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Mésentère

FiG. 401. — Direction inclinée de la vésicule biliaire. Foie en place sur ud enfant. La verticale ponctuée indique la ligne médiane du corps.

sujets bien conformés. L'extensibilité considérable de la vésicule lui permet dans certains cas pathologiques de renfermer plusieurs litres de liquide (Cruveilhier), comme aussi sa rétraction à la suite de calculs la réduit au point d'être à peine reconnaissable.

Rapports. — Nous examinerons successivement les rapports du fond, du corps et du col.

1° Fond de la vésicule. — Le fond est la calotte arrondie ou pointue qui termine le corps en avant. Il est entièrement recouvert par le péritoine. Comme c'est la seule partie que l'on puisse explorer de l'extérieur, il est important de préciser ses relations, d'abord avec le foie, ensuite avec la paroi abdominale.

a) Avec le foie. — En règle générale chez l'adulte, et contrairement à ce qui existe chez l'enfant, le fond de la vésicule dépasse le bord tranchant du foie de 1 à 2 centimètres si elle est modérément remplie, de 2 à 4 centimètres

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si elle est complètement distendue. Siraud, sur 50 cas, a constaté 32 fois la saillie du fond; je la trouve plus fréquente, 23 fois sur 27. Cette projection de la vésicule est liée à la présence d'une encoche arrondie, l'incisure ou éc/iancriire cystique, qu'elle produit sur le bord antérieur du foie en atrophiant mécaniquement son tissu. Cette échancrure, qui fait ordinairement défaut chez le petit enfant, s'accroît avec l'âge et laisse de plus en plus déborder la vésicule. Elle peut dans certains cas être reconnue à travers la paroi abdominale. Dans des cas plus rares, le fond reste en arrière du bord tranchant, comme chez le fœtus, et en est éloigné de 1 à 3 centimètres.

b) Avec la paroi abdominale antérieure. — L'extrémité de la vésicule ou le sommet de l'échancrure cystique sont situés sur le bord externe du muscle droit de l'abdomen, quelquefois sur ce bord môme, le plus souvent à 1 ou 2 centimètres en dehors de lui. Elle est éloignée de 10 ou 12 centimètres de la ligne médiane (Raynal); distance qui peut s'abaisser sur certains sujets à 6 ou 7 centimètres. Le fond de l'organe est immédiatement au-dessous du rebord costal, en un point qui, dans la majorité des cas, correspond, d'après les recherches de Calot, de Siraud et de Raynal, à l'extrémité antérieure cartilagineuse de la lO^côte, le sujet étant dans le décubitus horizontal; quelquefois à la 9<= côte (chiffre admis par plusieurs classiques) ou au contraire plus bas, à la i {\

Pratiquement l'intersection du bord externe du muscle droit avec le bord costal est le repère normal où l'on doit chercher la vésicule.

Les déplacements et les déformations du foie et ceux de la vésicule altèrent considérablement ces rapports. Si la vésicule est distendue, ses relations avec la paroi abdominale deviennent plus intimes; c'est dans ces cas que l'on peut sentir des calculs, qu'il peut s'établir des fistules biliaires. Si le foie s'abaisse en antéversion, le fond se rapproche de la ligne médiane et même atteint l'ombilic ; dans la rétroversion , la grande distension abdominale, l'atrophie du foie, il s'eu écarte, jusqu'à 16 centimètres, et remonte vers la 8" cAte. Enfin l'extrémité pendante delà vésicule peut s'appuyer sur le côlon transverse, sur le duodénum, et avec le foie descendre dans la fosse iliaque droite. Il est le plus souvent difficile chez la femme de préjuger h l'avance ses rapports exacts.

2° Corps de la vésicule. — On distingue au corps, malgré sa forme arrondie, une face supérieure, une face inférieure et deux bords latéraux.

La face supérieure ou adhérente est logée dans la fossette cystique. Elle est reliée à la partie correspondante du foie par du tissu cellulaire lâche, qui permet le décollement facile de la vésicule et dans lequel Cruveilhier a vu se produire des phlegmons. Ce tissu est traversé par des vaisseaux artériels et veineux de petit calibre, et notamment par les nombreuses veines cysliques profondes, veines portes accessoires, qui vont directement de la vésicule au foie. Cette face est donc dépourvue de péritoine, mais non sur toute son étendue, car le péritoine reparaît en méso vers son extrémité postérieure, à 2 ou 4 centimètres avant le col (Raynal). Dans certains cas rares, la vésicule tout entière est suspendue au foie par un repli péritonéal ou mésocyste et jouit d'une grande mobilité; la distension de l'organe efface en partie le méso, en augmentant la surface de contact avec le foie, (^ette disposition est normale chez quelques animaux ; sa fréquence chez l'homme est mal déterminée. Raynal l'a observée

2 fois sur 40 sujets, chiffre qui parait exceptionnel. Dans un cas de Hyrtl, elle coïncidait avec un cloisonnement longitudinal de la vésicule.

La face inférieure ou libre, convexe, est recouverte par le péritoine viscéral du foie qui se laisse assez facilement décoller. Tantôt la séreuse passe en forme de pont sans recouvrir les bords, tantôt elle s'enfonce dans les culs-de-sac latéraux de la fossette cystique.

Les rapports à peu près constants de la face inférieure se font en avant avec le côlon transverse, en arrière avec le duodénum, organes auxquels elle peut s'unir par des adhérences accidentelles ou bien par un mésopéritonéaLl'épiploon cystico-colique. La partie antérieure repose sur la partie droite du côlon transverse; ce rapport nous explique comment, à la suite d'adhérences et d'ulcérations inflammatoires, des calculs biliaires peuvent passer directement dans le gros intestin. Quelquefois même la vésicule et le côlon transverse sont contenus dans un même méso péritonéal, appelé épiploon cystico-colique. Cet épiploon, qui n'est qu'une variété du ligament hépato-duodénal, c'est-à-dire de la partie droite de l'épiploon gastro-hépatique, s'insère en haut sur la face inférieure de la vésicule depuis le col jusqu'à la naissance du fond et descend en bas sur la face antérieure du duodénum et du coude droit du côlon. La face inférieure de la vésicule se trouve alors dépourvue de péritoine jusqu'au voisinage des bords et n'est séparée du côlon que par du tissu cellulaire. L'épiploon cystico-colique se rencontre 1 fois sur 4 d'après Bricon et Jonnesco, 1 fois sur 7 d'après Raynal. Dans des cas exceptionnels observés par les auteurs précédents, il coïncidait avec un mésocyste, si bien que la vésicule biliaire était suspendue au milieu d'un épiploon hépato-colique (Voy. Bricon. Progrès médical, 1888. — Jonnesco. Anat. du tube digestif, p. .333).

La vésicule est en rapport en arrière avec la première portion du duodénum, qui croise le corps au voisinage du col et souvent le col lui-même.

Comme rapports assez fréquents, je signalerai avec Cruveilhier le contact du pylore et de la portion voisine de l'estomac, ce qui nous explique la pénétration de calculs biliaires dans l'estomac et la teinte jaune ou verte qu'on voit souvent sur le pylore du cadavre; — et comme rapports anormaux, liés aux déplacements du foie et du côlon transverse, la position de la vésicule sur l'intestin grêle, ou sur le rein droit dont elle peut occuper toute la longueur (Cruveilhier), ou en dedans du rein sur la colonne vertébrale.

3" Col de la vésicule. — Le col est une ampoule conique que Heister a comparée assez justement à un bec d'oiseau. Sa longueur est de 15 à 30 millimètres et sa largeur de 7 à 8 millimètres. Du côté du corps, sa limite est marquée par un coude en face duquel est un sillon, et du côté du canal cystique par un rétrécissement qu'accuse le plus souvent un pli transversal. Il est infléchi sur le corps à angle aigu et se dirige en avant et en haut ; cette inflexion est telle sur certaines vésicules vides et sur la plupart des vésicules bien distendues, que le col s'applique sur la face gauche de la vésicule, et comme le canal cystique à son tour s'accole en sens inverse au col qu'il continue, la portion amincie du corps, le col et le canal cystique présentent la figure d'un S italique dont les trois branches seraient très rapprochées, selon la comparaison de Cruveilhier (Fig. 403). Ces inflexions peuvent d'ailleurs s'efTacer par traction quand on a disséqué le tissu cellulaire. Dans des cas plus rares, le col est coudé seulement

[CUARPY.]

Corps

à angle obtus et se porte en arrière, à gauche et en bas, disposition qui a été à tort admise comme classique et le plus souvent figurée. Il peut même se porter directement en haut.

Le col présente sur sa face externe des étranglements et des bosselures. Les étranglements sont des sillons que Raynal a distingués en premier, deuxième et troisième, en comptant à partir de la vésicule. Le premier, constant et bien marqué, situé à la partie antérieure, sépare le col du corps; le deuxième, inconstant, qui souvent part du même point que le premier, limite avec lui, ,, , à l'intérieur, le bassinet de Broca;

rond ... .

/ • le troisième, remplacé parfois par un

simple rétrécissement, sépare le col du canal cystique. Ce sont ces sillons qui, bien accentués, ont fait comparer par Sappey le col de la vésicule à une coquille de limaçon.

Le col occupe le sommet de la fossette cystique et s'avance jusqu'au hile, qu'il n'atteint pas ordinairement, mais qu'il peut dépasser si la vésicule est distendue, si bien qu'on a observé son adhérence avec la branche ^droite de la veine porte.

Situé à l'extrémité même du petit épiploon, il peut être placé dans son épaisseur, et à plus forte raison dans l'épiploon cystico-colique, qui en est une émanation accidentelle, ou bien rester en dehors de lui ; dans ce cas, un petit méso le rattache à la face inférieure du foie. La face inférieure du col répond à la première portion du duodénum (Fig. 368).

Dans l'angle rentrant que fait le col avec le corps, sur le coté gauche par conséquent, se trouve un ganglion lymphatique, déjà figuré par Mascagni (pi. XVIII), le (janglion du col, dont l'induration a pu faire croire à un calcul au cours d'une exploration opératoire. Sans être constant, il est très fréquent. Il reçoit des lymphatiques de la vésicule et de la région hépatique voisine. D'après J.-L. Faure, il est quelquefois remplacé par une agglomération de lymphatiques volumineux, plus ou inoins parallèles, qui contournent le col, longent le canal cystique et vont se jeter dans les ganglions de l'épiploon gastro-hépatique.

CAiNAL CYSTK.HIE

Le canal cystique s'étend de la vésicule biliaire au canal hépatique.

Sa longueur est de 3 à 4 centimètres. Raynal a trouvé, comme moyenne de nombreuses mensurations, 3") millimètres avec écarts de 20 à 60 millimètres. Faure indique un chillre plus élevé; en suivant toutes les sinuosités, il a

!^ Q liépat.