A.) DISPOSITION ET RAPPORTS DU MÉSENTÈRE DE L'ADULTE

Le mésentère de l'adulte attache, à la paroi abdominale postérieure, le segment iVintestin grêle compris entre Vangle duodéno-jéjunal et Vangle iléo-coUque. Il constitue une lame épaisse à la base, plus mince près de l'intestin. On dit que sa forme est celle d'un éventail, dont l'angle émoussé répond à la racine pariétale, et la circonférence à la racine intestinale. Mais, aucune comparaison ne saurait fournir une idée exacte d'un tel organe. L'énorme disproportion qui

Côlon transversa.

Estomac

Diaphragme .

Côlon ascendant

Iléon

Côlon pelvien

FiG. 494. — Le mésentère de l'adulte, d'après Fr. Merkel (Handbuch. d. lopog. Anat., 1899. Bd II, flg. 168, p. 510.).

L'intestin grêle a été détaché depuis l'angle duodéno-jéjunal jusqu'à la fin de l'iléon. L'estomac est relevé ainsi que le côlon transverse; le côlon pelvien extirpé avec son méso.

existe dans la longueur de la ligne d'implantation à la paroi et dans celle de la ligne d'attache à l'intestin, oblige le mésentère à se plisser en volants, près de l'intestin qui le borde, mais près de l'intestin seulement, de telle sorte que le mésentère ne peut être développé sur un plan.

Uattache pariétale ou base commence au-dessous du mésocôlon transverse, sur le fîanc gauche de la 2« vertèbre lombaire. Elle finit dans la fosse iliaque droite, près de la symphyse sacro-iliaque.

Ce n'est pas une ligne, mais une véritable surface, obliquement disposée, de haut en bas et de gauche à droite. Elle croise la colonne, passe au-devant de Yaorte, de la veine cave, suit à peu près la direction des vaisseaux iliaques rommuns, croise Yuretè^^e et les vaisseaux spermatiques droits.

Sur un plan plus superficiel, elle coupe en haut la face antérieure de la .3*= portion du duodénum et la face antérieure du petit pancréas.

\FIiÉDET.

924 PERITOINE.

Sa longueur, évidemment variable suivant l'âge et la stature des sujets, atteint chez l'adulte 18 à 20 centimètres.

L'obliquité de la racine pariétale du mésentère fait que cette cloison partage inégalement l'étage inférieur, sous-mésocolique, de l'abdomen en deux régions : une supérieure et droite, l'autre inférieure et gauche. Une telle division n'est pas purement théorique, elle concorde avec des faits pathologiques. Ainsi, il est classique de dire que les épanchements produits dans la partie supérieure et droite de l'abdomen sont dirigés par la cloison mésentérique vers l'aine droite, tandis que ceux de la partie gauche vont se collecter, à gauche et au-dessous du mésentère, dans le petit bassin.*

La séreuse de la face droite du mésentère se réfléchit à angle obtus sur la paroi. En haut, elle passe sur la face antérieure, sous-mésocolique de la tête du pancréas et de la 2*^ portion du duodénum, plus bas sur la face antérieure de la 3*= portion ; plus bas enfin elle devient après réflexion péritoine pariétal et se porte au-devant des vaisseaux coliques droits, vers le bord du côlon ascendant.

La séreuse de la face gauche se réfléchit à angle aigu : en haut, sur la face antérieure de la 4*^, puis de la 3" portion du duodénum ; plus bas, elle se continue avec le péritoine pariétal définitif qui se dirige vers le côlon lombaire gauche.

La racine intestinale a la longueur de l'intestin, soit environ 8 mètres, et décrit comme ce dernier des circonvolutions faciles à déplisser. Pour en avoir une bonne idée, il est indispensable de détacher l'intestin grêle dans toute son étendue, en coupant le mésentère au ras du tube intestinal (fîg. 494).

On voit nettement que le mésentère s'épaissit au contact du tube digestif. En passant sur la face correspondante de l'intestin, la séreuse de chaque côté est soulevée, en plis transversaux, par les artères et les veines qui se détachent, comme des pinces transversales, des arcades de distribution, disposées parallèlement à l'axe du tube intestinal.

La liauteur du mésentère, nulle à ses extrémités duodénale et colique, s'accroît rapidement à mesure qu'on se rapproche du milieu de l'intestin grêle. L'intestin et le mésentère sont donc mobiles dans le sens transversal, et les dernières portions de l'intestin ne descendent pas beaucoup plus bas, sur un sujet debout, que celles qui répondent au milieu du canal. On dit que la hauteur du mésentère atteint son maximum à 2 mètres environ de l'origine du jéjunum et on l'évalue classiquement à 10 ou 12 centimètres. Mais il n'est pas douteux que ces chiffres sont inférieurs à la réalité.

Il serait intéressant d'être fixé sur les dimensions pariéto-intestinales exactes du mésentère, en ses différentes régions, au point de vue de la pathogénie des hernies. Malheureusement, les données fournies par les auteurs sont un peu discordantes.

Malgaigne pensait que le mésentère n'est jamais assez haut pour permettre à l'intestin de pénétrer d'emblée dans les orifices herniaires, en sorte que les hernies ne peuvent arriver que progressivement à leur entier développement.

Trêves, après l'examen d'un grand nombre de sujets adultes, conclut que l'intestin ne peut normalement descendre au-dessous d'une ligne passant par les épines iliaques antérieures et supérieures. Il est habituellement impossible d'attirer l'intestin hors de l'abdomen, par l'orifice crural et l'orifice inguinal

ouverts. Selon Trêves, la production des hernies suppose un allongement du mésentère. Chez des vieillards (femmes en particulier), l'intestin descend audessous de la ligne transversale passant par les épines iliaques antérieures et supérieures, sans qu'il y ait pour cela coexistence nécessaire de hernies.

Lockwood a pratiqué des mensurations sur plusieurs sujets et soutient, au contraire de Trêves, que la hauteur du mésentère est suffisante pour permettre à l'intestin de s'engager dans les trajets herniaires préexistants. En outre, la hauteur du mésentère ne semble pas plus considérable chez les hernieux que chez les sujets bien constitués. Ce qui importe, c'est le niveau de l'attache pariétale du méso plus que sa hauteur absolue. Cette attache aurait lieu chez les gens porteurs de hernies à un niveau inférieur à la normale, en sorte que sans être plus haut, le mésentère laisse l'intestin descendre plus bas que dans les conditions ordinaires (entéroptose).

Indication des travaux cités. — Malgaigxk (J.-F.). Traité d'anatomic chirurgicale et de chirurgie expérimentale, 2" éd. Paris, 1839, t. Il, p. 307-325. — Trêves (F.). Lectures on the Anatomy of the intestinal canal and peritoneuin in man. L. c, 1885, p. 471-472. — LocKAVooD (C. B.). Abstract of three lectures on the morbid anatomy, pathology and treatment of hernia. Brit. med. J. London, 1889, vol. I, p. 1336-1339, 1398-1401 et 1459-1403. — Berger (P.). Art. « Hernies ». Traité de chirurgie Duplaij-Reclus,t. VI, 2° éd. Paris, 1898, p. 51.

Le mésentère adulte peut être décomposé, par la dissection, en un axe conjonctivo-vasculaire et deux lames limitantes, tapissées par l'endothélium péritonéal. L'intervalle qui sépare ces deux lames est très faible sur les sujets amaigris. Il a une étendue considérable chez les sujets gras, les femmes en particulier. Le mésentère présente alors un aspect jaunâtre et une consistance molle ; les vaisseaux sont noyés dans la nappe adipeuse. Cependant il existe presque toujours une zone mince, dépourvue de graisse et de vaisseaux, perforée de trous à la façon de l'épiploon, dans l'aire de l'arc anastomotique entre la fin de la mésentérique et l'artère iléo-colique. Cette zone a été signalée par Trêves (/. c, p. 473, fig. 13, G).

L'axe conjonctif du mésentère loge près de sa racine pariétale le tronc de Vartère et de la veine m^sentériques. Le tronc de la veine est situé à droite de celui de l'artère et tend à se placer en arrière de ce dernier. Les branches grêles se détachent successivement de l'artère et se dirigent obliquement, en divergeant, vers la circonférence du mésentère (Voy. Angéiologie, t. II, p. 773). Les branches droites ou coliques passent de suite à droite de la racine du mésentère, sous le péritoine pariétal droit, pour aller au côlon. Le trajet des veines est analogue à celui des artères (Voy. Angéiologie, t. II, p. 999). Le mésentère contient aussi un grand nombre de troncs lymphatiques issus de l'intestin (chylifères) et de ganglions. Les nerfs très nombreux forment une trame résistante dans l'axe conjonctivo-vasculaire.