V. azf/gos

N. symp.

Fjg. 257. — Face latérale droite du médiastin, après enlèvement de la plèvre.

cique. On comprend que dans le cas d'une disposition de ce genre, d'ailleurs impossible à prévoir, l'ouverture de la plèvre soit presque fatale au cours d'une opération sur le rein, ainsi qu'en témoignent plusieurs observations.

Ligne costo-médiastinale antérieure. — Ainsi que nous l'avons déjà dit les bords antérieurs des poumons remplissent presque complètement les culs-desacs costo-médiastinaux antérieurs, sauf au niveau de l'échancrure cardiaque. Nous savons donc, connaissant les limites des poumons, quelles sont celles de la plèvre. Elles devront être asymétriques, la limite droite venant se placer à gauche de la ligne médiane à partir du plan horizontal qui unit les deux cartilages de la 2® paire costale et jusqu'à la hauteur de l'extrémité sternale de la

PLEVRES

4* côte droite. La ligne coslo-média?tinale gauche, verticaleet d'abord parallèle à la précédente, s'incline en dehors du bord gauche du sternum depuis la 4* côte, décrit une légère courbure à concavité interne et atteint la 6' côto à une certaine distance en dehors de l'extrémité sternale de son cartilage.

En résumé, derrière la poignée du sternum les plèvres sont séparées j)ar un intervalle triangulaire à base supérieure mesurée par la distance comprise entre les articulations sterno-claviculaires et à sommetinférieur situé à la hauteur de la 2" côte. En arrière de la partie moyenne du sternum elles arrivent presque au contact Tune de l'autre. Le médiaslin est ici réduit à une lame mince

N. pneum.

N. phrénique-

Cœur.

Aorte

lliledupoum.

Œsopli.

Fig. 2o8. — Face latérale gauche du rnêdiastin. Plèvre intacte.

La figure 379, page OJO du L II, ?« fasc, de cet ouvrage, montre «ette face après enlèvement

de la plèvre.

rejetéeà gauche du plan médian. A partir de la 4* côte ou un peu plus bas les plèvres divergent, la gauche plus que la droite, celle-ci restant encore en arrière du sternum, la première s'en écartant dans une étendue du reste très variable.

Variations (fig. 239). — Les variations des limites antérieures de la plèvre (et par conséquent des bords antérieurs des poumons qui coïncident avec elles) sont extrêmement fréquentes et très étendues. D'après les recherches de Tanja on peut observer les formes extrêmes suivantes : 1° La plèvre droite s'étend

aussi peu que possible vers la gauche. Sa limite supérieure répond au cartilage de la l"côte droite. De là elle suit le sternum en demeurant constamment à sa droite. 2° La plèvre droite s'étend aussi loin que possible vers la gauche, traverse obliquement en haut le manche du sternum puis se recourbe en bas et longe le bord gauche du sternum jusqu'à la base de l'appendice xyphoïde.S" La plèvre gauche n'atteint pas le bord gauche du sternum. Le cœur se trouve ainsi dégagé sur une large surface. 4° La plèvre gauche vient se placer le long du bord droit du sternum. Enfin quelles que soient les dispositions des deux plèvres parrap-

Fig. 259. — Maximum des variations dans la situation des limites antérieures de la plèvre (d'après Tanja, copié dans Merkel).

port au sternum, l'intervalle qui sépare leurs lignes de réflexion costo-médiastinales peut être plus ou moins large (Tanja cité d'après Merkel).

Ces données, outre leur intérêt purement théorique, ont une importance pratique considérable, car elles nous montrent que la partie de la face interne du thorax dépourvue de plèvre varie considérablement d'étendue et peut occuper une situation très différente suivant les sujets. Au point de vue spécial de l'espace précardiaque par lequel il est possible d'ouvrir le sac péricardique sans léser la plèvre, la question est capitale. 11 est évident, d'après ce que nous avons dit, qu'on n'aura jamais la certitude absolue de ne pas intéresser celle séreuse. Néanmoins dans la majorité des cas, cet accident pourra être évité, comme on p3ut s'en rendre compte en considérant la figure 221, si l'on choisit l'extrémité interne du o'' espace intercostal gauche, contre le bord du sternum. Les risques d'atteindre la plèvre augmentent au fur et à mesure qu'on s'écarte en dehors de cette zone. (Voir pour les rapports du péricarde le t. Il,

fasc. 2,