RÉSUMÉ DU NERF PNEUMOGASTRIQUE

a) Br. intra-cranienne .

b) Br. cervicales

. | N. méningien postérieur.

/ N. pharyngien.

R. cardiaques cervicaux.

N. laryngé inférieur. . .

N. laryngé supérieur

c) Br. thoraciques.

R. cardiaques thoraciques.

' Plexus pulmonaire . . . .

\ Plexus œsophagien . . . .

( r. supérieur ou laryngé externe.

( r. inférieur.

Îr. cardiaques moyens, r. œsophagiens supérieurs, r, trachéens, r. pharyngiens, r. laryngés.

! r. trachéens.

) r. œsophagiens inférieurs.

j r. péricardiques.

V r. pulmonaires.

| r. œsophagiens moyens.

SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE

Pneumogastrique gauche . . | £ héplüque's.

f r. gastriques.

Pneumogastrique droit . . . ? r. pour plexus solaire.

( r. pour gangl. semi-lunaire.

Rapports généraux avec le système sympathique. — Le nerf pneumogastrique est dès son origine un nerf à la fois sensitif et moteur, et, déplus, il gouverne plusieurs des actes importants de la nutrition. C’est donc bien, comme le disait Bichat, un nerf qui participe à la fois aux fonctions de la vie animale et aux fonctions de la vie végétative. Ses rapports morphologiques et fonctionnels avec le sympathique sont affirmés par l’anatomie descriptive, par l’anatomie comparée et surtout par la physiologie.

Le grand sympathique et le vague sont en rapport inverse du développement (Weber), tellement que chez les poissons cyclostomes, où le sympathique manque ou à peu près, il est remplacé part le nerf vague, qui va jusqu’à l’anus. Chez beaucoup de mammifères, le tronc du vague et le cordon cervical du sympathique sont plus ou moins confondus, comme chez les carnassiers, les ruminants, les pachydermes, les solipèdes et les singes. Chez l’homme, ces deux nerfs acquièrent leur maximum d’indépendance, coïncidant avec le maximum du développement du sympathique (Meckel, Weber, Cuvier). Mais, à leur terminaison, ils sont reliés par des plexus importants, {plexus cardiaque, pulmonaire, solaire , etc., etc.), qu’ils contribuent l’un et l’autre à former et dans lesquels leurs fibres sont mêlées, confondues, au point de ne pouvoir plus être différenciées.

Ils échangent non seulement leurs fibres, mais même leurs fonctions ; le sympathique est moteur du cœur et modérateur de l'estomac et de l’intestin ; c’est l’inverse pour le pneumogastrique. En somme, ils concourent l’un et l’autre, dans des proportions inégales suivant les espèces animales, au gouvernement de la vie végétative (fonction digestive, circulatoire, pulmonaire, etc.).

Il y a seulement pour le pneumogastrique cette différence qu’il contient également dans sa partie supérieure des nerfs de la sensibilité consciente et du mouvement volontaire, représentés par exemple par les nerfs du larynx, de telle sorte qu’il appartient par quelques-unes de ses fibres au système nerveux de la vie de relation et par les autres au système nerveux de la vie végétative.

Au fond, la distinction entre ces deux systèmes ne doit pas être recherchée exclusivement dans la distinction ou les rapports des troncs nerveux qui les composent, mais aussi dans des caractères plus profonds tirés de la structure et de la fonction. Or, les histologistes paraissent être d’accord pour admettre que tous les nerfs moteurs volontaires sont dépourvus de ganglions sur leur trajet, depuis la moelle jusqu’aux muscles, qu’au contraire tous les nerfs moteurs involontaires sont ganglionnaires. Les branches motrices involontaires du pneumogastrique n’échappent pas à cette règle : aussi sont-elles confondues souvent avec le grand sympathique lui-même sous le nom général de nerfs sympathiques , que leur dorment quelques physiologistes (Dastre et Morat).

Variétés. — IIyrtl ( Jahrb . d. k. k. œsterr. States, 1836) a rencontré un petit ganglion accessoire au-dessous du ganglion jugulaire. — Le tronc du pneumogastrique peut s’accoler au ganglion cervical supérieur du grand sympathique et présenter avec lui des connexions intimes (Longet). — 11 peut être situé dans l’espace angulaire antérieur formé par la carotide et la jugulaire (Malgaigne, Quain, moi-même). J’ai obser.vé deux fois cette disposition, toujours sur le côté gauche. De leur côté, Argaud et Cochet, 1 fois sur 4, ont rencontré le pneumogastrique gauche en avant de la carotide primitive, accolé dans ce cas à la glande thyroïdienne. — Sa^portion cervicale a été vue divisée en deux branches. — Cruvellhier a vu la branche descendante de l’hypoglosse s’accoler au tronc du pneumogastrique.

Le rameau auriculaire ou anastomose du facial présente de nombreuses variétés : Arnold l’a vu naître à 4 millimètres au-dessous du ganglion jugulaire ; le même observateur l’a vu constitué par trois rameaux distincts ; il faisait défaut dans un cas de Voigt. — Voy., au sujet du rameau auriculaire, Zuckerkandl, in Sitzungsb. d. K. Akad., Vienne, 1870.

Le nerf laryngé supérieur peut passer en dehors de la carotide interne (Reid). — Il peut naître, à la fois, du pneumogastrique et du grand sympathique (Chassaignac, Bull. Soc. anal., 1836). — On l’a vu donner une branche surnuméraire aux muscles sterno-hyoïdiens, thyro-hyoïdiens (C. Krause), au crico-aryténoïdien latéral (Valentin).

Le laryngé externe se détachait directement du pneumogastrique dans un cas de Cruveilhier ; j'ai rencontré une fois une disposition pareille sur le côté gauche d’un jeune sujet. — Finkelstein ( Jahresb ., 1879) Ta vu se détacher à la fois du laryngé supérieur et du pneumogastrique. Dans un autre cas, il partait d’un petit plexus, à la constitution duquel participaient à la fois le laryngé supérieur et le pneumogastrique. Ces faits sont loin d’être rares. — Le même observateur a vu le laryngé externe recevoir un petit filet anastomotique du ganglion cervical supérieur.

On a vu le nerf laryngé inférieur donner des fibres accessoires au muscle crico-thyroïdien (fréquent), à la glande thyroïde (Schlemm), à l’articulation crico-thyroïdienne (Cruveilhier). — Wrisberg a rencontré, en arrière de la bronche droite, un ganglion surnuméraire auquel aboutissaient deux rameaux du pneumogastrique droit. — L’absence de l’anse anastomotique de Galien est considérée comme exceptionnelle par Andersch. — Quand la sous-clavière droite naît directement de la crosse aortique en passant derrière l’œsophage, le nerf récurrent, alors fort court,

d) Br. abdominales

NERF SPINAL

se porte directement au larynx sans contourner cette artère. L’embryologie explique nettement une pareille disposition, qui a été signalée par Stedmann, par Reid, par Demarquay.

Grüveilhier a rencontré sur un sujet un filet vasculaire qui se portait du plexus pulmonaire sur le pourtour de l’aorte. — Taguchi, dans un cas où le pneumogastrique gauche occupait le côté gauche antéro-externe de l’artère, a vu ce nerf émettre un rameau qui avait la destination de la branche descendante de l’hypoglosse.

§ XI. — Onzième paire : Nerf spinal

Le nerf spinal, qui constitue la onzième paire des nerfs crâniens, est un nerf exclusivement moteur. Il s’étend de la moitié inférieure du bulbe rachidien et de la moitié supérieure de la moelle cervicale au trou déchiré postérieur, au-dessous duquel il se termine, en partie dans le tronc du pneumogastrique, en partie dans les deux muscles les plus importants du cou, le sterno-cleido-mastoïdien et le trapèze. On le désigne encore sous les noms divers de nerf accessoire du vague [vagi accessorius ) de nerf accessoire de Willis, ou, tout simplement, de nerf accessoire.

1° Origine apparente. — Le spinal prend naissance à la fois sur le bulbe et sur la moelle. De là, la division toute naturelle de ses racines en deux groupes : les racines supérieures ou bulbaires, les racines inférieures ou médullaires :

a. Racines bulbaires. — Les racines bulbaires (fig. 111, 2), au nombre de quatre au cinq, naissent dans le sillon latéral du bulbe, au-dessous des racines du pneumogastrique, au-dessus des racines postérieures du premier nerf cervical.

b. Racines médullaires . — Les racines médullaires (fig. 111,1) se détachent du cordon latéral de la moelle un peu en avant de la ligne d’émergence des racines postérieures des nerfs rachidiens. Les plus inférieurs de ces filets radiculaires répondent le plus souvent à la quatrième paire rachidienne : mais on peut les voir assez fréquemment s’arrêter à la troisième ou descendre jusqu’à la cinquième. Une disposition qui est constante, c’est que l’intervalle qui sépare les racines médullaires du spinal des racines postérieures rachidiennes correspondantes diminue graduellement au fur et à mesure qu’on se rapproche du bulbe.

2° Origine réelle. — Voy. t. II, Origines réelles des nerfs crâniens, p. 1040.

3° Trajet. — - Des différents filets radiculaires qui constituent le nerf spinal, les filets supérieurs se dirigent horizontalement en dehors, les filets moyens obliquement en haut et en dehors, les filets inférieurs directement en haut (fig. 111, 1 et 2). Ces derniers filets se condensent d’ordinaire en un petit troncule verticalement ascendant, qui s’accole au cordon latéral de la moelle épinière jusqu’au niveau du premier nerf cervical. Là, il s’en sépare en décrivant une courbe à concavité inférieure et externe, augmente progressivement par suite de l’adjonction des filets radiculaires moyens et supérieurs, qui viennent successivement s’incorporer à lui, et pénètre dans le crâne en contournant le bord latéral du trou occipital. Il se

ANATOMIE HUMAINE. — T. III, 6a ÉDIT.

Fig. 111.

Origines apparentes du spinal.

XX, limite séparative de la moelle et du bulbe. — A, protubérance. — B, bulbe.

— G, moelle épinière.

1, racines médullaires du spinal. — 2, ses racines bulbaires. — 3, nerf pneumogastrique. — 4, nerf glosso-pharyngien. — 5, nerf auditif. — 6, nerf intermédiaire de Wrisberg. — 7, nerf facial.

— 8, nerf moteur oculaire commun. — 9, nerf grand hypoglosse.

SYSTEME NERVEUX PERIPHERIQUE

porte alors transversalement en dehors vers le trou déchiré postérieur et, finalement, s’engage dans ce trou pour arriver à la région cervicale, où il se termine.

4° Rapports. — Le tronc du spinal nous offre donc à considérer trois portions, qui sont, en allant de son origine à sa terminaison : une portion rachidienne, une portion crânienne et un q portion intrapariétale.

a. Dans sa portion rachidienne ou ascendante, le spinal chemine entre le ligament dentelé, qui est en avant, et les racines postérieures des premiers nerfs

cervicaux, qui sont en arrière. Le spinal croise ces derniers sous un angle droit ou très voisin de l’angle droit. Tout à fait en haut(fig. 112,9), il s’accole aux deux premières racines postérieures et très souvent entre en relation avec elles (voy. plus loin).

Au niveau du trou occipital, limite séparative des deux portions rachidienne et crânienne, le spinal répond à la partie latérale de cet orifice : il est situé en arrière de l'hypoglosse et de l’artère vertébrale, en avant et au-dessous du lobule du cervelet.

b. Dans sa portion crânienne, le spinal chemine immédiatement en arrière du pneumogastrique , entre la base du crâne et le cervelet. Il est enveloppé d’une gaine arachnoïdienne, qui lui est commune avec le pneumogastrique et le glosso-pharyngien et qui l’accompagne jusqu’au trou déchiré postérieur.

c. Dans sa portion intrapariétale, enfin, il est situé en arrière du ganglion jugulaire du pneumogastrique, auquel il est intimement accolé, en avant et en dedans du sinus latéral, qui traverse, lui aussi, le trou déchiré postérieur pour aller former, au-dessous de ce trou, la veine jugulaire interne.

5° Anastomoses. — Le spinal, depuis son origine jusqu’à sa bifurcation au-dessous du crâne, s’anastomose : 1° avec les deux premiers nerfs cervicaux; 2° avec le pneumogastrique.

Fig 112.

Les nerfs bulbaires et les premiers nerfs rachidiens, vue postérieure-

1, moelle épinière, vue par sa face postérieure. — 2, bulbe rachidien, avec 2’, quatrième ventricule. — 3, facial. — 4, auditif. — 5, glosso-pharyngien. — 6, pneumogastrique. — 7, spinal. — 8, premier nerf cervical, avec : 8’, sa racine postérieure ; 8”, son ganglion. — 9, deuxième nerf cervical, avec : 9’, sa racine postérieure ; 9”, son ganglion. — 10, troisième nerf cervical. — il, un faisceau radiculaire postérieur, se rendant, après bifurcation, aux deuxième et troisième nerfs cervicaux. — 12, grand hypoglosse. — 13, artère vertébrale, injectée au suif. — 14, artère cérébelleuse postéro-inférieure. — 15, dure-mère rachidienne. — 16, ligament dentelé, avec 16’, sa dent supérieure. — 17, sinus latéral.

NERF SPINAL

a. Avec les deux premiers nerfs cervicaux. — En croisant les racines postérieures du deuxième et du premier nerf cervical, le spinal prend contact avec ces racines et très fréquemment entre en relation avec elles, avec la première surtout, par des filets anastomotiques. Ces anastomoses, du reste, nous présentent, quant à leur nombre, quant à leur fréquence, quant à leur disposition et leur degré de complexité, des variations extrêmement nombreuses : tantôt ce sont des filets qui se portent des faisceaux radiculaires sur le tronc du spinal; tantôt ce sont des filets qui, cheminant en sens inverse, vont du spinal aux racines*

Les anastomoses entre spinal et racines postérieures se rencontrent surtout dans la région de la première racine, et elles sont parfois tellement complexes qu’il est difficile ou même impossible de les interpréter convenablement, je veux dire d’indiquer, pour le ou les filets anastomotiques, s'ils appartiennent au spinal ou au système radiculaire. Parmi les variétés que présente l’anastomose du spinal avec la première racine postérieure, nous signalerons celle où cette racine postérieure (qui, comme on le sait, est toujours peu développée) se détache en totalité du spinal.

Il est à peine besoin de faire remarquer combien ces différentes anastomoses sont singulières et même invraisemblables : le fait d’un faisceau radiculaire sensitif allant renforcer le spinal est en contradiction formelle avec les données expérimentales, qui nous apprennent que ce nerf, à son entrée dans le trou déchiré, est exclusivement moteur, et, d’autre part, on ne saurait admettre sans réserve qu’un nerf moteur, comme le spinal, jette un de ses faisceaux constitutifs dans une racine sensitive, et à fortiori fournisse cette racine.

Aussi, depuis longtemps déjà, Moritz Holl (1878) avait-il émis l’opinion que les anastomoses précitées entre le spinal et les racines postérieures des nerfs cervicaux ne sont qu’apparentes. Trolard, dans un travail récent (1896), est arrivé aux mêmes conclusions : il a manifestement vu, dans tous les cas qu’il a examinés, les filets anastomotiques d’origine radiculaire s’accoler au spinal et, après un trajet plus ou moins long, se séparer de ce dernier nerf pour se jeter dans une racine postérieure. Il nous paraît rationnel d’admettre qu’il en est de même dans tous les cas, et dès lors les anastomoses entre le spinal et les racines postérieures des nerfs cervicaux trouvent leur explication dans les deux formules suivantes : 1° les filets que les racines postérieures envoient au spinal, ce dernier nerf ne se les incorpore pas d’une façon définitive; il les restitue toujours, après les avoir conservés plus ou moins longtemps à sa surface, aux faisceaux représentant les racines postérieures ; 2° les filets que le spinal envoie aux racines postérieures n’appartiennent pas en propre à ce nerf ; ce sont des filets d’emprunt, dont l’origine doit toujours être recherchée dans les racines postérieures elles-mêmes.

Ganglion du spinal. ■ — Depuis longtemps déjà, Vulpian a signalé l’existence de cellules nerveuses dans l’angle de réunion de quelques-unes des racines du spinal. Hyrtl, de son côté, a rencontré parfois, sur ces mêmes racines, de véritables petits ganglions. Ces ganglions, qui sont loin d’être rares (Trolard les a constatés trois fois sur douze sujets,

Fig. 113.

Ganglion du spinal. •

1, spinal. — 2, son prétendu ganglion. — 3, 3’, première racine postérieure, s’incorporant au spinal et abandonnant ensuite ce tronc nerveux pour traverser le ganglion (qui lui appartient réellement) et gagner son orifice durai. — 4, artère vertébrale. — 3. artère cérébelleuse postérieure et inférieure. — 6. 6’, faisceaux supérieurs et faisceaux inférieurs du grand hypoglosse.

SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE

je les ai rencontrés moi-même trois fois sur dix sujets), se développent de préférence au point de croisement du spinal et de la première racine postérieure (fig. 113,2). Les auteurs ne sont pas plus d’accord au sujet du ganglion spinal qu’au sujet des anastomoses du nerf spinal avec les racines postérieures des nerfs rachidiens : tandis que les uns considèrent le ganglion en question comme appartenant réellement au nerf spinal, les autres le rattachent au système radiculaire postérieur. Je me range entièrement à cette dernière opinion, et, pour moi, les cellules ganglionnaires , soit éparses, soit agminées, que l’on désigne improprement sous le nom de ganglions du spinal, se disposent toujours sur le trajet d’un filet sensitif provenant des racines postérieures. Ici, pas plus qu’ailleurs, un ganglion ne saurait se développer sur un nerf moteur.

b. Avec le pneumogastrique . — Dans le trou déchiré postérieur, le spinal contracte une deuxième anastomose avec le ganglion jugulaire du pneumogastrique. Nous l’avons déjà décrite à propos de ce dernier nerf (p. 111) : elle est constituée par un ou deux filets nerveux, très courts, qui réunissent l’un à l’autre le tronc nerveux et le ganglion, mais sur la nature desquels l’expérimentation physiologique, pas plus que la dissection, n’a encore pu nous fixer.

6° Distribution. — Au sortir du trou déchiré postérieur, le spinal se partage en deux branches terminales, une branche interne et une branche externe :

a. Branche interne. — La branche interne (fig. 101, 14’) est principalement formée par les filets radiculaires émanés du bulbe. Elle est fort courte ; elle se porte en avant et en dedans et se perd, presque immédiatement après son origine, sur la partie externe et supérieure du ganglion plexiforme du pneumogastrique. A partir de ce point, la branche interne du spinal et le pneumogastrique sont entièrement fusionnés et l’anatomiste est impuissant, avec ses méthodes de recherches ordinaires, à déceler ce qui appartient à l’un ou à l’autre de ces deux nerfs. Mais ici, comme sur bien d’autres points, l’expérimentation physiologique (excitation par les courants, sections nerveuses et dégénérescence wallérienne) vient à son aide et elle nous enseigne que la branche interne du spinal, motrice comme le tronc dont elle émane, aboutit finalement : 1° au constricteur supérieur du pharynx (Chauveau), par le nerf pharyngien du pneumogastrique ; 2° à tous les muscles intrinsèques du larynx, le crico-thyroïdien excepté (Chauveau), par le nerf laryngé inférieur ou récurrent ; 3° au plexus cardiaque et de là au cœur, par les rameaux cardiaques du pneumogastrique.

Contrairement à cette dernière conclusion, van Gehuchten conclut de recherches récentes (1903), confirmées par deux de ses élèves, van Biervliet et de Beule, que l’action inhibitive que le pneumogastrique exerce sur le cœur par l’intermédiaire des nerf^ cardiaques , appartient en propre au pneumogastrique et non au nerf spinal. — En effet, après avoir sectionné dans le canal rachidien toutes les racines, tant bulbaires que médullaires, du nerf spinal, il a rencontré, après une survie de deux ou trois semaines, un certain nombre de fibres en dégénérescence dans le tronc du pneumogastrique, et cela tout le long de la portion cervicale, c’est-à-dire jusqu'à l’émergence du nerf récurrent ; au-dessous de cette émergence, on n’en rencontre plus, ce qui ne peut s’expliquer que par ce fait qu’elles ont toutes passé dans le récurrent. — D’autre part, il a pratiqué, de même, la section intra-rachidienne des racines du spinal sur une douzaine de lapins, d’un côté seulement. Après une survie de deux à six semaines, il a mis à nu le pneumogastrique correspondant, l’a sectionné et, en excitant alors le bout périphérique par un courant induit, il a constaté la persistance de l’action inhibitive sur le cœur. Les fibres inhibitives appartiendraient donc, du moins chez le lapin, au pneumogastrique lui-même et non au spinal, puisque, chez les animaux en expérience, toutes les fibres de ce dernier nerf sont dégénérées.

b. Branche externe. — La branche externe (fig. 101, 14”) du spinal est principalement constituée par les fibres radiculaires issues de la moelle cervicale. Plus volumineuse que la précédente, elle se porte obliquement en bas, en arrière et en dehors. Elle passe au-dessous des muscles digastrique et stylo-hyoïdien, entre la veine jugulaire interne et l’artère occipitale, contourne la partie postéro-inférieure de la carotide et arrive à la face profonde du sterno-cléido-mastoïdien. Elle perfore alors ce muscle, en lui abandonnant de nombreux rameaux, traverse ensuite obli-

NERF SPINAL

quement le triangle sus-claviculaire, s’engage au-dessous du trapèze et se termine dans ce muscle par un certain nombre de rameaux divergents.

La branche externe du spinal se distribue donc à deux muscles : au sterno-cléidomastoïdien et au trapèze.

Avant de pénétrer dans le sterno-cléido-mastoïdien, les rameaux du spinal destinés à ce muscle s’anastomosent, pour la plupart, avec une branche du troisième nerf cervical et forment avec elle, au-dessous et dans l’épaisseur du muscle, un petit plexus. 11 serait intéressant, dans cette innervation double du groupe sterno-cléido-mastoïdien (voy. Myologie, t. I, p. 766), d’étudier l’innervation isolée de chacun de ces faisceaux constitutifs et d’établir, pour chacun d’eux, la part qui revient au spinal et à la troisième paire cervicale. Maubrac, qui a consacré à cette question un intéressant mémoire ( Thèse de Bordeaux, 1883), est arrivé à ce sujet aux conclusions suivantes (fig. 114) : les quatre faisceaux du groupe sterno-cléido-mastoïdien ( cléi do-mastoïdien, ster no-mastoïdien , cléido-occipital, sterno-occipital ) sont tous innervés par des filets venus d’une anastomose qui existe entre le spinal et la branche antérieure de la troisième paire cervicale. Outre ces fibres issues de l’anastomose précitée, le cléido-mastoïdien reçoit toujours des filets directs du nerf spinal. De leur côté, le sterno-occipital et le cléido-occipital en reçoivent souvent de la troisième paire cervicale.

De même que les rameaux du sterno-cléido-mastoïdien, les rameaux destinés au trapèze ne se terminent dans l’épaisseur de ce muscle qu’après avoir reçu des filets anastomotiques des branches antérieures des troisième, quatrième et cinquième nerfs cervicaux.

Fig. 114.

Schéma indiquant le mode d'innervation du groupe sterno-cléidomastoïdien (d'après Maubrac).

1, cléido-mastoïdien. — 2, sterno-mastoïdien. — 3, sterno-occipital. — 4, cléido-occipilal. — 5, nerf spinal (sa branche externe). — 6, rameau provenant de la troisième cervicale. — 7, anse nerveuse résultant de l'anastomose de ce dernier rameau avec une branche collatérale du spinal.