V. sous-clav

Fig. 216. — Coupe sagittale passant par l'angle de réunion delà v. jugulaire interne et de la V. sous-clavière, en dedans de l'insertion du m. scalène antérieur (d'après Merkcl.)

La ligne courbe noire indique la limite du dôme pleural et par conséquent celle du sommet du poumon. La plèvre a été enlevée pour faire voir les organes, vaisseaux et nerfs, qui sont en rapport avec ce sommet,.

cartilagineuse. Or dans toute cette étendue le poumon est non seulement recouvert par la plèvre pariétale formant ici la coupole ou dôme pleural (voir plus loin) mais encore se trouve en rapport, par l'intermédiaire de la séreuse, avec des organes relativement rigides qui obstruent partiellement l'entrée du thorax et l'empêchent de s'élever au delàd'une certaine limite (Pansch, Merkel). Ces organes sont, en procédant d'arrière en avant : les branches les plus inférieures du plexus brachial ; le ganglion cervical inférieur du grand sympathique ; l'origine des artères vertébrale et intercostale sup, ; l'artère sous-clavière ; la veine sous-clavière et l'origine do lartère mammaire interne. A signaler en outre l'existence, à gauche, de la terminaison du canal thoracique qui, s'insinuant au-devant de la crosse de l'artère sous-clavière, vient déboucher dans la veine sous-clavière.

Aiiatomie IV 31*

Entre l'arLère sous-clavière et la veine de même nom la surface du poumon confine latéralement au tendon du muscle scalène antérieur et là, se surélevant, déborde la côte de 1 cm. à 1,5 cm. (un travers de doigt). Les mouvements respiratoires, s'accompagnant de déplacements de cet os, ont nécessairement une influence sur l'étendue de cette porlion sus-costale.

En somme le trajet de la surface du sommet coïncide sur presque toute sa longueur avec celui de la première côte. Son obliquité est équivalente à celle du demi-arc osseux qui l'encadre et ceci explique comment le poumon est vulnérable en avant et sur les côtés, au-dessus de la clavicule, comment aussi c'est surtout latéralement, en arrière de l'extrémité inférieure du muscle sternocléido-mastoïdien, qu'il est le moins masqué et le plus accessible à l'auscultation et à la percussion.

Reste un dernier point à propos duquel l'accord n'est pas fait entre les anatomisles. Les deux sommets sont-ils à la même hauteur? llenle, Pansch, Merkel ne constatent à cet égard aucune différence appréciable entre le droit et le gauche. Au contraire Ilenle, Luschka, Krause, Braune et Stahel affirment que le sommet du poumon droit est plus élevé que celui du poumon gauche. La difîé-

rence de niveau atteindrait 4 à 8 mm. selon Henle et Krause ; 5 à 10 mm. d'après Braune et Stahel. La troisième et dernière possibilité a été soutenue, car Riidinger prétend que c'est le sommet gauche qui remonte plus haut que le droit.

B. — Base. — La base ou face inférieure des poumons a la forme d'une large demi-lune.

Elle est concave et se moule sur la partie latérale correspondante de la face supérieure du diaphragme qui la sépare :

à droite, du lobe droit du foie; à gauche, du lobe gauche de ce môme organe, de la grosse tubérosilé de l'estomac et de la rate. De plus dans son ensemble elle est fortement oblique en bas et en arrière.

Sa situation, par rapport à la paroi du thorax, varie chez le vivant comme celle du dia- Fig, 217. — Face externe du poumon droit. phragme lui-même suivant l'é-

tat d'inspiration ou d'expiration. Elle diffère en outre à droite et à gauche. Sur le cadavre son point le plus élevé, c'est-à-dire le sommet de sa voussure est situé, à droite, sur un plan

POUMONS

horizontal mené exaclemenl par le bord supérieur de rextrémité sternale du cartilage de la 4* cote ; à gauche il est plus bas de toute la hauteur de ce cartilage (Luschka),

A sa périphérie la base forme en se rencontrant avec la face externe ou costale une languette d'autant plus aiguë que celte base est plus excavée et qui se loge dans la gouttière circonscrite par le diaphragme d'une part, par la paroi thoracique d'autre part (sinus coslo-diaphragmalique).

C. — Face externe (fig. 217 et 218). — La face externe ou costo- vertébrale beaucoup plus étendue que l'interne, répond aux côtes qui, lorsque le poumon est bien gonflé, creusent sur elle des empreintes plus ou moins marquées et aux espaces intercostaux; en arrière elle est contiguë aux faces latérales des vertèbres et des disques intervertébraux thoraciques. En avant elle se rapproche plus ou moins de la ligne médiane (voir plus loin les rapports du bord antérieur). Sa longueur dans le sens vertical varie suivant les points considérés. C'est au niveau d'un plan passant par le milieu de la 12" côte qu^elle atteint son maximum (Luschka), peu différent d'ailleursde la hauteur mesurée tout à fait en arrière le long de la colonne vertébrale. De là en avant elle décroit rapidement jusqu'à la région antérieure qui est la moins haute (voir description du bord inférieur).

La face externe des poumons n'est pas continue, mais au contraire interrompue par une incisure profonde, scissure interlobai re, simple à gauche, bifurquée à droite, qui s'enfonce jusqu'à leur racine et les décompose ainsi en segments

ou lobes, réunis seulement dans la profondeur par du tissu conjonctif, des vaisseaux et un repli de la plèvre. La scissure interlobaire, dont nous étudierons ultérieurement les rapports avec la paroi thoracique, commence en arrière à environ 6 cm. au-dessous du point culminant du sommet, puis se dirige en bas et en avant et vient se terminer habituellement au-dessus de l'angle antéro-inférieur, au-dessus de la base par conséquent, quelquefois en arrière de cet angle sur le bord inférieur. A droite, cette scissure, après un certain trajet.

Fig. 218. — Face externe du poumon gauche.

au niveau de sa partie moyenne environ, émet une branche qui se dirige en avant et un peu obliquement en haut et se termine sur le bord antérieur. De ce côté il existe donc en réalité deux scissures, l'une, grande scissure, scissure oblique ou inférieure, répond à la scissure du côté gauche, l'autre, petite scissure, scissure horizontale ou supérieure, est propre au poumon droit.

Le poumon gauche par suite se trouve partagé en deux lobes, supérieur et inférieur ; le poumon droit en trois lobes, supérieur, moyenet inférieur. [Pour la comparaison de ces lobes voir plus loin.)

1). — Face interne (fig. 219 et 220). — La face interne est caractérisée par la présence du hile. Dans ses 2/3 antérieurs elle est excavée, et se moule

Lig. d. pou.

Aji.ùS.

Fig. 219. — Face interne du poumon droit.

Sur cette pièce le hile se prolongeait en bas plus loin que d'habitude (voir fig. 220) et par suite la disposition du ligament du poumon est anormale.

sur le cœur (fosse cardiaque). La situation oblique vers la gauche de ce viscère fait que la fosse cardiaque est beaucoup plus profonde à gauche qu'à droite.

Au-dessus et en arrière de la surface cardiaque se trouve le hile, c'est-à-dire l'endroit par où pénètrent dans l'intérieur du poumon les éléments de son pédicule : bronches et vaisseaux bronchiques; vaisseaux pulmonaires, artères et

POUMONS

veines ; lymphatiques et nerfs. Cette région, qui occupe à peu près les 2/3 inférieurs de la hauteur totale de la face interne présente une conOguration quelque peu dilTérenle à droite etàgauche (Luschka). A gauche ellea laformed'une raquette haute de 8 à 9 cm. dont la partie supérieure convexe mesure environ 5 cm. de largeur, tandis que la partie inférieure effilée ne dépasse pas 2 cm. Le lobe supérieur en constitue les 2/3 supérieurs ; le lobe inférieur le dernier tiers.

A droite le hile est plus large, un peu moins haut et rectangulaire. Son ex-

Gang.lymph

Lig. d. pou

Fig. 220. — Face interne du poumon gauche.

trémité inférieure se prolonge également vers le bas par un interstice étroit, parfois linéaire, le long duquel s'adossent deux feuillets pleuraux pour donner naissance au ligament pulmonaire. Les trois lobes du poumon droit, surtout le supérieur et le moyen, prennent part à sa formation.

Les organes qui s'enfoncent dans le hile sont groupés les uns derrière les autres. Les bronches sont situées tout à fait en arrière et s'étendent jusqu'au niveau le plus élevé. En avant d'elles se trouvent les branches de division de l'artère pulmonaire et au-dessous de celles-ci les veines pulmonaires. Généralement quelques branches veineuses recouvrent en avant dans une étendue plus

ou moins considérable, le plan artériel. Les artères bronchiques et les nerfs pulmonaires occupent la partie la plus reculée du hile. Les lymphatiques, vaisseaux et ganglions, sont répandus dans les intervalles des troncs vasculaires. Quelques ganglions sont môme plus ou moins enchâssés dans le parenchyme pulmonaire. Enfin du tissu cellulaire graisseux comble tous les interstices de ces organes et la plèvre, en se réfléchissant du médiastin sur le poumon, leur fournit une gaine commune.

Par rapport à laçage thoracique le hile est compris en arrière entre un plan horizontal passant par la 4** côte et qui répond à son bord supérieur et un deuxième plan mené par le bord inférieur de la 6® côte (Gerlach).

Les autres détails qu'offre la face interne du poumon se résument en des empreintes que creusent à sa surface les différents organes contenus dans le médiastin. C'est ainsi que la région située au-dessus du hile et de la fosse cardiaque,qui constitue presque entièrement la face interne du sommet, est parcourue par la gouttière oblique en haut et en arrière de l'artère sous-clavière. A droite, en avant de cette gouttière, il en existe une autre, moins profonde et plus largequi répond au tronc veineuxbrachio-céphalique droit. A droite également la partie supérieure de la face interne est en rapport avec la veine cave supérieure, tandis qu'à gauche elle entre en relation avec la crosse de l'aorte. Des deux côtés elle recouvre eu outre, dans une étendue variable, le thymus ou, chez l'adulte, les vestiges de cet organe.

Au-dessous du hile on remarque adroite l'empreinte courte et large de la portion sus-diaphragmatique de la veine cave inférieure. Immédiatement en arrière de lui s'étend une autre gouttière verticale destinée à loger, à droite, la grande veine azygos ; à gauche, l'aorte thoracique. La gouttière de droite est souvent à peine visible.

E. — Bord antérieur. — Formé par l'union de la face costale avec la face médiastine, le bord antérieur du poumon est mince, légèrement ondulé et présente fréquemment, surtout dans sa partie inférieure, de petites'incisures. A droite, il décrit dans son ensemble une courbe allongée, àconvexité interne; à gauche, sa direction est plus irrégulière parce qu'il s'échancre fortement au-devant du cœur. Cette incisure cardiaque est plus ou moins profonde et offre dans ses contours une configuration très variable suivant les sujets. Lorsqu'elle est très accusée l'angle antéro-inférieur du poumon se détachesous la forme d'une languette qui s'enroule au-devant de la pointe du cœur (lobe inférieur accessoire, lingula).

F. — Bord postérieur. — La plupart des autours considèrent comme bord postérieur la partie fortement convexe des poumons qui est logée dans la gouttière costo- vertébrale, tout en reconnaissant que sa largeur devrait plutôt la faire regarder comme une face et qu'elle se continue sans ligne de démarcation avec la face externe proprement dite ou costale. C'est pourquoi avec Luschka, Henle, Pansch, nous ne l'avons pas séparée de celle-ci. Le véritable bord postérieur répond à l'union de la face médiastine avec la face costo-verlébrale. Par sa situation et sa direction, il coïncide doncavec la ligne suivant laquelle le feuillet séreux du médiastin atteint la colonne vertébrale. Or, cette ligne correspond à la rencontre des faces latérales et des faces antérieures des vertèbres

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thoraciques. Sur le poumon le bord postérieur se trouve immédiatement en arrière du hile et se présente sous l'aspect d'une crête surtout prononcée dans sa partie supérieure qui s'élève le long- de la face interne du sommet et fait saillie en arrière de la gouttière de l'artère sous-clavière. En bas, cette crête s'atténue de plus en plus en arrière de l'insertion du ligament pulmonaire et n'atteint môme généralement pas le bord inférieur du poumon.

G. — Bord inférieur. — Le bord inférieur se décompose en deux segments. L'un, externe, résulte de la réunion de la face costo-vertébrale avec la face inférieure ; l'autre, interne, de la rencontre de cette dernière avec lafacemédiastine. Le segment externe est mince, plus ou moins, selon le degré de gonflement du poumon, convexe comme la face costo-vertébrale elle-même et s'insinue dans le sinus costo-diaphragmatique. Le segment interne moins aigu et plus court, concave au contraire, suit exactement la ligne d'insertion du s:ic fibro-séreux péricardique sur le diaphragme. II est constitué à gauche par les lobes inférieur et supérieur, notamment par la languette inférieure du lobe supérieur dont il a été question plus haut; à droite par le bord interne des lobes moyen et inférieur.