IV . — Constitution anatomique
Envisagé au point de vue de sa constitution anatomique, le larynx nous présente à étudier : l°une série de pièces cartilagineuses, les cartilages du larynx , dont l’ensemble constitue la charpente ou squelette de l’organe ; 2° des articulations et des ligaments , qui unissent entre eux ces différents cartilages ; 3° des muscles, qui les meuvent; 4° un revêtement muqueux, la muqueuse laryngienne ; 3° des formations glandulaires, glandes du larynx , annexées à cette muqueuse.
A. — Cartilage du larynx
Les pièces cartilagineuses ou fibro-cartilagineuses qui entrent dans la constitution du larynx sont au nombre de neuf, savoir : 1° trois pièces impaires et médianes, qui sont, en allant de bas en haut, le cartilage cricoïde, le cartilage thyroïde, l’épiglotte; 2° six pièces paires et latérales, trois de chaque côté, qui sont les cartilages aryténoïdes, les cartilages corniculés ou cartilages de Santorini et les cartilages de Wrisberg.
1° Cartilage cricoïde. — Le cartilage cricoïde (fig. 685, A, B, C), occupe la partie inférieure du larynx : sur lui, comme nous le verrons, reposent tous les autres.
Fig. 685.
Le cartilage cricoïde : A, vu par sa face antérieure ; B, vu par sa face latérale droite ;
G, vu par sa face postérieure.
1. moitié antérieure, étroite, de l’anneau cricoïdien. — 2, sa moitié postérieure, élargie en forme de chaton. — 3, cavité <ie l'anneau. — 4, bord supérieur, obliquement dirigé en bas et en avant. — 5, facettes articulaires, pour la base des cartilages aryténoïdes. — 6, bord inférieur, avec 7, 7, deux saillies pour l’insertion dn muscle constricteur inférieur du pharynx. — 8, 8, faces externes, avec 9, 9. les facettes articulaires pour les cornes inférieures du cartilage thyroïde. — 10, face postérieure, avec 11, sa crête médiane et 12, ses fossettes latérales.
Vu dans son ensemble, il a la forme d’un anneau, d’où le nom de cricoïde (de xpixoç, anneau et etô oç, forme) qui lui a été donné. Toutefois, sa hauteur n’est pas uniforme, comme c’est le cas pour un anneau ordinaire : elle mesure, en effet, de 20
ANATOMIE HUMAINE. — T. III, 6e ÉDIT.
APPAREIL DE LA RESPIRATION ET DE LA PHONATION
à 30 millimètres à sa partie postérieure, de 5 à 7 millimètres seulement à sa partie antérieure. Le cartilage cricoïde est donc beaucoup plus haut en arrière qu’en avant. Aussi le compare-t-on, non sans raison, à une bague, qui serait disposée horizontalement et dont le chaton serait tourné en arrière. En raison de sa forme annulaire, le cartilage cricoïde nous présente : l ° deux surfaces, l’une intérieure, l’autre extérieure; 2° deux bords, l’un supérieur, l’autre inférieur, ayant tous les deux la forme d’une circonférence.
a. Surface intérieure. — La surface intérieure, concave, répond à la portion sous-glottique du larynx. Lisse et unie, elle est tapissée par la muqueuse dans toute son étendue.
b. Surface extérieure. — La surface extérieure, convexe à sa partie antérieure, à peu près plane à sa partie postérieure, est beaucoup plus accidentée. Elle nous présente successivement : 1° en avant, une petite saillie médiane, de chaque côté de laquelle se détachent les deux muscles crico- thyroïdiens ; 2° en arrière, une crête mousse à direction verticale, sur laquelle s’insèrent quelques-unes des fibres longitudinales de l’œsophage et, de chaque côté de cette crête, deux dépressions plus ou moins profondes, dans lesquelles prennent naissance les deux muscles cricoaryténoïdiens postérieurs ; 3° latéralement , à l’union de sa partie convexe et de sa partie plane, une petite facette, supportée parfois par une sorte d’apophyse, facette par laquelle le cricoïde s’articule avec les petites cornes du cartilage thyroïde.
c. Bord inférieur. — Le bord inférieur, assez régulièrement arrondi, mince et tranchant, répond au premier anneau de la trachée, auquel il est relié par une membrane fibreuse. De ce bord, se détachent ordinairement trois petites saillies, l’une antérieure et médiane, les deux autres latérales, qui se dirigent vers le premier anneau de la trachée et souvent s’unissent à lui.
d. Bord supérieur. — Le bord supérieur diffère du précédent en ce qu’il est beaucoup plus épais et moins nettement circulaire : son diamètre antéro-postérieur, en effet, l’emporte sur le diamètre transversal d’un tiers ou d’un quart. Il en diffère encore en ce qu’il n’est pas horizontal comme lui, mais fortement incliné de haut en bas et d’arrière en avant. — Sa partie antérieure donne attache à la membrane crico-thyroïdienne. — Sur ses parties latérales s’insèrent les deux muscles cricoaryténoïdiens latéraux. — Sa partie postérieure nous présente, de chaque côté de la ligne médiane, une facette elliptique, regardant en dehors et en haut (fig. 685, A, 5) : elle est destinée à l’articulation du cartilage cricoïde avec le cartilage aryténoïde. Entre les deux facettes (la droite et la gauche), le cartilage cricoïde, légèrement échancré, répond aux faisceaux inférieurs du muscle ary-aryténoïdïen.
2° Cartilage thyroïde. — Le cartilage thyroïde (fig. 686, A et B), ainsi appelé (des mots grecs ôupso;, bouclier et siôoç, forme) parce qu’il se dispose à la manière d’un bouclier protecteur au-devant des parties essentielles de la phonation, occupe la partie antérieure et supérieure du larynx. Il est formé par deux lames quadrilatères, placées verticalement et s’unissant l’une à l’autre sur la ligne médiane, de façon à intercepter entre elles un angle dièdre dont l’ouverture regarde la colonne vertébrale. Ainsi entendu, le cartilage thyroïde ressemble assez bien à un livre à demi ouvert, dont le dos serait vertical et tourné en avant. On lui considère : 1° uno face antérieure ; 2° une face postérieure; 3° quatre bords, que l’on distingue en bord supérieur, bord inférieur et bords postérieurs :
a. Face antérieure. — La face antérieure ou superficielle (fig. 686, A) nous présente tout d’abord, sur la ligne médiane, une saillie anguleuse, Y angle saillant du
LARYNX
thyroïde, formée par l’union de ses deux moitiés latérales. Cette saillie longitudinale, plus marquée à sa partie supérieure qu’à sa partie inférieure, constitue la pomme d'Adam des anciens anatomistes. Chacun sait qu’elle est beaucoup plus prononcée chez l’homme que chez la femme.
De chaque côté de la ligne médiane, se voit une surface plane, quadrilatère, plus étendue en largeur qu’en hauteur.
Une ligne, obliquement dirigée de haut en bas et d’arrière en avant et présentant à chacune de ses extrémités un petit tubercule, divise cette surface en deux parties inégales : une partie postérieure, relativement petite, recouverte par les muscles sterno-thyroïdien et constricteur inférieur du pharynx ; une partie anté-
Fig. 686.
Le cartilage thyroïde : A, vu par sa face antérieure ; B, vu par sa face postérieure.
1, échancrure médiane, séparant en haut les deux moitiés du cartilage. — 2, angle saillant et 2’, angle rentrant, formés par la réunion de ces deux moitiés. — 3, les parties latérales ou ailes du thyroïde, vues par leur face externe. — 3’, les mêmes, vues par leur face interne. — 4, bord supérieur, — 5, 5, bords postérieurs. — G, bord inférieur. — 7, tubercules supérieurs. — 8, tubercules inférieurs. — 9, corne inférieure. — 10, échancrure séparant celte corne du tubercule inférieur. — • 11, corne supérieure. — 12, facettes articulaires pour le cartilage cricoïde.
rieure, beaucoup plus grande, répondant au thyro-hyoïdien (fig. 687, c et b). Quant à la ligne oblique elle-même (aa), ainsi qu’aux deux tubercules qui la terminent, elle donne insertion en haut à ce dernier muscle, en bas au muscle sterno-thyroïdien.
b. Face postérieure. — La face postérieure ou profonde (fig. 686, B), d’une configuration exactement inverse de la face précédente, nous présente les éléments suivants : 1° sur la ligne médiane, un angle rentrant, Y angle rentrant du thyroïde, lequel donne successivement attache, en haut à l’épiglotte et aux cordes vocales supérieures, plus bas aux cordes vocales inférieures, plus bas encore aux faisceaux des deux muscles thyro-aryténoïdiens ; 2° de chaque côté de la ligne médiane, une surface quadrilatère, plane ou légèrement concave, répondant en partie aux ventricules du larynx, en partie à la muqueuse pharyngienne et aux muscles thyroaryténoïdiens et crico-aryténoïdiens latéraux.
c. Bord inférieur. — Le bord inférieur, légèrement sinueux, répond à la circonférence supérieure du cricoïde, auquel il est uni par la membrane crico-
thyroïdienne. Il donne insertion, dans la plus grande partie de son étendue, aux muscles crico-thvroïdiens.
d. Bord supérieur. — Le bord supérieur, plus long et surtout plus fortement
Le
Fig. 687.
cartilage thyroïde, vu par
1, 2, 3. 5, G, 7, 8, 9, 10, 11 et 12, comme dans la figure 68G.
aa, ligue virtuelle {en rouge) unissant le tubercule supérieur au tubercule inférieur et divisant la face latérale du thyroïde en deux parties : une partie antérieure (b), et une partie postérieure (c).
APPAREIL DE LA RESPIRATION ET DE LA PHONATION
sinueux que l’inférieur, nous présente trois échancrures : 1° une échancrure médiane, Y échancrure thyroïdienne, surmontant la pomme d’Adam et plus profonde chez l’homme que chez la femme; 2° deux échancrures latérales, l’une droite, l’autre gauche, répondant à la partie la plus externe de ce bord. Le bord supérieur du thyroïde, on le voit, serait assez bien représenté par deux S majuscules qui seraient couchées et adossées l’une à l’autre par leur partie descendante. Sur ce bord s’attache la membrane thyro -hyoïdienne.
e. Bords postérieurs. — Les bords postérieurs (fig. 687, 5), dirigés verticalement, arrondis et mousses, donnent attache, à droite et à gauche, à l’aponévrose du pharynx et aux trois muscles constricteur moyen, pharyngo-staphylin et stylopharyngien. Ces bords se prolongent en haut et en bas sous la forme de deux apophyses verticales, de forme conoïde, que l’on désigne sous le nom de cornes du thyroïde. On les distingue en cornes supérieures et en cornes inférieures. Les cornes supérieures, beaucoup plus longues que les inférieures, mesurent de 15 à 20 millimètres de longueur : elles sont reliées à l’os hyoïde par un cordon fibreux, le ligament thyro-hyoïdien latéral (fig. 695,1). Les cornes inférieures, plus courtes, ont une longueur de 5 à 8 millimètres; elles se terminent à leur extrémité libre par une facette articulaire, laquelle s’unit à la facette similaire que nous avons rencontrée plus haut sur les parties latérales du cartilage cricoïde.
Le cartilage thyroïde n’est pas une pièce unique. 11 se compose en réalité, comme l'ont établi depuis longtemps les recherches de Ra.mba.ud et Renault ( Origine et développement des os, Paris, 1864), de deux pièces latérales réunies l'une à l’autre par une troisième pièce, celle-ci, impaire et médiane, que nous désignerons sous le nom de cartilage inter thyroïdien ( cartilage vocal de
Rambaud et Renault). Ce dernier cartilage, très visible chez l’enfant quand on regarde le thyroïde par transparence, est moins apparent chez l’adulte et disparaît complètement chez le vieillard par suite de sa fusion avec les pièces latérales. Comme le montre la figure ci-contre (fig. 688,4), le cartilage interthyroïdien s’étend du bord supérieur du thyroïde à son bord inférieur. Plus large à sa partie moyenne qu’à ses deux extrémités, il revêt la forme d’un losange à grand axe vertical, dont les deux angles latéraux seraient très obtus, les angles supérieur et inférieur au contraire très aigus. Rambaud et Renault le comparent, non sans raison, à une aiguille de boussole.
Le cartilage interthyroïdien diffère des lames du thyroïde par sa couleur, qui est moins opaque, et par la nature môme de sa propre substance, qui est plus llexible et plus élastique. Il est uni aux portions latérales du cartilage thyroïde par un tissu cartilagineux, plus ou moins fîbrillaire, qui, dans le jeune âge, permet de très légers mouvements.
C’est sur la face postérieure du cartilage interthyroïdien et à sa partie moyenne qui s’implante un petit noyau fibro-cartilagineux, le nodule glottique antérieur (p. 789), auquel viennent s’attacher les cordes vocales inférieures.
3° Cartilages aryténoïdes. — Au nombre de deux, l’un droit, 'l’autre gauche, les cartilages aryténoïdes (689, 690) sont situés sur la partie postérieure et supérieure du cartilage cricoïde. Chacun d'eux a la forme d’une pyramide triangulaire à grand axe vertical et nous présente à étudier, par conséquent, une base , un sommet , trois faces et trois bords :
a. Base. — La base, dirigée en bas, s’articule avec le bord supérieur du cartilage cricoïde : elle nous présente, à cet effet, une facette elliptique dont le grand axe est oblique en arrière et en dehors.
En avant et en arrière de cette facette articulaire, la base de l’aryténoïde se proion ge sous la forme de deux apophyses, que l’on distingue en antérieure et postérieure. — V apophyse antérieure ou interne fait saillie dans la cavité même du
Fig. 688.
Cartilage médian du thyroïde (d'après Rambaud et Renault).
1, pièce latérale. — 2, grande corne. — 3, petite corne. — 4. pièce médiane ou cartilage interthyroïdien.
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larynx. Elle se termine ordinairement en pointe et donne attache à la corde vocale inférieure. — apophyse postérieure ou externe est située en dehors de la cavité laryngienne. Plus courte, mais plus volumineuse que la précédente, elle donne insertion aux deux muscles crico-aryténoïdien postérieur et crico-aryténoïdien latéral.
En raison même de leurs connexions, les deux apophyses précitées sont désignées très souvent, tant en anatomie qu’en physiologie, la première sous le nom <¥ apophyse vocale, la seconde sous celui d’ apophyse musculaire .
b. Sommet. — Le sommet de l’aryténoïde, dirigé en haut, s’incline légèrement
5 CD
Fig. 689.
Les cartilages aryténoïdes et corniculés, vus par leur face postérieure (grossis deux fois) : A, cartilage du côté gauche ; B, cartilage du côté droit.
1, face postérieure. — 2, face interne, vue dé profil.
— 3, apophyse antéro-interne ou vocale. — 4, apophyse postéro-externe ou musculaire. — 5, 5, base du cartilage, avec la facette qui s’articule avec le cartilage cricoïde.
— 6, son sommet. — 7, cartilages corniculés.
Fig. 690.
Les cartilages aryténoïdes et corniculés, vus par leur face antéro-externe (grossis deux fois) : A, cartilage du côté gauche; B. cartilage du côté droit.
1. face antéro-externe. — 2, fossette pour l’insertion du muscle thyro-aryténoïdien. — 3, apophyse antérointerne ou vocale. — 4, apophyse postéro-externe ou musculaire. — 5, sommet de l’aryténoïde. — 6, cartilages corniculés ou cartilages de Santorim.
en dedans vers celui du côté opposé. Il est surmonté par le cartilage corniculé (voy. plus loin), qui lui adhère intimement et le continue.
c. Face. — Les trois faces de l’aryténoïde se distinguent en interne, postérieure et antéro-externe. — La face interne, plane, lisse et unie, est recouverte par la muqueuse. Elle limite, avec celle du côté opposé, l’espace que nous avons désigné plus haut sous le nom de glotte inter cartilagineuse . — La face postérieure, excavéeen fossette, répond au muscle ary-aryténoïdien, qui prend sur elle la plus grande partie de ses insertions. — La face antéro-externe nous présente deux fossettes : une fossette supérieure, plus large, dans laquelle s’attache la corde vocale supérieure; une fossette inférieure, beaucoup plus petite, dans laquelle vient s’insérer le muscle thyro-aryténoïdien. Une crête mousse, souvent peu accusée, sépare l’une de l’autre ces deux fossettes.
d. Bords. — Les trois bords de l’aryténoïde séparent les faces ci-dessus décrites. Ils se distinguent, d’après leur situation, en bord antérieur , bord postérieur, bord externe. De ces trois bords, le dernier seul, le bord externe, mérite une mention spéciale. Il est contourné en S italique et s’étend depuis l’apophyse externe jusqu’au sommet du cartilage. Sur lui viennent s’insérer les faisceaux externes du muscle thyro-aryténoïdien.
4° Cartilages corniculés. — Les cartilages corniculés, encore appelés cartilages de Santorini, sont deux petits noyaux cartilagineux (fig. 689, 7 et 690, 6), situés immédiatement au-dessus des aryténoïdes. Leur longueur varie de 4 à 6 milli-
APPAREIL ÜE LA RESPIRATION ET DE LA PHONATION
mètres. Leur forme est celle d’un petit cône dont la base repose sur le sommet tronqué de l’aryténoïde correspondant et dont le sommet, recourbé en dedans et en arrière, arrive presque au contact de celui du côté opposé.
5° Cartilages de Wrisberg. — Les cartilages de Wrisberg ne sont pas constants et, quand ils existent, ils présentent, dans leurs dimensions, des variations individuelles très étendues. Au nombre de deux, l’un droit l’autre gauche, ils se trouvent situés dans l’épaisseur des replis aryténo-épiglottiques.
Chacun d’eux revêt la forme d’un petit cylindre, le plus souvent aplati dans le sens transversal à la manière d'un coin. Il mesure en moyenne de 8 à 10 millimètres de hauteur sur 1 millimètre et demi à 2 millimètres de largeur.
On lui distingue deux extrémités, l'une supérieure, l’autre inférieure. — Son extrémité supérieure (fig. 681, 11), renflée et arrondie, fait saillie sur le bord libre du repli aryténo-épiglottique, un peu en avant du cartillage corniculé correspondant. — Son extrémité inférieure , plus mince et comme effilée, se perd dans l’épaisseur même du repli muqueux au niveau du bord adhérent de la corde vocale supérieure.
6° Épiglotte. — L’épiglotte (de lui, sur et y^wxxiç, glotte) est un fibro-cartilage impair et médian, situé au-devant de l’orifice supérieur du larynx, sur lequel il s’abaisse à la manière d’un opercule, lorsque le larynx vient, au moment de la déglutition s’appliquer contre la base de la langue. Ce fibro-cartilage, une fois isolé des parties voisines (fig. 691), revêt la forme d’une lame mince et de forme ovalaire à grand axe vertical. Nous lui considérerons deux extrémités, deux faces et deux bords :
A. Extrémités. — Les deux extrémités de l’épiglotte se distinguent, d’après leur situation, en supérieure et inférieure.
a. Extrémité supérieure. — L’extrémité supérieure ou base est libre, arrondie en demi-cercle, un peu déjetée en avant du côté de la base de la langue. Elle présente sur la ligne médiane une légère échancrure. Sur les côtés, elle se continue avec les bords latéraux de l’épiglotte à l’aide de deux angles fortement arrondis.
b. Extrémité inférieure . — L’extrémité inférieure ou sommet, plus ou moins grêle, est cachée dans l’épaisseur des parties molles du voisinage. Elle vient se fixer au moyen d’une languette fibreuse, dans l’angle rentrant du thyroïde, immédiatement au-dessus de l’insertion des cordes vocales (fig. 695, 3).
B. Faces. — Des deux faces de l’épiglotte (fig. 685 et 690), l’une est antérieure, l’autre postérieure :
a. Face antérieure . — La face antérieure concave de haut en bas, convexe transversalement, regarde la base de la langue. — Sa moitié supérieure est libre et recouverte par la muqueuse. Cette muqueuse en passant de la face antérieure de l’épiglotte sur la langue, forme trois replis que nous avons déjà signalés, à propos de la langue (voy. 366), sous le nom de repli glosso-épiglottique médian et replis glosso-èpiglottiques latéraux (fig. 703, 4 et 5)). Entre ces replis se trouvent deux fossettes, l’une droite, l’autre gauche : ce sont les fossettes glosso-èpiglottiques ou valleculæ (fig. 703, 6), — Au-dessous de sa portion libre, la face antérieure de l’épiglotte répond à l’os hyoïde et à la membrane thyro-hyoïdienne, dont elle est séparée par un volumineux paquet de tissu cellulo-adipeux (fig. 684, 18) que l’on a appelé à tort glande de M or g a gni. Ce tissu, en effet, est entièrement dépourvu d’éléments glandulaires et l’expression de glande dont on s’est servi longtemps pour le désigner.
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Fig. 691.
L’épiglotte, vue par sa l'ace postérieure.
1, base de l’épiglotte. — 2, 2, ‘ses bords latéraux. — 3, son sommet. — 4, ligament thyrocpiglottique. — 5, partie médiane, dépourvue de trous. — 6.
parties latérales, criblées de pertuis glandulaires.
doit être abandonnée comme consacrant une erreur. Nous lui substituerons le nom de paquet adipeux préglottique. i
b. Face postérieure . — La face postérieure de l’épiglotte, tournée du côté du pharynx, présente la même configuration que la face antérieure, mais en sens inverse, c’est-à-dire qu’elle est convexe de haut en bas et concave dans le sens transversal . Libre dans toute son étendue, elle est recouverte par la muqueuse laryngienne. Sa portion médiane (fig. 691, 5) est lisse et unie. Ses parties latérales (6), au contraire, sont comme criblées de petits pertuis, visibles à l’œil nu : ils ne sont autre chose que les orifices des nombreuses glandes situées dans l’épaisseur du fibro-cartilage.
C. Bords. — Les deux bords de l’épiglotte se distinguent en bord gauche et bord droit. Ils sont convexes
en dehors et donnent naissance, comme nous l’avons déjà vu plus haut (p. 770), aux deux prolongements, pharyngo-épiglottiques et aryténo-épiglottiques , lesquels viennent se terminer d’autre part, les premiers sur les parois latérales du pharynx, les seconds sur le bord externe des cartilages aryténoïdes.
7° Structure des cartilages du larynx. — Les cartilages du larynx n’ont pas tous la même structure. — Le cricoïde et la portion inférieure des aryténoïdes, y compris ses deux apophyses antérieure et postérieure, sont essentiellement formés par du cartilage hyalin : ils sont, en outre, enveloppés par une lame périchondrale. Leur structure, comme on le voit, rappelle assez bien celle des cartilages costaux. — Le thyroïde est également constitué par du cartilage hyalin dans ses parties latérales, tandis que sa partie médiane, celle que nous avons décrite plus haut sous le nom de cartilage interhyoïdien , appartient à la variété des cartilages élastiques réticulés. — L’ épiglotte (fig. 692), le cartilage de Wrisberg et la portion montante des aryténoïdes sont formés, eux aussi, par du cartilage élastique et il en serait de même, d’après Rheiner, de l’apophyse antérieure de l’aryténoïde. — Quant au cartilage de Santorini, il appartient au groupe des fibro- cartilages, c’est-àdire qu’il est constitué par du tissu cartilagineux à substance fondamentale conjonctive.
8Ù Leur ossification. — Vers l’àge de vingt-cinq à trente ans, souvent plus tôt, les vrais cartilages du larynx sont envahis par l’ossification :
Fig. 692.
Coupe transversale de 1 épiglotte du chien (d’après Ranvier).
1, cellules adipeuses. — 2, tissu conjonctif lâche. — 3, fibres élastiques. — 4, courbe superficielle du cartilage, a*ec petites cellules, 6, et une substance fondamentale contenant des fibres et des grains élastiques. — 7, faisceaux de tissu conjonctif, coupés en travers.
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a) Les premiers points osseux apparaissent d’ordinaire sur le cartilage thyroïde au niveau de son bord postérieur; c’est aux dépens de ce centre, centre latéral , que s’ossifient les petites et les grandes cornes. Bientôt après l’apparition de ce premier centre, s’en développe un second sur la pièce médiane : c’est le centre médian. Le centre latéral et le centre médian, prenant continuellement de l’extension, se rapprochent peu à peu l’un de l’autre et finissent par se rencontrer. A l’âge de soixanteà soixante-cinq ans, chez l’homme, toutes les parties du cartilage sont ossifiées : au cartilage thyroïde a succédé l’os thyroïde.
P) Le cartilage cricoïde commence à s’ossifier peu de temps après le thyroïde. Cette ossification se fait par deux centres : l’un postérieur , qui apparaît de vingtcinq à trente ans sur le bord supérieur du chaton cricoïdien ; l’autre antérieur, qui se montre quelques années plus tard à la partie moyenne de la face antérieure de ce cartilage. Comme pour le thyroïde, ces deux centres marchent à la rencontre l’un de l’antre et arrivent à se fusionner. L’ossification du cricoïde est ordinairement complète vers l’âge de soixante-cinq ans.
|| Le cartilage aryténoïde est envahi par l’ossification à peu près à la même époque que le cricoïde. Le tissu osseux se montre tout d’abord au niveau de l’apophyse externe et, de la, s’étend progressivement dans toute la hauteur du cartilage.
8) Quant au cartilage de Santorini , il s’ossifie plus tardivement. Un point osseux apparaît à son centre et envahit peu à peu tout le cartilage. A soixante-cinq ou soixante-dix ans, les cartilages de Santorini sont ordinairement transformés chacun en une petite pièce osseuse, qui tantôt se soude à l’aryténoïde correspondant, tantôt conserve toute son indépendance et toute sa mobilité.
Cette transformation progressive des cartilages du larynx en une substance de consistance dure et pierreuse n’est pas un simple dépôt de sels calcaires, comme le prétendent à tort certains auteurs, mais une ossification véritable. Chiewitz, qui a étudié cette ossification avec le plus grand soin, nous apprend que le tissu osseux se développe tout d’abord dans les couches profondes du cartilage ; le périchondre ne prend qu’une faible part à l’ossification et encore n’entret-il en action que lorsque le processus d’origine central a atteint les couches superficielles.
Le tissu osseux, ainsi produit, a un aspect spongieux. Mais on rencontre çà et là, cependant, un véritable tissu compacte.
Nous ajouterons que l’envahissement des cartilages du larynx par le tissu osseux commence toujours un peu plus tard chez la femme que chez l’homme. Il marche aussi plus lentement et, tandis que, chez l’homme, l’ossification est ordinairement complète à soixante-dix ans, quelquefois plus tôt, ce n’est que de soixante-quinze à quatre-vingts ans qu’on observe cette disposition chez la femme. Encore, à cet âge avancé, rencontre-t-on le plus souvent des traces üe cartilage sur certains points déterminés, notamment à la partie antérieure et supérieure du thyroïde et sur l’arc antérieur du cricoïde.
B. — Articulations et ligaments du larynx
Les articulations du larynx se divisent en extrinsèques et intrinsèques. — Les premières comprennent l’union du cartilage thyroïde avec l’os hyoïde et l’union du cartilage cricoïde avec la trachée. — Les secondes nous offrent tout d’abord l’articulation du cricoïde avec le thyroïde, l’articulation des aryténoïdes avec le cricoïde et l’articulation des cartilages corniculés avec les aryténoïdes : ce sont là les articulations vraies. Elles comprennent, en outre, un certain nombre de ligaments. qui unissent entre elles des pièces cartilagineuses dépourvues de surfaces articulaires et même séparées par un certain intervalle ; tels sont : le ligament qui unit l’épiglotte au thyroïde, les ligaments qui unissent le thyroïde aux aryténoïdes, les ligaments qui relient les aryténoïdes à l’épiglotte.
1° Union du thyroïde avec l’os hyoïde. — Le cartilage thyroïde et l’os hyoïde
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sont unis l’un à l’autre : 1° à leur partie moyenne, par un ligament en forme de membrane, le ligament thyro-hyoïdien moyen; 2° sur les côtés, par deux ligaments en forme de cordon, les ligaments thyro -hyoïdiens latéraux (fig. 694 et 695).
A Ligament thyro-hyoïdien moyen. — Le ligament thyro-hyoïdien moyen, plus connu sous le nom de membrane thyro-hyoïdienne, a la forme d’une membrane quadrilatère, mesurant 2 ou 3 centimètres de hauteur sur 4 ou 5 centimètres de largeur. Elle se détache, en bas, du bord supérieur du cartilage thyroïde. De là, elle se porte en haut, passe derrière l’os hyoïde et vient s’insérer sur le bord postérieur de cet os, ainsi que sur le bord postérieur de ses grandes cornes.
a) En avant , la membrane thyro-hyoïdienne est en rapport : 1° sur la ligne médiane, avec une bourse séreuse, la bourse séreuse de Boyer (fig. 685, 20 et 693, 5), qui remonte jusque sur la face postérieure de Los hyoïde et, plus superficiellement, avec l’aponévrose et la peau; 2° sur les côtés, avec les trois muscles thyro-hyoïdien, sterno-hyoïdien et omo-hyoïdien.
P) En arrière, elle répond successivement : 1° sur la ligne médiane, au paquet graisseux préglottique , qui la sépare de l’épiglotte; 2° sur les côtés, à la muqueuse qui revêt les gouttières pharyngô-laryngées.
y) En dehors , enfin, les bords latéraux de la membrane thyro-hyoïdienne arrivent au contact des ligaments thyro-hyoïdiens latéraux et se confondent avec eux.
B. Ligaments thyro-hyoïdiens latéraux. —
Les ligaments thyro-hyoïdiens latéraux (fig. 695,1) sont de petits cordons fibreux, longs de 25 à 30 millimètres, qui s’étendent verticalement des grandes cornes du cartilage thyroïde au sommet des grandes cornes de l’os hyoïde. Ils sont intimement unis, en dedans, avec la membrane thyrohyoïdienne et on peut, de ce fait, les considérer comme formant les bords latéraux de cette membrane. On rencontre assez fréquemment, dans l’épaisseur des ligaments thyro-hyoïdiens latéraux et à leur partie moyenne, un noyau cartilagineux de forme arrondie ou oblongue (cartilage hordèiforme , cartilago triticea), qui s’ossifie avec les progrès de l’âge et en même temps que le cartilage thyroïde (fig. 694,3 et 695,1).
2° Union du cricoïde avec la trachée. — Le cartilage cricoïde est uni au premier anneau de la trachée par une membrane fibro-élastique, qui, par sa nature et par sa disposition, rappelle exactement celle qui, plus bas, relie entre eux les différents anneaux de la trachée.
Elle s’étend du bord inférieur de l’anneau cricoïdien au bord supérieur du premier anneau trachéal et se trouve renforcée à sa partie antérieure par un petit cordon impair et médian, qui descend comme elle du cricoïde sur la trachée.
Nous rappellerons ici pour mémoire que, dans certains cas, le cricoïde s’unit à la trachée d’une façon beaucoup plus intime, l’une ou l’autre de ses apophyses laté-
ANATOMIE HUMAINE. — T. III, 6e ÉDIT.
Fig. 693.
La bourse séreuse de Boyer, vue par sa face antérieure (T. J.).
1, os"*hyoïde. — 2, cartilage thyroïde. — 5, bourse de Boyer, sur la face antérieure de laquelle se voit, un peu à droite de la ligne médiane , un ganglion lymphatique. — 6, épiglotte. — 7, muscle thyrohyoïdien avec son nerf. — 8, muscle crieo-thyroïdien. — 9, artère et nerf laryngés supérieurs. — 10, artère et nerf laryngé inférieur. — 11, digastrique.
APPAREIL DE LA RESPIRATION ET DE LA PHONATION
raies, quelquefois même toutes les deux, se continuant directement avec le premier anneau de la trachée.
3° Union du cricoïde avec le thyroïde. — Le cricoïde et le thyroïde sont unis l’un à l’autre : 1° sur les côtés, par une véritable articulation, Y articulation cricothyroïdienne ; 2° à leur partie moyenne, par un ligament en forme de membrane, le ligament crico-thyroïdien moyen.
A. Articulation crico -thyroïdienne proprement dite. — Cette articulation (fig. 694, 6) appartient au groupe des arthrodies.
a. Surfaces articulaires. — Comme surfaces articulaires, nous trouvons deux
Fig. 694. Fig. 695.
Les articulations et les ligaments du larynx;, Les articulations et les ligaments du larynx, vus par leur face antérieure vus par leur face postérieure.
Fig. 694. — A, os hyoïde, avec : a, ses grandes cornes; a, ses petites cornes. — A, cartilage thyroïde. — G, cartilage crboïde. — D trachée artère. — 1, ligament thyro-hyoïdien moyen. — 2) ligaments thvro- hyoïdiens latérux, avec 3, noyau cartilagineux contenu dans leur épaisseur. — 4, 4’, orifices livrant passage aux vaisseaux laryngés supérieurs. — 5, ligament crico-thyroïdien moyen. — 6, articulation crico-thyroïdiennes latérales. — 7, union du cricoïde avec la trachée.
Fig. 695. — A, os hyoïde. — B, cartilage thyroïde, avec : b, ses cornes supérieures ; 6’ ses cornes inférieures. — C, cartilage cricoïde. — D, cartilages ar\ lénoïdes. — E, cartilages corniculés ou de San'orini. — F. épiglotte, — G. trachée-artère — 1, ligaments Ihyro-hvoïdiens latéraux, avec 1’, leur noyau cartilagineux. — 2, membrane thyro-hyoïdienne, avec 2’, deux orifices pour l'artère laryngée supérieure. — 3, ligament thyro-épiglottique. — 4, ligaments thyroaryténoïdiens inférieurs. — 5, ligaments crico-arjténoïdiens. — 6, ligaments crico-thyroïdiens latéraux, avec a, leurs faisceaux ascendants, et a\ leurs faisceaux descendants. — 7, union du cricoïde avec la trachée.
facettes planes et arrondies, qui occupent : 1° sur le cartilage thyroïde, l’extrémité inférieure de ses petites cornes; 2° sur le cartilage cricoïde, les parties latérales de sa surface extérieure.
b. Ligaments. — Un ligament capsulaire , à fibres verticales et parallèles, maintient en présence les deux surfaces précitées. Cette capsule fibreuse est renforcée, à sa partie antérieure et à sa partie postérieure, par deux faisceaux fibreux plus ou moins bien isolés, les ligaments crico-thyroïdiens antérieur et postérieur, qui
LARYNX
descendent de la petite corne du thyroïde sur les parties correspondantes du cricoïde.
c. Synoviale. — Une synoviale parfaitement développée, favorise le jeu des surfaces articulaires.
d. Mouvements. — L’articulation crico-thyroïdienne nous présente, tout d’abord, des mouvements de glissement, qui s’effectuent, suivant les cas, dans le sens antéro-postérieur ou dans le sens vertical. Elle possède, en outre, un mouvement dit de bascule d'arrière en avant et d'avant en arrière, qu’exécute le cartilage thyroïde autour d’un axe transversal passant par les deux surfaces articulaires En basculant en avant, lé thyroïde s’abaisse à sa partie antérieure et cet abaissement paraît limité par la tension du ligament crico-thyroïdien postérieur. En basculant en arrière, au contraire, il s’élève et s’écarte du cricoïde : ce mouvement d’élévation est limité par la tension de la membrane crico-thyroïdienne.
B. Ligament crico-thyuoïdien moyen. — Le ligament crico-thyroïdien moyen, encore appelé en raison de sa forme et de ses dimensions membrane crico-thyroïdienne 695, 5), revêt la forme d’un triangle, dont la base s’insère sur le bord supérieur du cartilage cricoïde et dont le sommet, fortement tronqué, vient se fixer à la partie moyenne du bord inférieur du cartilage thyroïde. Cette membrane, de coloration jaunâtre, est remarquable à la fois par son épaisseur, son élasticité, .sa résistance. Sa face antérieure est en rapport avec les muscles crico - thyroïdiens, qui reposent sur elle. Sa face postérieure est recouverte par la muqueuse laryngée.. Elle présente, sur la ligne médiane, un certain nombre de trous, destinés h livrer passage à des vaisseaux et à des nerfs (voy. plus loin).
Fig. 696.
Les articulations et les ligaments du larynx, vus par leur face interne.
(Le larynx et l’os hyoïde ont été divisés sur la ligne- médiane en deux moitiés : la figure représente la moitié droite; l’épiglotte a été enlevée).
A, os hyoïde, avec : a, sa grande corne ; a', sa petite corne. — B, cartilage thyroïde, avec b, sa corne supérieure — C, cartilage cricoïde. — D, cartilage aryténoïde, surmonté du cartilage coruiculé.
1, ligament thyro-hvoïdien moyen. — 2, membrane thyro-hyoïdienn'*, avec 2’ l’orifice pour les vaisseaux laryneés supérieurs. — 3, ligament thyro-hvoïdien lateial droit,
avec 3’ son nojau cartilagineux. — 4, membrane crico-thyroïdienne. — 5, articulation crico-arvténoïdiennc. — 6, apophyse vocale du cartilage aryténoïde.
4° Union du cricoïde avec les aryténoïdes : articulation crico-aryténoïdienne. — L’articulation par laquelle le cartilage cricoïde s’unit à l’aryténoïde est une arthrodie.
a. Surfaces articulaires. — Les surfaces articulaires sont : 1° du côté du cricoïde, une facette elliptique, longue de 7 millimètres, large de 4 millimètres, située sur le bord supérieur du cartilage, un peu en dehors de la ligne médiane; cette facette, dont le grand axe se dirige obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, est convexe dans le sens antéro-postérieur; 2° du côté de l’aryténoïde et sur la base de ce cartilage, une facette également oblongue, mais dont le grand axe est justement perpendiculaire à celui de la précédente etqui est concave d’avant en arrière.
b. Ligament. — Les deux facettes articulaires précitées sont maintenues en présence par un ligament capsulaire, qui s’insère sur leur pourtour et qui est bien visible sur la figure 695.
c. Synoviale. — Ce ligament est tapissé intérieurement par une synoviale, qui est très lâche et qui, de ce fait, permet à l’aryténoïde des mouvements faciles et a étendus.
d. Mouvements. — Des différents mouvements qu’exécute le cartilage aryténoïde sur le cricoïde, le principal est un mouvement de rotation autour d’un axe vertical passant par les surfaces articulaires. En vertu de ce mouvement, l’apophyse postérieure ou musculaire se porte, soit en dedans, soit en dehors, tandis que l’apophyse antérieure ou vocale se déplace dans un sens diamétralement opposé : en dedans, quand l’apophyse musculaire se porte en dehors ; en dehors quand l’apophyse musculaire se porte en dedans. C’est par ces déplacements des apophyses antérieures des aryténoïdes que s’effectuent, comme nous le verrons plus tard, les variations qui surviennent dans les dimensions transversales de l’orifice glottique.
Nous devons ajouter que cette rotation de l’aryténoïde ne se fait pas dans un plan exactement horizontal. L’observation nous démontre, en effet, que, lorsque l’apophyse vocale se porte en dehors, l’aryténoïde s’incline en arrière. De même le déplacement en dedans de cette même apophyse s’accompagne d’une inclinaison en avant de l’aryténoïde. En d’autres termes, l’apophyse vocale s’élève légèrement en même temps qu’elle se porte en dehors, s’abaisse au contraire quand elle se déplace en dedans (voy. au sujet de l’articulation crieo-aryténoïdienne, Will, Thèse de Kœnigsberg, 1895).
Fig. 697.
L’articulation crico-aryténoïdienne, vue par son côté externe, après l’ablation de l’aile droite du thyroïde.
A, cartilage thyroïde, dont la moitié droite a été réséquée, avec : a, sa corne postérieure gauche.
B, cartilage cricoïde.
C, cartilage aryténoïde, avec : 1, son apophyse vocale et 2, son apophyse musculaire ; 3, surface articulaire pour la corne inférieure droite du cartilage thyroïde ; 4, partie antérieure de l’anneau cricoïdien. — 5, coupe de la membrane cri co- thyroïdienne. — D, cartilage corniculé.
5° Union des aryténoïdes avec les cartilages corniculés ; articulation ary-corniculée. — • L’arylénoïde est uni au cartilage corniculé par une articulation qui est rangée par Huschke dans le groupe des arthrodies, par Henle dans celui des amphiarthroses.
A la constitution de cette articulation concourent deux facettes : l’une supérieure, convexe, occupant le sommet de l’aryténoïde; l’autre inférieure, concave, occupant la base du cartilage corniculé.
Une capsule fibreuse très délicate, tapissée parfois par une synoviale, réunit les deux cartilages. Ces liens fibreux, assez lâches chez l’enfant, deviennent plus forts et plus serrés au fur et à mesure que le sujet avance en âge. Chez le vieillard, les deux pièces cartilagineuses sont presque toujours confondues.
6° Union de l’épiglotte avec le thyroïde. — L’épiglotte est unie au larynx par une languette fibreuse, impaire et médiane, qui fait suite à son sommet et qui vient se fixer, d’autre part, dans l’angle rentrant du cartilage thyroïde (fig. 695,3). Nous donnerons à cette languette fibreuse le nom de ligament ihyroépiglottique.
7° Union des aryténoïdes avec le thyroïde : ligaments thyro-aryténoïdiens. —
Le cartilage thyroïde et les aryténoïdes, étant séparés par un certain intervalle, ne sauraient s’articuler entre eux. Ils sont simplement unis par des ligaments. Ces
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ligaments thyro-aryténoïdiens sont au nombre de quatre,, deux de chaque côté. Ils se distinguent en supérieurs et inférieurs :
A. Ligaments thyro-aryténoïdiens supérieurs. — Les ligaments thyro-aryténoïdiens supérieurs ( Taschenbdnder des anatomistes allemands) occupent l’épaisseur des cordes vocales supérieures, dont ils constituent la charpente fibreuse. Aplatis, rubanés, fort minces, ils s’insèrent par leur extrémité antérieure à la partie supérieure de l’angle rentrant du thyroïde. De là, ils se dirigent en arrière et viennent se fixer, par leur extrémité postérieure, à la partie moyenne de la face antéroexterne des aryténoïdes, celui de gauche sur l’aryténoïde gauche, celui de droite sur l’aryténoïde droit. Leur largeur mesure 4 à 5 millimètres.
Chacun de ces deux ligaments nous présente deux faces et deux bords. — Des deux faces, l’une, dirigée en dedans* est recouverte par la muqueuse laryngée. L’autre, dirigée en dehors, répond au ventricule du larynx. — Les deux bords se distinguent en supérieur et inférieur. Le bord inférieur ou interne, libre dans toute son étendue, forme la lèvre supérieure de l’orifice elliptique qui conduit dans les ventricules du larynx. Le bord supérieur ou externe, adhérent, se continue sans ligne de démarcation bien nette avec le ligament aryténo-épiglottique correspondant.
Histologiquement, les ligaments thyro-aryténoïdiens supérieurs se composent de fibres de tissu conjonctif, auxquelles viennent se mêler de nombreuses fibres élastiques affectant de préférence une direction antéro-postérieure.
B. Ligaments thyro-aryténoïdiens inférieurs. — Les ligaments thyro-aryténoïdiens inférieurs ( Stimmbdnder des anatomistes allemands) occupent de même l’épaisseur des cordes vocales inférieures.
Plus larges et plus épais que les précédents, ils s’insèrent en avant dans l’angle rentrant du cartilage thyroïde : cette insertion se fait par l’intermédiaire d’un petit noyau fîbro-cartilagineux, long de 2 ou 3 millimètres, épais de 1 millimètre, auquel on donne le nom de nodule glottique antérieur. De l’angle rentrant du thyroïde, ces ligaments se portent horizontalement en arrière et viennent se fixer sur l’apophyse vocale de l’aryténoïde et un peu sur le corps de ce dernier cartilage. Ici encore nous trouvons, coiffant le sommet de l’apophyse vocale, entre l’apophyse et la corde vocale, un petit noyau fibro-cartilagineux, appelé nodule glottique postérieur.
On distingue aux ligaments thyro-aryténoïdiens inférieurs, comme aux supérieurs, deux faces et deux bords. — La face inférieure est recouverte par la muqueuse de la portion sous-glottique du larynx. — La face supérieure répond tout d’abord au muscle thyro-aryténoïdien et, au-dessous de lui, au muscle crico-aryténoïdien postérieur. — Le bord interne ou bord libre forme la lèvre inférieure de l’orifice d’entrée du ventricule. — Le bord externe ou bord adhérent descend jusqu’au bord supérieur du cartilage cricoïde et s’y insère.
8° Union des aryténoïdes avec l’épiglotte : ligaments aryténo-épiglottiques. —
Les aryténoïdes sont reliés à l’épiglotte par deux ligaments, l’un droit, l’autre gauche, auxquels on donne le nom de ligaments aryténo-épiglottiques. Ce sont des lames fibreuses, larges et minces, situées dans l’épaisseur des replis aryténoépiglottiques et présentant exactement la même disposition que ces derniers.
Ils prennent naissance, en avant, sur les bords latéraux de l’épiglotte, auxquels ils font suite. De là, ils se dirigent en arrière et viennent se terminer sur la face antéro-externe des cartilages aryténoïdes.
APPAREIL DE LA RESPIRATION ET DE LA PHONATION
En haut, ils se fusionnent, comme nous l’avons déjà dit, avec la partie externe des cordes vocales supérieures.
