DISPOSITION ET RAPPORTS DU GRAND ÉPIPLOON DE L'ADULTE

Le grand épiploon de l'adulte ne représente qu'i^ne partie du sac épiploïque du fœtus, la lame directe se fusionnant avec le mésocôlon transverse vrai sur lequel elle repose (Voy. p. 960). En outre, le fond du sac s'oblitère dans une étendue variable, par accolement des séreuses juxtaposées des lames directe et réfléchie (Voy. p. 967). L'épiploon ainsi modifié constitue une lame quadrangulaire à laquelle on décrit quatre bords, dont trois sont libres (gauche, droit et inférieur) un adhérent (supérieur). Le dernier se dédouble en deux lames qui vont se fixer, l'antérieure ou réfléchie à la grande courbure de l'estomac (depuis le ligament spléno-gastrique jusqu'au pylore), la postérieure ou directe à l'arc du côlon transverse sur la ligne médiane, à la face supérieure du mésocôlon transverse, sur les parties latérales. L'épiploon plus ou moins surchargé de graisse forme tablier au-devant des anses grêles, voire même des côlons ascendant et descendant, en arrière de la paroi abdominale antérieure. Il constitue une sorte de ligament gastro-colique (fig. 535, p. 965).

Au niveau de l'angle supérieur droit, sur le côté, la lame réfléchie du grand épiploon se recourbe en arrière au-dessous de l'estomac et s'attache longitudinalement sur le milieu de la face antérieure de la portion descendante du duodénum (fig. 537). Au niveau de l'angle supérieur gauche, elle se recourbe de même en arrière et va se fixer à la paroi, sur une ligne qui fait suite à la racine pariétale du ligament phrénico-spléno-gastrique.

Au niveau de la racine gastrique, la lame réfléchie se divise pour envelopper l'estomac, la séreuse antérieure passe au-devant, la séreuse postérieure en arrière du viscère. Dans l'épaisseur de la racine se loge l'arcade artérielle et veineuse des gastro-épiploïques, à brève distance de l'estomac. On en voit partir des branches épiploïques descendantes, parallèles et volumineuses (les artères gauches sont plus grosses que les artères droites). La graisse qui surcharge l'épiploon se dispose le long des vaisseaux et de leurs ramifications.

Dans la région de l'angle supérieur droit, la séreuse antérieure de la lame ascendante se réfléchit sur la partie droite de la paroi antérieure du duodénum

(portion descendante) et de là passe sur la face antérieure du rein et la paroi lombaire. La séreuse postérieure se réfléchit en dedans sur la partie gauche du duodénum, en haut sur la tête et le corps du pancréas. Cette dernière réflexion a lieu très près du bord inférieur de la 1"^ portion du duodénum et du pylore (Voy. p. 968, les importantes conclusions qu'il faut tirer de cette disposition, au point de vue chirurgical).

Dans la région de l'angle supérieur gauche, la séreuse antérieure se réfléchit à gauche sur la paroi ; la séreuse postérieure à droite sur le pancréas et le mésocôlon transverse.

La lame directe se fixe au côlon transverse, plutôt sur sa paroi supérieure que sur le bord opposé à l'insertion du mésocôlon dans toute la partie moyenne de l'arc du côlon, et même, au niveau des angles hépatique et splénique, audessus de lui. Elle semble se dédoubler pour englober le gros intestin. La séreuse antérieure enveloppe la demi-circonférence supérieure du côlon et passe dans la séreuse antéro-supérieure du mésocôlon, la postérieure contourne la demi-circonférence inférieure et se continue dans la séreuse postéro-inférieure du mésocôlon.

Le bord inférieur de l'épiploon, arrondi et irrégulier, descend jusqu'aux arcades crurales. On admet qu'il va plus bas du côté gauche que du côté droit. Aussi pénètre-t-il aisément dans les hernies. Il précède généralement les viscères hernies dans les plaies pénétrantes de l'abdomen, ou se présente seul, au travers de ces orifices accidentels.

La présence de gros vaisseaux dans le tablier épiploïque oblige à lier attentivement l'épiploon quand on veut en réséquer une portion. Il ne faut pas oublier qu'une ligature en masse, surtout lorsqu'elle est placée haut, risque de déterminer un plissement des racines, notamment de la racine colique et de produire des coudures de cet intestin.