DEUXIÈME PARTIE

Nous allons envisager successivement le péritoine au niveau de la vessie, du rein et de l'uretère. Mais il est indispensable de rappeler, tout d'abord, comment se forme la vessie, aux dépens de l'allantoïde, et d'expliquer ses connexions avec la fin du tube digestif.

VESSIE § 1. — Pédicule de l'allantoïde.

La place où s'ouvrira Vanus est indiquée, sur le dos de l'embryon, avant qu'il se soit incurvé pour acquérir sa forme définitive (Revoy. : Etranglement de la gastrula et formation de la paroi antérieure du corps et de l'ombilic chez les animaux supérieurs, p. 873). En un point de la gouttière intestinale encore ouverte, l'endoderme et l'ectoderme se trouvent directement au contact, sans interposition de tissu mésenchymateux. Cette zone, d'emblée didermique, est la membrane anale primitive^. Elle ne correspond pas à la partie la plus reculée de l'intestin. Celui-ci comprend une partie post-anale ou caudale et se termine par un diverticule en cul-de-sac, qui est l'ébauche de Vallantoïde (fig. 578, I et II).

Quand l'embryon s'incurve, l'allantoïde qui représente la partie ultime de l'intestin, s'infléchit sur l'intestin postérieur, puis au-devant de lui (fig. 578, III et IV). L'intestin postérieur reste dorsal, l'allantoïde devient ventrale. Les deux organes ne se continuent plus en ligne droite, mais à angle très aigu. Par conséquent, lorsque la gouttière intestinale se ferme par rapprochement de ses bords (fig. 578, V), un cul-de-sac péritonéal s'interpose entre la paroi de l'intestin postérieur qui regarde le ventre, et la paroi de l'allantoïde continue avec cette dernière, mais qui regarde le dos. Le fond du cul-de-sac répond au point d'inflexion brusque. Dès lors, l'intestin postérieur et l'allantoïde semblent déboucher en commun dans un carrefour nommé cloaque, où aboutit également l'intestin caudal ou post-anal (dont l'existence est transi-

1. Pour plus de détails, voy. Prenant (A). Éléments d'embryologie. Paris, 1896, liv. II, p. 71 et 89.

toire chez l'homme). La cavité du cloaque est séparée de l'extérieur par la membrane anale j)rimiiive, dite aussi membrane cloacale.

L'allantoïde, logée dans la cavité abdominale, envoie dans le cœlome extraembryonnaire, un prolongement qui sort par l'ombilic cutané et se dilate en vésicule à l'extérieur du corps de l'embrj^on proprement dit.

La partie de l'allantoïde contenue dans l'abdomen, étendue en hauteur du cloaque à l'ombilic, est appelée pédicule de Vallanloïde. C'est elle seule qui lormera la vessie primitive.

Le pédicule de l'allantoïde reçoit à brève distance de son abouchement dans le cloaque, les canaux de Wolff ei de Millier en rapport avec les glandes génitales; les canaux excréteurs du rein définitif ou uretères, qui dérivent eux-mêmes des canaux de Wolfî (lîg. 579). Cette région a reçu le nom de sinus uro-génital. C'est donc le sinus uro-génital qui s'ouvre tout d'abord dans le cloaque.

Ultérieurement, le cul-de-sac péritonéal, interposé à la face dorsale de l'allantoïde et du sinus uro-génital d'une part, et à la face ventrale de rintestin postérieur d'autre part, s'a-

gj Ltl UJIUL \1t

tP'

FiG. 378. — Développement de rallantoide, observé sur des coupes longitudinales de l'extrémité postérieure d'embryons de poulet de 46 heures, de 48 heures, de 52 heures, de 72 heures et de 5 jours et demi (d'après Uuval, un peu simplifiées).

ex, extoderme. — in, endoderme. — ip, intestin postérieur. — ic, intestin caudal. — me, membrane cloacale 'lU anale. — se, dépression sous-caudale. — am, amnios. — al, diverlicule allantoïdien. — ma, éminence nllantoïdienne mésenchvmaleuse. — o, onraque. — c<j, cavité cœlomiqae. — tm, tube médullaire. — cw, canal ■le Wolff.

baisse progressivement, suivant un mécanisme bien élucidé par Retterer. L'éperon conjonctlf, qui contient le cul-de-sac péritonéal {éperon périnéal ou repli chacal moyen), interrompt la communication entre l'intestin postérieur . et le système ano-génital, en se fusionnant avec la membrane anale primitive. Dès lors, les deux appareils pourront s'ouvrir isolément à l'extérieur, l'un audevant de l'autre.

PERITOINE.

Rettereu (E(i). Sur l'origine et l'évolution de la région ano-génitale des mammifères. J. de VAnat. Paris, 1890, t. XXXI, p. 126-171. On trouvera dans ce travail l'indication et l'analyse des travaux antérieurs notamment de ceux de : Kolliker, llathke, M. Duval,Tourneux, etc.

g 2. — Mésos vasculaires de la vessie. Faux des artères ombilicales.

L'allantoïde faisant suite à l'intestin proprement dit, on doit s'attendre à la trouver unie, à la paroi ventrale de l'embryon, par un méso sagittal en continuité avec le méso primitif dorsal et sagittal de l'intestin. Mais :

1° Ce méso est nécessairement interrompu au point où l'intestin postérieur

Ouraque {pédic. allant.)

Vessie primilive {pedic. allant.)

Sinus uro-génital

Bourrelet génital Tubercule génital

Corps de Wolff

Uretère gauche

Canal de Wolff Canal de Millier

Rectum

Cloaque

MJ-f

FiG. 579. — Le pédicule de l'allantoïde, les canaux excréteurs génito-urinaires et l'intestin terminal, vus du côté gauche et un peu d'avant. Schéma d'Allen Thompson.

On constate la continuité de l'intestin avec le pédicule de l'allantoïde au niveau du cloaque. On conçoit aisément qu'un profond cul-de-sac péritonéal puisse s'interposer entre les deux organes et descendre jusqu'au niveau du cloaque.

Les canaux de Wolff et de Millier débouchent en commun, dans la partie inférieure du pédicule de l'allanto'ide (sinus uro-génital) cloisonnant transversalement le cul-de-sac intestino-allanloïdien. Un cul-de-sac péritonéal secondaire s'engage entre la vessie primitive et la masse commune des canaux de Wolff et de Miiller (cul-de-sac génito-vésical). Son point le plus déclive ne peut descendre au-dessous du niveau de l'abouchement des canaux de Wolff et de MùUer dans le sinus uro-génital.

et l'allantoïde s'ouvrent à l'extérieur, c'est-à-dire au niveau de la* membrane anale ;

2" Pour la même raison, les gros vaisseaux qui cheminent dans la racine du mésentère primitif ne peuvent occuper la ligne médiane, il faut qu'ils s'écartent de chaque côté de l'orifice anal.

Effectivement, l'aorte unique et médiane se divise en deux vaisseaux droit et gauche, qui abandonnent la racine du méso sagittal de l'intestin postérieur et de l'allantoïde. Ils cheminent latéralement, sous le péritoine pariétal qu'ils soulèvent. Au delà de l'anus, ils tendent à réintégrer le méso sagittal du pédicule allantoïdien, se rapprochent des bords de celui-ci, reviennent l'un près de l'autre à mesure que l'allantoïde s'effile et se logent dans son méso sagittal au niveau de l'ombilic. Tel est le ti'ajet des iliaques communes, branches de

= -: A. otnbilic.

Uretère droit

Veine iliaq externe

A. et V. sacrées moy.

Vertèbre sacrée

division de l'aorte, des iliaques internes et des ombilicales qui leur font suite. Tant que la circulation ombilicale est développée, l'aorte se partage en deux artères ombilicales ; les iliaques internes et externes ne sont que des divisions de ces gros vaisseaux. Pendant la vie adulte, les ombilicales, considérablement diminuées, ne peuvent plus être regardées que comme des collatérales de l'hypogastrique, perméables seulement dans la partie qui flanque latéralement la vessie délinitive. Mais la disposition du péritoine, des fascias, et des vaisseaux nourriciers de la vessie et

d, •. ,. Recessus prévésical Vessie

u rectum, ne saurait être

interprétée logiquement si l'on méconnaissait la continuité nécessaire du mésorectum avec le méso allantoïdien et l'émigration des vaisseaux hors de ce méso, de chaque côté, en raison de l'existence de l'anus.

Le méso-rectum, abandonné par les gros vaisseaux, est si bas et si épais, que toute la paroi postérieure du rectum est au contact immédiat delà paroi pelvienne (on dit généralement que le rectum est sessile). Il ne contient que la terminaison de l'aorte (artère sacrée moyenne) et la fin de la mésentérique inférieure (artère hémorroïdale supérieure).

Les hémcn^roïdales moyennes, branches des hypogastriques, ne peuvent atteindre le rectum que par ses parties latérales, après un trajet transversal sur la paroi et au-dessous du péritoine, puisque les troncs dont elles dérivent ont quitté la racine du mésentère sagittal et sont devenus latéraux.

Les ombilicales, nées sur la paroi pelvienne, se portent obliquement, de la paroi aux bords de l'allantoïde : Chacune d'elles soulève nécessairement un pli péritonéal, dans son trajet oblique (fig. 580). Puis, arrivées au contact de l'allantoïde (fig. 381), elles se rapprochent progressivement de la ligne médiane. Avant de toucher la vessie, elles lui donnent des artères, qui nées à distance, font comme l'hémorroïdale moyenne. Elles cheminent sous le péritoine, du tronc d'origine à la vessie. Ainsi s'explique la disposition des artères vésicales, fournies par les ombilicales. Chez l'adulte, on les voit nettement descendre de l'ombilicale jusqu'au plancher pelvien, s'y réfléchir pour ainsi dire, et remonter sur les parties latérales de la vessie*. Nous établirons,

1. Farabel'f (L.-H) in Cbrf(L ). Les vaisseaux sanguins du périnée et des viscères pelviens. Th. Paris, 1895, p. 2».

FiG. 380. — Coupe transversale de la cavité pelvienne, passant par la partie basse de la vessie, sur embryon mâle de 45 millimètres. — D'après Cunéo et Veau (/. de Vanat., 1899, fig. 6, p. 242).

La vessie est largement adhérente à la paroi (le mésocyste est épais). Les bords sont prolongés jusqu'à la paroi par les mésos que soulèvent les artères ombilicales (faux des artères ombilicale^i). H existe un cul-de-sac péritonéal au-devant de chacun de ces mésos, entre leur face antérieure et la paroi abdominale.

Le cul-de-sac vésico-rectal est limité, sur les parties latérales, par la face postérieure de la faux de l'ombilicale. Les canaux de Wolff et de Muller soulèvent, entre la vessie et le rectum, une cloison transversale qui subdivise le cul-de-sac vésico-rectal en un cul-de-sac vésico- génital et un cul-de-sac génito-rectal.

[FREDET

PERITOINE.

plus loin, pourquoi le cul-de-sac péritonéal que l'on devrait s'attendre à trouver à ce niveau, entre les branches descendantes de l'ombilicale et les divisions remontantes (c'est-à-dire entre la paroi pelvienne et les parties latérales de la vessie), n'existe plus chez l'adulte.

La vessie, à l'image du rectum, reçoit aussi des vaisseaux de moindre importance par la ligne médiane, c'est-à-dire par la racine du méso sagittal, étendu du plancher pelvien à l'ombilic. Ces artères proviennent des honteuses internes, branches des hypogastriques. On peut donc dire, pour la vessie comme pour l'ensemble du tube digestif, que la disposition des vaisseaux commande celle du péritoine.

Ceci étant posé, le pédicule de l'allantoïde, ou vessie primitive, forme une poche aplatie d'avant en arrière et presque losangique. Partie du cloaque, elle s'élargit d'abord transversalement, jusqu'au point oii les artères oml)ilicales atteignent ses parties latérales; puis elle se rétrécit en approchant de l'ombilic où elle se termine, par une pointe effilée ou sommet. On lui décrit une face pariétale ou ventrale (fig. 381), une face libre ou dorsale regardant l'intestin, deux bords latéraux décrivant un angle à sommet externe. Les bords touchent presque les parois latérales du bassin auxquelles ils sont unis, dans leur partie basse, par les artères ombilicales (fig. 380) qui soulèvent une faux péritonéale, depuis leur point d'origine sur la paroi jusqu'aux bords de la vessie, dans leur trajet oblique en haut et en avant.

§ 3. — Pédiculisation de la vessie. Mésocyste primitif.

L'allantoïde, comme l'intestin proprement dit, est d'abord largement adhérente à la paroi abdominale (fig. 380). Sous une autre forme, on peut dire que

le

Périt, paroi "' abd. anl. "

Mésocyste primitif

méào sagittal est d'abord très

sr

Cavité vésicale

A. ombilicale

épais et très bas, mais qu'il s'amincit par la suite de manière à constituer une vraie cloison sagittale (fig. 381 et 582, I), étendue de V ombilic au plancher pelvien.

De chaque côté de la ligne d'attache du mésocyste primitif, la paroi antérieure de la vessie est tapissée par le péritoine. Au delà des bords, celui-ci se prolonge jusqu'à la paroi pelvienne sur le versant antérieur de la faux de V ombilicale (fig. 380). La paroi postérieure est entièrement recouverte par la séreuse, qui se continue latéralement sur le versant postérieur de la faux de V ombilicale . La séreuse antérieure et la séreuse postérieure se réfléchissent l'une dans l'autre : sur le bord libre des faux ombilicales, dans la partie basse; sur les bords de la vessie, longés par le seg ment ascendant de ces artères dans la partie haute (fig. 381).

FiG. rJSl. — Coupe transversale de la vessie primitive et du mésocyste avant l'accolement de la face antérieure de la vessie à la paroi abdominale antérieure, sur un embryon de 45 millimètres. — D'après Cunéo et Veau (J. deJ'Anat., 1899. flg-. 1, p. 237).

Segnieiil inférieur de la cotipe.

Culs-de-sac pariéto-vésicaux, droit et gauche. — La pédiculisation de la vessie crée donc un recessus péritonéal à peu près transversal, de chaque côté du mésocyste primitif, entre la face antérieure de la vessie [fig. 381, 382, 1, et 380), prolongée latéralement, et en bas, jusqu'à la paroi et jusqu'au plancher pelviens par les replis ombilicaux, en arrière; et le péritoine pariétal, en avant (cul-de-sac parié to-vésical).

Dans le sens vertical, ce recessus va de V ombilic au plancher pelvien . Dans le sens transversal, il s'étend du bord libre du pli soulevé par fombilicale à la face con'espondante du mésocyste primitif. Abstraction faite de cette cloison sagittale, il va d'une artère ombilicale à l'autre.

Cul-de-sac vésico-rectal. — Quant au profond cul-de-sac compris en arrière, entre Y intestin d'une part, la face postérieure de la vessie prolongée latéralement par le versant postérieur de la faux des ombilicales d'autre part, il se complique (fig. 379 et 380). Entre la vessie et le rectum se placent, en effet, les vésicules séminales chez l'homme, l'utérus et le vagin chez la femme. Ces organes soulèvent un repli transversal ou ligament large, qui subdivise le cul-de-sac vésico-rectal en un cul-de-sac vésico-génital et un cul-de-sac génito-rectal. Nous reviendrons plus loin, en détail, sur ce point (Voy. Péritoine génital de V homme, p. 1042, et de la femme, p. 1032).

jj 4. — Accolement de la face antérieure de la vessie et des faux des ombilicales à la paroi abdomino-pelvienne. Fascia prévésical.

Les connexions définitives du péritoine et de la vessie ont été étudiées récemment par Cunéo et Veau ^ qui ont résolu, grâce à l'embryologie, la question si obscure des aponévroses périvésicales.

Il est évident que les branches fournies par les artères ombilicales aux deux faces de la vessie entraînent avec elles du tissu conjonctif. Il y a une gaine conjonctive périvésicale, annexée à ces vaisseaux («po/iét'rose allantoïdienne de Paul Delbet*). Mais, cette couche est de faible importance chez Vadulte, puisqu'en arrière de la vessie où elle existe seule, on n'en peut trouver trace par la dissection. Il y a donc exagération réelle à la décorer du nom daponévrose.

Les pédicules latéraux de la vessie, formés d'artères, de veines, etc., sont nettement séparables du péritoine; il est permis d'isoler de ces pédicules une coque de tissu conjonctif condensé (gaine vasculaire) comme du pédicule vasculaire des organes pelviens. Mais les feuillets se réduisent, en arrivant sur la vessie, et ne forment plus, en approchant de la ligne médiane, qu'une mince couche cellulaire.

Or, il existe manifestement un fascia prévésical, intimement adhérent à la vessie, mais il a une tout autre origine. La face antérieure de la vessie et des faux ombilicales s'applique contre le péritoine pariétal, dans l'intervalle marqué par les replis séreux que soulèvent sur la paroi les artères épigastriques (fig. 383). Les épigastriques décrivent un arc à concavité supérieure et latérale (en allant des illaques externes aux muscles droits, dont elles pénè-

I. Cunéo (B.) et Veau (V.) De la signiflcation morphologique des aponévroses périvésicales. J. de l'Anat., Paris, 1899, t. XXXV, n- 2, p. 235-245. i. Paul Delbet. Analomie chirurgicale de la vessie. Th. Paris, 1895, p. 160180.

POmiER ET CHARPY. — IV. 66

IFREDET.]

PERITOINE.

Mésocyste primitif Méso de l'A. ombilicale

ombil.

Péritoine viscéral Vessie Cul-de-sac périt.

Mésocyste prim. Fnscia d'ace, prévésical

Périt, vise. Vessie Mésocyste prim.