RÉSUMÉ DU PLEXUS CERVICAL

1° Branches superficielles : plexus cervical superficiel

a) 2 ascendantes ,

b) 1 transversale

c) 2 descendantes

i Br. auriculaire

Br. mastoïdienne

| Br. cervicale trans verse .

Br. sus-claviculaire. . . .

Br. sus-acromiale . . . .

f r. parotidiens.

) r. auriculaire interne.

( r. auriculaire externe.

r. antérieur, r. postérieur.

r. ascendants, r. descendants.

| r. sus-claviculaires, j r. sus-acromiaux.

2° Branches profondes : plexus cervical profond

a) 2 ascendantes

b) 2 descendantes

c) 2 internes.

d) 4 externes

ï N. du droit latéral.

( N. du petit droit antérieur.

^ Br. descendante interne.

) N. phrénique

r. sous-pleuraux, r. sous-péritonéaux.

^ N. du grand droit antérieur.

( N. du long du cou.

!N. du sterno-cléido-mastoïdien.

N. du trapèze.

N. de l’angulaire.

N. du rhomboïde.

Variétés. — La branche supplémentaire petite mastoïdienne, que nous avons signalée plus haut entre la branche auriculaire et la branche mastoïdienne, n’est le plus souvent qu’un rameau collatéral de cette dernière branche ; ce rameau peut être double. — J’ai vu dans un cas la petite mastoïdienne, aussi volumineuse que la mastoïdienne ordinaire, 's’élever jusqu’à la région temporale et remplacer le rameau antérieur de cette dernière branche.

Cruveilhier a vu deux filets parotidiens de la branche auriculaire aboutir à deux petits ganglions. — Bock et Gruber et, plus récemment, Romiti ont vu quelques-uns des filets sus-claviculaires traverser la clavicule. Je possède actuellement six clavicules perforées : sur deux d’entre elles tout au moins, l’orifice anormal livrait passage à un rameau nerveux du groupe sus-claviculaire ; les quatre autres proviennent des sujets macérés et je ne puis savoir si elles étaient traversées par un nerf ou par un vaisseau.

Le nerf phrénique peut recevoir des filets surnuméraires : 1° de la deuxième cervicale ; 2° de la sixième cervicale ; 3° du plexus brachial ; 4° du pneumogastrique: 5° du ganglion cervical supérieur ; 6° d une anastomose reliant le pneumogastrique au grand hypoglosse. — Le phrénique peut abandonner un rameau au scalène antérieur. — On l’a vu perforer ce muscle au lieu de contourner son bord interne. — On l’a vu également passer en avant de la veine sous-clavière (Quain) ou même la perforer (Longet). — Il peut exister un phrénique accessoire, se détachant généralement des cinquième et sixième paires cervicales, longeant le nerf principal et ne se réunissant

anatomie humaime. — T. III, 6e édit. 21

SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE

à lui que très profondément dans le thorax. — En même temps qu'il reçoit un filet accessoire de la sixième paire, le nerf phrénique lui envoie souvent un rameau (Cruveilhier).

ARTICLE II

PLEXUS BRACHIAL

( Branches antérieures des 5°, 6e, 7e, 8e nerfs cervicaux et 1er nerf dorsal).

On désigne sous le nom de plexus brachial l’entrelacement nerveux que forment, avant leur distribution périphérique, les branches antérieures des quatre dernières paires cervicales et de la première dorsale.

1° Mode de constitution du plexus. — En débouchant des trous de conjugaison et des espaces intertransversaires, les cinq branches constitutives du plexus brachial se comportent de la façon suivante.

La cinquième cervicale, très obliquement descendante, s’unit avec la sixième pour former un cordon unique, lequel se bifurque bientôt en deux branches, l’une supérieure, l’autre inférieure; il en résulte un X majuscule renversé (x). De même la première dorsale, obliquement ascendante, s’unit à la huitième cervicale dont la direction est à peu près transversale, pour former un deuxième cordon qui se partage lui aussi en deux branches, l’une supérieure, l’autre inférieure. Il en résulte un nouvel X renversé (x), situé au-dessous du premier.

Entre ces deux X nerveux chemine isolément la septième cervicale jusqu’au niveau de la première côte. Là, elle se divise en deux branches à la manière d’un Y renversé (■<) : la branche supérieure se réunit à la branche de bifurcation inférieure de l’X qui est au-dessus ; la branche inférieure s’unit de même avec la branche de bifurcation supérieure de l’X qui est au-dessous.

Voilà la description, assurément bien simple et toute schématique, qu’on trouve dans presque tous les livres. On la rencontre plus rarement sur les sujets où le mode de constitution du plexus brachial est en réalité beaucoup plus compliqué. 11 suffit, pour s’en convaincre, de jeter un coup d’œil sur un certain nombre de préparations ou de dessins faits d’après nature. On y constatera presque toujours une intrication tellement complexe qu’elle se prête difficilement à une analyse claire et précise ; elle s’y prête d’autant moins qu’elle est sujette à des variations individuelles fort nombreuses.

2J Situation et rapports. — Envisagé dans son ensemble, le plexus brachial représente assez bien une sorte de triangle, dont le sommet tronqué occupe le creux axillaire et dont la base, située sur les côtés de la colonne vertébrale, correspond exactement à la série des trous de conjugaison qui livrent passage à ses cinq branches constitutives. Pour se rendre de la colonne vertébrale, où il prend naissance, à la région de l’aisselle, où il se termine, le plexus brachial passe au-dessous de la clavicule, de telle sorte qu’on peut, au point de vue de ses rapports, le diviser en trois portions.: 1° une portion supérieure, portion sus-claviculaire ou cervicale; 2° une portion moyenne, portion rétro-claviculaire ; 3° une portion inférieure, portion sous-claviculaire ou axillaire.

a. Au cou. — Le plexus brachial traverse le triangle sus-claviculaire, dont il occupe de préférence l’angle postéro-inférieur. Il repose là sur le scalène postérieur et se trouve recouvert à la fois par le muscle omo-hyoïdien, par les deux apo-

PLEXUS BRACHIAL

névroses cervicales moyenne et superficielle, par le peaucier du cou et enfin par la peau. L’artère cervicale profonde le croise de bas en haut et parfois traverse l’une de ses mailles.

b. En arrière de la clavicule, le plexus est séparé de cet os par le muscle sousclavier, revêtu de son aponévrose. D’autre part, il repose sur la première côte et sur la digitation supérieure du muscle grand dentelé.

c. Dans Vaisselle, enfin, le plexus brachial se trouve situé en arrière des deux

N. phrénique ....

N. de l’angulaire. . .

N. du rhomboïde . .

N. sus-scapulaire . .

N. sous-scapulaire supé rieur ......

Clavicule

N. du grand pectoral.

N. du petit pectoral .

N. sous-scapulaire moye'

N. du grand dorsal .

N. du grand rond et sou* scapulaire inférieur

N. Circonflexe . . . .

N. Musculo-cutané. .

N. Médian

N. Radial

N. Cubital

N. Brachial cut. int .

Son accessoire.^. . .

Schéma indiquant le mode de constitution du plexus brachial.

(Les branches légèrement teintées représentent les branches terminales ; les autres, les branches collatérales.

Civ, Cv, Cvi, Cvii, Cviii, quatrième, cinquième, sixième, septième et huitième paires cervicales.

Di, Du, première et deuxième paires dorsales.

muscles pectoraux et en avant du tendon du muscle sous-scapulaire, qui le sépare de l’articulation de l’épaule.

Les rapports du plexus brachial avec l’artère sous-clavière et l’artère axillaire qui lui fait suite, sont les suivants. Dans l’intervalle compris entre les deux scalènes, l’artère est située à la partie inférieure du plexus et un peu en avant de lui. Plus bas, en arrière de la clavicule, elle est placée directement en avant de la partie moyenne du plexus. Dans l’aisselle, enfin, elle chemine au milieu des cordons nerveux et s’engage notamment, comme nous aurons l’occasion de le voir plus tard, entre les deux branchés d’origine du nerf médian.

3° Anastomoses. — Le plexus brachial s’anastomose à différentes hauteurs :

SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE

a) Avec le plexus cervical, par une branche, de grosseur variable, qui descend de la quatrième cervicale à la cinquième.

P) Avec le grand sympathique, sur deux points : 1° par un ou deux filets, qui, de la cinquième et de la sixième paires, se rendent au ganglion cervical moyen : 2° par quatre autres filets, qui se détachent des sixième, septième, huitième cervicales et première dorsale et se jettent dans le nerf vertébral, Tune des branches du ganglion cervical inférieur.

y) Avec le deuxième nerf intercostal , par un rameau généralement très grêle, qui, de ce nerf, se rend à la cinquième branche d’origine du plexus brachial, en croisant obliquement la deuxième côte. Ce rameau anastomotique a été rencontré par Gunningham 27 fois sur 37 sujets.

4° Distribution. — Les branches fournies par le plexus brachial, abstraction faite de quelques rameaux très grêles qui se perdent dès leur origine dans les muscles scalènes (nerfs des scalènes ), sont au nombre de dix-huit. On les divise, pour la commodité de l’étude, en deux groupes :

1° Branches collatérales ;

2° Branches terminales.

Nous les étudierons séparément dans deux paragraphes distincts :

§ I. — Branches collatérales du plexus brachial

Les branches collatérales du plexus brachial sont au nombre de douze. Nous les diviserons, d’après la direction qu’elles prennent après leur émergence du plexus, en trois groupes, savoir : 1° branches antérieures; 2° branches postérieures ; 3° branches inférieures ou descendantes.

A. — Branches antérieures

Les branches antérieures sont au nombre de trois : le nerf du sous-clavier , le nerf du grand pectoral et le nerf du petit pectoral.

1° Nerf du sous-clavier. — Le nerf du sous-clavier (fig. 136, 3), extrêmement grêle, mais constant, se détache généralement par deux racines des cinquième et sixième cervicales, quelquefois de la septième. Il descend en avant du plexus brachial et de l’artère sous-clavière et gagne la face supérieure du scalène antérieur, où il se partage en deux rameaux : un rameau musculaire , qui se perd dans la portion moyenne du muscle sous-clavier; un rameau anastomotique , qui se rend au nerf phrénique (voy. p. 158).

2° Nerf du grand pectoral. — Le nerf du grand pectoral (fig. 136,5), qu’on désigne encore quelquefois sous le nom de grand nerf thoracique antérieur , se détache du plexus brachial au niveau de la clavicule. Suivant à partir de ce point un trajet oblique en bas et en dedans, il passe en avant de l’artère sous-clavière, arrive à la face profonde du grand pectoral et s’épanouit en un grand nombre de rameaux divergents, qui se perdent dans ce muscle. Au moment où il croise l’artère sous-clavière, le nerf du grand pectoral abandonne un filet anastomotique, qui contourne ce vaisseau, en décrivant une anse à concavité supérieure, et vient se réunir au nerf suivant.

3° Nerf du petit pectoral. — Le nerf du petit pectoral (fig. 136, 6), appelé encore petit nerf thoracique antérieur , se sépare du plexus au même niveau que le nerf

PLEXUS BRACHIAL

du grand pectoral. Il passe en arrière de l’artère sous-clavière et s’anastomose avec le rameau descendant que lui envoie le nerf du grand pectoral, de façon à former, avec ce dernier, une sorte d’arcade qui embrasse ce vaisseau. De la convexité de cette arcade partent deux ordres de rameaux, des rameaux superficiels et des rameaux profonds :

Fig. 136.

Plexus brachial, vue antérieure.

I, II, III, IV, cinquième, sixième, septième et huitième paires cervicales. — V, première paire dorsale. — 1, tronc commun des nerfs de l’angulaire et du rhomboïde. — 2, nerf sus-scapulaire. — 3, nerf du sous-clavier, avec 3‘, son anastomose avec 4, le phrénique. — 5, nerf du grand pectoral. — 6, nerf du petit pectoral, avec 6’, son anastomose avec le nerf précédent. — 7, nerf du grand dentelé. — 8, nerf supérieur du sous-scapulaire. — 9, nerf inférieur du même muscle. — 10, nerf du grand rond. — il, nerf du grand dorsal. — 12, nerf musculo-cutané. — 13, nerf médian. — 14, nerf cubital. — 15, nerf brachial cutané interne. — 16, accessoire du brachial cutané interne, avec 16’ et 16”, ses anastomoses avec les rameaux perforants de 17 et 18, deuxième et troisième nerfs intercostaux. — 19, 20, 21, quatrième, cinquième et sixième nerfs intercostaux.

a. Rameaux superficiels . — Les rameaux superficiels, après avoir traversé l’aponévrose clavi-pectorale (voy. Myologie ), gagnent l’espace cellulaire compris entre le petit pectoral et le grand pectoral, et finalement se perdent dans ce dernier muscle.

b. Rameaux profonds. — Les rameaux profonds cheminent au-dessous du petit pectoral et pénètrent dans ce muscle par sa face profonde. De ces filets profonds, les uns se terminent dans le petit pectoral, les autres ne font que le traverser et viennent se perdre ensuite à la face profonde du grand pectoral.

B. — Branches postérieures

Les branches postérieures du plexus brachial, toutes musculaires, se dirigent en arrière comme leur nom l’indique. Elles sont au nombre de sept, savoir : le nerf

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sus-scapulaire, le nerf de V angulaire, le nerf du rhomboïde , le nerf supérieur du sous-scapulaire , le nerf inférieur du sous-scapulaire , le nerf du grand dorsal et le yierf du grand rond.

1° Nerf sus-scapulaire. — Le nerf sus-scapulaire (fig. 139, 1) tire son origine de la cinquième paire cervicale, au moment où elle va se réunir à la sixième. De là, il se porte obliquement en bas, en dehors et en arrière, s’engage au-dessous du trapèze et de Porno-hyoïdien, passe dans l’échancrure coracoïdienne, convertie en trou par un ligament, et arrive ainsi dans la fosse sus-épineuse, au-dessous du muscle sus-épineux.

Après avoir fourni quelques rameaux à ce dernier muscle, il contourne le bord externe de l’épine de l’omoplate et débouche alors dans la fosse sous-épineuse, où il se termine par plusieurs rameaux divergents qui se perdent tous dans l’épaisseur du muscle sous-épineux.

Au total, le nerf sus-scapulaire, nerl muscles de l’épaule qui s’étalent sur la

Eig. V61.

Nerfs profonds du creux axillaire.

1, tronc commun du radial et du circonflexe. — 2, nerf circonflexe, avec 2’, ses ramifications à la face profonde du deltoïde. — 3, nerf radial, disparaissant dans la gouttière de torsion. — - 3’, le même dans la gouttière de torsion. — 4’, son rameau cutané interne. — 5, nerf de la longue portion du triceps. — 6, nerf du vaste interne. — 6’, nerf du vaste externe. — 7, nerf du grand rond. — 8, nerf inférieur du sous-scapulaire, naissant par un tronc commun avec le précédent. — 8’ et 8”, nerf moyen et nerf supérieur du sous-scapulaire. — 9, nerf du grand dorsal.

essentiellement moteur, innerve les deux face postérieure ou dorsale du scapulum, le sus-épineux et le sous-épineux.

2° Nerf de l’angulaire. — Le nerf de l’angulaire (fig. 136, l) se détache tantôt delà quatrième cervicale, comme nous l’avons déjà vu, tantôt de la cinquième ; quelquefois, mais beaucoup plus rarement, de l’une et de l’autre. Il glisse tout d’abord sur le scalène postérieur, contourne ensuite ce muscle et vient se placer à la face profonde du muscle angulaire de l’omoplate, dans la masse duquel il se perd par de nombreux rameaux.

Quelques-uns de ces rameaux se prolongent parfois jusqu’au rhomboïde.

3° Nerf du rhomboïde. — Ce nerf (fig. 136,1), de même que le précédent, peut naître/soit de la quatrième, soit de la cinquième "paire cervicale. Se portant en bas et en arrière, il chemine d’abord entre le scalène postérieur et l’angulaire jusqu’au niveau de l’angle supérieur du scapulum. Il s’engage ensuite entre les côtes et le rhomboïde et se perd à la face profonde de ce muscle tout près de ses insertions scapulaires. Un de ses filets (Cruveilhier) perfore le rhomboïde d’avant en arrière et vient s’anastomoser, dans l’épaisseur du muscle trapèze, avec les branches rachidiennes postérieures.

4° Nerf supérieur du sous-scapulaire. — Né de la partie postérieure du plexus brachial, un peu au-dessus de la clavicule, le nerf supérieur du sous-scapu-

PLEXUS BRACHIAL

laire (fig. 137, 8”), toujours très grêle, se porte en bas et en dehors vers le bord supérieur du muscle sous-scapulaire, dans lequel il se termine.

5° Nerf inférieur du sous scapulaire. — Ce nerf (fig. 137, 8) présente des variations individuelles fort nombreuses. Tantôt unique, tantôt multiple, il tire son origine, soit du plexus lui-même, soit de l’une de ses branches, le nerf circonflexe ou le nerf du grand rond. Sa terminaison est malgré tout invariable : le nerf inférieur du sous-scapulaire se distribue, après un trajet naturellement très court, aux faisceaux moyens et aux faisceaux inférieurs du muscle sous-scapulaire.

6° Nerf du grand dorsal. — Le nerf du grand dorsal (fig. 137, 9) se détache de la portion axillaire du plexus brachial, soit directement, soit par l’intermédiaire du nerf circonflexe. 11 se porte verticalement en bas en suivant la face antérieure du sous-scapulaire, croise obliquement l’artère scapulaire inférieure et gagne la face profonde du muscle grand dorsal, auquel il se distribue.

7° Nerf du grand rond. — Comme le précédent, en dehors duquel il est situé, le nerf du grand rond (fig. 137, 7) naît, tantôt du plexus brachial, tantôt du nerf circonflexe. Il naît aussi, dans certains cas, par un tronc commun avec le précédent. Quel que soit son mode d’origine, il descend sur la face antérieure du grand rond et se perd dans ce muscle après s’être divisé en trois ou quatre rameaux.