C. hep

Choled.

FiG. 403. — Valvules du col de la vésicule et du canal cystique. — D'après Raynal. Le col de la vésicule est teinté en vert.

isolées, se retrouvent avec plus de constance et plus prononcés dans le col de la vésicule et dans la portion initiale du canal cystique.

Pour étudier les valvules chez l'adulte, et nous venons de voir que ce sont les restes épars d'une ancienne valvule spirale unique, il faut examiner le canal frais et sous l'eau, et, sur d'autres pièces, insufflé et desséché. On en trouve un bon dessin dans l'Atlas de Bonamy, B. et Broca. Elles se présentent sous la forme de crêtes constituées par la muqueuse seule et ne disparaissent pas par la distension. Ces crêtes sont transversales ou obliques, avec un bord libre concave ; entre elles sont des cellules ou ampoules de profondeur variable, qui peuvent prendre la forme de divertlcules sessiles à orifice étroit, et dans lesquels se logent parfois de petits calculs. Ordinairement on observe 4 ou 5 valvules irrégulières dans la première moitié du canal, tandis que la portion terminale, voisine du cholédoque, ne montre plus que des reliefs en pilastres. Dans quelques cas le type primitif est moins effacé; de nombreuses valvules, de o à 12, irrégulièrement alternes, rappellent l'ancienne crête spirale (Cruveilhier). Plus rarement l'atrophie est complète et le canal devient rectiligne et régulièrement cylindrique. Nous avons signalé déjà le petit peloton de circonvolutions que l'on peut rencontrer sur le milieu du trajet.

Ces valvules laissent passer la bile en tous sens. Leur atrophie chez l'adulte, leur absence chez beaucoup d'animaux, ne permettent pas de leur assigner un rôle important, Cruveilhier se demande si elles ne serviraient pas à ralentir le cours de la bile vers le cholédoque ou encore, comme les valvules des veines, à faciliter l'ascension de ce liquide dans la vésicule.

L'orifice supérieur du canal cystique, c'est-à-dire celui qui s'ouvre dans le col de la vésicule, est ordinairement très étroit et souvent rejeté sur le côté, principalement à gauche (J.-L. Faure).

L'orifice inférieur mérite une mention spéciale. Nous avons vu que les deux canaux, cystique et cholédoque, s'accolaient sur une certaine longueur avant de se réunir. A leur confluent, ils sont séparés extérieurement par un sillon qu'on voit sur la face antérieure et sur la face postérieure. A ce sillon correspond intérieurement une cloison dont la longueur varie de 5 à 20 millimètres et peut atteindre 25 millimètres. Elle a été décrite par Puech; il l'a observée constamment sur un grand nombre de dissections, chez le nouv^au-né comme chez l'adulte. C'est un éperon, long ou court, constitué uniquement par l'adossement des muqueuses cystique et hépatique, sans interposition de tissu cellulaire. Le cholédoque ne commence qu'au-dessous du bec de cette cloison, qui n'empêche ni la bile ni les injections de passer du cholédoque dans le canal cystique. Puech pense que chez l'embryon les deux conduits sont simplement juxtaposés et que plus tard les tuniques au contact se résorbant, il y a fusion complète; les membranes muqueuses seules restent distinctes.

Le même auteur a indiqué, à l'embouchure du canal cystique, un rétréciscissement valvulaire elliptique qui diminue presque de moitié l'orifice du canal. D'autres observateurs n'ont pas retrouvé cette valvule.

CANAL CHOLEDOQUE

Le canal cholédoque (choïè, bile ; dochos, contenant) est la portion du canal excréteur de la bile sous-jacente à l'embouchure du canal cystique. Comme direction, comme volume, comme calibre, il est la continuation du canal hépatique, dont le canal de la vésicule apparaît comme un simple diverticulum. Il se termine en bas dans le duodénum, au fond de l'ampoule de Vater qui lui est commune avec le canal pancréatique et qui s'élève sur le milieu de la portion descendante du duodénum.

Longueur. — Presque tous les auteurs lui assignent une longueur de 6 à 7 centimètres. Sappey et Quénu donnent les chiffres de 60 à 80 millimètres. Wiart croit au contraire que ces chiffres sont l'exception; il n'a trouvé sur 11 sujets qu'une longueur moyenne de 43 millimètres (de 35 h 58); ce qui a trompé les auteurs précédents, c'est qu'ils ont compté à partir de l'embouchure apparente et non de l'embouchure réelle du canal cystique. Nous avons dit plus haut qu'il y avait accolement des canaux cystique et hépatique et que le cholédoque commençait seulement au-dessous du long éperon qui les sépare à l'intérieur.

Calibre. — Son calibre, à l'état vide, est celui d'une plume d'oie, c'est-à-dire de 5 à 7 millimètres de diamètre, double du diamètre du canal cystique et égal à

celui de l'hépatique. Dans un cas de distension chronique, obsen'é par Cruveilhier, le cholédoque était aussi gros que le duodénum. Au premier abord ce calibre est régulièrement cylindrique, mais en réalité il va en diminuant progressivement jusqu'à son embouchure intestinale; il est infundibuliforme et non cylindrique. Ilvrtl on effet a observé que, soit chez l'embryon soit chez l'adulte, le canal collecteur commun, c'est-à-dire le canal hépatique uni au cholédoque, est rétréci à ses deux extrémités et dilaté au milieu ; il est fusiforme. Cette disposition existait constamment sur 40 pièces traitées par corrosion. Dans deux cas, il V avait une double dilatation, une sur l'hépatique et l'autre sur le cholédoque; c'est aussi ce que montre une pièce de notre Musée. Le rétrécissement peut, sur quelques sujets, se faire brusquement dans la partie terminale.

Direction. — La direction du canal cholédoque est oblique en bas, et un peu à droite et en arrière (Ouveilhier). Quénu, croyant avoir constaté que son bout supérieur est plus éloigné de la ligne médiane que son bout inférieur, en a conclu que le cholédoque se dirige en bas et à gauche; mais Wiart, par de nouvelles mensurations, a établi que 8 fois sur 10 sujets observés l'origine du canal est plus rapprochée de la ligne médiane que sa terminaison, d'une quantité égale à 6 ou 8 millimètres. Il est probable que la forme du duodénum exerce une influence sur la direction, car dans un cas de duodénum en V, sur un enfant, j'ai trouvé l'extrémité inférieure du canal au sommet du V, presque sur la ligne médiane. Il en est de même de l'origine plus ou moins haute du canal. Si la proposition de Cruveilhier que le canal se dirige en bas, en arrière et à droite, reste vraie pour la direction totale, elle doit être modifiée pour le détail. Le cholédoque décrit en effet une double courbure, l'une à concavité antérieure et l'autre à concavité droite. La courbure anlérieure embrasse dans sa concavité la face postérieure du duodénum, de sa portion horizontale supérieure ; elle est d'autant plus forte que le duodénum est plus distendu. Une de mes coupes sur un sujet durci montre un canal oblique à 43 degrés en bas et en arrière, à son point d'origine. Plus bas le canal revient sur le plan antérieur. La courbure droite, que l'on observe sur la figure 404, regarde en dehors par sa concavité; son sommet est derrière le duodénum, sur le bord supérieur du pancréas, comme le montrent les pièces de Ilis et comme Quénu l'a aussi constaté. Si l'on ne considérait que la branche supérieure de cette courbure, on pourrait se tromper sur la direction d'ensemble du cholédoque : en effet il se dirige d'abord en bas, en arrière et à gauche (ou en dedans), puis en bas, on avant et à droite.

Rapports. — L'extrémité supérieure du cholédoque répond au bord inférieur de la première vertèbre lombaire; il est à 2 ou 3 centimètres de la ligne médiane (Wiart). Quénu la place plus haut, dans la moitié supérieure de cette vertèbre ; il suppose d'ailleurs le canal plus long. L'extrémité inférieure répond au bord supérieur de la 3" lombaire, à 25 ou 40 millimètres de la ligne médiane (Wiart); au disque de la .3"^ sur la 4*^ vertèbre lombaire (Quénu).

Je diviserai, au point de vue des rapports, le canal en trois portions : supérieure ou duodénale, moyenne ou pancréatique, inférieure ou pariétale.

Quelques chirurgiens, Michaux, Quénu, Vautrin, décrivent une portion susduodénale; mais il suffit de se rappeler que le duodénum est au contact du foie

fOIRIKK ET r.IlARPV. — IV. 51

[CIlARPr.]

et y marque son empreinte (Voy. Foie) pour comprendre que cette portion ne peut exister. Les rapports représentés dans la figure 509 de l'Angéiologie sont en partie artificiels; ils supposent qu'on a fortement abaissé la partie supérieure du duodénum et allongé le petit épiploon. La fusion haute ou basse du canal cystique avec l'hépatique détermine deux variétés extrêmes. Si l'union est tardive, le canal hépatique se prolonge derrière le duodénum, et le canal cholédoque peut, dès son origine, être en rapport avec le pancréas. Si l'union est précoce, il existe une petite portion du cholédoque qui rampe sur la face supérieure du duodénum. Wiart l'a constatée 6 fois sur 24 sujets adultes, avec une longueur de 2 à 5 millimètres; elle existait 2 fois bien marquée sur 7 nouveau-

£ lîriMv'rtCKfN.iO

FiG. 404. — Rapport des voies biliaires. — D'après Sappey.

1, 2 et 3. Duodénum. — 4, 5 et 6. Pancréas. — 7. Canal de Wirsung. — 8. Canal de Santorini. — 9, 10 ot 11. Foie. — IQ. Lobe de Spiegej. — 14. Vésic. biliaire. — 15. Canal hépatique. — 16. Canal cystique. — 17. Canal cholédoque. — 18. V. porte. — 20. Artère hépat. — 23. A. splén. — 24. Rate. — 25, 26. Reins. — 27. V. mésent. sup. — 23. V. cave.

nés. Je l'ai également observée quand la face inférieure du foie étant très oblique en bas et en avant, le hile et ses canaux sont sensiblement plus élevés que le duodénum. Dans tous les cas c'est un trajet trop court et trop inconstant pour en faire une portion distincte; il s'agit seulement alors de l'extrémité supérieure du canal, et nous dirons : l'origine du cholédoque est ordinairement derrière le duodénum et quelquefois au-dessus.

|o Portion supérieure ou duodénale; portion rétro-duodénale de quelques auteurs. — Plus ou moins longue suivant l'origine du cholédoque, elle correspond au coude de la l'*^ avec la 2^ portion du duodénum. Le canal est situé en haut dans la partie inférieure du petit épiploon, dont il occupe le bord droit ou bord libre. On se rappelle que ce petit épiploon s'insère en bas sur la face postérieure et non sur la face supérieure de l'intestin et que 7 fois sur 10, d'après Wiart, l'hiatus de Winslow descend de 5 à 1 5 millimètres derrière le duodénum.

A gauche du canal sont : la veine porte sur un plan postérieur, mais se projetant en avant quand elle est pleine, et l'artère hépatique au-devant de la veine. En avant il est séparé du duodénum par le feuillet antérieur de l'épiploon ; en arrière, il occupe la paroi antérieure de l'hiatus de Winslow, dans la moitié inférieure de celle-ci. Du tissu cellulo-graisseux, des ganglions lymphatiques plus constants sur son bord interne et un lacis veineux entourent le canal. Comme nous l'avons dit à propos de la veine porte (Angéioloyie, p. 1004), si après avoir abaissé la partie supérieure du duodénum, on introduit le doigt dans l'hiatus de Winslow, on soulève sur la face antérieure de ce doigt l'épiploon gastrohépatique contenant le pédicule du foie, la veine porte et l'artère hépatique à gauche, le cholédoque à droite le long du bord libre, tandis que le dos touche la veine cave à travers le péritoine pariétal.

En bas, c'est-à-dire au-dessous de l'insertion péritonéale, le cholédoque est en rapport : en avant, d'abord directement avec la face postérieure du duodénum, puis avec le pancréas qu'il aborde au niveau de l'échancrure duodénale; nous verrons que cette glande présente quelquefois un prolongement supérieur bien développé qui augmente son contact avec le cholédoque; — en arrière, avec la veine cave dont le séparent un gros ganglion ou plusieurs ganglions lymphatiques. Son bord gauche est longé par le tronc porte et par l'artère gastro-duodénale, branche de l'hépatique, qui peut même le croiser par devant (.3 fois sur 20 cas de Wiarl) ; cette artère émet à ce niveau une pancréatico-duodénale supérieure droite qui passe en avant ou en arrière du cholédoque.

2" Portion moyenne ou pancréatique; porlïon rétro-pancréatique ou sousduodénale de quelques auteurs. — Longue de 23 à .30 millimètres, elle s'étend derrière le pancréas; puis dans son épaisseur, depuis le bord inférieur de la portion horizontale supérieure du duodénum jusqu'au point de pénétration du canal dans l'intestin. Elle longe le bord interne de la portion verticale du duodénum.

Dans ce parcours, le cholédoque est en rapport : en avant, avec le pancréas dont l'épaisseur diminue de haut en bas (15 mill. en haut, 5 en bas; Quénu) et auquel il n'adhère pas ; en arrière et sur toute son étendue, avec la veine cave ascendante dont il est séparé par un ou plusieurs ganglions lymphatiques, par du tissu pancréatique en bas et par la lame fibreuse postérieure de Treitz, reste de l'ancien mésoduodénum, qui passe derrière les ganglions et le tronc porte. Ce rapport avec la veine cave constitue un grand danger dans la cholédotomie par la voie lombaire. En dedans le canal confine, mais à une certaine distance, à la terminaison de la veine mésentérique supérieure; en dehors, il suit le bord interne de la portion descendante du duodénum qu'il longe de plus ou moins près; assez souvent il se cache derrière la face interne, séparé d'elle par une mince couche de tissu pancréatique.

Le cholédoque, dans son trajet derrière le pancréas, est-il reçu dans une gouttière à concavité postérieure ou dans un canal complet? O. Wyss, sur 22 sujets, a observé 5 fois seulement un canal glandulaire ;Helly, sur 40 sujets, 15 fois une gouttière, et 25 fois un canal dont la longueur variait de 3 à 40 millimètres; Letulle, sur 19 cas, 8 fois un canal de 2 à 5 centimètres de long; enfin Wiart, sur 10 cas, 3 fois un canal complet dans le dernier centimètre. Il semble donc que dans la majorité des cas le cholédoque suit d'un bout à l'autre une gouttière, que complètent d'ailleurs en arrière des ganglioMs

ïcHAnpy.]

lymphatiques, et qu'assez souvent il est reçu, au moins à sa partie inférieure, dans un véritable canal glandulaire.

.3" Portion inférieure ou pariétale. — C'est la portion intra-pariétale, intraduodénale d'autres auteurs; elle est comprise en effet dans l'épaisseur des tuniques du duodénum. Elle a une longueur moyenne de 15 millimètres. Près de sa terminaison le canal se rétrécit sensiblement, surtout quand il débouche à la surface de l'intestin et non dans l'ampoule. Au niveau de la partie moyenne de la portion descendante du duodénum, il perfore très obliquement et successivement les trois tuniques celluleuse, musculeuse et muqueuse ; il fait relief à l'intérieur sous la muqueuse quand il est distendu ou qu'on y introduit un stylet. Il est longé sur son côté gauche et inféiùeur par la portion terminale du canal pancréatique et cela sur un trajet qui n'excède pas un centimètre. Tantôt il débouche au fond de l'ampoule de Vater, tantôt il se prolonge presqu'au sommet du tul)ercule qui contient cette ampoule et s'ouvre directement à la surface de l'intestin.

Tubercule et ampoule de Vater. — Le tubercule de Vater, appelé encore grande caroncule de Sanlorini, grande papille ou papille inférieure des Allemands, est situé à l'intérieur de la portion verticale du duodénum, à la jonction de sa face postérieure avec sa face ou bord gauche. Il répond ordinairement au milieu de la hauteur de cette portion ; d'autres fois à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen, assez souvent plus bas, à l'union des tiers inférieur et moyen ou môme encore très près du coude inférieur. Il est séparé du pylore par une distance de 12 centimètres environ (M ou 12, avec écart de 7 à 24 ; Schirmer, d'après un très grand nombre de mensurations; — 7 ou 8 centimètres avec écart de 5 à 10; Letulle, d'après 21 sujets : ce chiffre paraît bien faible).

Il se présente sous la forme d'une papille, d'un mamelon long d'un centimètre, large de 5 à 8 millimètres, dont la saillie est des plus variables, depuis un effacement presque complet jusqu'à une forte projection. Mobile, flottant, il est incliné en bas, et presque vertical. Il est percé à son sommet d'un orifice elliptique ou circulaire, assez étroit, qui ne dépasse jamais 3 millimètres dans son plus grand diamètre.

La grande caroncule est remarquable en outre par deux replis muqueux qui l'avoisinent : un pli vertical et un pli transversal. Le pli vertical, plica longitudinalis des Allemands, frein ou ligament de la caroncule, est un bourrelet muqueux unique, long de 1 ou 2 centimètres, qui s'attache en haut sur le bord inférieur de la caroncule et se perd en bas ens'amincissant ou en se dédoublant. Il n'est pas tout à fait constant. Je l'ai vu remplacé par deux petits replis latéraux transversaux. Le pli transversal est une valvule connivente remarquable par sa disposition ; il passe transversalement par-dessus le tubercule qu'il recouvre d'une sorte de capuchon, en affleurant son orifice qu'il peut ou non cacher. Il peut faire défaut, et être remplacé par deux ou trois minces replis imbriqués.

Par ses deux plis et sa forme papillaire, la grande caroncule ressemble au clitoris avec son capuchon et son frein. Au-dessus d'elle, à 3 centimètres environ et un peu en avant, se ti'ouve la petite caroncule où aboutit le canal de Santorini.

Dans la caroncule, les deux conduits cholédoque et pancréatique peuvent affecter deux dispositions différentes. Ou bien ils la traversent d'un bout à l'autre ou bien ils débouchent dans une cavité commune, une sorte de vestibule creusé dans le tubercule de Vater. Dans le premier cas, caroncule sans ampoule, tantôt un des deux canaux débouche dans l'autre, ou le cholédoque dans Wirsung, ou, cas qui semble plus fréquent, Wirsung dans le cholédoque, et le conduit récepteur arrive seul au sommet de la papille; tantôt les deux conduits adossés en canons de fusil, le pancréatique en dessous du cholédoque qu'il peut entourer en demi-lune, aboutissent simultanément à l'extrémité de la caroncule creusée d'une petite dépression cupuliforme. Les auteurs diffèrent beaucoup

Petite car.

^ Pli transv. --

Pli verlic. Tub. de Vater

FiG. 40o. — Les deux caroncules sur la face interne du duodénum.

sur la fréquence de ces formes; nous en reparlerons à propos du canal pancréatique.

Le cas où la caroncule est creusée d'une cavité commune se présente 1 fois sur 2 d'après Schirmer, moins de 2 fois sur 3 d'après Letulle, tandis que celle-ci est constante chez certains animaux. Cette cavité est Vampoitie ou diverticule de Vater. De forme olivaire, très inclinée de haut en bas, elle est longue de G ou 7 millimètres (4 à G, Letulle; 7 à 8, Sappey) et large de ") cà 6 millimètres. Sa paroi est d'un blanc nacré, analogue à la couleur du canal pancréatique. Sur sa face inférieure s'élèvent deux ou plusieurs crêtes ou replis valvulaires figurés par Cl. Bernard et dont le bord libre regarde l'intestin. Ces crêtes, remarquables par leur fort squelette conjonctif et leurs nombreuses glandules muqueuses, se prolongent, d'après Helly, sur les deux canaux aboutissants. Elles s'opposent au reflux des liquides.

Au fond de l'ampoule, c'est-à-dire à sa partie supérieure, s'ouvrent les deux canaux superposés: le cholédoque, en dessus et en avant, avec un orifice plus

riiMtpv:

Choléd.

-- Wirsung

Ampoule

Fin. 406. — Coupe verticale de l'ampoule de Vater. D'après Cl. Bernard.

large où l'on pénètre fcacilement ; le canal pancréatique, en dessous et un peu en

arrière, avec un orifice étroit où ne peut entrer qu'un assez fin stylet. La paroi commune aux deux conduits se prolonge en forme d'éperon.

Grâce à sa direction verticale, le tubercule de Vater s'applique contre la paroi quand les aliments remplissent le duodénum et ceux-ci ne peuvent y pénétrer. Cruveilhier s'est assuré que si l'on injecte avec force de l'air ou des liquides dans le duodénum préalablement lié, jamais ceux-ci ne refluentdans les canaux.

« D'un autre côté, dit-il, j'ai fait injecter les mêmes fluides de la vésicule biliaire vers le duodénum, que j'ai |»u distendre à volonté; alors comprimant avec une grande force cet intestin distendu, je n'ai jamais pu déterminer le moindre reflux dans les voies biliaires. » Seuls, les lombrics peuvent, grâce à leurs mouvements, s'engager de l'intestin dans le canal cholédoque; on connaît de nombreux exemples de ce fait. A l'intérieur de l'ampoule, la bile peut quelquefois refluer dans le canal pancréatique, non seulement dans les cas pathologiques d'obstruction de l'ampoule, mais à l'état physiologique et en état d'abstinence; c'est ainsi que Cl. Bernard a constaté plusieurs fois ce reflux de la bile dans le canal pancréatique du chien, et une fois chez un homme supplicié, sur une longueur de 2 à 3 centim.

L'ampoule de Vater est assez souvent le siège de calculs biliaires.

Choléd.

Wirsung

... Pli vert.

Fuj. 407. — Disposition des deux conduits en canons de fusil. — D'après Cl. Bernard.

Configuration interne du canal hépatique et du canal cholé-

doque. — La surface, de coloration jaune sur le cadavre, est lisse, dépourvue de valvules; Cruveilhier dit pourtant qu'il n'est pas rare d'en observer des vestiges sur le cholédoque. Elle a un aspect criblé, dû à de nombreuses dépressions de un demi à un millimètre de diamètre, qui viennent en saillie sur les moulages et que nous avons rencontrées également sur le canal cystique. Hyrtl propose de les désigner sous le nom de lacunes, par analogie avec celles de la muqueuse urétrale. Disséminées irrégulièrement sur le cholédoque, tantôt éparses, tantôt serrées, elles se disposent en deux rangées latérales dans le canal hépatique.

La dernière portion du cholédoque, celle qui est comprise dans la paroi duodénale, est remarquable par l'absence complète de ces lacunes, et par la présence de petites crêtes muqueuses, prolongements de celles qui garnissent l'ampoule de Vater.

Bibliographie de rAnatomie des voies biliaires. — Plech, Note sur les canaux biliaires. C. R. Acad. des Sciences, 18o4. — Hvrtl, Die Gorrosions-anatomie, 1873. — Tehrier et Dali.y, Gathétérisnie des voies biliaires. Revue de Chirurgie, 1891 et 1892. — J.-L. Faure, Quelques points de l'anatomie du canal cysticiue. C. R. Soc. anatom. de Paris, 1892. — Haynal, Recherches sur la vésicule biliaire, llièse de' Toulouse, 1804. — Olém, Note sur l'anatomie du cholédoque. Revue de chirurgie, 1895. — Sir-\i:d, Notes sur l'anatomie de la vésicule biliaire. Lyon médical, 1895. — Hartmann, Quelques points de l'anatomie et de la chirurg-ie des voies biliaires. B. Soc. anat. de Paris, 1891. — Wiart, Recherches sur l'anatomie du cholédoque. Revue de gynécologie, 1899.

Nouveau-né. — Chez le nouveau-né, la vésicule mesure 3 centimètres de longueur. KUe est plus cylindrique, moins effilée. Sa direction est beaucoup plus oblique en arrière, presque transversale; elle fait un angle moyen de 70'' avec la verticale antéro-postérieure passant par le col (Raynal). Le fond est situé plus bas et relativement plus en dehors. En règle générale, il n'atteint pas le bord antérieur du foie, mais en reste séparé par un espace de 5 millimètres. La vésicule grossit rapidement dans les premiers jours qui suivent la naissance, ce qui indique une suractivité dans la fonction biliaire.

Vieillard. — Chez le vieillard, la vésicule se présente sous une des deux formes suivantes : ou bien elle est petite, ratatinée, à parois denses et contient une bile épaisse; ou bien elle est grande, flasque, amincie. Dans ce dernier cas, elle mesure 10 à 12 centimètres de longueur et dépasse de 4 à 5 centimètres le bord tranchant du foie, élargi et atrophié à son niveau. Son fond peut pendre comme un battant de cloche.

Dans les deux cas, dans le premier surtout, il est fréquent de rencontrer des calculs.

Déformations. — Dans le foie de constriction (corset, vêtements, etc.) la vésicule biliaire est ordinairement chassée de la fossette soit par l'allongement du lobe de Spiegel, soit par le rapprochement des bords de la fossette qui se transforme en fente plus ou moins étroite. Le fond peut déborder de 5 centimètres et plus, pendre dans l'abdomen et contracter des rapports variés. J'ai vu la vésicule coudée sur elle-même et même repliée par dessus la face antérieure du foie. D'après l'école de Kiel, la compression du foie entraîne celle du canal cystique, et par suite l'ectasie de la vésicule biliaire, un état catarrhal et la formation de calculs. Sur 93 foies de constriction, Petermôller a observé 28 fois l'ectasie de la vésicule et 16 fois des calculs biliaires. Peters explique ainsi la fréquence plus grande de la cholélilhiase chez la femme; 23 0/0 des cas de calculs chez elle coïncidaient avec un foie déformé (Petehs. Gallensteinstatistik. Inaugur. Dissert., Kiel, 1891).

Anomalies des voies biliaires.

Atrophie de la vésicule biliaire. — En dehors de l'état sénile, dans lequel on a fréquemment noté son atrophie, la vésicule biliaire peut être d'une petitesse anormale et réduite à un moignon ou à un cordon.

Absence. — Le réservoir biliaire, constant chez les quadrumanes, fait normalement défaut chez un assez grand nomhre de mammifères, les cétacés, plusieurs solipèdes, ruminants et pachyderFues et la plupart des rongeurs. On ne connaît aucune raison qui puisse expliquer son absence; chez un même animal, la girafe par exemple, tantôt elle fait défaut et tantôt on l'a trouvée normale et même double. Son absence n'est pas non plus toujours compensée par un élargissement du canal cholédoque.

[cn.ini'y.]

La vésicule manque quelquefois chez l'homme, sans qu'il résulte aucun Irouhle dans la . vie, et elle peut sans danger physiologique être enlevée par le chirurgien. 11 y avait déjà 11 observations de cette anomalie en note dans Huschke (184.i), et depuis lors il en a été publié un nombre à peu près égal. Je citerai entre autres les cas de Rambaud {B. Soc. anat., 1882), Hochstetter (^Irc/i. f. Anatomie, 1880), Latham {Journal of Analomy, 1898). Tantôt le canal cholédoque est un peu élargi, tantôt il a son calibre normal. La fossette cystique peut être réduite à un sillon étroit ou faire défaut, ce qui entraîne la disparition du lobe carré. On a constaté la coexistence d'autres anomalies, telle que l'indépendance complète de la veine porte et de la veine ombilicale sur un nouveau-né. Le canal cystique fait aussi défaut. D'autres fois, l'absence du réservoir biliaire se complique de l'absence ou de l'oblitération du canal cholédoque, malformation grave qui entraîne la mort; c'est ce qu'on voit dans 5 observations de Giese {Th. de Kiel, 1890).

Ectopie. — On voit quelquefois une partie notable de la vésicule, le fond et la moitié du corps, située à la face supérieure du foie où elle est fixée par des adhérences périlonéales; la vésicule s'est alors repliée à angle aig-u sur le bord tranchant qu'elle embrasse dans une double branche. Griffon en rapporte un cas sur une femme de 71 ans {Soc. anat., 1894); j'en ai cité un autre dans la thèse de Raynal. Ce sont des déplacements acquis; la vésicule, luxée par la pression du corset et refoulée en haut par l'intestin, s'insinue entre le foie et le diaphragme et s'y fixe. Mais il paraît exister de véritables ectopies supérieures, congénitales, comme dans les deux observations de Jacquemet, où sur un foie muUilobé une partie de la vésicule occupait la face supérieure du viscère.

Transposition à gauche. — Cette curieuse anomalie, sorte d'inversion viscérale localisée, n'est pas représentée dans les formes normales des animaux, car chez tous ceux qui possèdent une vésicule biliaire, celle-ci est située à droite du ligament suspenseur. Tantôt le déplacement est complet, la vésicule est située à gauche du ligament suspenseur, tantôt il est incomplet, la vésicule occupe le sillon de la veine ombilicale et recouvre son cordon fibreux. Le lobe carré fait défaut. Aux cas déjà anciens de Huschke, de Pâtissier, viennent se joindre les observations de Giacomini sur un nègre {Arrh. ilal. de biologie, 1894), quatre de Hochstelter {Arch. f. Anat., 1880) et deux cas personnels inédits. Cette anomalie a été également constatée chez un dugong, chez un myrmécophage.

Cloisonnement transversal. — On a vu assez souvent la vésicule divisée en deux poches communicantes : l'une antérieure, l'autre postérieure. La cloison siège en un point quelconque du corps, ou entre le col et le fond. Une des poches contient quelquefois un calcul. J'ai vu deux exemples de cette disposition, observée par un certain nombre d'auteurs; dans un de ces cas, la vésicule était coudée à angle droit sur elle-même. Cette forme paraît être acquise dans la majorité des cas (inflammation ancienne, déplacement par la constriction du thorax...), mais il semble bien qu'un certain nombre d'observations se rapportent à une anomalie congénitale.

Cloisonnement longitudinal. — Dans cette anomalie, une cloison antéro-postérieure divise la cavité en deux loges plus ou moins indépendantes; elle affecte ou non le col. Paulet en rapporte plusieurs observations. Cette disposition a été constatée à titre d'anomalie une fois sur le lion, plusieurs fois chez le bœuf; elle serait normale, d'après Rapp, chez un mammifère de l'Afrique australe, l'oryctérope.

Duplicité. — La duplicité de la vésicule, forme plus avancée du cloisonnement longitudinal, en ce sens que les deux cavités sont séparées à l'extérieur par un sillon, affecte ou le fond seul qui est bifide, ou le fond et le corps avec un col unique, ou enfin la vésicule tout entière qui possède alors deux canaux cystiques. On l'a constatée chez l'homme et chez plusieurs animaux. Elle est d'ailleurs confondue par quelques auteurs avec l'anomalie précédente.

Mésocyste. — Le mésocyste est un méso péritonéal placé de champ, avec une forme triangulaire à base antérieure; il suspend la vésicule à la face inférieure du foie. S'il est court, il disparaît par la distension de la vésicule. Il est normal chez le lapin. Chez l'homme il paraît plus fréquent à l'âge adulte, sans doute parce que la vésicule distendue anormalement ou mal soutenue par dessous tend à pendre dans la cavité abdominale et à allonger son revêtement péritonéal. Raynal l'a observé 2 fois sur 40 sujets, Siraud 8 fois sur 50, chiffre (jui me paraît anormal, et Jacquemet 1 fois seulement sur 200 foies.

Conduits hépato-cystiques. — Ces conduits s'étendent directement du foie à la vésicule biliaire dans la(iuelle ils viennent s'ouvrir, ce qui n'empêche pas la présence du canal cystique ordinaire. Ils sont normaux chez beaucoup d'animaux, le bœuf, le chien, le mou- Ion, le lièvre, etc., leur nombre et leur constance étant d'ailleurs sujets à variations. On en connaît de rares observations chez l'homme, l'aulct en cite trois.

Canaux cystiques anormaux. — Huschke mentionne une pièce sur laquelle, outre le canal cysti<[uo. deux conduits parlaient de la vésicule pour s'ouvrir dans le duodénum.

Absence du canal hépatique commun. — Dans le cas de fusion tardive des deux branches d'origine du canal hépatique, le canal cyslique se jette dans la bifurcation même ou l'angle de réunion de ces deux branches; la longueur du canal hépatique est nulle et le cholédo(|ue semble naître par trois racines. Cette disposition a été rencontrée par de nombreux observateurs, Sappey, Faure, Raynal, llelly, Barkow....

Cloisonnement congitudinal du cholédoque. — Meckel a signalé des cas de dédoublement du canal cholédoque par une cloison courte ou longue, qui parait être la continuation de l'éperon qui sépare ses deux racines.

Bifurcation. — On a vu le cholédoque bifurqué débouchant par sa branche anormale dans l'iléon, l'estomac, le pancréas.

Embouchure anormale du cholédoque. — Dans des cas exceptionnels, on a observé l'embouchure du cholédoiiuo dans un point anormal du duodénum, dans l'œsophage et plusieurs fois dans l'estomac.

Absence et oblitération des canaux sécréteurs de la bile. — On a plusieurs fois signalé l'absence ou l'oblitération complète du canal hépatique et du canal cholédoque. Cette anomalie entraîne la mort avec ictère dans les premiers jours de la naissance. Elle est souvent accompagnée d'atrophie ou d'absence de la vésicule biliaire et de son conduit. O. Oiese a réuni 25 observations de cette malformation. Toutefois un certain nombre de cas d'oblitération simple du cholédoque et de ses affluents paraissent pouvoir être rapportés à une indammation ou à une syphilis de la période fœtale.

0. GiESK, Lber Defect und congénitale Oblitération der Gôllenausfùhrungsgange. Inaiig. Dissert., Bonn, 18ÎJG. — Voyez aussi J. Tiiomsox, On congénital oblitération of the bile ducts, Edinburgh, 1892. Je n'ai pu consulter ce travail.

Sur les Anomalies des voies biliaires : Huschkk, Encyclopédie anatom. Splanchnologie, 1843. — Pailet, Article « Voies biliaires ». Dictionn. encyclop. des Se. médic., 1876. — Jacqlemet, Considérations sur les anomalies du foie et des voies biliaires. Thèse de Lyon, 1896.

Sur l'Anatomie comparée : Paclet, loc. cit. — H. Rex, Beitrage z. Morphologie der Saiigerleber. Murphol. Jahrburh, 1888. — Doyon, Organes moteurs des voies biliaires. Tlœse de doctorat es sciences, Lyon, 1893.