TRONC DE LA VEINE PORTE

Le tronc de la veine porte se constitue par la réunion, à angle droit, d mésentérique supérieure qu'il semble continuer et de la splénique qui ( même a reçu la mésentérique inférieure. Son extrémité inférieure est sii derrière la tête du pancréas, à gauche de la veine cave inférieure, et à un niA un peu variable, qui correspond le plus souvent à la 2° vertèbre lonibji mais peut descendre jusqu'à la 3* et plus souvent remonter à la 1'^ lombair»' même à la 12* dorsale. i

Sa forme est celle d'un T, dont le jambage vertical serait un ])eu inclini^i bas et à gauche. 11 se compose d'une partie verticale, libre, et d'une partie Ijr' zonlale, engagée dans le bile du foie; la partie verticale ascendante eifla

lui

veine porte ventrale, appelée encore portion veineuse par quelques auteurs ; la partie horizontale est la v. porte hépatique, ou portion artérielle des mêmes auteurs à cause de l'épaisseur plus grande de ses parois.

Veine porte ventrale. — Sa longueur est de 8 cm. (variant de 5 à 12 cm.) ; son diamètre de 15 à 18 mm., atteignant 2 cm. près du hile quand le vaisseau est injecté, est inférieur à la somme des sections de ses deux veines d'origine, et supérieur à celui de l'artère hépatique, comme 5 est à 2.

Elle est située tout entière dans la moitié droite du corps. Sa direction,

Vés. bit.

Pane.

Fig. 509. — Rapports delà veine porte (d'après un dessin de Soulé).

Le feuillet antérieur de l'épipl. gastro-hépat. a été excisé ; une sonde est engagée dans

l hiatus de Winslow.

oblique en haut et à droite, croise à angle aigu celle de la veine cave qui

est verticale. Le tronc porte est en rapport successivement de bas en haut, par

sa partie antérieure : avec la tête du pancréas, creusée d'une gouttière pour la

recevoir, puis avec la première portion du duodénum, et enfin avec l'épiploon

gastro-hépatique ou hépato-duodénal. Les deux premiers organes le cachent

complètement. Dans sa portion épiploïque qui est assez facilement accessible,

il présente les rapports suivants. Il occupe l'épaisseur de l'épiploon, entouré de

Itissu cellulaire, de nerfs et de vaisseaux lymphatiques. Au-devant de lui sont

anal cholédoque et l'artère hépatique, le cholédoque à droite, l'hépatique

jU gauche. L'artère hépatique, qui arrive de la ligne médiane, est d'abord si-

Ituée très en dedans de lui et sur un plan postérieur ; elle croise son bord gauche

jue sur quelques sujets elle contourne en hélice, et se plaçant sur sa face anté-

iif'ure monte parallèlement à sa direction {Réitérer), Constamment du coude

400i SYSTEME VEINEUX

ou crosse de l'a. hépatique se détachent une ou deux branches (a. gastro-épiploïque), qui descendent en avant de la veine. En arrière, la v. porte répond à l'arrière-cavité des épiploons, plus spécialement à son orifice ou hiatus de VVinslow; elle est séparée de cette cavité par le feuillet postérieur du petit épiploon, et la cavité à son tour sépare la veine et son feuillet péritonéal de la veine cave inférieure que recouvre le péritoine pariétal (feuillet postérieur de Tarrière-eavité). En d'autres termes, si l'on introduit le doigt dans l'hiatus de Winslow, on soulève sur la face antérieure de ce doigt l'épiploon gastro-hépatique contenant entre ses deux feuillets le canal cholédoque, l'a. hépatique et la veine porte, celle-ci la plus près du doigt, tandis que la face postérieure louche la veine cave à travers le péritoine pariétal.

Veine porte hépatique. — La veine porte hépatique est le gros tronc transversal qui résulte de la bifurcation de la veine porte ventrale en deux branches, droite et gauche. Elle occupe la partie postérieure du sillon transverse ou hih du foie; en avant d'elle est l'artère hépatique, en avant de celle-ci le cana hépatique, soit d'avant en arrière le canal, l'artère, la veine. Son gros volum( lui a fait donner par Glisson le nom de sinus porte, terme que quelques auteurs ont restreint à la branche gauche ou même à la partie terminale de 1{ veine porte ventrale.

Le tronc porte aboutit, non ])as au milieu, mais à l'extrémité droite â\ hile. La branche droite de bifurcation, plus courte, plus grosse presque di double, ne tarde pas ù se diviser en deux branches antérieure et postérieure elle fournil à tout le lobe droit, et à la majeure partie du lobule de Spiegel ( du lobule carré. La branche gauche, plus étroite, beaucoup plus longue, g> arciforme à concavité antérieure; sa courbure est d'autant plus accentuée qu souvent cette branche se prolonge dans la partie antérieure du sillon longil gauche, à la rencontre de la veine ombilicale. Elle se distribue au lobe gauch par plusieurs grosses branches transversales, et à une petite partie des lobuk centraux.

En pénétrant dans le foie, les deux branches se ramifient en éventail suivni le type dichotomique ; souvent 4 ou 5 grosses divisions naissent déjà hors d foie, dans le hile même. Les branches portes se dirigent d'abord en sens hor zontal, puis se recourbent pour atteindre toute la périphérie du foie. Elles soi satellites de l'artère hépatique et des canaux biliaires; il y a une veine poi une artère, la veine étant dix fois plus grosse que l'artère. Ellessont terminale comme les artères du rein, de la rate, du poumon, c'est-à-dire qu'elles soi indépendantes les unes des autres et ne s'anastomosent pas entre elles. Chacuij d'elles est entourée par une gaine que lui fournit la capsule de Glisson qui s'ej invaginée avec elle ; cotte gaine glissonienne adhère au tissu hépatique, mai lâchement seulement à la veine, qu'elle n'empêche pas de s'affaisser sur j coupe. Les derniers rameaux portes finissent dans les espaces de Kiernan cj espaces portes, entre les lobules hépatiques; ils y constituent les veines inte\ lobulaires, lesquelles abordent les lobules par leur périphérie et s'y résolve! en un réseau capillaire; ce réseau à son tour se déverse dans la veine central intra-lobulaire, origine des veines sus-hépatiques.

Les anciens anatomistes assimilaient la veine porte à une artère, de là i

nom de porliou artérielle ou artérieuse qu'ils donnaient à la v. porte hépatique. La résistance considérable de sa paroi, l'absence de valvules, la division dichotomique régulière, la béance des vaisseaux qu'ils attribuaient aux branches portes et non aux branches sus-hépatiques, en tin la terminaison par des capillaires, étaient autant de caractères du tyj)e artériel. D'aucuns même pensaient que le sinus porte était un muscle creux pulsatile, et l'appelaient le cœur abdominal. U y a dans cette conception une part de vérité. La petite artère hépatique n'est guère qu'un vaisseau de nutrition ; c'est la veine porte qui est le vaisseau de sécrétion (vasa publica), par le sang spécial qu'elle amène de tout l'intestin. Remarquons aussi que chez le fœtus, la veine ombilicale, qui est une véritable artère, amène à la veine porte une grande quantité de sang rouge, hématose dans le placenta.

BRANCHES COLLATERALES

La veine porte reçoit dans sa partie ventrale ou ascendante : les veines coronaire stomachique, pylorique et pancréatico-duodénale ; dans sa partie hépailique ou transversale, les cystiques, lav. ombilicale et le canal veineux. 11 faut I': joindre des veinules émanées du canal cholédoque, de l'artère hépatique et iles vasa vasorum de la veine porte elle-même.

j i" V. corollaire stomachique. — Satellite de l'artère sur l'estomac, elle naît près du pylore par deux branches, remonte le long de la petite courbure, puis 'îu voisinage du cardia se coude fortement pour se diriger en bas, en arrière et |i droite dans l'épaisseur de l'épiploon gastro-hépatique. Elle se jette dans le Itronc porte, près de son extrémité inférieure, 2 fois sur 3 ; dans la splénique, I fois sur 3. Elle reçoit des veines des faces antérieure et postérieure de l'estolOiac, anastomosées en réseau avec celles qui se déversent dans les troncs de la jurande courbure. Au niveau du pylore, elle communique avec lav. pylorique ; iiu niveau du cardia, avec les veines œsophagiennes (branches de l'azygos) par lies rameaux cardiaques descendants, qu'elle reçoit au niveau de son coude.

2" V. pylorique. — Ordinairement son volume est inversement proportion- |iel à celui de la coronaire, qu'elle peut suppléer.

3" V. pancréatico-duodénale . — Née de la tète du pancréas et de la plus MMiide partie du duodénum, elle suit le sillon courbe qui sépare ces deux or-

S veines suivantes aboutissent au sinus porte.

Veines cystiques. — Elles débouchent par un ou deux troncs dans la che droite du sinus. Langer a raison de dire que, par une exception unique - le système porte, il y a sur la vésicule biliaire deux veines satellites par ifhe artérielle.

Veine ombilicale. — Nous l'avons déjà décrite (p. 996) comme affluent de cave inf. chez le fœtus. Oblitérée dans le cours du 2'' mois qui suit la nais- '\ la veine ombilicale n'est plus qu'un cordon fibreux, appelé ligament ',qui, né de l'ombilic ou même seulement aune certaine distance, se porte -^ le ligament suspenseur à la rencontre de la branche gauche de la veine ' hépatique. Elle s'insère sur elle, tantôt presque à angle droit quand celte iche reste transversale, tantôt bout à bout quand elle se prolonge dans le

sillon longitudinal antérieur. La veine ombilicale est rarement oblitérée sur toute sa longueur ; ordinairement sa partie supérieure ou hépatique est creuse et se termine du côté du sinus soit par un orifice ponctiforme, soit par un orifice évasé. Elle est accompagnée de veinules qui se portent directement au foie; une ou deux s'ouvrent dans sa portion non oblitérée.

6° Canal veineux. — Le canal veineuxd'Aranzi est lui aussi une veine fœtale oblitérée et transformée en ligametit veineux. Long de 5 cm., large de 3 mm., il s'insère sur la branche gauche de la veine porte, tantôt en facede l'insertion de la veine ombilicale, tantôt plus à droite et alors sous un angle aigu ; puis suivant le sillon longitudinal gauche et postérieur, sans émettre jamais aucunf branche latérale, il va se fixer presque toujours sur la v. sus-hépatique gauche, rarementsur la veine cave elle-même. Souvent son oblitération n'est pas complète; il conserve une lumière de 0 mm. 6 à 0 mm. 8, mais est fermé à se; deux bouts. D'autres fois même il contient du sang qui lui arrive par de petites V. sus-hépatiques et communique avec la veine cavo.

ANASTOMOSES. — Malgré rautononiie de son territoire, le système portn'est pourtant pas absolument fermé; ses extrémités s'enchevêtrent avej celles du système cave et communi(|uent avec elles. De là de nombreuse[

anastomoses périphéri!

ques, les unesviscérale^ les autres pariétales, qu pour la clarté de l'expc sition nous réparti ron en quatre groupes, t que nous désignerons p; abréviation sous les non d'anastomoses œsoph giennes, rectales, périt néales et ombilicales.

1° Anastomoses œsi phagiennes, — A l'e trémité supérieure de petite courbure de l'est mac, la veine coronai stomachique reçoit d rameaux cardiaques df cendants, qui s'anast mosent avec les vein œsophagiennes inférie res par le plexus soi

Fig. 310. — Anastomoses des veines du rectum (schéma), muqueux etpardesbrf

ches extérieures. plus '■

lumineuses, et aussi avec les veines phréniques. Les œsophagiennes et

phréniques sont des afférentes de la veine azygos, qui s'ouvre elle-même de

la veine cave supérieure.

Sacr.

moy.

VEINE PORTE iû07

^Ipies héinorrh( ï Jales supérieures, origine de la petite mésentérique, communiquent doublement avec les branches pelviennes de la veinecave : d'abord, autour de l'anus, avec les petites veines hémorrhoïdales inférieures qui sont surtout des veines tégumenleuses et se jettent dans la honteuse interne ; ensuite avec les hémorroïdales moyennes qui sont des veines de la prostate, des vésicules séminales et du vagin et aboutissent à l'hypogastrique. Cette anastomose avec les veines hémorrhoïdales moyennes est peut-être la plus considérable de toutes les anastomoses porto-caves; c'est une large voie qui laisse passer des injections grossières. C'est ainsi qu'on injecte facilement le rectum en poussant l'injection par la veine dorsale profonde de la verge.

3° Anastomoses pérîtonéales. — Sur une grande partie de son étendue, l'intestin repose directement sur la paroi posiérieure de l'abdomen sans inler- ' position de péritoine; c'est ce qui arrive pour leduodénum, les colons lombaires ol le rectum. Or à ce niveau de nombreux vaisseaux plexiformes naissent non seulement de la partie découverte de l'intestin, mais même de sa partie périlonéale, et communiquent d'une part avec les autres veines viscérales, radicules de la veine porte, d'autre part avec les veines du péritoine pariétal ; elles vont comme ces dernières se jeter dans les veines pariétales de l'abdomen, qui

Isont du domaine cave, telles que les rénales, lombaires, sacrée moyenne. On ^Mne à ces vaisseaux le nom de veines ou système de Retzins. i» Anastomoses ombilicales. — Ces communications ont lieu par les veines , portes accessoires ou veines de Sappey qui accompagnent le cordon fibreux de I la veine ombilicale. Une de ces veines plus grosse porte le nom de veine paromhilicale. Leur extrémité centrale s'ouvre dans le foie ; leur extrémité périphérique a une double communication autour de l'ombilic, d'abord avec les veines profondes de la paroi abdominale antérieure, veines épigastrique et \ mammaire interne, puis avec les veines superficielles ou sous-cutanées de la région ombilicale. A l'état normal, le sang contenu dans les veines de Sappey va de l'ombilic au foie; mais en cas de surcharge veineuse du foie, le courant so renverse et se dirige de cet organe vers l'ombilic.

Les anastomoses que nous venons de décrire sont constantes et normales. Il fil est d'autres inconstantes, anormales, signalées surtout par Schmidel, ijui, vu leur fréquence et la gros^eur de leurs canaux de communication, jieuvent jouer un rôle important comme voies de décharge du système porte. Telles sont les anastomoses qui ont été observées entre les coronaires stomachique, splénique, colique, etc., d'une part, et d'autre part les phréniques, l'azygos, les veines rénales.

D'une manière générale, les communications entre les deux systèmes porte pt cave ne siègent que sur de petits vaisseaux et n'ont sans doute qu'une fonction physiologique insignifiante. Mais dans les états pathologiques d'obstruction du foie ou de la veine porte, les vaisseaux anastomotiques se il dilatent et deviennent des canaux dérivatifs d'une grande importance ; c'est 1 alors qu'on voit apparaître les varices de l'œsophage, sources d'hématénièses, ■ es hémorrhoïdes, les varicosités de la paroi abdominale antérieure et même de la région thoracique.

Veines portes accessoires. — Le foie ne reçoit pas seulement le sang des organes digestifs abdominaux que lui amène la veine porte; il en reçoit aussi de quelques organes placés à son voisinage immédiat, par l'intermédiaire de veines ou mieux de veinules qui portent le nom de veines portes accessoires.

Ces petits groupes vasculaires comprennent : 1° les v. cystiques profondes, au nombre de 12 à 15, qui naissent du fond et de la face adhérente, non péritonéale, de la vésicule biliaire et pénètrent dans la fossette cyslique ; — 2" les V. épiploïques du petit épiploon ou épiploon gastro-hépatique, des ligaments hépato-colique et hépato-rénal ; — 3" les v. du hile, qui sont les vasa vasorum de la veine porte, de l'artère hépatique et du canal hépatique, ainsi que des ganglions du hile ; — 4° les v. diaphragmatiques qui passent par le ligament coronaire ; — 5° les v. du ligament suspenseur ; — 6" les v. paromhilicales ou V. du ligament rond, non point la veine ombilicale elle-même qui, à l'état normal, est oblitérée sur une partie plus ou moins grande de son trajet, mais un groupe de veinules qui, naissant de l'ombilic, accompagnent le cordon fibreux de la v. ombilicale. Une d'entre elles est généralement plus grosse et a reçu le nom de veine par ombilicale.

Les veines du ligament supenseur et celles du ligament rond sont encore appelées veines de Sappey, parce que cet anatomiste les a le premier étudiées.

Toutes ces veines se déversent dans le foie, en sorte que l'oblilération du tronc porte laisserait encore arriver au foie une certaine quantité de sang. On connaît d'ailleurs un cas (celui d'Aberuethy) concernant une fille de 10 mois, chez laquelle la veine porte débouchait dans la veine cave sans passer par la glande.

A ces veines portes constantes et normales il faut joindre les cas anormaux dans lesquels la veine pylorique ou la coronaire stomachique se jettent directement dans le foie et non dans la veine porte.

Structure. — La veine porte se fait remarquer par l'importance de sa tunique musculaire qui comprend une couche externe longitudinale, une couche interne circulaire, et qui doit contribuer à la progression du sang. Sa paroi, épaisse dans le tronc et les grosses branches d'origine, est au contraire très mince dans les branches intra-mésentériques que renforce d'ailleurs une gaine vasculaire conjonctive facile à isoler.

Sa résistance est considérable. D'après Haller, le tronc porte est 5 fois pluf^ résistant que la veine splénique ou la veine rénale ; plus que la veine cave, comme 6 est à 5 ; plus même que l'aorte, comme 7 est à 5. H supporte chez le chien une pression de 6 atmosphères.

Il n'y a pas de valvules sur le tronc porte ni dans ses grosses branches ; mais on en rencontre d'assez nombreuses à la périphérie, sur le hile des viscères.' c'est-à-dire le long du bord adhérent des intestins, de la grande courbure de l'estomac, au point où les veinules viscérales quittent l'organe qu'elles vascu-i larisent pour se jeter dans leur tronc collecteur. Ces valvules s'observent chesi le nouveau-né ; elles ne tardent pas à s'atrophier, et chez l'adulte il ne persistt! que quelques valvules le long de l'intestin grêle et de l'estomac. |

La veine porte a un double rôle : c'est un système absorbant, par ses racines! intestinales, et un système évacuateur. La circulation s'y fait dans des condi-i

VEIXES SUS-HKPATIOUES (009

tioiis qui paraissent défavorables, soit par l'absence démuselas compresseurs, soit surtout par l'interposition du réseau capillaire terminal. Parmi les causes de progression du sang, il faut compter : la force a tergo des artères intestinales, la contraction de la puissante tunique musculaire des veines, l'appel thoracique qui agit énergiquement sur les veines sus-hépatiques, et la pression que les organes exercent sur les veines voisines dans les contractions musculaires des parois abdominales, principalement dans la tension inspiratoire qui coïncide avec l'aspiration thoracique. Maissiat observe que les veines, cheminant entre les feuillets péritonéaux du mésentère ou des épiploons, sont dans des milieux à pression négative, par rapport aux bulles gazeuses des anses intestinales qui les entourent et les compriment.

Qu'y a-t-il de vrai dans l'adage ancien : Venu portarum, porta malor^cni? et faut-il dire avec Bichat que, dans l'état de nos connaissances, on ne peut décider s'il a un sens profond ou s'il n'est qu'un jeu de mots?