STRUCTURE DES VOIES BILIAIRES

Par A. SOULIÉ

Les voies biliaires, quoiqu'elles dérivent directement de l'intestin, ne rappellent pas, par leur constitution, cette origine première ; nous ne retrouvons pas, en effet, dans ces conduits les tuniques si hautement différenciées du tube digestif, et c'est à peine si nous pouvons leur distinguer une tunique muqueuse et une tunique fibreuse ou fibro-musculeuse. Nous aurons à examiner la structure de chacune des parties des voies biliaires qui ont été étudiées séparément au point de vue descriptif, c'est-à-dire que nous exposerons la composition histologique : 1*^ du canal hépatique ; 2" de la vésicule biliaire ; 3 " du canal cvstique, et 4" du canal cholédoque.

1" Canal hépatique. — Nous décrirons successivement : n) la tunique muqueuse, et h) la tunique fibro-musculeuse.

a) Tunique muqueuse. — La tunique muqueuse paraît au premier abord assez régulière, malgré les quelques plis qu'elle présente. Nous ferons remarquer en passant que ces plis limitent, sur toute l'étendue des voies biliaires, des dépressions (aréoles, fossettes ou cryptes suivant les auteurs) visil)lesà l'œil nu. et qui acquièrent dans la vésicule leurs plus grandes dimensions. Ces aréoles rappellent celles que l'on observe à la surface de la muqueuse urétrale ; aussi Hyrtl comme on l'a vu précédemment, les a-t-il désignées par analogie sous le nom de lacunes biliaires. C'est dans le fond de ces lacunes que s'ouvrent les glandes biliaires.

Comme toutes les membranes muqueuses, celle du canal hépatique est constituée par deux couches surperposées : a) lui épithélium, et fi) un derme ou chorion.

a) Épithélium. — L'épithélium est cylindrique simple ; il résulte de la juxtaposition d'une série de cellules ])rismatiques ou cylindriques de 20 à 2o a de haut sur o à G y. de large, fortement tassées les unes contre les autres. Le corps cellulaire est légèrement granuleux et présente à sa surface libre un plateau finement strié rappelant à la fois la cuticuledes cellules des conduits biliaires et le plateau des cellules intestinales; le noyau, vivement teinté par les réactifs. a son grand axe dirigé verticalement comme celui de l'élément cellulaire. On a décrit entre les bases des cellules cylindriques d'autres formations cellulaires plus réduites qui prennent fortement les réactifs colorants etqui paraissent destinées à la rénovation de l'épithélium. Ces cellules sont très rares et très difficiles à observer, si tant est (qu'elles existent; il en est de même des cellules calioiformes. La bile exerce une action destructive très énergique sur l'épithélium des voies biliaires, etilfautpour leconserver enbonétat, faire unelixation rapide avec un liquide contenant de l'acide osmique; encore faut-il injecter le fixateur à l'iniérieur du conduit ou ouvrir celui-ci et l'étaler pourchasser complètement la bile.

VOIKS lilLIAlIlES. 805

[i) C/iorion. — La liiiilto enlro répitliûliuiii et lo (Iltiiic do la iiiu([ueusp csl à peine indiquée par une très mince l)()rdure de substance aniorphe, décrite sous le nom de membrane basale. I>e cborion. assez ricbe en capillaires saniruins, laisse voir, de distance en distance, quelques élevures correspondant aux plis de la muqueuse et qui circonscrivent les lacunes biliaires; il est surtout constitué par de nombreuses cellules conjoucti\'es et par quelques iibrilles élastiques plongées dans une matière amorphe assez abondante. Les fibrilles conjouctives ou élastiques deviennent de plus en plus nomlireuses à mesure qu'on se rapproche de la tunique fibreuse avec laquelle le choriou de la muqueuse se continue insensiblement, sans qu'il soit possible de voir une diiïérencialion analogue à celle qui forme la sous-muqueuse dans le tube intestinal.

h) Tunique fibro-musculeuse. — La tunique liliro-musculeuse est essentiellement formée par des lames conjonctives dont la plus grosse part affectent une direction concentrique à la lumière du canal. Il est d'usage d'insister sur la richesse des voies biliaires en fibres élastiques; ces éléments nous ont paru assez clairsemés dans le canal hépatique. Au voisinage de la muqueuse, on trouve des culs-de-sac de glandes analogues à celles des conduits biliaires; dans la partie externe, on aperçoit, avec quelques vaisseaux sanguins et quelques fascicules nerveux à fibres pâles, des fibres musculaires lisses groupées en faisceaux. Ces faisceaux, dont la direction est à peu près uniquement longitudinale, n'arrivaient pas à former une couche continue dans nos préparations du canal hépatique de l'homme.

La disposition des fibres musculaires dans les voies biliaires a fait dans ces dernières années l'objet de plusieurs mémoires dus à Doyon, à Znaniecki et à Hendrickson. D'après /naniecki, dont l'opinion s'appuie sur un certain nombre d'observations cbez riiomine, le I anal lippati{iue et les conduits excréteurs de la bile en général présentent toujours, dans leur tunique externe, des faisceaux isolés de fibres musculaires, les uns assez minces, les autres plus épais, tous caractérisés par leur direction longitudinale, mais il ne saurait être i|uestion d'une couche musculaire régulière. Les conclusions d'Ilendrickson sont sensiblement dilîcrentes; pour cet auteur, dont les recherches ont porté sur le lapin, sur le chien et sur riiomme, il existe, en particulier cliez le lapin et cliez l'homme, des faisceaux musculaires il direction longitudinale, transversale et obli(iue. Les (|uel(iues preiiarations une nous avons pu examine;- ne nous permettent pas d'adhérer aux données d'Ilendrickson : si, par ])lace. les éléments musculaires alïectent une dispositi(Ui piexiforme. on n'est pas autorisé, croyons-nous, à déclarer qu'il y a là trois assises superposées. iJ'ailleurs, la direction principale, et souvent la seule, des faisceaux musculaires lisses est longitudinale.

Le canal hépatique est abondamment pourvu de glandes biliaires doiil le diamètre varie de 0,o à 2 milliuiètres ; les unes sont situées en dedans des fibres musculaires, ce sont les plus [)etiles. tandis que la plupart sont beaucoup j)lus , volumineuses et l'ont une saillie notable en dehors des parois du canal. Les renllements utriculaires mesurent de 70 à 90 <j., d'après Krdliker, et les conduits excréteurs qui répondent à un très grand nombre d'utricules s'ouvrent dans les lacunes biliaires par des orifices de 0,2 à 0.') niillimrlre.

2" Vésicule biliaire. — La vésicule biliaire, dont l'épaisseur varie de 0,75 à 2 min. (Sudler), si; laisse facilement diviser, après uu séjour de 24 heures dans une solution étendue d'acide acétique, en trois tuniques : une interne, une moyenne et une externe.

a) Tunique interne ou muqueuse. — La luni([ue interne ou muqueuse

l'OnUEU KT CUAUPV. — 1\'. •>'-

Glande bit.

Muqueusu -

(0,25 mm., Sudier), e.xaminéo par sa face libre, présente un aspect gaufré et montre un nombre considérable de plis lamelleux et de crêtes circonscrivant des dépressions polygonales connues sous le nom d'aréoles. Examinées à la loupe, ces ai'éoles en laissent voir de plus petites à leur intérieur ; la hauteur des plis qui les limitent est donc très variable, et si quelques-uns sont à peine visibles à l'œil nu, d'autres atteignent jusqu'à un demi-millimètre. La plupart des plis ou des crêtes s'effacent par la distension, mais les plus volumineux persistent; aussi pourrait-on adopter, comme pour l'estomac, la division en plis permanents et en plis transitoires ou temporaires. Ce qui caractérise tous ces plis, c'est leur richesse en vaisseaux, cj^ui apparaissent excessivement nombreux sur les pièces injectées.

La muqueuse de la vésicule biliaire est formée : a) d'un épithélium; ^i) d'un chorion.

a) Èpithéliiun. — L'épithélium consiste en une seule assise de cellules cylindriques, de 20 à 25 <<. de haut sur 4 à o a de large, et fortement tassées

les unes contre les autres ; toutefois , leur zone superficielle ou apicale rappelle par sa transparence la portion mucipare des cellules de revêtement de la muqueuse gastrique; leurs autres caractères les rapprochent de celles du canal hépatique.

Steiner a nié l'existence d'une cuticule ou d'un plateau sur ces cellules ; comme à la plupart des auteurs, ce plateau nous a paru très net. Virchow, et plus récemment Ranvier (1886), ont signalé la présence de fines granulations graisseuses dans les cellules épithéliales de la vésicule biliaire, granulations que Uohn (1892) a également observées dans les cellules du canal hépatique ; il s'agit là très probablement d'un processus d'élimination, ainsi c|ue tendent à le montrer les expériences de Do von et Dufourt (1896). Ces auteurs ont établi, en effet, que les parois de la vésicule, chez le chien, éliminent de la cholestérine. D'après Stoïanoff (1900) on n'observe pas, chez le chien, de cellules caliciformes entre les cellules prismatiques, comme quelques auteurs en ont décrites chez l'homme et chez la plupart des mammifères.

fi) Chorion. — Les cellules épithéliales reposent sur une mince bordure homogène que l'on a assimilée à une membi'ane basale. Le derme apparaît sous deux aspects différents, suivant qu'on l'examine au contact de l'épithélium ou au voisinage de la tunique moyenne. Au contact de l'épithélium, il se

Muscul.

Fibreuse.

FiG. 435. — Vésicule biliaire. Gr. 28 diamètres. Cuiipe truiiàversale. un peu schéinatisi.'e, sur un enfant de deux ans

VOIES BILIAIRES. 807

colore en rose pâle par le pifrocarmin. la matière amorphe et les éléments cellulaires v sont abondants, tandis que les fihres conjonctives et élasti(|ur's v sont rares; dans les plis ou dans les crêtes, on aperçoit exclusivement de la matière amorphe et des cellules conjonctives entourant des anses capillaires. (Test une variété de tissu conjonctif analog-ue à celle décrite par (Ih. R(j])in suus le nom de tissu phanérophore, et dont la coupe rappelle dans son ensemble celle dune villosité intestinale ; il est le siège d'une infiltration lymphoïde assez abondante, qui, par place, se condense en de véritables follicules clos. Dans sa partie profonde, le tissu conjonctif du derme change de caractère, il devient plus dense, plus riche en éléments fibrillaires, particulièrement en fibres élastiques, et se continue insensiblement avec les travées connectives interposées aux faisceaux musculaires de la tunique moyenne.

Les parois de la vésicule biliaire possèdent des glandes, observées pour la première fois par Vicq d'Azyr (1805) ; petites et peu nombreuses à l'état normal, elles s'hypertrophient au cours des affections pathologiques. Les unes, confinées dans le derme de la muqueuse, ont la forme d'étroites glandes tubuleuses; les autres, qui n'existent que dans 1/5 des cas(Bolav, 1900), s'enfoncent dans la tunique moyenne et prennent l'apparence de véritables glandes en grappes. L'épithélium du conduit excréteur est en tous points semblable à celui de la vésicule ; quant à l'épithélium des culs-de-sac il est constitué par des cellules cylindriques claires rappelant par leur zone apicale l'aspect des glandes muqueuses, ce qui permet de supposer que ces glandes sécrètent le mucus qui se trouve mélangé à la bile. Les glandes de la vésicule sont les plus petites et les moins nombreuses de toutes les voies biliaires; d'après Luschka, on en compte seulement de 6 à 13 dans la vésicule d'une homme adulte.

Il) Tunique moyenne ou fibro-musculeuse . — La tunique moyenne, appelée quelquefois fibreuse, d'autres fois musculeuse, est formée par des fibres musculaires lisses, disposées sur plusieurs plans et entremêlées d'éléments conjonctifs et élastiques. Ces fibres musculaires, découvertes par Duverney en 1761, ont été retrouvées depuis par tous les auteurs. Sur un fragment de tunique moyenne examinée à plat et à un très faible grossissement, on aperçoit un feutrage de faisceaux musculaires isolés les uns des autres; les fibres lisses affectent, en majeure partie, une direction transversale par rapport à l'axe de la vésicule, d'autres sont longitudinales et quelques-unes obliques. Les coupes de la vésicule biliaire, chez l'homme (fig, 435) montrent, en effet, que les fibres musculaires groupées en faisceaux ont une disposition générale plexiforme, et qu'il n'y a pas, à proprement parler, une couche continue, puis(pron trouve toujours entre les faisceaux d'assez fortes lames conjonctives. Les fibres externes, les plus nombreuses et les plus serrées, ont une dii'ection ciz'culaire sans former toutefois un anneau continu; les fibres internes, rangées sur deux plans dont l'épaisseur totale n'égale pas celle des fibres externes, sont groupées en faisceaux longitudinaux réunis de distance en distance par des faisceaux obliques plus grêles. D'après Kolliker, l'épaisseur de la couche nuiscidaire varie entre 70 et OO <j.. L'adhérence assez intime de la tunique moyenne avec la tunique interne a fait dire à quelques auteurs que les éléments nuisculaires de la vésicule représentaient l'analogue de la musculaire muqueuse des parois

[SOULIL.]

ANNF.XES DU TlilE DIOKSTIF.

Veine

inteslinales. Uctle opinion ne nous paraît pas devoir être admise, parce que les faisceaux musculaires ne suivent pas les plis et dépressions de la muqueuse l)iliair(', et qu'elles sont placées dans du tissu conjonctif assez dense, essentiellement différent du tissu plus lâche de la muqueuse.

c) Tunique externe. — La tunique externe, appelée parfois tunufiic séreuse, est spéciale à la vésicule et ne se rencontre pas sur les autres parties des voies biliaires. Elle est formée par le feuillet viscéral du péritoine qui tapisse la surface libre de la vésicule, dont la tunique libro-musculeuse adhère partout ailleurs au parenchyme hépatique par l'intermédiaire d'un tissu cellulaire lâche. Dans la partie séreuse, le feuillet péritonéal apparaît avec ses caractères ordinaires ; il est réuni à la tunique sous-jacente par du tissu conjonctif lâche, ce qui permet à certains auteurs (Sudler) d'affirmer l'existence d'une sous-séreuse. Entre la tunique externe et la tunique moyenne, on rencontre un assez grand nombre de vaisseaux sanguins et de nerfs à fibres pâles.

3" Canal cystique. ~- Le canal cystique présente à considérer une

tunique interne ou muqueuse, et une J" tunique externe ou fibro-musculeuse,

o) Tunique muqueuse. — La tunique muqueuse est formée d'un épithélium et d'un chorion.

L'épithélium n'offre aucun caractère If '*.«-*•' X ^Jfï^ spécial qui le distingue de celui du canal

î|i\v*^ '' ^ "^W" ''''''' '""'""''"'■ hépatique ou de celui de la vésicule biliaire; le chorion, essentiellement constitué par du tissu conjonctif riche en substance amorphe, ne diffère pas sensiblement de celui de la vésicule biliaire. Les élevures ou crêtes y sont plus rares, mais la richesse vasculaire est à peu près la même que celle de la vésicule. Les valvules du canal cystique ne sont, à proprement parler, que des plis lamelleux plus volumineux et permanents de la muqueuse, bien que le tissu conjonctif assez dense qui constitue leur charpente renferme quelques éléments musculaires lisses (fig. 4ijG). D'après Ilendrickson, seules les fibres longitudinales pénétrent dans la

valvule de Ileister, dont la base est entourée circulairement par quelques

libres transversales.

b) Tunique fibro-musculeuse. — La tuni(jue externe ou fibro-musculeuse est composée de lames conjonctives entre lesquelles se montrent quelques éléments élastiques et des faisceaux nmsculaires. Pour Ilendrickson, la disposition des fibres lisses rappelle celle qu'on observe dans la vésicule biliaire; pour Znaniecki, au <'onlraire, de toutes les voies biliaires, le canal cystique est le

Glande

Vaiss. el nerfs

\1 aqueuse

Fi(,. 4.")(i. — Caiii-U cysti(iuc. (jr. S diaiiiclie

(.iiii|i(' transversale sur une l'eninie ailiilti". l'i v^ihiile se projette ilans la lumière tiu canal.

VOIRS rUMAIRE^!.

plus pauvre en éltMiionts musculaires. C'est cette dornièro opininu qui nous parait la plus vraisemblable, car sur le canal cystique d'un enfant de 2 ans, les fibres musculaires nous ont paru assez rares; elles étaient surtout «rroupées en petits faisceaux à direction circulaire. Ajoutons encore que Tobien (18').'}] a décrit à l'origine du canal cystique un anneau de fibres lisses qui constituerait un sphincter à la vésicule biliaire. Cet anneau, probablement inconstant, ne parait pas avoir été retrouvé depuis, car il n'est signalé par aucun auteur; pour StoianolT (11)00). seule la présence des valvules permet de reconnaître le col de la vésicule et le début du canal cvstique.

Dans la portion initiale du canal cystique, les glandes sont peu nombreuses et affectent les mêmes caractères que celles d(> la vésicule biliaire; dans la moitié inférieure, au contraire, elles sont plus abondantes et ne diffèrent en rien des glandes du canal hépatique. La richesse en nerfs et en vaisseaux du canal cystique égale presque celle la vésicule biliaire.

Au niveau de l'union des conduits hépatique et cystique, chaque canal conserve ses cai'actères propres; les formations glandulaires sont sensiblement plus nombreuses dans le canal hépatique, les franges villeuses elles dépressions en forme de cryptes plus abondantes du coté du canal cvstique. Les deux conduits sont séparés par un éperon à peu près uniquement formé par la muqueuse à la partie profonde de laquelle on retrouve quelques fibres musculaires provenant du canal cvstique et disposées circulairement.

4" Canal cholédoque. — La structure du canal cholédoque varie sensiblement selon que l'on examine la partie située en dehors des parois du

Glandr

D I-"iii. 4.")7. — (iaiiiil clicilcdiKiiic.

(Confie transvKrsale. — A, ré-iiDn supLTieuri> sur un enfant de 2 ans, frrossissomonl is ilianjrln's ; I!. iv^ikhi lie lanipoiile de Valer sur une femme adulte, grossissement 7 diamètres.

(liifKlénum ou extra-pariétale, ou bien celle (|ni clicniine dans les |)ar()is de l'intestin, partie intra-pariétale.

r/) Partie extra-pariétale. — La moitié supérieure du cli(>lé(lii(|ue ollVe un type de transition ménagée entre les conduils lu''pali(|ue et cvsticiiie. cl la région voisine de l'ampoule de Vater.

Le derme de la muqueuse, revêtu de; ri'pillK'liiim cdminun à foules les \oies

[•iouuf::

biliaires, est divisé en deux couches distinctes. La couche interne, richement vascularlsée, se distingue par l'abondance de \a matière amorphe et des ék^ments celkilaires. La couche externe, plus pauvre en éléments celkilaires, laisse voir un assez grand nombre de fibres élastiques et se continue graduellement avec la tunique externe ou fibro-musculeuse. Celle-ci, formée d'un assez grand nombre de lames conjonctives juxtaposées, renferme des faisceaux de fibres musculaires longitudinales et quelques faisceaux de fibres plexiformes (fig. 457). Les glandes perdent peu à peu leur caractère de glandes utriculaires simples; elles sont plus développées, plus ramifiées, et l'on peut voir apparaître dans leurs culs-de-sac sécrétants de véritables cellules muqueuses de 12 à lo UL de hauteur.

Les plis ou crêtes qui limitent les aréoles de la muf[ueuse, encore assez rares à l'union des conduits cystique et hépatique, deviennent de plus en plus nombreux et s'enchevêtrent de telle sorte que, vers sa partie inférieure, le cholédoque se montre sur les coupes avec un aspect déchiqueté caractéristique.

Il) Partie intra-pariétale. — A partir du tiers inférieur de son trajet, et surtout de la portion qui traverse la paroi du duodénum, la structure du canal cholédoque se modifie dans sa tunique fibro-musculeuse et dans sa tunique muqueuse. Les libres lisses deviennent plus nombreuses, et on aperçoit nettement quelques faisceaux de fibres circulaires embrassant dans leur courbe les fibres longitudinales; les glandes de la muqueuse sont plus volumineuses et marquent la transition avec les glandes de la région vatérienne. Nous allons insister plus particulièrement sur la portion du cholédoque qui chemine dans

les parois de l'intestin, et nous • *" "■*""» terminerons par quelques mots

sur la structure de l'ampoule de Vater.

Lorsque le canal cholédoque s'engage dans la paroi duodénale, la tunique musculaire de l'intestin présente une solution de continuité très netfe.

Sur les coupes (fig. 450), la couche circulaire placée audessus et en dedans du cholédoque s'épaissit progressivement jusqu'au point où elle se trouve interrompue et où les fibres annulaires s'enchevêtrent et semblent se continuer, par places, avec les fibres longitudinales; en dehors du cholédoque, la tunique musculeuse du duodénum conserve à peu près son épaisseur sur les deux couches, puis elle cesse brusquement un peu au-dessus du canal pancréatique. D'après Letulle et Nattan-Larrier (1898), le cholédoque et le canal de Wirsung dissocient les couches musculaires en leur empruntant c[uelques fibres ; d'après Znaniecki au contraire, les fibres lisses de l'intestin restent distinctes de celles du cholédoque, mais elles paraissent épaissies. D'autre part, le nombre des fibres transversales du cholédoque augmente sensiblement au niveau de l'abouchement de ce conduit dans l'ampouk» de Vatcr, au point de constituer

S}}hinct. du

■-'///i (■/!'•/. il II rliolcd.

FihlT.'i loiuj.

Fie.

4.")S. — Sphincter du cholédoque ( lioz l'homme, D'après Hendricksoii.

VOIES nilJAlRES.

un véritable sphincter. Ce sptiincter (fig. i'iS), dont la pn'sonce avait été constatée, au point de vufi fonctionnel, par (ilisson (1681), a été démontré par Uddi (l(SiS7) sur des coupes et sur des pièces macroscopiques obtenues par macération dans un mélange d'acide nitrique, de glycérine et d'eau. Au premier abord, sur les préparations macroscopiques, on p«Mil croire à une uiodilit alion

Miiq. inifxl.