PÉRITOINE DE L'INTESTIN PROPREMENT DIT
Le mésentère de l'intestin proprement dit comprend deux grandes régions correspondant aux territoires des artères Mésentérique supérieure et Mése7itérique inféyneure. La Mésentérique supérieure se distribue à Vanse ombilicale primiliue, dont le méso porte le nom de mesenteriiim commune {BXA). Au territoire de la Mésentérique inférieure appartient Vintestin terminal et le mése7ilère terminal.
Le duodénum reçoit ses vaisseaux de la Mésentérique supérieure et du tronc Cœliaque. Nous avons ti'ouvé commode pour l'exposé de certains faits de rattacher son étude à celle du péritoine de l'anse ombilicale.
ARTICLE I TERRITOIRE DE LARTÈRE MÉSENTÉRIQUE SUPÉRIEURE
p. TORSION DE LANSE INTESTINALE
Rien que ce phénomène ne soit pas le ])remier en date, au cours des transformations subies par le péritoine embryonnaire, nous le décrirons tout d'abord.
ToHSIUX DE LANSE INTESTINALE
L'anse intestinale prend vite un développement assez considérable et, ne pouvant trouver place dans l'abdomen, en sort par l'ombilic cutané pour se lo^-^er il Textérieur. Elle subit un mouvement do torsion autour d'un axe antéro-posférieur passant par l'ombilic. Xous admettons, pour simplifier, que l'axe de torsion est sensiblement marqué par le tronc de la Mésentérique supélieure'.
Toldt a merveilleusement démontré la cause et le mécanisme de cette sorte de torsion. Elle résulte de l'accroissement en longueur de l'intestin, plus rapide ([ue celle du tronc de l'embryon. L'intestin étant fixé à ses deux extrémités,
Aorle £- — Duodénum
-■-■Mcsentrfe dorsal
-■■Angle dundvno-ji'-junal
Branche descendante de l'anse (inleslln rjrèle)
.1. Mésentérique supérieure
^:\.<;J^- Anale colico-splénique
i^= r '-i^—Mé»enti:re terminal
.Intestin terminal
Canal vilellin —
Branche ascendante de l'anse (gros inteslin)
Fie. .j28 à .")31. — Torsion de Tanse intestinale.
Ces quatre schémas montrent les phases successiïes île la torsion de l'anse ombilirale. Sur chacune des grandes ligures, on voit l'anse et son im'-so, coupés près de ta hai-e, selon la direction des traits pointillés tracés sur l''S petites figures. Les deujo Iranclies ont été êcartéi'.i, pour mettre en évidence la situation de l'anse dans l'espace et les rapports de la Mésentérique avec chacune «les branches de l'anse. Il suffirait de ramener les deux tranches au contact pour reconstituer l'état indiqué par les petites ligures.
Les étoiles noires sont supposées sur la face gauiite du )nesenlerium commune; f- du côte de la Mésentérique qui regarde la hranclie desrendante (inteslin grêle); >f- du côté de la Mésentérique qui regarde la liranche ascendante (gros intestin). Sur les ligures iio et 531, le mesenlerium commune ne montre plus que ~.i face primitivrinent droite. Les étoiles ne sont donc visibles (|ue par transparence à travers le mtso : c'est pour cela qu'elles ont été figurées en yris.
Afin de rendre les dessins plus intelligibles, l'intestin grêle a été représenté plus petit que le gros intestin, ("est une convention, qui ne correspond pas à la réalité, à l'époipie ou si' fait la torsion intestinale.
Disjiositioii ])riiiiilivc de l'itn.ic tntestiiiiile. arunl la torsion.
L'anse ombilicale «t le mésentère dorsal général sont vus par leur face latérale gauche.
L'anse est dans le plan .-taijillal. intestin grêle en haut, gros inteslin en lias. Le mesenterium commune a une face droite et une face gauche. L'anse va tourner en sens inrerse des aigxdlles d'une montre, autour de l'aj:e repré.sentc par le tronc de la Mésentérique supérieure.
(l'sophagienne et rectale, grâce à la fai!)le hauteur du mé.seutére dorsal, le segment sittié au-dessous de l'anse inlesliiiale pousse de bas en liant en s'allongeant ; le segment situé au-dessus de l'anse intestinale pousse de baut eu bas. L'anse intestinale fixée à l'aorte par la Mésentérique supérieure comme par un pivot, recevant à ses deux extrémités une poussée en sens inverse, se prête à
1. Voy. (le belles reicinstnii-tion^ de lintestin pendant les premières phases de la tor:^ion. dans le dernier iiÉiinoirede .Mail (F. P./. L'eli-r die Fntwi.kehing des inenschliclien Darmes, etc. Archiv. f. Anal., 1897. Suppl. M., p. 'i03-'i3'i. PI. iy--.>8. Voy. lig. H. i '., Ij, et pi. ■:o-->i.
[f. i'I{i:det.
908 LE PERITOINE.
rallongement des segments sus et sous-jacents de rinteslin en tournant autour de son axe.
Primitivement, avant la rotation, le mésentère et l'anse intestinale sont disposés dans le plan médian sagittal (fig. 528). La Mésentérique supérieure, comprise entre les deux branches de l'anse, donne par son bord supérieur des divisions à la branche descendante (artères de l'intestin grêle); par son bord inférieur, des divisions à la jjranche ascendante (artères coliques). La
■ Aorte .Duodénum
y^,,. — ..Mésoduodi'nuni
ff,'/lllj^- --- A. Mésentérique Slip.
I 1^ ^-T^^^- Arifjle colico-splénique
Angle duodi'no.-jéjunal .
Branche descendante de l'anse {intestin grêle j
Intestin terminal Mésentère terminal
Canal vitellin Brandie ascendante de l'anse (gros intestin)
FiG. 329. — Disposition de ranse intestinale après une torsion de 90°.
L'anse et son inéso sont vus d'avant, de haut et de gauclie. — La rotation provoquée par rallongement et la poussée de haut en bas du segment d'intestin situé au-dessus delà branche descendante de l'anse d'une part; l'allongement et la poussée de bas en haut du segment d'intestin situé au-dessous de la branche ascendante de l'anse d'autre part, >-p combine :
1° Au renversement du premier segment à droite de la ligne médiane.
•i' Au renversement du second segment à gauche de la ligne médiane.
Le mesenterium commune se dispose transversalement. La face primitivement droite regarde en bas, la l'ace primitivement gauclte regarde en haut. L'intestin grêle est à droite de la Mésentéri(|ue, le gros intestin à gnuclte.
rotation qui va se produire autour de la Méaentérique supérieure comme axe, se fait en sens inverse des aiguilles d'une montre, l'embryon vu d'avant.
1" Dans une première phase, correspondant à une rotation de 90" (fig. 529), l'allongement de l'intestin terminal élève et porte à (jauclie Vanyle colicosplénique ; l'allongement de la portion d'intestin située au-dessus de l'anse fait pivoter en sens inverse Vanyle duodéno-jéjunal, l'ahaisse et le porte à droite.
L'anse se dispose transversalement, l'angle duodéno-jéjunal et l'angle splénique du colon étant à peu près amenés au môme niveau, l'un par élévation, l'autre par abaissement.
La face péritonéale primitiaeuient gauche du mesenterium commune se trouve regarder en haut. Elle fait un angle ouvert en haut et à gauche avec la face gauche du segment sus-jacent du mésentère. La face primitivement droite
TORSKtX DE I.ANSE INTESTlNAI.i-:.
• lu inéso de l'anse se tourne e/« ba^i. Elle fait un angle ouvert eu bas et à droite avec la face droite du mésentère terminal qui la continue.
L'artère Mésentérique supérieure envoie ses ])ranches grêles à droite, et non plus en haut ; ses branches coliques à gauche, et non plus en bas.
2" Dans une seconde phase (fig. 530), les segments d'intestin adjacents a l'anse continuant à s'allonger, la coudure splénique s'élève encore et décrit autour de la Mésentérique un arc inférieur à Hd" (45° env. seulement). Cette
Ih'. asc. de l'anse (gros int.) Duodénum
Aorte
Mêsoduodétf)) m
Anfle splénif/ue dn colo>i
A. Mi'sent. sup.
Inleslin termin.
{colon desc.)
Mésent. terminal
Canal vitellia
Br, desc. de l'anse tint, ijr.i Ani/le iluod.-jéjunal
Fig. 330. — Disposition de Canse intestinale après une torsion de 180".
L'anse et sun méso sont vus d'avant et de gauche. — La rotation, .se poursuivant sous l'induence des mêmes I Miises que précédemment, ramène le niesenleriuni commune dans le plan sagittal, mais la face qui regarde II. gauche est celle qui l'ait suite à la l'ace droite du ménenli-re dorsal général primitif et vice-versa.
L'artère Mésentérique est croisée dans le plan sagittal par le duodénum et le gros intestin; l'intestin grêle est en bas, le gros intestin, en haut.
coudure atteint son élévation ma.xima au moment où elle rencontre le foie qui l'arrête. La coudui'e duodéno-jéjunale se déplace en tournant autour de la Mésentérique ; elle se rapproche de la ligne médiane en s'abaissant.
Si l'on schématise encore un peu, on admettra que cette nouvelle rotation de l'anse est de 1)0", de telle sorte que l'anse et son méso reviennent dans le plan sagittal. Mais, la face primitivement gauche du mesenterium commune regarde maintenant à droite; la face primitivement droite regarde à fjaurhc. L'artère Mésentérique supérieure donne les branches coliques par son bord supérieur, les branches grêles par son bord inférieur; la séreuse qui couvre son flanc gauche fait suite à la face droite du mésentère dorsal général primitif; celle qui revêt son (lanc droit continue la face gauche du mésentère dorsal général. La Mésentérique supérieiu'e regarde, à gauche, l'intestin terminal rejeté à gauche de la ligne médiane, et la face droite de son méso; elle regarde, à droite, le duodénum rejeté à droite de la ligne médiane, et la face gauche de son méso.
ô" Dans une dernière (ihase, l'accroissement en li>ngucur du duotléuiim se
[/'. i'iu:ni:T.\
LE PERITOINE.
poursuivant, lacoudure duodéiio-jéjunale décrit encore un arc de 90" (fig. ")31). Elle franchit donc la ligne médiane, au-dessous de la Mésentérique, passe à
•2' p. duodénum
Anç/le lirpatique du colon
Aiir/li! splenk/ui:
du colon
Aiii/lc duodénojéjimal
. 4' p. duodénum
y p. duodénum
Inteaiin terminal
(col. desc.)
Mésentère terminal
A. Mesent. siip.
litnnche ascendante de l'anse {gros intestin)
Canal viteUin Bi'anclte descendante de l'anse (intestin grêle)
FiG. 531. — Torsion de Vanse intestinale achevée.
L'anse et son niéso sont vus d'avant, de haut et de gauche.
Toujours sous l'influence des mêmes causes, l'anse intestinale et ]e mesrnteriuui commune ont acqn'xs leur situation transversale définitive.
\^& face qui regarde en liaul fait suite a U /'née droite du tnésoduodrnum et du mrscnti-re terminal f\ irice-versa. L'intestin grêle est à gauclie du tronc de la Mésentérique, le gros intestin à droite. L'artère est croisée par le duodénum qui passe au-dessous, et le colon oblique qui passe au-dessus.
Le duodénum a pris sa l'orme annulaire (lélinitive.
gauche delà ligne médiane et de l'artère. Elle entraine à sa suite le duodénum et son méso, les enroule sous le tronc de la Mésentérique après une évolution qui atteint maintenant 270", c'est-à-dire un arc de 3/4 de cercle.
L'angle colico-splénique ne se comporte pas tout à fait de même. A l'étape précédente, il parvient à son point culminant (après une rotation de 90" + 45" env., soit 135"). Il ne se déplace plus comme l'angle duodéno-jéjunal; mais la branche de l'anse qui lui correspond est entraînée néanmoins par la rotation. Elle s'étale obliquement (colon oblique), attirée qu'elle est en bas et à droite; elle croise la ligne médiane en passant au-dessus du tronc de la Mésentérique supérieure (lig. 532).
La plus grande partie de l'anse est amenée avec son méso en situation transversale, presque frontale. Mais la surface péritonéale qui regarde en haid fait suite à la face droite du mésentère dorsal général, la surface qui regarde en bas fait suite à la face gauc/ie de ce mésentère dorsal. Le croisement de l'anse grêle par le gros intestin, qui était réalisé dans le plan sagittal à l'étape précédente (fig. 530), est accompli maintenant dans le plan transversal
TORSION DE LANSK INTESTINAU:.
(lig. 531 et o32). L'artère Mésentériqiie. comprise entre les deux anses oruist^cs, regardait par son flanc droit le duodénum, par son flanc gauche le gros intestin. Ses flancs étant devenus l'un antérieur, l'autre postérieur, elle se trouve passer au-devant de ce qui est devenu la paroi antérieure du duodénum {'■{' portion), en arrière et au-dessous du colon oblique. Les divisions coliques partent de son bord droit et se dirigent en haut; les divisions grêles partent de son bord gauche.
En résumé, la torsion de l'anse intestinale e.xplique :
\" La forme presque circtdaire du duoih'niiin adulte; le croimmi'nl àv la rajue mc'iliti.neei de Vtiortipar la 3'^ joor^/on ou por- f-:siomar ,-ci<-vc . tion transversale; la Mtiialion de la i*" portion ou portion ascendante à (jfnir/ie de la ligne met lia ni-;
2" Le croisement de la ("ace antérieure de la 3'' portion ilu duodénum par l'artèi'e Mé^entéri'jife supérieure;
3" Le croisement de ta 2 portion, descendante ^'"- ^•^'-- — Disposition de i'iiileslin et du mésentère apn-:
la torsion de l'anse intestinale, sur un fœtus du cominen
Colon oblique
Intestin (jrèb- — -
Vexsie
Lpi]/lonn xerlionué Antjle diiodi'nfi-jéjiin
Mesenterium cntnmn, Colon lonibu-iliaqw'
Colon pelvien
cément du 4* mois, d'après Rogie et Pérignon.
Ln brani'lie inférieure de l'anse ombilii-alp est obli(|iienieiit étalée île haut en ba> et ilc gauche à ilroite, cioisant la T portion du ihiodénnni. Le rœrum oci'upe la région de l'hypochondre droit. Le colon obliqw n'est pas encore diiïérencié en un colon ascendant et un colon transverse.
OU droite, du duodénum, par le colon. — Le déplacement de l'angle colicos[)lénique, moindre que celui de l'angle duodéno-
jéjunal, et l'étalement de la branche inférieure de l'anse détermine Yobliquilé primitive du colon, de haut en bas et de gauche à droite, et la situdion élevée du rœcuiii. à l'origine;
4" La disposition relative du gros intestin (colon ascendant) et de Vintestin ijrélc, placés l'un à droite, l'autre à gaiche du tronc de rartère Méaenléritpie.
Tout vice, ou arrêt, dans l'évolution de ce phénomène entraine donc nécessairement ime anomalie dans la forme ou la disposition do ces divers organes.
Époque de la torsion. — La torsion s'ébauche dès la fr semaine de la vie iiitra-iitcrini'. ir.qtri's Tnlilt. Elle l'sl |)rr(('dé(' [)ar la rotation de l'estomac autour de son axe loti^iitudiiial, mlation i]uc (lis a uhservéo chez îles eiiijjryons de 7 min. ot ili- 7 mm. 3.
Cause de la torsion. — .Nous n'insisterons pas sur toutes les théories émises pour (■\|>li(|U(M- le ])liennméMe. (jell(>s de Faraheiif, Hartmann, Jaboulay, etc., ont été soumises à une crilif|ue sern'c dans la remaripialile thèse île PtM'ifjiiiHi (/. r.. p. 1)00, I81)li. voy. \). i7 (>l >iiiv.). Les llieories [jIiis n'-cenles d'Hudres et de Klaatseh sont expos(''es et criticiui'es daii> UM mémoire de Toldl (/. c. p. 'J(J(J, 181)3; voy. p. G:)); et dans le traité de Prenant (/•;/«'///»'/(/< 'l i-nihi-i/didijir de riioiinnc ri des vcrléhrés, t. 2. Paris, ISlJCt, p. 777).
On doit admettre, avec Tiddt, ([ue la torsion de l'intestin ne saurait être un « phénomène aiitonoiru- ou actif x. Kn elfet la torsion de l'anse intestinale est corrélative : I" du renversemetit du duodcmuii ri dr son inrso n droite de la liijue médiane: du renverKrment en sens inverse de l'intrslin trrntinul et de son utéso; 2" de l'aUon'jenienl de ces deu r setpnenls d'inlcslin.
/• i itt:hi-:r:
L'intestin se tord paire qu'il s'allonge: mais cette condition ne suilit pas, puisque l'intestin s'allonge chez tous les animaux, et ne se tord que chez quelques-uns. L'alisence de torsion peut s'observer, chez l'homme avec un intestin de longueur normale.
La poussée du duodénum vers le bas, et de l'intestin terminal vers le haut, produisent la torsion dans le sens normal, à condition que celle-ci soit amorcée par le renversement à droite du duodénum, généralement complémentaire de la double rotation de l'estomac. Mais, cela est encore insuffisant pour assurer la torsion dans timte son étendue normale. Pérignon a bien exprimé l'opinion de Toldt et ses conclusions propres, en disant que : « le plus grand rôle revient à l'accroissement du segment terminal du gros intestin. La future flexure splénique possédant une attache mésentériiiue assez longue (c'est-à-dire haute, dans notre terminologie), rien ne s'oppose à son ascension, et elle entraîne forcément avec elle la portion ascendante de l'anse ombilicale, lui faisant croiser la portion descendante. Puis, celle-ci à son tour, se développant en circonvolutions, se développe par en bas et accentue le mouvement de torsion, entraînant derrière l'artère Mésentérique supérieure la portion terminale du duodénum et de la flexure duodéno-jéjunale. Pourquoi la portion ascendante de l'anse croise-t-elle le côté gauche de la portion descendante et non son côté droit? Il est probable que la présence de l'anse duodénale et le plus gros volume du foie à droite gêneraient l'évolution de ce côté, et qu'elle se fait de préférence à gauche, où les mêmes obstacles n'existent pas ». (Perionox, /. c, p. 40.)
Une pareille théorie explique admirablement que V inversion d'un riscère de l'abdomen accompagne ou cause presque fatalement l'inversion de tous les autres.
Angles duodéno-jéjunal et colico-splénique. — Nous avons implicitement admis que Vanrjlp duodéno-jéjunnl est un point invariable, compris entre l'anse duodénale et l'anse intestinale. Cette hypothèse simplifiait notre exposé. Toutefois elle est discutable, et a été discutée, notamment par His.
Nous admettons, avec His et Toldt, que la courhure sj>léni(]ue de l'embrjon correspond à la courbure splénique ou gauche du colon transverse de l'adulte. C'est dire que la branche inférieure de l'anse intestinale donne, en même temps ifue le colon ascendant, le colon transverse tout entier.
Cette manière de voir n'est pas acceptée par tous les anatomistes. .*>e fondant sur la disposition des vaisseaux du colon transverse, fournis mi-partie par la Mésentériquc supérieure et la Mésentérique inférieure, Cleland et Young pensent que l'angle splénique de l'embryon tourne de 180" environ, de sorte que la moitié gauche du colon transverse dériverait de l'intestin terminal. Flower admet la réalité d'une torsion des deux branches de l'anse intestinale de trois fois W. Tout le colon transverse résulterait d'un entraînement de l'intestin terminal; la branche inférieure de l'anse intestinale ne fournirait que le cœcuni et le colon ascendant. Si cette hypothèse était vraie, le cœcum occuperait la fosse iliaque, dès la fin de la torsion intestinale; les deux branches descendraient parallèlement à droite et à gauche de la ligne médiane; or cela n'est pas (fig. .j:^2i.
Indication des travaux cités. — Ci.eland. On an abnonnal arrangement of the peritoneum, with remarks on the development of the mesocolon. /. of Anat., 1868, t. 2, p. 201-206. — YoLXG (R. Bruce). An abnormal disposition of the colon. J. of Anat., I88."j, t. 19, p. 98-108. PL VI a. — Floweh (W.-H.), Lectures on the comparative anatomy of the organs of digestion of the mammalia (2" partie), jl/e'/. Times and Gazette. London, 1872, t. I. p. 291.
Anomalies de la torsion intestinale.
a) Absence de torsion. — La torsion fait noriiialement défaut chez un grand nombre de
mammifères. (V. lig. "ï-iZ, un exemple pris sur la roussette).
Il existe des cas analogues chez l'homme (fig. .334), mais ils sont rares. Tels les suivants : 1) Farabei-k (L.-IL). Progrès méd., 1885, t. 2, p. 411 413. fig. 102 et 107. — 2) Hroca (A.).
Bull. Soc. anat. Paris, 1887, p. 791-813. — 3) Rogie et Pkrignox, /. c, p. 906; 1891, p. .309.
— 4) Jayle. Bull. Soc. anat., Paris, 1894, p. 2-4.
il) Torsion incomplète.
a) Arrêt delator.sion, après ndation de 90". — Ce qu'on décrit généralement sous le nom d'absence de torsion correspond à l'arrêt du phénomène a. son premier stade celui représenté (Ig. 5'29), après une rotation de 90°. A cette phase, le méso de l'anse s'étale dans le plan frontal; la branche descendante, c'est-à-dire l'intestin grêle, est à droite, la branche ascendante répondant au gros intestin, à gauche. Dans les observations anciennes où le mot torsion n'est pas prononcé, on peut reconnaître à ce critérium (|u'il s'agissait effectivement d'un arrêt à la première phase.
