L. dir. gr. ép

Fio. 532 et 533. — Rapports et fixation du grand épiploon dans le sens vertical. FiG. 532. — Coupes schématiques, passant à giai/c/ie de la ligne médiane (suivant la flèche 532 de la flg. 529), le pancréas n'est pas figuré (v. flg. 554, 555, p. 981).

I. Indépendance primitive du mésogastre. Le fond du sac épiploïque touche le mésocôlon transverse mais ne déborde pas l'arc du côlon.

II. Le mésentère terminal est fixé à la paroi; le mésogastre aussi, dans la région de la poche rétro-stomacale. La lame directe du sac épiploïque s'étale sur le mésocôlon, mais en reste indépendante.

in. L'accolement de la lame directe du mésogastre à la paroi s'est étendu jusqu'au niveau de la racine du mésocôlon transverse.

IV. La lame directe de l'épiploon se Tusionne avec le mésocôlon, jusqu'au voisinage du côlon.

V. La coalescence a atteint ses limites normales. Le grand épiploon semble se détacher de l'arc du côlon. Mais la racine épiploïque n'est pas diamétralement opposée à la ligne d'implantation du mésocôlon sur le gros intestin

[FREDET

PERITOINE

<\ue chez l'homme et les singes anthropomorphes (Toldt); chez V embryon humain, l'indépendance se constate nettement, et quand l'accolement est produit, on peut le détruire ei « rétablir les choses dans l'état primitif ».

Chez Vhomme adulte on en reconnaît des traces.

La fusion est parfois incomplète. (Lockwood (C. B.). The development of the great omen-

Pelil épiploon br. coronaire

Estomac

br. gaslro-épiploïquc Lame réfléchie grand épiploon Cavité sac épiploïque Lame directe grand épiploon , Mésocôlon transverse

Côlon transverse

^ Paroi abdominale postérieure M, |'t- hépatique

; ^ Péritoine pariétal primitif

Mésoduodénum |.l. mésentérique supérieure

^3" ». duodénum

^Intestin grêle

br. gastr Lame ré fi. g

Fascia d'accol. de lame dir. gr.

épipl. à niésoc. transv.

Côlon transv.

Laine dir. gr. épifil.

|- Paroi abd. post.

A . hépat.

Fascia d'accol. de mésoduod. à paroi Fasc. d'ace, lame dir. gr. ép. mésoduod. Périt, par. définitif

Fasc. d'ace, de mes. com. àmésoduod.

Périt, par. définitif

Périt, par. définitif 3' p. duodénum

Périt, par. prim.

Intestin grêle

Fio. 53.3. — Coupes schématiques, passant à droite de la ligne médiane (suivant la flèche 533 de la flg. 529). Le pancréas n'est pas représenté (la flg. 553, p. 980, est plus complète).

Ces coupes rencontrent l'arc de l'hépatique et le niésodiiodénum.

L Disposition des organes avant les accolements. — On saisit la continuité du mésoduodénum et du mésogastr.' au niveau de l'arc de l'hépatique.

La lame directe de l'épiploon s'étale au-devant du mésoduodénum, avant de rencontrer le mésocôlon transverse.

H. Fixation : du mésoduodénum, à la paroi; de la portion du mesenterium commune répondant au côlon ascen- <lant, à la face antérieure du mésoduodénum; de la lame directe de l'épiploon, à la face antérieure du mésoduodénum, au-dessus de la racine du mésocôlon transverse, et à la face antéro-supérieure de ce mésocôlon.

tum and transverse mcsocolon. J. of Anal., 1884, vol. XVllI, p. 257-264. Voy. flg. 5, p. 201. et 6, p. 262.)

Elle peut manquer entièrement comme chez les animaux.

Le grand épiploon est quelquefois dccoUable du mésocôlon dans une petite étendue.

La ligne de fixation a l'irrégularité des surfaces d'accolement.

L'insertion de l'épiploon sur le côlon ne se fait pas à l'opposé du mésocôlon, mais sur la face supérieure du côlon, contrairement à ce qui aurait lieu, si le côlon était inclus dans l'épaisseur d'une lame continue mésocùlo-épiploïque. Toutefois ce dernier argument est de faible valeur, car la disposition qu'il invoque pourrait provenir d'un inégal accroissement de la circonférence du côlon transverse.

Enfln l'indépendance des vaisseaux de l'épiploon et dumésocâlon prouve encore l'individualité propre de ces deux organes.

En réalité c'est à Toldt (/. c, 1889, S. 10-28, flg. 9, Taf. VI), que nous devons la démons-

tration dénnitive du processus qui coraniande ces modincations. Millier avait bien constaté la migration apparente de la racine pariétale du mésogastre vers le bas et vers la gauche, mais il croyait qu'il s'agissait d'un déplacement vrai, provociué par la traction de l'estomac sur son méso, lors de l'évolution du grand cul-de-sac vers la gauche.

L'accolement de la lame directe du grand épiploon et du mésocôlon transverse est très précoce et très rapide : précoce, car il débute au milieu du 3° mois (Toldt et Pérignon); rapide, car Pérignon (l. c, p. 122) l'a vu complet sur 4 embryons du conimemement du .1° mois et que Chiene l'a constaté chez des fœtus de la 12" à la 18" semaine. (Ghienk (J.). Case in which the innominate veins opened separately into the right auricle and in which the intestines were displaced, etc. J. of Anat., 1868, vol. II (2« série, vol. I). p. 13-18.)

Anomalies de fixation de la lame directe du grand épiploon. — La coalescence de la lame directe du grand épiploon avec le mésocùlon transverse manque rarement chez l'homme adulte présentant une disposition normale de l'intestin.

Hensing (De omento atque intestino colo. Giessœ, 1745, in Haller, Z)t»7>. anaL, vol. I, 1750, p. 408-409) rapporte une observation d'indépendance persistante du grand épiploon.

Toldt (/. c, 1889) a publié quelques cas de cette anomalie (cas I, p. 2; cas II, p. 6).

D'autres fois l'indépendance n'est que partielle : Cas de Virchow (Virchow'fi Arch. /'. path. Anat. Berlin, 1861, Bd 22, S. 426-433) et de Wenzel Gruber {Virrhovfs Arch. f. path. Anat. Berlin, 1869, Bd 47, S. 382-399, Taf, XIV-XV. Coexistence d'une hernie diaphragmatique.)

Cette anomalie se combine généralement avec d'autres, telles que la persistance du mésentère commim (Tolot, 3 cas, /. c, p. 21), le situs mversus : cas de Pers {Lehrbuch der allgem. Path., AuQ. Il, 1886, p. 951).

Quand la torsion intestinale fait défaut, le grand épiploon ne saurait évidemment affecter de rapports normaux avec le gros intestin. Il a néanmoins tendance à s'accoler avec les organes situés au-dessous de lui, d'une façon complète ou partielle : cas de Wenzel Gruber. (Reicherl's u. Du Bois-Reymond's Archiv. f. Anat. Phys. iind wiss. Medic. Leipzig, 1862, S. 588-612, Taf. XIV, B.); cas de Chiene (•/. of Anat., 1868, p. 13); cas de B. Young (J. of Anat., 1884, p. 232).

En résumé la bourse épiploïque atteint de grandes dimensions dans le sens vertical et accole sa lame descendante ou directe au péritoine des organes qu'elle rencontre successivement, jusqu'au bord du colon transverse. Son accroissement a lieu aussi dans le sens transversal et la fusion se fait d'une façon analogue au niveau de ses expansions droite et gauche.

B. Diverticule gauche du sac épiploïque. — Ligament phrénico-colique gauche.

Il existe un diverticule gauche du sac épiplo'ique qui dépasse l'angle splénique du côlon et atteint, en arrière et à gauche de lui, la paroi abdominale (fig. 534).

Il est l'origine du ligament pleuro-colique de Phôbus, étudié par Bochdalek, puis par Toldt sous le nom plus exact de ligament phrénico-colique.

Phobls. L'eber den Leichenbefund in der asiatischcn Choiera. Berlin, 1883, S. 161.

L'accolement de la lame directe du diverticule gauche du sac épiplo'ique avec l'angle splénique du colon et la paroi, combiné à celui des surfaces séreuses Intérieures, contribue dans une certaine mesure à fixer l'angle splénique. Sur ce ligament repose, comme dans une niche, le pùle inférieur de la rate, libre ou fusionné lui-même avec le ligament phrénico-colique, d'où le nom de sustentaculum lienis ou de saccus lienis qu'on lui donne quelquefois (fig. 535).

On attribue la découverte du diverticule gauche du sac épiploïque à Bochdalek junior (L'eber den Peritonealùberzug der Milz und das Ligamentum pleuro-colicum. Reidiert's t:. Du Bois-HeyinomCs Archiv. f. Anat. Leipzig, 1867, S. 58'2-614.)

[FRÉDET.]

PERITOINE.

Il se forme au 5" mois, d'après Toldt. Sa cavité s'oblitère généralement vers la fin de la vie intra-utérine.

11 ne faut pas confondre le ligament phrénico-colique gauche qui est une formation roésogastrique, avec d'autres plis, sans importance d'ailleurs, qui fixent le côlon descendant à la paroi au-dessous de lui {lig. colique gauche supérieur de Hensing), ou du moins on

Œsophage

Petit épiploon

Faux de l'A. coronaire

Tronc cœliaquc

A. hépatique Cercle des coronaires.)

br. gastro-duode. (hép.

T p. duodénum

Angle hép. col.

Divertie, droit du sac épipl.

Poche rétro-sloiH.

A. spléniqve

Pédic. vase, rate

Rate

br.gastr.-épipl.g.

Estomac

Lame réfléchie gr. épiploon

Angle splén. côl.

r-^ — Divert. gauche du sac épipl.

Côlon transv.

Côlon asc

Fond du sac épiploïque

FiG. 531. — Le sac épiploïque dans son entier développement. Diverticule droit et diverticule gauche.

Côlon desc.

(Schéma).

La lame directe et la lame réfléchie sont supposées indépendantes au niveau du fond du sac.

La lame directe s'étale au-devant du mésoduodénum, de la paroi, du mésocôlon transverse, de l'arc du côlon et même au-devant du côlon ascendant et du côlon descendant.

Ce schéma représente le stade qui fait suite à celui qu'on observe fig. 529, p. 957. Mêmes remarques sur les dimensions relatives des organes, notamment sur celles de l'estomac qui est très rétracté.

admet généralement que le ligament décrit par Hensing (De peritonœo. Diss. inaug. Giessae, 1762, in Haller. Disp. anal. Gottingœ, 1570, vol. 1, § XIX, p. 365) sous le nom de lig. colicum sinistruni superius, ne correspond pas au lig. pleuro-colique de Phobus.

G. Diverticule droit du sac épiploïque {épiploon colique de Haller). Ligament phrénico-colique droit.

Du côté droit, la poche épiploïque s'éteud sur la face antérieure du mésoduodénum, libre au-dessus du mésocôlon transverse (fig. 533 et 534) et jusque sur la deuxième portion du duodénum ; plus bas, elle atteint Yangle hépatique du colon et la paroi comme du côté gauche et se prolonge, plus ou moins bas, au-devant du côlon ascendant, voire même du cœcum.

Ce diverticule très anciennement connu (épiploon colique de Haller) persiste assez longtemps, à l'état d'expansion communiquant avec la cavité du sac épiploïque, c'est-à-dire que les deux surfaces séreuses intérieures conser-

Paroi latéral Lig. rond du foi

Angle hép. côlov

Diaphragme Foie Pl.épipL Œsoph. Lig . phrénico-gaslrique

Lig. gast.-spl.

Rate

Saccus lienis

Lig. phrénicocol. gauche

Lig. gastrocolique

Côlon Iransv. Estomac Gr. épiploon

Fio. 535. — Le grand épiploon et le ligament phrénico-colique gauche, d'après Henle {Eingeweidelehre, 1873, lig. 673, p. 899).

Bel exemple de sustentaciilum lienis (ligament phrénico-colique gauche, prolongé jusqu'à la paroi latérale et' soudé à celle-ci au-dessous de la rate).

2* p. duodénum

Lame réfléchie grand épiploon

Cavité sac épiploïque

Lam« directe grand épiploon

Rein droit V. cave inf. Aorte Par. abd. posl. Pér. pariétal Fascia d'accol. du mésoduod. à la paroi F. d'accol. de lami dir. du gr. épipl. à mésoduod. et à paroi

..L. ré/t. gr. épip.

Cav. sac épip.

Rein droit V. c. i. Ao. Par. abd. posl. Pér. par.

Fio. .'536. — Coupes transversales schématiques, passant par le sac épiploïque, au-dessous

de l'estomac et au-dessus de l'origine de la mésentérique supérieure, suivant la flèche 336

d« la fig. 529.

Segment supérieur des coupes. Le pancréas n'est pas représenté (il l'est dans la flg. 549,fp. 977). — La coupe rencontre la 2* portion du duodénum.

L Avant l'accolement : du mésoduodénum, à la paroi ; de la lame directe de l'épiploon, à la face antérieure du mésoduodénum à droite, à la paroi à gauche. — II. Les accolements sont réalisés.

[FREDET

PERITOINE.

vent leur indépendance plus longtemps que celles de la poche principale, audessous du côlon. Mais la lame postérieure ou directe du diverticule droit du sac épiploïque s'accole vite aux surfaces péritonéales sous-jacentes. Elle s'unit au mésoduodéniiin (face antérieure, anciennement gauche) et à la partie interne de la deuxième portion du duodénum au-dessus du côlon transverse (fig. 0.33 et 336); à Y angle hépatique du côlon et à droite de lui à Xdi paroi latérale de Vabdornen. Ainsi se constitue du côté droit, comme du côté gauche, un ligament phrénico-coliqiie [droit) sur lequel repose l'angle inférieur du foie, d'où le nom de sustentaculum hepatis.

Le diverticule droit de l'épiploon se développe au 1" mois d'après Toldt (1879). Pérignon J'a observé dès le 5'= mois (/. c, p. 126). Le ligament phénico-colique droit se parachève

Foie .

Attache gast. gr. épiploon

Estomac relevé

Petit épipl.

br. gasir.-épipl. droite

Vésicule biliaire

A. hépatique

Duodénum

Pancréas

Angle hépat. côlon

Côlon transv.

Côlon ascendant

Diaphragme

br. gastr.-épipl. gauche

br. coron, g. (c. s.)

Rate

Vaisseaux courts Tronc cœliaque Angle splén. côlon Mésoc. transv. définitif Côlon ascendant

Cav. du sac épiploïque Sér.post^ de lame réfl.

Sér.ant. ( du gr. épipl.

Grand épiploon

Iléon

Fig. 537. — Vue de l'intérieur du sac épiploïque, chez l'adulte, d'après Rogie {Études sur divers points de VAnat. du péritoine. Paris, 1805, fig. III, p. 10).

La lame réfléchie du grand épiploon a été incisée, l'estomac et le foie ont été relevés.

M. Rogie admettait autrefois que les mésos sont formés de deux lames séparables. C'est pour cela qu'il a schématiquement représenté la lame réfléchie du grand épiploon décomposée en deux feuillets. Cette disjonction est purement théorique — il ne faut pas en tenir compte.

La figure montre très bien le cercle des coronaires, qui encadre l'orifice de la bourse mésogastrique, et celui des gastro-épiploïques, qui borde l'entrée du sac épiploïque,

après la naissance, lorsque la cavité diverticulaire s'efface par coalescence des surfaces séreuses intérieures.

La poche épiploïque dépasse donc très notablement les limites transversales de son orifice propre (cercle des gastro-épiploïques) et plus encore celles de l'ouverture de la poche mésogastrique (cercle des coronaires). L'accolement subi parla lame directe fait que la racine définitive du grand épiploon semble, au-dessous de l'artère hépatique, s'implanter longitudinalement sur la portion descendante du duodénum (fig. 336 et 337), au-dessus du côlon transverse, et elle atteint k droite comme à gauche la paroi latérale de l'abdomen en dépassant les angles du côlon transverse. Par conséquent, lorsqu'on ouvre le sac épiploïque, en incisant sa paroi antérieure (lame réfléchie), on aperçoit par

PERITOINE DES ORG.VNES DIGESTIFS. 967

transparence sous la séreuse qui limite en arrière la cavité du sac (séreuse antérieure de la lame directe), la face supérieure du mésoc6lon transverse et celle du côlon transverse jusqu'aux angles (fig. 337), une partie du duodénum et du mésoduodénum (tête du pancréas).

L'abaissement de la racine tertiaire du côlon transverse '^Voy. p. 921 et fig. 493), ayant eu pour résultat de laisser apparaître, au-dessus d'elle, le segment originel du tronc de la mésentérique supérieure, on peut aussi apercevoir cette artère par l'intérieur du sac (Voy. p. 979 et fig. 556).

Wiart (J. de VAnat., 1899, p. 101), dit que le sac épiploique ne saurait s'étendre à droite sur la deuxième portion du duodénum, « parce que la première portion du duodénum est adhérente à la tète du pancréas dans tout son trajet sur elle et que cette adhérence ne cesse qu'au niveau de la gastro-duodénale... suivant la ligne de laquelle se fait la réflexion du péritoine qui marque la limite droite de Tarrière-cavité des épiploons ». Rien n'est plus exact, si l'on ne considère la bourse qu'au niveau de son orifice, mais immédiatement au-dessous, elle se dilate transversalement et atteint la deuxième portion du duodénum en poussant vers la droite. Le fait avancé par Wiart n'est donc pas en contradiction avec les données classiques.