TERMINALES
Fig. 753.
L’arbre bronchique, vue antérieure.
1, trachée-artère. — 2, 3, bronche-souche gauche et bronche-souche droite avec : V1, V2, V3, V4, les collatérales primaires ventrales ; D1, D2, D3, D4, les collatérales primaires dorsales. — 4, tronc de l’artère pulmonaire. — 5, artère pulmonaii’e gauche. — 6, artère pulmonaire droite.
Les croix (+) placées en avant des deux bronches-souches droite et gauche indiquent le point d’origine, sur la face postérieure de ces bronches-souches, des quatre collatérales dorsales.
gauche
disposition des deux arbres bronchiques droit et arbres sont asymétriques, nous les examinerons séparément
A. Abbre bronchique droit. — Le tronc-souche du côté droit émet, au cours de son trajet, une branche épartérielle et de nombreuses branches hypartérielles : a. Bronche épartérielle. — La bronche épartérielle (fig. 754, 1) naît, comme son nom l’indique, de la portion de la bronche-souche qui est située au-dessus de l’ar-
POUMONS
tère pulmonaire. Elle est destinée au lobe supérieur droit : c est la bronche lobaire supérieure droite de l’ancienne nomenclature. Immédiatement après son origine, elle se porte transversalement en dehors, en décrivant une légère courbe à concavité supérieure, et, après un trajet de 10 à 15 millimètres, se partage en deux branches divergentes : l’une, antérieure, qui se dirige en dehors et en avant ; l’autre, postérieure, qui se porte en dehors et en arrière. De la branche de bifurcation antérieure se détache un rameau ascendant, généralement bien différencié, qui se dirige vers le sommet du poumon et auquel, pour cette raison, Hasse a donné le nom de bronche apicale ou apiculaire droite (de apex , pointe).
b. Bronches hy p artérielles. — Les collatérales primaires hypartérielles (fig. 754)
sont au nombre de huit disposées en l’autre postérieure ou dorsale : les hypartérielles centrales , au nombre de quatre, naissent successivement les unes au-dessus des autres sur la face antérieure du tronc bronchique ; les hypartérielles dorsales, également au nombre de quatre, naissent dé la même façon, mais sur la face postérieure.
On les désigne, dans l’une et l’autre séries, sous les noms de première, deuxième, troisième et quatrième, en allant du haut en bas.
Il existe donc quatre paires d’hypartérielles, chaque paire comprenant une collatérale ventrale et une collatérale dorsale. Il est à remarquer que, dans chaque paire, les deux branches ne naissent pas au même niveau : la ventrale est située un peu au-dessus de la dorsale correspondante. Il est à remarquer aussi, que les deux lignes d’implantation, antérieure et postérieure, des collatérales hypartérielles ne sont pas exactement axiales, je veux dire parallèles à l’axe longitudinal de la
deux séries, l’une antérieure ou ventrale»
Fig. 754.
L’arbre bronchique droit, vu par la face externe du poumon droit (d’après Hasse).
La face externe du poumon nous montre nettement les deux scissures et, délimités par elles, les trois lobes supérieur, moyen et inférieur.
1, bronche épartérielle, avec : 1’, sa branche de bifurcation, postérieure ; I”, sa branche de bifurcation antérieure ; 1"', sa branche apicale droite. — 2, première bronche hypartérielie ventrale, se rendant au lobe moyen. — 3, première bronche hypartérielle dorsale. — 4, terminaison du tronc principal.
bronche-souche. Le point d’implantation des collatérales ventrales tend à devenir externe au fur et à mesure qu’on se rapproche de l’extrémité terminale du tronc bronchique ; de même, le point d’implantation des collatérales dorsales tend à devenir interne au furet à mesure qu’on descend. On dirait que la bronche-souche, au cours de son trajet descendant, a subi un léger mouvement de torsion sur son axe, en vertu duquel sa face antérieure serait devenue antéro-externe, sa face postérieure postéro-interne. Comme nous le montre nettement la figure 753, la série ventrale et la série dorsale sont séparées l’une de l’autre, en dehors, par l’artère pulmonaire, qui (nous l’avons déjà dit) occupe tout d’abord la face externe de la bronche-souche, puis passe sur sa face postérieure.
APPAREIL DE LA RESPIRATION ET DE LA PHONATION
Le mode de distribution des bronches hypartérielles est des plus simples et peut se résumer comme suit : la première hypartérielle ventrale pénètre dans le lobe moyen et s’y ramifie, c’est la bronche lobaire moyenne de l’ancienne nomenclature ; les trois autres bronches ventrales et les quatre bronches dorsales disparaissent dans le lobe inférieur.
c. Bronches accessoires. — Outre les collatérales primaires que nous venons de décrire, collatérales qui sont constantes et typiques, la bronche-souche du poumon droit émet encore, dans sa moitié inférieure et sur son côté antéro-interne, un certain nombre d’autres collatérales, très variables en nombre et en dimensions, que nous désignerons avec Aeby sous le nom de bronches accessoires. De ces bronches accessoires, il en est une qui mérite une mention spéciale : c’est la bronche cardiaque , ainsi appelée parce qu’elle se rend, chez les mammifères quadrupèdes, à un lobe spécial qui est situé à la base du poumon droit et que l’on désigne indistinctement sous le nom de lobe cardiaque ou de lobe azygos (voy. plus haut, p. 835). La bronche cardiaque naît sur le côté interne de la bronche-souche un peu au-dessous de la première bronche hypartérielle ventrale. De là, elle se porte en bas et disparaît dans' le lobe inférieur, le lobe cardiaque n’existant plus chez l’homme qu’à l’état d’anomalie.
B. Arbre bronchique gauche. — La bronche-souche du poumon gauche, disonsletout de suite, n’émet aucune bronche épartérielle : c’est là un caractère morpholo- ^ ^ gique de premier ordre, qui distingue
essentiellement l’arbre bronchique du côté gauche de celui du côté droit.
Au-dessous de l’artère pulmonaire, la bronche-souche fournit jjfig. 759) huit branches, les bronches hypartérielles gauches, qui présentent la plus
grande
analogie
avec les bronches
hypartérielles du côté droit. Ici encore nous trouvons deux séries, une antérieure ou ventrale, l’autre postérieure ou dorsale, et chacune de ces séries nous présente quatre bronches, que l’on désigne précédemment par les adjectifs numériques de première, deuxième, troisième, quatrième, en allant de haut en bas.
Voici maintenant quel est le mode de distribution de ces collatérales primaires. — La première bronche hypartérielle ventrale se dirige obliquement en avant et en dehors et, après un trajet très court (15 à ^0 millimètres), se partage en deux branches, l’une antéro-inférieure, l’autre po.>téro-supérieure : la première, comme son nom l’indique, se porte en bas et en avant et vient se ramifier dans la partie antérieure et inférieure du lobe supérieur; la
L’arbre bronchique gauche, vu par la face externe du poumon gauche (d’après Hasse).
La face externe du poumon nous montre nettement la scissure interlobaire et, délimités par elle, les deux lobes supérieur et inférieur.
1, première branche hypartérielle ventrale, avec : 2, branche apicale gauche; 3, branche apicale antérieure; 4, branche apicale postérieure. — 5. première branche dorsale hypartérielle. — 6, terminaison du tronc principal.
POUMONS
seconde se dirige en haut et en arrière et envoie ses ramifications divergentes dans la partie postérieure et supérieure de ce même lobe, c’est la bronche apicale ou apiculaire gauche de Hasse. La première hypartérielle ventrale est donc destinée exclusivement au lobe supérieur du poumon droit ( branche Lobaire supérieure gauche de l’ancienne nomenclature). — Les trois dernières bronches hy p artérielles ventrales et les quatre bronches hypartérielles dorsales se distribuent au lobe inférieur, disposition qui rappelle exactement ce qui se passe pour le lobe inférieur du poumon droit.
Fig. 756.
Schéma de l’arbre bronchique droit, vu par sa face externe (d'après Narath).
1, artère pulmonaire droite. — 2, bronchesouche du poumon droit. — 3, collatérales ventrales. — 4, collatérales dorsales. — 5, bronche apiculaire droite len pointillé), collatérale delà première ventrale, laquelle émigrant vers le plan dorsal, vient s’implantera’, sur la partie latérale de la bronche-souche, au-dessus et en arrière de l’artère, constituant alors l'épartérielle d’Aeby.
Envisagé dans la série des mammifères, l’arbre bronchique présente la même disposition fondamentale que chez l’homme : il est essentiellement constitué, à droite et à gauche, par un tronc principal ou bronche-souche, d’où émergent sous des angles divers des collatérales primaires, les unes épartérielles, les autres hypartérielles.
Les bronches hypartérielles sont constantes et disposées symétriquement dans chacun des deux poumons. Quant aux bronches épartérielles, elles présentent des variations spécifiques, qui ont amené Aeby à admettre, dans la disposition de l’arbre bronchique, les trois types suivants : dans le premier type, il existe deux bronches épartérielles, l’une droite (pour le poumon droit), l’autre gauche (pour le poumon gauche) ; dans le second type , il n’y a qu’une épartérielle, celle de droite ; dans le troisième type , enfin, l’épartérielle fait défaut à la fois à droite et à gauche. On observe le premier type chez l’éléphant, le phoque, le cheval. Le troisième type est relativement rare : Aeby ne l’a constaté, en effet, que chez Yhystrix cristata de l’ordre des rongeurs. Le deuxième typé, qui, comme nous l’avons vu est le type humain, est de beaucoup le plus fréquent: on le rencontre dans presque tous les ordres de mammifères.
Les recherches d’AEBY l’ont conduit à homologuer les lobes pulmonaires de la façon suivante : 1° le lobe supérieur droit, qui répond à la bronche épartérielle droite, est une formation spéciale du poumon droit; il n’a pas son représentant à gauche de même que la bronche épartérielle; 2° le lobe moyen du côté droit a pour homologue le lobe supérieur gauche; tous les deux, nous l’avons vu plus haut, reçoivent la première branche hypartérielle ventrale; 3° le lobe inférieur droit répond au lobe inférieur gauche qui, comme lui, reçoit les trois dernières bronches épartérielles ventrales et toutes les liépartérielles dorsales. L’asymétrie de l’appareil pulmonaire semble donc se réduire à ce simple fait : développement à droite d’un lobe supérieur lequel n’existe pas à gauche.
Ces conclusions d’AEBY ont été combattues, en 1892 et en 1896, par Narath, qui rejette d’emblée la division des collatérales primaires en épartérielles et hypartérielles . Pour lui, les épartérielles ne sont qüe des rameaux de la première hypartérielle ventrale qui, primitivement implantés sur cette hypartérielle ventrale, ont peu à peu émigré vers le plan dorsal et, finalement ont pris sur la bronchesouche ce qu'on pourrait appeler une implantation secondaire . Chez l’homme notamment, l’épartérielle droite (fig. 756,5,5’), la seule qui
existe du reste, aurait pour homologue, à gauche, ce rameau ascendant de la première hypra
Fig. 757.
Les bronches intra-pulmonaires chez un embryon de lapin de 13 jours (d’après d’HARDiviLLER).
J, trachée. — 2. poumon droit. — 3 poumon gauche. - 4, artère pulmonaire droite. — 4’, artère pulmonaire gauche. — 5, bronche épartérielle droite — S’, bronche épartérielle gauche. — 6, bronches hypartérielles droites. — 6’, bronches hypartérielles gauches.
APPAREIL DE LA RESPIRATION ET DE LA PHONATION
térielle ventrale que nous avons décrit plus haut sous le nom de bronche apicale gauche ; la seule différence qui existe, c’est que, tandis que, du côté droit, la bronche apicale s’est séparée de la bronche d’origine pour s’implanter secondairement sur un autre tronc, cette même bronche, du côté droit, n’a pas émigré et a conservé ses relations primitives avec sa bronche d’origine. Les conclusions qui découlent naturellement de ces faits, c’est que le lobe supérieur du poumon gauche représenterait à la fois les deux lobes supérieur et moyen du poumon droit. La théorie de Narath, tout hypothétique, ne repose sur aucun fait précis. On comprend mal cette migration d’une bronche se transportant du plan ventral au plan dorsal en passant par-dessus une artère pour aller s’implanter sur un tronc autre que celui où elle a pris naissance.
D’Hardivillek, en 1896, a constaté chez le lapin un fait d’une haute importance morphologique, qui, s’il était confirmé pour d’autres espèces et généralisé, ruinerait complètement la théorie de Narath. « Chez le lapin, dit d’HARDiviLLER, dont le type bronchique est à l’état adulte le même que celui de l’homme, j’ai vu apparaître (fîg. 757), à une certaine période du développement et assez longtemps après que la bronche épartérielle droite s’est formée, un bourgeon épartérielà gauche (5‘). Celui-ci, comme son congénère, dérive de la bronche-souche; mais, au lieu de persister, il s’atrophie et disparaît bientôt. En tout cas, il est tout à fait indépendant de la première bronche hypartérielle. Il y a donc primitivement chez le lapin deux bronches épartérielles symétriques, non contemporaines, et l’asymétrie est acquise secondairement par disparition de l’épartérielle gauche. » A l’appui de ces conclusions, d’HARDiviLLER signale un certain nombre d’anomalies du poumon, notamment ce fait d'un fœtus de six mois dont les deux poumons ne présentaient chacun que deux lobes et chez lequel, concurremment avec l’absence du lobe supérieur droit, on constatait l’absence de la bronche épartérielle droite. Waldeyer et d'AjuroLO ont rapporté des faits analogues.
Nous voilà donc ramenés aux idées d'AEBi sur l’homologation des lobes pulmonaires : les deux poumons sont primitivement symétriques; chacun d’eux, à l’état embryonnaire, possède une bronche épartérielle, rudiment d’un lobe supérieur, et Y asymétrie constatée chez l'adulte provient de ce que ce rudiment arrive, à droite, à un complet développement, tandis que, à gauche, il s'atrophie peu à peu et finit par disparaître.
4° Forme des bronches intra pulmonaires. — Envisagées maintenant au point de vue de leur forme, les divisions bronchiques intra-pulmonaires sont régulièrement cylindriques. Elles diffèrent sous ce rapport des bronches extra-pulmonaires, qui, comme nous l’avons vu, sont arrondies à leur partie antérieure, planes à leur partie postérieure. Elles en diffèrent encore par la disposition de leurs éléments cartilagineux. Tandis que, sur les bronches extra-pulmonaires, ces cartilages se disposent sous forme d’anneaux incomplets, représentant chacun les trois quarts d’un cercle, ils forment, sur les divisions bronchiques intra-pulmonaires, des pièces plus petites, très variées et très irrégulières.
Au voisinage du hile, sur les divisions bronchiques de premier ordre, on rencontre encore des segments d’anneaux ; mais ces segments sont plus petits que sur les bronches extra-pulmonaires. De plus, ils se disposent sur tous les points du tuyau bronchique, et c’est justement à cette dissémination uniforme des éléments cartilagineux sur tout leur pourtour que les bronches intra-pulmonaires sont redevables de leur forme cylindrique.
de la longueur et étalé.
1,1, plaques cartilagineuses. — 2, portions membraneuses. 3, 3, abouchement de canaux bronchiques collatéraux.
POUMONS
Plus bas, sur les bronches plus petites, les segments d’anneaux sont remplacés par des lamelles isolées, qui sont habituellement plus allongées dans un sens que dans l’autre et dont le grand diamètre, suivant les cas, suit une direction transversale, oblique ou même longitudinale (fig. 758, 1).
Au fur et à mesure qu’on se rapproche des lobules et que les divisions bronchiques diminuent de calibre, les lamelles cartilagineuses deviennent à la fois plus petites et plus espacées. Dans les bronches de un millimètre de diamètre, elles sont réduites pour la plupart à de simples nodules arrondis ou à contours plus ou moins anguleux. Les cartilages ne se prolongent jamais jusque sur la bronche intra-lobulaire : ils ne pénètrent donc pas dans le lobule.
5° Structure. — Gomme la trachée et les bronches proprement dites, les divisions bronchiques intra-pulmonaires se composent essentiellement de deux tuniques : 1° une tunique externe, fibreuse ; 2° une tunique interne, muqueuse, doublée dans la plus grande partie de son étendue par une couche de fibres musculaires lisses, constituant pour certains auteurs, une troisième couche, la couche musculaire.
A. Tunique fibreuse. —
Elle est constituée par du tissu conjonctif renfermant de nombreux réseaux élastiques. Les nerfs et les vaisseaux qui se rendent à la muqueuse bronchique cheminent quelque temps dans son épaisseur , avant d’atteindre cette dernière.
Gomme les plaques cartilagineuses qu’elle renferme, la tunique fibreuse diminue beaucoup d’importance vers les dernières ramifications bronchiques. Elle cesse d’exister au point d’entrée de la bronche dans le lobule, ou mieux se réduit à une mince lame conjonctive qui enveloppe la muqueuse de la bronche intra-lobulaire et fournit quelques moyens d’union entre cette dernière et les lobulins ou les vaisseaux qui l’entourent
B. Couche musculaire. — En dedans de la tunique fibreuse et des cartilages qu’elle renferme, se trouve une couche de fibres musculaires lisses, qui appartient à la muqueuse bronchique, mais que, vu son importance, nous décrirons à part.
La couche musculaire, encore appelée couche des muscles de Reisseissen, est constituée par des fibres lisses groupées en petits faisceaux fusiformes, dont les deux extrémités se continuent par d’élégants réseaux élastiques, qui se perdent
fc 8
Coupe transversale d’une division bronchique {schématique).
1, membrane fibreuse. — 2, muscles de Reisseissen. — 3, derme de la muqueuse bronchique. — 4, épithélium bronchique. — 5, amas de globules blancs, infiltrés dans le derme muqueux. — 6, cellules caliciformes à mucus. — 7, glandes bronchiques. — 8, 8, cartilages.
APPAREIL DE LA RESPIRATION ET DE LA PHONATION
dans le derme de la muqueuse et leur servent ainsi de tendons d’insertion. Ces faisceaux s’agencent les uns à côté dés autres, de manière à former sur les grosses divisions bronchiques une couche continue. Leur direction est en majeure partie transversale, de sorte que les muscles des bronches sont avant tout des muscles à fibres circulaires : cependant, Kôlliker a signalé des faisceaux disposés obliquement, en écharpe ou même longitudinalement.
Les muscles de Reisseissen se poursuivent jusque dans le lobule pulmonaire, sur la bronche intra-lobulaire, à laquelle ils fournissent un revêtement discontinu. Ils ne vont pas, toutefois jusque sur les terminaisons ultimes du conduit aérifère : ils manquent toujours, en effet, au niveau des bronchioles terminales.
C . Tunique muqueuse. — La tunique muqueuse (fig.760, 1) nous présente de nombreux plis longitudinaux qui, sur les coupes transversales, se traduisent par un
aspect festonné caractéristique (fîg. 760).
Elle nous offre à considérer : 1° un épithélium ; 2° un derme ou chorion ; 3° des glandes.
a. Epithélium. — L’épithélium est un épithélium cylindrique à cils vibratiles.
Stratifié au niveau des premières divisions bronchiques, il diminue bientôt de hauteur par la disparition de ses strates les plus externes et se réduit alors à une couche de cellules ciliées , mélangées à des cellules à mucus, laquellecouche repose sur un seul rang de petites cellules rondes adjacentes à la membrane basale. Au niveau des bronchioles terminales, on ne trouve plus qu’un seul rang de cellules, cellules ciliées , d’abord cylindriques, puis diminuant peu à peu de hauteur et finissant par devenir cubiques. Ces cellules perdent alors leurs cils, s’aplatissent de plus en plus (épithélium de transition) et, finalement, se continuent avec l’épithélium alvéolaire déjà décrit.
b. Chorion. — Le derme ou chorion muqueux est constitué par du tissu conjonctif, très riche en réseaux élastiques et infiltré de globules blancs. On y rencontre même parfois un certain nombre de follicules lymphatiques (Franken- HâusER, Stôhr). Il est limité, en dedans, par une membrane basale ou vitrée et présente, du côté de la lumière des divisions bronchiques, de petit relèvements en lames, qui forment l’axe des plis longitudinaux que l’on trouve à la face interne
Coupe transversale d’une grosse bronche sur un supplicié (d’après Tourneux).
1, épithélium prismatique cilié de la muqueuse bronchique. — 2, muscles de Reisseissen. — 3, glandes bronchiques. — 4, plaques cartilagineuses. — 5, parenchyme pulmonaire.
POUMONS
des canaux bronchiques. Ces plis longitudinaux manquent au niveau des bronchioles terminales.
c. Glandes. — La muqueuse bronchique est criblée, sur la plus grande partie de son étendue, par une multitude de petits orifices glandulaires. Ces orifices conduisent dans des glandes en grappes, dont les lobules, d’assez petite taille, prennent place, entre les cartilages et les muscles de Reisseissen, dans la couche de tissu conjonctif lâche qui rattache la tunique fibreuse à la tunique muqueuse. On ne trouve plus de glandes au niveau des bronches intra-lobulaires et, à plus forte raison, dans les bronchioles terminales.
Les glandes des bronches intra-pulmonaires sont des glandes en grappe, dont les acini, pour la plupart mixtes, renferment en proportions variables des cellules mucipares, des cellules aquipares ou séreuses et des cellules zymopoiétiques (voy. à ce sujet, une excellente étude de Bonne, Sur la structure des glandes bronchiques, in Bibliograph. anatomique, t. IX, 1901).
Les canaux excréteurs des glandes bronchiques sont généralement assez longs et, d’autre part, suivent un trajet plus ou moins oblique par rapport à la surface de la muqueuse où ils viennent s’ouvrir.
6° Vaisseaux et nerfs. — Les vaisseaux des bronches intra-pulmonaires sont de deux ordres, sanguins et lymphatiques :
a. Vaisseaux sanguins. — Les vaisseaux sanguins sont fournis par l’artère bronchique, dont les ramifications forment, dans les parois des bronches, deux réseaux capillaires distincts : l’un externe , plus large, situé dans la couche des muscles de Reisseissen ; l’autre interne, plus serré et plus délicat, occupant le derme de la muqueuse. Dans les bronches de très petit calibre, les veinules nées de ces réseaux capillaires ( veines broncho-pulmonaires de Leeort) ne se rendent pas dans les veines bronchiques, mais se jettent dans les radicules des veines pulmonaires. Au contraire, les veines qui prennent naissance sur les bronches de gros et de moyen calibre débouchent toujours dans les veines bronchiques (voy. p. 861).
b. Vaisseaux lymphatiques. — - Les vaisseaux lymphatiques naissent dans le derme de la muqueuse, où ils forment des réseaux très déliés. Au sortir du derme muqueux, ils traversent perpendiculairement la couche musculaire et la membrane fibreuse, à la surface de laquelle ils se disposent en troncs longitudinaux, qui se rendent dans les ganglions bronchiques, soit directement, soit après s’être unis aux lymphatiques issus du lobule pulmonaire.
c. Nerfs . — Les nerfs suivent les divisions bronchiques. Ils se terminent à la fois sur les éléments musculaires (nerfs moteurs) et dans la couche épithéliale (nerfs sensitifs). Nous y reviendrons plus loin (voy. p. 863).
G. — Tissu conjonctif du poumon
Le tissu conjonctif du poumon unit les unes aux autres les différentes parties qui entrent dans la constitution de cet organe. 11 sert de chemin aux conduits aérifères, aux vaisseaux et aux nerfs, auxquels il fournit des sortes de gaines communes.
Ce tissu est d’autant plus abondant que l’on se rapproche davantage du hile du poumon. A ce niveau, il se continue avec le tissu cellulaire du médiastin. Au voisinage des lobules, il se subdivise en une série de cloisons minces qui s’insinuent entre ces derniers : ce sont les cloisons interlobulaires ; nous avons déjà vu (p. 846)
APPAREIL DE LA RESPIRATION ET DE LA PHONATION
ces cloisons interlobulaires envoyer en plein lobule un certain nombre de prolongements dont l’ensemble constitue le tissu conjonctif intr a-lobulaire . Enfin, à la surface extérieure du poumon, le tissu conjonctif forme une lame continue, qui sépare les lobules périphériques de la plèvre viscérale, c’est le tissu conjonctif sous-pleural.
Nous avons déjà dit pins haut (p. 832) que, chez l’adulte et chez le vieillard, des granulations pigmentaires noires, formées par des poussières charbonneuses venues du dehors ( charbon pulmonaire) , se répandaient dans toute la trame conjonctive du poumon et jusque dans les parois des alvéoles. Nous n’y reviendrons pas ici.
§ IV. — Vaisseaux et nerfs du poumon
Le poumon, comme tous les autres viscères, nous offre à considérer deux groupes de vaisseaux : des vaisseaux sanguins et des vaisseaux lymphatiques. Les vaisseaux sanguins, à leur tour, sont de deux ordres : les uns, vaisseaux de V hématose ou vaisseaux fonctionnels , amènent aux lobules du sang veineux et ramènent ce sang; une fois artérialisé, vers le hile d’abord, puis dans l’oreillette gauche; les autres, vaisseaux nourriciers , sont simplement destinés à la nutrition de l’organe.
A. — Vaisseaux de l’hématose
Les vaisseaux du poumon, en rapport avec la fonction de l’hématose, sont : 1° les artères pulmonaires, qui transportent aux lobules le sang veineux puisé par elles dans le ventricule droit; 2° les veines pulmonaires , qui recueillent sur les parois lobulaires le sang nouvellement artérialisé et le ramènent au cœur.
1° Artères pulmonaires. — Au nombre de deux, l’une droite, l’autre gauche, les artères pulmonaires se portent chacune vers le hile du poumon correspondant (voy. Angéiologie). Là, elles pénètrent dans l’épaisseur de l’organe et croisent en avant le tronc bronchique principal, pour venir se placer, d’abord sur son côté externe, puis sur son côté postérieur.
L’artère pulmonaire se ramifie exactement comme le tronc bronchique qu’elle accompagne. Elle fournit successivement des collatérales primaires et des terminales, lesquelles, à leur tour, se divisent et se subdivisent comme les bronches correspondantes. Chaque bronche, quel que soit son calibre, porte ainsi sur sa paroi, dans l’atmosphère conjonctive qui l’entoure, une division 'de l’artère pulmonaire. Arrivées aux lobules, les divisions de la pulmonaire les pénètrent au niveau de leur sommet et, sous le nom d 'artères lobulaires, se ramifient dans leur épaisseur. Nous avons déjà indiqué plus haut comment se comporte l’artère lobulaire dans l’épaisseur du lobule, nous ne saurions y revenir sans tomber dans des redites (voy. p. 846).
On admet généralement que les artères pulmonaires sont exclusivement destinées aux lobules et, en conséquence, n’abandonnent au cours de leur trajet aucun rameau collatéral, soit aux bronches, soit aux autres parties constituantes du poumon. Il est à remarquer, cependant, que la muqueuse des plus petites bronches, tout au voisinage du lobule, reçoit la plus grande partie de son sang (Arnold, Adriani) des divisions de l’artère pulmonaire.
2° Veines pulmonaires. — Les veines pulmonaires proviennent de deux sources principales et possèdent, par conséquent, deux ordres de radicules. — Les unes,
POUMONS
veines pulmonaires proprement dites , ont leur origine dans le réseau capillaire du lobule. Elles charrient du sang artériel. Gomme nous l’avons déjà vu à propos du lobule (p. 847), elles se portent vers la périphérie du lobule et passent alors dans les espaces interlobulaires, où elles se réunissent les unes aux autres pour former des vaisseaux de plus en plus volumineux. Ce sont les veines interlobulaires. — Les autres, veines broncho-pulmonaires de Lefort, proviennent des réseaux capillaires des dernières divisions bronchiques. Elles aussi recueillent probablement du sang artériel, les phénomènes osmotiques qui constituent l’hématose se poursuivant vraisemblablement jusque dans les petites bronches qui précèdent l’acinus. Ces veinules, comme les précédentes, aboutissent aux veines interlobulaires.
Aux deux ordres de veines précitées, veines pulmonaires proprement dites et veines bronchopulmonaires, il convient d’ajouter, comme affluents des gros troncs veineux pulmonaires, un certain nombre de veinules qui tirent leur origine du réseau sous-pleural : ce sont les veines pleur o-pulmonair es de Lefort.
Leur mode de terminaison est variable : ou bien, elles se mêlent aux veines efférentes des lobules du voisinage, autrement dit se jettent dans les veines interlobulaires; ou bien, conservant toujours leur situation superficielle, elles gagnent le hile du poumon et, là, s’ouvrent dans les veines pulmonaires.
Les veines interlobulaires se dirigent toutes vers le hile, en se réunissant les unes aux autres pour former des canaux de plus en plus volumineux. Ici, comme ailleurs, les ramuscules forment des rameaux, les rameaux forment des branches et, à leur tour, les branches donnent naissance à des troncs. Quel que soit leur calibre, les veines pulmonaires s’accolent pour la plupart aux divisions bronchiques, comme le font les artères, et il est à remarquer que chacune d’elles se place de préférence sur le côté opposé à celui qu’occupe l’artère correspondante. Quelques-unes cheminent isolément, sans présenter aucun rapport régulier, soit avec les bronches, soit avec les divisions de l’artère pulmonaire.
Au niveau du hile, les veines pulmonaires viennent se placer (fig. 762 et 763) sur un plan postérieur à celui qu’occupent les bronches. Elles forment ordinairement quatre troncs, deux pour le poumon droit et deux également pour le poumon gauche. Nous savons déjà, pour l’avoir étudié en angéiologie (voy. t. II).
Fig. 761.
Schéma montrant la disposition, dans un lobule, des artères et des veines pulmonaires.
1, vestibule ; 2, canal alvéolaire; 3, infundibula ; 4, alvéole d'un aciuus pulmonaire, vu de face en entier. — 1’, vestibule ; 2', canal alvéolaire ; 3’, inlundibula ; 4’, alvéole d'uu acinus vu eu coupe. — 5, bronche iutra-lobulaire. — 6, bronche terminale. — 7, rameau de l’artère pulmonaire. 8, réseau capillaire des alvéoles. —9, racine de la veine pulmonaire. — 10, veine pulmonaire.
APPAREIL DE LA RESPIRATION ET DE LA PHONATION
que ces quatre troncs se portent vers la base du cœur et s’ouvrent isolément dans l’oreillette gauche.
B. — Vaisseaux nourriciers du poumon
Les vaisseaux nourriciers du poumon, ceux qui apportent aux différentes parties de l’organe les matériaux nécessaires à leur nutrition, sont les artères bronchiques et les veines bronchiques.
1° Artères bronchiques. — Les artères bronchiques sont au nombre de deux ou trois, l’une pour le poumon droit, l’autre (ou les deux autres quand elles sont au nombre de trois) pour le poumon gauche.
a. Origine et trajet. — Gomme nous l’avons vu en angéiologie, les artères bron-
Fig. 762.
Le hile du poumon droit, vu de face.
(La plèvre du pédicule pulmonaire a été érignée dans tous les sens, de manière à découvrir l’intérieur du hile.)
1, 1’, origines du ligament du poumon droit. — 2, bord postérieur du poumon. — 3, bronche droite, portant sur sa face postérieure l’artère et la veine bronchiques. — 4, 4’ artère pulmonaire droite. — 5, 5, veines pulmonaires. — 6, 6, ganglions lymphatiques. — 7, 7, tissu cellulaire du hile.
Fig. 763.
Le hile du poumon gauche, vu de face.
(La plèvre du pédicule pulmonaire a été érignée dans tous les sens, de manière à découvrir l’intérieur du hile.)
1, 1’, origines du ligament du poumon gauche. — 2, bord postérieur du poumon. — 3, bronche gauche, portant sur sa face postérieure l’artère et la veine bronchiques. — 4, artère pulmonaire gauche. —5, 5, veines pulmonaires gauches. — 6, 6, ganglions lymphatiques. — 7, 7, tissu cellulaire du hile.
chiques prennent naissance sur la portion la plus élevée de l’aorte thoracique, soit isolément, soit par un ou deux troncs communs. De là, elles se portent obliquement en bas et en dehors, pour gagner le hile du poumon et disparaître alors dans l’épaisseur de l’organe.
Au niveau du hile, les artères bronchiques occupent le côté postérieur des bronches (fig. 762 et 763). Elles diffèrent ainsi des artères pulmonaires, qui sont
POUMONS
placées sur le côté antérieur; mais elles en diffèrent surtout par leur calibre, qui est beaucoup plus petit.
Dans l’épaisseur du poumon, les artères bronchiques s’accolent aux bronches, * qu’elles accompagnent dans toute leur étendue. Elles vont ainsi jusqu’aux lobules, mais sans y pénétrer. Tout l’arbre bronchique intra-lobulaire, comme nous l’avons vu, reçoit son sang de l’artère pulmonaire.
b. Mode de distribution. — Chemin faisant, les artères bronchiques abandonnent des rameaux : 1° aux divisions bronchiques ; 2° aux artères et veines pulmonaires ; 3° aux ganglions pulmonaires ; 4° au tissu cellulaire et aux plèvres.
а) Les rameaux bronchiques sont à la fois très nombreux et très volumineux : les artères bronchiques sont, en effet, spécialement destinées aux bronches. Leur mode de distribution dans la paroi bronchique a été étudié plus haut, à propos de la structure des bronches (voy. p. 857). Nous n’y reviendrons pas ici.
P) Les rameaux destinés aux divisions de V artère et des veines pulmonaires , véritables vasa vasorum, sont au contraire excessivement grêles. Ils forment sur les vaisseaux précités un réseau capillaire à mailles très serrées, que l’on peut suivre, d’après Kolliker, jusque sur des branches de 0mm,6 et au-dessous.
y) Les rameaux destinés aux ganglions lymphatiques naissent, naturellement, au voisinage du hile et se perdent dans les ganglions de la région. Ils sont ordinairement très volumineux. Leur volume, du reste, est toujours proportionnel à celui des ganglions eux-mêmes.
б) Les rameaux pleuraux se séparent des artères bronchiques, soit au niveau du hile, soit dans l’épaisseur des poumons. Ceux qui naissent au niveau du hile, sans pénétrer dans le poumon, se ramifient sous la plèvre qui tapisse la face interne de l’organe. Les autres cheminent quelque temps dans les espaces interlobulaires, puis émergent sur différents points de la surface extérieure du poumon. Tous ces rameaux remarquables à la fois par leur ténuité et leur longueur, forment un réseau à larges mailles dans le tissu cellulaire sous-pleural.
Ruysch, depuis bien longtemps déjà, a signalé l’existence d’anastomoses directes jetées dans l’épaisseur même des poumons, entre l’artère bronchique et l’artère pulmonaire. Ces anastomoses admises plus tard par Reisseissen, par Virchow, par Hoyer, etc., ont été rejetées par de nombreux auteurs, notamment par Lefort et Hyrtl. Elles ont été décrites à nouveau, en 1883. par Zuckerkandl, qui les divise en superficielles et profondes. — Les anastomoses superficielles sont représentées par des artères qui, naissant de l’artère bronchique au niveau du hile, se jettent tout d’abord au-dessous de la plèvre, puis, après un trajet variable plongent dans l’épaisseur des poumons pour s’unir à une des divisions de l’artère pulmonaire. Ces anastomoses se voient de préférence sur la face interne des poumons. On en rencontre habituellement une dans le repli pleural qui unit le lobe inférieur au lobe moyen (pour le poumon droit) ou au lobe supérieur (pour le poumon gauche). ■ — Les anastomoses profondes sont situées comme leur nom l’indique, dans l’épaisseur même des poumons. Elles sont constituées par des rameaux de dimensions fort variables (il y en a qui atteignent jusqu’à un demi-millimètre de diamètre), qui vont de l’artère bronchique à l’artère pulmonaire ou. qui, vice versa, se rendent d’une division de la pulmonaire à une division de l’artère bronchique. Ces anastomoses profondes se font sur la paroi même du conduit bronchique, dans l’atmosphère celluleuse qui entoure ce conduit.
2° Veines bronchiques. — Les veines bronchiques (fig. 762 et 763) répondent aux artères bronchiques, qu’elles accompagnent régulièrement dans leur trajet.
Elles proviennent en grande partie des parois bronchiques et nous ferons remarquer, à ce sujet, que le réseau capillaire où elles prennent leur origine est un peu moins étendu que le champ de distribution des artères correspondantes. Nous avons vu en effet que, tandis que les divisions de l’artère bronchique se prolongent jusque sur les plus petites bronches, les veinules issues de ces petites bronches (veines broncho-pulmonaires de Lefort) se jettent, non pas dans les veines bron-
APPAREIL DE LA RESPIRATION ET DE LA PHONATION
chiques, mais dans les veines pulmonaires. Les veines bronchiques ne reçoivent donc que le sang des bronches de gros et de moyen calibre. Encore convient-il de faire remarquer, que d’après Zuckerkandl, les veines bronchiques, issues des grosses bronches s’anastomosent au cours de leur trajet avec les veines pulmonaires. Ces dernières, on le voit, charrient vers l’oreillette gauche une grande partie du sang veineux de l’arbre bronchique.
En cheminant vers le hile, les veines bronchiques se grossissent de nombreux affluents, provenant : 1° des parois des artères et des veines pulmonaires ; 2° du tissu conjonctif interlobulaire; 3° du tissu conjonctif sous pleural ; 4* des ganglions lymphatiques du poumon.
Au sortir du hile, les veines bronchiques sont représentées, pour chaque poumon, tantôt par un tronc unique, tantôt par deux ou même trois troncs. Elles viennent se placer, comme l’artère homonyme, sur la face postérieure de la bronche correspondante et, après s’être plus ou moins anastomosées avec les veines du médiastin postérieur, elles s’ouvrent : 1° celles de droite, dans la grande azygos, quelquefois mais plus rarement, dans le tronc commun des veines intercostales supérieures droites ou même dans la veine cave supérieure ; 2° celles de gauche , dans la petite azygos ou dans le tronc veineux brachio-céphalique gauche, exceptionnellement dans la veine mammaire interne. Nous avons déjà dit, à propos des bronches, que les veines bronchiques sont dépourvues de valvules.
G. — Lymphatiques
1° Origine et trajet. — Les lymphatiques du poumon se divisent, d’après leur situation, en superficiels et profonds :
a. Lymphatiques superficiels. — Les lymphatiques superficiels ou sous-pleuraux occupent, comme leur nom l’indique, la surface extérieure du poumon. Ils forment là, dans le tissu sous-pleural, un réseau qui se trouve particulièrement développé sur les limites des lobules. Ils proviennent en grande partie, peut-être en totalité, de la plèvre elle-même (voy. Plèvres).
De ce réseau péripulmonaire partent deux ordres de rameaux : les uns pénètrent dans le poumon et servent ainsi de trait d’union entre le réseau superficiel, dont ils émanent, et le réseau profond, avec lequel ils se continuent ; les autres gagnent le hile, en suivant des trajets divers, mais en cheminant constamment à la surface extérieure de l’organe.
Ce trajet des lymphatiques superficiels, bien décrit par Sappey, varie un peu pour chacun des trois lobes. — Sur le lobe supérieur, les lymphatiques, partis de la face externe du poumon, se répartissent en trois groupes : les uns se portant en arrière, contournent le bord postérieur pour gagner la face interne d’abord, puis le hile ; d’autres, se dirigeant en avant, contournent de même le bord antérieur pour se rendre au hile; d’autres, enfin, vont au hile en suivant la scissure sousjacente. — Sur le lobe inférieur , les lymphatiques superficiels contournent, de même, l’un ou l’autre bord, ou bien ils suivent la scissure sus-jacente. — Sur le lobe moyen du poumon droit, enfin, ils se jettent dans l’une ou l’autre des deux scissures, pour gagner par cette voie la région du hile.
b. Lymphatiques profonds. — Les lymphatiques profonds proviennent, comme nous l’avons vu plus haut (p. 848 et 857;, en partie des lobules pulmonaires, en partie des divisions bronchiques. Gomme les précédents, ils convergent vers la région du hile, en suivant le même trajet que les vaisseaux sanguins, c’est-à-dire
POUMONS
l’atmosphère conjonctive qui entoure les diverses divisions de l’arbre bronchiqué. Il existe, pour chaque division de l’artère pulmonaire, un ou deux vaisseaux lymphatiques. Quand il y en a deux, ils sont situés sur les faces opposées du vaisseau artériel, unis l’un à l’autre par des anastomoses plus ou moins nombreuses.
2° Ganglions du hile. — Arrivés au hile, les lymphatiques superficiels et les lymphatiques profonds se jettent dans un groupe de ganglions, qui se disposent tout autour des premières divisions bronchiques et que nous appellerons pour cette raison ganglions broncho-pulmonaires . On les désigne encore sous le nom de ganglions du hile.
Ces ganglions sont très nombreux. Les plus profonds se trouvent situés à 3 ou 4 centimètres en dedans du hile, en plein poumon par conséquent.
Leur volume, d’autre part, est fort variable : à côté des ganglions minuscules, à peine visibles à l’oeil nu, on en rencontre de la grosseur d’une noisette ou d’une amande.
Leur coloration est, suivant les cas, grisâtre, piquetée de noir ou même complètement noire par suite de la pénétration, dans la masse du ganglion, de particules pigmentaires ou charbonneuses qui leur sont vraisemblablement apportées par les vaisseaux lymphatiques. Cet envahissement des ganglions lymphatiques du hile par le charbon pulmonaire ne commence guère que de dix à vingt ans. 11 augmente ensuite avec les progrès de l’âge.
Nerfs du poumon
Les nerfs du poumon émanent des plexus pulmonaires antérieur et postérieur, à la constitution desquels concourent à la fois des branches du grand sympathique et des branches du pneumogastrique (voy. les Traités d’anatomie descriptive). Ceux qui naissent du plexus pulmonaire antérieur se jettent sur la face antérieure de l’artère pulmonaire. Ceux qui proviennent du plexus pulmonaire postérieur, à la fois plus nombreux et plus volumineux, cheminent sur la face postérieure des bronches. Les uns et les autres pénètrent dans l’épaisseur du poumon et s’y ramifient comme les divisions de l’artère pulmonaire et les divisions bronchiques , auxquelles ils s’accolent et qui leur servent pour ainsi dire de support.
Remak, Kôlliker et, plus récemment, Stirling (. Appareil nerveux du poumon, in British med.
Journal , 1876), Egorow ( Centralb . f. d. med.
Wissensch., 1879) et Kandarasky Arch. f. Anat .,
1881) ont signalé sur le trajet des nerfs pulmonaires l’existence de petits ganglions microscopiques. Les plus simples sont réduits à une seule cellule nerveuse.
Le mode de terminaison des nerfs pulmonaires n’est pas encore nettement élucidé. Mais dans ces
derniers temps, l’emploi de la méthode d’EHRLicH au bleu de méthylène (Cüccati, Smirnow, Monuio) ou celle de Golgi au chromate d’argent (Retzius,Berkley), ont mis en évidence un certain nombre de faits intéressants. Tout d’abord, il convient de
Fig. 764.
Terminaisons nerveuses sur les alvéoles pulmonaires, embryon de 15 centim. de long, méthode de Golgi (d’après Retzius).
distinguer deux ordres de nerfs, les uns destinés aux vaisseaux, les autres destinés aux conduits aérifères. — Les nerfs vasculaires sont extrêmement abondants, surtout au niveau des divisions bronchiques. Ils se terminent dans les parois des vaisseaux suivant le mode habituel. — Les nerfs destinés aux conduits aérifères forment, dans la couche fibreuse des bronches, un riche plexus, d’où émanent : des fibres motrices, qui vont se terminer dans la couche musculaire; des fibres sensitives qui viennent, au-dessous de l’épithélium, former un deuxième plexus, le plexus sous-épithélial. De ce plexus sous-épithélial, partent des fibrilles ascendantes, lesquelles se terminent, dans l’épaisseur même de l’épithélium, par des arborisations libres (Berkley). Retzius, chez un embryon humain de 15 centimètres, a pu suivre les fibres nerveuses jusque sur la paroi des alvéoles (fig. 710). Mais nous ne sommes nullement fixés sur leur signification, pas même sur la manière dont elles se terminent.
A consulter, au sujet du poumon, parmi les travaux récents : Rindfleisch, Muskul. d. kl. Bronchien, Med. Centralbl.. 1872; — Aufrecht, Epithel. d. Lungenalveolen, Med. Centralbl., 1875: — Küttner, Lungenepithelium, Wirchow’s Arch., 1878; — Du même, Beitrag z. Kenntniss der Kreislaufsverhâltmsse der Sdugethierlunge, ibid . , 1878; — Gadiat, Rapports entre le développ. dupoumon et sa structure, Arch. de Physiol., 1877; — Egoroff, Ueber die Nerven der Lungen, Centr. f. med. Wissensch., 1879; — Stirling* Nervous apparatus of the lung, Brit. med. Journal, 1876, and Journ. of. Anat. and Physiol., 1881; — Aeby, Die Gestalt des Bronchialbaumes u. die Homologie der Lungenlappen beim Menschen, Centralbl. f. d. med. Wissensch., 1878; — Ivandarazki, On the nerves of the respirât, tubes, Arch. f. Anat., 1881; — Kôlliker, Bau des menschl. Lung e, Würzb. Verhandl., 1881 ; — Testut et Marcondès, Un poumon à six lobes, Gaz. hebd. des Sc. méd. de Bordeaux, 1881; — Pierret et Renaut, Mém. sur les sacs lymphatiques périlobulaires, etc. Arch. de Physiol., 1891: — Zuckerkandl, Ueber die Verbindung zwischen arteriellen Gefàssen der menchl. Lungen, Sitz. d. Wien. Akad., 1881 : — Feitelberg, Der Stand der normalen unteren Lungenrânder, etc.. Dissert., Dorpat. 1884; — See (M.), Sur la mesure de la surface respiratoire du poumon, Bull. Acad.de Méd., 1886; — Sperino, Polmone destro bilobato, con Unguia sopranum, in corrispond. dell apice , Giorn. délia R. Acad, di med., 1887; — Braune u. Stahel, Ueber das Verhàltniss der Lungen als zu ventilirender Lufraume zu den Bronchien als zuleitenden Rôhren, Arch. f. Anat. und Physiol., 1886.
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PLEVRES
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ARTICLE IV PLÈVRES
Les plèvres (angl. et allem. Pleuræ ) sont des membranes séreuses, des sacs sans ouverture par conséquent, destinées à faciliter le glissement des poumons sur les parois de la loge qui les renferme. Il existe deux plèvres, l’une pour le poumon gauche, l’autre pour le poumon droit. Les deux séreuses gauche et droite, quoique se trouvant en contact en arrière du sternum, sont complètement indépendantes l’une de l’autre. Elles ont, du reste, la même valeur au point de vue morphologique et, sauf quelques différences de détail, que nous indiquerons au cours de notre description, elles présentent à droite et à gauche une disposition absolument identique.
§ I — Disposition générale
Chacune des deux plèvres comprend deux feuillets : un feuillet viscéral , qui recouvre le poumon; un feuillet pariétal, qui tapisse la cavité où il est contenu. Entre ces deux feuillets se trouve une cavité, la cavité de la plèvre. Comme la cavité de toutes les séreuses, la cavité pleurale est simplement virtuelle à l’état normal : elle n’existe réellement que lorsqu’elle est le siège d’un épanchement liquide ou gazeux.
1° Feuillet viscéral. — La plèvre viscérale ou pulmonaire présente une disposition qui est des plus simples. Elle entoure le poumon dans toute son étendue, excepté au niveau du hile, où elle se réfléchit en dedans pour venir se continuer avec la plèvre pariétale. Elle revêt donc successivement et sans discontinuité les deux faces de l’organe, ses deux bords, sa base et son sommet. C’est à elle que la surface extérieure du poumon est redevable de son aspect lisse et poli.
Au niveau des scissures interlobaires, la plèvre viscérale descend sur l’une des lèvres de ces scissures et, arrivée au fond, remonte sur la lèvre opposée. Chaque lobe pulmonaire est donc séparé de son voisin par un double feuillet séreux, et tous les deux glissent réciproquement l’un sur l’autre comme le fait le poumon tout entier sur la paroi thoracique. Autrement dit, la cavité séreuse envoie des prolongements dans les scissures interlobaires, et ces prolongements s’étendent jusqu’au fond des scissures.
Le feuillet viscéral, très mince et parfaitement transparent, adhère au poumon
APPAREIL DE LA RESPIRATION ET DE LA PHONATION
d’une façon intime, d’une façon si intime qu’il est impossible de l’en séparer par la dissection. Cette adhérence est assurée par une mince couche de tissu cellulaire, le tissu sous-pleural, lequel se continue dans les espaces interlobulaires, avec le tissu cellulaire du poumon.
2° Feuillet pariétal. — La plèvre pariétale revêt régulièrement, dans toute son étendue, la vaste cavité où se trouve logé le poumon. En bas, elle s’étale sur la partie latérale de la coupole diaphragmatique. En haut , du côté du cou, elle forme au-dessus du poumon une sorte de cul-de-sac, qui se moule exactement sur le sommet de l’organe. En dedans, elle revêt la face correspondante du médiastin. Enfin, en dehors , depuis la colonne vertébrale jusqu’au sternum, elle tapisse la face interne des côtes et des espaces intercostaux. Envisagée dans son ensemble, la plèvre pariétale est partout continue à elle-même et forme par conséquent un grand tout. Elle
Fig. 765.
Rapports de la plèvre avec le poumon (. schématique ) : A, coupe frontale passant en avant du hile : B, coupe frontale passant par le hile et le ligament triangulaire ; G, D, E, trois coupes horizontales, passant la première au-dessus du hile, la seconde au niveau du hile, la troisièïne au-dessous du hile (par cc, dcl, et ee de la figure B).
1, plèvre costale. — 2, plèvre diaphragmatique. — 3, plèvre médiastine. — 4, plèvre viscérale.
5, plèvre du pédicule. — 6 et 7, ligament triangulaire du poumon.
présente cependant, suivant la région où on l’examine, quelques caractères particuliers et, pour la commodité de la description, nous lasdiviserons en plèvre diaphragmatique, plèvre cervicale, plèvre médiastine et plèvre costale :
A. Plèvre diaphragmatique. — La plèvre diaphragmatique revêt toute la portion du diaphragme qui, dans les inspirations forcées, répond à la base du poumon. Elle est fort mince et adhère intimement au muscle sous-jacent.
B. Plèvre cervicale. — La plèvre cervicale comprend la partie la plus élevée de la plèvre pariétale, celle qui est en rapport avec la région du cou. Elle est représentée par une sorte de calotte, dont la concavité, dirigée en bas, coiffe le sommet du poumon : c’est le cul-de-sac supérieur de la plèvre ou encore la calotte pleurale ou dôme pleural.
Le dôme pleural répond à l’orifice supérieur du thorax : il remonte habituellement à 2 ou 3 centimètres au-dessus de la partie antérieure de la première côte.
Il présente naturellement les mêmes rapports que les parties du poumon qu’elle recouvre (voy. p. 837) et nous rappellerons ici, en passant, qu’elle revêt immédia-
PLEV UES
tement, à ce niveau, la face inférieure de l’artère sous-clavière, d’où le danger d’ouvrir la cavité pleurale quand on pratique la ligature de ce vaisseau.
Le dôme pleural sert de surface d’implantation à un certain nombre de faisceaux fibreux ou musculaires qui ont pour e'fet de le fixer dans la position qu’il occupe.
Ce système fibro-musculaire, particulièrement bien étudié par Zuckerkandl (1877) et par Sèbileau (1891) constitue 1 appareil suspenseur cle la plèvre de ce dernier. 11 comprend deux faisceaux principaux, l’un superficiel, l'autre profond. — Le faisceau superficiel (fig. 766,4), tantôt fibreux, tantôt musculaire, mais le plus souvent musculaire d’après Sébile au, se détache du tubercule antérieur de la septième cervicale, quelquefois de la sixième et de la septième. De là, il descend vers le dôme pleural et s’y insère en envoyant un certain nombre de fibres à la première côte. Ces dernières fibres se fixent sur le bord interne de la face supérieure de la côte, un peu en dehors de l’attache du scalène antérieur. Suivant sa nature et suivant ses insertions inférieures, le faisceau superficiel devient le ligament pleuro-transversaire , le muscle pleuro-lransversaire , le muscle coslo-pleuro-transversaire II est toujours situé immédiatement en arrière de l’artère sous-clavière, entre ce vaisseau et la dernière paire cervicale. — Le faisceau profond (768,5) est toujours fibreux. Il prend naissance, en haut, sur la première côte, à 2 ou 8 centimètres de son extrémité vertébrale. Puis, il se porte obliquement en bas et en dehors et ne tarde pas à sp diviser en deux faisceaux secondaires, l’un interne , l'autre externe ( ligaments costo-pleural interne et costo-pleural externe de Sèbileau). Tous les deux s’élargissent à la manière d’un éventail et se fixent à la partie externe de la calotte pleurale.
Entre les deux faisceaux, comme nous le montre la figure 766, passe le premier nerf dorsal.
Aux deux faisceaux précités, faisceaux principaux, s’en ajoute un troisième, le ligament vertébro-pleural (fig. 766,6), lequel se détache des corps vertébraux des dernières cervicales ou de la première dorsale et vient se fixer, d’autre part, sur le côté interne et supérieur du cul-de-sac pleural.
Le ligament vertébro-pleural, difficilement isolabie, toujours très variable dans ses dimensions et dans sa résistance, n’est vraisemblablement qu’une portion condensée de la couche celluleuse qui unit le cul-de-sac supérieur de la plèvre à la colonne cervico-dorsale et aux deux conduits, la trachée et l’œsophage, qui descendent en avant de cette colonne. Quant aux deux autres ligaments, ils ont une signification tout autre. Le faisceau superficiel, tout d’abord, est très probablement le même muscle, plus ou moins réduit par le processus atrophique, que celui que j’ai décrit moi-même [Bull. Soc d’ Anthropologie de Paris, 1833) sous le nom de scalène intermédiaire et qui, anormal chez l’homme, est constant dans un grand nombre d’espèces simiennes ; il s’étend de la première côte à l’apophyse transverse de la sixième ou de la septième cervicale (voy. t. I, p. 769) et il fait partie du système des scalènes. Le faisceau profond ou costo-pleural me paraît avoir une signification analogue : c’est encore un reliquat, un reliquat fibreux, de faisceaux musculaires appartenant au système scalénique et qui, se trouvant chez l'homme entièrement dépourvus de fonction, ont disparu en tant qu’organes contractiles,
C. Plèvre médiastine. — La plèvre médiastine, comme son nom l’indique, répond aux différents organes qui constituent le médiastin. Elle forme la paroi interne de la vaste cavité qui renferme le poumon. 11 y a naturellement deux plèvres médiastines, la droite et la gauche.
a. Disposition générale. — Envisagée au point de vue de son mode d'étalement, la plèvre médiastine se comporte différemment : 1° au-dessus du pédicule pulmonaire ; 2° au niveau de ce pédicule : 3° au dessous de lui.
a) Au-dessus du pédicule (fig. 713, G), le feuillet séreux s’étend directement et sans interruption de la colonne vertébrale au sternum.
P) Au niveau du pédicule (fig. 767, D;, les différents canaux qui constituent ce
Fig. 766.
Appareil ligamenteux sus-pleural (d’après les dissections de Sèbileau).
1, pemière côte. — 2, tubercule cle Lisfran*-. — 3, 3, artère et veine sous-clavières. — 4, ligament pleuro-transversaire. — 3, ligament costo-pleuraJ. — 6, ligament vertébro-pleural. — Cv, Cvi, Cvii. cinquième, sixième et septième vertèbres cervicales. — D1. première vertèbre dorsale.
APPAREIL DE LA RESPIRATION ET DE LA PHONATION
pédicule arrêtent le feuillet séreux et l’obligent à se réfléchir sur eux. Si, sur une coupe transversale, nous suivons la plèvre médiastine d’arrière en avant, nous la voyons, arrivée au pédicule, se réfléchir de dedans en dehors, tapisser la face postérieure du pédicule et, à l’extrémité externe de ce dernier, se continuer avec le feuillet viscéral qui tapisse la face interne du poumon. Si, maintenant, nous suivons cette plèvre médiastine d’avant en arrière, nous la voyons, de même se réfléchir sur la face antérieure du pédicule pulmonaire et, arrivée à l’extrémité externe de ce pédicule, se continuer avec le feuillet viscéral. Il résulte d’une pareille disposition que, au niveau du pédicule pulmonaire, la plèvre médiastine est, en réalité, divisée, en deux parties : l’une postérieure ou rétro-pédiculaire, qui s’étend de la colonne vertébrale à la partie postérieure du pédicule ; une partie antérieure ou prépédiculaire, qui va du sternum à la face antérieure du pédicule.
y) Au-dessous du pédicule (fig. 767, E), la disposition est à peu près la même. La plèvre médiastine se divise encore ici en deux portions, l’une postérieure, l’autre antérieure. Ces deux portions, arrivées au contact Tune de l’autre, s’infléchissent de dehors en dedans et, intimement accolées, gagnent la face interne du poumon , où elles se séparent pour se continuer avec le feuillet viscéral : c’est à ces deux feuillets accolés, allant du médiastin à la portion sous-pédiculaire du poumon qu’on donne le nom de ligament du poumon. Nous y reviendrons plus loin.
b. Rapports différents à droite et à gauche. — Les organes que renferme le médiastin n’étant pas disposés exactement suivant la loi de symétrie, la plèvre médiastine, qui les revêt, présente des rapports un peu différents à droite et à gauche.
a) La plèvre médiastine droite revêt successivement,en allant d’arrière en avant, la partie inférieure de l’œsophage, le tronc artériel branchio-céphalique, la trachée, la veine cave supérieure, la grande azygos et sa crosse, le péricarde, enfin, dont elle est séparée par le nerf phrénique et par les vaisseaux diaphragmatiques supérieurs.
(3) La plèvre médiastine gauche , à son tour, tapisse successivement le flanc gauche de l’œsophage (voy. Œsophage) et l’aorte descendante, puis la face gauche de la crosse aortique et l’artère sous-clavière gauche qui en émane, enfin la face gauche du péricarde, dont elle est séparée, ici comme du côté droit, par le nerf phrénique et par les vaisseaux diaphragmatiques supérieurs.
c. Tissu cellulaire sous-jacent. — La plèvre médiastine est assez épaisse. Elle n’eSt unie aux organes sous-jacents que par un tissu cellulaire lâche, plus ou moins riche en graisse. Sur le péricarde, cependant, ce tissu cellulaire devient beaucoup plus serré et la séreuse, à ce niveau, est fortement adhérente.
Disposition générale de la plèvre médiastine : B, coupe frontale du poumon droit, passant par le hile et le ligament triangulaire : C. D, E, trois coupes horizontales, passant la première au-dessus du hile, la seconde au niveau du hile, la troisième au-dessous du hile (par cc , dd et ee de la figure B) .
5, plèvre du pédicule. — 6 et 7, ligament triangulaire du poumon.
PLEVRES
IJ. Plèvre costale. — La plèvre costale répond aux côtes, d'où son nom. Elle revêt, disons-le tout de suite, la face interne des douze côtes et les espaces intercostaux correspondants.
a. Disposition générale. — Si nous la suivons d’avant en arrière, nous la voyons recouvrir tout d’abord la face postérieure du sternum et le muscle triangulaire qui y prend ses origines.
Puis, elle s’étale sur les vaisseaux mammaires internes, sur les côtes cartilagineuses et osseuses, et, entre les côtes sur les muscles intercostaux internes.
Tout à fait en arrière, au niveau de l’extrémité vertébrale des côtes, elle recouvre
Fig. 768.
Les plèvres, vues sur une coupe horizontale du thorax passant immédiatement au-dessus de la bifurcation de la trachée (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).
1, disque intervertébral entre Dvi et Dv. — 2, œsophage. — 3, canal thoracique. — 4, trachée, coupée immédiatement au-dessus delà bifurcation. — 5, 5’, bronche gauche et bronche droite. — 6, crosse aortique. — 7, veiae cave supérieure. — 8, grande azygos, avec 8’, son abouchement dans la veine cave. — 9, petite azygos. — 10, ganglions lymphatiques. — 11, plèvre viscérale. — 12, plèvre médiastine. — 13, pojimon droit. — 14, poumon gauche.
les muscles intercostaux externes, les vaisseaux et nerfs intercostaux, le cordon du grand sympathique et les ligaments antérieurs qui unissent les côtes à la colonne vertébrale.
b. Mode de continuité avec les autres portions de la plèvre pariétale . — Nous devons nous demander maintenant quel est le mode de continuité de la plèvre costale avec les autres portions de la plèvre pariétale et, à ce sujet, nous l’examinerons successivement : 1°à sa partie postérieure ; 2° à sa partie supérieure ; 3° à sa partie inférieure ; 4° à sa partie antérieure .
a) A sa partie postérieure , tout d’abord, en dedans désarticulations costo-vertébrales, la plèvre costale se réfléchit d’arrière en avant sur la face latérale des corps vertébraux et vient se continuer, sans ligne de démarcation aucune, avec la plèvre médiastine. Toutefois, la disposition n’est pas exactement la même à droite et à
APPAREIL DE LA RESPIRATION ET DE LA PHONATION
gauche. — A droite la plèvre, dans sa portion inférieure, au lieu de passer directement du flanc droit de la colonne vertébrale sur la face latérale droite de l’œsophage, s’insinue assez souvent (mais pas toujours) entre ce dernier organe et les corps vertébraux, en formant ainsi une sorte de cul-de-sac plus ou moins profond, que je désignerai sous le nom de cul-de-sac rétro-œsophagien de la plèvre (fig. 769, 3). Cecuî-de-sac, parfaitement représenté par Braune dans son atlas (pi. XIII), a été signalé en France par Farabeuf et par Quénu. Gomme Braune, j’ai constaté plusieurs fois son existence sur des coupes de sujets congelés. Dans un cas notamment (voy. dans le t. IV, à propos d e V estomac, la coupe horizontale passant par le corps de
la onzième dorsale), je l’ai vu s’étendre jusqu’à I centimètre à gauche de la ligne médiane. — A gauche , il n’existe rien de semblable : la plèvre gauche, en quittant la face latérale de la colonne vertébrale, se porte directement en avant pour tapisserie flanc gauche de l’aorte «ans former le moindre cul-desac. C’est ce qui a déterminé Quénu à choisir et à recommander le côté gauche pour aborder, après résection des côtes, le médiastin postérieur.
A la partie inférieure du thorax, cependant, lorsque l’aorte a atteint la ligne médiane et que l’œsophage est venu se placer immédiatement en avant d’elle, la plèvre médiastine s’insinue (fig. 770) , à gauche comme à droite, entre les deux organes. Il existe réellement, à ce niveau, deux culs-de-sac rétro-œsophagiens ou aortico-œsophagiens, l’un à droite, l’autre à gauche.
Ces deux culs de-sac, qui se regardent par leur convexité, s’avancent plus ou moins loin en arrière du conduit œsophagien. Entre eux s’étend une lame fibreuse transversale , plus ou moins épaisse et plus ou moins résistante, à laquelle Morosow a donné le nom, bien impropre à mon avis, de ligament interpleural. Ce pseudo-ligament, en effet, n’est autre que le tissu conjonctif péri-œsophagien, qui s’est plus ou moins épaissi à ce niveau.
P) A sa partie supérieure, la plèvre costale se continue de même, sans ligne de démarcation bien nette, avec la plèvre cervicale ou dôme pleural.
y) A sa partie inférieure , elle descend jusqu’aux insertions costales du diaphragme et, de là, passe sur la face supérieure de ce muscle. En se réfléchissant ainsi de la face interne des côtes sur la voussure diaphragmatique, elle forme une gouttière angulaire, demi-circulaire, obliquement dirigée en bas et en arrière (fig. 769, 2) : c’est le sinus costo-diaphragmatique ( cul-de-sac inferieur de quelques auteurs). Il s’étend obliquement de la base de l’appendice xiphoïde jusqu’à la douzième côte. Il est à remarquer que la ligne suivant laquelle se réfléchit
Fig. 769.
La partie postérieure du sinus costo-diaphragmatique droit, vue d’en haut.
IX, X, XI et XII, neuvième, dixième, onzième et douzième côtes. — 1, diaphragme, rècliué en avant et en bas. — 2, sinus costo-diaphragmatique, descendant un peu au-dessous de la douzième côte. — 3, œsophage, en arrière duquel s’insinue la plèvre pour former le cul-de-sac rétro-œsophagien. — 4, artères intercostales, recouvertes par la plèvre.
PLEVRES
la plèvre costale pour passer sur le diaphragme n'est pas une ligne régulière, mais une ligne plus ou moins festonnée, les dents des festons répondant aux arcs costaux et de préférence au bord supérieur de ces arcs, les festons eux-mêmes étant en rapport avec les espaces intercostaux.
5) A sa partie antérieure , le feuillet qui revêt les cartilages costaux et la face postérieure du sternum, en se réfléchissant brusquement en arrière et en dehors pour passer sur le médiastin forme une nouvelle gouttière angulaire, oblique en bas et en dehors, que nous désignerons sous le nom de sinus costo -médiastinal. Dans la respiration modérée, le poumon ne remplit jamais entièrement les deux sinus costo-diaphragmatique et costo-médiastinal.
La partie la plus profonde de ces sinus est inoccupée et, à son niveau, les deux feuillets séreux qui constituent le sinus sont immédiatement adossés l’un à l’autre. Nous aurons l’occasion de revenir sur ce sujet dans le paragraphe suivant (voy. p. 874).
c. Tissu cellulaire sous-jacent. — La plèvre costale est remarquable par son épaisseur. Elle est doublée, sur sa face profonde, par un même feuillet aponévrotique qui augmente sa résistance et permet de l’isoler par la dissection :
c’est le fascia endo-thoracique de certains auteurs. Il est comme formé par une sorte de tassement du tissu cellulaire sous-pleural. Le fascia endothoracique sépare la plèvre costale des côtes et des muscles intercostaux.
3° Mode de continuité des deux feuillets. — Nous avons vu plus haut que le feuillet viscéral de la plèvre revêt le poumon dans toute son étendue, excepté au niveau du hile. A ce niveau, le feuillet viscéral, se réfléchissant en dedans, se jette sur les organes qui constituent le pédicule, les enveloppe dans une gaine commune et, arrivé au feuillet pariétal qui est formé ici par la plèvre médiastine, se continue avec lui. La séreuse se trouve ainsi ramenée à l’unité.
A. Gaine séreuse du pédicule. — Si nous nous arrêtions là dans notre description, le lecteur penserait certainement que la gaine du pédicule, qui établit la continuité entre les deux feuillets de la séreuse, revêt la forme d’un manchon cylindrique, dont l’extrémité interne, circulaire, se confondrait avec le feuillet viscéral tout autour du hile et dont l’extrémité externe, également circulaire, se continue-
ls 3 16 5
Fig. 770.
La plèvre costo-médiastine, vue sur une coupe horizontale clu thorax passant par la partie inférieure de la 10e vertèbre dorsale (sujet congelé).
1, œsophage, avec les pneumogastriques. — 2, aorte. — 3, grande azygos. — 4, petite azygos. — 5, canal thoracique. — 6, poumons. — 7, plèvres, avec 7’, cul-de-sac préoesophagien. — 8, lame conjonctive allant d’une plèvre à l'autre {ligament interpleural de Moaosow). — 9. diaphragme. — 10, foie. — 11, veines sus-hépatiques. — 12, veine cave inférieure. — 13, estomac. — 14, péritoine. — 15, nerf grand splanchnique. — 10, colonne vertébrale.
APPAREIL DE LA RESPIRATION ET DE LA PHONATION
rait avec la plèvre médiastine. Une pareille notion n’est que partiellement exacte et a besoin d’un correctif.
Tout d’abord, la gaine séreuse du pédicule n’est pas un manchon : sa longueur, en effet, exactement égale à la distance qui sépare le feuillet viscéral du feuillet pariétal, est nulle dans les conditions ordinaires, alors que la cavité pleurale est simplement virtuelle et que les deux feuillets précités sont immédiatement adossés l’un à l’autre. Ce n’est que dans les cas d’épanchement pleural que les deux feuillets en question s’écartent l’un de l’autre et que la gaine du pédicule acquiert ainsi une
Fig. 771.
Le ligament triangulaire du poumon gauche, vu par sa face antérieure.
(Le poumon gauche est érigné eu dehors ; le cœur, contenu dans son péricarde? est fortement récliné à droite.)
A, poumon gauche, avec : a, sa face interne : a\ sa base; a”, languette circulaire reçue dans le sinus costo-diapliragmatique. — B, lobe supérieur du poumon droit. — C, cœur revêtu de son péricarde. — D, diaphragme.
1, ligament du poumon gauche. — 1’, partie supérieure de ce ligament, enveloppant le pédicule pulmonaire. — 2, trachée-artère. — 3, œsophage. — 4, crosse aortique.
certaine longueur, une longueur qui est toujours proportionnelle au degré d’écartement des deux feuillets.
D’autre part, si nous examinons sur la face interne du poumon (fîg. 738, p. 835) la ligne suivant laquelle se réfléchit la plèvre viscérale pour se porter vers le médiastin, nous voyons que cette ligne, au lieu d’être exactement circulaire comme le laisserait croire le mot de manchon employé ci-dessus, forme en réalité une sorte de raquette, dont la portion renflée répond au pourtour du hile et dont le prolongement ou manche se dirige en bas et descend jusqu’à la base du poumon. Du côté du médiastin, nous rencontrons une disposition tout à fait semblable (voy. encore, fig. 762 et 763).
PLÈVRES
B. Ligament triangulaire du poumon. — La face interne du poumon est donc reliée au médiastin, indépendamment de la gaine du pédicule, par un long repli, qui se trouve situé au-dessous de ce pédicule et qui répond au manche de la raquette dont il est question plus haut. Ce repli, qui continue en bas la gaine du pédicule, a pour effet de fixer le poumon au médiastin : on lui donne pour cette raison, le nom de ligament du poumon. 11 suffit pour le mettre en évidence et pour prendre en même temps une notion exacte de sa disposition, d’ouvrir le thorax à sa partie antérieure et de renverser le poumon en dehors et en arrière.
a. Forme et rapports. — On constate alors (fig. 771, 1) que le ligament du poumon revêt la forme d’une lame triangulaire disposée en sens frontal, et nous présente ainsi un sommet, une base , deux bords et deux faces :
а) Le sommet, dirigé en haut, répond à la partie inférieure du pédicule.
б) La base encore appelée bord inférieur, repose sur la voussure diaphragmatique. Tantôt elle adhère au diaphragme dans toute son étendue. Tantôt, comme c’était le cas pour le sujet qui est représenté dans la figure 771, elle ne lui adhère que par sa partie interne, sa partie externe étant entièrement libre.
y) Les deux bords se distinguent en interne et en externe.
Le premier répond au médiastin, le second à la face interne du poumon. Ces deux bords ne sont pas exactement verticaux, mais s’inclinent légèrement de haut en bas, et d’avant en arrière. Sur le poumon, notamment, on voit le bord externe du ligament se porter de la partie inférieure du hile vers le point où le bord postérieur du poumon se réunit à la région de la base (fig. 738).
6) Les deux faces du ligament triangulaire du poumon sont orientées dans le sens frontal : l’une, face antérieure , regarde en avant du côté du sternum, l’autre, face postérieure, regarde en arrière du côté de la colonne vertébrale.
b. Constitution anatomique. — Du reste, comme tous les replis des séreuses , le ligament du poumon se compose essentiellement de deux feuillets, l’un antérieur, l’autre postérieur. Ces deux feuillets (fig. 772), au niveau du sommet du ligament, s’écartent d’un de l’autre pour envelopper le pédicule pulmonaire. Sur tous les autres points de la circonférence du ligament, ils s’écartent de même pour se porter, l’un en avant, l’autre en arrière, et se continuer : 1° au niveau de la base, avec la plèvre diaphragmatique ; 2° au niveau du bord interne, avec la plèvre médiastine ; 3° au niveau du bord externe, enfin, avec cette portion de la plèvre viscérale qui tapisse la face interne du poumon.
§ H. — Topographie thoraco-pulmonaire
En pathologie médicale, pour préciser un diagnostic, en chirurgie, en vue des opérations que Ton peut être appelé à pratiquer sur le thorax, il importe d’être
Fig. 772.
Le ligament triangulaire de la figure précédente, vu sur une coupe verticale et antéro-postérieure.
1, diaphragme. — 2, plèvre diaphragmatique. — 3, feuillet antérieur du ligament triangulaire. — 4, son feuillet postérieur. — 5 , pédicule pulmonaire, avec : a, artère pulmonaire ; 6,. bronche : c, c, veines pulmonaires ; d , d , d , ganglions. — 0, péritoine.
APPAREIL UE LA RESPIRATION ET DE LA PHONATION
bien fixé sur les rapports que présentent les parois thoraciques : 1° avec les deux sinus costo-diaphragmatique et costo-mèdiastinal ; 2° avec les parties correspondantes des poumons ; 3° avec les scissures interlobaires.
1° Rapports de la paroi thoracique avec les deux sinus de la plèvre. — Le fond des deux sinus costo-médiastinal et costo-diaphragmatique, autrement dit la ligne suivant laquelle se réfléchit la plèvre costale pour passer sur le médiastin, et sur le diaphragme, commence, en haut, en arrière de la facette articulaire qui se voit de chaque côté de la fourchette sternale et sur laquelle repose la clavicule.
a. Rapports différents à droite et à gauche. — A partir de ce point, la ligne en question suit un trajet qui est un peu différent à droite et à gauche (fig. 773).
a) A droite, elle se porte tout d’abord obliquement en bas et en dedans, atteint bientôt la ligne médiane et la dépasse, dans la plupart des cas, pour se rapprocher plus ou moins du bord gauche du sternum. Puis, elle descend verticalement en bas, jusqu’à 1 ou 2 centimètres au-dessus de la base de l’appendice xiphoïde. Là, s’infléchissant en dehors, elle croise l’articulation du septième cartilage costal avec le sternum et gagne, par un trajet oblique, l’extrémité antérieure de la portion osseuse de la huitième côte. Elle se dirige alors, en suivant un trajet presque horizontal, vers la onzième côte : c’est au niveau de cette onzième côte que le sinus costodiaphragmatique présente son point le plus déclive; ce point estsitué^à 10 ou 11 centimètres de la ligne médiane. A partir de ce point, la ligne costo diaphragmatique devient légèrement ascendante : elle rencontre la douzième côte à 8 ou 9 centimètres de la ligne médiane, croise obliquement sa face interne et, abandonnant son bord inférieur, elle vient se terminer sur le rachis au niveau du bord supérieur de la première vertèbre lombaire. La plèvre costale déborde donc en arrière et en bas la douzième côte de 1 centimètre à 1 centimètre et demi, Pansch l’a vue descendre jusqu’à l’apophyse transverse de la première lombaire et même jusqu’au bord inférieur de cette vertèbre ; mais ces faits sont exceptionnels.
(3) A gauche, la ligne costo-médiastinale, partie de l’articulation sterno claviculaire, descend le long du bord gauche du sternum (parfois en dehors de ce bord) jusqu’au niveau du quatrième cartilage costal. Là, elle se sépare du sternum et, s’in-
Fig. 773.
Rapports de la plèvre et des poumons avec la paroi antéro-latérale du thorax.
(La teiate bleue désigne la plèvre, la teinte rouge les poumons.)
1, H et X 11 , première, deuxième et douzième côtes.
i, clavicule. — 2, sommet du poumon. — 3, sternum. — 4, incisure cardiaque du poumon gauche.
PLEVRES
fléchissant en dehors, elle croise obliquement les cinquième, sixième et septième cartilages costaux, ainsi que les espaces intercostaux correspondants, pour aboutir, comme du côté opposé, à l’extrémité antérieure de la portion osseuse de la huitième côte. Elle se rapproche ensuite des côtes suivantes, en descendant un peu plus bas que du côté droit, et finalement atteint la colonne vertébrale un peu audessous de l’extrémité postérieure de la douzième côte.
b. Triangle extra-pleural de la paroi thoracique antérieure . — Gomme on le voit par cette description et mieux encore par la figure 773, les deux plèvres, la gauche et la droite, séparées à leur partie supérieure par presque toute la largeur du sternum, se rapprochent réciproquement l’une de l'autre, arrivent au contact à. la hauteur du bord supérieur du deuxième cartilage costal et conservent ce contact jusqu’au niveau du bord supérieur du quatrième cartilage.
Là, elles se séparent de nouveau, la plèvre droite continuant quelque temps encore son trajet descendant, la plèvre gauche se dirigeant obliquement en bas et en dehors. Il résulte de cet écartement réciproque des deux plèvres qu’il existe, sur la paroi thoracique antérieure, une portion de cette paroi (répondant à la partie inférieure) qui n’est pas revêtue par la séreuse, qui est extra-pleurale par conséquent.
Cette région a la forme d’un triangle, dont le sommet est situé un peu en dedans de l’extrémité sternale du quatrième cartilage costal gauche et dont la base répond à une horizontale menée par la base de l’appendice xiphoïde. Elle comprend, avec l’extrémité sternale des cinquième, sixième et septième cartilages costaux du côté gauche, la partie du sternum avec laquelle ils s’articulent.
c. Rapports de ce triangle. — La région précitée, recouverte en avant par les insertions du grand pectoral et du grand droit de l’abdomen, est en rapport en arrière avec le péricarde et le cœur (voy. Péricarde ) : une aiguille, enfoncée sur n’importe quel point de sa surface, pénètre jusqu’au cœur sans intéresser les plèvres.
2° Rapports de la paroi thoracique avec les bords antérieur et inférieur du poumon. — - Le sac pleural occupant par rapport au thorax une situation absolument fixe, les poumons au contraire présentant, du fait de la respiration, des mouvements alternatifs d’ampliation et de réduction, les rapports du contenant avec le contenu varient naturellement avec le volume de ce dernier, c’est-à-dire suivant qu’on le considère en expiration ou en inspiration.
A. Poumons en expiration. — Il convient, à ce sujet, d’examiner séparément l’un et l’autre des deux poumons. Voyons d’abord le poumon droit :
a. Poumon droit. — Au moment de l’expiration (fig. 774, A), condition qui est assez bien réalisée par l’état cadavérique, le bord antérieur du poumon droit se rapproche beaucoup du fond du sinus costo-médiastinal, sans toutefois l’atteindre. U en est encore séparé par un intervalle de 10 à 15 millimètres en moyenne. Ce bord est, du reste, vertical comme le sinus lui-même. Le poumon abandonne le sternum au niveau de l’extrémité sternale du sixième espace intercostal, et se porte alors en dehors et en bas comme le sinus costo-diaphragmatique, mais en suivant un trajet beaucoup moins oblique que le sinus (fig. 773 ; . Il longe tout d’abord le sixième cartilage costal, croise ensuite l’extrémité antérieure de la portion osseuse de la sixième côte, se dirige de là vers la dixième, qu’il croise au niveau de la ligne scapulaire, et finalement aboutit au col de la onzième. Le bord inférieur du poumon droit, on le voit, est situé sur un plan bien plus élevé que celui qu’occupe le sinus
APPAREIL DE LA RESPIRATION ET DE LA PHONATION
costo-diaphragmatique (fig. 774, A) : au niveau de la ligne axillaire, c’est-à-dire au niveau de la verticale passant par le sommet du creux de l’aisselle, ce bord est séparé du sinus par un intervalle de 7 à 9 centimètres.
b. Poumon gauche. — Quant au poumon gauche, son bord antérieur se comporte tout d’abord comme celui du poumon droit, je veux dire qu’il s’arrête à 10 ou 12 millimètres en dehors du sinus costo-médiastinal. Ce rapport se maintient jusqu’à l’articulation sternale du quatrième cartilage costal. Là, le bord antérieur du poumon se porte en dehors, puis en bas et en dedans, formant ainsi cette large échancrure,, que nous avons appelée Y échancrure cardiaque. Cette échancrure est très variable suivant les sujets et, naturellement, elle s’écarte d’autant plus du sinus qu’elle est plus profonde. Sa corne inférieure repose ordinairement sur le sixième cartilage costal, à égale distance de son extrémité antérieure et de son extrémité
postérieure. A partir de ce point, le poumon gauche suit un trajet entièrement analogue à celui du poumon droit, avec cette différence cependant qu’il descend un peu plus bas. Au niveau de la ligne axillaire, son bord inférieur croise la septième côte.
B. Poumons en inspiration. — Au moment de l’inspiration (fig. 774, B) et par suite de l’augmentation de volume que présentent alors les poumons, les rapports précités se modifient de la façon suivante.
Si l’inspiration est modérée, comme c’est le cas dans la respiration ordinaire, le bord antérieur du poumon se porte en dedans vers le fond du sinus costo-médiastinal, mais sans atteindre ce fond : les deux poumons, quoique se rapprochant beaucoup l’un de l’autre, n’arrivent pas au contact.
A son tour, le bord inférieur du poumon descend dans le sinus costo-diaphragmatique ; mais , comme le bord précédent, il n’arrive pas à le combler entièrement (fig. 774, B). Son abaissement, mesuré au niveau de la ligne axillaire, n’est que de 3 ou 4 centimètres, tandis que la distance qui, pendant l’expiration, sépare le poumon du fond du sinus est, comme nous l’avons vu, de 7 à 9 centimètres.
Par conséquent, même quand les poumons sont en inspiration physiologique, les deux sinus costo-médiastinal et costo-diaphragmatique ne sont pas entièrement occupés par ces organes : ils possèdent encore, au voisinage de leur fond une portion libre, une portion inoccupée ou inhabitée, qui mesure, pour le sinus costodiaphragmatique, de 3 à o centimètres de hauteur. Ce n’est que dans les inspirations forcées que les poumons, augmentant encore de volume, descendent jusqu’au
A li
G. Dsi/ y £ s
Fig. 774.
Le sinus costo-diaphragmatique droit, vu sur une coupe vertico-transversale du tronc : A, pendant l’expiration ; B, pendant l’inspiration.
1, poumon droit. — 2, lobe droit du foie. — 3, plèvrè diaphragmatique. — 4, plèvre costale. — 5, sinus costodiaphragmatique. — 6, diaphragme. — 7. muscle grand deDtelé. — 8, muscle grand dorsal. — 9, huitième espace intercostal. — 10, péritoine.
Cviii et Cix, huitième et neuvième côtes.
(On voit par ces deux figures : 1° que pendant l’expiration, la flèche qui pénètre horizontalement dans le huitième espace intercostal n'intéresse pas le poumon ; 2° que, pendant l’inspiration, au contraire, le poumon, qui s’est abaissé dans le sinus costo-diaphragmatique, est transpercé en même temps que le diaphragme et le foie.)
PLEVRES
fond des sinus et que le sac pleural est, tout entier, en contact avec la surface extérieure de son contenu.
3° Rapports de la paroi thoracique avec les scissures interlobaires. — Les
rapports des scissures interlobaires avec les arcs costaux, déjà indiqués en 1857
Fig. 775.
Rapports des scissures interlobaires avec la paroi thoracique ( schématique ) :
A, côté droit ; B, côté gauche.
(Les traits rouges indiquent le trajet des scissures interlobaires.)
I, II, III, IV, V,VI, VII, première, deuxième, troisième, quatrième, cinquième, sixième et septième côtes.
1, 2,3,4, 5 et 6, premier, deuxième, troisième, quatrième, cinquième et sixième espaces intercostaux. — x, x, ligne axillaire.
par Luschka, ont été, en 1892, l’objet d’un travail spécial de la part de Rochard, qui a soigneusement étudié ces rapports sur douze sujets adultes. Les conclusions auxquelles est arrivé Rochard diffèrent un peu de celles qui ont été formulées par Luschka. Du reste, la situation des scissures interlobaires varie beaucoup suivant les sujets, et le trajet que nous allons leur assigner n’est qu’un trajet moyen, je veux dire un trajet qui conviendra au plus grand nombre des cas, mais qui certainement se trouvera en défaut sur bien des sujets. On ne saurait, en effet, décrire avec une précision mathématique une disposition anatomique qui, elle-même, n’a rien de précis, rien de fixe.
a. Scissure oblique droite. — La scissure oblique droite (fig. 775, A) commence en haut et en arrière, dans la région de l’extrémité vertébrale de la troisième côte (Luschka), le plus souvent au niveau de la cinquième côte (Rochard). De là, elle se porte obliquement en bas et en avant et vient se terminer dans le cinquième espace intercostal ou à la face interne de la sixième côte, à 5 ou 10 centimètres de la ligne médiane (Rochard). Au niveau de la ligne axillaire, elle est en rapport avec la cinquième côte.
b. Scissure oblique gauche. — La scissure oblique gauche (fig. 775, B) com-
APPAREIL DE LA RESPIRATION ET DE LA PHONATION
mence un peu plus haut et, d’autre part, se termine un peu plus bas que la scissure oblique du côté droit. Son extrémité supérieure est ordinairement située au niveau de l’extrémité vertébrale de la quatrième cote ou du troisième espace intercostal. Son extrémité inférieure répond à la face interne de la sixième côte, au niveau du point où cette côte se continue avec son cartilage. Comme la précédente, elle occupe, sur la ligne axillaire, la face interne de la cinquième côte.
c. Scissure horizontale du poumon droit. — La scissure horizontale du poumon droit (fig. 775, A) se sépare de la scissure oblique au niveau du quatrième espace intercostal, dans la partie de cet espace qui est recouverte par le scapulum. De là, elle se porte en avant, croise très obliquement la face interne de la quatrième côte et vient se terminer, sur la plupart des sujets, à la partie postérieure du sternum, en regard du troisième espace intercostal.
§ III. — Structure des plèvres
La plèvre présente la structure ordinaire des membranes séreuses. Elle se compose de deux couches, l’une superficielle , l’autre profonde :
1° Couche superficielle. — La couche superficielle ou endothéliale est formée par des cellules aplaties, irrégulièrement polygonales, mesurant de 40 à 50 p de diamètre.
Sur le feuillet viscéral, les cellules endothéliales ont des bords plus ou moins dentelés. D’autre part, comme la surface pulmonaire elle-même, elles se modifient dans leurs dimensions suivant que le poumon est distendu ( inspiration ) ou à l’état de retrait ( expiration ), plus grandes dans le premier cas, plus petites dans le second.
Au niveau des espaces intercostaux, l’endothélium pieural est interrompu de place en place par des traînées d’éléments beaucoup plus petits, en rapport avec la rénovation des larges cellules endothéliales (Tourneux).
La couche superficielle de la plèvre présente ça et là de petits orifices ou stomates qui, selon Dybkowskt, qui les a découverts, feraient communiquer la cavité
de la séreuse avec les lymphatiques sous-jacents.
2° Couche profonde. — La
couche profonde ou chorion, qui sert de substratum aux cellules endothéliales, est représentée par une trame conjonctive très riche en fibres élastiques.
Cette couche, sur le feuillet viscéral, est très mince et, d’autre part, très adhérente au poumon. Elle est presque exclusivement constituée par des fibres élastiques.
Sur la plèvre pariétale elle est beaucoup plus épaisse et, d’autre part, elle se trouve doublée sur sa face profonde par une couche conjonctive, plus ou moins
Coupe verticale des deux séreuses cardiaque et pulmonaire, intimement unis l'un à l'autre pour former la cloison pieuro-péricardique (d'après Soulié).
1, plèvre médiastine . - 2. lobules adipeux sous-pleuraux. — 3, couche vasculo-uerveuse du péricarde. — 4, sac fibreux du péricarde. — 5, épithélium du feuillet viscéral de la séreuse péricardique.
