I. — VAISSEAUX LYMPHATiaUES PARIÉTAUX
iLes lymphatiques pariétaux peuvent être divisés en : lymphatiques cutanés, emphatiques de la glande mammaire, lymphatiques des muscles périthoraciques, lymphatiques des muscles intercostaux et enfin lymphatiques du diaphragme.
Lymphatiques cutanés. — Les téguments du thorax peuvent être divisés en trois territoires lymphatiques : antérieur, latéral et postérieur. Cette division est artificielle, en ce sens que les trois territoires sont loin de posséder des limites distinctes, mais elle a l'avantage de permettre une systématisation plus nette des collecteurs du réseau cutané du thorax.
1) Teruitoike antérieur. — Le territoire antérieur s'étend depuis la ligne médiane jusqu'au voisinage de la ligne axillaire antérieure. Remarquons qu'il faut distraire de ce territoire les lymphatiques des téguments qui recouvrent la partie centrale de la mamelle. Ces vaisseaux se comportent en efîet d'une façon spéciale et nous les étudierons en môme temps que les lymphatiques de la glande mammaire.
Les collecteurs qui desservent le territoire antérieur apparaissent au voisinage de la ligne médiane. Ils se portent vers le creux de l'aisselle en passant les uns au-dessus, les autres au-dessous du sein. Signalons en passant qu'il n'est pas rare de voir des troncs nés assez bas, au voisinage de l'appendice xyphoïde, par exemple, décrire une courbe très accentuée et aller passer au-dessus du sein pour gagner le creux de l'aisselle. Tous ces troncs antérieurs se terminent dans le groupe thoracique des ganglions axillaires.
Mascagni figure sur le trajet de l'un de ces troncs deux petits ganglions placés près du bord inférieur du grand pectoral, au niveau de la ligne mamelonnaire. Ces ganglions,
[POIRIER ET CUNÉO.]
simples nodules interrupteurs, font le plus souvent défaut. 11 ne faut pas les confondre avec les ganglions paramamillaires, décrits par Gerota, et sur lesquels nous aurons l'occnsion de revenir plus loin (voy. Mascagni, loc. cit., tab. XXIV, 68).
Cette voie axillaire homolatérale représente la voie lymphatique principale
de la région antérieure du thorax. Mais il existe des voies accessoires qu'il importe de signaler.
C'est ainsi que les troncs nés au-dessous de la clavicule se portent en haut et en dehors, passent audessus de cet os et se terminent dans les ganglions sus-claviculaires. De même, en pratiquant l'injection à quelque distance de la ligne médiane, on peut voir la masse injectée passer dans les ganglions du coté opposé. Or ce passage n'est pas seulement la conséquence de l'absence d'interruption ^ ^ du réseau d'origine
"■' ■ '^^^^^j ■ au niveau de la ligne
'*' ' '^■- médiane, il est du aussi
FiG. 612. — Vaisseaux lymphatiques des parties antéro-latérales à ce que certains troncs du thorax (Sappey). ^^^^ ^^^^ ^^-^-^^ ^^^i^
axillaires. — 2, 2. Troncs lymphatiques superficiels du
est vrai
1, 1. Ganglions , __^„.^ ^__ __,.
membre thoraeique. — 3, 3. Gros troncs provenant aussi des téguments du ^""* ^'^ ^^^ ^ ^°* '1"*
membre supérieur, mais qui, au lieu de se jeter dans les ganglions de l'aisselle, cette décUSSation deS
i-heminentdans l'interstice du deltoïde et du grand pectoral pour aller se terminer ii ■ t '
dans un ganglion sous-claviculaire. — 4. Ganglion qu'on observe quelquefois COlleCteurS ne peut paS
sur le trajet de ce tronc. — 5, 5. Vaisseaux lymphatiques delà partie antérieure ^Jj-g regardée COmmt
l't supérieure du thorax. — 6, 6, 7, 7. Vaisseaux Ivmphatiques qui parlent des P r i i<
téguments du thorax. " normale. OElsnernel'
rencontrée que 2 foii sur 9 sujets. — Enfin, toujours au voisinage de la ligne médiane, on peut, ei injectant le réseau cutané, remplir 2 ou 3 collecteurs qui perforent l'extrémit antérieure des espaces intercostaux, en s'accolant aux branches perforantes d^ la mammaire interne et gagnent les ganglions satellites de cette artère. Il s'agil là d'une disposition, sinon constante, du moins très fréquente, si nous ei croyons nos propres constatations.
En résumé le territoire cutané de la région antérieure du thorax possèd une voie lymphatique principale, la voie axillaire homolatérale, et trois voit
Bssoires, la voie axillaire contralatérale, la voie sus-claviculaire et la voie mmaire interne.
Lorsque, du fait d'une intervention ou de la thrombose néoplasique des vaisseaux lymphatiques, la voie axillaire principale a été supprimée, les voies accessoires que nous venons d'indiquer peuvent augmenter d'importance. On peut même voir apparaître alors des voies tout à fait anormales. C'est ainsi que, dans un cas de ce genre, Gerota a vu la peau de la région sous-mammaire envoyer ses lymphatiques dans les gang-lions inguinaux superficiels et même dans les ganglions iliaques externes, par des troncs qui, devenus profonds, allaient s'accoler ù l'artère épigastrique.
Ces notions sur la terminaison des lymphatiques issus des téguments de la région antérieure du thorax ont une grande importance pratique. Lorsqu'un épithélioma du sein est arrivé à un stade un peu avancé de son évolution, il est habituel que l'envahissement ne soit pas limité à la peau de la région mammaire, mais atteigne aussi les téguments périiiiammaires. Comme le fait remarquer Œlsner, il y a donc presque autant d'intérêt à connaître la disposition de leurs lymphatiques que celle des lymphati((ues de la glande illo-même.
^) TKRuiTontE LATÉRAL. — Le territoire latéral donne naissance à o ou 6 troncs
montent verticalement, perforent l'aponévrose axillaire et se terminent,
mie les troncs antérieurs, dans le groupe thoracique des ganglions axil-
I) Teuuitohje postérieur. — Le territoire postérieur donne naissance à 10 ou troncs (Sappey). Les troncs inférieurs apparaissent un peu au-dessous du )rd inférieur du thorax. Les troncs moyens naissent au voisinage de la ^ne médiane sur toute l'étendue de la région dorsale. Les troncs supérieurs viennent de la région inférieure de la nuque. Tous convergent vers le creux axillaire, en présentant ainsi, dans leur ensemble une disposition radiée assez régidière (voy. fig. 61. S). Ils se terminent dans le groupe scapulaire des ganglions axillairos.
Lymphatiques du sein. — Nous diviserons les lymphatiques du sein en lymphatiques cutanés et en lymphatiques glandulaires.
I. Lymphatiques cutanés. — La disposition des lymphatiques cutanés varie suivant qu'on les envisage à la périphérie dé la région mammaire, ou au centre de celle-ci, c'est-à-dire au niveau de l'aréole et du mamelon.
Les lymphatiques cutanés périphériques ne se distinguent en rien des lymphatiques cutanés des régions adjacentes; ils vont se jeter dans les collecteurs ([ui résument la circulation lymphatique des téguments de la partie antérieure du thorax. Ceux qui naissent au niveau de la partie interne de la glande peuvent aller aboutir aux ganglions axillaires du côté opposé (Rielfel, OEelsner).
Les lymphatiques cutanés Centraux présentent au contraire, au point de vue de leur origine et de leur terminaison, une disposition tout à fait particulière. A leur origine, ils constituent im réseau à mailles extrêmement serrées, disposées sur plusieurs plans et faciles à injecter, surtout sur la femme morte au cours de la lactation. Lorsqu'on arrive à remplir complètement à l'aide du mercure ce réseau sous-aréolaire etsous-mamillaire, toute la partie centrale de la région semble être convertie en une plaque argentée et un examen à la loupe est nécessaire pour distinguer les mailles dont cette plaque est formée. De ce réseau, partent de nombreux troncules qui se jettent immédiatement dans un plexus lymphatique, formé par des troncs plus volumineux : c'est le plexus sous-aréo-
i'()iiui:i! HT rr.\f:o.^
Fio. 013. — Lymphatiques cutanés de la région fessière et de la face postérieure
du tronc (Sappey).
1,1. Vaisseaux lymphatiques de la partie interne de la fesse se dirigeant en bas, en dedans, puis en aval ])our se joindre à ceux de l'anus et du périnée; comme ces derniers, ils vont se terminer dans les ganglioiwl internes du pli de l'aine. — 2, 2. Troncs lymphatiques qui naissent des deux tiers externes et supérieurs de la lesse. Tous ces troncs se dirigent en haut et en dehors, puis contournent la partie supérieure du membre pour aller se terminer dans les ganglions externes du pli de l'aine. — 3, 3. Ramuscules par lesquels se continuent entre eux les vaisseaux ascendants et descendants de la région fessière. Sur cette limite, commune aux deux groupes de vaisseaux, on peut, en piquant la peau avec la pointe du tube, injecter tantôt les uns et tantôt 1 autres. ■ 4, 4. Réseau lymphatique médian de la région lombaire. Ce réseau, comme tous ceux du même ordi ne repond par sa partie profonde à aucun tronc lymphatique. Ceux-ci naissent à droite et à gauche de ses parti' latérales. Mascagni a commis une erreur en avançant que les vaisseaux lymphatiques du côté droit des région lombaire et dorsale peuvent naître du côté gauche et réciproquement.' Cette erreur tient à la méthode d'étu'l très défectueuse qu'on mettait alors en usage. Sur aucune partie du tronc et de la tête, je n'ai vu un seul vaiseau venir du côté opposé à celui auquel il appartient. — 5, 5, 5. Troncs au nombre de six à huit qui parten
^nr se rendre dans les ganglions du pli de l'aine. — 7, 7, 7. Vaisseaux lymphatiques des parois latérales du thorax, se dirigeant de bas en haut vers les ganglions du creux de l'aisselle. — 8, 8, 8, 8, 8. Troncs lymphatiques naissant d'un réseau qui leur est commun avec ceux de la région lombaire. — 9, 9. Réseau lymphatique médian de la région dorsale. — 10, 10, 10, 10, 10. Troncs dont les premières radicules émergent de ce réseau. — 11, il. Réseau lymphatique médian de la partie postérieure du cou. — 12, 12, 12, 12. Troncs qui proviennent de ce réseau; ils convergent de dedans en dehors, cheminent obliquement sur la partie postérieure et supérieure de l'épaule, puis se joignent à ceux de la région dorsale pour aller se terminer dans les ganglions du creux axillaire. — 13, 13. Ensemble des troncs qui tirent leur origine de la partie postérieure du thorax. Ilscontournent le bord postérieur du creux de l'aisselle afin de se rendre dans les ganglions de cette région. — 14, 14, 14. Vaisseaux de la partie postérieure et supérieure du bras, convergeant aussi vers le creux de l'aisselle pour se terminer comme les précédents. — 15, 15. Deux troncs de la partie postérieure du cou qui contournent le bord supérieur du trapèze pour se jeter dans les ganglions sus-claviculaires.
laire de Sappey, dans lequel viennent également se jeter la plupart des troncs issus de la glande mammaire elle-même.
II. Lymphatiques glandulaires. — Nous n'aborderons pas ici la question dis-
Fio. 014. — Vaisseaux lymphatiques de la face antérieure du sein; plexus sous-aréolaire ; troncs qui en partent (Sappey).
1, 1. Réseau Ivmphatique de la face antérieure de la glande mammaire. —2, 2. Lobules de la glande, dont le réseau périphérique n'a pas été injecté afin de laisser voir le réseau circumlobulaire qui les encadre. — 3, 3, 3, 3. Troncs qui naissent des parties supérieure et inférieure de la glande. -4, 4. Plexus lymphatique sousaréolaire. - 5. Vaisseau lymphatique qui naît de la partie interne de ce plexus. - 6. Vaisseau naissant de la pMtie externe du même plexus. — 7. Vaisseau provenant de la partie inférieure de la glande ; aprcs un long trajet il se réunit au précédent pour former l'un des deux troncs auxquels aboutissent tous les autres. — 8,8. Les deux principaux troncs lymphatiques qui s'étendent transversalement de la mamelle aux ganglions du creux de l'aiBselic.
cutée des origines des lymphatiques glandulaires (voy. sur ce point, t. V, p. 697). Les recherches de Regaud semblent d'ailleurs avoir tranché la question. Au
[POIRIER ET CUNÉO.]
niveau des lobules glandulaires, les lymphatiques naissent par de vastes sat^ périlobulaires ; ces sacs ne pénètrent jamais à l'intérieur des lobules et se bornent à ramper et à s'étaler plus ou moins largement à leur surface. Au niveaii des conduits galactophores, le réseau d'origine est formé par des capillaires, dont la direction générale est parallèle à celle des conduits excréteurs et qui s'unissent entre eux par des anastomoses transversales.
Des sacs périlobulaires partent deux ordres de collecteurs. Les uns gagneni le plexus sous-aréolaire et de là les ganglions axillaires. Ils constituent h voie lymphatique principale du sein. Les autres émergent au niveau de h périphérie de la glande; ils forment plusieurs voies accessoires qui diffèrent pai leur trajet et leur terminaison.
A) Voie lymphatique principale. — Cette voie est la seule que décrive Sap pey, dont la description est acceptée par Richet, Tillaux, Merkel, Nagel Pierre Delbet, Sorgius. Les collecteurs qui la constituent partent des sacs péri lobulaires. Ils se dirigent vers le mamelon, en cheminant entre les conduits galactophores et recueillent chemin faisant les capillaires annexés à ces con dults. Ils se terminent dans le plexus sous-aréolairo.
Ce plexus, auquel nous avons déjà vu aboutir les lymphatiques cutanés d( l'aréole et du mamelon, est formé par des troncs volumineux et bosselés. L'ensemble de ce plexus représente un disque percé à sa partie centrale d'un ori fice qui circonscrit la base du mamelon, La périphérie de ce disque dépasse ordinairement le contour de l'aréole.
De ce plexus partent ordinairement deux gros troncs qui l'abandonnent, l'un îi sa partie interne, l'autre à sa partie externe. Le tronc interne se porte d'abord en bas, puis en dehors, en contournant le bord inférieur du plexus sous-aréolaire. Il se dirige ainsi vers le creux de l'aisselle, en cheminant dans le tissu cellulaire sous-cutané, le long du bord inférieur du grand pectoral, qu'il croist au niveau de la 3^^ côte pour gagner la base de l'aisselle. Ce collecteur reçoit constamment comme affluents 1 ou 2 troncs assez volumineux directemeni émanés de la partie Inférieure de la glande mammaire. — Le tronc externe. ordinairement moins volumineux que le précédent, se porte directement en dehors vers le creux de l'aisselle. Avant qu'il atteigne celle-ci, il est grossi pai un vaisseau émané de la partie supérieure de la glande.
Arrivés au niveau delà base de l'aisselle, ces deux collecteurs perforent l'aponévrose axillaire et se terminent dans 1 ou 2 ganglions, placés sur la paroi interne de l'aisselle sur la 3" digitation du grand dentelé.
Ces ganglions (ganglions régionnaires principaux du sein) sont recouverte ou non par la partie inférieure du grand pectoral suivant que le sujet est p]ii> ou moins musclé (Sorgius). Ils constituent le groupe supéro-interne de la ehaîm thoracique des ganglions axillaires (glandulœ lymph. thoracales anteriores. OElsner) (voy. plus loin. Topographie des ganglions axillaires, p. 1238). — Sui le trajet de ces collecteurs on trouve parfois un petit nodule ganglionnairi. interrupteur (Schaltdrûse) ; c'est le ganglion parainammaire de Sorgius. Hl
Il importe de rappeler ici que les ganglions auxquels aboutissent les émissaires du plexus sous-aréolaire envoient leurs elTérents dans les ganglions axillaires centraux et par l'intei médiaire de ces derniers dans les ganglions sous-claviculaires. Mais ces elTérents peuven également se jeter directement dans ces ganglions sous-claviculaires ou dans les autre
Nagel aurait vu un des collecteurs émanés du plexus sous-aréolaire envoyer un rameau à un ganglion humerai, avant de se terminer dans les ganglions thoraci(|ues supéro-internes. De même Grossmann et lîielTel ont vu un collecteur mammaire gagner directement les "anglions sous-claviculaires. Dans les cas d.e cancers du sein, il faut donc considérer comme suspects la totalité des ganglions axillaires (voy. pour plus de détails. Ganglions axillaire^ p. i2o8).
B) VoiKs AGCESsoiHKS. — Les voies accessoires sont au nombre de trois : la voie axillaire accessoire, la voie sous-claviculaire et la voie mammaire interne.
FiG. 615. — Lymphatiques du sein et ganglions axillaires (demi-schématique).
1. Ganglion delto-pectoral. — 2. Ganglions de la chaîne humérale. — 3. Ganglion du groupe central. —
' nttiion de la chaîne scapulaire. — 4. Ganglion de la chaîne thoracique (groupe supéro-interne). — i. Gan-
It; la chaîne thoracique (groupe inféro-externe. — 6. Ganglions sous-claviculaires. — 7. Lymphatique mam-
iilioutissant aux ganglions sous-claviculaires (inconstant). — 8, 9. Collecteurs mammaires, aboutissant aux
■ns de la chaîne thoraci([ue. — 10. Plexus sous-aréolaire. — 11. Collecteur cutané des parois latérales du
: — \'2, 13. Collecteurs mammaires allant aboutir aux ganglions mammaires internes.
a) Voie axillaire accessoire. — La voie axillaire accessoire a été bien décrite
par Gerota. Elle comprend 1 à 3 collecteurs qui se détachent de la partie
'nfôrieure de la mamelle et gagnent directement les ganglions axillaires. Ces
lisseaux peuvent présenter sur leurs trajets de petits nodules ganglionnaires
pii font assez souvent défaut (Lymphogl. paramamillaires de Gerota). Cette
axillaire accessoire est inconstante; les troncs qui la constituent se jettent
iïet souvent dans la voie lymphatique principale. Elle est d'ailleurs sans I tilde importance pratique.
' peut rapprocher de cette voie les troncs décrits par Heidenhain. Cet auteur admet tcnce de collecteurs se détachant de la face postérieure delà glande et cheminant dans '>seur de l'aponévrose du grand pectoral pour gagner les ganglions axillaires. il 'le de noter que la description d'Heidenhain ne repose que sur l'examen de pièces 'illogiques.
[l'OIRIEn ET CUNÉO:
b) Voie soiis-clavic'ulaij'e. — Grossmann a injecté 3 fois sur 30 sujets u tronc qui se détachait de la face postérieure de la mamelle, perforait le gran pectoral et cheminait entre ce muscle et le petit pectoral pour gagner Ic^ gai glions sous-claviculaires. Ce tronc était satellite de l'artère thoracique suprèrr (br. thoracique de l'acromio-thoracique?) et présentait sur son trajet 2 ou petits nodules ganglionnaires {ganglions rétro-pectoraux).
Rotter, en se basant sur l'examen de pièces de cancers du sein, admet l'existence ( cette voie décrite par Grossmann. D'après lui les g-anglions rétro-pectoraux existerais dans près de la moitié des cas et seraient placés non seulement sur le trajet du ramet thoracique de l'acromio-thoracique, mais encore le long du rameau que la mammai externe envoie au g-rand pectoral. Nous reviendrons sur ces nodules ganglionnaires en él diant les ganglions axillaires.
c) Voie mammaire interne. — La voie mammaire interne est beaucoup pli importante que les précédentes. Formellement niée par Sappey, elle a é depuis longtemps signalée par Mascagni et Cruikshank ; Henle la mentioni incidemment. Plus récemment Stiles, Schaffer, Symington, Gerota, Poirie Rieffel, OElsner en ont définitivement démontré l'existence. Les troncs q constituent cette voie naissent de l'extrémité interne de la mamelle ; ils suivei le trajet des artérioles que la mammaire interne envoie à la glande mammair Comme ces derniers, ils perforent le grand pectoral et les muscles intercostal internes, pour se jeter dans les ganglions de la chaîne mammaire. Rotter a vi sur le trajet de l'un de ces vaisseaux, un petit nodule ganglionnaire inclus dai l'épaisseur du grand pectoral.
Les lymphatiques du sein, tributaires des ganglions de la chaîne mammaire inlern peuvent arriver à ces ganglions par un trajet notablement ditrérent de cehii que no' venons d'indiquer. C'est ainsi qu'Œlsner a vu partir du bord inférieur de la mamelle petits collecteurs qui, après avoir traversé le grand pectoral, pénétraient dans le thorax p le 4° espace intercostal, au niveau des- articulations chondro-costales. Ces vaisseaux résumaient alors en un tronc unique qui allait aboutir dans un ganglion de la chaîi mammaire interne, après avoir présenté sur son trajet un nodule ganglionnaire, placé niveau de la partie moyenne du ¥ cartilage costal. L'un de nous a rencontré deux foisu: disposition sensiblement identique à celle décrite par Œlsner.
Il importe de remarquer qu'il ne faudrait pas exagérer l'importance de cette voie mar maire interne. Si son existence est indiscutable au point de vue anatomique, les faits n' démontrent pas moins que dans les cas de cancers du sein au début, l'envahissement ri ganglions rétro-sternaux est chose exceptionnelle. L'intégrité habituelle de ces gangli s'explique vraisemblablement par l'atrophie de cette voie dans les mamelles séniles, lesquelles se développe ordinairement le cancer.
Bibliographie. — Mascagni, loc. cit., tab. XXIV. — Sappey, loc. cit., pi. XIII, flg. 13, et p. 1
— SoHGius. Ueber die Lyniphgefasse der weiblichen Brustdriise. Dissert. Strass/jurg, ^8^
— Heidenuain. Ueber die Ursachen der localen Krebsrecidive nach Amputatio Mamii Langenbeck's Arch., XXXIX, 1889. — Riefkel. De quelques points relatifs aux récidives aux généralisations des cancers du sein chez la femme. Thèse Paris, 1890. — Ghossman Ueber die Lymphdriisen und -bahnen der Achselhohle. Berlin, 1893. — Geiiota. Nach mi chen Richtungen kann sich der Brustkrebs weiterverbreiten? Archiv f. klin. dur. Ll 1897. — Rotter. Zur Topographie des Mammacarcinomes. Arch. f, klin. Chir. LVllI. 1899. — L. Œlsxer. Anatomische Untersuchung ûber die Lymphvvege der Brust, etc. ,4/' f. klin. Chir., 1901, LXl, 1, p. 134. Jk
Lymphatiques des muscles périthoraciques . — Les lymphatlqu des muscles appliqués sur la face externe du thorax aboutissent aux ganglittr axillaires. — Seuls les lymphatiques du grand pectoral méritent une menfll spéciale, en raison de l'envahissement fréquent de ce muscle au cours du can( du sein. Ces lymphatiques ont été bien étudiés récemment par OElsnor.
naissent des septa celluleuxqui cloisonnent le muscle et se divisent en plusieurs groupes. Les uns se portent vers les ganglions sous-claviculaires, en suivant la branche thoracique de l'acromio-thoracique. — «D'autres accompagnent la branche pectorale de la mammaire externe et aboutissent au groupe thoracique des ganglions axillaires. Tous ces troncs présentent sur leur trajet de petits nodules ganglionnaires (Grossmann, Rotter) que nous avons déjà signalés en étudiant les lymphatiques du sein. — Enfin d'autres troncs vont se jeter dans les ganglions de la chaîne mammaire interne.
H résulte de cette disposition des lymphatiques du grand pectoral que, même si l'on rejette l'existence des lymphatiques de la glande mammaire allant aboutir aux ganglions rétro-pectoraux et aux ganglions mammaires internes, on doit néanmoins regarder comme possible l'envahissement de ces ganglions, lorsqu'un néoplasme du sein adhère au grand pectoral. En ce qui concerne les ganglions inter-pectoraux, Rotter a noté plusieurs fois leur envahissement.
Lymphatiques des muscles intercostaux. — H y a lieu de distinguer les lymphatiques des intercostaux internes et ceux des intercostaux externes. Ces deux groupes diffèrent, en effet, non seulement par leur origine, mais encore par leur trajet et leur terminaison (Sappey).
Les lymphatiques nés des intercostaux internes donnent naissance à des rameaux obliquement ascendants, qui vont se jeter dans un tronc qui longe le bord inférieur de la côte sus-jacente, en cheminant dans le tissu cellulaire sousjpleural. Il existe un tronc par espace intercostal. Tous ces troncs se portent en avant. Les troncs des six ou huit premiers espaces vont se terminer isolément dans les ganglions de la chaîne mammaire interne ou dans les lymphatiques Iqui unissent ces ganglions. Les troncs des espaces inférieurs se fusionnent ordinairement en un tronc unique qui gagne la partie inférieure de la chaîne mammaire. Les lymphatiques intercostaux internes reçoivent les lymphatiques de la plèvre pariétale.
I Les lymphatiques nés des intercostaux externes sont beaucoup plus dévelop-
})és que les précédents (Sappey). Ils donnent naissance à des troncs qui se
portent en arrière, en accompagnant le paquet vasculo-nerveux de l'espace.
^es troncs se terminent dans les ganglions intercostaux postérieurs. Nous
ivons vu qu'ils présentaient souvent sur leur trajet de petits nodules gan-
jflionnaires, de nombre et de disposition variables, que nous avons décrits sous
t' nom de ganglions intercostaux latéraux. Les lymphatiques intercostaux
rnes reçoivent quelques ramuscules accompagnant les rameaux perforants
I > artères intercostales et venant des muscles appliqués sur la face externe de
i <age thoracique. Mais, comme nous l'avons vu, ces muscles envoient la plus
r inde partie de leurs lymphatiques dans les ganglions axillaires.
Les lymphatiques intercostaux internes et externes s'anastomosent entre eux.
>i-, étant données les relations que présentent les premiers avec le réseau pleu-
1. les seconds avec les lymphatiques tributaires des ganglions de l'aisselle, on
• lit concevoir qu'une lésion de la plèvre puisse retentir sur ces derniers.
I Voy. SouLiGoux. Pathogénie des abcès froids du thorax. Th. Paris, 1894.
Lymphatiques du diaphragme. — Les lymphatiques du diaphragme issent par un réseau de capillaires, disposés dans l'interstice des faisceaux
POIRIER ET CHARl'Y. — U. 82
[POIRIER ET CUNÉO.j
musculaires du corps charnu ou des fibres tendineuses du centre phréniqu( De ce réseau d'origine partent de nombreux troncules dont les uns, descendants
FiG. 609. — Lymphatiques de la face supérieure du diaphragme (Sappey).
A. Appendice xyphoïde. — B, B. Cinquième côte. — C, C. Sixième côte. — D, D. Septième côte. — E. Hi tième côte. — F. Neuvième côte. — G. Dixième côte. — H. Onzième côte. — K. Douzième côte. — L, L, L, '. Moitiés droite et gauche de la portion musculaire du diaphragme. — M, M. Piliers de ce muscle. — N. Cent aponévrotique du diaphragme avec ses trois folioles. — 0. Orifice qui donne passage à la veine cave inférieur Autour de cet orifice se voient trois ganglions et quelquefois quatre. — P. Orifice œsophagien. — Q. Oriflce ao tique ; l'aorte a été enlevée ; les ganglions qui répondent à sa partie antérieure ont seuls été conservés.
1. Réseau lymphatique de la foliole droite du centre phrénique. — 2. Réseau de la foliole gauche. — 3, 3. B seau occupant le contour de la foliole antérieure; cette foliole étant recouverte, chez l'homme, par le pérican qui lui adhère étroitement, son réseau lymphatique ne peut être injecté que sur la face opposée; on ne la m que très difficilement en évidence dans l'espèce humaine, mais on l'injecte sans difficulté aucune chez les mai mifères. — i, i, i. Ganglions dans lesquels se rendent quelques-uns des troncules provenant du centre pli nique. — 5, 5. Deux ganglions situés sur le trajet de l'œsophage, immédiatement au-dessus de l'orifice œsoi gien ; ils reçoivent les vaisseaux émanés de la partie interne des folioles droite et gauche. — 6. Troncs lynii tiques qui naissent de la partie postérieure de la foliole droite et du pilier droit du diaphragme; ces tronc;nombre de trois ou quatre, vont se terminer dans les ganglions sus-aortiques. — 7, 7. Troncs lymphatiques viennent de la partie postérieure de la foliole gauche et du pilier gauche; ils se rendent aux mêmes gangli que les précédents. — 8, 8, 8. Réseaux lymphatiques à mailles serrées et superposées, qui recouvrent la p.! charnue du diaphragme. — 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9. Troncs lymphatiques qui prennent naissance par un réseau si; partie convexe de la portion charnue du muscle, et qui se dirigent ensuite vers les derniers espaces intercos' pour se rendre dans les ganglions aortiques. — 10, 10, 10, 10. Autres réseaux plus petits et parallèles aux faisct musculaires qu'ils entourent; tous convergent, les uns de dehors en dedans, les autres de dedans en de!) pour se terminer par un troncule qui se jette dans le plexus des troncs collecteurs. — 11, 11,11, H. Plcxu^ troncs collecteurs ; il s'étend d'arrière en avant, et se termine dans un gros ganglion situé au niveau du c. lage des sixième ou septième côtes. — 12. Ganglion dans lequel se termine le plexus des troncs collecteurs ganglion est unique à droite et double du côté gauche. — 13. Trois petits ganglions, situés au-devant du p carde, et comme perdus dans la graisse qui les entoure; ils reçoivent des troncs lymphatiques qui traverseni ligament suspenseur du foie, et ensuite la portion charnue du diaphragme. De ces ganglions partent plusii'n troncs qui se rendent dans les ganglions placés à droite et à gauche de l'appendice xyphoïde, sur le trajet vaisseaux mammaires internes. — 14, 14. Ganglions dans lesquels se terminent les vaisseaux précédents, et < qui font suite au plexus des troncs collecteurs.
g^brtent vers la face concave du diaphragme et dont les autres, ascendants, gagnent sa face convexe. Les troncules descendants, toujours très grêles, vont constituer au-dessous du péritoine un réseau assez pauvre et d'une injection difficile qui donne naissance à des troncs qui remontent vers la face convexe. Les troncules ascendants, beaucoup plus importants, arrivent sur la face supérieure au-dessous de la plèvre et se comportent de la façon suivante (voy. fig, 616). Au niveau du centre phrénique, ils forment un réseau à mailles très serrées, présentant son maximum de développement sur les folioles latérales. Au niveau de la portion charnue, les troncules émissaires du réseau d'origine cheminent parallèlement aux faisceaux musculaires et convergent à la façon des barbes d'une plume vers la partie moyenne du corps charnu. A ce niveau, ils I se jettent dans le plus important des groupes de collecteurs que nous allons décrire : le groupe antérieur.
Les collecteurs qui résument la circulation lymphatique du diaphragme occupent tous la face convexe de celui-ci. On peut, avec Sappey, les répartir en
ifîfi^ groupes : antérieur, moyen, postérieur. ^HLes collecteurs antérieurs apparaissent au niveau de l'extrémité des foUoies latérales. Leur nombre varie de 3 à 6. Anastomosés entre eux, ils consti- I tuent une sorte de plexus à grosses mailles, le plexus des troncs collecteurs (Sappey). Ces troncs se portent en avant, en coupant les fibres charnues à leur partie moyenne. Chemin faisant, ils recueillent les troncules interfasciculaires
iqui viennent s'implanter perpendiculairement sur eux. Ils arrivent ainsi jusqu'au niveau de la partie antérieure du diaphragme et se terminent dans un ou deux ganglions placés en regard de l'extrémité externe du cartilage de la 7'' côte. iXous avons décrit ces ganglions sous le nom de ganglions latéraux du groupe jdiaphragmatique antérieur. Rappelons à ce propos que les ganglions médians du même groupe ne reçoivent point d'affluents diaphragmatiques.
2) Les collecteurs postérieurs naissent du réseau qui recouvre les folioles
latérales. Au nombre de 4 à 6 de chaque côté, ils se portent en bas, en arrière
et en dedans et se terminent dans les ganglions qui entourent l'aorte au
moment où ce vaisseau passe du thorax dans l'abdomen.
I 3) Les collecteurs moyens, nés de la partie moyenne du centre phrénique,
I présentent une triple terminaison. Les uns se jettent dans les ganglions péri-
R nesophagiens ; d'autres, dans les ganglions qui entourent la veine cave infé-
iire; d'autres enfin, dans des ganglions placés à gauche du péricarde. Ce
. oiipe ganglionnaire inconstant n'a pas été représenté sur la figure 616.
Les lymphatiques du diaphragme s'anastomosent avec ceux du péritoine et
<nx de la plèvre. On sait les discussions qu'a soulevées la question des commu-
' allons entre les lymphatiques du diaphragme et la cavité péritonéale. Nous
isisterons pas ici sur ce point qui a été longuement traité ailleurs (voy. Géné-
alités, p. 1130, et Péritoine, t. IV, p. 1062).
