire interne. — 11, palmaire eulanû. — 12, bandelette liansvcrse sous-cutanée des doigts. — l.'î, ligament annulaire aniérieur du carpe. — 14, tendon du petit palmaire, avec 14', son expansion j)0ur rémincnce thénar.

APONÉVROSES DE LA MAIN

tendineuses), elles descendent comme celles des bandelettes prétendineuses jusqu'à la partie inférieure de la région palmaire et, là, se perdent à la face profonde de la peau, au niveau des espaces interosseux : les plus inférieures descendent jusqu'aux plis digito-palmaircs, qui, comme on le sait, ropr('sentent la limite séparative entre la région palniaire et la région des doigts.

Les fibres transversales (fig. 734,3), peu nombreuses en liaut, très nombreuses et très condensées au contraire à la partie inférieure de la région, se détachent du bord antérieur et de la téte des métacarpiens, pour aller se fixer, d'autre part, sur les parties similaires de métacarpiens plus ou moins éloignés. On voit généralement les fibres les plus superficielles (/?6res longues) s'étendre du deuxième métacarpien au cinquième, les fibres les plus profondes {fibres courtes) réunir deux métacarpiens voisins. Ces tibres transversales, en s'entrecroisant avec les fibres longitudinales, augmentent la résistance de l'aponévrose palmaire et circonscrivent au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, avec les huit languettes longitudinales ci-dessus décrites, sept ouvertures en forme d'arcades, dont quatre répondent aux doigts, ce sont les arcades digitales, les trois autres aux espaces interdigitaux, ce sont les arcades interdigitales : les premières livrent passage aux tendons fléchisseurs des doigts; sous les arcades intei'digitalcs passent les lom])ricaux, les artères collatérales des doigts, les veines et les nerfs qui les accompagnent.

xVu-dessous des fibres transversales rjue nous venons de décrire et qui s'arrêtent, en Jjas, aux areades digitales cl iiiterdigitales, on rencontre d'autres fibres (fig. 734,12), également transversales, ijui vont du bord interne de la première pbalange du pouce au bord externe de la première plialango du petit doigt, en passant successivement au-devant des articulations métacarpopiialangiennes des quatre derniers doigts. Ces fibres, par leur ensemble, lorment une sorte de bandelette ininterronqiui' et onlinairenient très résistante. i|ue nous désignerons avec Boumgery sous le nom de handeleltc /i-aiisverse sous-cutanée. C'est le lii/aiiieutum nalatorhnn de Giiapow, les ligaments interdif/ilaiu: de Legueu et Juvara.

La bandelette U'ans\'erse sous-cutanée nous présente deux laces et deux b(jrds. — face antérieure l'époud à la peau, à la(iuelle elle adhère, plus au niveau des doigts qu'au niveau des espaces interdigilaux. — Sa face postérieure recouvj'C les gaines fibreuses des llécliisseui'S et. dans l'intervalle de ces gaines, la peau des commissures îles doigts. — Son bord supérieur, concave, assez mal délijinté, regaitle le bord intérieur de l'aponévrose palmaire moyenne, dont il est séparé ])ar un intervalle, qui varie suivant les sujets et suivant les points examinés, do 8 à 15 millimètres. — Son bord inférieur nous préseniie un certain nombre d'arcades ou de lestons (3 ou 4), dont la concavité, dirigiM' en bas, répond au lionl libre des commissures interdigilales. J^es pointes qui sépareid les festons descendent sui' la fac^' palmaire de la pbalange correspondante et, là. se fusioneat peu à peu avec la gaine'des lléchisseurs.

Envisagéi.' au point de vue de sa conslitufion anatomique, la bandelette transverse sous-culanée se compose essenliellemenl de fibres à direction transversale ; les unes, courtes, qui \ oiif d'un doigt au doigt voisin; les autres, longues, qui se rendent d'un doigt à un doigt plus uu niuin^ l'Iuigné. Les fibres les plus inférieures, celles qui répondent aux commissures interdigitales, sont arciioi'ines, plutôt que franchement transversales. A ce premier groupe de filtres, fibres transversales el arcifoi'mes, viennent se joindre un certain nombre de fibres longitudinales, qui proviennent des bandelettes prétendineusi's de l'aponévrose pahnui moyenne et se mêlent aux faisceaux transversaux en les renforçant.

c. Rapports. — L'aponévrose palmaire moyenne nous offre à considérer deux faces, l'une superficielle, l'autre profonde :

Sa face superficielle i-épond à la peau et au tissu cellulaire sous-cutané. Elle est reliée à la peau par des tractus verticaux, qui se multiplient surtout à bipartie inférieure de la paume de la main et au niveau des plis cutanés. Indépendamment de ces tractus fibreux, nécessairement très courts, Durui-TiiEN a décrit, sous le nom de languettes cutanées, quatre prolongements beaucoup plus longs, qui, du tiers inférieur de l'aponévrose palmaire, se portent vers le pli interdigital. Ces languettes sont tendues au maximum dans les mouvements d'extension des doigts et dépriment à leur niveau la peau qui les recouvre.

920 MYOLOGIE

^■A face profonde recouvre les différentes formations, muscles, tendons, vaisseaux et nerfs, que renferme la paume de la main. De cette face profonde partent également de nombreuses fibres, cfui plongent dans la profondeur. Ces fdjres sont de deux ordres : les unes, que nous appellerons cloisonnantes (parce qu'elles forment des cloisons), se dirigent vers l'aponévrose palmaire profonde et s'y arrêtent; les autres, dites perforantes (nous verrons tout à l'heure pourquoi) s'étendent jurqu'à la face dorsale des doigts. — Les fibres cloisonnantes se détachent des bords de chacune des quatre bandelettes prétendineuses. De là, elles se portent en arrière, en passant, les unes en dedans, les autres en dehors des tendons fléchisseurs correspondants, atteignent l'aponévrose profonde et se fusionnent avec elle. Ces fibres

commencent à apparaître vers le milieu de l'axe longitudinal de la main. Mais, elles y sont encoi'e bien rares et peu importantes. Elles se multiplcnt au fur et à mesure qu'on descend et, à la i^artie inférieure de l'aponévrose palmaire, elles acquièrent la proportion de véritables cloisons fibreuses, placées de champ et séparant nettement les uns des autres les tendons des fléchisseurs.

Elles forment ainsi (fig. 735) les parois latérales d'un système de conduits ou tunnels, dont les deux autres parois sont constituées, l'antérieure par les bandelettes prétendineuses de l'aponévrose palmaire superficielle, la postérieure par l'aponévrose palmaire profonde : ce sont les gaines palmaires des fléchisseurs. Il existe naturellement, au-dessous de notre aponévrose palmaire moyenne, quatre gaines tendineuses et chacune d'elles renferme, superposés en sens sagittal, les deux tendons fléchisseurs d'un même doigt, le tendon perforé en avant et le tendon perforant en arrière. Dans l'intervalle de ces gaines, au-dessous des libres intertendineuses de l'aponévi'ose palmaire superficielle, se trouvent les muscles lombricaux, ainsi que les vaisseaux et nerfs destinés aux doigts. — Les fibres 'perforantes (fig. 735,3) ne se rencontrent qu'au niveau de la tête des métacarpiens. Comme les précédentes, elles émanent des bords des bandelettes prétendineuses. Comme les précédentes encore, elles se portent d'avant en arrière vers le ligament transverse. Mais, au lieu de s'arrêter sur ce ligament, elles le traversent (d'où leur nom de perforantes) ; puis, continuant leur chemin, elles glissent sur le côté correspondant à l'articulation inétacarpo-phalangienne, arrivent ainsi sur la face dorsale du doigt et s'y terminent, en se fusionnant, en. partie avec la gaine fibreuse de l'extenseur, en partie avec les fibres similaires venues du côté opposé. Il résulte de cette description que l'intervalle compris entre les têtes des deux métacarpiens voisins est limité latéralement par deux

Coupe horizontale ot transversale do deux imUacarpiens au niveau de 2 tètes, segment supérieiii' de la coupe (schématique, d'après Legueu et Juvaiîa).

1 , fibres pi'ftcndineuscs (paroi antérieure des gaines). — 2, fibres prélonibricales (paroi antérieure des gaines intertendineuses). — 3, fibres perforantes traversant plus loin le ligament transverse profond 4, pour jiasser dans l'espace intermétacarpien et entourer la tête d'une gaine fibreuse complète. — 5, 3', interosseux palmaire et interosseus dorsal. — fi, cloison oblique qui les sépare. — 7, lombrical. — S, paquet vasculo-nerveux . — 9, 9, métacarpiens. — 10, tendons des fléchisseurs. — 11, tendons des cxlenseurs . — 12, bourse séreuse placée entre les fibres perforantes et la capsule.

APONÉVROSES DE LA MAI>'

lamelles fibreuses, lesquelles ne sont autres que les fibres perforantes. C'est à travers cet espace que s'e'chappent les interosseux, pour passer de la main sur la face dorsale des doigts. Nous ferons remarquer, en terminant, qu'il existe souvent, entre les deux lames précitées, un faisceau anastomotique (fig. 73S,6) qui s'étend obliquement (en diagonale) du bord palmaire de l'une au bord dorsal de l'autre et qui partage notre espace intermélacarpien en deux espaces secondaires : l'un, antérieur, qui est occupé par l'interosseux palmaire correspondant ; l'autre, postérieur, dans lequel se loge l'interosseux dorsal.

D. Ai>o>'ÉvuosE pALMAUiE i.NTEUNE. — L'aponévrosc palmaire interne ou aponévrose thénar (fig. 734,9) s'étale sur les muscles de Féminence thénar à la manière d'une toile celluleuse, contrastant par sa minceur et sa transparence avec l'aponévrose moyenne.

Elle s'insère, en debors, sur le scapbuule, sur le trapèze et sur le bord externe du premier métacarpien. De là, (;llc se porte en dedans, recouvre successivement l'opposant, le court abducteur, le court fléchisseur du pouce, arrive au bord externe de l'aponévrose palmaire mo3'enne et se continue avec cette dernière.

Par sa face superficielle, l'aponévrose palmaire externe répond au tissu cellulaire sous-cutané et à la peau. Sa face profonde s'applique immédiatement sur les muscles thénar, auxquels elle fournit des gaines celkileuscs.

C. Ai'OiVÉvKosE r.\LjL\ii!E [>TEiL\E. — L'apouévrose palmaire interne (lig. 734,10) ou aponévrose hypothénar est également fort mince.

Elle se détache, en dedans, du pisiforme et du bord interne du cinquième métacai'pien. En dehors, elle se continue, comme la précédente, avec le bord interne de l'aponévrose moyenne.

Recouverte par la peau et le petit muscle palmaire cutané, elle recouvre tous les autres muscles de l'émincncc hypothénar, en jetant autour de chacun d'eux une gaine celluleuse.

D. Loges .\PONÉviiOTiuuES de l.v p.\i;me DE L.\ M.vix. — Il nous reste, pour compléter la description de l'aponévrose palmaire superficielle, à donner un dernier détail.

Du point oîi la portion moyenne de cette aponévrose se réunit à la portion externe, se détache une cloison verticale ou plutôt oblique (736,7), qui, après avoir recouvert de dehors en dedans le muscle adducteur du pouce, vient s'insérer sur le bord antéiieur du troisième métacarpien.

De même, en dedans, l'aponévrose palmaire moyenne, en se réunissant à l'aponévrose de Féminence hypothénar, donne naissance à une deuxième cloison verticale (fig. 736,6), qui vient se lixei', d'autre part, sur le bord antérieur du cinquième métacarpien.

Ces deux cloisons, que Fon distingue en interne et externe, divisent ainsi l'espace compris entre l'aponévrose palmaire et les métacarpiens en trois loges

Fig. 73(3.

Li.'s aponévroses de la paume de la main \iies sur une coupe Iransversale, passant par la partie supérieure des métacarpiens.

I, II, III, IV, V, premier, deuxième, troisième, qualrièmc el. cinquième métacarpiens. — 1, peau. — 2, tissu cellulaire sous-cutanè, avec 2', palmaire cutané. — 3, aj)onévrose palmaire superficielle, avec : 3', sa portion externe ou aponévrose lliénar ; 3" sa portiou interne ou aponévrose livpotliénar ; 3"', sa portion moyenne ou ligament palmaire. — l, l, i, aponévrose palmaire prol'onde. — 5, 3, aponévrose dorsale. — 6, cloison intermusculaire interne. — 7, cloison interniusculaire externe. — 8, loge moyenne. — 'J, loge externe ou tliénar. — 10, loge interne ou hypothénar.

MYOLOGIE

distinctes : une loge moyenne, une loge externe et une loge interne. — La loge externe (9) est occupe'e par les quatre muscles de l'éminence thénar. — La loge interne (iO) est comblée, de môme, par les trois muscles sous-aponévrotiques de l'éminence hypothénar. — La loge moyenne (8), enfin, est subdivisée, comme nous l'avons vu plus haut, en un certain nombre de loges secondaires, destinées, Jes unes aux tendons fléchisseurs, les autres aux lombricaux et aux paquets vasculo-nerveux des doigts.

2" Aponévrose palmaire profonde. — L'aponévi^ose palmaire profonde (fig. 736,4), que l'on désigne encore en raison de ses rapports avec les interosseux, sous le nom d'aponévrose interosseuse antérieure, s'étale sur les espaces interosseux et prend successivement insertion sur le bord antérieur de tous les métacarpiens. Elle se trouve naturellement interrompue, au niveau du troisième, par l'insertion fixe du muscle adducteur du pouce.

L'aponévrose interosseuse antérieure se continue insensiblement en haut, au niveau du carpe, avec les éléments fibreux des articulations carpiennes et radiocarpiennes. En bas, elle se termine sur le bord supérieur du ligament transverse du métacarpe, qui, comme nous l'avons vu en arthrologie (p. 534), peut être considéré comme un simple épaississement de cette lame fibreuse.

Par sa face profonde, l'aponévrose interosseuse antérieure recouvre tout d'abord les muscles interosseux et, plus bas, les articulations métacarpo-phalangiennes. Sa face superficielle répond aux fibres cloisonnantes que leur envoie l'aponévrose palmaire superficielle et qui, en s'unissant à elles, la renforcent singulièrement. Elle répond aussi, dans l'intervalle des cloisons, aux tendons fléchisseurs, aux muscles lombricaux, aux nerfs et aux vaisseaux digitaux.

2" Aponévroses de la région dorsale

Les aponévroses du dos de la main sont également au nombre de deux, l'une superficielle, l'autre profonde :

1" Aponévrose dorsale superficielle. — L'aponévrose dorsale superficielle est recouverte par la peau et recouvre les tendons des extenseurs. Continue en haut avec l'aponévrose antibrachiale, elle s'attache latéralement sur les bords libres des deux métacarpiens extrêmes. Elle dégénère, en bas, en une simple nappe celluleuse, qui se perd sur les phalanges.

2" Aponévrose dorsale profonde. — L'aponévrose dorsale profonde s'étale, au-dessous des tendons extenseurs, sur les espaces interosseux. On la désigne encore en raison de sa situation, sous le nom très significatif d'aponévrose interosseuse postérieure. Elle répond successivement aux muscles interosseux dorsaux et à la face postérieure des métacarpiens.

. A cijiisultei', au sujeL des aponévrose^ de la luaiii : MASHEURAT-LAiiiÔMAUD, Sur Vanatomie descriptive et chirurgicale des aponévroses et des membranes sijnoviales de lu main, etc., Gaz. lucd. de Paris, 1839, p. 273 ; — Grapow, Die Analomie u. physiol. liedeuluny der l'almarisaponeurose, Arcli. f. Anat. u. Physiol., 1887, p. 143 ; — Legueu et Juvara, Des aponévroses de la paume de la main, Bull. Soc. anatomique, 1892, p. 383.