livre jusqu'à leurs aboutissants ganglionnaires

' I Lymphatiques de la séreuse. — L'injection de ces vaisseaux est beaucoup plus délicate.

! nussit à les remplir en piquant très superficiellement le péritoine qui recouvre l'utérus,

introduisant la pointe effilée de la canule de façon à pénétrer dans la couche sous-endo-

' liale, sans aller jusqu'au tissu cellulaire qui unit le péritoine à l'utérus. Ce réseau très

i se distingue facilement du réseau sous-séreux qui représente le réseau d'origine des

I lecteurs utérins.

liappelons que c'est Mierzejewski, puis l'un de nous qui ont mis hors de doute l'existence II' réseau péritonéal.

il injecter les collecteurs de l'utérus, il suffit de pousser l'injection dans le muscle . Il importe d'injecter l'utérus laissé en place, surtout lorsqu'on emploie la méthode rota. Lorsque les pièces injectées par cette méthode ont été fixées par le formol ou le • de Kaiserling, on peut pratiquer une hémisection du bassin qui facilite beaucoup la lion des collecteurs utérins.

^lihliographie. — En raison de l'importance que présente leur étude au point de vue iDgique, les lymphatiques utérins ont été l'objet d'un nombre considérable de recher-

l'ratiquées autrefois dans le but de fixer la pathogénie et le siège des suppurations itcrines, ces recherches ont été suscitées plus récemment par le désir d'établir quels li'S ganglions pris dans le cancer utérin. Nous nous bornerons à indiquer ici les

ires traitant de l'anatomie macroscopique des lymphatiques utérins et nous renverpour les travaux concernant l'étude histologique de ces vaisseaux à l'article Utérus

oCAGM, foc. cit., p. 44 et pi. XIV. — Sappky, toc. cit., pi. XLVI, flg. 9 et 10. — Lucas-Cham-

' vMÈRE. Les lymphatiques utérins et la lymphangite utérine. Th. L'aris, 1870. — Fridolin.

I vaisseaux lymphatiques de l'utérus gravide. Militàràrtz Zeitschr., Pétersbourg, 1872. —

•i.i). Lymphgefasse des Utérus, Arch. f. Gynàkologie, 1879, VI, p. 1. — - Fioupe. Lym-

[POIRIER ET CUNÉO.]

phatiques utérins et parallèle entre la lymphangite et la phlébite utérines. Th. Paris, 187

— MiERZKJEWsKi. Recherches sur les lymphatiques de la couche sous-séreuse de l'utéru J. de l'Anatumie, 1879, p. 201. — Caxtin. Th. Paris, 1889. — Wallich. Recherches sur U vaisseaux lymphatiques sous-séreux de l'utérus gravide et non gravide. Th. Paris, 1891. - PomiER. Lymphatiques des organes génitaux de la femme. Progrès médical, 1890, II, p. 49

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Lymphatiques du vagin. — Les lymphatiques-du vagin naissent de deu réseaux, annexés l'un à la muqueuse, l'autre à la musculaire. Le réseau de 1

muqueuse est d'un extrême richesse et se mailles sont tellemen fines que le mercui qui les a envahies p; raît, à première vui former une coud, continue à la surfa(; de la muqueuse soi l'épithélium. Les ma les du réseau de tunique musculai sont beaucoup pli grandes et formr j)ar des lymphatiqii plus gros. Ces dei réseaux commui quent entre eux.

aboutissent en di nière analyse à i troisième réseau pé vaginal dont émane les collecteurs.

Ces collecteurs rendent tous aux ga

/.i/iii. Kl. cnij .

Lym. vag.

[gv. moyen)

Lym. vag.

(gr. moyen

Lym. vag. .

gr. inférieur)

Ly)n. vuli.^

Fio. 591. — Réseau lymphatique de la muqueuse va^ Troncs efférents du vagin (Poirier).

inale.

glions du bassin.

Cette terminaisc exclusivement p vienne des lymphatiques vaginaux, est particulièrement évidente chez l'enfai car l'hymen indique alors nettement les limites de la vulve et du vagin. < l'on pique en dedans de la cloison hyménéale, a dit depuis longtemps ï< de nous, le mercure gagne des vaisseaux se rendant à des ganglions pelvieii si l'on pique la face externe, vulvaire, de cette cloison, on injecte des vaissfa qui se rendent aux ganglions inguinaux. » Chez la femme adulte, il i possible qu'en piquant au niveau de la partie inférieure du vagin la mai injectée arrive aux ganglions inguinaux, mais elle y parvient par l'interi;

liaire des nombreuses anastomoses qui unissent le réseau vaginal au réseau 'ulvaire et non par des collecteurs directs.

Mais, bien que tous les collecteurs vaginaux se rendent aux ganglions lelviens, on peut, en se basant sur leur origine, leur trajet et leur termilaison, les répartir en trois groupes : supérieur, moyen et inférieur.

a) Groupe supérieur. — Les lymphatiques supérieurs naissent au niveau les culs-de-sac vaginaux et résument la circulation lymphatique du tiers

FiG. 392. — Lymphatiques du vagin (demi-schématique) (Cunéo et Marcille).

n, b, ganglions iliaques externes (cliaine moyenne). — c, pédicule transverse iliaque externe. — d, ganglion I promontoire. — c, ganglion sacré latéral. — f, ganglion hypogastrique. — g, pédicule liypogastrique. — nodules ganglionnaires rétro-vaginaux.

upérieur du vagin. Ils sont ordinairement au nombre de deux de chaque ôté. L'un, né du cul-de-sac antérieur, se porte en haut et en dehors, passe en vaut de l'uretère, puis, s'accolant à plusieurs troncs émanés du col utérin, va se îndre avec ces derniers au ganglion moyen de la chaîne moyenne du groupe iaque externe. L'autre, émané du cul-de-sac postérieur, se porte également en aut et en dehors et va se terminer soit dans le ganglion précédent, soit dans î ganglion postérieur de la même chaîne (a et b, fig. 592). />) Groupe moyen. — Les lymphatiques de ce groupe émanent du tiers

[POl/UER ET CUNÉO.]

moyen du vagin. Ils sont satellites de l'artère vaginale. Comme cette artère, ils se portent obliquement en haut, en arrière et en dehors, et vont aboutir à un ganglion du groupe hypogastrique, placé au niveau même de l'origine de l'artère vaginale. Ces lymphatiques et les ganglions auxquels ils aboutissent sont contenus dans la gaine hypogastrique.

c) Groupe inférieur. — Les collecteurs de ce groupe apparaissent au niveau du tiers inférieur de la cloison recto-vaginale. D'abord descendants, ils se

Ai- FiG. 593.

Vaisseaux lymphatiques du tiers moyen du vagin et ganglions dans lesquels ils se rendent (Poirier).

portent ensuite en dehors, puis directement en arrière, en cheminant entre li

rectum et l'aponévrose sacro-recto-génitale. Ils montent ensuite dans la conca

vite sacrée en dedans des trous sacrés antérieurs et se terminent dans les gan

glions du groupe du promontoire ou plus rarement dans un ganglion sacr^

latéral.

On peut trouver de petits nodules ganglionnaires interrupteurs sur le trajet de ces tli; férents collecteurs. Ces nodules sont constants sur le trajet des collecteurs moyens et inli rieurs. Certains d'entre eux sont placés dans l'épaisseur même de la cloison recto-vagiiia'i L'un de nous les a depuis longtemps signalés. Nos recherches récentes exécutées avect collaboration de Marcille nous ont montré qu'on pouvait les regarder comme constants. |

En résumé, les lymphatiques du vagin se rendent aux ganglions pelviens pi trois groupes de collecteurs : un groupe supérieur, transversal, qui aboutit à IJ

liaîne moyenne des ganglions iliaques externes; — un groupe moyen, oblique n haut et en arrière, qui se termine dans les ganglions hypogastriques ; — un roupe inférieur, sagittal, qui monte en avant du sacrum pour aboutir aux anglions du promontoire.

Anastomoses. — Les lymphatiques du vagin s'anastomosent en haut avec i3ux du col utérin, en bas avec ceux de la vulve, par continuité du réseau 'origine. En arrière ils communiquent avec les lymphatiques du rectum; îrtains vaisseaux émanés de la paroi antérieure du rectum se jettent en effet ans les collecteurs qui serpentent sur la face postérieure du vagin (Morau). ar contre, il nous a paru y avoir indépendance absolue entre les lymphaques du vagin et ceux de la vessie.

Technique. — L'un de nous a réglé la technique de l'injection des lymphatiques du gin par le mercure de la façon suivante : « Il faut que l'organe reste en place et garde tant que possible ses rapports normaux. Pour cela, après avoir détaché toutes les parties jlles qui forment la paroi antérieure des régions hypogastrique et pubienne, on abat à ide de quatre traits de scie, portant sur les branches hèrizontales du pubis et les branes ascendantes de l'ischion, toute la partie antérieure de la ceinture pelvienne; puis, prent avec une pince la vessie, on la détache avec beaucoup de précaution, ainsi que l'urètre,

la paroi vaginale antérieure. La paroi antérieure du vagin et l'utérus se présentent alors tacts au premier plan. Avec des ciseaux à extrémité arrondie, la paroi antérieure du vagin t alors incisée sur la ligne médiane et suivant l'axe antéro-postérieur, depuis le bulbe du igin jusqu'à l'insertion de ce conduit sur le col. Pour éviter que le mercure ne s'échappe ir les nombreux lymphatiques ouverts au cours de cette incision, je conseille de promener ries lèvres de l'incision un stylet rougi ou la lame d'un thermo-cautère. Il convient icore avant de procéder à l'injection de bien nettoyer la muqueuse vaginale avec un linge 1 peu rude pour enlever les nombreuses couches de l'épithélium qui la recouvre. Sans tte dernière précaution l'oriflce du tube à injection court risque d'être bouché dès la preière piqûre; il faut alors recommencer plus loin ou à côté. La pression nécessaire pour ussir l'injection varie avec les sujets : très faible chez les enfants (8 à 10 centimètres de ereure), elle doit parfois être augmentée chez l'adulte. La piqûre doit être faite très super- ;iellement pour injecter le réseau de la muqueuse, et plus profondément pour celui de la nique musculaire; quelquefois, surtout chez l'enfant, une seule piqûre sera suffisante ur injecter tout le vagin, mais le plus souvent deux ou trois piqûres, en des points divers, root nécessaires, pour faire une injection complète : dans ces cas, il est indispensable de ucher, par une légère cautérisation avec l'extrémité rougie d'un stylet, les trous faits par î précédentes piqûres. Si une ou plusieurs piqûres restent sans effet, on renouvellera la itative jusqu'à ce qu'on voie le mercure se répandre dans le réseau lymphatique et vahir ce réseau avec la rapidité que l'on sait; alors la pression devra être diminuée et jil surveillant attentivement les côtés du vagin ne tardera pas à voir un ou deux filets

mercure courir sur les parties latérales du vagin et gagner les ganglions. Au cours de

Iijection, 2 ou 3 troncs ouverts par le bistouri qui a détaché la vessie donneront lieu à des tes que des cautérisations légères arrêteront aisément. » — L'injection des lymphatiques vagin par la méthode de Gerota s'exécutera en suivant une technique analogue. Bibliographie. — Voy. Utérus, p. 1206.