L.vertéb pieu r

Fig. 2S1.

Faisc. Iraclt.-wsoph.

Le dôme pleural cl ses faisceaux de renforcement.

Même préparation que celle qui est représentée par la figure précédente. L'œsophage et la trachée sont attirés à eauche. L'artère sous-clavière sectionnée est rabattue aussi à gauche. Le m. petit scalène a été coupé.

ces lames sont peu développées mais dans les cas favorables elles forment une couche compacte qui se décompose nettement en deux cordons principaux : i" l'un se fixe sur les vertèbres cervicales de la 4« à la 7' et englobe en bas la pointe du dôme ; 2"- l'autre part de l'aponévrose pré-trachéale et rayonne dans la moitié inférieure de ce même dôme.

Indépendamment de ces faisceaux de renforcement, Zuckerkandl signale encore deux cordons qui apparaissent surtout quand le petit scalène fait défaut et alors le remplacent, mais peuvent cependant, quoique plus rarement, coexister avec lui. Ce sont: le ligament costo-pleuro-vertèbral et le ligament costo-pleural.

PLEVRES

M. long, du cou

Gang, cen inf.dusymp.

IN. don

Lig. vertélf.

pleur.

Le ligament costo-pleuro-verlébral (fig. 2o0 à 232) est un faisceau de puissance variable et très étroit qui parldesG'et 7*v. cervicales, ou seulenientdela?', passe sur le dôme pleural en s'y attachant et se termine sur la première côle contre le scalène antérieur. Il existait, chez 60 sujets, 10 fois des deuxcôtés, o fois adroite et 6 fois à gauche, 1 fois il coexistait avec le scaleniis minimus.

Le ligament costo-pleural, moins fréquent que le précédent, doit être considéré comme un épaississement du tissu conjonctif qui unit la coupole pleurale au col de la 1" côte. 11 est cylindrique, gros comme une plume de pigeon et possède l'éclat nacré des tendons.

11 part du bord antérieur du col de la 1'® côte, court tangentiellementà la séreuse et va s'insérer au bord antérieur de cette même côle tout à côté du muscle scalène antérieur. Parfois plus

laro'e qu'épais il est toujours F'g- 252 — Le dôme pleural et ses faisceaux de renfor- ,.j , • , , ,, . cernent. — Le liffanient costo-pleural, non indiqué

solidement uni a la plèvre et p^^ ^^ ^.^^^ passe entre le 1" nerf dorsal et le ganpeut être même dédoublé en glion cervical. deux faisceaux distincts.

En dedans du ligament costo-pleural, entre lui et le faisceau verlébro-pleural, se trouve une fosse au fond de laquelle on aperçoit le muscle long du cou et qui loge le ganglion cervical inférieur du grand sympathique, ainsi que l'artère intercostale supérieure. Il circonscrit d'autre part avec la première côle une fente par laquelle passe le l^' nerf dorsal.

Dôme

b) Plèvre diaphragmatiqae. — La plèvre qui tapisse le diaphragme lui adhère très solidement. Naturellement elle ne recouvre que ses parties latérales; le centre tendineux et, à son pourtour, le corps charnu du muscle dans une certaine étendue se trou vaut en rapport avec le péricarde. Elle s'arrête aussi de part et d'autre de l'insertion inférieure du médiastin. Assez fréquemment le tissu cellulaire souspleural se charge de graisse au voisinage de l'insertion diaphragmatique du sac péricardique (surtout à gauche d'après Pansch) et forme des amas lobés ou villeux plus ou moins importants, parfois très volumineux.

A la périphérie du diaphragme la plèvre pariétale se continue avec la plèvre costale et délimite avec elle un espace, virtuel à l'état normal, que l'on appelle le sinus costo-diaphvagmatique ou cul-de-sac inférieur de la plèvre. La reii-

Anatomie iv 33

conlre des deux feuillet séreux ne se fait d'ailleurs pas exactement au fond de la gouttière angulaire comprise entre le diaphragme et la paroi thoracique, mais un peu au-dessus, ce fond lui-môme étant occupé sur une hauteur de 1 à 2 travers de doigt pardu tissu cellulaire lâche (fig. 253).

Nous avons déjà montré plus haut comment, lors des mouvements d'inspiration, les pDumons grâce à l'existence du sinus costo-diaphragmatique pouvaient

se déplacer, glissant pour ainsi dire dans cet espace toujours lihre et prêt à les recevoir. Le culde-sac déborde donc le poumon dans toute l'étendue correspondant à son bord inférieur et nous en étudierons dans un instant les limites.

c) Plèvre médiastine (fig. 254 à 258). — La plèvre médiasiine se comporte d'une façon différente suivant qu'on la considère au-dessus du point où le pédicule du poumon quitte le médiastin pours'enfoncerdans cet organe, au niveau du pédicule ou au-dessous de lui.

Au-dessus du pédicule ])ulmonaire la séreuse s'étend sans interruption d'avanten arrière depuis le sternum jusqu'à la colonne vertébrale, et ne présente de particulier que les reliefs provoqués parles organes qu'elle recouvre.

Au niveau du pédicule au contraire la plèvre est oldigée de s'arrêter devant cet obstacle, elle se réfléchit alors de dedans en dehors sur tout son pourtour et se continue avec la plèvre viscérale (Hg. 249).

Au-dessous du pédicule enfin la même disposition se reproduit, c'est-à-dire que les feuillets séreux venus, l'un d'avant en arrière depuis le sternum, l'autre beaucoup plus court d'arrière en avant depuis la colonne vertébrale, se réfléchissent Rapportsflii diaphragme avec en dehors le long d'une ligne qui prolongerait cette paroi Sinus costo-dia- i i ri '™-i' • f • j i -i •

phracmaticnie "^'^''^ "^^ t extrémité mferieure du hilejusqua

p ^ix„„„ n j- , „. la rencontre du médiastin avec le diaphragme (fig,

p. plèvre ; I), diaphragme ; Te, i p \ o

tissu cellulaire interposé entre 220). Seulement comme il n'existe à cet endroit au-

la paroi du thorax et le dia- ....

phragme. cun organe qui puisse maintenir écartées ces deux

lames, ainsi que c'est le cas au niveau du pédicule, elles se juxtaposent et forment ainsi, à droite et à gauche, un petit repli triangulaire, sorte de méso, qui s'étend verticalement, ou à peu près, entre la face latérale du médiastin et la face interne du poumon, depuis l'extrémité inférieure du bile auquel il fait suite, jusqu'au diaphragme d'une part et jusqu'au bord inférieur du poumon d'autre part. Ces replis ont reçu le nom de ligaments du poumon. Leur extrémité inférieure ou base est tantôt libre et flottante, tantôt adhérente au diaphragme dans toute sa longueurou seulement en partie.

Fig. ts'i. — Coupe de la paroi thoracique (d'après Merkel).

PLEVRES

La plèvre médiastiiie n'est unie aux organes du médiastin que d'une façon assez lâche par un tissu cellulaire plus ou moins riche en graisse. 11 n'y a d'exception que pour le péricarde auquel elle adhère intimement. Elle est mince, assez, surtout chez les sujets maigres, pour qu'on puisse distinguer au-dessous les organes qu'elle tapisse et dont la présence se caractérise du reste par des reliefs déterminés. C'est ainsi que du coté droit au-dessus de la saillie formée par le coeur doublé du péricarde on voit proéininer l'aorte ascendante, puis la veine

Œsophage Crosse gr. asygoi

Lig. triang. dr. Plèvre diaph.

Fig. 254. — Rapports de la plèvre médiastine droite avec l'œsophage, la grande veine

azygos et l'aorte thoracique.

Le sac pleural droit a été largement ouvert par derrière ; la lèvre gauche de la plèvre pariétale a été écartée à gauche (cadavre de nouveau-né).

cave supérieure longée par le nerf phrénique qui descend sur le péricarde ; en arrière et en haut la trachée et le nerf pneumogastrique droit ; plus bas la crosse de la grande veine azygos à cheval sur le pédicule du poumon, enfin ce pédicule et la ligne d'insertion du ligament du poumon. Du cùté gauche, indépendamment du cœur dont le relief est beaucoup plus prononcé et qui est séparé du sternum par le profond sinus médiastino-costal, nous apercevons la crosse de l'aorte croisée par le n. phrénique; au-dessus et successivement à partir du sternum, le tronc veineux brachio-céphalique gauche, la carotide primitive et l'artère sous-clavière, la veine intercostale supérieure qui longe la portion horizontale de la crosse de l'aorte ; en arrière et en haut l'œsophage ; en arrière l'aorte thoracique et dans une certaine hauteur au-devant d'elle et jusqu'au dia-

phragme, l'œsophage ; enfin, au-dessous de la concavité de la crosse de l'aorte, entre l'aorte thoracique et le cœur, le pédicule du poumon.

Les rapports spéciaux et très importants de la plèvre médiastine avec l'œso-

Œsophage

Crosse de Vaorte

N. vague g- Plèvre rned. g.

Aorte thor.

Cul-de-sac inter-aort.

Œsoph.

Lig. triang. g-

Plèv. diaph.

Fig, 235. — Rapports de la plèvre médiastine gauche avec l'aorte thoracique et

l'œsophage.

Le sac pleural gauche a été largement ouvert en arrière ; la lèvre droite de la plèvre pariétale a été écartée adroite (nouveau-né).

phage et l'aorte ont été étudiés en détail dans le t. IV, i" fascicule, de cet ouvrage (page 183 et suiv.). Nous prions le lecteur de vouloir bien s'y reporter.

TOPOGRAPHIE THORACO-PLEURALE

Il est important, pour le médecin, de connaître les limites de la plèvre par rapport à la paroi thoracique, c'est-à-dire la situation de la ligne suivant laquelle la plèvre costale se réfléchit pour se continuer d'une part avec la plèvre médiastine, d'autre part avec la plèvre diaphragmatique. Ceslimites sont fixes, chez un individu donné, par suite des adhérences de la séreuse à la face interne du thorax, mais elles sont très variables d'un sujet à l'autre, de sorte qu'on ne peut indiquer qu'un trajet moyen (fig. 221 à 224).

La ligne de réflexion postérieure, costo ou mieux vertébro-médiastinale, est la plus constante. Elle suit à droite la veine azygos, à gauche Taorle thoraci-

PLEVRES 544

que, et touche presque la face postérieure du hile du poumon (Merkel. Voir aussi ce que nous avons dit au sujet du bord postérieur du poumon, page 486). La ligne de réflexion inférieure ou costo-diaphragmatiqiie présente plus de ditîérences individuelles et c'est l'antérieure ou costomédiastinale antérieure qui est soumise aux variations les plus étendues.

Ligne costo-diaphragmatiqiie. — Cette ligne, qui marque le trajet du fond du sinus costo-diaphragmalique, commence en avant, au niveau du bord infé-

-Trachfie

. „ N. phrén.

Fig. 2aG. — Face latérale droite du médiaslin, plèvre intacte.

rieur du cartilage de la 6" côte, se dirige obliquement en bas et en dehors derrière l'articulation de la 7" côte osseuse avec son cartilage et atteint le 7^ espace intercostal dans la ligne mamillaire puis, se recourbant en arrière, croise la 10« côte dans laligne axillaire. Elle devient alors horizontale et atteint la 12'' côte (bord inférieur ou bord supérieur), qu'elle suit jusqu'à la colonne vertébrale. Selon la plupart des auteurs les dispositions seraient exactement les mêmes à droite et à gauche. Pansch déclare cependant qu'à gauche laligne costo-diaphragmatique est plus basse qu'à droite, à la hauteur de la 7*' côte, de tout un travers de doigt, tandis qu'en arrière la différence entre les deux côtés est à peine sensible.

Chez l'enfant nouveau-né, la situation du bord inférieur de la plèvre est la

môme que chez l'adulte, en avant et en arrière, mais d'après Mettenheimer, elle est un peu plus élevée dans les lignes axillaireet mamillaire.

Selon Pansch les variations de la ligne coslo-diaphragmatique seraient à peu près nulles dans sa partie moyenne. On la trouve quelquefois plus bas, rarement plus haut, le plus grand écart atteignant environ une largeur de doigt. Mais en arrière elles sont plus fréquentes et en môme temps, au point de vue pratique, plus importantes. Ainsi sa limite peut descendre jusqu'au niveau du bord inférieur de l'apophyse transverse de la i"^ vertèbre lombaire (fait également constaté par Tanja chez le nouveau-né) et dépasser alors l'enceinte thora-

Trachëe