II. — TOPOGRAPHIE THORACO-PULMONAIRE

Parmi toutes les questions de topographie viscérale celle qui a pour objet la situation et la délimitation des poumons par rapport aux parois thoraciques est certainement, au point de vue pratique, l'une des plus importantes. C'est aussi l'une des plus difficiles à préciser, à cause de la variabilité de cette situation. De plus l'étude du cadavre ne saurait ici donner de résultats utiles qu'à la condition de rétablir artificiellement les poumons, par insufflation ou autrement, dans des conditions aussi comparables que possible à celles de l'état vivant. On ne doit pas négliger enfin l'examen du vivant par la percussion et l'auscultation.

Le poumon n'est accessible à l'exploration que par son sommet et par toute l'étendue de sa face externe qui correspond aux côtes. Ce sont les limites de ces régions qu'il s'agit de déterminer.

En ce qui concerne le sommet, le lecteur voudra bien se reportera ce que nous en avons dit précédemment. Rappelons seulement qu'en arrière il ne dépasse pas le col de la i" côte et que ce point répond au niveau de l'apophyse épineuse de la 1" v. dorsale; qu'en avant et sur les côtés sa surface s'incline dans le sens de la côte en se bombant légèrement de façon à dépasser la partie moyenne de celle-ci d'environ un travers de doigt.

La face costale est délimitée par le bord antérieur et par le segment externe du bord inférieur. Or ces bords glissent, pendant les différentes phases de la respiration, sur la paroi thoracique et se déplacent dans des proportions variables suivant le degré d'ampliation ou de resserrement du poumon. Il faut donc considérer leur situation dans un état moyen tel que celui d'une respiration tranquille et dans les états extrêmes d'inspiration et d'expiration. Lors d'une respiration paisible il y a évidemment encore déplacement du poumon, mais l'écart entre la position inspiratoire et la position expiratoire, quoique appréciable à la percussion, est d'assez peu d'importance (environ 1 cm. pour le bord inférieur) pour qu'on puisse le négliger.

Bord antérieur. — Ce bord fait suite à la surface antérieure convexe du sommet. Ses rapports avec la cage thoracique sont différents à droite et à gauche et varient également suivant les individus dans la même mesure que la limite antérieure de la plèvre avec laquelle il coïncide presque exactement ou même tout à fait (Luschka, Pansch, Merkel). Habituellement voici quel est son trajet:

A son origine, il est en arrière de l'articulation sterno-claviculaire. Puis il

Fig. 221. — Limites des poumons (en bleu) et des plèvres (en rougo). — Etat moyen. Vue antérieure (imité de Merkel),

descend, en décrivant une légère convexité, obliquement en dedans, derrière la poignée du sternum et atteint le milieu d'une ligne qui unirait les bords inférieurs des extrémités antérieuresdes cartilagesde la2® paire costale(Luschka). Jusque-là la symétrie est à peu près complète.

Le bord antérieur droit dépasse alors un peu la ligne médiane, se place à gauche par conséquent, devient vertical et suit la face postérieure du sternum jusqu'à la hauteur de l'extrémité sternale de la 4« ou de la 5« côte droite. H s'incline ensuite à droite et gagne la face postérieure de l'extrémité sternale de

POUMONS

la G' côte, ou même quelquefois de la 7« pour se continuer à ce niveau avec l'origine antérieure du bord inférieur.

Le bord gauche demeure j)arallèle au bord droit, en arrière du steinum à gauche de la ligne médiane ou le long du bord gauche de cet os (ligne slernale gauche), à partir de la ligne qui unit les extrémités antérieures des deuxièmes côtes et jusqu'il la hauteur de l'insertion slernale de la 4^ côte gauche. Il n'en est séparé que par un interstice étroit représentant le médiastin antérieur.

Fig. 222. — Limites des poumons et des plèvres. Vue postérieure (imité de Merkel).

Là commence l'échancrure cardiaque. Le bord antérieur se dirige obliquement en dehors à la face postérieure du cartilage de la 4« côte, puis s'incurve en bas, à peu près dans la ligne parasternale, croise le cartilage de la 5' côte (à environ 3 cm. du bord gauche du sternum) et rejoint l'extrémité antérieure du bord inférieur en arrière du cartilage de la 6* côte, à une distance plus ou moins considérable du sternum, suivant le développement de la languette inférieure du lobe supérieur gauche.

L'échancrure cardiaque démasque donc à gauche une partie du cartilage de la 4*^ côte et son bord inférieur ; la moitié interne, ou même davantage, du cartilage de la o*^ côte, enfin le tiers interne ou plus, du cartilage de la d'^. U ne

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faut pas oublier d'ailleurs que la forme et retendue de l'incisure cardiaque sont très variables et que, par suite, ces données ne peuvent être qu'approximatives, ce qui en restreint considérablement la valeur pratique.

Au niveau de i'échancrure cardiaque la limite du poumon ne correspond pas à la limite antérieure de la plèvre. Celle-ci la dépasse, de telle sorte qu'il existe à cet endroit un espace pleural disponible, le sinus précardiaque dans lequel le poumon s'insinue lors des mouvements respiratoires, sans jamais du reste le remplir complètement.

Bord inférieur. — Le bord inférieur du poumon ne répond pas à la limite inférieure de la plèvre.

A droite il commence en arrière de l'extrémilé sternale du cartilage de la 6" côte ; à gauche, plus en debors, dans la ligne parasternale sur le bord supérieur du 1/3 externe du cartilage de la G*' côte. De là ils se dirigent tous deux en bas et en deliors, croisent la Cf côte à l'un "on de l'os et du cartilage puis,

décrivant une légère courbure, des côtes de plus en plus inférieures : le bord inférieur de la 7® dans la ligne axillaire, la 9" dans la ligne scapulaire. Us atteignent enfin la 11^ côte et la suivent jusqu'à son extrémité vertébrale (point de repère extérieur : sommet de l'apophyse épineuse de la 10'^ v. dorsale).

Le point le plus déclive de la courbe du bord inférieur est situé latéralement entre la ligne axillaire et la ligne scapulaire. Ajoutons enfin que si, pour la plupart des auteurs, les bordsinférieurs des deux poumons sont parfaitemenls ymétriques, pour quelques-uns (Sappey, Pansch, plus récemment Joessel, Hermann et Riidel) celui du poumon gauche descend un peu plus bas, dans les lignes axillaire et scapulaire, que celui du poumon droit.

Déplacements des poumons. — Sous l'influence des mouvements respiratoires les poumons se gonflent et se resserrent alternativement. Leur surface glisse, par l'intermédiaire des feuillets de la séreuse pleurale, sur les parois thoraciques et leurs limites se déplacent dans une proportion qui dépend de

Fig. 223. — Limites des poumons et de la plèvre. Vue latérale droite (imité de Merkel).

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l'intensité de ces mouvements. On comprend que la condition essentielle à la réalisation de ces déplacements soit l'existence d'un espace tout prêt à recevoir le poumon lors de sa distension et que, d'autre part, le déplacement se fera surtout dans le sens même de l'agrandissement de la cavité thoracique. Certaines régions restent fixes ou, en raison de leurs connexions spéciales, ne subissent pour ainsi dire aucun changement ni dans leur situation ni dans leur configuration. C'est le cas pour la région du hile ; pour le sommet qui, entouré par la première côte peu mobile, remplit exactement le dôme pleural et peut à peine s'élever, empêché qu'il en est par les organes qui le recouvrent. Le déplacement des poumons atteint sa plus grande amplitude vers le bas, car les modifications de la capacité du thorax dépendent surtout des variations de son diamètre vertical, et c'est en bas également que les limites de la plèvre dépassent beaucoup celles qu'occupe le bord inférieur du poumon dans les conditions ordinaires. L'espace pleural s'étend sur tout le pourtour du diaphragme entre ce muscle et la paroi thoracique, constituant le sinus pleural ou sinus costo-diaphragmatique (ou phrénico-costal, espacecomplémentaire ou de réserve).

Dans ce sinus sejoue pour ainsi dire le bord inférieur du poumon qui s'y enfonce lors de l'ampliation insj)iratoire et le quitte pendant la phase expiratoire. Les bords antérieurs coïncident, avons-nous dit,

avec les limites antérieures de la plèvre, sauf en une région qui correspond à l'ineisure cardiaque. En cet endroit seulement le bord antérieur du poumon gauche pourra se déplacer dans les deux sens. Partout ailleurs il ne lui sera ^ permis que de s'écarter en dehors de ses limites ordinaires, pendant l'expiration. En réalité le déplacement est insignifiant, sauf au niveau de l'échancrure cardiaque dont le fond, dans l'état d'expiration extrême, est distant du bord gauche du sternum de 3 à 4 cm., tandis que dans l'inspiration il n'en est plus éloigné que de 1,5 à 2 cm. Le sinus précardiaque n'est en tout cas jamais rempli.

Quant au bord inférieur ses changements de position sont beaucoup plus importants à connaître et faciles à apprécier par la percussion. Ils varient sui-

Fig. 224. — Limites des poumons et de la plèvre. Vue latérale gauche (imité de Merkcl).

vant le point considéré et atteignent leur maximum latéralement dans la région des lignes axillaire et scapulaire. Pendant une inspiration profonde le bord inférieur atteint, selon Gerlach : dans la ligne sternalo le bord inférieur de la 6" côte ; dans la ligne parasternale, le bord supérieur de la 7" ; dans la ligne mamillaire, la 8® côte ; dans la ligne axillaire, le bord inférieur de la 0^ et dans la ligne scapulaire le bord supérieur de la i 1". Exprimés en chiffres ces déplacements donnent, en partant de l'état moyen décrit précédemment : 1,5 cm. à 2 cm. dans la ligne parasternale (droite) ; 2 à 3 cm. dans la ligne mamillaire (droite) ; 3 à 4 cm. dans la ligne axillaire (à droite comme à gauche) et 2 cm, dans la ligne scapulaire (Weill) ; contre la colonne vertébrale jusqu'à 3 cm. (iMchhorst). Jamais, même dans les inspirations les plus profondes et sauf les cas signalés plus loin, les sinus pleuraux ne sont entièrement remplis. liasse déclare que jamais la limite inférieure du poumon, dans la ligne axillaire, ne descend plus bas qu'à une distance de 7 à 5,3 cm. au-dessus du rebord costal. Pratiquement celte formule est bonne à retenir.

Ces déplacements sont ceux qu'on observe quand le thorax est vertical, le sujet étant debout ou assis. Dans le décubitus dorsal les poumons descendraient plus bas, de 1 à 2 cm. d'après Gerhardt; plus bas encore, de 3 à 4 cm., dans le décubitus latéral et du côté opposé à celui qui repose. Dans cette dernière position une profonde inspiration pourrait même remplir complètement le sinus pleural.

Variations de la situation des poumons suivant l'âge. — L'âge a une influence essentielle sur la situation des limites inférieures des poumons. Chez l'enfant elles sont plus élevées que chez l'adulte et plus chez celui-ci que chez le vieillard.

Ainsi, d'après C. Schmidt (cité par .Merkel) chez l'enfant, dans les dix premières années, le bord inférieur répond, dans la ligne mamillaire, au 5" espace intercostal. De 10 à 40 ans on le trouve à la hauteur de la 6'' côte ou, plus rarement, dans le 6*^ espace intercostal. En arrière la limite est de 2 à 4 cm. plus basse qu'en avant. A partir de 40 ans le bord inférieur est situé (toujours au niveau de la ligne mamillaire) dans le 6" espace ou derrière la 7*= côte. La limite postérieure s'est encore abaissée et se trouve à 3 ou 9 cm. au-dessous de la limite antérieure.

La situation des poumons chez l'enfant a été étudiée spécialement par Sahli, Birch-Hirschfeld, Ribemont, Symington, Ballantyne, Mettenheimer. Chez le nouveau-né qui n'a pas respiré ces organes sontrejelés dans la partie postérolatérale de la cavité thoracique laissant à découvert en avant le thymus et le cœur. Déjà cependant le poumon droit se rapproche un peu plus que le gauche du sternum. Leur sommet déborde un plan horizontal mené par le bord supérieur de la poignée du sternum de 3 à 3 mm. En arrière ils descendentgénéralement jusqu'à la 10^ côte (Mettenheimer).

A la naissance et dès que l'enfant commence à respirer le poumon se gonfle et se déplisse, mais d'une façon progressive (Dorhn) car le thorax ne saurait s'agrandir brusquement, d'un seul coup, pour répondre à un changement de volume trop considérable et ne s'adapte, grâce à son élasticité, aux nouvelles dimensions des organes qu'il renferme, qu'au bout de quelques jours. Le pou-

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mon droit respire plus tôt et plus énergiquement que le gauche (Iluschke, Bochdalek), ;i cause de la direction, plus favorable à la pénétration de l'air, de la bronche droite; son bord antérieur gagne le sternum et même s'avance sur sa face postérieure. Le bord antérieur du poumon gauche se rapproclie moins de la ligne médiane, gêné qu'il est par la présence du cœur. Les sommets s'élèvent de 0 ù 8 mm. au-dessus du plan horizontal qui rase le bord supérieur du sternum (Mettenheimer). Quant aux limites inférieures elles s'abaissent sans toutefois atteindre encore, surtout en avant et en arrière, le niveau qu'elles occuperont chez l'adulte. D'après Birch-Hirschfeld et Mettenheimer le bord inférieur, chez le nouveau-né, répond : dans la ligne mamillaire ù la 6*^ côte (bord supérieur, selon Sahli) et même au 5® espace (C. Schmidt) ; dans la ligne axillaire à la 7"; dans la ligne scapulaire à la 9"' ; et en arrière à la 10® (apophyse épineuse de la II** v. dorsale, d'après Sahli).

Plusieurs auteurs ont trouvé que, chez l'enfant, comme on l'a dit à proposde l'adulte, le poumon gauche descend un peu plus bas, de2 à 4 mm., que le droit (Sahli, Symington, Mettenheimer).

A partir des premières années de la vie et jusqu'à la vieillesse les limites inférieures du poumon tendent à devenir de plus en plus basses. A cet égard les indications données par Schmidt, quoique ne concordant pas entièrement dans le détail avec les mensurations publiées par d'autres anatomistes, sont instructives (Voir plus haut).

Situation des scissures interlobaires. — Nous avons dit précédemment que normalement le poumon droit présentait deux scissures (ou, ce qui revient au même, une scissure bifurquée) qui le décomposent en trois lobes et le poumon gauche une seulement qui le partage en deux lobes. La situation de ces scissures par rapport à la paroi thoracique est très variable d'un sujet à l'autre et rien ne permet de la déterminer sur le vivant d'une façon absolument précise. Il faut donc se contenter d'une approximation, d'ailleurs suffisante dans la majorité des cas.

.\ gauche la scissure commence en arrière à environ 6 cm. au-dessous du point culminant du sommet, c'est-à-dire au niveau delà 3*^ côte ou du 3® espace intercostal (Merkel). Une ligne qui réunit l'apophyse épineuse de la 3" v. dorsale avec la racine de l'épine de l'omoplate sur le bord spinal de cet os, les bras pendant le long du corps, indiquerait assez exactement le trajet de sa portion initiale (Merkel).

De là la scissure se dirige obliquement en dehors et en bas sous l'omoplate et vient aboutir dans la ligne mamillaire au voisinage de l'extrémité antérieure de la 6^ côte osseuse, soit un peu au-dessus dans le S** espace, soit un peu audessous dans le 6®. Rochard a constaté souvent que cette scissure commence en arrière plus bas, au niveau de lai*" côte ou même du 4® espace, quelquefois plus bas encore (dans un cas à la hauteur du 6" espace). Il a remarqué, en outre, qu'en avant elle pouvait se terminer ou bien plus haut (jusqu'au 4*^ espace) ou bien plus bas (jusqu'à la 7® côte).

A droite la scissure principale ou inférieure prendrait naissance en arrière, selon Merkel, au même niveau qu'à droite. Les mensurations de Rochard prouvent cependant que son point de départ répond plus souvent au 4*^ espace ou à

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la 5" cole, c'est-à-dire est moins élevé que celui de la scissure gauche. Rochard l'a même vu descendre jusqu'à la 7" côte. En avant elle aboutit à l'extrémilé antérieure du 5' espace, sur le bord supérieur du cartilage de la 6* côte ou en arrière de celui-ci. — La scissure droite horizon taie ou supérieure se détache de la précédente ordinairement dans la ligne axillaire à la hauteur du 4" espace ou de la 4" côte. En avant elle aboutit dans la majorité des cas à l'extrémité antérieure du 3" espace. Sa direction est donc légèrement oblique en haut et en avant, souvent presque horizontale.

Grâce à ces données on voit dans quelles limites les différents lobes du poumon sont, chez le vivant, accessibles à l'exploration. Dans la pratique on peut se guider, d'après Merkel, sur les bases suivantes.

En arrière toute la partie du poumon située au-dessus de la racine de l'épine de Tomoplate (les bras pendant le long du corps) appartient au lobe supérieur; toute la partie située au-dessous, au lobe inférieur. En avant à gauche le lobe supérieur seul est accessible; à droite le lobe supérieur s'étend depuis le sommet jusqu'à la 4^ côte (un travers de doigt au-dessous du mamelon, chez l'homme) ; le lobe moyen, depuis cet os jusqu'en bas. Le lobe inférieur n'est explorabîe en avant ni d'un côté ni de l'autre. Latéralement la 4« côte, dans la ligne axillaire, peut servir de point de repère, du reste très incertain. Elle sépare à gauche le lobe supérieur situé en avant et au-dessus, du lobe inférieur qui s'étend en arrière et au-dessous. A droite c'est à peu près à partir de son niveau que commence le lobe moyen.