VÉSICULE BILIAIRE

La vésicule biliaire, vésicule du fiel, est un réservoir membraneux où s'emmagasine la bile dans l'intervalle des digestions. Elle joue un rôle analogue à celui de la vessie et des vésicules séminales. Quelques auteurs, entre autres Schrôder, van der Kolk, pensent qu'elle est un organe à riche sécrétion muqueuse ; la bile s'y modifie et sa couleur diffère parfois de celle qui remplit les canaux biliaires. C'est aussi l'opinion de Rex {Morph. Jahrb.^ 1888) qui considère la vésicule comme un simple conduit biliaire dilaté, jouant accessoirement le rôle de réservoir et en état de déchéance chez l'homme.

Situation. — Elle est située dans la fossette cystiqiie, sur la face inférieure du lobe droit, à droite du lobe carré, entre le sillon transverse et le bord antérieur du foie.

Forme. — Elle est piriforme, c'est-à-dire en ovoïde allongé, plus rarement cylindrique. Terrier dit l'avoir vue presque sphérique, forme qui est normale chez quelques animaux, mais qui est d'une grande rareté chez l'homme.

Remplie par une injection, elle présente deux courbures légères; l'une à concavité supérieure et l'autre à concavité droite (Raynal).

On lui reconnaît un fond, qui est l'extrémité antérieure arrondie; un corps avec deux faces, l'une supérieure, l'autre inférieure; un col qui se continue avec le canal cystique.

Fixité. — La vésicule biliaire est immobile, à l'exception du fond quand il dépasse le foie. Elle est fixée au foie : 1° par du tissu cellulaire qui unit directement sa face supérieure avec le tissu hépatique; ces adhérences n'existent que sur le corps et cessent un peu avant l'origine du col; 2^ par le péritoine qui passe en forme de pont sur la face inférieure.

Direction. — Elle est dirigée d'avant en arrière, de bas en haut et de droite à gauche. J'insiste sur cette obliquité à gauche, c'est-à-dire en dedans. Il semble, d'après nos classiques, que la vésicule est antéro-postérieure ou à peu près; il n'en est rien. Raynal a montré que, sur le foie en place, le fond de la vésicule est ordinairement à 10 ou 12 centimètres de la ligne médiane, le col à 3 ou 0 centimètres seulement; que l'obliquité, tVès prononcée chez l'enfant nouveau-né, chez lequel elle fait avec la verticale du col un angle de 70 degrés, au point d'être presque transversale, présente encore chez l'adulte un angle de 50 à 60 degrés. Cette obliquité augmente considérablement le champ opératoire quand on veut aborder le canal cysli(iue ou l'origine du cholédoque (Voy. fig. 448).

Dimensions. — Sa longueur est de 8 à 10 centimètres. J'ai trouvé chez

VOIES lîlLIAllŒS.

l'homme une longueur moyenne de 10 centimètres, et chez la femme de S. Trois fois sur vingt elle atteignait 12 centimètres. — Raynal. sur une trentain(^ (le sujets, a ohservé une moyenne de S centimètres (de (io à 110 mm.) pour la vésicule vide, et 12 centimètres pour la vésicule pleine.

Le diamètre est de 25 à 30 millimètres, d'après Sappey; de 'M) à 40 dans la partie la plus large, selon Raynal; de 34, d'après Vierordt.

La capacité est évaluée par Luschka à 30 ou 40 centimètres cul)es. par Krause à 33 ou 35 centimètres cul)es, correspondant à une quant lié à jxhi près égale de hile (33,5 à 37 grammes). Elle peut n'être que de ^^^^^^^^^^^^r^ KM„mac 20 grammes sur des sujets bien >^1 conformés. L'extensibilité considérable de la vésicule lui permet, dans certains cas pathologiques, de renfermer plusieurs litres de liquide (Gruveilhier), comme aussi sa rétraction à la suite de calculs la réduit au point d'être à peine reconnaissable.

Rapports. — Nous examinerons successivement les rapports (lu fond, du corps et du

col.

Fio.[448. — Diieclion inclinée de la vésicule bijiaiie. 1" rond de la vésicule. poieen |.ln.-e mm- un enfant. La verticale poncluce indique l.i

Le fond est la calotte arrondie lii-'nc nu'.iiano au corps.

ou pointue qui termine le corps

en avant. Il est entièrement recouvert |)ar le péritoine, ('omme c'est la seule

partie que l'on puisse explorer de l'extérieur, il est important de préciser ses

relations, (ra])ord avec le foie, ensuite avec la j)aroi abdominale.

a) Avec le foie. — En règle générale chez l'adulte, et contrairement ;i i'iqui existe^ chez l'enfant, le fond de la vésicule dépasse le bord trancbant du foie de 1 à 2 centimètres si elle est modérément remplie, de 2 à 4 centimèlres si elle est coniplrtciuent distendue. Siraiid, sur 50 cas. a constaté 32 fois la saillie du fond; je la trouve plus fré([uente, 23 fois sur 27. Cette projection de la vésicule est liée à la présence d'une encoche arrondie, l'incisure ou éch'incrure cijatitjKe, qu'elle produit sur le hurd antérieur du foie en atrophiant mécaniquement son tissu. Cette échancrure, qui fait ordinairement défaut cliez le petit enfant, s'accroît avec l'âge et laisse de plus en plus déborder la vésicule. Elle peut, dans certains cas, être i-econnue à travers la paroi abdominale. Dans des cas plus rares, le fond reste en arrière du bord trancbant, comnu» cbez le fœtus, et en est éloigné de 1 à 3 centimètres.

Que le fond du réservoir biliaire soit en contact avec le foie ou qu'il le dépasse, le rapport entre la face supérieure de cette partie de la vésicule et la face inférieure du foie s'établit de deux façons : tanint et c'est le cas le plus rare, surtout chez les sujets jeunes, les deux organes adlièrriii l'un à l'aulrc

( IIMil'iW

sans interposition de péritoine; tantôt, dans plus des quatre cinquièmes des cas. le péritoine du bord tranchant s'insinue sur une certaine distance entre la vésicule et le foie, puis se réfléchit pour aller gagner la face inférieure de la vésicule. De cette dernière disposition résulte un cul-de-sac péritonéal ouvert en avant, que Jacquemet a appelé le recessus hépato-cystiqur (Jacqikmkt, Marseille iniédical, 1897).

b) Avec la paroi ahdoiinnale antérieure. — L'extrémité de la vésicule ou le sommet de Téchancrure cystique sont situés sur le bord externe du muscle droit de l'abdomen, quekpefois sur ce bord même, le plus souvent à 1 ou 2 centimètres en dehors de lui. Elle est éloignée de 10 ou 12 centimètres de la ligne médiane (Havnal) ; distance qui peut s'abaisser sur certains sujets à (i ou 7 centimètres. Le fond de l'organe est immédiatement au-dessous du rebord costal, en un point qui, dans la majorité des cas, correspond, d'après les recherches de Calot, de Siraud et de Raynal, à l'extrémité antérieure cartilagineuse de la 10' côte, le sujet étant dans le décubitus horizontal; quelquefois à la 'J' côte (chiffre admis par plusieurs classiques) ou au contraire plus bas, il la 11*^. Addison a indiqué comme repère une verticale menée du milieu de l'arcade crurale, tandis que Scott Carmichœl. qui reproche à la ligne d'Addison de tomber presque toujours en dedans de la vésicule, propose d'abaisser une verticale du milieu de la clavicule.

Pratiquement l'intersection du bord externe du muscle droit avec le bord costal est le repère normal où l'on doit chercher la vésicule.

Les déplacements et les déformations du foie et ceux de la vésicule altèrent considérablement ces rapports. Si la vésicule est distendue, ses relations avec la paroi abdominale deviennent plus intimes; c'est dans ces cas que l'on peut sentir des calculs, qu'if peut s'établir des fistules biliaires. Si le foie s'abaisse en antéversion, le fond se rapproche de la ligne médiane et même atteint l'ombilic ; dans la rétroversion, la grande distension abdominale, l'atrophie du foie, il s'en écarte, jusqu'à 10 centimètres, et remonte vers la 8*^ côte. Enfin l'extrémité pendante de la vésicule peut s'appuyer sur le côlon transverse, sur le duodénum, et avec le foie descendre dans la fosse iliaque droite. Il est le plus souvent difficile chez la femme de préjuger à l'avance ses rapports exacts.

2" Corps de la vésicule. — On distingue au corps, malgré sa forme arrondie, une face supérieure, une face inférieure et deux bords latéraux.

La face supérieure ou adhérente est logée dans la fossette cystique. Elle est reliée à la partie correspondante du foie par du tissu cellulaire lâche, qui permet le décollement facile de la vésicule el dans ]t'({uel Cruveilhier a vu se produire des phlegmons. Ce tissu est traversé par des vaisseaux artériels et veineux de petit caliljre, et notamment par les nombreuses veines ri/.^ticjues profondes, veines portes accessoires, qui vont directement de la vésicule au foie. Cette face est donc dépourvue de péritoine, mais non sur toute son étendue, car le péritoine reparaît en méso vers son extrémité postérieure, à 2 ou 4 centimètres avant le col (Raynal). — Dans certains cas rares, la vésicule tout entière est suspendue au foie par un repli péritonéal ou mésocyste et jouit d'une grande mobilité; la distension de l'organe efface en partie le méso, en augmentant la surface de contact avec le foie. Cette disposition est normale chez quelques animaux ; sa fréquence chez l'homme est mal déterminée.

VOIES BILIAIRES. 789

Havnal la observée 2 fois chez 40 sujets, chiffre qui parait o.xceptionnel. Dans un cas de Hvrtl, elle coïncidait avec un cloisonneniont longitudinal de la vésicule.

La face inférieure ou libre, convexe, est recouverte par le péritoine viscéral du foie qui se laisse assez facilement décoller. Tantôt la séreuse passe en forme de pont sans recouvrir les bords, tantôt elle s'enfonce dans les culs-de-sac latéraux de la fossette cystique.

Les rapports à peu près constants de la face intérieure se font en avant avec le côlon transverse, en arrière avec le duodénum, organes auxquels elle peut s'unir par des adhérences accidentelles ou bien par un niéso péritonéal, l'épiploon cystico-colique. La partie antérieure repose sur la partie droite du côlon transverse; ce rapport nous explique comment, à la suite d'adhérences et d'ulcérations inflammatoires, des calculs biliaires peuvent passer directement dans le gros intestin. Quelquefois même la vésicule et le côlon transverse sont contenus dans un même méso péritonéal, appelé épiploon cyslico-colirjue. Cet épiploon, ({ui n'est qu'une variété du ligament hépato-duodénal, c'est-à-dire de la partie droite de l'épiploon gastro-hépatique, s'insère en haut sur la face inférieure de la vésicule depuis le col jusqu'à la naissance du fond et descend eu bas sur la face antérieure du duodénum et du coude droit du côlon. La face inférieure de la vésicule se trouve alors dépourvue de péritoine jusqu'au voisinage des bords et n'est séparée du côlon que par du tissu cellulaire. L'épiploon cystico-colique se rencontre 1 fois sur 4 environ. Dans des cas exceptionnels, on l'a vu coïncider avec un mésocyste, si bien que la vésicule biliaire était suspendue au milieu d'un épiploon hépato-colique (Voy. Hricox. Progrès médical, 1888. — Joxnesco, Tube digestif, '1''- édition, in Poirier- Charpy, p. 349, et Frkdet, chapitre : Péritoine).

La vésicule est en rapport en arrière avec la première portion du duodénum, qui croise le corps au voisinage du col et souvent le col lui-même.

Comme rapports assez fréquents, je signalerai avec Cruveilhier le contact du pylore et de la portion voisine de l'estomac, ce qui nous explique la pénétration de calculs biliaires dans l'estomac et la teinte jaune ou verte qu'on voit souvent sur le pylore du cadavre; — et comme rapports anormaux, liés aux dé- ])lacements du foie et du côlon transverse, la position de la vésicule sur l'intestin grêle, ou sur le rein droit dont elle peut occuper toute la longueur (Cruveilhier), ou en dedans du rein sur la colonne vertébrale.

3" Col de la vésicule. — Le col est une ampoule conique {\\\c llcister a comparée assez justement à un bec d'oiseau. Sa longueur est de io à 30 millimètres et sa largeur de 7 à 8 millimètres. Du côté du corps, sa limite est marquée paiun coude en face duquel est un sillon, et du côté du canal cvstique par un rétrécissement qu'accuse le plus souvent un pli .transversal. Il est infléchi sur le corps à angle aigu et se dirige en avant et en haut; cette inflexion est telle sur certaines vésicules vides et sur la plupart des vésicules bien distendues, ([ue le col s'applique sur la face gauche de la vésicule, et comme le canal cystique à son tour s'accole en sens inverse au col qu'il continue, la portion amincie du corps, le col et le canal cystique présentent la figure d'un S italique dont les tnus brandies seraient très rapprochées, selon la comparaison de Cruveilhier (fig. 4")0). (les inflexions peuvent d'ailleurs s'cll'acer par traction

rolDIKIt Eï CIIAUI'V. ^ l\'. .'il

[CIIMU'Y.

(|uand on a disséqué le tissu cellulaire. Dans des cas plus rares, le col est coudé seulement à angle obtus et se porte en arrière, à gauche et en bas, disposition f[ui a été à tort admise comme classique et le plus souvent figurée. Il peut même se porter directement en haut.

Le col présente sur sa face externe des étranglements et des bosselures. Les étranglements sont des sillons que Raynal a distingués en premier, deuxième et troisième, en comptant à partir de la vésicule. Le premier, constant et bien marqué, situé à la partie antérieure, sépare le col du corps; le deuxième,

inconstant, qui souvent part du même point que le premier, limite avec lui, à l'intérieur, le bassinet de Broca; le troisième, remplacé parfois par un simple rétrécissement, sépare le col du canal cystique. Ce sont ces sillons ([ui, bien accentués, ont fait comparer par Sappey le col de la vésicule à une coquille de limaçon.

Le col occupe le sommet de la fossette cystique et s'avance jusqu'au bile, qu'il n'atteint pas ordinairement, mais qu'il peut dépasser si la vésicule est distendue, si bien qu'on a observé son adhérence avec la branche droite de la veine porte. Situé à l'extrémité même du petit épiploon, il peut être placé dans son épaisseur, et à plus forte raison dans l'épiploon cysticocolique, qui en est une émanation accidentelle, ou bien rester en dehors de lui ; dans ce cas, un petit méso le rattache à la face inférieure du foie.

La face inférieure du col répond à la première portion du duodénum (fig. 412). Dans l'angle rentrant que fait le col avec le corps, sur le cùté gauche par conséquent, se trouve un ganglion lymphatique, déjà figuré par Mascagni (pi. XVIII), le ganglion du roi, dont l'induration a pu faire croire à un calcul au cours d'une exploration opératoire. Sans être constant, il est très fré(|uent. Il reçoit des lymphatiques de la vésicule et de la région hépatique voisine. D'après .l.-L. Faure, il est (liielquefois remplacé par une agglomération de lymphatiques volumineux, |)lus ou moins parallèles, qui contournent le col, longent le canal cystique et vont se jeter dans les ganglions de l'épiploon gastro-hépatique. Le ganglion du col sert de repère aux cliinii'giens qui manœuvrent dans la région sousliépatique.

CANAL CYSTIQUE

Le canal cystique s'étend de la vésicule biliaire au canal hépalique.

Sa hnigueur est de .'î à '\ cenli mètres. Haynal a trouvé, comme moyenne de

(■./,r,,nl.

I"i(;. iW. — N'ésicule hili.'iire et canal c\sti(jiie.

VOIES BlLIAIIiES. 791

nombreuses mensurations, 35 millimètres avec écarts de liO à (30 millimètres. Kaure indique un chiffre plus élevé; en suivant toutes les sinuosités, il a constaté ([uc la longueur du canal, sur 42 pièces moulées, oscille entre 4 et 7 centimètres, et peut atteindre les chiffres exln-mes de 2 et 1 1 centimètres; mais il est probable que l'injection métalli([ue employée pour le moulage a distendu le canal.

Son calibre est inférieur à celui du canal hépa(i(|ue; il a un diamètre de 2 à 3 millimètres. S'il est égal ou supérieur au collecteur, on doit, dit Cruveilhier. supposer un obstacle dans le cholédoque. D'après llyrtl. le point le plus étroit est au milieu de son trajet, et cela même chez reud)ryon ; si à ce niveau sf rencontre un peloton de circonvolutions du canal, la lumière intérieure peut n'être pas beaucoup plus grosse qu'une aiguille. Kaure, au contraii'e, trouve (jue le canal est presipie toujours au minimum ;i son origine : 2 millimètres. Raynal observe aussi que le calibre augmente de sa naissance à sa terminaison ; c'est un peu après son origine qu'il l'a toujours trouvé le plus étroit. Près de son embouchure, Faure a signalé une dilatation anipullaire ou t'usiforme. très fréquente, qui sur les pièces injectées au Darcet atteint de ^i à ('» millimètres de diamètre, et plus encore sur quelques pièces.

La direcllon du canal cystique est obii(|ue en lias, à gauche et en arrière, c'est-à-dire qu'elle est parallèle à celle de la partie postérieure de la vésicule: le conduit se rapproche de plus en plus du bile du foie, sans l'atteindre ordinairement. Ouelquefois il suit à l'origine un trajet récurrent, quand le col de la vésicule est déplacé. D'autres fois, il part à angle droit de l'extrémité du col et .se dirige transversalement vers le canal hépatique.

Dans sa portion terminale, le canal cystique, quelle que soit sa direction |)remière, se juxtapose au canal hépati([ue et lui devient parallèle. Il s'ouvre sur sa face droite, et plus rarement la contourne jjour déboucher sur sa face postérieure. Cet accolement des deux canaux expose le chirurgien à lier le eanal hépatique en même temps que le cystique; il expose aussi à des erreurs dans l'estimation de la longueur exacte du cholédoque, le commencement du contact étant une embouchure apparente. Il se prolonge sur une étendue de I à 2 centimètres et f|uelquef()is jusqu'à 2") millimètres. Haller dit (pi'il est constant et llyrtl ajoute cjue, sur un grand nondjre de pièces injectées, il a toujours vu le canal cvslifjue déi)oueher dans riiépati(|ue sous luie incidence parallèle, et jamais en faisant avec lui un angle quelconque. Dans certains cas, la portion juxtaposée est courte (o mm. ) et se raccorde au reste {\u conduit cystique par un angle plus ou moins aigu ou même à angle droit.

Les rapports sont les suivants : le canal cystiiiue est contenu dans le petit l'piploon, dans sa partie droite ou hépato-duodênale. Il est en avant de la veine |»orte et à sa droite; l'artère cysti({ue côtoi(! sa face gauche. Helly a observé que, dans certains cas, le canal cysti(|ue se réunit si bas au canal hépatique que tous deux sont en contact avec le pancréas.

Configuration interne de la vésicule biliaire et de son canal excréteur.

I" W'slculc biliaire. — La lace interne est teintée par la bile en jaune ou

[CIlARPy.l

en vert sur le cadavre; sur ranimai qu'on vient de sacrifier, elle se montre, après lavage, d'un blanc gi'isàtre comme la surface de l'intestin.

Elle présente un aspect chagriné tomenteux. On y observe deux espèces de plis muqueux : des plis de distension, dont la direction est plus souvent transversale, et qui s'elTacent quand la vésicule se dilate; et des crêtes muqueuses, grandes et petites, fixes, anastomosées en un réticuluni dont les mailles nombreuses, irrégulières, polvgonales, présentent leur plus grande largeur dans la partie moyenne. Ce réticulum disparait au niveau du col, dont la muqueuse montre un pointillé glandulaire.

La cavité du col est fermée à ses deux extrémités par des valvules. La valvule initiale ou proximale la sépare du corps et correspond au premier sillon extérieur; elle est la plus constante et la plus développée. Elle naît de la crête (promontoire de Terrier) que forme ce sillon h l'intérieur. Sa forme est semilunaire; quelquefois c'est un véritable diaphragme. La valvule tenninnle ou distale marque l'origine du canal cystique ; elle est assez constante, semi-lunaire comme l'autre et oppose un obstacle sérieux au cathétérisme. Hyrtl l'a vue quatre fois obturer les trois quarts de la lumière. Entre ces deux replis se trouvent une ou deux valvules intermédiaire^, moins prononcées, plus variables dans leur forme, dans leur existence. La portion du col comprise entre la valvule initiale et la première valvule intermédiaire a reçu de Kroca le nom de ba>^sinet de la vésicule.

Ces valvules sont des replis de la muqueuse que n'efface pas la distension ; elles ne s'opposent pas au flux et au reflux de la bile. Nous verrons, à propos du canal cystique. qu'elles sont les débris d'une partie de la valvule spirale embryonnaire de Heister.

La cavité du col est désignée par Cruveilhier sous le nom d'ampoule. Raynal propose avec raison de lui appliquer le terme de bassinet, que Broca réservait à une portion souvent dépourvue de limites. C'est un siège d'élection pour les calculs enchatonnés.

2° Canal cystique. — Le canal cystique, examiné extérieurement, paraît lisse et aplati, s'il est vide; mais dès qu'on le distend par une injection ou par finsuftlation. il prend un aspect noueux, bosselé, surtout dans sa partie initiale; la partie terminale est seulement sinueuse. Les sillons qui séparent les bosselures ont parfois une disposition nettement spiralée.

Il est difficile de le fendre avec les ciseaux ou de le cathétériser, à cause de l'étroitesse de son calibre, de ses replis et de la disposition cloisonnée que présente son intérieur. La surface interne muqueuse est lisse, criblée de fines dépressions vacuolaires (cryptes glandulaires) qui forment sur les moulages de petites saillies irrégulières, parfois arborescentes (.l.-L. Faure). Mais ce qu'il y a de plus remarquable, ce sont ses valvules, restes d'une crête spiraliforme continue de l'état eml)ryonnaire.

Chez l'embryon humain, le canal est contourné par un sillon extérieur qui commence dans le col de la vésicule et peut se prolonger jusqu'au milieu du corps. A ce sillon correspond une crête muqueuse spirale, valvule spirale de Heister. Elle persiste toute la vie chez un certain nomlu-e d'animaux (aniia calva, siinia eryt/iropyya, falcu fulvus, llyrtl). Mais ciiez l'homme, dès la vie

VOIES BILIAIRES

f«rtalo, ïo canal en s'allono-oant ot en s'innéehissant étire la valvule. la >>o'^inente et la fait disparaître par plae<'. En outre, pendant tout le cours du développement et pendant l'âge cadulte, les segments intermédiaires aux valvules se creusent en ampoules plus ou moins profondes, à la surface desquelles se forment de nouveaux plis muqueux ijui s'unissent aux débris valvulaires et cloisonnent la cavité des culs-de-sac. Le type primitif est déformé et, suivant l'âge, suivant les sujets, ces déformations secondaires de la valvule spirale sont tellement variées, qu'il faut un grand nombre de pièces poui- saisir la disposition générale régulière à travers les nombreux accidents de forme (Ifyrtl). L'atropbie de la valvule spirale commence à l'embouchure, dans le canal hépati([ue, et va s'atténuant jusqu'à la vésicule biliaire; c'est pour cela que ses restes, valvules isolées, se retrouvent avec plus de constance et plus prononcés dans le col de la vésicule et dans la portion initiale du canal cystique.

Pour étudier les valvules cbez l'adulte, et nous venons de voir que ce sont les restes épars d'une ancienne valvule spirale unique, il faut examiner le canal frais et sous l'eau, et, sur d'autres pièces, insufflé et desséché. On en trouve un bon dessin dans l'Atlas de Honamv, H.

et lîroca. Elles se présentent sous la forme de crêtes constituées par la muqueuse seule et ne disparaissent

pas par la distension. Ces crêtes sont transversales ou obliques, avec \in bord libre concave; entre elles sont des cellules ou ampoules de profondeur variable, qui peu\ent prendre la forme de diverticulcs sessiles à orifice étroit, et dans les(juels se logent parfois de petits calcids. Ordinairement on observe i ou 5 valvules Irrégulières dans la première moitié du canal, tandis que la portion terminale, voisine du cholédoque, ne montre pbis c|ue des reliefs en pilastres. Dans quelques cas le type primitif est moins effacé; de nombreuses valvules, de '.'* h 12, irrégulièrement alternes, rappellent l'ancienne crête spirale ((-ruveilbier). Plus rarement l'atrophie est complète et le canal devient rectiligne et régulièrement cylindrique. Nous avons signalé déjà le petit peloton de circonvolutions (|ue l'on [)('ut rencontrer sur le milieu du trajet.

Ces valvules laissent passer la bile en tous sens. I^eur atrophie chc/. l'iidiillc. leur absence chez beaucoup d'animaux, ne permettent pas de leur assigm r un rôle iniporlaiit. Cruvcilliici' se (Irniaiidc si elles ne serviraient pas ;'i raleiilii' le

:iL

Fie. i.'iO. — \alviilos du col de la vésicule et du canal cystique. — D'après Raynal.

Le col de la VL'sicule est teinté en veii.

I ll.illl'y.]

cours de la bile vers le cholédoque ou encore, comme les valvules des veines, à faciliter l'ascension de ce liquide dans la vésicule.

L'orifice supérieur du canal cystique, c'est-à-dire celui qui s'ouvre dans le col de la vésicule, est ordinairement très étroit et souvent rejeté sur le cùté, principalement à gauche (J.-L. Faure).

L'orifice inférieur mérite une mention spéciale. Nous avons vu que les deux canaux, cystique et cholédoque, s'accolaient sur une certaine longueur avant de se réunir. A leur confluent, ils sont séparés extérieurement par un sillon qu'on voit sur la face antérieure et sur la face postérieure. A ce sillon correspond intérieurement une cloison dont la longueur varie de o à 20 millimètres et peut atteindi'e 25 millimètres. Elle a été décrite par Puech; il l'a observée constamment sur un grand nombre de dissections, chez le nouveau-né comme chez l'adulte. C'est un éperon, long ou court, constitué uniquement par l'adossement des muqueuses cystique et hépatique, sans interposition de tissu cellulaire. Le cholédoque ne commence qu'au-dessous du bec de cette cloison, qui n'empêche ni la bile ni les injections de passer du cholédoque dans le canal cvstique. Puech pense que chez l'embryon les deux conduits sont simplement juxtaposés et que plus tard, les tuniques au contact se résorbant, il y a fusion complète; les membranes muqueuses seules restent distinctes.

Le même auteur a indiqué, à l'embouchure du canal cystique, un rétrécissement valvulaire elliptique qui diminue presque de moitié l'orifice du canal. D'autres observateurs n ont pas retrouvé cette valvule.

CANAL CHOLEDOQUE

Le canal cholédoque (r/iolè, bile; 'lâchas, contenant) est la portion du canal excréteur de la bile sous-jacente à l'embouchure du canal cystique. Comme direction, comme volume, comme calibre, il est la continuation du canal hépatique, dont le canal de la vésicule apparaît comme un simple diverticulum. Il se termine en bas dans le duodénum, au fond de l'ampoule de Vater qui lui est commune avec le canal pancréatique et qui s'élève sur le milieu de la portion descendante du duodénum.

Longueur. — Presque tous les auteurs lui assignent une longueur de 0 à 7 centimètres. Sappey et Quénu donnent les chiffres de 60 à 80 millimètres. Wiart croit au contraire que ces chiffres sont l'exception ; il n'a trouvé sur 11 sujets qu'une longueur moyenne de 43 millimètres (de 33 à 38); ce qui a trompé les auteurs précédents, c'est qu'ils ont compté à partir de l'emjiouchure apparente et non de l'embouchure réelle du canal cystique. Nous avons dit plus haut qu'il y avait accolement des canaux cystique et hépatique et que le cholédoque commençait seulement au-dessous du long éperon qui les sépare à l'intérieur.

Calibre. — Son calibre, à l'état vide, est celui d'une plume d'oie, c'est-à-dire de 3 à 7 millimètres de diamètre, double du diamètre du canal cystique et égal à celui de Ihépatique. Dans un cas de distension chronique, observé par Cruveilhier, le cholédoque était aussi gros que le duodénum. Au premier abord ce

VOIES BI MAIRES. 795

calibre est régulièrement cylindrique, mais en réaliti' il va en diminuant progressivement jusqu'à son enil)oucIiui-e intestinale ; il est infundil)uliforme et non cylindrique. Hyrtl en elTet a observé que, soit chez l'embrvon soit chez l'adulte, le canal collecteur commun, c'est-à-dire le canal hépatique uni au cholédoque, est rétréci à ses deux extrémités et dilaté au milieu ; il est fusi- Ibrme. Cette disposition existait constamment sur 40 pièces traitées par corrosion. Dans deux cas, il y avait une double dilatation, une sur l'hépatique et l'autre sur le cholédoque ; c'est aussi ce que montre une pièce de notre Musée. Le rétrécissement peut, sur quelques sujets, se faire brusquement dans la partie terminale.

Direction. — La direction du canal cholédoque est oblique en bas, et un peu à droite et en arrière (Cruveilhier). Quénu, crovant avoir constaté que son bout supérieur est plus éloigné de la ligne médiane que son bout inférieur, en a conclu que le cholédoque se dirige en bas et à gauche; mais Wiart. par di' nouvelles mensurations, a établi que 8 ibis sur 10 sujets observés l'origine du canal est plus rapprochée de la ligne médiane que sa terminaison, d'une quantité égale à 6 ou 8 millimètres. Il est probable que la forme du duodénum exerce une influence sur la direction, car dans un cas de duodénum en V, sur un enfant, j'ai trouvé l'extrémité inférieure du canal au sommet du V. presque sur la ligne médiane. Il en est de même de l'origine plus ou moins haute du canal. Si la proposition de Cruveilhier que le canal se dirige en bas, en arrière et à droite, reste vraie pour la direction totale, elle doit être modifiée pour le détail. Le cholédoque décrit en effet une double courbure, l'une à concavité antérieure et l'autre à concavité droite. La courbure antérieure embrasse dans sa concavité la face postérieure du duodénum, de sa portion horizontale supérieure ; elle est d'autant plus forte que le duodénum est plus distendu. Une de mes coupes sur un sujet durci montre un canal oblique à 43 degrés en bas et en arrière, à son point d'origine. Plus bas le canal revient sur le plan antérieur. La courbure droite, que l'on observe sur la figure 451, regarde en dehors par sa concavité ; son sommet est derrière le duodénum, sur le bord supérieur du pancréas, conmie le montrent les pièces de His et comme Quénu l'a aussi constaté. Si l'on ne considérait que la branche supérieure de cette courhure, on pourrait se tromper sur la direction d'ensemble du cholédoque : en effet il se dirige daijord en Ijas. en arrière et à gauche (ou en dedans), puis eu bas, on avniit et à droite.

Rapports. — L'extrémité supérieur»' du cholédoque répond au bord inférieur de la prcuiière vertèbre lomi)aire ; il est à 2 ou 3 centimètres de la ligne médiane (Wiart). (Juénu la place plus haut, dans la moitié supérieure de cette vertèbre; il suppose d'ailleurs le canal plus long. L'extrémité inférieure répond au bord supérieur delà -V lombaire, à 25 ou 40 milliniètresdc la ligne médiane (Wiart); au disque de la -V" sui- la i'- vertèbre lombaire (Uiiéiiu).

Je diviserai, au point d(; vui' des rapports, le canal en trois portions : supérieure ou duodénale, moyenne ou pancréatique, inférieure ou pariétale.

Quelques chirurgiens, Michaux, Quénu. Vautrin, ont décrit une portion susduodénale, qui j)lus récemment a été de nouveau admise, à litre inconstant, il est vrai, par Dalla Hosa et i»ar Ancel; mais il sulTit de se rappeler ([U(^ le

[ciiAnpy.]

ANNEXES l)V TUBK J»I(iESTlF.

tliiodriuini est au contact du l'oie et y niar(|U(' son empreinte (Vov. Foie) pour comprendre que cette portion ne peut exister. Les rapports représentés dans la figure 537 del'Angéiologie sont en partie artificiels; ils supposent qu'on a fortement abaissé la partie supérieure du duodénum et allongé le petit épiploon. La fusion haute ou hasse du canal cystique avec Ihépatique détermine deux variétés extrêmes. Si l'union est tardive, le caual liépatique se prolonge derrièi'e le duodénum, et le canal cholédoque peut, dès son origine, être en rapport avec le pancréas. Si l'union est précoce, il existe une petite portion du cholédoque <pii ramjie surla face supérieure du duodénum, ^\'iart l'aconstatée (Ifois

Fie. i.'il. — Rap|)ort des voies liiliniies. — D'après Sappey.

I. ■> et :i. Ouoili'iitiin. — 4, j et 6. Pancréas. — 7. Canal lIc Wirsung. — 8. Canal de Santorini. — 9, 10 et II. Foie. — 1>. Lnbe de Spiegel. — 14. Vésic. biliaire. — l,'i. Canal hépatique. — ifi. Canal cystii|iie. — 17. Canal clioléiloinie. — 18. V. porte. — '20. Artère hépal. - ■>:!. A. spk'n. — -J'i. Hâte. — i'j, -26. Reins. - '21. V. iiii'soiit. ^iip. — '28. V. cave.

sur 24 sujets adultes, avec inie longueur de 2 à "> millimètres; elle existait 2 fois bien marquée sur 7 nouveau-nés. Je l'ai également observée quand, la face inférieure du foie étant très oblique en bas et en avant, le bile et ses canaux sont sensiblement plus élevés que le duodénum. Dans tous les cas c'est un trajet trop court et trop inconstant pour en faire une portion distincte; il s'agit seulement alors de l'extrémité supérieure du canal, et nous dirons : l'origine du cholédoque est ordinairement derrière le duodénum et quelquefois au-dessus. \° Portion Si/ péi-ieure ou (luodénale; portion rétro-duodénale de quelques auteurs. Plus ou moins longue suivant l'origine du cholédoque, elle correspond au coude de la l'« avec la 2*= portion du duodénum. Le canal est situé en haut (hins la partie inférieure du petit épi|)]non, dont il occupe le bord droit ou bord libre. On se rappelle que ce petit éj)iploon s'insère en bas sur la face postérieure et non sur la face supérieure de l'intestin et que 7 fois sur 10, d'après Wiart, l'hiatus de AN'inslow descend de V) à 1"» millimètres derrière le duodé-

VolKS BH.l AIRES. 797

nuin. Agaiiche du canal sont : la veine porto siiriin jilan |)(isl('ii(Mir. mais se projetant en avant quand elle est pleine, et l'artère hépatique au-devant de la veine. En avant il est séparé du duodénum par le leuillet antérieur de l'épiploon ; en arrière, il occupe la paroi antérieure de l'hialus de W'inslow, dans la moitié inférieure de celle-ci. Du tissu cellulo-graisseux, des g:anglions lymphatiques plus constants sur son hord interne et un lacis veineux entourent le canal. Comme nous l'avons dit à propos de la veine porte {An;/éiolor/ie, p. lont»), si après avoir abaissé la partie supérieure du duodénum, on introduit le doigl dans l'hiatus de Winslow, on soulève sur la face antérieure de ce doigt l'épiploon gastro-lié[)atique contenant le pédicule du foie, la veine porte et l'artère hépatique à gauche, le cholédoque à droite le long du hord libre, taudis que le dos touche la veine à travers le péritoine pariétal.

En bas, c'est-à-dire au-dessousde l'insertion péritonéale. le cliodéloquo est en rapport : en avant, d'abord directement avec la face postérieure du duodénum. puis avec le pancréas qu'il aborde au niveau de l'échancrure duodénale ; nous verrons que cette glande présente quelquefois un prolongement supérieur bien développé qui augmente son contact avec le cholédoque; — en arrière, avec la veine cave dont le séparent un gros ganglion ou plusieurs ganglions lymphatiques. Son bord gauche est longé par le tronc porte et par l'artère gastroduodénale, branche de Ihépatique, qui peut même le croiser par devant (.S fois sur 20 cas de NA'iart); cette artère émet à ce niveau une pancréatico-duodénale supérieure droite, qui passe en avant ou en arrière du cholédoque.

2" Portion moyenne ou pancréatique ; portion rétro-pancréatique ou sousduodénale de quelc[ues auteurs. — Longue de 2^) à 30 millimètres, elle s'étend derrière le pancréas; puis dans son épaisseur, depuis le bord inférieur de la portion horizontale supérieure du duodénum jusqu'au j)oint de pénétration du canal dans l'intestin. Elle longe le bord interne, de la portion verticale du duodénum.

Dans ce parcours, le cholédoque est en rapport : en avant avec le pancréas, dont l'épaisseur diminue de haut en bas (15 mm. en haut, o en bas : Ouénu) el auquel il n'adhère pas; en arrière et .sur toute son étendue, avec la veine cave ascendante dont il est séparé par un ou plusieurs ganglions lymphatiques, par du tissu pancréatique en bas et par la lame fil)reuse postérieure de Treitz, reste de l'ancien mésoduodénum, qui passe derrière les ganglions et le tronc porte. Ce rapport avec la veine cave constitue un grand danger dans la cholédotomio par la voie lombaire. En dedans le canal confine, mais à une certaine distance, à la terminaison de la veine mésentérique supérieure; en dehors, il suit le bord interne de la portion descendante du duodénum qu'il longe de plus ou moins près; assez souvent il se cache derrière la face interne, séparé d'elle par une mince couche de tissu i)ancréatique.

Le cholédoque, dans son trajet derrière le pancréas, est-il reçu dans une gouttière à concavité j)ostérieure ou dans un canal complel? (>. Wvss. sur 22 sujets, a ob.servé 5 fois seulement un canal glandulaire; lielly, sur 40 sujets. 15 fois une gouttière, et 25 fois un canal dont la longueur variait de 5 à 40 millimètres; Letulle, sur 10 cas, 8 fois un canal de 2 à 4 cenlimètres delong; enfin Wiart. sur 10 cas. .'? fois un canal comj)let dans le dernier centimètre. Il semble donc que, dans la majorité des cas, le cholédo([uesuit d'un bout à l'autre

(IIAItl'Y.

une gouttière ou sillon, que complètent (railleurs en arrière des ganglions lymphatiques, et qu'assez souvent il est reçu, au moins à sa partie inférieure, dans un véritable canal glandulaire.

3" Portion inférieure ou pariétale. — C'est la portion intrapariétale. iutraduodénale d'autres auteurs; elle est comprise en elîet dans l'épaisseur des tuniques du duodénum. Elle a une longueur movenne de lo millimètres. Près de sa terminaison le canal se rétrécit sensiblement, surtout cjuand il déboucbe à la surface de l'intestin et non dans l'ampoule. Au niveau de la partie moyenne de la portion descendante du duodénum, il perfore très obliquement <'t successivement les trois tuniques celluleuse, musculeuse et muqueuse; il fait relief à l'intérieur sous la muqueuse quand il est distendu ou qu'on y introduit un stylet. Il est longé sur son coté gauche et inférieur par la portion terminale du canal pancréatique et cela sur un trajet qui n'excède pas un centimètre. Tantôt il débouche au fond de l'ampoule de Vater, tantôt il se prolonge presque au sommet du tubercule qui contient cette ampoule et s'ouvre directement à la surface de l'intestin.

Tubercule et ampoule de "Vater. ^ Le h/bercule de ]'ater, appelé encore grande caroncule de Santorini, grande papille ou papille inférieure des Allemands, est situé à l'intérieur de la portion verticale du duodénum, à la jonction de sa face postérieure avec sa face ou bord gauche. Il répond ordinairement au milieu delà hauteur de cette portion ; d'autres fois à l'union du tiers supérieur avecle tiers moyen, assez souvent plus bas, à l'union des tiers inféet moyen ou même encore très près du coude inférieur. Il est séparé du pylore |»ar une distance de 12 centimètres environ (M ou 12 avec écart de 7 à 24 : Schirmer, d'après un très grand nombi'e de mensurations; — 7 ou 8 centimètres avec écart de o à 10: LetuUe, d'après 21 sujets; ce chiffre paraît bien faible).

Il se présente sous la forme dune i)apille, d'un mamelon long d'un centimètre, large de "3 à 8 millimètres, dont la saillie est des plus variables, depuis un effacement presque complet jusqu'à une forte projection. Mobile, flottant, il est incliné en ])as, et presque vertical. Il est percé à son sommet d'un orifice elliptique ou circulaire, assez étroit, qui ne dépasse jamais 3 millimètres dans son plus grand diamètre.

La grande caroncule est remarquable en outre par deux replis muqueux qui l'avoisinent : un pli vertical et un pli transversal, hepli vertical, plica longitudinalis des Allemands, frein ou ligament de la caroncule, est un bourrelet muqueux unic[ue, long de l ou 2 centimètres, qui s'attache en haut sur le bord inférieur de la caroncule et se perd en s'amincissant ou en se dédoublant. Il n'est pas tout à fait constant. Je l'ai vu remplacé par deux petits replis latérau.x transversaux. Le pli transversal est une valvule connivente remarquable par sa disposition ; il passe transversalement par-dessus le tubercule qu'il recouvre d'une sorte de capuchon, en affleurant son orifice qu'il peut ou non cacher. Il peut faire défaut et être remplacé par deux ou trois minces replis ind)riqnés.

Par ses deux plis et sa fornu' papillaire, la grande caroncule ressemble au clitoris avec son capuchon et son frein. Au-dessus d'elle, à 3 centimètres environ

VOIES BILIAIRES

et un peu en avant, se trouve la petite caroncule où aboutit le canal de Santo-

Dans la caroncule, les deux conduits cholédoque et pancréatique peuvent affecter deux dispositions différentes. Ou bien il la traversent d'un bout à l'autre ou bien ils débouchent dans une cavité commune, une sorte de vestibule creusé dans le tubercule de Vater. Dans le premier cas, caroncule sans ampoule, tantôt un des deux canaux débouche dans l'autre, ou le cholédoque dans Wirsunir. ou, cas qui semble plus fréquent, Wirsung dans le cholédoque, et le conduit récepteur arrive seul au sommet de la papille ; tantôt les deux conduits adossés en canons de fusil, le pancréatique en dessous du cholédoque qu'il peut entou-

Petile car. . .^

Pli tvansv.

Fio. 432.

Pli verlic. Tub. de Valer

Les deux caroncules sur la face interne du duodénum.

rer en demi-lune, aboutissent simultanément à l'extrémité de la caroncule creusée d'une petite dépression cupuliforme. Les auteui's diffèrent beaucouj) sur la fréquence de ces formes; nous en reparlerons à propos du canal pancréatique.

Le cas où la caroncule est creusée d'une cavité commune se présente 1 fois sur 2 d'après Schirmer, moins de 2 fois sur 3 d'après Letulle, tandis que celleci est constante chez certains animaux. Cette cavité est V ampoule ou diverticule de Vater. De forme olivaire, très inclinée de haut en bas, elle est longue de 6 ou 7 millimètres (4 à 6, Letulle ; 7 à 8, Sappey) et large de 5 à G millimètres. Sa paroi est d'un blanc nacré, analogue à la couleur du canal pancréatique. Sur sa face inférieure s'élèvent deux ou plusieurs crêtes ou replis valvulaires figurés par Cl. Dernard et dont le bord libre regarde l'intestin. Ces crêtes, remarquables par leur fort squelette conjonctif et leurs nombreuses glandules muqueuses, se prolongent, d'après Helly, sur les deux canaux aboutissants. Elles s'opposent au reflux des liquides.

Pli Iranif.

A mpoule

. CUoléd.

. ]Virsuiui

Vu.. ilV.l

Coupe veilicale de l'ampoule de Vater.

D'après (.1. Bernard.

Au fond (le l'ampoule, c'est-à-dire à sa partie supérieure, s'ouvrent les deux canaux superposés : le cholédoque, en dessus et on avant, avec un orifice plus

large où l'on pénètre facilement; le canal pancréatique, en dessous et un peu en arrière, avec un orifice étroit où ne peut entrer qu'un assez fin stylet. La |)aroi commune aux deux conduits se prolonge eu forme d'éperon.

Grâce à sa direction verticale, le tubercule de Vater s'applique contre la paroi quand les aliments remplissent le duodénum et ceux-ci ne peuvent y pénétrer. Cruveilhier s'est assuré que si l'iju injecte avec force de l'air ou des liquides dans le duodénum préalablement lié, jamais ceux-ci ne relluent dans les canaux.

« D'un autre côté, dit-il, j'ai fait injecter les mêmes fluides de la vésicule biliaire vers le duodénum, c^ue j'ai pu distendre à volonté; alors comprimant avec une grande force cet

intestin distendu, je n ai jamais pu déterminer le moindre rellux dans les voies biliaires. » Seuls, les lombrics peuvent, grâce à leurs mouvements s'engager de lintestin dans le canal cholédoque; on connaît de nombreux exemples de ce fait. A l'intérieur de l'ampoule, la bile peut quelquefois relluer dansle canal pancréatique, non seulement dans les cas pathologiques d'obstruction de l'ampoule, mais à l'état physiologique et en état d'abstinence ; c'est ainsi que Cl. Bernard a constaté plusieurs fois ce rellux delà ])ile dans le canal |iancréatique du chien, et une fois chez un homme supplicié, sur une longueur de '2 h 3 centimètres.

l'iiverl.

l'io. 434.

— Disposition des deux conduits en lanon de fusil. — D'après Ci. Bernard.

VOIES HIIJAIHES. 801

L'anipoiilo (le N'aler est assez souvent le siè^e de calculs biliaires.

Configuration interne du canal hépatique et du canal cholédoque. — La surface, de coloration jaune sur le cadavre, est lisse, dépourvue de valvules : Cruveilhier dit pourtant quil n'est pas rare d'en observer des vestiges sur le cholédoque. Elle a un aspect criblé, dû à de nombreuses dépressions de un demi à un millimètre de diamètre, qui viennent en saillie sur les moulages et que nous avons rencontrées également sur le canal cystique. llvrtl propose de les désigner sous le nom de lacunes, par analogie avec celles de la muqueuse urétrale. Disséminées irrégulièrement sur le cholédoque, tantôt éparses, tantôt serrées, elles se disposent en deux rangées latérales dans le canal hépatique.

La dernière portion du cholédoque, celle qui est comprise dans la paroi duodénale, est remarquable par l'absence complète de ces lacunes, et par la présence de petites crêtes muqueuses, prolongements de celles qui garnissent l'ampoule de Vater.

Bibliographie <le l'Analuinie des voies hiliaives. — Plech. Note sur les canaux liiliaires. ''. /»'. Ac'irl. des Sriences. 1854. — Hyrtl. Die Corrosions-.\natomie, 187:3. — Teuhier et Dally. Catliétérisme des voies biliaires. Hevue de Chirurgie, 1891 et 1892. — .l.-L. Faire. tjuelques points de Tanatomie du canal cysti(|ue. C. R. Soc. anatom. de Paris, 1892. — Ravxai.. Heclierches sur la vésicule biliaire. '1 lirse de Toulouse, 1894. — Quénu. Note sur l'auatomie du cbolédociue. Revue de rhirurgie. 1895. — SuiAun. Notes sur l'anatoiuie de la vésicule biliaire. Lj/07i médirai, 1895. — Hartmann. Quelques points de l'anatomie et de la chirurgie des voies biliaires. B. Sor. avat. de Paris, 1891. — Wiart. Uecbercbes sur l'anatomie du cholédoque. Revue de gynécoloijie, 1899. — Haasler. Ueber Choledocotomie. Arch. /'. klin. Chirurgie, 1899. L'auteur étudie les rapports du cholédoque au point de vue chirurg-ical. — Axcei. et Sencert. Impinlance chirurgie, des Ligain. hépat. accessoires. Arch. lu-iivinr. de chirurgie, 1904.

Nouveau-né. — (Ihez le nouveau-né, la vésicule mesure 3 centimètres de longueur. Klle est plus cyliMdrii{ue, moins effilée. Sa direction est beaucoup plus oblique en arrière, presque transversale; elle fait un angle moyen de 70" avec la verticale antéro-postérieure passant par le col (Raynal). Le fond est situé plus bas et relativement plus en dehors. En règle générale, il n'atteint pas le bord antérieur du foie, mais en reste séparé par un espace de 5 millimètres. La vésicule grossit rapidement dans les premiers jours qui suivent la naissance, ce (jui indi(iue une suractivité dans la fonction biliaire.

iJévé a signalé chez les enfants des cas de coudure de la vésicule biliaire. Le fond coudi' sur le corps sous un angle variable peut s'accoler à sa face gauclie. D'autres fois le fond s'enfonce dans le parenchyme hépati(|ue et, s'y creusant une sorte de loge, vient aflleurer la face convexe. L'auteur a constaté 11 fois sur 130 sujets cette position intrahépatique du fond de la vésicule, qui est propre à l'enfance, la loge étant plus tard remplacée par une échancrure (Dévk. Particularités et anomalies de la vésicule biliaire. Sur. aualinii.. 19U3, p. 201).

Vieillard. — Chez le vieillard, la vésicule se présente sous une des deux formes suivantes : ou liicn elle est petite, ratatinée, ii parois denses et contient une bile épaisse; ou bien elle est grande, llascjne, amincie. Dans ce dernier cas, elle mesure 10 à 12 centimètres de longueur et dépasse de 4 à 5 centimètres le bord tranchant du foie, élargi et atrophié à son niveau. .Son fond peut pendre comme un battant de cloche.

Dans les deux cas, (lans le premier surtout, il est frétjuent de rencunlrer des calculs.

Déformations. — Dans le foie de constriction (corset, vêtements, etc.) la vésicule liiliaire est ordinairement chassée de la fossette soit par l'allongement du lobe de Spiegel. soit par le rapprochement des bords de la fossette ijui se transforme en fente ])lus ou moii\s étroite. Le fond peut déborder de 5 centimètres et plus, pendre dans l'abdomen et contracter des lapports vaiiés. .l'ai vu la vésicule coudée sur elle-même et même repliée par-dessus la face antérieure du foie. D'après l'éctde tie Kiel, la coni|)ression du foie entraine celle du canal cysti((ue, et par suite l'et'tasie de la vésicule biliaire, un état catarrhal et la formation •le calculs. Sur 93 l'oies de constriction, PeteruKdler a observé 28 fois l'ectasie de la vésicule et Ki fois des calculs biliaires. Peters exi)li(iue ainsi la fréquence plus grande de la chidélithiase chez la fenum»: 23 0/0 des cas de calculs chez elle coïncidaient avec un foie déforme (Peters. Uallensteinslatistik. Jnaugitr. Dissert., Kiel, 1891).

ClIMU'Y

802 ANNEXES DU TIBE DIGESTII".

Anomalies des voies biliaires.

Atrophie de la vésicule biliaire. — En ilehois de Télat sénile, dans letiuel on a lïé- ([uemnicnl noté son atropliie, la vr-siculp Jtiliaire peut être d'nne petitesse anormale el it'duite à nn moignon ou à un cordon.

Absence. — Le réservoir biliaire, constant cliez les quadrumanes, lait normalemenl défaut chez un assez ^rand nombre de mammifères, les cétacés, plusieurs solipèdes, ruminants et pachydermes et la plupart des rong-eurs. On ne connaît aucune raison ([ui puisse expliquer son absence; chez un même animal, la girafe par exemple, tantôt elle fait défaut et tantôt on Ta trouvée normale et même double. Son absence n'est pas non plus toujours compensée par un élargissement du canal cholédocjue.

La vésicule manque quelquefois chez l'homme, sans qu'il résulte aucun trouble dans la vie, et elle peut sans danger physiologicjue être enlevée par le chirurgien. Il y avait déjà II observations de cette anomalie en note dans Husclike {184o'. et depuis lors il en a été publié un nombre à peu prés égal. Je citerai entre autres les cas de Rambaud (B. ."^nr. <inat., 1882). Hochstetter {Arrlt. f. Anatomie. I8S0). Latham (.Journal of Anatomy. 1898). Tant("it le canal cholédoque, est un peu élargi, tantôt il a son calibre normal. La fossette cystique jieut être réduite à un sillon étroit ou faire défaut, ce qui entraine la disparition du lobe carré. On a constaté la coexistence d'autres anomalies, telle ([ue l'indépendance l'omplête de la veine porte et de la veine ombilicale sur un nouveau-né. Le canal cystique fait aussi défaut. D'autres fois, l'absence du réservoir biliaire se complique de l'absence ou de l'oblitération du canal cholédoque, malformation grave qui entraine la mort; c'est ce i[u'on voit dans .3 observations de Giese (Th. île Kiel, LS'.Hl). Hébert (Revue d'orlliop.. lOOil a relaté aussi un cas d'absence des voies biliaires extrahépatiques, vésicule et canaux.

Ectopie. — On voit quelquefois une partie notable de la vésicule, le fond et la moitié du corps, située à la face supérieure du foie ou elle est fixée par des adhérences péritonéales: la vésicule s'est alors repliée à angle aigu sur le bord tranchant qu'elle embrasse dans une double liranche. Grillon en rapporte un cas sur uni» femme de 71 ans (Soc. anal.. l8iJ4): j'en ai cité \in autre dans la thèse de Raynal. Ce sont des déplacements acquis: la vésicule, luxée par la pression du corset et refoulée en haut par l'intestin, s'insinue entre le foie et le diaphragme et s'y fixe. Mais il parait exister de véritables eclopies .•<uperieii.ve.-i. congénitales, comme dans les deux observations de .lacquemet, où sur un foie multilobe une partie de la vésicule occupait la face supérieure du viscère.

Transposition à gauche. — Cette curieuse anomalie, sorte d'inversion viscérale localisée, n'est pas représentée dans les formes normales des animaux, car chez tous ceux (jui possèdent une vésicule biliaire, celle-ci est située à droite du ligament suspenseur. Tant<")t le déplacement est complet, la vésicule est située à gauche du ligament suspenseur. tanlol il est incomplet, la vésicule occupe le sillon de la veine ombilicale et recouvre son cordon iibreux. Le lobe carré fait défaut. .\ux cas déjà anciens de lluschke, de Pâtissier, viennent se joindre les observations de Giacomini sur un nègre {Arch. ilal. de Inoluijie, 1884), (juatre tle Hochstetter (Aroli. /'. Anal., 1880), deux cas personnels inédits, une observation de Dévé. et une autre de Kehr (Miinclt. medic. Wnchenschr.. \W1) dans laquelle on voyait en outre le conduit cystique s'ouvrir dans le canal hépatique gauche très étroit. Cette anomalie a été également constatée chez un dugong, chez un myrmécophage.

Cloisonnement transversal. — On a vu assez souvent la vésicule divisée en deux poches communicantes : l'une antérieure, l'autre posti'rieure. La cloison siège en uu point i|uelcon(jue du corps, ou entre le col et le fond. L'ne des poches contient quelquefois un calcul, .l'ai vu deux exemples de cette disposition, observée par un certain nombre d'auteurs; dans un de ces cas. la vésicule était coudée à angle droit sur elle-même. (Jette lorme paraît être acquise dans la majorité des cas (inflammation ancienne, déplacement par la constrictiou du thorax...), mais il semble bien qu'un certain nombre d'observations se rapportent à une anomalie congénitale. Hevé (."^oc. anat.. 1003) en a rap]iortr' un cas sur un enfant ilun an.

Cloisonnement longitudinal. — Dans cette anomalie, une cloison antéro-postérieure divise la cavité en deux loges plus ou moins indépendantes: elle affecte ou non le col. Paulet en rapporte plusieurs observations. Cette disposition a été constatée à titre d'anomalie une fois sur le lion, plusieurs fois chez le bœuf: elle serait normale, d'après Happ, chez un mammifère de r.\frique australe, l'oryctéropr.

Duplicité. — La duplicité de la vésicule, forme plus avancée du cloisonnement longitudinal, en ce sens que les deux cavités sont séjtarées à l'extérieur par un sillon, affecte nu

VOIKS l'.ILIAIRES. 803

le lidid seul (]iii est Ijiflde. oii le Inml ri le corps avoc un col uni([UL'. mi enfin la vésicule Idiit enlicre (jui possède alors deux canaux cystiques. On l'a constatée chez riioniine et chez plusieurs animaux. Elle est d'ailleurs confondue par (|uel(iues auteurs avec l'anomalie |)iecédente.

Mésocyste. — Le mesocysle est un nu-so péritonéal place de champ, avec une forme liianiiulaire à Ijase antérieure: il suspeml la vésicule à la face inférieure du foie. S'il est rourt. il disparaît par la distension de la vésicule. Il est normal chez le lapin. Chez riioinme il parait plus fré(|uenl a l'àpe adulte, sans doute parce que la vésicule distendue anormalement ou mal soutenue par-dessous tend à pendre dans la cavité ahdominale et à allonger son revêtement péritonéal. Haynal l'a observé 2 fois sur 40 sujets, .^iraud S fois sur 50, chilTre (jui me parait anormal, et J.ic([uemet 1 fois seulement sur 2(10 foies.

Conduits hépato-cystiques. — (les conduits s'étendent directement du foie à la vésicule liiliaire dans la(|uelle ils viennent s'ouvrir, ce qui n'empêche pas la présence du canal cysti([ue ordinaire. Ils sont nornuinx chez heaucouii d'animaux, le bfeuf. le chien, le mou- Ion, le lièvre, etc.. leur nombre et leur constance étant d'ailleurs sujets à variations. On en iDuiuiil de rares observations chez riiomme. l'aulet en cite trois.

Canaux cystiques anormaux. — lluschke mentionne une pièce sur laquelle, outre le canal cysti(|ue, deux comluits jiartaient de la vésicule pour s'ouvrir dans le duodénum.

Absence du canal hépatique commun. — Dans le cas de fusion tardive des deux branches d'oripine du canal hepalique. le canal cystique se jette dans la bifurcation même ou l'angle de réunion de ces deux branches; la longueur du canal hépatique est nulle et le cholédoque semble naître par trois racines. Cette disposition a été rencontrée par de nombreux observateurs, Sappey. Taure. Raynal, llelly, Barkow....

Cloisonnement longitudinal du cholédoque. — Meckel a signalé des cas de dedou- Idement du canal cholédoque par une cloison courte ou longue, qui iiarait être la continuation de l'éperon ((ui sépare ses tleux racines.

Bifurcation. — On a vu le cholédoque bifur({ué tlébouchant par sa branche anormale dans l'iléon, l'estomac, le pancréas.

Embouchure anormale du cholédoque. — Dans des cas exceptionnels, on a observé lembouchure du cholédoiiue dans un point anormal du duodénum, dans l'œsophage et jdusieurs fois dans l'estomac.

Absence et oblitération des canaux sécréteurs de la bile. — (tu a plusieurs fois signalé l'absence ou l'oblitération complète du canal hépati(iue et du canal cholédoque. Cette anomalie entraine la mort avec ictère dans les premiers jours de la naissance. Elle est souvent accompagnée d'atrophie ou d'absence de la vésicule biliaire et de son conduit. O. (iiese a réuni 2.') observati(uis de cette malformation. Toutefois un certain nombre de cas d'oblitération simple du cholédo([ue et de ses affluents paraissent pouvoir être rapportés à une inll.immation ou à une syphilis de la période fœtale.

O. (liKSK. leber Defect und congénitale Oblitération der (iallenausfiilirungsgange. Ihiiikj. hîsscrt., Honn, IS'.Hl. — Voy. aussi .1. Tiiomsox. On congénital oblitération of tlie bile dncts, Edinburgh, 1892. Je n'ai pu consulter ce travail — et Héueht cité plus haut.

^^ur les .Vnomalies des voies biliaires : IIuschke. Encyclopédie anatom. Splunc/rnulngle. 184"). — Paii-et. .Vrticle « Voies liiliaires ». Dictinnn. enci/rlop. des Se. nicd., 1876. — .l.vccjiKMK.r. Considérations sur les aiinnialies du foie et des voies biliaires, Thèse df Li/on. 18i)(i.

Sur l'Analomie comparée : Paii.et. lur. cit. — H. Hex. Beitriige z. Morphologie dei' Saiigerleber. .Marplml. Jiilntntrli, 1888. — Kovox. Organes moteurs des voies liiliaires. Thèse (/<■ iliirturiit es srienccs. I.von, 18'.t:!.