FIXATION DU CÔLON DESCENDANT ET DU CÔLON ILIAQUE
Dans une seconde période, transitoire, l'intestin terminal et son méso s'accolent; le méso commence à se fusionner par sa face postérieure avec le péritoine pariétal. L'accolement débute au niveau de la partie supérieure qui recouvre le rein (fig. 498, II) (2^ moitié du 4*= mois ; Toldt, Jonnesco), Puis elle progresse vers le bas, atteint le pôle inférieur du rein et la fosse iliaque (7^ mois). Mais la fusion ne s'étend pas d'abord à toute la face postérieure du méso. C'est que le rein fait, sur la paroi abdominale postérieure, une saillie notable qui domine, avec celle de la colonne vertébrale, une gouttière longitudinale où est logé l'uretère. La face péritonéale postérieure du mésocôlon descendant n'entre en coalescence qu'avec le péritoine pariétal auquel il est appliqué; le méso fait pont sur la gouttière située en dedans du rein, au-devant du péritoine pariétal.
En dehors de la gouttière, depuis l'angle colico-splénique jusqu'au niveau de la crête iliaque, le mésocôlon et le côlon se fixent à la région lombaire, (fig. 498, III). Ultérieurement, la partie du mésocôlon qui fait pont au-devant de la fosse comprise entre le rein et la colonne, se déprime, arrive au contact de la séreuse qui en tapisse le fond et se soude avec elle (fig. 498, IV). Mais cet accotement est inconstant et tardif.
Dans une troisième période ou définitive, le segment du côlon et celui du mésocôlon qui reposent dans la fosse iliaque gauche (c'est le côlon iliaque), se fixent au péritoine pariétal, depuis la crête iliaque jusqu'au bord interne du psoas (fig. 491) (fixation vers le 8« mois, ou à 8 mois 1/2). •
En un mot, le côlon descendant et le côlon iliaque, comme le côlon ascendant, paraissent chez l'adulte directement fixés à la paroi du tronc ou attachés à celle-ci par un méso épais et bas (mésocôlon descendant définitif) ne contenant pas d'axe vasculaire dans sa racine. Les vaisseaux coliques gauches viennent à l'intestin, après un trajet transversal assez long, sous le péritoine pariétal définitif. Mais la séreuse qui les recouvre était originellement celle de la face droite des mésocôlons descendant et iliaque, devenue antérieure. Cett* face reste libre, excepté à la partie supérieure, en dedans du rein. En ce point, la 4*^ portion du duodénum et son méso s'appliquent et s'accolent au mésocôlon descendant primitif.
D'après Trêves (loc. cit., p. 580-581), le côlon descendant de l'adulte est pourvu d'un méso (mésocôlon définitif, lombaire gauche, à racine implantée en dehors de la ligne médiane) 36 fois sur 100. Dans les autres cas, le côlon est sessile, le péritoine pariétal définitif, venu de la ligne médiane se réfléchit sur son bord droit, passe au-devant de sa paroi antérieure et se réfléchit dans le péritoine pariétal latéral au niveau de son bord gauche.
Si on compare la fréquence du mésocôlon lombaire gauche définitif
(36 pour 100) à celle du mésocôlon lombaire droit (26 pour 100), on voit que
le côlon ascendant est plus souvent sessile que le côlon descendant.
La proportion donnée par Trêves relativement à la fréquence d'un mésocôlon lombaire gauche définitif n'est pas admise par tous (Voy. Périgxon, th. 1892, p. 143) : pour Lesshaft, il existe 1 fois sur 3 entre 30 et 40 ans, 1 fois sur 4 de 40 à 50 ans; pour Krause, 24 fois sur 100; selon Toldt, i fois sur 200 (.300 sujets adultes examinés sans distinction d'âge); d'après Pérignon, 8 fois sur 50 (adultes), etc.
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PERITOINE.
Fascia daccolement du mésocôlon descendant. — La fusion de la séreuse postérieure du mésocôlon descendant avec le péritoine sous-jacent est tardive. Pendant longtemps on peut séparer les deux surfaces soudées. L'accolement laisse comme trace un fascia sous-péritonéal qui recouvre et fixe le rein gauche et l'uretère. Il s'étend delà colonne, sur la ligne médiane, jusqu'au bord du côlon lombo-iliaque, en arrière des vaisseaux coliques gauches (fig. 498, IV, et 585, II).
Ce fascia a' été signalé et interprété par Zuckerkandl. (Zuckerkandl (E.), Beitrage zur Anatomie des menschlichen Korpers : I. Ueber den Fixationsapparat der Nieren. Medic. Jahrbûcher. Wien, 1883, S. 66-67. ïaf. I.) — .Voy. plus loin : Péritoine des organee urinaires.
§ 2. — MÉSOCOLON PELVIEN.
Le segment d'intestin compris entre la fin du côlon iliaque et le commencement du rectum (côlon pelvien) reste flottant (fig. 491). Il est suspendu par la
A. mésentérique inf.
A . colique gauche inf.
A. sigmoïde droite
À . hémorroïdale up 3>
Rectum
Côlon descendant . A. colique g. moyenne
. A. sigmoïde gauche • A. sigmoïde moyenne
- Côlon iliaque
Côlon pelvien
FiG. 499. — Mésocùlon pelvien (schéma).
L anse du côlon pelvien, représentée par une ligne pointillée, dans sa position normale, a été détachée avec le mésocôlon pelvien pour montrer les deux racines de ce dernier. — La racine primitive, médiane, contient l'hémorroïdals supérieure, près de la mésentérique inférieure. L'ai'tère sigmoïde droite, branche de division de la colique inférieure gauche, chemine dans le méso, près de la racine, parallèlement à rhémorroïdale. — La racine secondaire, gauche, loge l'artère sigmoïde gauche. — On aperçoit entre les deux sigmoïdes, gauche et droite, la coupe de la sigmoïde moyenne qui occupe le milieu du méso.
dernière partie du mésentère terminal, à racine médiane et sagittale. Cette racine primitive du mésocôlon pelvien s'étend de la 4*^ vertèbre lombaire, où se divise l'aorte, à la 3'' vertèbre sacrée où débute le rectum, sessile. Il s'y adjoint une racine secondaire, branchée obliquement à gauche de la ligne médiane, et correspondant à la limite de la coalescence du mésocôlon iliaque avec le péritoine de la fosse iliaque (fig. 499 et 500). La racine secondaire part de la 4*^ vertèbre lombaire; elle suit le trajet des vaisseaux iliaques communs et externes, longe le bord interne du psoas, croisant superficiellement l'uretère et les vaisseaux spermatiques gauches. Il est juste de dire qu'elle peut s'abaisser dans le bassin, par suite de la fixation d'une .partie de la face postérieure de l'anse
descendante du côlon pelvien et de son méso, h la paroi pelvienne. Une telle disposition a des conséquences importantes au point de vue chirurgical (Voy. plusloin, p. 938). Le mésocôlon pelvien a donc une racine définitive angulaireet la forme d'un segment de cercle dont la circonférence est marquée par l'intestin.
.1. sigvioïde moyenne
A . sigmoïde droite A. hémorroïdale super.
Rectum
•Entrée de la fostetle intersigmoïde
Côlon pelvien relevé
A. sigmoïde gauche Côlon iliaque
FiG. 500. — Mésocôlon pelvien relevé (schéma).
Cette figure montre la face posiéro-inférieure du mésocôlon pelvien. On aperçoit par transparence les artères sigmoîdes et V hémorroïdale supérieure qui sont contenues dans le méso. L'hémorroïdale supérieure, chemine près de la racine primitive, médiane; la sigmoïde gauche répond à la racine secondaire, gauche, obliquement branchée sur la racine primitive.
La flèche empennée conduit dans l'orifice de la fossette inler sigmoïde, comprise entre la paroi, à gauche de la racine du mésocôlon descendant et iliaque primitif, et la face postérieure de ce méso, dans l'étendue où il ne s'accole pas à la paroi.
Il contient dans son épaisseur les trois artères sigmoîdes, divisions de la colique gauche inférieure, qui se portent vers l'intestin, en divergeant comme trois nervures de la feuille mésocolique. L'artère sigmoïde supérieure ou gauche, oblique comme l'artère iliaque gauche, répond généralement à la racine secondaire (gauche) du mésocôlon pelvien (fîg. 499 et 300). L'artère sigmoïde droit*
Ttein gauche Côlon desc.
Péritoine pariét.
Paroi abd.
Mésocôlon desc.
Rein gauche Côlon desc.
Pér. par.
Paroi abd.
Théorie de Treitz. Coupes transversales schématiques (d'après Jonnesco, loc. cit., flg. 9-1 i, p. 9). Segments inférieurs des coupes.
La disposition du mésocôlon descendant primitif serait le résultat du développement inégal de la paroi et du péritoine. La paroi, en s'accroissant, déplisserait le mésocôlon descendant pour s'habiller de son feuillet gauche.
chemine près de la racine primitive (droite) du mésocôlon pelvien, parallèlement à la fin de la mésentérique inférieure ou hémorroïdale supérieure, laquelle est dans la base même du mésentère terminal. Le mésocôlon pelvien, fixé : à son sommet sur la ligne médiane, par ses deux racines à la margelle du bassin et sur la ligne médiane du sacrum, se présente, vu d'avant, comme
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PERITOINE.
une hotte, bordée par le côlon qui recouvre l'excavation pelvienne et y descend. L'artère sigmoïde moyenne occupe la partie moyenne flottante du méso.
Il est aujourd'hui hors de doute que la disparition des mésocôlons descendant et iliaque primitifs est le résultat d'un accoiement au péritoine pariétal. C'est à Toldt {l. c, 1879) qu'on
Paroi abd. Pér. par.
Rein gauche
Rein gauche Mésocôlon desc.
Mésocôlon desc.
Rein gauche
Mésoc. desc. Côlon desc.
FiG. 502. .— Théorie de Waldeyer. Coupes transversales schématiques (d'après Jonnesco, loc. cit., fig. 12-14, p, 9). Segments inférieurs des coupes.
Le mésocôlon descendant primitif se transformerait en mésocôlon descendant secondaire ou définitif par le fait du développement du rein. Celui-ci emploierait les deux lames de ce méso pour s'en couvrir.
doit cette démonstration, conflrmée depuis par les travaux de Jonnesco (/. c, 1892) et de Rogie.
RoGiE. Note sur l'évolution de la portion infra-duodénale du tube digestif et de son mésentère. Bull. Soc. anat.-clin. Lille, 1889, 4" an., p. 80-110. — Id. Étude sur la fossette intersigmoïde. Ibid., 1891, 6" an,, p. 259-288.
D'autres théories ont été admises autrefois. Nous nous bornons à les signaler à titre historique et à reproduire deux séries de figures d'après Jonnesco, qui les feront comprendre mieux qu'une longue explication (flg. 301 et 502).
§ 3. — FOSSETTE INTERSIGMOÏDE.
Nous avons vu que le mésocôlon descendant, en se renversant à gauche sur la paroi lombaire, était soulevé, en dehors de la ligne médiane, par la saillie de la face antérieure du rein et qu'il formait d'abord un pont au-devant de la gouttière comprise entre la colonne vertébrale et le rein gauche (fig. 498, II, III). Il arrive fréquemment qu'il conserve son indépendance dans cette région.
Vertèbre lombaire
Péritoine pariétal
A. iliaque
A. hémorroïdale sup.
A. sigmoide droite
Os iliaque gauche
M. psoas iliaque g.
Uretère gauche
A . sigmoïde gauche
Côlon iliaque Péritoine pariétal
Foss. inter.-sigm. A.sig.m. Mésoc. iliaque
Fié. 503. — Coupe transversale schématique passant par la fossette intersigmoïde et montrant ses rapports, d'après Jonnesco (Le côlo7i pelvien chez Vembryon et le nouveau-né , 1892, flg. 62, p. 28).
Segment inférieur de la coupe.
même chez l'adulte. Il existe une véritable poche entre sa face péritonéale postérieure en avant, et le péritoine pariétal en arrière. La poche est limitée en dedans, par la réflexion de la séreuse postérieure du mésocolon dans le péritoine pariétal, au niveau de la racine primitive, sagittale, du mésocôlon descendant. En dehors elle s'arrête à la ligne où débute l'accolement du mésocôlon descen-
PERITOINE ÛES ORGANES DIGESTIFS.
dant avec le péritoine pariétal. Ce diverticule de la cavité péritonéale porte le nom de fossette intersigmoïde. En haut il peut se prolonger jusqu'au niveau de l'origine de la mésentérique, au-dessous de la 4^ portion du duodénum; en bas, il s'ouvre par un orifice généralement rétréci, compris entre la ligne médiane et le point où commence l'accolement du mésocôlon iliaque primitif, sur le bord du psoas et sur l'artère iliaque commune. Il faut, en somme, passer au-dessous des artères sigmoïdes et de la gauche en particulier, pour pénétrer dans la fossette (fig. 500). On aperçoit d'ordinaire son orifice en relevant le côlon
Paroi abdominale postérieure
Fasc. d'ace, mêsoc. lombo-iliaqve
Cul-de-sac inlersigmoïde
Mésocôlon pelvien
Péritoine pariétal pelvien
Côlon pelvien
Ébauche du pli péritonéopariétal entraîné par le mésocôlon pelvien
FiG. 504. — Coupes sagittales schématiques passant par la fossette intersigmoïde, d'après Rogie {Bull. Soc. anat.-clin. Lille, 1891, flg. 17, p. 267). Vue des tranches droites,
A. On constate que la fossette est comprise entre la paroi et le mésocôlon.
B. La traction, exercée par le mésocôlon pelvien, entraine le péritoine pariétal au-dessous de la ligne de coalescence et tend à le plisser.
C. et D. Le pli formé en C s'est exagéré en D. Quand on relève le côlon pelvien, le pli pariétal limite en bas et en arrière l'entrée de la fossette. On pourrait croire que celle-ci est développée dans l'épaisseur du mésocôlon pelvien, par suite d'une sorte d'invagination de la séreuse postéro-inférieure, au niveau du pli péritonéopariétal.
pelvien et son méso ; l'uretère apparaît sous la séreuse pariétale qui le limite en arrière (fig. 503).
La fossette intersigmoïde fait défaut quand l'accolement des mésocùlons descendant et iliaque est complète. Elle aurait été découverte par Hensing et Roser, d'après Waldeyer, (Hensino(F. W). De peritoneo. Diss. inaug. Giessae, 1742, in Haller. Disput. ana(. Gottingœ, 1750, vol. 1, p. 371, g X.XVllI). Elle a été revue par Treitz et interprétée par Toldt, dont Rogie et Jonnesco ont confirmé les conclusions.
Rogie a expliqué la cau|ie de l'erreur dans laquelle étaient tombés plusieurs anatomistes qui croyaient la fossette intersigmoïde développée dans l'épaisseur du mésocôlon descendant ou du mésocôlon iliaque. L'illusion provient de l'existence d'un repli péritonéal, en arrière de l'orifice de la fossette, lequel est dû à la traction exercée par le côlon pelvien sur le péritoine pariétal, par l'intermédiaire de son méso. Celui-ci entraine le péritoine pariétal, et le plisse. L'examen de la figure de Rogie (flg. 504) démontre très nettement ce mécanisme.
On est en droit de se demander pourquoi le mésocôlon ascendant se soude immédiatement à la paroi lombaire droite, de la ligne médiane vers le flanc, sans former, comme le côlon descendant, un pont au-devant de la gouttière comprise entre la colonne vertébrale et la saillie du rein droit. En premier lieu, l'angle hépatique n'atteint que le pôle inférieur du rein dro.s tandis que l'angle splenique dépasse le pôle supérieur du rein gauche. Puis, et surtout, la gouttière est comblée du côté droit par la portion descendante du duodénum, en sorte qu'elle n'existe pas à proprement parler. C'est ce que l'on constate avec la plus grande évidence sur les coupes transversales de sujets bien fixés (fig. 477, p. 903).
Persistance anormale du mésocôlon descendant primitif. — Fixation incomplète et irrégulière.
La persistance d'un mésocùlon descendant complet, à racine médiane et sagittale, flottant
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PERITOINE.
avec le côlon descendant, est rarement signalée par les auteurs. Elle ne serait pourtant pas très rare. Rogie a rapporté de cette anomalie un certain nombre de cas, soit personnels, soit appartenant à d'autres observateurs. (Rogie. Bull. Soc. anat.-clin. Lille, 1889, p. 208. — Rogie et Pérignon. Ibid., 1891, p. 320-321).
La fusion peut ne pas progresser jusqu'au bord du côlon lombaire et iliaque. Elle peut, comme celle du mésocôlon ascendant, se faire irrégulièrement et déterminer la formation de fossettes paracoliques.
