V.interdig

Fiff. 521.

- Veines dorsales du pied. — Origines des saphènes (d'après Bourgery).

lOil

.s. eut. abd.

Fémor.

jre le fascia cribrilormis. Elle s'ouvre dans la paroi antérieure et interne de i veine fémorale. Cette portion recourbée s'appelle aussi la cro&se de la saphène t rappelle celle de la veine céphalique à son embouchure dans l'axillaire. Elle st ordinairement renflée; on connaît une vingtaine d'observations de dilataion ampullaire qui ont pu donner lieu à des erreurs de diagnostic.

Rapports. — La v. saphène interne est sous-cutanée dans tout son trajet. Ile occupe une sorte de canal qui lui est formé par l'aponévrose d'enveloppe u membre en dessous, le fascia suerficialis en dessus, et sur les côtés ar des tractus celluleux qui unissent ? fascia et l'aponévrose. Elle est accomagnée par le groupe principal des aisseaux lymphatiques, et du genou à 1 malléole, par le nerf saphène interne ji émerge au-dessous du condyle du biaetse place à côté et un peu en •rière de la veine. Nous avons indilé ses rapports profonds avec la rnnlole interne, la face interne du tibia, I bord interne du triceps sural, le convie interne du fémur et les tendons f! la patte d'oie, enfin le couturier et moyen adducteur. Dans la région iguino-crurale, la veine est accomagnée de ganglions lymphatiques; le perfore le fascia cribriformis à l'exémité inférieure de la dépression innue sous le nom de fo8se ovale, ^se iléo-pectinée, en embrassantdans n anse ou crosse la corne inférieure 1 pli falcïf orme tendineux qui limite tte fosse en dehors et en bas. Sonemjmchure est, comme nous l'avons dit, 'tuée à 4 ou 5 cm. de l'arcade crule.

Canaux collatéraux. — Dans sa ilion jambière, la saphène interne t souvent accompagnée par un canal pig. 522. — Veine saphène interne à la llatéral, volumineux, plus superfi- cuisse (daprôs Bonamy et Beau).

I, situé à 1 ou 2 cm. à côté d'elle. 11

ordinairement situé en arrière et reçoit des perforantes musculaires et s anastomoses de la saphène externe. De môme à la cuisse, l'anastomose périeure ou ascendante de la saphène externe qui l'accompagne peut se pronger jusque près de son embouchure.

Branches collatérales. — Les branches collatérales ou afférentes sont :

1" Les branches internes du réseau dorsal du pied et les v. superficielles

Can. coll.

plantaires internes. On a indiqué comme assez constant un rameau antérieu qui monte en avant de l'articulation tibio-tarsienne et s'ouvre dans le tron principal à la jambe, quelquefois au genou seulement; et un rameau sont malléolaire qui, né au-dessous de la malléole interne, s'élève également àl partie aniérieure.

2° La plupart des v. superficielles de la jambe. Mentionnons aussi lest*, nom ricières du tibia, les v. perforantes musculaires, et la v. calcanéenne in terni souvent importante, qui monte derrière la malléole, parallèlement à la saphèn externe et peut s'élever jusqu'au genou.

.3° Toutes les v. sous-cutanées de la cuisse. Fréquemment les veines poslt rieures forment un tronc unique qui se jette à un niveau variable de la saplièr après l'avoir côtoyée. C'est la v. saphène postérieure ou accessoire, de Cri veilhier.

4* Les veines lionlenses externes. Elles se divisent, comme les artères, en ' superficielles et v. profondes ou sous-aponévrotiques. Elles ont pour origir chez l'homme les i\ scrotales antérieures et externes (les v. scrotales poslt rieures se rendent dans la honteuse interne), chez la femme les v. labiales coi respondantes. Elles se jettent dans la crosse de la saphène. Quelquefois tout les v. honteuses externes, etplus souvent les honteuses profondes seules, vontti rectement à la veine fémorale. J'ai vu les superficielles remplacées par un résea

Les V. honteuses externes ont d'importantes anastomoses : avec les périn('' les superficielles, la dorsale superficielle de la verge, les honteuses externes ( côté opposé tout autour de la racine de la verge, les sous-cutanées abdominak les V. spermatiques chez l'homme, les v. du ligament rond chez la femme qi viennent s'épanouir en partie dans le haut de la grande lèvre, La comni nication avec les v. spermatiques fait comprendre l'application de sangsu dans les orchites.

5" La veine dorsale superficielle de la verge. — Bien distincte de la dorsale profonde qui est située sous le fascia pénis et se rend au plexus Santorini, la v. dorsale superficielle, v. tégumenleuse visible sous la pea occupe le tissu cellulaire sous-cutané. Composée d'un tronc unique ou de de ou trois troncs juxtaposés et anastomosés, elle marche d'avant en arrière sui dos de la verge, se réfléchit à angle droit en avant de la symphyse et sediii en dehors pour s'ouvrir dans le coude terminal de la saphène interne. En av, de la symphyse, elle reçoit la v. circonflexe du pénis et quelquefois des veii médianes superficielles de l'abdomen. Elle communique avec la v. profonde la verge en avant, autour de la couronne du gland, et en arrière à la raci des corps caverneux ; par le réseau veineux prépubien, avec les v. scrotal sous-cutanées abdominales, spermatiques; enfin avec les v. obturatrices ] les honteuses externes profondes. A la base de la verge, elle envoie souvent rameau profond qui traverse l'aponévrose moyenne et se rend au plexus Santorini ; plusieurs auteurs indiquent même comme fréquente la terminais totale de la veine dans ce plexus, mais c'est sûrement une anomalie r (Sappey, Périer).

Chez la femme, la disposition est la même. La v. dorsale superficielle > clitoris est seulement beaucoup plus petite et plus courte; elle communi'' avec les v. du ligament rond.

égumenteuses, V. épigastriques superficielles, comprennent: 1° le tronc simple Il double, satellite de l'arlère sous-cutanée abdominale ; 2° des veines accèsoii'cs qui suivent un trajet indépendant et rayonnent de la face antérieure de abdomen à la région crurale. Les v. satellites se jettent par un tronc unique ans l'extrémité de la saphène interne; les autres s'y rendent par 3 ou 4

Omb

Tég. iiil

Hoiit. ext

Saph. iiit. .

Fig. b23. — Veines sous-culanôcs abdominales (d'après Sappey).

^inches, dont quelques-unes peuvent aboutir aux honteuses externes, à la v. aie même ou pour les médianes à la dorsale superlicielle de la verge, communiquent de droite à gauche par un ou plusieurs rameaux transix; elles sont également anastomosées avec la v. épigastrique par des lux perforants, avec la veine parombilicale affluent de la v. ombilicale, "S V. honteuses externes et la dorsale superficielle de la verge. iirs valvules regardent le pli de l'aine et dirigent le sang de haut en bas

jjar l'auiener à la saphène.

iOi4 SYSTEME VEINEUX

Les branches longitudinales des v, sous-culanées s'anaslomosonl par de l)ranches transversales qui forment le réseau abdominal sous-cutané, qui lui même sur le bord inférieur du thorax se continue avec le réseau thoraciqui tributaire de la veine cave supérieure, par les v. intercostales, mammaire ir terne et Ihoracique inférieure. Ce réseau devient énorme et variqueux dans k obstructions de la veine porte ; une partie du sang du foie reflue par les veine parombilicales, et de là par les v. épigastriques et les sous-cutanées abdomi nales, pour se déverser dans la v, fémorale et la v. iliaque externe.

Anastomoses. — La saphène interne est anastomosée au pied et à la jaml avec la saphène externe, soit par l'intermédiaire du réseau sous-cutané, soitp; des branches directes ordinairement valvulées qui unissent les deux troncs c leurs canaux collatéraux. A la cuisse, une anastomose à peu près constant dite anastomose supérieure ou ascendante et que nous décrirons avec la saph. externe, unit les deux vaisseaux.

Les anastomoses avec les veines profondes ont une grande importance pot comprendre la circulation veineuse du membre inférieur. Disons d'abord qu'ell se font à l'aide de v. perforantes, qu'elles sont directes ou indirectes, c'est-' dire qu'elles se rendent aux gros troncs sous-jacents ou seulement à des \(iii musculaires, afférentes de ces gros troncs; en fin que parmi ces veines perforante les unes n'ont pasde valvules et sont des voies neutres, les autres par leurs valv lesconduisent le sangdelasurface à la profondeur ; d'autres enfin, moins noi breuses, je crois, également valvulées, dirigent le sang des veines profondes aux superficielles. Ces anastomoses ont lieu au pied: l^aveclesv.pédieuses; 2° a\ l'arcade dorsale profonde, par la perforante postérieure du premier espace ; 3*^ a\ lav. plantaire interne, par plusicursbranches dont laplus grosseet la plus coi tante est située en avant de la malléole et conduit le sang de la plante du pi dans la saphène ; — ù la jambe : 4° avec la tibiale antérieure par 5 ou veinules, ordinairement grêles et difficiles à injecter, qui perforent l'aponcvi eu avant des péroniers [v. saphéno-tibiales antérieures de Braune) ; les di plus constantes sont, l'une en avant de l'articulation libio-tarsienne, proven habituellement du rameau sous-malléolaire, l'autre au-dessous du genou ; ci dernière peut se rendre à l'articulaire inférieure ; 5" avec la tibiale postérie [v. saphéno-tibiales postérieures) par 3 branches en moyenne, l'une au-des de la malléole, l'autre à la partie moyenne de la jambe à travers les inserli tibiales du soléaire, la troisième au-dessous du condyle interne. La plus gn et la plus commune me paraît être une v. perforante en arcade qui contou l'insertion inférieure du poplité, au 1/3 supérieur de la jambe ; ses valvules des orientations variables; — à la cuisse : 6° avec lav. fémorale ou une ses branches par une seule perforante ; quelquefois il n'y a aucune veine c municante.

. Valvules. — La saphène interne possède en moyenne 12 paires valvula suffisantes, et réparties à peu près également entre ses divers segments, c' iï-dire qu'on en compte 4 pour chacune de ses portions pédieuse, janibièr|3l féniorale. Il y a une valvule ostiale constante.

Territoire. — Son territoire comprend la moitié interne au moins du d( de la plante du pied dans leur partie superficielle, et une partie de la cire ^

lion profonde par les anastomoses avec les v. plantaires inlernes; — la face iintéro-inlerne de la jambe, — toute la région superficielle de la cuisse, — les enveloppes des organes génitaux externes, — la région sous-ombilicale superficielle de l'abdomen.

Luschka dit que la saignée de la saphène interne au niveau de la malléole rlonne peu de sang, soit parce qu'elle n'a encore reçu qu'un petit nombre de branches, soit parce que la compression n'agit pas sur les veines profondes.

VEINE SAPHÈNE EXTERNE

La veine saphène externe ou petite saphène est une branche collatérale de a V. poplitée, située sur la partie xlerne du pied et la face postérieure e la jambe. Elle a une longueur iioyenne de 35 cm. (saphène inerne, 80), un D. de 4 mm. à l'état e distension modérée. L'épaisseur le sa paroi est de 281 fi, au niveau lu tendon d'Achille (Kœlliker). Saph. int.

Origine, Trajet, Terminaison.

— Elle a pour origine l'extrémité

ixlerne de l'arcade dorsale du pied.

Quelques auteurs lui reconnaissent

ine double origine, une superficielle

ormée par l'arcade dorsale, une

•refonde re|)résentée par les grosses

iiiislomoses de sa portion pédieuse

vec la V. plantaire externe. Son

l'o/ef comprend une portion pé-

ieuseet une portion jambière. Dans

[)ortion pédieuse, qui porte en-

11' le nom de v- dorsale externe

■ iKveilhier), v. marginale externe

'.fjars), la veine est horizontale ;

se dirige d'avant en arrière le

- (lu bord externe du pied, puis

inlourne l'extrémité inférieure et

bord postérieur de la malléole

'f'rne. Dans sa portion jambière,

ist ascendante. D'abord oblique,

L^agnelecôté externe du tendon

lulle, puis le croise, pour de- pig. b24. — Veine saphène externe ; côté droit

tiir médiane et verticale entre les (d'après Hirsclifeld, modifié).

|»s charnus des jumeaux et dans

' reux poplité. (>ette portion poplitée est ordinairement assez longue et l'Misp, sans doute pour s'adapter aux mouvements du genou.

Sap/t. cxt.

Sa terminaison a lieu dans la partie supérieure de la v. poplitée, sur la face postérieure de cette veine, entre les insertions des jumeaux et les deux divisions du nerf sciatique. Elle se fait par une ou deux branches.

Rapports. — Au pied et dans la moitié inférieure de la jambe, la v.saphène externe est sous-cutanée, sus-aponévrotique ; elle est sous-aponévrotique dans la moitié supérieure. Perforant l'aponévrose jambière sur la ligne médiane, elle chemine entre les deux jumeaux sous ce plan fibreux et sous l'aponévrose poplitée; dans le creux poplité, elle traverse l'aponévrose profonde ou intermusculaire pour se jeter dans son tronc collecteur. L'aponévrose jambière lui fournit sur sa partie profonde une sorte de canal, tantôt bien net, tantôt formé seulement par les adhérences de l'aponévrose avec la gaine des jumeaux.

Dans sa portion jambière, la saphène externe est en rapport : 1° avec 2 ou 3 troncs lymphatiques qui se rendent aux ganglions poplités (Sappey) ; 2° avec une arlériole longue et grêle que l'on suit jusqu'au tendon d'Achille; 3" avec les nerfs cutanés. Le nerf saphène externe, branche du sciatique poplité interne, est dans toute la portion charnue du mollet situé en avant, c'est-à-dire j en dessous delà veine; il est contenu dans un canal triangulaire distinct du canal veineux, canal que lui forme la gaine d'enveloppe des jumeaux sur la, ligne médiane et que parcourent avec lui l'artériole que nous avons signalée ainsi! que des veinules issues des v. jumelles. Al'origine de la portion tendineuse, le nerf émerge de son canal, et se place alors à côté de la veine saphène, à son côté interne, i)uis la croise par dessous vers la pointe de la malléole et l'accompagne} sur le bord externe du pied. Dans sa partie supérieure,, la v. saj)hène externe a' pour satellite véritable la branche sous-aponévrotiquè du petit nerf sciatique qui se place en dedans d'elle dans sa même gaine. Elle est donc accompagnéi eu haut par une branche du petit sciatique, en bas par le saphène externe EuQn le nerf saphène péronier, à disposition très variable, peut la croiser e l'enlacer ou même la suivre sur une certaine longueur.

Branches collatérales. — La v. saphène externe reçoit : 1° sur le bord di pied, une partie des v. plantaires ; les unes, grêles et nombreuses, proviennen du réseau plantaire superficiel ; les autres, au nombre de 2 ou 3, parmi les! quelles on remarque celle qui passe derrière l'apophyse du 3'' métatarsien} sont des anastomoses de la V. plantaire externe profonde, dans lesquelles le| valvules dirigent le sang vers la saphène ; — 2" la v. calcanéenne extemcl souvent volumineuse, qui vient de la face externe ducalcanéum etcommuniqu! avec les branches postérieures du réseau plantaire ; — 3° les v. du réseau su perficiel de la face postérieure de la jambe et du creux poplité ; — 4» la v. sont cutanée postérieure de la cuisse (fémoro-poplitée de quelques auteurs), qi} descend de la partie inférieure de la cuisse, sur la ligne médiane. Cette veir| peut être remplacée par une v. profonde sous-apônévrotique. }

Anastomoses. — La saphène externe contracte d'importantes anastomos(| avec la saphène interne et avec les v. profondes.

Elle est unie à la saphène interne par plusieurs branches dont les trois plij constantes sont situées : à la partie inférieure de la jambe, à la partie moyenij au-dessous des jumeaux, et à la partie supérieure. L'anastomose supcrieu]

)U ascendante, presque constante, est une branche volumineuse, qui part de il saphène externe un peu avant son embouchure, remonte sur la face posté- •ieure de la cuisse, le long du demi-membraneux, puis se dirige en avant et i'accole à la saphène interne à la façon d'un canal collatéral ; elle s'y ouvre à me hauteur variable, quelquefois à la partie supérieure de la cuisse. D'abord ous-aponévrotique, elle est ensuite sous-cutanée.

Avec les v, profondes nous mentionnerons les anastomoses suivantes ou 'eines perforantes : 1° sur le pied, avec les v. pédieuses et avec les plantaires, es dernières constituant plutôt une origine profonde; 2" à la jambe, derrière a malléole externe, avec les v. péronières [v. saphéno-joéronières de Braune). *lus haut, on n'en trouve guère que de 1 à 3, ordinairement peu volumileuses, qui se rendent aux v. jumelles ou aux arcades musculaires du jumeau lu du soléaire (v. saphéno-surales) ; aussi injecte-t-on difficilement la saphène xterne en poussant par les v, profondes.

j Valvules. — La saphène externe possède une douzaine de valvules, dont l! ou 3 pour sa portion pédieuse, et 9 ou 10 pour sa portion jambière.

1 Territoire. — Son territoire comprend la partie externe du dos du pied, la iiartie externe de la région superficielle de la plante et une partie même des ilans profonds par ses anastomoses avec les v. plantaires ; la région superfilelle et postérieure de la jambe, du creux poplité et de la partie inférieure de El cuisse.

Injection. — On remplit du même couples v. profondes et superficielles en poussant ar les deux extrémités de l'arcade dorsale du pied. Il est bon de lier la v. fémorale à arcade crurale.

Le pied est très difficile à injecter dans ses veJnes plantaires et ses veines des orteils. •n essaye de placer de fines canules dans les veines des orteils, de préférence dans celles iu gros orteil. Bourceret et Lejars ont employé la double injection que l'on pousse par 13S artères.

j Veine poplitée. — L'épaisseur de sa paroi est de 338 fx, égale à celle de la v. sous-

jlavière ; celle de la v. crurale est de 293 fJt, et celle de la v. iliaque de 258 [Kœllikei^) .

j L'artère poplitée, indépendamment de sa veine principale, est accompagnée de deux

ietites veines satellites. La satellite externe naît des v. tibio-péronièrcs, surtout de la ti-

j'iale antérieure, monte sur le cùté externe et se jette dans la veine poplitée un peu au-

jessus de l'interligne articulaire. La satellite interne provient de l'articulaire inférieure

|iterne et s'ouvre dans le tronc principal, au niveau de l'anneau de l'adducteur. Aucune

'a par conséquent la longueur de la v. poplitée , mais au niveau de l'interligne on peut

oncontrer trois veines sur la coupe, car l'origine de l'une chevauche la terminaison de

autre. Elles s'unissent entre elles par des anastomoses préartérielles et reçoivent un

ombre variable des collatérales delà v. poplitée : articulaires, jumelles et musculaires {V.

a/ij'er, Wi en. medic. Wochenschr., 1867, et Braune, Das Venensystem).

Anomalies. — Passe en avant de l'artère poplitée ; — remonte en arrière le long

u n. sciatique et s'engage par l'anneau de la v. fémorale profonde, pendant qu'une pe-

ite veine accompagne l'artère fémorale sur son côté antérieur; — ou même remonte jus-

ue dans le bassin avec le nerf sciatique ; la fémorale petite naît dans la région de la

uisse. Tous ces cas sont exceptionnels.

Forme un ou plusieurs îlots que peut traverser une artère jumelle; — ou un plexus

iitour de l'artère. — Est double inférieurement ou totalement. Les deux branches satel-

■^ont l'une externe, l'autre interne ou même antérieure et postérieure. La satellite

■ ne s'anastomose par un gros tronc avec la fémorale profonde ou par une grosse ar-

■ade inférieure avec la branche externe. — La duplicité se poursuit jusqu'à' la partie su-

lérieure de la v. fémorale.

t très courte et se bifurque en tibiales à la hauteur de l'interligne. — Communique ia fémorale profonde par une large anastomose qui semble une bifurcation (1 fois knatomie n 68

sur 2, d'après Houzé qui signale cette voie collatérale; mentionnée plusieurs fois par G comini).

Veine fémorale. — L'épaisseur des parois delà v. fémorale a été trouvée de 293 {Kœllikev), de 500 p {Henle).

Les valvules fémorales sont paires ; exceptionnellement on en a vu de triples, ou bi une seule mais alors très large et très haute. Dans la région supérieure, c'est-à-dire da les 5 cm. au-dessous de l'arcade crurale, Friedreicli surl85sujets d'àgeetdesexcdifférei a constaté 137 fois des valvules des deux côtés (74 0/0) et 26 fois d'un seul côté ; s une paire valvulaire dans 81 0/0 des cas. Dans 19 0/0 des cas, elle manque des de côtés. Dans 8 0/0, l'appareil valvulaire était notoirement insuffisant, ce qui revieni dire que 74 0/0 la v. fémorale possède à sa partie supérieure une paire valvulain fonctionnement régulier. Quand les valvules manquent à ce niveau, on en trouve liai tuellement une un peu plus bas Enfin celle qui est immédiatement au-dessus de l'e; bouchure de la v. fémorale profonde (il s'agit, je suppose, de la valvule ostiale) est coi tante et presque toujours sufTisante. [Friedreich, Ueber das Verhalten der Klappenind Cruralvenen, Morphol. Jahrb. 1882).

D'après Langer, l'artère fémorale possède, outre la veine principale, 2 ou 3 petites n nés satellites externe et interne, qui, nées d'un réseau dans le canal des adducteurs, montent dans la gaine vasculaire et s'ouvrent dans le tronc principal, au-dessous de fémorale profonde, l'externe plus haut que l'interne. Elles reçoivent des branches col térales de la v. fémorale, ou bien forment des chaînes anastomotiques entre cescollatéra et la veine principale.

Lest». c/rcort/Ze.re.f externe etinterne sejettentsouvcntdanslafémorale même elnondf sa branche profonde. Braune a décrit les anastomoses des circonflexes internes avec la! obturatrice et la v. ischiatique sous le nom de cercles veineux obtt/rateur et ischiatiq Selon lui, les extrémités de ces cercles ou mieux de ces arcs sont valvulées en sens i verse avec un segment intermédiaire neutre, avalvulaire. Ces arcs ne peuvent doncser| de voies de décharge pour la veine fémorale oblitérée. Nous verrons plus loin que cr' interprétation est erronée; car à supposer que l'arc ne pût être franchi d'un bout à 1' tre, sa partie obturatrice ou ischiatique n'en est pas moins utilisée comme voie colU raie, ainsi que le montrent les injections.

Anomalies. — La v. fémorale est antérieure à l'artère sur un assez long trajet ; 2a0 sujets, li fois à la partie moyenne, 2 fois à la partie inférieure (il/arc, /)?<?;«/). Peut al contourner l'artère en spirale. — Est extertie, par rapporta l'artère, à la partie inférir (4 f. sur 230), ou sur tout le trajet ; passe ordinairement en arrière pour redevenii terne à la partie supérieure. — Décrit une grande arcade à convexité interne qui l'éloi sensiblement de l'artère (3 cas).

Traverse le grand adducteur et devient postérieure à des niveaux variables : prèl'artère, ou avec la 3e perforante ; ou avec la fémorale profonde, ou même à la haut du petit trochanter.

Assez souvent, une ou deux formations insulaires, de longueurs très variables. Quelquefois double, les deux satellites sont alors externe et interne, mais peuvent toutes deux postérieures.

Reçoit des V. aberrantes formant un plexus périartériel ; — une v. accessoire qui compagne le nerf saphène interne ; — une articulaire commune qui réunit toutes le articulaires de lapoplitée; — 2 ou 3 canaux collatéraux à la partie inférieure, ce qui qu'on peut trouver 3 ou 4 v. satellites.

"Veines superficielles du pied. — Ces veines ont été récemment l'objet de sieurs travaux importants. Voyez Bourceret, C. R. Acad. des Sciences, 188o; — Brat Die Venen des Fusses, 1889; — Lejars, les Veines de la plante du pied, Arch. de phys

La terminologie n'est pas la même selon les auteurs. — Lejars a constaté une disposi in semblable, en coussinet vasculaire, chez plusieurs animaux, autruche, éléphant, kan; -' rou, chien, cheval, cobaye. Le dessin qu'il donne des veines plantaires chez l'hor parait s'appliquer à des veines variqueuses ou au moins surdistendues ; il n'est p? même que celui de Braune. La pâleur de la peau sur le vivant, la vacuité du réseau le cadavre, les fortes pressions que subit la plante du pied dans la station et la mar semblent indiquer que ces veines ne doivent avoir normalement qu'un assez faiblejj libre.

Veine saphène interne. — D'après Hyrtl, le terme de .w/jAè/ie ne dérive pa| mot grec analogue qui veut dire manifeste, mais au contraire d'un mot arabe qui sigi

caché, la v. saphène interne se dérobant à la vue et aussi à la saignée, sur tout son parcours, excepté au niveau de la malléole. — On trouve aussi en allemand le nom de veine de la femme, sans doute à cause de la fréquence des varices puerpérales.

Dimensions. — La longueur de la v. saphène interne varie de 73 à 84 cm. Son calibre ne croit pas régulièrement ; je l'ai vue souvent plus grêle à la partie inierieure de la cuisse quau milieu de la jambe. Sur 15 saphènes mesurées à l'état vide, soit extérieurement soit intérieurement, d'abord au niveau de la malléole, puis au-dessous de la crosse terminale, Leslrade a trouvé que H l'ois le calibre près de l'embouchure était supérieur de i a. '2 mm. seulement à celui de la portion muUéolaire ; 4 fois il y avait presque égalité. Ceci me parait montrer qu'une partie notable du sang de la saphène s'écoule dans les veines profondes delajambe, grâce aux nombreuses communications qui les unissent depuis la malléole jusqu'au genou.

Epaisseur. — La grande variabilité dans l'épaisseur delà paroi nous est démontrée par ce l'ait que trois auteurs donnent, pour une même partie correspondant à son embouchure, les chiffres suivants : 146 f* {Kœlliker\ ; o82 {Wah/gren) : 800 (//en/e;. Au niveau delà malléole, Kœlliker indique 31o p.

Silualion de l'embouchure. — 11 peut y avoir intérêt, soit pour la ligature de la veine, soit pour les opérations que l'on pratique dans la région crurale, à connaître la situation exacte de l'embouchure de la saphène interne, c'est-à-dire la distance qui la sépare de l'arcade crurale. J'ai fait à ce sujet quelques recherches. Sur 62 membres examinés, cette dislance était 14 fois de 25 à 3o mm., et 39 fois de 40 a 30 mm. Une seule fois elle s'est abaissée à 10 mm., une seule fois aussi elle s'est élevée à 70 mm. D'un cùté à l'autre, sur 27 sujets, il y avait égalité, à o mm. près, 12 fois; o fois le cùté droit était plus près de l'arcade, et 10 fois le côté gauche. La différence bilatérale variait de o à 15 mm. La taille et le sexe n'ont pas d'influence sur la distance crurale. Dans un cas l'embouchure était double.

Valvules. — On sait que d'une part Bardleben a montré qu'un certain nombre de valvules subissaient dès l'époque fœtale une atrophie régressive qui les rendait de plus en plus insuflisanles, et que d'autre part Trendelenburg, considérant que la dilatation variqueuse de la saphène interne était due à l'insulUsance de ses valvules, a été conduit à pratiquer la ligature et par suite l'oblitération de la veine dans le cas de varice, opération qui a donné d'heureux résultats. Pour ce chirurgien, les valvules de la saphène ' étant atrophiées et insudfîsantes, le poids de la colonne sanguine pèse contre les parois I de la veine depuis le cœur droit jusqu'à la malléole, en formant une charge ininterrom- ' pue (l'auteur oublie les valvules de la fémorale au niveau de l'arcade de Fallopc et celles de la v. iliaque externe).

Quoi (ju'il en soit, il est évident que la régression valvulaire prédispose puissamment aux varices. Bardleben, sur 9 membres d'adultes et 5 membres d'enfant de 0 à 1 an, trouve une moyenne de 10,7 valvules chezl'adulte, de 13,6 chez l'enfant. \{\o\.7.[rntersuch. 1 ûher dieVena saphena. .\rch. f. Anat. 1887) conclut de recherches portant sur 7 adultes, 2 nouveau-nés et 2 fœtus, que chez le nouveau-né toutes les valvules sont sulfisantes (ce qui est une erreur) ; à 25 ans, 17 0/0 des valvules sont déjà atrophiées et msulïlsantes ; à 48 ans, 29 0/0 ; à 34 ans, 40 0/0 ; à 70 ans, 81 0/0. Sur un homme de 44 ans très variqueux, la saphène ne possédait que sa valvule terminale et une autre un peu au-dessus de la malléole.

Ces chiffres ne sont pas suffisants pour fixer la proportion des valvules normales et atroliées. Il y a de grandes variations individuelles. Parmi les sujets de Bardleben, le nome des valvules oscille de 4 à 14 chez l'adulte, de H à 16 chez l'enfant. Sur 10 nouveaus examinés par un de mes prosecteurs, Lestrade, la saphène interne, de l'aine à la maille, contenait de 6 à 9 valvules suffisantes et de 3 à 4 valvules insuffisantes plus ou ■lins atrophiées; le tiers des valvules ne fonctionne déjàplus à la naissance. Sur un eniitd'unan, je trouve d'un côté 2 valvules seulement suffisantes contre 5 atrophiées, et l'autre côté 7 suffisantes contre 1 à l'état de liseré. Ces chiffres nous montrent que itrophie valvulaire est très précoce, qu'elle varie suivant les individus, et que sur le ' 'nie sujet elle peut être très différente d'un membre à l'autre.

Homologie. — D'après Bardleben, la saphène interne est homologue à la v. principale ' bras de l'embryon (v. radio-basilique) que nous avonsdécrite p. 922. Elle est chez l'em- ■yon plus près du creux poplité que chez l'adulte et reçoit la v, saphène externe. La céi'aliquedu bras est représentée par la v. fémoro-poplitée ou v. postérieure delà cuisse, ui descend à lav. poplitée. llochstetter (Morphol. Jahrb. 1891) pense au contraire que les ■ saphènes sont déjà des formations secondaires et nondesv. primitives, quo la saphène sterne est l'homologue do la v. cubitale superficielle, et qucrhomologic de la saphène inrae est tout à l'ait incertaine.

Réseau abdominal sous cutané. — On doit à Braune une élude approfondie des v( ncs de la paroi abdominale et de leur dilatation variqueuse, varices abdominales, le de méduse {Braune, Tixa Venen der vorderen Rumpfwand, J884). En voici les points pri cipaux. Le réseau sous-cutané, à mailles carrées sur la poitrine, allongées sur l'abdome unit les veines de l'aisselle et du cou aux veines de la cuisse. Il est pourvu de nombreus valvules, principalement ostiales, qui en rendent l'injection très difficile, au moins dans jeune âge. Les troncs collecteurs les plus constants et les mieux différenciés sont, po le réseau abdominal : 1° les r. sous-cutanées ou tégumenteuses abdominales ; 2" la v. ci conftexe iliaque sous-cutanée, quelquefois double et accompagnée d'une arlériole, qui co tourne la crête iliaque et se jette dans la v. fémorale ; 3" la r. thornco-épigastrique sou cutanée, longue veine constante qui unit la v. fémorale à l'axillaire; elle descend sur côté externe de l'abdomen, le long des flancs et s'ouvre dans la fémorale ou dans la tég menteuse abdominale et en tous cas communique toujours avec cette dernière. Sur le r bord du tliorax, elle s'anastomose à plein canal avec la v. thoracique inférieure ou mai maire externe, branche de l'axillaire ; 4" la v. médiane xiphoïdienne som-cutanée ; n autour de l'ombilic où elle s'anastomose avec la v. parombilicale, par une branche q traverse la ligne blanche et présente ses valvules dirigées vers la cavité abilominale, cet veine, formée d'un seul tronc ou de plusieurs vaisseaux parallèles, monte près de laligi médiane dans la région épigastrique et s'ouvre dans la r. transverse xiphoïdienne . Le cou du sang y est ascendant.

Le réseau sous-cutané communique avec les veines profondes (épigastri(jues, lombaire.' par des veines perforantes beaucoup plus rares que .«ur la poitrine; ces perforantes p leurs valvules conduisent le sang de la surface h la profondeur. Dans tout le réseau abd minai sous-ombilical, la circulation est descendante à cause de l'orientation des valvul et se dirige vers le pli de l'aine ; dans le réseau thoracique, elle est ascendante et renior par la thoracique inférieure, la mammaire interne dans les v. axillaire et sous-clavièr enfin entre ces deux systèmes est une région neutre, sur la limite de la poitrine et ■ ventre, dans laquelle les veines avalvulaires peuvent conduire indifféremment le sangda le système thoracique ou dans le système abdominal.

Anomalies. — Traverse l'aponévrose fémorale à un niveau variable. — Est accompagr à la cuisse ou à la jambe par une artère saphéne,r\ormn\e chez quelques primates (4 oi cas chez l'homme).

Fait défaut au pied : la v. dorsale interne petite se jette dans la saphène externe, — à la jambe, et alors remplacée par un plexus veineux (non rare). |

Formation insulaire fréquente à la jambe ou à la cuisse, surtout au niveau du gei dont le condyle interne est embrassé par une ellipse allongée. — Quelquefois double tout son trajet; ordinairement une branche plus petite et plus superficielle. Triplée cuisse par interposition d'un canal collatéral entre deux branches égales de dédoul ment (Charpij).

Reçoit irrégulièrement : une saphène antérieure, née delà région rolulienne et mont sur la partie antérieure delà cuisse; — l'obtnratricenaissant avecl'épigastrique ; — la conflexe iliaque.

Veine saphène externe. — Anastomose supérieure. — Cette branche manque r.tment : elle peut être sous-cutanée dans tout son trajet, et s'ouvrir dans unedescollatérfe de la saphène interne. Elle reçoit quelques veines musculaires. Luschka l'a vue de .'î ni. de D. Ses valvules empêchent que le sang y reflue de la saphène interne. '

Anomalks. — Longe la face interne de la v, poplitée ou le bord interne du sciatique||plité interne, dans le creux poplité. — Reçoit des v. articulaires, des veines du court \fi du biceps, une v. jumelle. !

Son mode de terminaison supérieure offre les plus grandes variétés. Elle peut s'o«|ii' soit uniquement, soit en même temps que dans la poplitée : dans l'articulaire sup. >^ terne, la fémorale, la fémorale profonde, les veines perforantes. Hochstetter appelle l'at ; tion sur sa terminaison élevée, rappelant l'état primitif d'une v. ischiatique embryonr i dont la partie fémorale disparait, tandis que la portion jambière persistante constitue ^ saphène externe. On voit dans une série d'étapes d'anomalies, la v. saphène externe ItU vrir : dans l'extrémité supérieure de la v. poplitée, dans ime perforante de la cuiss(i»' même remonter tout le long de la cuisse, recevoir l'ischiafiquo et pénétrer dans le htm par la grande échancrure sciatique (2 cas). !

La saphène externe peut aussi déboucher dans la sai)hèuc inlcrne, en ne donnant qijli petite branche a la poplitée. L

WB/ton/luenlK veineux. — Nous avons indiqué, au cours dcnolredescription, Icsconlluents veineux qu'on observe à la racine des orteils, au creux poplité et au pli de laine. Danstous ces points alïïuent en direction convergente etsouventen sens rétrograde, des veines profondes et superficielles qui se jettent dans le tronc principal. La tension des aponévroses en produisant le vide dans ces espaces dilate les vaisseaux et appelle le sang; c'est cette cause et aussi lademi-béance naturelle de certaines veines du nicm!)re inférieur qui rendent possible l'introduction de l'air dans les veines (cas de Warrenpourla saphène interne, de Holmes pourles veines de la cuisse).

Direction des courants. — La plus grande partie du sang des organes profonds passe parles v. profondes, et celui des organes superficiels (peau, pannicule adipeux) dans les v. superficielles. Mais les anastomoses ([ui unissent les systèmes superficiel et profond supposent qu'ils peuvent se suppléer réciproquement.

Houzé (Th. de Paris, 1 854) a déduit, de la direction des valvules dans les branches anastomotiques, les deux propositions générales suivantes : lo au pied, le sang va des veines profondes aux veines superfielles. Il faut ajouter qu'il vades veines plantaires aux veines dorsales ; 2" à la jambe et à la cuisse, la disposition est inverse, lo sang se décharge de la ' surface dans la profondeur ; eu d'autres termes, les veines profondes reçoivent comme i aflluents non seulement les troncs mêmes des deux saphènes^ mais encore toutes leurs branches perforantes. Le renversement dans l'ordre circulatoire a lieu au niveau de l'arti- ! culation tibiotarsienne. Lodentu et IJraune ont adopté et confirmé les lois indiquées par I Houzé. Ledentu a ajouté que la circulation du pied se fait par le mécanisme de l'expres- I sien de l'éponge ou mieux par un effet de pompe avec alternance do l'éplétion et d'évacua- ! lion. Au repos, les veines de la plante se remplissent ; dans l'appui sur le sol, les espaces , iiiterniétatarsiens et les orifices de l'aponévrose s'élargissent, les veines perforantes se di- I latent et le pied exprime, chasse le sang dans le réseau dorsal. — V. Ledentu, Circulation veineuse du pied et de la jambe. Th. de Paris, 1867. I Le fait que la saphène interne s'accroit souvent peu on volume, de son origine àsaterj minaison, et qu'on la voit fréquemment grêle à la partie inférieure de la cuisse semble I aussi indiquer qu'en traversant la jambe elle se décharge d'une certaine partie de son 1 sang dans les v. profondes.

Toutefois ces lois données comme absolues demandent des restrictions. Theile a fait remarquer qu'il y a des anastomoses ascendantes qui montent des v. profondes aux v. superficielles et il en a conclu que tel était le sens du courant: de même Henlo. Klotz a I observé que, parmi les anastomoses de la saphène interne à la jambe, la plupart sont avalvulaires, par conséquent neutres; d'autres ont leurs valvules orientées vers la profondeur, et d'autres au contraire vers la surface. J'ai constaté aussi que la même branche anastomoti([ue avait suivant les sujets des valvules à direction différente. Los injections plaident dans le même sens. .J'ai observé maintes fois, dans des expériences faites avec un de mes prosecteurs Raynal, que si après avoir lié les grosses veines à la racine delà cuisse pour augmenter la pression on injecte au niveau du pied de l'eau colorée ou une masse fluide comme la gélatine, on injecte tout le membre. 1" L'injection poussée dans la portion iiédieuse de la saphène interne remplit toutes les v. profondes do la cuisse et de la jambe [u'au talon, fait bien connu; 2^* si on pousse par les v. tibiales postérieures derrière la illéole, on remplit toujours le système do la saphène interne jusqu'au même niveau ; jection passe parles anastomoses péri-malléolairos superficielles ou profondes. Toute- - le passage se fait plus difficilement que dans le premier cas. La saphène externe ne ijecte que partiellement dans co casdàet seulement par ses anastomoses avec la saphène i'rne; elle est plutôt du domaine des v. péronières.

I^n somme les faits anatomiques sont insuffisants pour juger la question ; il serait né- -saire que la physiologie intervint. On peut provisoirement admettre que régulièrement i jambe et à la cuisse les v. superficielles se déversent dans les v. profondes par leurs nies terminaux et parleurs anastomoses intercurrentes, mais qu'à l'occasion les v. proides peuvent se décharger dans les v. superficielles.

Informations variqueuses. — Les incertitudes physiologiques que nous venons de signai-endent difficile l'interprétation de certains faits pathologiques. Les veines des membres 'irieurs sont fréquemment atteintes de varices. Verneuil {Gas. médic. de Paris, 18oo) a t- voir que presque toujours (il dit toujours, en se basant sur 21 dissections) les vari- ^ débutent par les v. profondes de la jambe en se localisant dans les v. tibiales postéures, péronières et les v. musculaires du mollet, et qu'elles n'envahissent que secondai-

\—Circ. int.

. Perfor.

■ Perf.

rement les v. superficielles ; il y a souvent des varices profondes sans varices superficielles niais il n'y a jamais de varices superficielles sans varices profondes. Pourquoi en estainsi ? pourquoi les v. du pied et les tibiales antérieures sont-elles plus rarement atteintes D'autre part, Trendelenburg 11890) a imaginé comme traitement des dilatations vari qneuses superficielles la ligature de la saphène interne à sa partie supérieure, c'est-à-dir

son oblitération définitive. Cette op( ration donne d'heureux résultats pei manents,qui se conciliontdifficilemer avec le développement primitif des vî rices profondes.

— hch. Circulation collatérale. — Dupu>

Iren et Ghassaignac enseignaient qu' n'y a pas de voies collatérales entre : veine fémorale et les veines du bassi et que dès lors la ligature de la veir fémorale devait fatalement entrain' la gangrène. Braune a soutenu récen ment encore la même opinion d'apr ses recherches cadavériques.

Cependant Verncuil, Béclard, Ricb ne tardèrent pas à protester cont cette doctrine anatomique et les c ductions qu'elle comportait. Les ci de ligature de la v. fémorale sans gaf grène, l'oblitération de sa portion s[ périeure et notanmient dans la phle masia alba dolens avec rétablissent de la circulation, montraient que veine crurale n'est pas l'unique voie retour. — Tous les anatomistes < répété l'expérience suivante. On lie V. fémorale à l'arcade crurale et 1 pousse une injection pénétrante, ( colorée, gélatine, par unedesv. sup î ficielles ou profondes du pied ou df l jambe. L'injection remplit toutes veines du membre inférieur, i toutes les veines du bassinet la v.c inférieure.

Les deux voies collatérales prir pales sont la voie obturatrice et la a ischiatique : les v. obturatrice etisc tique, branches de l'hypogastric sont largement anastomosées avec 1 circonflexe interne, branche de la morale. Les deux voies accessoires s( les V. honteuses externes qui sontu:

aux V. obturatrices et aux origines d honteuse interne, et les v. rachidier (sacrée moyenne, lombaire, plexus i tra-rachidiens).

Il y a toutefois des cas où l'inf tion échoue. M. Braun (qu'il ne pas confondre avec Braune) expérirjl tant sur une quarantaine de mcm avec des injections liquides a observé que l'injection passait le plus souvent dans les vji collatérales, et cela sous des pressions qui ont varié suivant les sujets entre 10 et l.'iO de mercure. Sur six membres, soit dans t .-i 0/0, le liquide n'a pu passer même après jli' heure de pression à 200 et 300 mm. §

Les expériences les plus démonstratives sont dues à Trzebicky et Karpinski {UebeiW'' Zulœssigkeit der Untei^binden der Schenkelvene. Arch. f. Klin. Chirurg. 1893]. Injedii' à froid la masse de Teichmann et cela pendant plusieurs lieures de suite, ils ont d'ajf<! constaté que sur 31 membres, 18 fois seulement l'injection a contourné la ligature ep' parvenue aux veines pelviennes en passant le plus souvent par les obturatrices. Dans i£J)'i'

..Popl.

Fig. 525. — Circulation collatérale postérieure de la cuisse.

Injection

à la jambe après ligature de la veine fémorale.

VEINES RACHIDIENNES 10o3

ilg ont échoué. Pour se rappi'ocher de l'état physiologique ot utiliser la voie capillaire et non plus seulement les grosses collatérales, ils ont alors poussé par lartère iliaque externe ou par la fémorale de l'huile de lin additionnée d'essence de térébenthine sous une pression de 30 à 100 mm. de mercure ; en même temps ils mesuraient le débit veineux, c'està-dire le retour de l'injection, dans la v. cave inférieure, d'abord avant de lier la veine fémorale puis après sa ligature. Ces essais poursuivis sur 10 sujets ont montré que la ligature de la v. fémorale à l'arcade do Fallope n'apporte aucun trouble notable au retour du sang par les veines du bassin ; la diminution ne dépasse jamais 1/13 du débit normal, et peut être réduite à 1/26 ; en outre cette différence va en s'atténuant à mesure que l'observation se prolonge.

Ces faits concordent avec l'expérience clinique. On connaît environ 40 cas de ligature de la V. crurale dans le triangle de Scarpa. 11 s'est produit plusieurs fois des troubles circulatoires, douleur, cyanose, œdème, mais jamais de gangrène, quand l'artère n'avait pas été liée, et la circulation s'est toujours rétablie complètement au bout d'un temps variable sur les sujets que n'a pas emportés une complication intercurrente (V. Maubrac, Arch. de médecine, 1889, et Jordan, Beitr. z. Klin. Chirurgie, 1896).

SYSTÈME VEINEUX RAGHIDIEN

Les veines du rachis constituent un système dorsal ou postérieur, par opposition au système ventral ou antérieur des jugulaires, intercostales et lombaires. Elles sont à cheval en quelque sorte sur les deux veines caves supérieure et inférieure, auxquelles elles servent de voie anastomotique et qu'elles peuvent suppléer au besoin. Leur territoire comprend l'axe rachidien, c'est-à-dire la colonne vertébrale de l'atlas au coccyx, la moelle épinière qu'elle contient, les muscles qui la recouvrent et qui sont surtout massés dans les gouttières vertébrales, enfin la peau de la région postérieure du tronc.

Le type segmentaire est ici bien accusé, comme il l'est d'ailleurs sur les pièces du squelette. Chaque vertèbre est entourée d'une double couronne, d'un double anneau veineux, l'un intérieur qui circonscrit le trou rachidien, entre le périoste et la dure-mère, l'autre extérieur, appliqué sur la face externe du corps et des masses latérales. Ce sont les anastomoses de chaque segment veineux avec les segments placés au-dessus et au-dessous de lui qui donnent lieu à une chaîne continue et constituent des v. longitudinales, devenues les v. principales, comme on le voit bien chez l'enfant et chez les animaux, alors que primitivement les V. transversales étaient les veines fondamentales (V. Névrologie, p. 231).

Les V. rachidiennes ont des parois minces qui possèdent les trois tuniques habituelles, ce qui les distingue des sinus crâniens. Elles en diffèrent aussi par la présence de nombreuses valvules. On observe des valvules : 1° dans les fines veines osseuses à leur sortie du périoste ; 2° dans les v. médullaires à leur débouché dans les plexus du trou de conjugaison ; 3» à l'embouchure des v. rachidiennes dans les vertébrales, intercostales et lombaires ; 4° à l'embouchure de ces dernières dans les gros troncs collecteurs, azygos, sous-clavière... Elles paraissent moins développées à la région lombaire. Toutes ont leur concavité tournée vers les v. caves, et ont pour effet d'empêcher au sang extra-rachidien de refluer dans le canal vertébral.

Les V. rachidiennes comprennent : 1" des plexus intra-rachidiens; 2° des plexus extra-rachidiens ; 3° des v. émissaires ou collectrices, qui versent le sang des plexus dans le système cave supérieur ou inférieur et qui sont : les v. vertébrales et jugulaire postérieure au cou, les azygos dans la cavité Ihoracique, les

lombaires ascendantes, iléo-lombaires, sacrées latérales et moyenne pour cavité abdominale.