IV. — LYMPHATIQUES DES VOIES URINAIRES

lymphatiques de l'urètre. — Nous étudierons successivement les lymatiques de l'urètre chez l'homme et chez la femme.

. Chez l'homme. — Les lymphatiques de l'urètre naissent d'un réseau annexé la muqueuse urétrale. La disposition de ce réseau d'origine a été parfaitent décrite par Sappey. « Les vaisseaux lymphatiques de la muqueuse uréle recouvrent toute sa surface libre depuis l'utricule prostatique jusqu'au pat urinaire. En arrière, le réseau formé par ces vaisseaux et par les anastoi qui les unissent se prolonge sur les canaux éjaculateurs et se continue si avec celui qui est propre aux vésicules séminales et au canal déférent. En

avant, il se continue avec les ramuscules flexueux de la surface du gland.... C< réseau affecte une disposition exceptionnelle; les rameaux et ramuscules qu contribuent à le former suivent la direction des parois urétrales — Des ana stomoses multipliées, transversales et obliques, les unissent très souvent, ils s

FiG. 594. — Lymphatiques des portions pénienne et membraneuse de l'urètre. (Cunéo et Marcille.)

a, b, c, d. ganglions iliaques externes. — c, collecteur pénien présymphysien. — f, g, tronc satellite des v;i seaux honteux internes. — /(, collecteur venu de la face antérieure de la prostate. — i, collecteur pénien ri't' symphysien.

groupent en faisceaux parallèles et inégaux que séparent des sillons longitud naux. » (Sappey.)

De ce réseau, émanent de nombreux collecteurs que l'on peut répartir t quatre groupes.

1. Les collecteurs issus de la portion balanique sont les seuls que mej tionne Sappey. Ils traversent la paroi inférieure de l'urètre au niveau du freu vont s'unir aux troncs lymphatiques émanés du gland et partagent le mode ( terminaison de ces vaisseaux (voy. fig. 584 et p. H94).

2. Les collecteurs qui proviennent du reste de la portion pénienne sont en nombre très variable. Ils émergent sur la face inférieure de la verge, contournent les faces latérales des corps caverneux et vont s'unir aux troncs émanés de la portion balanique. La plupart partagent le trajet et la terminaison de ces derniers. Mais certains d'entre eux suivent un trajet absolument différent. C'est ainsi que l'un de ces vaisseaux enjambe la symphyse, passe entre les deux muscles droits, puis se porte directement à gauche pour se terminer dans le ganglion rétro-crural interne. Il est plus rare de le voir aboutir au ganglion moyen de la chaîne interne des ganglions iliaques externes. C'est Kûttner qui a le premier signalé l'existence de ce vaisseau, mais il le fait provenir à tort de la muqueuse du gland. Un deuxième collecteur s'engage au-dessous de la symphyse et va s'unir aux vaisseaux émanés des portions bulbaire et membraneuse de l'urètre.

3. Les lymphatiques de la portion bulbaire et de la portion membraneuse aboutissent à trois ordres de collecteurs.

a) Un de ces vaisseaux apparaît au niveau de la face supérieure du bulbe dans l'angle que limitent en s'écartant l'un de l'autre les deux corps caverneux. Il s'accole à l'artère transverse du bulbe ou à l'artère urétrale, devient ensuite satellite du tronc de la honteuse interne et se termine dans le ganglion appliqué sur la portion intra-pelvienne du tronc de cette artère.

b) Un deuxième vaisseau se porte vers la face postérieure de la symphyse, puis chemine derrière le pubis pour se terminer dans le ganglion rétro-crural interne,

c) Un troisième tronc remonte sur la face antérieure de la vessie et s'unit aux collecteurs émanés du segment inférieur de cette face pour aboutir avec ces derniers au ganglion moyen de la chaîne interne des ganglions iliaques externes.

4. Les lymphatiques de la portion prostatique se jettent dans les collecteurs qui émanent de l'épaisseur même du parenchyme glandulaire.

L'injection des lymphatiques de l'urètre est délicate et il est assez malaisé de suivre le trajet assez compliqué de leurs collecteurs. Sappey ne mentionne que les vaisseaux émanés de la portion balanique. Plus récemment, Kiittner signale incidemment plusieurs autres collecteurs. La description ([ue nous venons de donner repose sur les recherches exécutées par l'un de nous en collaboration avec Marcille. Elle n'a pas la prétention d'être définitive. Il importe de remarquer que certains des collecteurs dont nous venons d'indiquer le trajet n'ont été rencontrés (jue sur quel(|ues sujets, malgré le nombre considérable des pièces injectées. Or, on conçoit qu'il est difficile de savoir si cette inconstance est réelle ou si elle est le fait des difficultés que présente l'injection de ces vaisseaux.

Sappey, loc. cit., p. r33 et pi. Vil, llg. 7. — Klttner, Zur Verbreitung und Prognose des Penis-carcinoms. Arch. f. klin Chir., 1899, LIX, 1, p. 180.

II. Chez la femme. — Les lymphatiques de l'urètre de la femme présentent une disposition identique à celle des lymphatiques des portions membraneuse et prostatique de l'homme. Ils aboutissent donc aux chaînes moyenne et interne des ganglions iliaques externes, aux ganglions hypogastriques et aux ganglions du promontoire,

lymphatiques de la prostate. — Les lymphatiques de la prostate nais-

' nt par de fins capillaires qui se disposent en réseau autour de chaque acinus

jglandulaire. De ces réseaux périacineux partent des vaisseaux plus volumineux

[POIRIER ET CUNÉO.]

qui se portent vers la périphérie de la glande et forment à la surface de celle-ci un deuxième réseau, le réseau périprostatique. C'est de ce réseau que se détachent les collecteurs. Ceux-ci, symétriquement disposés pour chacune des moitiés de la glande, peuvent prendre 4 directions différentes.

1) Un premier tronc (a, fig. 595), né au niveau de la face postérieure de la

FiG. 595. — Lymphatiques de la prostate (Cunéo et Marcille).

a, b, ganglions iliaques externes. — c, pédicule prostatique iliaque externe. — d, nodules ganglionnaire-i rétro-prostatiques. — e, pédicule prostatique du promontoire. — /", ganglion du promontoire. — g, ganglion sacré latéral. — h, ganglion hémorroïdal moyen. — i, troncs hémorroïdaux moyens.

prostate, monte sur la vessie au niveau du triangle interdéférentiel. Il poursuit ce trajet ascendant jusque vers la partie moyenne de la face postéro-supérieurc de la vessie. A ce niveau, il se recourbe brusquement en dehors, enjambe l'artèr. ombilicale et vient se terminer dans le ganglion moyen de la chaîne moyenne du groupe iliaque externe (voy. p. 1174). Dans son trajet rétro-vésical, ce tronc décrit de nombreuses flexuosités ; il peut traverser, au voisinage de son croise-

nent avec l'artère ombilicale, de petits nodules ganglionnaires interrupteurs Schaltdrûsen). — Cette voie ascendante comprend parfois deux troncs qui se erminent alors dans les ganglions moyen et supérieur de la chaîne moyenne.

2) Un deuxième collecteur, né comme le précédent de la face postérieure de a prostate, s'accole à l'artère prostatique. Gomme cette dernière, il se porte en laut, en dehors et en arrière, et vient se terminer dans un des ganglions noyens du groupe hypogastrique. Sur le trajet de ce tronc, au voisinage de on origine prostatique, on trouve presque constamment 2 ou 3 petits nodules anglionnaires.

3) Deux ou trois autres collecteurs, émanés eux aussi de la face postérieure le la glande, se portent d'abord en bas, puis en arrière. Ils s'engagent dans les ponévroses sacro-recto-génitales, croisent les faces latérales du rectum, puis iiontent sur la face antérieure du sacrum. Ils n'ont pas tous la même termiaison. Les uns, plus externes et plus courts (b, fîg. 595), s'arrêtent dans les anglions sacrés latéraux, ordinairement situés, comme nous l'avons vu, en edans du deuxième trou sacré. Les autres, plus internes et plus longs (e, g. 595), remontent jusqu'au promontoire pour se terminer dans les ganlions placés à ce niveau.

4) Enfin, on voit encore partir de la face antérieure de la prostate un tronc ascendant qui se porte vers le plancher pelvien et s'unit là à des vaisseaux manés de la portion membraneuse de l'urètre. Avec ces derniers, il s'accole à artère urétrale, puis à la honteuse interne ; il se termine dans un ganglion u groupe hypogastrique, placé sur le trajet de la portion intra-pelvienne du ronc de la honteuse interne. Cette voie prostatique descendante, signalée par Valker chez le chien, a été retrouvée chez l'homme par Marcille, 3 fois ur 15 sujets.

A peine entrevus par Mascagni, les lymphatiques de la prostate ont été décrits pour la remière fois avec quelque détail par Sappey en 1834; mais cet anatomiste insiste à peine -ir le trajet et la terminaison des collecteurs prostatiques. En 1899, Walker a repris l'étude e ces vaisseaux chez le chien et le singe. Enfin tout récemment Cunéo et Marcille ont récisé la disposition des lymphatiques de la prostate chez l'homme.

Bibliographie. — Mascagxi, loc. cit., p. 44 et tab. XII, flg. 2. — Sappey, loc. cit., p. 134, . XLVIII, (ig-, 4, et Recherches sur la conformation de l'urètre. Paris, 1854, p. 84. — Walkek. eber die Lymphgefasse derProstata beim Hunde, Arch. fiir Anat. u. Physiol., Anat. Abth., ^99, 1 et 2, p. 1 à 10. — Stahr. Bemerkungen liber die Verbindungen der Lymphgefasse der rostata mit denen der Blase. An. Anz., 1899, n» 1, p. 27-29. — Cunéo et Marcille. Note sur s collecteurs lymphatiques de la prostate. Communication à la Soc. anat., 31 janvier 1902.

Lymphatiques delà vessie. — L'origine des lymphatiques vésicaux sera udiée plus loin (voy. t. V, p. 123). Rappelons seulement que l'on s'accorde ujourd'hui à rejeter l'existence de vaisseaux absorbants dans la muqueuse îsicale et à admettre que le seul réseau d'origine que possède la vessie est un îseau intra-musculaire. Les voies de décharge de ce réseau aboutissent à un euxième réseau placé à la surface externe du muscle vésical, au-dessous du âritoine ou de l'aponévrose ombilico-prévésicale.

Le trajet et la terminaison des collecteurs de ce réseau périvésical varient livant que l'on étudie la face antérieure ou la face postérieure de la vessie.

1) Face antérieure. — Les collecteurs émanés delà face antérieure forment ix-mêmes deux groupes. Les troncs issus du segment inférieur de cette face

[POIRIER ET CUNÉO.]

se portent presque transversalement en dehors et vont se jeter dans un ganglion appliqué sur la paroi latérale du petit bassin, entre la veine iliaque externe e1 le nerf obturateur, à quelques millimètres en arrière de l'anneau crural. — Le^ troncs, nés de la partie supérieure de la face antérieure, sont remarquables par leurs flexuosités. Ils se portent en haut et en dehors, croisent l'artère ombi licale en passant soit au-dessus d'elle, soit plus souvent au-dessous, et vont s( terminer dans le ganglion moyen de la chaîne moyenne du groupe iliaquf externe.

Sur le trajet de ces troncs lymphatiques sont placés' de petits ganglions, qu ne sont visibles qu'après injection et appartiennent au groupe des nodule>

FiG. 596. — Lymphatiques de la vessie (nouveau-né) (Cunco et Marcille).

a, ganglion iliaque externe (chaîne externe). — b, ganglion iliaque externe (cliaîiio iiioycniie). — c, ganglioi

uioyc

iliaque externe (chaîne interne). — d, ganglions inguinaux profonds. — e, ganylion jnxl; /', ganglion du promontoire. — g, ganglions vésicaux latéraux. — h, ganglions pn'vrsii aux

irtiqiie g.'un'he.

ganglionnaires interrupteurs (voy. p. 11.38). Certains de ces ganglions son placés en avant de la vessie (ganglions prévésicaux) ; ils peuvent être hypertrc» phiés dans certains cas pathologiques (Bazy) et être le point de départ de cer tains phlegmons prévésicaux. D'autres sont placés au niveau du point où If lymphatiques croisent l'artère ombilicale (g. latéro-vésicaux, gl. vésicales laie raies. Waldeyer, Gerota).

2) Face postérieure. — Les collecteurs issus de la face postérieure formel! également plusieurs groupes. — a) Les troncs, nés de la partie supérieure d cette face, se portent en dehors en décrivant de longues flexuosités. Ils enja:;: bent l'artère ombilicale, traversent à ce niveau de petits ganglions latéro-vési eaux et vont se terminer dans le ganglion iliaque externe auquel nous avoii vu aboutir les lymphatiques supérieurs de la face antérieure (b, fig. 397). -

)) D'autres troncs se portent en arrière en suivant le trajet de l'artère ombiicale et aboutissent à un ganglion reposant comme le précédent sur la veine liaque externe, mais plus en arrière de lui, immédiatement en avant de la )ifurcation de l'iliaque primitive. — c) D'autres troncs issus du segment noyen de la face postérieure aboutissent aux ganglions hypogastriques

Arl.tl.

prim.

FiG. 397. — Lymphatiques de la vessie (Cunéo et Marcille).

rt,f;anglion de la chaîne externe du groupe iliaque externe..— b, b, collecteur du segment supérieur de la face postérieure. — c, collecteur du segment inférieur de la face antérieure. — d, ganglion du promontoire. — '!, ganglion hypogastrique, appendu à l'artère fessière. — f, ganglion hypogastrique. — g, collecteurs satellites de l'artère vésicale inférieure. — h, collecteurs allant aboutir aux ganglions du promontoire.

(/j, fig. ;397). — d) D'autres enfin, nés au voisinage du col vésical, se portent directement en arrière, croisent les faces latérales du rectum, remontent sur la face antérieure du sacrum et viennent se terminer dans les ganglions placés «lans l'angle de bifurcation de l'aorte abdominale, en avant du promontoire {h, fig. 397).

En résumé, les lymphatiques vésicaux aboutissent aux ganglions iliaques externes, aux ganglions hypogastriques et aux ganglions de la bifurcation aortique.

Ajoutons que le réseau lymphatique périvésical se continue avec les réseaux qui entourent la prostate, les vésicules séminales, les canaux déférents et h partie terminale des uretères. j

Historique et technique. — Les lymphatiques de la vessie ont suscité un grand nomlnr de recherches. Nous n'avons pas à rappeler ici les discussions qu'a soulevées la question d l'existence de ces lymphatiques; on les trouvera résumées dans l'excellente monographi de Pasteau. En ce qui concerne la disposition des troncs collecteurs et la situation de leui ganglions terminaux, nous ne trouvons dans les classiques que des descriptions très incom-i plètes. Mascagni et Cruikshank semblent cependant avoir vu les ganglions latéro-vésicaux. j Sappey n'en fait aucune mention et conclut à tort que les lymphatiques de la vessie s ■ terminent exclusivement dans les ganglions iliaques externes. Pasteau n'apporte point d documents personnels et se borne à résumer les travaux antérieurs. Dans ces dernier, temps seulement, Gerota et, plus récemment, Marcille et l'un de nous ont précisé la topo- | graphie de l'appareil ganglionnaire annexé à la vessie.

Si la littérature anatomique ne fournit sur ce point que des renseignements aussi vaguecela tient à ce que l'injection des lymphatiques vésicaux est assez difficile. Nous n'avon qu'exceptionnellement réussi à les injecter avec le mercure. Avec la méthode de Gerota on les met beaucoup plus facilement en évidence. Encore faut-il observer avec soin certaines règles. Il est inutile d'essayer d'injecter le réseau périmusculaire, car on aboutit presque inévitablement à la production d'un extravasat étendu. Il faut conduire la canule dans l'épaisseur même du muscle vésical et tenter de pousser l'injection dans le réseau intramusculaire (Cunéo et Marcille).

Bibliographie. — Cruikshank, loc. cit., p. 304. — Mascagni, loc. cit., p. 44 et tabl. Xli, flg. H. — Sappey, loc. cit., p. 304, — Gerota. Ueber Anatomie und Physiologie der Harnblase. Arch. f. Anat. u. PhysioL, Phys. Abth., 1897, p. 428. — Gerota. Ueber die Lymphgefasse und die Lymphdrûsen der Nabelgegend und der Harnblase, An. Anz., XII, 4 et 5, p. 89. — Pasteau. État du sjstème lymphatique dans les maladies de la vessie et de la prostate. Th. Paris, 1878 (contient une bibliographie très complète). — Walker. Ueber die Lymphgefâsse der Prostata beim Hunde. Arch. f, Anat. u. PhysioL, Anat. Abth., 1899, 1 et 2, p. 1 à 10. — CuNÉo et Marcille. Lymphatiques de îa vessie. Communie. Soc. anat., 29 novembre 1901. — Bazy, Rapport sur une note de Gerota. Soc. Chirurgie, 7 mai 1902.

Lymphatiques de l'uretère. — Les lymphatiques de l'uretère sont encore mal connus. Sappey n'est parvenu à les injecter que chez le cheval et ne les a rencontrés qu'au niveau de la tunique musculaire. Au cours de nos injections des lymphatiques vésicaux, nous avons vu plusieurs fois le réseau sousséreux de la vessie se poursuivre sur une étendue de quelques millimètres autour de l'uretère. — Les lymphatiques de l'uretère aboutissent à des collecteurs multiples qui se rendent aux ganglions voisins.

Lymphatiques des reins. — Les lymphatiques des reins naissent de deuA réseaux, l'un superficiel, l'autre profond.

Le réseau superficiel, signalé par Mascagni, n'a pu être retrouvé par Ludwig et Kôlliker. Les recherches déjà anciennes de Teichmann et de Sappey et celles plus récentes de Renaut et de Stahr ne laissent cependant aucun doute sur son existence. Mais il est d'une injection fort difficile. Immédiatement sousjacent à la capsule, il est remarquable par la ténuité de ses mailles. Il donne naissance à deux ordres de collecteurs que l'on peut distinguer avec Sappey en convergents ou divergents. Les troncs convergents vont se jeter dans les collée teurs du réseau profond, soit en s'enfonçant immédiatement dans la profondeur, soit en cheminant sous la capsule pour ne se joindre aux collecteurs profonds qu'au voisinage du hile. — Les troncs divergents perforent la capsule fibreuse et vont aboutir au réseau que nous décrirons plus loin dans la capsule adipeuse du rein.

La disposition du réseau profond a provoqué de nombreuses discussions que

nous n'avons pas à rappeler ici (voy. t. V, p. 49 et 30). Il donne naissance en dernière analyse à de gros collecteurs dont le nombre varie de 4 à 7 et qui émergent au niveau du hile. Ces collecteurs serpentent autour de l'artère et de la veine rénales. Ils sont ordinairement satellites de la veine et cheminent les uns sur la face antérieure, les autres sur la face postérieure de celle-ci.

Les classiques ne fournissent sur le mode de terminaison de ces vaisseaux que des données assez vagues et se bornent à dire que ces lympathiques se jettent

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