CHAPITRE PREMIER
par A. CHARPY
Les voies biliaires, ou appareil excréteur du foie, sont constituées par un canal
ramifié, qui conduit la bile du foie ^ ^'^^- dans l'intestin, et par un réservoir
interposé sur le trajet de ce canal.
Le conduit excréteur, dont les rameaux plongent dans l'épaisseur du foie, comprend trois parties : 1" les canaux biliaires intra-hépatiques, qui ont été décrits avec le foie et sur lesquels nous ne reviendrons pas ; 2" en dehors du foie, le canal hépatique dans lequel se résument les canaux biliaires ; 3" le canal cholédoque qui commence au-dessous de l'embouchure du conduit de la vésicule biliaire et qui n'est que le segment inférieur ou sous-cystique du canal hépatique.
Il débouche dans le duodénum par un orifice qui lui est commun avec le canal pancréatique.
Le réservoir est la vésicule biliaire, avec son conduit excréteur, le canal cystique. C'est un appareil surajouté qui manque chez un assez grand nombre d'animaux.
La disposition des voies biliaires rappelle tout à fait celle des voies spermatiques. Le canal hépatique répond au canal déférent; la vésicule biliaire, à la vésicule séminale; le canal cholédoque, au canal éjaculateur.
Paroi duod.
FiG.
Fig. schématique.
CANAL HÉPATIQUE Le canal hépatique est la partie supérieure du tronc collecteur. Il s'étend
du hile du foie, où il se constitue par la réunion des deux canaux biliaires principaux, à l'embouchure du canal cystique.
Branches d'origine. — Tous les conduits biliaires, ceux qui sont contenus dans les espaces portes et ceux qui suivent les sillons de la face inférieure, convergent vers le hile du foie, où ils se fusionnent en deux canaux qui sont les branches d'origine ou racines droite et gauche du canal hépatique. Celles-ci occupent la partie antérieure du sillon transverse, en avant des branches de l'artère hépatique, et se dirigent à peu près horizontalement l'une vers l'autre pour s'unir à angle obtus (Vov. fig. 366). Elles sont ordinairement d'égal volume, car elles ne correspondent pas exactement aux lobes du foie; mais souvent une des deux branches est plus grosse que l'autre, ou bien elle est réduite à une ampoule à laquelle aboutissent deux conduits de troisième ordre à fusion tardive. Comme pour la veine porte, la branche gauche est plus longue et reçoit un plus grand nombre de rameaux accessoires. Hyrtl a vu plusieurs fois les deux branches dilatées en fuseau jusqu'à leur entrée dans le foie et d'un volume supérieur à celui du cholédoque.
Tout le long du hile, les branches d'origine reçoivent à peu près à angle droit des conduits biliaires de petit calibre qui proviennent surtout du sillon de la veine ombilicale et de la fossette cystique, et plus accessoirement des éminences portes antérieure et postérieure. Le plus important et le plus constant vient du sillon du canal veineux. Ces canaux accessoires communiquent entre eux par un riche réseau anastomotique superficiel, extra-parenchymateux, qui tapisse le fond des sillons, et qui recueille les conduits biliaires des parties correspondantes du foie. Ainsi s'établit entre les deux branches hépatiques droite et gauche une communication indirecte; mais il n'existe pas d'anastomose directe par un gros tronc, comme l'ont avancé quelques auteurs, du moins Hyrtl ne l'a jamais rencontrée sur un grand nombre de pièces injectées.
Dimensions. — La longueur du canal hépatique est de 2 à 3 centimètres, d'après la plupart des auteurs. Cruveilhier indique un chiffre plus élevé, 3 à 4 centimètres. Elle est de 22 à 34 millimètres sur les pièces injectées de notre Musée. Elle se réduit à quelques millimètres dans certains cas de fusion tardive des branches d'origine.
Le diamètre est en moyenne de 5 millimètres ; Sappey ne donne que 4, et Luschka au contraire 7. Je trouve de 6 à 8 sur des pièces injectées. D'ailleurs le calibre va croissant de haut en bas ; quelquefois il est fusiforme et sur une pièce injectée atteint 9 millimètres de diamètre.
Rapports. — Le canal se dirige en bas, en arrière et à gauche, c'est-à-dire en dedans (et non à droite, comme le disent la plupart des auteurs) pour aller s'unir au canal cystique qui le longe et s'accole à lui sur un certain parcours.
Il émerge du hile et s'engage de suite dans l'épiploon gastro-hépatique qui le contient, ou mieux dans la portion hépato-duodénale de cetépiploon (Fig. 366). En arrière de lui est la veine porte ; à côté de lui et à sa gauche, l'artère hépatique, dont la branche droite le croise ordinairement par derrière, surtout quand la bifurcation est précoce. Tous ces vaisseaux sont plongés dans du tissu cellulaire lâche, semé de ganglions lymphatiques qui peuvent masquer le canal. l*ar raj>port à la portion supérieure du duodénum, tantôt le canal
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hépatique est sus-duodénal, appliqué contre la face supérieure de l'intestin qu'il contourne pour se diriger en arrière; tantôt il est rétro-duodénal, c'est-àdire situé sur sa face postérieure, disposition que j'ai constatée tout au moins chez l'enfant.
VKSICL'LE BihlAIHE
La vésicule biliaire, vésicule du fiel, est un réservoir membraneux où s'emmagasine la bile dans l'intervalle des digestions. Elle joue un rôle analogue à celui de la vessie et des vésicules séminales. Quelques auteurs, entre autres Schrôder van der Kolk, pensent qu'elle est un organe à riche sécrétion muqueuse ; la bile s'y modifie et sa couleur diffère parfois de celle qui remplit les canaux biliaires. C'est aussi l'opinion de Rex (Morpli. Jahrb., 1888) qui considère la vésicule comme un simple conduit biliaire dilaté, jouant accessoirement le rôle de réservoir et en état de déchéance chez l'homme.
Situation. — Elle est située dans la fossette cystique, sur la face inférieure du lobe droit, à droite du lobe carré, entre le sillon transverse et le bord antérieur du foie.
Forme. — Elle est pyriforme, c'est-à-dire en ovoïde allongé, plus rarement cylindrique. Terrier dit l'avoir vue presque sphérique, forme qui est normale chez quelques animaux, mais qui est d'une grande rareté chez l'homme.
Remplie par une injection, elle présente deux courbures légères; l'une à concavité supérieure et l'autre à concavité droite (Raynal).
On lui reconnaît un fo7id, qui est l'extrémité antérieure arrondie ; un corps avec deux faces, l'une supérieure, l'autre inférieure; un col qui se continue avec le canal cystique.
Fixité. — La vésicule biliaire est immobile, à l'exception du fond quand il dépasse le foie. Elle est fixée au foie : i" par du tissu cellulaire qui unit directement sa face supérieure avec le tissu hépatique; ces adhérences n'existent que sur le corps et cessent un peu avant l'origine du col ; 2" par le péritoine qui passe en forme de pont sur sa face inférieure.
Direction. — Elle est dirigée d'avant en arrière, de bas en haut et de droite à gauche. J'insiste sur cette obliquité à gauche, c'est-à-dire en dedans. Il semble d'après nos classiques que la vésicule est antéro-postérieure ou à peu près; il n'en est rien. Raynal a montré que, sur le foie en place, le fond de la vésicule est ordinairement à 10 ou 12 centimètres de la ligne médiane, le col à .3 ou 0 centimètres seulement; que l'obliquité, très prononcée chez l'enfant nouveau-né, chez lequel elle fait avec la verticale du col un angle de 70 degrés, au point d'être presque transversale, présente encore chez l'adulte un angle de 50 à 00 degrés. Cette obliquité augmente considérablement le champ opératoire quand on veut aborder le canal cystique ou l'origine du cholédoque (V. fig. 401).
Dimensions. — Sa longueur est de 8 à 10 centimètres. J'ai trouvé chez l'homme une longueur moyenne de 10 centimètres, et chez la femme de 8. Trois fois sur vingt elle atteignait 12 centimètres. — Raynal, sur une trentaine
de sujets, a observé une moyenne de 8 centimètres (de 60 à HO mill.) pour la vésicule vide, et 12 centimètres pour la vésicule pleine.
Le diamètre est de 2") à 30 millimètres, d'après Sappey; de 30 à 40 dans la |)artie la plus large, selon Raynal, de 34 d'après Vierordt.
La capacité est évaluée par Luschka à 30 ou 40 centimètres cubes, par Krause à 33 à 35 centimètres cubes, correspondant à une quantité à peu près égale de bile (33, 5 à 37 grammes). Elle peut n'être que de 20 grammes sur des
Estomac
y. ombil.
