V. cave A

FiG. 339. — Coupe transversale schématique par le mésoduodénum., au-dessous de l'oritjine de la Mésentérique supérieure, suivant flèche 339 de flg-. 537.

L'intestin grêle et le gros intestin, qui ont été enlevés sur le schéma 537 pour plus de clarté, sont ici représentés.

Le duodénum est coupé deux fois : au niveau de la 2' portion ou descendante, à droite de la ligne médiane et du tronc delà Mésentérique; au niveau de la 4' portion ou ascendante, à gauche de la ligne médiane et du tronc de la Mésentérique.

Le mésoduodénum s'applique par sa face primitivement droite, directement contre la paroi abdominale po,stérieure, à droite de la ligne médiane; contre le mésentère terminal qui le sépare de la paroi abdominale postérieure, à gauche de la ligne médiane. Sa face antérieure, primitivement gauche, est coupée par la Mésentérique supérieure et recouverte par le mesenterium commune, que la torsion intestinale a disposé sur un plan plus superficiel.

F'our ne pas compliquera figure, le pancréas, inclus dans le mésoduodénum, n'a pas été dessiné. Voy. fig. 632, p. 978, une représentation plus exacte de la réalité.

regardait primitivement à droite, devient postérieure; la face tournée à gauche devient antérieure (fig. 537). Il en est de même des faces de l'intestin.

En résumé, grâce à cette double modification : 1" à'or'icnlation, qui lait

EVOLUTION DU Mi:SODUOLiENU>U

passer le mésoduodénum du plan sagittal dans le plan frontal; 2' de forme et de rapports (déploiement de l'éventail mésoduodénal); la face péritonéale désormais postérieure du mésoduodénuin s'applique :

1" A droite de la ligne médiane : contre le péritoine pariétal (fig. 337, 338,

1" )jiii-l. '(nod.

Colon transveri

Mi'sent. cotiim.

Mésoduodt'iium

2' port. duod.

Paroi ahd. po>ii

Colon Iransversc

Mesent. comm.

Mésoduodénum

Jpjunum

3" port. duod.

Mcsent.lerminal Paroi abd. post.

FiG. 340. — Coupe sarjitlale schématique, passant par le inc^oduodcnum, >) droite de lu ligne médiane et du tronc de la Mésentérique .supérieure, suivant flèclie540 de fig. o37 — tranche droite de la coupe.

Le colon qui a été détaché sur le schéma 537 est ici représenté.

Le duodénum est coupé deux fois : au niveau de la i'* portion^^ au-dessus de l'origine de la Jlésentérique supérieure; au niveau de la 4* portion, au-dessous de l'origine de la Mésentéri(|ue.

Le mésoduodénum s'applique directement à la paroi abdominale postérieure du côté droit, par sa face primitivement droite. La face antérieure, primitivement gauche, est croisée transversalement par l'arc du colon, et r.;couverte, au-dessous de celui-ci, par le segment du mesenterium commune qui répond à la partie droite du colon transverse et au colon ascendant.

Ici encore le pancréas n'est pas représenté. Voy. fig. 634, p. 979 un schéma plus complet.

Fig. .341. — Coupe ■■sagittale schématique, passant par le iné.iodiiodénnm, à gauche de lu ligne médiane et du tronc de la Mésentérique supérieure, suivant la llùcheo41 de flg. 33", — tranche droite de la coupe.

Le colon et l'intestin grêle qui ont été détachés sur le schéma 537, avec une portion de leur méso (au niveau des flèches de la figure 541) sont ici représentés.

Le duodénum est coupé au niveau de sa 3* portion, au-dessous de l'origine de la Mésentérique; son méso se continue dans celui de l'intestin grêle, situé sur un plan plus antérieur. La face antérieure du mésoduodénum, primitivement gauche, est donc recouverte par la face postérieure (primitivement gauche aussi) du méso de l'intestin grêle.

La face postérieure du mésoduodénum, primitivement droite, repose au-devant de la face antérieure (primitivement droite) du mésentère terminal, lequel est en continuité avec le mesenterium commune et sépare le duodénum et son méso, de la paroi abdominale postérieure, à gauche de la ligne médiane.

Le pancréas n'a pas été représenté dans l'épaisseur du mésoduodénum. Voy. fig. 638, p. 980, un dessin plus complet.

539 et 340), et les organes pariétaux sous-péritonéau.x; (rein droit et veine cave inférieure).

2" .1 gauche de la ligne médiane : contre la face antérieure du méso de l'intestin terminal (lig. 337, 339, 341).

3" .S'iO' la ligne médiane et au-dessous du trunr de la Mésentérique : audevant de l'aorte et de la racine du mésentère de l'intestin terminal (fig. 537 et 539).

B. Fixation. — Typiquement, les deu.x surfaces périloiiéales au contact se soudent, ce qui fixe le duodénum et son méso : du cùté droit, à la paroi

[P. FREDET

918 LE PERITOINE.

abdominale; du côté gauche, au mésentère terminal. Nous verrons ultérieurement que la face postérieui'e du méso de l'intestin terminal se fusionne ellemême avec le péritoine pariétal (fig. ooT, p. 030 et o61, p. 932), et qu'ainsi le duodénum est fixé par son intermédiaire à la paroi abdominale, à gauche de la ligne médiane.

A dater de ce moment, le péritoine pariétal droit semble passer directement sur la face antérieure du duodénum et se continuer sans interruption avec le péritoine pariétal gauche. Le duodénum prend donc les caractères d'un organe sessile, sous-péritonéal. Le méso ne réapparaît qu'aux deux extrémités de cet intestin, aux points de continuité avec l'estomac et avec le jéjunum.

Nous laissons de côté, pour l'instant, les organes contenus dans le mésoduodénum (pancréas, veine porte, etc.). Ils évoluent rigoureusement comme le méso qui les loge, se modèlent, s'orientent, et se fixent comme lui (voy. p. 970).

Le reiu droit et la v. cave iiiférieure sont primitivement recouverts, par le péritoine pariétal qui se réfléchit sur la face droite du mésoduodénum. Secondairement, le duodénum et son méso s"appli(|uent au-devant de ces organes. En se soudant à la paroi, le mésoduodénum concourt donc à fixer le rein droit. Le péritoine qui passe en définitive du pùle supérieur du rein sur le bord supérieur de la i" portion du duodénum et l'angle de la 1"= avec la 2", forme quelijuefois un pli sans importance qu"on a décrit sous le nom de ligament duodéno- rénal.

Du côté gauche, le duodénum reste à distance du bord médiat du rein. Il ne pourrait d'ailleurs être en contact direct avec lui, séparé qu'il en est par le mésentère terminal, couché à gauche de la ligne médiane, au contact du péritoine prérénal et pariétal (fig. .539). Cependant, par suite d'accolements que nous étudierons plus loin, le péritoine qui couvre chez l'adulte la face antérieure du rein gauche, passe directement sur le bord gauche et la face antérieure de la 4'' portion du duodénum.

Fascia d accolement du mésoduodénum à la paroi {fascia de Treitz). — L'existence du mésoduodénum et la soudure de sa face postérieure aux plans péritonéaux sous-jacents, s'accuse par la formation et la persistance d'une couche conjonctive disposée en fascia. Ce fascia a été découvert en 1833 par Treitz, derrière la face profonde de la tête du pancréas (car la tête du pancréas est incluse dans le mé.soduodénum) (voy. p. 976 et fig. 026 à 639). Toldt en a démontré l'origine.

Consulter: Treitz. Ueber einen neuen Muskel am Duodénum, etc. Vierteljahrschrift. f. cl. pract. Heilkunde. Prag-. 1853, t. 37, p. 113-144. PI. 2. — Toldt. L. c, p. 906, 1879, v. p. 20.

Cause du renversement de l'anse duodénale, à droite de la ligne médiane. — Ce

renversement est sans doute la conséquence de la double rotation de l'estomac, phénomène qui résulte lui-même de l'envahissement de la partie droite de l'abdomen par le foie.

Périg-non attribue le renversement de l'anse duodénale à une traction exercée par le foie sur le duodénum, par l'intermédiaire de Fépiploon g-astro-hépatique, lorsque le lobe droit prend un développement prépondérant.

Mécanisme de la fixation du mésoduodénum. — La fixation du duodénum à la paroi abdominale, est un phénomène d'accolenient, comme Toldt l'a démontré. Il y a peu d'années, on croyait que, le duodénum et son méso une fois renversés à droite de la ligne médiane, le cul-de-sac péritonéal compris entre la paroi et la face postérieure du méso se réduisait par déplissement. Une pareille théorie n'est plus admise aujourd'hui, d'une façon générale, et en particulier pour le duodénum. On trouvera dans le livre de Prenant (/. c, p. 911, 1896, voy. p. 234), et dans la Thèse de Pérignon (l. c, p. 906, 1891, v. p. 79) une critique de la théorie ancienne et des opinions connexes de Flower, Zorner, Trêves et Jonnesco (jadis).

Quant à la cause efficiente des accolemenfs et de celui du mésoduodénum, elle n'a été expliquée jusqu'à ce jour que par des hypothèses.

Époque et mode de la fixation. — D'après Toldt, au début du 4' mois de la vie

ANOMALIES DU MÉSÛDUODÉNUM.

embryonnaire, le duodénum et son inéso sont encore indépendants de la paroi abdominale postérieure, sauf au niveau du point le plus déclive du duodénum, qui correspond au liile du rein droit. Au 6= mois,

Mesent

Foie

Angle duod.-jéj.

Colon ascendant

3' portion

duodénum

Cwnim el appendice

A)U/lc splrn. coton Duodénum flottant Mesent. eommutir Intestin grêle Colon descendant

Colon ilio-pelv.

Intestin grêle

Estomac Rate

Angle splên. colon

Colon descendant

Taccolement est entièrement réalisé, excepté au niveau de la partie du duodénum contiguu au pylore. Mais, d'après Périg'non {l. c, p. 82-83), la fusion progresse d'une façon tout à fait irréguiière.

Anomalies de fixation. — La soudure du inésoduotlénum à la paroi fait défaut chez un grand nombre de mammifères.

D'après Toldt, le duodénum ne se fixe que chez l'homme et la plupart des singes. Chez l'homme, l'accolement peut être incomplet ou manquer entièrement (flg. .")42 et 543). Dans ces conditions, le duodénum reste flottant et son méso demeure indépendant, en tout ou en partie.

a. Duodénum floltanl.

— Régie a collationné 18 observations de cette anomalie, en 1891, (/. c, p. 304-310), et plus récemment 4 nouvelles (/.

c, 1804, p. 3o8). (Cas de Cru veil hier, Neugehauer, Treitz.Wenzel Gruber(.3), (>liiene, Ogston, Young, His, Farabeuf, Schifferiiecker(3), Born,Toldt (3), Hogie (3), Hogie et Pérignon, Brœsike, (jrimross.

— On peut V ajouter les cas de Javie (/ l'.)01, p. 288-280), etc.

Roger et Pérignon pensent que la persistance du mésoduodénum n'est pas une anomalie très rare car :

1° le duodénum reste flottant dans la majorité des cas d'dhsence de torsion de l'anse ombilicale;

2° il est difficile d'exjjliquer l'issue du duodénum à travers l'oriflce d'une hernie diaphraf/mati(/uc ou d'une hernie ombilicale congénilale, sans admettre la pcrsislance d'un mésoduodénum libre;

3° si des recherches suivies étaient faites, sur des adultes normaux, on trouverait probablement plusd'uncasde mésoduodénum persistant. Schielferdecker, (jui a examiné 200 sujets, a rencontré à lui seul 3 cas de mésoduodénum plus ou moins indépendant.

p. Accolement incomplet. — Jonnesco a décrit, sous le nom de fossette rétro-duodénale. nne formation péritonéale qui semble provenir d'un accolement incoiiiiilot de la face postérieure du me.soduodénum aux surfaces séreuses sous-jacentes (lig. ."544). Dans les deux cas publiés par cet auteur, il y avait un cul-de-sac profond entre la portion horizontale et la portion ascendante du duodénum en avant; la paroi et l'aorte en arrière. Le duodénum semblait s'être fL\é au niveau du bord gauche de la 4' portion et de la partie droite de la 3". Dans l'intervalle, l'accolement du mésoduodénum avait fait défaut.

FiG. 542-543. — Cas de mésoduodénum persistant, d'après Rogie et Pérignon.

Sur ce sujet, le mpsenterium commune était aussi flottant. Dans la figure ji'-', le crochet 1 peut donc relever vers la gauche l'anse ombilicale détordue el lais ser voir le mésoduodénum que le crochet ■> attire vers la gauche. On constate que la face postérieure du mésoduodénum est indépendante de la paroi abdominale postérieure, à droite de la ligne médiane.

Dans la fi}.'ure 5'i3, les crochets i et 2 relèvent vers le haut l'intestin grêle. On aperçoit la face antérieure du mésoduodénum. Le stylet :î engagé derrière le mésoduodénum, au-devant de la colonne vertébrale et du mésocolon de-cendant, montre l'indépendance de la face postérieure, au-dessous de l'origine de la Mésenléri(iue supérieure.

p. 012); d'Ombrédanne {Bull. Soc. anal., Paris,

[/'. FntDET.]

LE PERITOLXE.

JoxNESco. t. 4, V. p. 209. — Poisson (F.). Les fossettes péri-duodéiiales, TIi. Paris, 1893, n" 337, V. p. 31.

Colon transv.

JèiumiM

Mésent'ei e

Pli duod.-par. d> Angle tuf. duodénxtm

Mcsentèi e

— Mésocolon Iransv.

4" p. duod.